LES TRAUMATISMES

CRANIO – ENCEPHALIQUES

Pr. Ag. Badri Mohamed

Service de Neurochirurgie
Centre de Traumatologie et des Grands Brulés de Ben Arous
Introduction

• Problème majeur de santé publique

• Deux raisons:
- à cours terme: principale cause de décès chez l’adulte jeune
- à long terme : séquelles invalidantes et dé finitives
Épidémiologie
• Première cause d’admission aux urgences

• MORTALITE: 40 à 60 % des TC graves

• SEQUELLES: 60 % des TC graves

Généralités
• Fréquent : AVP, AD, AT

• Objectif de l’examen clinique

* préciser les lésions
* discuter l’indication opératoire
* donner un pronostic

• Intérêt de l’examen clinique initial +++

Définition
Agression mécanique directe ou indirecte
• Fracture du crâ ne et ou

• Trouble de la conscience et ou

• Signes de souffrance focalisée ou diffuse

• Apparition immédiate ou retardée

Mécanismes lésionnels
• Facteurs physiques:
violence du traumatisme et la nature de l’agent
causal

• Facteurs anatomiques:
localisation précise du traumatisme non
seulement au niveau du point d’impact mais plus
souvent en profondeur au niveau des espaces où
vont se produire les lésions
Biomécanique et Physiopathologie
Conséquences sur les enveloppes tégumentaires :

Les lésions cutanées sont variables :

– plaies
– perte de substance cutanée

Elle sont à l’origine de:

– déperditions sanguines
– porte d’entrée à l’infection
Biomécanique et Physiopathologie
Conséquences sur la voûte :

Coup suffisamment violent  fracture

Masse contendante de grande vélocité et

surface d’impact limité  Embarrure
Biomécanique et Physiopathologie
Conséquences sur la voûte :

Les fragments internes décalés peuvent

déchirer la dure-mère, voire léser le cerveau
réalisant une plaie cranio-cérébrale
Biomécanique et Physiopathologie
Conséquences sur la base du crâne:

Les lésion de la voû te peuvent irradier à la

base du crâ ne réalisant des fractures:
– É tage antérieur (les plus fréquentes)
– É tage moyen
– É tage postérieur
Biomécanique et Physiopathologie

Les lésion osseuse du crâ ne peuvent léser

certaines structures vasculaires
(l’artère méningée moyenne, les sinus duraux)

 Hématome extra dural !!!!

Biomécanique et Physiopathologie
• Lésions sous durales:
– Hé matome sous dural

• Lésions sous arachnoïdiennes:

– Hé morragie sous arachnoïdienne

• Lésions cortico-sous-corticales:
– Hé morragie, hé matome, œdème, né crose

• Lésions diffuses:
– Lé sions axonales diffuses, œdè me cé ré bral
Biomécanique et Physiopathologie
 Mécanismes
- Balle de Golf +++ - Balle de Golf +/-
- Chute de sa hauteur ++ - Chute de sa hauteur ++
-
-
Chute de vé lo ++
Passager avec ceinture
Effet de Effet -
-
Chute de vélo +++
Passager avec ceinture ++
+/- contact d’inertie +
- Passager é jecté +++ - Passager éjecté ++++

Lésions Lésions
focales disséminées

Onde de choc direct puis propagation Phénomènes d’accélération/ décélération

de la superficie vers la profondeur  linéaire: contusion frontale et lésion de
- Fracture/embarrure contrecoup occipitale
- Hématome intracrâ nien  angulaire: LAD
- Contusion cérébrale

Dans la pratique, effet de contact et effet d'inertie conjuguent leurs effets dans des
proportions variables suivant les circonstances de l'accident
 Scalp • Plaies du scalp

• Fractures / Embarrures
Os
• Brèche OM / Plaie CC
LESIONS
PRIMAIRES • HED / HSD / HSA
Méninges

Parenchyme • Contusions cérébrales / LAD

Œdème cérébral
LESIONS SECONDAIRES
Engagements cérébraux

Lésions ischémiques cérébrales

Biomécanique et Physiopathologie
Lésions Lésions Lésions
secondaires primaires secondaires
d’origine centrale d’origine
systémique
Hématomes
H.I.C Hématomes
Contusions Hypotension
Contusions
Lésions axonales
œdème Lésions axonales Hypoxémie
Hypoxémie
Hématome Hypercapnie
Hématome Hypocapnie
Hypercapnie
Vasospasme
Hydrocéphalie
Hydrocéphalie Hyperglycémie
Hypocapnie
Hyperthermie....
Vasospasme
Épilepsie Hyperglycémie
Épilepsie ISCHEMIE
Hyperthermie....

Mort Neuronale
Prise en charge pré-hospitalière

Prévention des A.C.S.O.S

Agressions
Cérébrales
Secondaires
Origine
Systémique
Prise en charge pré-hospitalière
Le pronostic en dépend:
Règles de ramassage et transport:
1. Eviter l’aggravation d’une lésion cervicale
associée
2. Bonne oxygénation cérébrale: LVA, intubation
3. Préserver l’état hémodynamique
4. Examen neurologique initial

5. Analgésie et sédation
6. Anti-épileptiques si convulsion
Prise en charge pré-hospitalière

MESSAGES
Tout traumatisme crânien grave doit être considéré
comme un traumatisé du rachis cervical potentiel

Un traumatisme crânien isolé n’est jamais responsable

d’un choc hypovolémique chez l’adulte

L’examen neurologique n’a de valeur que si les

fonctions vitales sont stables
Examen Clinique
Interrogatoire:
Blessé et / ou son entourage
Précise:
• heure et lieu de l’accident
• â ge du blessé
• modalité du traumatisme
• survenue d’une crise convulsive
• modification de l’état de conscience

Trois éventualités
• Perte de connaissance initiale +/- brève (amnésie)
• Aggravation secondaire après un intervalle libre
• Coma d’emblée (traumatisme grave)
Examen Clinique
Examen physique:
1. Paramètres vitaux : TA , Pouls , Voies respiratoires

2. Examen neurologique:
A/ Evaluation de l’é tat de conscience
B/ Recherche de signes de localisations
C/ Présence de signes neuro-végétatifs

3. Examen du pôle céphalique

4. Examen somatique général

Examen Clinique
II-Examen Neurologique:
A/ Évaluation de l’état de conscience

Le Score de Glagow
• Varie entre 15 et 3
• Simple, Reproductible
• A la portée des acteurs non médicaux
• 3 paramètres:
* ouverture des yeux ( 1 à 4 )
* réponse verbale ( 1 à 5 )
* réponse motrice ( 1 à 6 )
 Le Score de Glasgow
REPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE

Ouverture spontanée Appropriée, orientée Ordre à la demande

4 5 6
Ouverture à la demande Confuse mais cohérente Orientée à la douleur
3 4 5
Ouverture à la douleur Incohérente Retrait en flexion ;
2 3 évitement non adapté
4
Pas d’ouverture Incompréhensible Flexion stéréotypée;
1 2 3
Absente Extension stéréotypée
1 2
Absente
1
 Le Score de Glasgow
REPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE

Ouverture spontanée Appropriée, orientée Ordre à la demande

4 5 6
Ouverture à la demande Confuse mais cohérente Orientée à la douleur
3 4 5
Ouverture à la douleur Incohérente Retrait en flexion ;
2 3 évitement non adapté
4
Pas d’ouverture Incompréhensible Flexion stéréotypée;
1 2 3
Absente Extension stéréotypée
1 2
Absente
1
 Le Score de Glasgow
REPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE

Ouverture spontanée Appropriée, orientée Ordre à la demande

4 5 6
Ouverture à la demande Confuse mais cohérente Orientée à la douleur
3 4 5
Ouverture à la douleur Incohérente Retrait en flexion ;
2 3 évitement non adapté
4
Pas d’ouverture Incompréhensible Flexion stéréotypée;
1 2 3
Absente Extension stéréotypée
1 2
Absente
1
Examen Clinique
II-Examen Neurologique:
C/ Recherche des signes de
localisation
1. Conscient :
signes d’atteinte des hémisphères cérébraux
(hémiplégie, aphasie, HLH , troubles sensitifs)

2. Comateux:
* asymétrie des réactions motrices à la stimulation
douloureuse
* asymétrie des ROT
* présence d’un signe de RAIMISTE
* un signe de BABINSKI unilaté ral
* asymétrie faciale ( manœuvre de Pierre Marie et
Foix)
Examen Clinique
II-Examen Neurologique:
B/ Recherche des signes de localisation
Pupilles: taille
Réactivité
Symétrie
Fronto-orbiculaire ………………… 5
Réflexes du tronc cérébral:
Occulo-céphalique vertical …….. 4

Photo-moteur ………………………... 3

Occulo-céphalique horizontal … 2
Examen Clinique
II-Examen Neurologique:
B/ Présence de signes végétatifs:
- Troubles respiratoires

- Troubles cardio-respiratoires
(tachycardie, bradycardie + HTA : HTIC)

- Troubles thermiques (hypo ou hyperthermie)

- Troubles digestifs (vomito négro chez l’enfant)

Examen Clinique
III-Examen du l’extrémité céphalique
- Hématome sous-cutané # embarrure
- Plaie de cuir chevelu
- Ecchymoses orbitaires, mastoïdiennes
- Otorragie , épistaxis
- Otorrhée , rhinorhée
- Disjonction crâ nio-faciale
- Ne pas oublier les lésions du rachis cervical
Examen Clinique
IV-Examen Somatique
-Lésion thoracique (fracture de cô te,
pneumothorax…)
- Lésion abdominale ( rupture de rate, du foie…)
- Fracture des membres ( fémur, jambes…)

Polytraumatisme +++
Prise en charge du traumatisé
Prise en charge du traumatisé
Groupe 1
* Patient asymptomatique
* céphalée
* sensation ébrieuse Risque faible
* lésion du cuir chevelu

Pas de scanner cérébral

Surveillance à domicile
Il faut informer l’entourage des possibilités évolutives
Prise en charge du traumatisé
Groupe 2
* modification de la conscience au moment de l’accident
* céphalée progressive – vomissements
* intoxication (drogue/ alcool)
* histoire peu fiable des circonstances de l’accident Risque
* crise comitiale après l’accident
moyen
* amnésie post-traumatique
* polytraumatisme
* enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance

Hospitalisation et surveillance clinique de 24 heures

éfficace et rapprochée

TDM cérébrale à l’admission ou si aggravation clinique

Prise en charge du traumatisé
Groupe 3
* altération brutale du niveau de conscience
* signes neurologiques focaux Haut
* diminution progressive du niveau de conscience risque
* embarrure probable ou plaie pénétrante

Transfert dans un centre spécialisé (Neurochir ++, Réa ++):

 avant ou après la pratique du scanner cérébral
 en fonction de l’état clinique
 éloignement du centre d’accueil
 après avis téléphonique du neurochirurgien de garde
Au CTGB ????
Groupe 3

Contacter les résidents de

Neurochirurgie et de
Réanimation simultanément
Prise en charge du traumatisé
Examens complémentaires

• Radiographies du crâne:

• Scanner cérébral:
* diagnostic précoce et anatomique
* simple , rapide et confortable
* sans injection de produit de contraste
* siège de la lésion
* retentissement sur les structures adjacentes
* surveillance de l’évolution des images en corrélation
avec la clinique
Examens complémentaires

• TDM ou Rx Rachis cervical avec les charnières

• TDM corps entier si polytraumatisé

Examens complémentaires

MESSAGES
• Se méfier des scanners précoces réalisés
avant la 3ème heure

• 1/3 des scanners normaux sont anormaux

après la 6ème heure !!!!!
Examens complémentaires

• Répéter l’examen systématiquement dans les

24 premières heures si :
- ré alise avant la 2-3ème heure
- augmentation rapide de la P.I.C
- apparition d ’un déficit moteur
- troubles de la coagulation
- troubles hémodynamiques d’origine centrale
 Scalp • Plaies du scalp

• Fractures / Embarrures
Os
• Brèche OM / Plaie CC
LESIONS
PRIMAIRES • HED / HSD / HSA
Méninges

Parenchyme • Contusions cérébrales / LAD

Œdème cérébral
LESIONS SECONDAIRES
Engagements cérébraux

Lésions ischémiques cérébrales

Classification lésionnelle

• Hématomes intracrâ niens

• Lésions osseuses/ plaie cranio-cérébrale

• Lésions diffuses ( œdème, axonopathie)

• Lésions tardives
Hématome extra-dural (HED)
Saignement entre l’os et la dure mère

Forme typique :
– Perte de connaissance initiale
– Intervalle libre (quelques minutes à plusieurs heures)
– Détérioration secondaire de la conscience

Il existe de nombreuses autres formes cliniques

Hématome extra-dural (HED)
Hématome extra-dural (HED)
Signes neurologiques fonction de la localisation

• Temporal +++
– Déficit moteur controlatéral
– Mydriase homolatérale
– Altération de l’état de conscience
• Frontal:
– Agitation
– Obnubilation
– Syndrome frontal
Hématome extra-dural (HED)
Signes neurologiques fonction de la localisation

• Occipital :
– Troubles visuels
– Céphalées
– Vomissements

• Fosse postérieure :
– Hypertension intracrâ nienne aiguë
– Mort cérébrale précoce
Hématome extra-dural (HED)
Scanner Cérébral en Urgence

• Sans injection de produit de contraste

• Aspect de lentille biconvexe hyperdense

• Effet de masse sur les structures cérébrales

Hématome extra-dural (HED)
Hématome extra-dural (HED)
Hématome extra-dural (HED)
9 ans, AVP, TC avec PCI

H3 post-traumatisme H9 post-traumatisme
HED de la fosse postérieure
Hématome extra-dural (HED)
Principes du traitement

• Intervention en urgence
• Volet crâ nien
• Evacuation et aspiration des caillots sanguins
• Coagulation du vaisseau responsable
• Suspension de la dure mère
• Fermeture sur drain de Redon aspiratif extra-dural
Hématome extra-dural (HED)
Principes du traitement
Hématome sous-dural aigu
• Traumatisme violent +++
• Saignement entre la dure mère et l’arachnoïde
• Souvent associé à d’autres lésions( contusions, hémorragie
méningée, …)
Hématome sous-dural aigu

Aspect clinique

• Traumatisme important
• Troubles de conscience précoce
• Signes de localisation
• Crises convulsives
• É volution vers l’engagement cérébral et le décès
Hématome sous-dural aigu

Scanner Cérébral en Urgence

• Sans injection de produit de contraste

• Aspect en croissant hyperdense (en galette)
• Effet de masse sur les structures cérébrales
• Lésions intra-cérébrales fréquemment associées
Hématome sous-dural aigu
Hématome sous-dural aigu
Hématome sous-dural aigu
Principe du traitement

• L’indication chirurgicale est controversée

• Volet osseux (décompressif)
• Incision de la dure mère (moucheture ++)
• Lavage de l’espace sous dural
• Plastie durale +/-
• Fermeture sur drain de Redon
Hématome sous-dural aigu
Principe du traitement
Contusion cérébrale

Mécanisme : Lésion du « coup » et du « contrecoup »

Tiré de Sichez et Faillot 1995

Contusion cérébrale

• Lésion hémorragique destructrice

• Souvent de siège fronto-temporale

• Intérêt majeur des scanners répétés

Contusion cérébrale
H 16 H2
Contusion cérébrale
Contusion cérébrale
Contusion cérébrale

Contusion + HED
Contusion cérébrale

Pétéchies hémorragiques +
hémorragie méningée
Contusion cérébrale

L’indication chirurgicale dépend de:

- l’aggravation clinique secondaire

- l’effet de masse radiologique
- la présence d’une HIC maligne réfractaire
- le siège lésionnel ( zone éloquente ou motrice)
- l’état clinique préopératoire
Contusion cérébrale

J1 J2 J5
Contusion cérébrale
Les Lésions élémentaires
Lésions cutanées et sous-cutanées

• Ecchymose
• Hématome sous-cutané
• Plaie : - linéaire
- déchiqueté
- avec perte de substance
Plaies du scalp
Plaies du scalp
MESSAGES
Chez les enfants: risque de Céphalématome
avec spoliation sanguine importante

Une hémorragie abondante du scalp peut

entrainer un état de choc !!!!!
Plaies du scalp

Il faut suturer une plaie du scalp

qui saigne

Si la plaie est délabrante et

déchiqueté pansement compressif
Les Lésions élémentaires
Lésions osseuses et durales

• Fracture linéaire ou comminutive de la

voute

• Embarrure (enfoncement osseux)

• Plaie cranio-cérébrale
Les fractures
Les fractures de la base du crâne
• La fracture de l’étage antérieur
- rhinorrhée cérébro-spinale
- échymose en lunettes
- anosmie
Ecchymose en lunettes
Les fractures de la base du crâne
• La fracture de l’étage antérieur
Les fractures de la base du crâne
• La fracture de l’étage antérieur
Les fractures de la base du crâne
• La fracture de l’étage antérieur
Les fractures de la base du crâne
• La fracture de l’étage moyen (du rocher)
- otorrhagie et ou otorrhée
- échymose mastoidienne
- paralysie faciale
Les embarrures
• Fracture-enfoncement
• Souvent frontale et pariétale
• Ouvertes ou fermées
• Diagnostic : clinique et radiologique
• L’embarrure ouverte est toujours chirurgicale
• L’embarrure fermée sera chirurgicale si:
- présence de signes focaux
- comitialité
- préjudice esthétique majeure
Les embarrures

Embarrure avec contusion hémorragique cérébrale en regard

Les embarrures
Les embarrures
Les embarrures
Les plaies cranio-cérébrales

• Communication entre le tissu cérébral et l’air libre

• Haut risque infectieux et comitial

• Suture du cuir chevelu en urgence

• Secondairement PARAGE en neurochirurgie
• Surveillance rigoureuse
Les plaies cranio-cérébrales
Les plaies cranio-cérébrales
Les plaies cranio-cérébrales
Les plaies cranio-cérébrales
Les plaies cranio-cérébrales
Les plaies cranio-cérébrales
Les plaies cranio-cérébrales

CAT au urgences ?
• suture de la plaie + pansement compressif

• antiépileptiques
• ATB
• Vaccin antitétanique

• Contacter le service de neurochirurgie

Les plaies cranio-cérébrales
Les lésions diffuses
Lésions axonales diffuses
Les lésions diffuses
Lésions axonales diffuses

Mécanisme : cisaillement de la substance blanche à la jonction

substance blanche-substance grise par décélé ration brutale +/-
mécanise de rotation
Les lésions diffuses
Lésions axonales diffuses
Les lésions diffuses
Brain swelling
Les complications tardives
Hématome sous dural chronique
- Traumatisme crâ nien bénin passé inaperçu
- Intervalle libre : quelques jours à qq mois
- Sujets â gés: +++
- É thyliques, Prise d’anticoagulants
- Tableaux cliniques: très variés
- Traitement simple et anodin
- Importance capitale de l’hyperhydratation postop
Hématome sous-dural chronique
Hématome sous-dural chronique
Hématome sous-dural chronique
Hématome sous-dural chronique
Hématome sous-dural chronique
Les complications tardives
Abcès cérébral
- Corps étranger ou fragment osseux embarré souillé
et négligé
- Clinique : * HTIC
* Déficit moteur
* Fièvre
- Chirurgie: Ponction ou exérèse
- Antibiothérapie + Antiépileptiques
- Surveillance TDM+++
Les complications tardives
Empyème
- Collection purulente extra ou sous durale
- Très épileptogène
- Traitement : chirurgie + ATB + Antié pileptiques
- Pronostic : meilleur que celui des abcès
Les complications tardives
Complications Vasculaires
- Anévrisme artériel post traumatique
- Fistule carotido-caverneuse

Hydrocéphalie

Epilepsie
Les Séquelles
Syndrome subjectif post traumatique:
Céphalées, vertiges, troubles psychiques; examen
neurologique normal

Déficit neurologiques:
Aphasie, trouble de la mémoire, déficit sensitivo-
moteur, état végétatif
Pronostic
Est fonction de
• L’â ge
• L’état clinique initial
• Qualité de la prise en charge immédiate
• Précocité du diagnostic et du traitement
• Type de la lésion cranio-encephalique
• Les lésions associées
Conclusion

• Problème de santé publique

• Prise en charge depuis le lieu de l’accident

• Agir par excès que par défaut

• Un traumatisme crâ nien conscient n’est pas un

blessé grave mais il doit être surveillé
Conclusion

• Un traumatisme crâ nien fermé responsable d’un coma

relève de la réanimation en dehors d’un geste chirurgical

• HED !!!!!!

• Collaboration multidisciplinaire
(Urgentiste, Réanimateur, Radiologue, Neurochirurgien)

• La prévention +++