Nevralgie Pudendale

la névralgie pudendale
Diagnostic et traitements
Khalfallah M, Begue M, Levavasseur F, Gohlen B,

Ferdinand A, Marlois R. Lasserre C
Consultation des Algies périnéales

Polyclinique cote basque sud – Saint Jean de Luz
[email protected] tel: 05-59-51-74-44
Nerf pudendal: Syndrome canalaire
2 zones de conflits
•  Epine ischiatique
•  Canal d’Alcock
Compression et / ou lésion du nerf

La névralgie pudendale
Critères diagnostics: critères de Nantes

2 catégories:
•  Résultent de l’atteinte du nerf (syndrome canalaire)
•  Résultent de la chronicité de la douleur

Critères indispensables au diagnostic
de syndrome canalaire du nerf
pudendal
•  Douleurs dans le territoire du nerf pudendal (de
l’anus à la verge ou au clitoris)
•  Prépondérante en position assise (soulagées sur
un siège de WC)
•  Sans réveil nocturne par la douleur
•  Sans déficit sensitif objectif
•  Ayant un bloc diagnostic du nerf pudendal positif
L’infiltration ou bloc test
Épine Alcock

Évaluation de la pertinence des critères de Nantes dans

une série rétrospective de 42 patients opérés
12 mois post opératoire
ATYPIQUE: 16 % AMELIORÉS
>Am. Non Am.

Typ 65.2 % 34.8 %
Atyp 16 % 84 %
Douleur chronique
•  présentation clinique plus complexe

LA NEUROPHYSIOLOGIE simplifiée
DE LA DOULEUR chronique
Intègre:
ü Ce qui est générateur de douleur lésion tissulaire potentielle ou réelle: la
nociception (lésion, atteinte nerveuse…)
ü Le ressenti, l’expérience sensorielle et émotionnelle désagréable : la

douleur
ü Les modifications comportementales fonction de l’histoire et

de la personnalité (facteurs émotionnels, du passé, familiaux,
sociaux, professionnels…)

Douleur chronique
Dimension hypersensibilisation
Dimension neuropathique
Dimension dysfonction sympathique
(algodystrophique et viscérale)
Dimension hypersensibilisation
Diffusion de la douleur et hypersensibilité

•  Dans ses projections cutanées
•  Dans ses projections viscérales :
–  Vessie douloureuse
–  Intestin irritable
–  Vulvodynie
–  Testicule, urèthre
–  Témoins d’une hypersensibilisation viscérale
•  Douleurs myofasciales régionales ou diffuses
•  Syndrome fibromyalgique (points gâcheHes
diffus, troubles du sommeil, fatigue chronique)
LA NÉVRALGIE PUDENDALE
SYMPTOMES
HYPERSENSIBILISATION
INDISPENSABLES
AU DIAGNOSTIC
SYMPTOMES
ASSOCIÉS

Traitements
LA DECOMPRESSION DU NERF
LA COMPOSANTE CHRONIQUE:
EMOTIONNELLE
COMPORTEMENTALE
HYPERSENSIBILISATION

Traitements
Tirage au sort:32 patients

1 retrait de consentement

16 traitements médicaux

A: 1/15
Névralgies pudendales

181 patients

Inclusions terminées à 15
mois

Neurolyse du nerf pudendal:

protocole randomisé
16 neurolyses transpositions

Eur Urol. 2005; 47:403-8 A: 10/14
2 retraits de consentement


Quand opérer ?
•  Névralgie typique
•  La durée de compression: facteur pronostic
•  Dans le cadre d’un projet thérapeutique

pluridisciplinaire
Comment opérer ?
La reprise chirurgicale est difficile
La technique adaptée doit:
•  Affirmer l’absence de conflit résiduel sur le trajet

du nerf.
•  État du nerf (facteur pronostic).

Comment opérer ?

Libération - transposition du nerf
pudendal (La voie transglutéale de R.
Robert)

pudendal

pudendal

La voie Trans-glutéale (R Robert)
La position genoux fléchis (M Khalfallah)

La voie Trans-glutéale modifiée

La voie Trans-glutéale modifiée
76 % PATIENTS AMÉLIORÉS
Chirurgie….autres
Stimulation médullaire
indications:
•  SDCR
•  Névralgies peu ou pas améliorées
par la libération du nerf
•  PAS efficace si utilisée en première intention dans la

névralgie pudendale.
•  Sélection par une période test
Amélioration > 50 %
LES COCCYGODYNIES

Coccyx- anatomie
Longueur de 1 à 5 cm
Nombre de vertèbre coccygienne:
1: 7 %
2: 54 %
3: 34 %
4: 5 %
Forme variable
habituellement suit la courbure sacrée
Vertical – horizontal- crochet
Innervation coccyx

Coccyx anat
Mobilté: en flexion / extension
active
•  flexion : contraction sphincters anale, elevator
ani
•  Extension: relâchement des muscles, pression
abdominale ( défécation accouchement)
Passive
•  assis/ debout

Coccyx mobilité
Incidence: angle entre le coccyx et un siège
Facteurs modifiants l’incidence:

•  Longueur du coccyx
•  Les articulations ossifiées ou discales sont peu ou pas
mobiles.
•  l’angle de rotation pelvienne sagittale: passage de debout

a assis

Coccyx: la rotation pelvienne
sagittale
•  Implique une diminution de la lordose lombaire
diminuée par :
•  IMC > 27
•  Perte ou diminution de la mobilité de la
charnière: lombosacrée: arthrodèse, Lombalgie
discogénique.
•  Siège haut
Augmentée par:
•  un siège bas
•  Hyperlaxité ligamentaire
Examen clinique Maigne JY
Palpation locale
Toucher rectal +/-

fossette Sinus pilonidal
Examens paracliniques
•  Radio graphie standard debout/ assis
•  Scanner du coccyx:
•  Fracture, Epine, lyse osseuse (BK,
tumeur), calcification discale
•  IRM coccygienne:
•  Tumeur coccyx et régionale (chordome,
sarcome)

Coccycodynie chronique
Examen radiologique dynamique
Mouvement de flexion dans 2/3 des cas

Extension dans 1/3 des cas (< 15 °)
Maigne JY
Flexion du coccyx
Anormale > 25 ° H
Anormale > 30 ° F
Angle de rotation pelvienne sagittal

sujet maigre >40 °
Sujet obese < 30 °
IRM
Chordome
Hamartome kystique
TDM
LES CAUSES
AVEC LESION: 60 % SANS LESION: 40 %
Lésions non
Luxation
visibles
Hyper mobilité
Musculaires
Spicule
Ligamentaires
rachidienne
LA LUXATION
20 %
articulation sacro-coccygienne ou inter coccygienne
L’HYPER-MOBILITÉ
> 30 °
25 %
Elle n’existe pratiquement que chez la femme
Luxation antérieure 5 %
L’EPINE
15 %
Agresse la peau en position assise.

Crée une inflammation (bursite)
Autres Causes:
15 % Lésions infra radiologiques (lésions débutantes
Infiltration test diagnostic et thérapeutique intradiscale
ou pointe du coccyx.
Autres origines
•  Lombaire
•  Elevator ani
•  Douleur d’insertion des ligaments et des muscles
sur les bords latéraux sacrum ou coccyx
Ex: muscle grand fessier/ ligament sacrotubereux
•  Hypersensibilisation régionale qui amplifie la cause
Coccygodynie du post partum
•  7 % des coccygodynies chez la femme

•  Douleur dans les jours qui suivent
l’accouchement
•  Etudes de 57 cas PP / versus 192 cas
non PP
•  44 % luxation
Facteur de risque de luxation: BMI > 27
Accouchement instrumenté, aidé ou spontané mais difficile
traitements
•  AINS per os +/- thérapie manuel en
fonction de l’examen
•  Infiltration articulation douloureuse ou
épine +/- thérapie manuel en fonction de
l’examen
•  Chirurgie proposée :
•  Inefficacité du traitement conservateur:
•  Lésions radiologiques
CI: AT et dépression
Traitement conservateur
•  Infiltration:
•  75 % bons résultats < 3mois
•  65 % de bons et excellents résultats à 1
an.
•  Peut être répétée.
•  Luxation 50 % bons résultats
•  Spicule 80 % bons résultats

La thérapie Manuel
20 à 30 % d’amélioration,
surtout en l’absence de lésion radiologique
Traitement chirurgical
Résection des pièces pathologiques
87 %
-EVA diminution EVA > à 50 %

- amélioration de la qualité de vie de plus
de 50% ;
- EVA en position assise entre 20 et 30%
- score de la douleur dans les activités
quotidiennes entre 1 et 3.

Conclusion
Nevralgie pudendale et Coccygodynie
Ce sont avant tout des douleurs chroniques
•  Stratégie intégrée dans une prise en charge

pluridisciplinaires (prise en charge globale)
•  Pertinence des critères de Nantes dans le diagnostic

et la décision chirurgicale d’une névralgie pudendale
•  Technique chirurgicale doit être axée sur le nerf
•  Dans le cadre d’une prise en charge globale la

chirurgie coccygienne donne d’excellent résultat.
MERCI….
Consultation des algies périnéales

Polyclinique Cote Basque Sud
Saint Jean de Luz
Secrétariat: 05 59 51 74 44
[email protected]

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Compression et / ou lésion du nerf

Critères diagnostics: critères de Nantes

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Évaluation de la pertinence des critères de Nantes dans

12 mois post opératoire

>Am. Non Am.

• présentation clinique plus complexe

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ü Le ressenti, l’expérience sensorielle et émotionnelle désagréable : la

ü Les modifications comportementales fonction de l’histoire et

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Neurolyse du nerf pudendal:

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• La durée de compression: facteur pronostic

• Dans le cadre d’un projet thérapeutique

La technique adaptée doit:

• Affirmer l’absence de conflit résiduel sur le trajet

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• PAS efficace si utilisée en première intention dans la

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Facteurs modifiants l’incidence:

• l’angle de rotation pelvienne sagittale: passage de debout

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Examen radiologique dynamique

Mouvement de flexion dans 2/3 des cas

Angle de rotation pelvienne sagittal

AVEC LESION: 60 % SANS LESION: 40 %

Agresse la peau en position assise.

• 7 % des coccygodynies chez la femme

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-EVA diminution EVA > à 50 %

Polyclinique cote basque sud – Saint Jean de Luz

• Stratégie intégrée dans une prise en charge

• Pertinence des critères de Nantes dans le diagnostic

• Dans le cadre d’une prise en charge globale la

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•  7 % des coccygodynies chez la femme

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•  Dans le cadre d’une prise en charge globale la