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LE SYNDROME CAVITAIRE

I. INTRODUCTION

1-1 Définitions

Le syndrome cavitaire est un ensemble de signes, cliniques et/ou radiologiques, qui traduisent
la présence d’une ou de plusieurs cavités au sein du parenchyme pulmonaire.

La cavité pulmonaire correspond à une perte de substance du parenchyme pulmonaire. Elle se

définit radiologiquement comme une hyperclarté intra parenchymateuse circonscrite, c'est-à-dire
délimitée par une paroi d’épaisseur variable.

Le terme excavation ou cavitation correspond au processus d’apparition de la cavité.

1-2 Intérêt

Symptomatologie clinique rarement évocatrice : le plus souvent non spécifique

L’imagerie thoracique est la clé du diagnostic positif et de l’orientation étiologique.
Les étiologies sont nombreuses mais dominées par la tuberculose pulmonaire commune,
Pneumopathies à germes nécrosants et les carcinomes broncho-pulmonaires.
Le pronostic fonctionnel est peut être engagé (IRC, CPC).
Le pronostic vital peut aussi être engagé (vomique massive ou hémoptysie cataclysmique,
pneumothorax spontané secondaire).

1.3. Mécanismes de formation des cavités

La majorité des cavités résultent d’une perte de substance liée à une nécrose au sein d’une
condensation, d’une masse ou d’un nodule pulmonaire. La nécrose peut être d’origine tumorale,
infectieuse ou ischémique. Cette perte de substance est expulsée par voie bronchique, remplacée
par de l’air.

Les autres résultent :

- de destructions mécaniques sans nécrose : traumatisme, obstruction aérienne distale
phénomène de traction (destruction bulleuse emphysémateuse)
- ou de malformations kystiques.
Nb : pour parler de cavité, la présence d’air dans la lésion est indispensable. Mais certaines
cavités acquises ou congénitales/ malformations kystiques sont des lésions à contenu
normalement liquidien. Ils deviennent aériques ou hydro-aériques lors d’une complication
(infection, fissuration, rupture …)

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II. SEMIOLOGIE CLINIQUE

2.1.SIGNES FONCTIONNELS
Ils sont variables en fonction de l’étiologie et de certaines caractéristiques propres à la lésion
telles que : l’étendue de la cavité, les rapports avec les structures de voisinage (vaisseaux,
plèvre, bronches, paroi thoracique, etc...), le contenu de la cavité

 La toux
Ses caractéristiques sont variables. On en précisera notamment :
- le mode d’installation : brutale ou progressive,
- la durée d’évolution : aigue ou chronique,
- la périodicité, l’horaire : matinal, nocturne…,
- les circonstances de survenue, facteurs déclenchant, calmant,
- la productivité
- …

 Les expectorations
Ses caractéristiques sont variables également. Il faudra en préciser :
- Le Mode de début et ancienneté : Installation brutale ou progressive, aiguë (moins de
trois semaines), chronique (plus de 3 semaines, ancienne remontant à l’enfance ou
l’adolescence).
- La fréquence, L’horaire et la périodicité
- Le caractère spontané ou provoqué par certaines positions
- L’aspect : La couleur conduit à parler d’expectoration :
 muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse ou grisâtre épaisse,
 purulente : expectoration jaunâtre, verdâtre,
 mucopurulente : expectoration visqueuse blanc- jaunâtre, compacte,
 sanglante : soit des filets de sang striant une expectoration muqueuse (crachat
hémoptoïque), soit du sang mêlé à l’expectoration donnant une couleur rouge brun ou
d’une émission de sang pur (hémoptysie), séreuse : expectoration transparente, fluide et
aérée,
- L’odeur : fétide, fade, …
- La quantité : Elle pourra être obtenue en utilisant un verre gradué transparent.
- …

NB : vomique : rejet brutal d'un flot de pus suite à une effraction d'une collection purulente
pulmonaire ou pleurale dans une bronche.

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 L’hémoptysie
Il faudra en préciser :
- Mode de début et ancienneté
 Installation brutale, foudroyante avec mise en jeu du pronostic vital ou progressive
 aiguë (moins de trois semaines) ou chronique (plus de 3 semaines).
- La fréquence, L’horaire et la périodicité : intermittente, permanente, capricieuse,
récidivente, nocturne, sans horaire particulier …
- Le caractère spontané ou provoqué : par certaines positions, effort, …
- L’aspect : sang rouge vif, spumeux, noirâtre, mêlé à des aliments, aux expectorations …
- La quantité : Elle pourra être obtenue en utilisant un verre gradué transparent.
 minime à faible abondance (< 50 cc), moyenne abondance (50 à 200 cc),
 grave (soit en une seule fois > 200ml, soit fractionnée > 500ml en 24 heures).
- Le retentissement hémodynamique, respiratoire : signes de choc hémodynamique et/ou de
signes de détresse respiratoire aiguë.

 La douleur thoracique : Caractères variables

- d’installation brutale ou progressive
- d’intensité variable : de la simple gêne, à la douleur vive
- à type de piqure ou point de coté, de brulure ou déchirure
- siège variable fonction de la localisation de la lésion,
- mais svt basithoracique bilatérale et rétrosternale, déclenchée et / ou accentuée par la toux et
l’inspiration profonde
- irradiation variable

 La dyspnée
On en précisera les caractères, notamment :
- le mode d’installation : brutale ou progressive, la durée d’évolution : aigue ou chronique
- la périodicité, l’horaire : matinal, nocturne…
- les circonstances de survenue, facteurs déclenchant, calmant, fréquence
- L’intensité : Classification NYHA (New York Heart Association) ou SADOUL ou MRC

2.2.SIGNES GENERAUX

Variables selon l’étiologie et la taille de l’excavation :

- Fièvre, Sueurs, Frissons
- altération de l'état général (3 A : asthénie, anorexie, amaigrissement)
- Etat de choc, détresse respiratoire

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2.3.SIGNES PHYSIQUES
Les signes physiques ne sont mieux perçus que lorsque certaines conditions sont remplies. La
cavité doit être de :
o Volume suffisant.
o Siège superficiel.
o Creusée au sein d’un bloc de condensation.
o Disposer d’une bronche de drainage perméable (cavité ouverte).

Signes :
Inspection : Thorax normal, Asymétrie thoracique (voussure côté atteint) et/ou Une diminution
de l’ampliation thoracique du côté atteint.*
Palpation : Vibrations vocales normalement perçues, diminuées ou augmentées en regard des
foyers de condensation parenchymateuse souvent associées, suivant l’étendue des lésions.
Percussion : Sonorité pulmonaire normale, Tympanisme localisé ou diffus, Tympanisme
surmontant une zone de submatité
Auscultation : Diminution du murmure vésiculaire, Bruits surajoutés à type de:
 Râles caverneux ou râles consonants : gros râles humides, forts, et métalliques.
 Râles crépitants
 Souffle cavitaire traduisant la transmission exagérée du souffle laryngo-trachéal à travers
une cavité aérienne creusée dans le parenchyme pulmonaire. C’est un bruit intense, de
tonalité basse et de timbre creux. Il est entendu aux deux temps de la respiration, à
prédominance inspiratoire. Il est semblable au bruit obtenu en soufflant dans les deux mains
regroupées en conque. Le souffle cavitaire, associé aux râles caverneux, réalise lors de la
reprise de la toux, un ‘’’bruit de gargouillement’’.
 Souffle tubaire
 Pectoriloquie aphone : transmission anormalement nette de la voix chuchotée avec
détachement des syllabes.
 Retentissement exagéré de la toux

EN RESUME : La triade associant Souffle cavitaire - Râles caverneux et Pectoriloquie

aphone constitue le trépied de Laennec.

L’examen sera complété par l’examen complet des autres appareils.

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III. SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

3.1. La radiographie standard du thorax de face
Permet de visualiser la cavité et d’en définir certains caractères qui ont une grande valeur pour
l’orientation étiologique :
- Nombre
- Topographie
- Caractère uni ou bilatéral
- Taille
- Environnement
- Evolution dans le temps
- Les rapports avec les structures de voisinage: bronche de drainage (image en raquette de
tennis
- Autres anomalies thoraciques (broncho-pulmonaires, médiastinales, pleurales) associées
Mais surtout :
- Epaisseur de la paroi et
- Contenu de la cavité

 Paroi de la cavité
Elle n’est bien visible que lorsqu’elle est entourée de parenchyme normalement aéré. Elle est
considérée comme épaisse si ≥ 3 mm.
Elle peut être difficile à appréciée lorsqu’elle est entourée d’une condensation ou d’une masse
pulmonaire. Elle est alors considérée comme épaisse.
Cette épaisseur très variable constitue un argument en faveur de bénignité ou malignité. Il faut
mesurer la zone où la paroi est la plus épaisse.
La paroi peut être régulière ou irrégulière et nodulaire.

 Contenu de la cavité
Le contenu peut être aérique pur ou aérique et liquidien (sang, pus, sécrétions, nécrose liquéfiée
…). Ceci se traduit alors par un niveau hydro-aérique (opacité dense homogène à limite
supérieure nette, horizontale, surmontée d’une clarté avasculaire)
Le contenu peut être partiellement solide (séquestre, pus, tumeur, caillot, matériel parasitaire …)
sous forme d’opacité +/- dense, +/- hétérogène cernée par de l’air. L’image est différente selon
que l’opacité est mobile ou fixée à la paroi.

3.2.Radiographie thoracique de profil, en décubitus latéral

Complément du cliché de face, permet de préciser la topographie et l’aspect exacte de la cavité.

3.3.Incidence des sommets

Permet de mieux apprécier les cavités situées dans les zones apicales.

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4.4. Scanner thoracique Examen le plus sensible, permet une meilleure visualisation
o Des cavités de petite taille
o De cavités siégeant au sein d’opacités hétérogènes
o Des limites et du contenu
o Des lésions associées
o Des rapports de voisinage

IV. VALEUR SEMIOLOGIQUE

Les étiologies des cavités sont nombreuses.

Etiologies les plus fr en fonction du caractère unique ou multiple, et de l’épaisseur de la paroi.
 Cavité unique à paroi fine
Pneumatocèle
Bulle d’emphysème
Hydatidose
Kyste bronchogénique
Mycose
 Cavité unique à paroi épaisse
Abcès à pyogène
Cancer bronchique
Tuberculose
Mycose
 Cavités multiples à paroi fine
Bulles d’emphysème
Pneumatocèle
Hudatidose
Embolies septiques
Pneumocystose
Métastases
Mycoses
 Cavités multiples à paroi épaisse
Abcès à pyogène
Mycobactérioses
Métastases
Embolies septiques
Wegener
mycoses

V. CONCLUSION
Les lésions pulmonaires excavées sont fréquentes en pratique pneumologique. Leurs étiologies
sont dominées par les infections, notamment la tuberculose.L’analyse sémiologique précise, à
travers un examen physique minutieux et l’imagerie thoracique, permet le plus souvent une
bonne orientation étiologique.Cependant il est important de noter qu’aucune image radiologique
n’est pathognomonique d’une étiologie particulière.
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