Endocrinologie 2021/2022

I/ Définitions-Généralités : La thyroïde d'un sujet sain pèse entre 15 et 30 grammes.

Toute augmentation de volume de la thyroïde est un goitre. Il peut être :
- diffus ou nodulaire (nodule thyroïdien) et alors uni ou multi nodulaire.
- bénin, malin, congénital ou acquis
- normo, hypo ou hyperfonctionnel
Il est très fréquent chez la femme
II/ Rappel anatomique :
 La glande thyroïde est impaire, médiane, située à la partie antéro- inférieure du cou, formée de deux
lobes latéraux réunis par une mince lame de tissu appelée l'isthme.
 De couleur jaune rosée, de consistance élastique, friable, riche en vaisseaux.
 Le tissu thyroïdien est formé de lobules comprenant 30 à 40 unités fonctionnelles de base appelées
vésicules ou follicules

III/ Rappel physiologique :

La glande thyroïde assure la synthèse des hormones iodées T3-T4 et la calcitonine qui exercent des effets
sur l'ensemble des tissus de l'organisme et des grandes voies métaboliques.
La sécrétion thyroïdienne est régulée par la TSH que contrôle la TRH.

IV/ Physiopathologie :
 Facteurs nutritionnels :
 La carence iodée est à l'origine des goitres simples. Une excrétion urinaire iodée <50µg/24h
indique une carence en iode sévère.
Le développement du goitre répond à un mécanisme adaptatif thyroïdien à type d'hyperplasie
assurant la persistance d'une synthèse hormonale de T4 et T3 malgré des apports nutritionnels en
iode insuffisant (apports conseillés > 150 ug/j).
Cette adaptation se fait sans élévation du taux circulant de TSH mais par une augmentation de la
sensibilité des cellules thyroïdiennes à l'hormone induite par le déficit en iode lui-même

 Tabagisme : Le volume thyroïdien et la prévalence du goitre sont associés au tabagisme

 Facteurs goitrigènes :
 Facteurs nutritionnels : thiocyanates contenus dans les choux, les navets, le soja, manioc.
 Médicaments : thionamides
 Vitamine A : il a été démontré que dans les pays en voie de développement où coexistent carence en
iode et carence en vitamine A, la supplémentation en iode et en vitamine A était plus efficace sur la
réduction du volume thyroïdien que la supplémentation en iode seule. Cette observation s'explique par
l'effet d'inhibition qu'exerce la vitamine A sur la transcription du gène de la sous-unité alpha de la TSH
ainsi, elle potentialise l'action de l'iode en régulant le principal facteur de croissance de la thyroïde.

- La croissance peut être stimulée par des facteurs de croissance extrinsèques et intrinsèques :
 Facteurs de croissance : TSH - IGF1
 Immunoglobulines : TGI
 Facteurs génétiques : cette pathologie se concentre souvent dans quelques familles. D’où l'importance
de préciser les antécédents familiaux

 Facteurs hormonaux : Les femmes sont les plus concernées : 6 femmes pour un homme.
Rôle des estrogènes et surtout rôle des grossesses : il existe une augmentation de volume de la thyroïde
del0 à 20 % durant la grossesse, augmentation plus importante en cas de carence iodée. Beaucoup de
goitres ne régressent pas après l'accouchement.
 V/ Goitre
A. Clinique :
1. Circonstances de découverte : examen systématique ;
auto-découverte ; apparition de signes de compression
2. Interrogatoire :
 antécédents familiaux, consanguinité, âge
 origine ethnique ou régionale du patient
 préciser l'épisode de la vie génitale
 date et caractères d'apparition, l'évolution de la tuméfaction.
 prise médicamenteuse (Produits iodés)
 Signes accompagnateurs :
locaux (de compression) : douleur, dysphagie, dysphonie, dyspnée, toux, Sd de CBH, sd cave sup
signes de dysthyroïdie : hypo ou hyperthyroïdie
3. Examen physique :
Inspection :
 visualise la tuméfaction et précise le volume
 signes de compression veineuse
 aspect de la peau
 recherche de cicatrice d’intervention chirurgicale.
Palpation de la région thyroïdienne : répétée, en faisant déglutir le patient, elle permet de :
 préciser la nature thyroïdienne de la masse qui ascensionne à la déglutition
 déterminer le volume du goitre, sa consistance, son caractère symétrique ou asymétrique, régulier ou
irrégulier, sa mobilité, sa sensibilité, l'existence de signes vasculaires ou de nodules en son sein.
 rechercher des adénopathies cervicales.
 préciser les mensurations (tour du cou), à répéter à chaque examen.
 Rechercher une hypertrophie diffuse ou localisée
Auscultation : recherche d’un souffle
Examen général : recherche de signes de dysthyroïdie
Au terme de cet examen, on procède à la classification du goitre (OMS 1994)
Stade 0 : Pas de goitre palpable ou visible
Stade 1 : Goitre palpable, non visible lorsque le cou est en position normale
Présence de nodule(s)
Stade 2 : Goitre visible le cou en position normale

B. Bilan à visée étiologique :

1. Biologie : - hormones plasmatiques : FT4- TSHus +/- FT3
- anticorps antithyroïdiens : anti peroxydase et antithyroglobuline
- calcitonine
2. Echographie thyroïdienne :
 confirme la nature thyroïdienne de la masse, précise les mensurations,
 précise l’échogénicité (solide – liquide – mixte),
 confirme la nature homogène ou hétérogène,
 détermine le nombre de nodules, les adénopathies, les calcifications.
 guide une éventuelle ponction
3. Scintigraphie : contre indiquée en cas de grossesse
- Il est nécessaire d’éliminer une surcharge Iodée. L’isotope utilisé est soit le Tec99 ou I123 ou I131.
- Elle précise la taille, le caractère plongeant, homogène ou non, le pourcentage de captation du traceur
et recherche des zones d’hypo ou d’hyperfixation
4. Examen radiologique :
- radiographie du cou (face et profil) à la recherche de déviation trachéale et de calcifications
- téléthorax : prolongement endothoracique, métastases
5. Examen ORL : pour vérifier la filière trachéale et la mobilité des cordes vocales, examen systématique.
6. Ponction : étude cyto- pathologique
 C. Diagnostic étiologique :
1. Goitre diffus homogène : selon l’existence ou non d’une dysthyroïdie
a. Goitre diffus homogène avec Hyperthyroïdie :
- Maladie de Basedow - Thyroïdite de De Quervain
- La thyroïdite indolente et transitoire - Hyperthyroïdies médicamenteuses

b. Goitre diffus homogène avec Hypothyroïdie :

- Thyroïdite chronique de Hashimoto - Goitre endémique par carence en iode
- Troubles congénitaux de l’hormonogenèse - Causes iatrogènes

c. Goitre diffus homogène avec euthyroïdie

I. Goitre simple :
 Sporadique, touche la jeune femme, se voit en période destress physique et psychique, à la puberté,
grossesse, ménopause.
 C’est un goitre modéré, souple, homogène, indolore, sans aucun trouble fonctionnel, sans inflammation,
sans dysthyroïdie ni compression ni adénopathies.
 Son évolution peut se faire vers la régression spontanée ou thérapeutique ou passage à la chronicité
ou vers des complications telles la thyrotoxicose, la compression ou la transformation : cancer,
inflammation, hémorragie.
 Traitement du goitre simple à visée frénatrice (bloquant la sécrétion de TSH) : Sous forme de L-
thyroxine (à la posologie de 1 µg/kg/j). Ce traitement peut entraîner la diminution de volume d’un
goitre récent, il est plus rarement efficace dans les goitres anciens.
Les goitres volumineux, plongeants et/ou compressifs relèvent de la chirurgie.

II. Autres étiologies du goitre diffus homogène avec euthyroïdie :

 goitre endémique  goitre iatrogène
 cancer thyroïdien
 thyroïdite fibreuse chronique de Riedel
 trouble de l’hormonosynthèse à révélation plus ou moins tardive.
 beaucoup plus rarement, facteur alimentaire (choux, rutabagas)

2. Goitre diffus inhomogène

a) Goitre diffus inhomogène euthyroïdien : Goitre bosselé.
 La scintigraphie montre une alternance de plages ou de nodules hypo-, iso- ou hyperfixants.
 Les nodules hypofixants peuvent être liquidiens ou pleins à l’échographie.
 Complications : hémorragies avec hématocèles, infections (strumite), sclérose, compression.
 Une complication importante : dégénérescence d’un ou plusieurs nodules.
Toute modification brûtale de volume ou de consistance de ce goitre ancien, ou de l’un des nodules,
doit y faire penser et conduire à la chirurgie avec examenanatomo- pathologique.
 Son traitement est chirurgical s’il existe compression ou modification de volume. Une hormonothérapie
substitutive par L-thyroxine sera ensuite prescrite.

b) Goitre diffus inhomogène hyperthyroïdien

c) Goitre diffus inhomogène avec nodule extinctif et hyperthyroïdie
d) Goitre diffus inhomogène, avec nodule extinctif sans hyperthyroïdie

VI/ Nodules thyroïdiens

 Affection très fréquente, puisque des nodules palpables sont retrouvés chez 4 - 7 % de la population.
 Définition : On désigne sous le terme de nodule toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde
 Les facteurs qui prédisposent à la survenue des nodules :
 Facteurs constitutionnels : l’impact de l’âge, du sexe féminin, de la parité (prévalence 3 fois plus
faible chez les nullipares) est formel.
 La surcharge pondérale constitue également un facteur favorisant.
 La carence iodée, même relative, favorise la nodulogénèse (nodules normo fonctionnels et nodules
autonomes).
 La radiothérapie externe, à doses faibles et modérées, accroît le risque de nodules. Ce risque est
proportionnel à la dose, majoré dans le sexe masculin et surtout en cas d’irradiation dans le jeune âge.
 La proportion des nodules malins :
- Le pourcentage de nodules malins a été estimé entre 3 et jusqu’à 20 % dans des séries chirurgicales.
- Le sexe masculin, ou un âge de moins de 20 ans ou de plus de 60 ans, multiplient par 2 le risque de
cancer.
- La taille du nodule n’a pas d’influence sur le risque de cancer.
En revanche, si le nodule s’avère correspondre à un cancer, son pronostic est influencé par la taille.

A. Clinique :
1. Interrogatoire :
 les circonstances de découverte du nodule (par le patient, l’entourage, le médecin).
 le caractère brûtal ou non de son apparition, d’éventuelles modifications de volume.
 les antécédents thyroïdiens personnels et familiaux.
 la notion de prise médicamenteuse (iode ) ou de radiothérapie intéressant la région cervicale.
 l’existence de compression locorégionale (vasculaire, nerveuse ou aérodigestive), de signes de
dysthyroïdie (hyper- ou hypo-), ou de signes associés (diarrhées, flush).

2. Palpation : répétée, elle déterminera la localisation du nodule, sa taille, sa consistance, son caractère
indolore ou non, sa mobilité lors de la déglutition affirmant sa nature thyroïdienne, la présence d’autres
nodules associés et recherchera des adénopathies cervicales. L’examen recherchera également des signes
de compression trachéale (dyspnée), récurentielle (voix bitonale) ou œsophagienne (dysphagie).
Critères cliniques de la bénignité ou de la malignité d’un nodule :
Si un certain nombre de critères cliniques peuvent orienter vers la malignité (tableau II), aucun n’est
complètement spécifique. Leur sensibilité est médiocre car seule une minorité de patients ayant un cancer
présentent un ou plusieurs de ces critères. Il faut cependant les rechercher car leur valeur prédictive
positive est élevée. Ainsi, quand au moins deux critères de forte suspicion sont présents, le risque de
malignité est proche de 100 %. La taille du nodule ne constitue pas un argument en faveur du cancer.
Cependant le pronostic des cancers est lié à leur taille. C’est pourquoi il est traditionnel de prendre avec
prudence les nodules dont la taille excède 3 ou 4 cm.
Marqueurs cliniques du risque de cancer en présence d’un nodule thyroïdien
- Âge<16 ans ou>65 ans
- Sexe masculin
- Hérédité de carcinome papillaire (plus de 2 sujets dans la famille), d’épithélioma médullaire
ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2
- Coïncidence de maladie de Cowden, de polyadénomatose colique familiale isolée ou dans
le cadre du syndrome de Gardner, de complexe de Carney, de maladie de von
Recklinghausen
- Antécédent d’irradiation cervicale
- Nodule récemment apparu ou rapidement évolutif
- Nodule dur, irrégulier, ou fixé
- Paralysie récurrentielle
- Adénopathie proximale

B. Bilan complémentaire :

1. Bilan de la fonction thyroïdienne :

- Seul le dosage de TSH suffit en première intention. En présence d’un nodule, sa sensibilité et sa
spécificité lui permettent en effet de détecter l’ensemble des dysfonctions thyroïdiennes avérées mais
aussi subcliniques.
- Dosages de T3 et T4 libres si la TSH est basse, ceux de T4 libre et d’anticorps anti TPO si la TSH
est accrue.
- thyroglobuline circulante : il n’y a pas lieu de mesurer son taux qui ne constitue pas un marqueur
de malignité. Elle sera ultérieurement utile dans la surveillance des nodules cancéreux opérés.
- Dosage de calcitonine : peut être discuté, le cancer médullaire de la thyroïde ne représentant que
3 % des cancers. Il doit être réalisé en cas de cytoponction évocatrice, de notion de cancer
médullaire familial, dans le cadre de néoplasie endocrinienne multiple de type 2, ou en présence de
diarrhées ou de flush associés
 2. Scintigraphie : généralement au tec 99 (bien qu’elle ne fournisse qu’un renseignement vasculaire).
Indiquée devant la découverte d’un nodule isolé. Cet examen simple permettra de dire s’il s’agit d’un
nodule iso-, hypo- (froid), hyperfixant (chaud) extinctif ou non, et orientera laprise en charge
thérapeutique.Examen contre-indiqué en cas de grossesse !!!

3. Échographie thyroïdienne : utile pour préciser la nature liquidienne, solide ou mixte du nodule.

Apport de l’échographie à l’évaluation diagnostique et pronostique des nodules

 Localisation – rapports : il importe de préciser si ce nodule est situé au sein d’une thyroïde de volume
normal ou d’un goitre ; dans un tissu normo- ou hypoéchogènes, dans une thyroïde uni- ou multinodulaire.
 Volume : c’est la seule technique permettant une surveillance objective des nodules.
 Echo structure :un nodule peut être solide, liquide ou mixte.
 Échogénicité :elle concerne les nodules solides et mixtes. Un nodule peut être hypo, iso ou hyperéchogènes.
 Limites: il convient de décrireles contours du nodule qui peuvent être nets, flous ou festonnés.
La présence éventuelle d’un halo hypoéchogène doit êtrerapportée.
 la forme du nodule : classiquement rond ou ovale
 Calcifications : elles sont très hyperéchogènes et génèrent, lorsqu’elles sont suffisamment volumineuses, un
cône d’ombre acoustique postérieur
 Mode Doppler : classe les nodules en 4 groupes
I : aucune vascularisation
II : vascularisation péri-nodulaire presque exclusive
III : riche vascularisation péri et intra-nodulaire
IV : vascularisation intra-nodulaire exclusive ou prédominante.
 Élastographie : permet d’évaluer la dureté d’un nodule en comparaison
du tissu sain avoisinant.

 Schéma de repérage : obligatoire. C’est un élément indispensable

à la surveillance d’une thyroïde multinodulaire. (Schéma 2)

 Signes échographiques faisant suspecter la malignité :

- Caractère solide et hypoéchogènes du nodule
- Limites floues, festonnées ou spéculées
- Forme quadrangulaire
- Effraction capsulaire
- Envahissement des structures adjacentes
- Disparition de la mobilité lors de la déglutition
- Diamètre antéropostérieur (AP) > Diamètre transverse (T)
- Micro calcifications, Macro calcification périphériques discontinues
- Vascularisation type IV (hyper vascularisation intra-nodulaire exclusive/prédominante)
- Index de résistance vasculaire (IR) > 0,8
- Index de dureté élevé en élastographie. Adénopathie(s) dans les territoires de drainage

 Signes échographiques en faveur de la bénignité :

- Nodules liquidiens
- Caractère solide, ou hyperéchogènes, ou micro kystique
- Halo périphérique fin et complet
- Calcification périphérique complète
- Vascularisation périphérique
- Absence d’adénopathie
- Absence d’ATCD personnels ou familiaux pouvant faire craindre un cancer
- Absence de gradient de rigidité avec le tissu avoisinant

4. Cytoponction du nodule
- Capitale entre des mains entraînées et si le cytologiste est de valeur.
- Plusieurs ponctions sont réalisées sur le même nodule avec des orientations différentes.
- Une cytologie négative n’exclut pas la présence d’un foyer carcinomateux débutant. inversement,
la présence de cellules atypiques doit conduire à une vérification chirurgicale
*La cytoponction est recommandée dans les situations suivantes :
- un contexte à risque :
 antécédent de radiothérapie externe dans l’enfance
 histoire familiale de CMT ou NEM2
 antécédent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de complexe de
Carney, de syndrome de McCune-Albright
 taux de calcitonine basal élevé à deux reprises
 nodule accompagné d’une adénopathie suspecte
 nodule découvert dans le cadre de l’évaluation d’une métastase prévalente.
- un nodule à risque :
 nodule ayant des caractéristiques cliniques de suspicion
 dureté, signes compressifs, augmentation de volume en quelques semaines ou mois
 nodule ayant augmenté de 20 % en volume (ou dont deux dimensions au moins ont augmenté de 2
mm au moins) depuis la dernière estimation de taille
 nodule ayant au moins deux des critères échographiques de suspicion suivants : solide et
hypoéchogènes, micro calcifications, limites/bords imprécis, forme plus épaisse (AT) que large (T),
vascularisation de type IV
 nodule pour lequel les étalements cytologiques initiaux se sont révélés non contributifs, ou comportent
une lésion vésiculaire de signification indéterminée.
 en cas de multinodularité sans contexte à risque ni nodule à risque
 nodule dominant >2 cm (non kystique pur) au sein d’une thyroïde pluri-nodulaire

C. Etiologies des nodules : Dans un certain nombre de circonstances, les données cliniques sont telles
qu’elles orientent d’emblée vers un diagnostic précis et limitent alors les évaluations.
 Hématocèle : un nodule douloureux d’apparition brutale est très évocateur. Cette hématocèle
peut être pure, ou correspondre à une hémorragie au sein d’une lésion préexistante. Dans ce dernier
cas, 90 % des nodules hémorragiques sont bénins, les 10 % restants seraient malins, particulièrement
lorsque le saignement se reproduit après ponction évacuatrice.
 Kyste thyroïdien : typiquement, il s’agit d’un nodule d’apparition rapide, douloureux. A contenu
clair, quasiment acellulaire. Bien que la ponction puisse être le traitement définitif de ce kyste, une
surveillance sera assurée, car il peut se reproduire.Enfin, le doute sur un microfoyer néoplasique
persiste. Seul l’effondrement définitif de la formation ponctionnée est rassurant
 Nodule toxique : 5 à 10 % des nodules thyroïdiens (solitaires ou issus d’une thyroïde multinodulaire)
sont associés à une TSH abaissée : c’est l’adénome toxique, souvent évoqué sur la thyrotoxicose
clinique contemporaine. Cet adénome s’observe plus chez le sujet âgé, d’où la fréquence des signes.
 Nodule chaud extinctif sans hyperthyroïdie : Son évolution vers la toxicité n’est pas constante.
La mise en évidence du parenchyme restant peut être faite par échographie (qui n’en garantit pas le
caractère fonctionnel).
 Nodule de thyroïdite :
 thyroïdite aiguë : une tuméfaction inflammatoire, accompagnée de fièvre, évoque un abcès thyroïdien.
Dans cette situation rare (immunodéprimé, enfant, fistule trachéo-thyroïdienne) la richesse en
polynucléaires et l’identification du germe dans le produit de ponction mènent au diagnostic ;
 thyroïdite subaigüe : le contexte clinique (fièvre, douleur) et biologique (CRP très élevée, TSH
effondrée) reconnait les rares formes focales de cette thyroïdite. La cytoponction, si elle était pratiquée,
serait très douloureuse et montrerait un infiltrat inflammatoire et des cellules géantes multinucléées.
 thyroïdite lymphocytaire chronique : l’accentuation de la lobulation thyroïdienne, une atteinte
hétérogène du parenchyme, la fermeté du nodule, un accroissement du taux de la TSH peuvent suggérer
au clinicien cette orientation. La mesure du taux d’anticorps antithyropéroxydase et les aspects
d’hypoéchogénicité échographique aident au diagnostic. En cytoponction, la cellularité abondante, la
pauvreté de la colloïde, la richesse en cellules lymphoïdes polymorphes, parfois étroitement liés à des
cellules épithéliales (volontiers oncocytaires), évoquent le diagnostic de nodule de thyroïdite lymphocytaire
 thyroïdite de Riedel : cette thyroïdite très rare, rapidement diffuse et infiltrante, peut suggérer un
cancer anaplasique, en diffère par l’absence d’envahissement ganglionnaire. La cytoponction ne permet
pas toujours de distinguer ces deux affections, justifiant une vérification histologique.
 Nodule froid solide à l'échographie : Le cancer thyroïdien doit être suspecté jusqu’à preuve
anatomophathologique du contraire
D. Evolution des nodules thyroïdiens : En ce qui concerne les nodules apparemment bénins :
- une régression spontanée d’au moins 50 % du volume s’observe dans 30 % des cas en moyenne
- une stabilisation est le fait de 30 % des nodules
- une augmentation de volume d’au moins 15 % est identifiée dans 20–56 %, après un suivi d’au moins
3 ans
- Apparition de nouveaux nodules lors de la surveillance : après lobectomie pour des lésions uniques ou
unilatérales, la récidive nodulaire est rare avant 4 ans et concerne de 3 à 28 % des sujets.

E. Traitement : Traitement chirurgical

Une intervention chirurgicale doit être proposée à un patient devant:
 un nodule malin ou suspect de malignité sur les données cliniques, échographiques ou cytologiques
 une augmentation franche de la calcitonine sérique
 un nodule volumineux authentiquement responsable de symptômes locaux de compression (troubles
de la déglutition, dysphonie)
 l’apparition secondaire de signes cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspects.

Une intervention chirurgicale sera discutée devant :

 un nodule entrainant un problème esthétique, une anxiété ou une cancérophobie
 un nodule solide ou mixte après deux examens cytologiques non contributifs ou rapportant la
présence d’une lésion folliculaire de signification indéterminée
 un nodule hyperfonctionnel ou toxique même si le traitement radioisotopique constitue une alternative
à la chirurgie en ces circonstances
 les nodules plongeants ou endothoraciques si leurs caractéristiques le justifient
 une adhésion insuffisante à la surveillance proposée, en informant le patient des risques opératoires
(hématome compressif, atteinte récurentielle, hypoparathyroïdie après une thyroïdectomie) ou de ses
inconvénients (cicatrice, hormonothérapie postopératoire).

F. Surveillance :
Elle représente une alternative à la chirurgie pour les patients ayant des nodules non suspects ou bénins,
notamment en cytologie. L’évolution d’un nodule thyroïdien peut être marquée par l’apparition d’une
anomalie de la fonction thyroïdienne ou d’une gêne cervicale liée au volume du nodule.
La surveillance des patients ayant un nodule thyroïdien doit permettre de :
- dépister les cancers passés inaperçus ou non diagnostiqués
- dépister l’apparition d’un dysfonctionnement thyroïdien
- d’apprécier l’apparition d’une gêne fonctionnelle

La surveillance repose sur :

- un examen clinique.
- un contrôle de la TSH.
- une échographie thyroïdienne dont les données seront comparées à l’examen initial ou précédent
- une nouvelle ponction pour étude cytologique, en cas d’apparition de signes cliniques de suspicion
(nodule dur, adhérent, présence d’adénopathie homolatérale...), d’une augmentation rapide et
significative de la taille (augmentation d’un diamètre de plus de 20 % ou de 2 mm dans deux
dimensions) d’un nodule non liquidien ou devant une modification des données échographiques.

VII/ Conclusion :
- Les goitres et nodules de la thyroïde sont fréquents.
- Les goitres diffus peuvent être homogènes ou nodulaires.
- Les goitres et nodules peuvent être en euthyroïdie ou pas.
- Leur physiopathologie n’est pas encore tout à fait élucidée.
- La carence iodée est l’un des principaux facteurs de goitrigénèse.