Goitres,

hyper et hypothyrodies
Facult de Mdecine Lyon-Est
Smiologie D1
Pr Michel Pugeat
Fdration dEndocrinologie du Ple Est
Quelle est limportance de la pathologie
thyrodienne?
incidence leve dans la population gnrale et tout ge
forte prvalence chez la femme
influence par lenvironnement: alimentation, apport
iodTchernobyl?
gros impact en sant publique
premire place des maladies autoimmunes
on dispose de moyens de diagnostic efficace:
dosage de TSH
utilis pour le dpistage nonatale de lhypothyrodie
Physiologie thyrodienne
La biosynthse des hormones thyrodiennes requiert un
apport rgulier en iode : 150 g/j (plus important chez la
femme enceinte.)
La croissance de la thyrode est sous la dpendance de la
TSH et d'autres facteurs de croissance.
La disponibilit en iodure interagit avec la sensibilit la
TSH, en carence iode les cellules thyrodiennes sont plus
sensibles la TSH et la croissance de la thyrode est
favorise.
Principales pathologies de la
thyrodes
goitre simple
goitre nodulaire : nodule et cancer
hypothyrodie
hyperthyrodie
Goitre simple
Dfinition :
hyperplasie diffuse et homogne de la glande thyrode
prvalence leve : 1 3% de la population
plus frquent chez la femme (2/3)
pubert
grossesse
mnopause
sans symptmes dhyper- ou hypothyrodie
plus frquent en cas de carence en iode
Goitre simple
Physiopathologie :
plus frquent en cas de carence en iode
l'tat endmique dans de larges zones du globe (plus
d'1,5 milliards d'individus touchs),
sporadique < 10 % de la population en France.
facteurs gntiques
facteurs hormonaux: rle des estrognes et de la
grossesse (volume augment de 10 20%)
Goitre simple
Histoire naturelle :
se rvle vers l'adolescence ( 6 7 % )
goitre diffus avec hyperplasie homogne susceptible de
rgresser, de rester stable ou de se compliquer
au dbut homogne, il peut voluer vers lapparition
tumeurs (adnomes voire cancers)
pseudotumeurs (zones de remaniement dfinissant
des nodules limits par des zones de fibrose)
devient multinodulaire, les lsions sont irrversibles.
Complications du goitre
goitre multi nodulaire toxique
nodules fonctionnels ou chauds captant l'iode
produisant trop de T4 ou T3
indpendamment de la TSH
compression
goitre plongeant intrathoracique avec compression
trachale, dyspne
plus rarement la dysphonie par compression du nerf
rcurrent
le dveloppement d'un goitre multinodulaire rend trs
difficile le dpistage d'un carcinome thyrodien au sein
des nombreux nodules.
Exploration dun goitre
la clinique : palpation
value la partie palpable du goitre
palpation laide des pouces en se mettant en face du malade
la glande thyrode ascensionne lors de la dglutition
repre les ventuels nodules
palpation ventuellement derrire le patient en position assise,
avec lindex et le majeur
repre les rares adnopathies cervicales (jugulo-
carotidiennes)
Exploration dun goitre
la biologie:
dosage de la TSH pour le dpistage
Exploration biologique de la fonction
thyrodienne
dosages hormonaux
TSH : valeurs normales comprises
entre 0,05 et 5,5 UI/L
T4-libre (thyroxine libre): 12 24
pmol/l
T3 (triodothyronine) totale ou libre:
3,3 6,6 pmol/l
Rgulation de la fonction thyrodienne
normale
TSH
hypothalamus
hypophyse
thyrode
TRH
T4 -> T3
rtrocontrle
ngatif
Diffrentes formules biologiques de
lexploration de la thyrode
TSH T4libre T3
0,5-5.5 UI/L 10-22 pmol/l 2-4 pmol/l
Goitre simple normale normale normale
Goitre autonome effondre normale normale
(<0.05 UI)
Hyperthyrodie effondre leve leve
(<0.05 UI)
Hypothyrodie leve basse basse ou normale
Insuffisance leve normale normale
de rserve
Exploration biologique dun goitre
la biologie:
dosage de la TSH pour le dpistage
la TSH est normale : goitre simple en euthyrodie
la TSH est basse : goitre toxique en hyperthyrodie
optionnel
dosage des anticorps antithyrodiens (anti-TPO)
positifs dans les thyrodites chroniques.
Exploration radiologique dun goitre
chographie cervicale
complment de la palpation
visualise les contours de la thyrode
identifie les nodules
dfinit le caractre hypochogne (liquidien ou kystique) ou
plein hyperchogne
Indication de cytoponction
rserve au nodule > 10 mm
pour le diagnostic des cancers de la thyrode
faux ngatif rare <10% (si nodule > 3cm)
faux positif exceptionnel
douteuse : atypie 15 20%
Les hyperthyrodies
Dfinition de lhyperthyrodie
hyperscrtion non freinable de la glande thyrode
accompagne de symptmes lis l'excs d'hormones
thyrodiennes au niveau des tissus cibles
auquel s'associent des signes cliniques spcifiques de
l'tiologie Ex singes oculaires et goitre
prvalence leve mais variable selon les pays
0,2 1,9% toutes causes confondues
sex ratio F/H: environ 7
Classification nosologique des
hyperthyrodies de ladulte
hyperthyrodie autoimmune :
maladie de Basedow (Graves disease) consquence de la prsence
danticorps anti R-TSH stimulant la thyrode
Hyperthyrodie par maladie de Basedow
TSH
hypothalamus
hypophyse
thyrode
TRH
T4 libre
rtrocontrle
ngatif
TSH < 0,05 UI/l
T4l >24 pmol/l
anticorps anti R-TSH
Classification nosologique des
hyperthyrodies de ladulte
nodule toxique :
nodule autonome
par mutation du rcepteur de TSH
cause inconnue
Rgulation de la fonction thyrodienne :
nodule toxique
T4 > 22 pm/l
rtrocontrle
ngatif
TSH <0,05
hypothalamus
hypophyse
thyrode
TRH
Classification nosologique des
hyperthyrodies de ladulte
goitre multi- htronodulaire toxique
nodules toxiques et froids (voir cancer)
thyrodite subaigu (De Quervain)
saisonnire
origine virale
non autoimmune
saturation iode
transitoire: aprs scaner : utilisation de produits de contraste
amiodarone (Cordarone )
Symptmes cliniques communs aux
hyperthyrodie -1
signes cardiovasculaires
Physiopathologie: potentialisation des rcepteurs bta
adrnergiques
palpitation deffort ou spontane, le soir au coucher
tachycardie sinusale
souffles systoliques :
oyer aortique mais aussi dans les fmorales
par hyper dbit cardiaque
signes gnraux
Physiopathologie: catabolisme des protines
amaigrissement : perte de poids sans perte de l apptit
asthnie physique
fatigue musculaire par fonte musculaire
signe du tabouret: amyotrophie des quadriceps
Symptmes cliniques communs aux
hyperthyrodie -2
signes vasomoteurs
Physiopathologie: augmentation du mtabolisme de base et
production dnergie (phosphorylation oxydative)
sudation profuse
thermophobie
soif
acclration du transit intestinal par vasodilatation
(rcepteurs musculaires lisses),
signes neuropsychiques
agitation et nervosit
tremblement
ROT vifs
complications : forme psychiatrique
Symptmes cliniques spcifiques de ltiologie
de lhyperthyrodie -1
maladie de Basedow
le goitre
hyperplasique diffus souvent asymtrique
goitre vasculaire : forme grave
souffle systolodiastolique de shunt artrio veineux
Symptmes cliniques spcifiques de
ltiologie de lhyperthyrodie -1
maladie de Basedow
les signes oculaires
asynergie oculopalpbrale et rtraction de la paupire
suprieure
exophtalmie uni ou bilatrale; asymtrique avec ouverture de
la fente palpbrale interne, version de la paupire infrieure
complication: exophtalmie maligne :
krato-conjonctivite
paralysie oculomotrice
innoclusion des paupires
compression du nerf optique (NORB)
Hyperthyrodie, goitre diffus et exophtalmie droite
Exophtalmie unilatrale
avec maladie de Basedow
Exophtalmie bilatrale asymtrique
avec maladie de Basedow
Exophtalmie unilatrale
avec maladie de Basedow
Dtail dune exophtalmie unilatrale
avec maladie de Basedow
Exophtalmie maligne
avec maladie de Basedow
Symptmes cliniques spcifiques de ltiologie
de lhyperthyrodie -2
thyrotoxicose nodulaire
pas de signes d autoimmunit associ et pas
d exophtalmie
prsence dun nodule isol
ou dun goitre nodulaire
Volumineux goitre secondairement
toxique avec exophtalmie
Goitre historique
en euthyrodie
Diagnostic biologique lhyperthyrodie
dosages hormonaux
TSH indtectable <0.01UI/L
lvation de la T4-libre > 24 pmol/l)
le dosage de T3 est inutile
mais informatif pour les nodules toxiques et
l hyperthyrodie l iode)
Diagnostic tiologique de lhyperthyrodie
diagnostic tiologique
anticorps anti rcepteurs de TSH : TRAK
scintigraphie :
. Basedow: augmentation diffuse de la fixation et
goitre
. nodule : image du nodule chaud extinctif ou
aspect de goitre multi-htronodulaire
. saturation iode : absence de fixation :
Imagerie thyrodienne
chographie
en cas de doute sur un nodule
scintigraphie au technitium (ou lI131 sur
demande)
pour identifier la taille dun gros goitre ventuellement
plongeant
identifier la nature dun nodule
hypofixant: froid
avec renforcement de la fixation: chaud
Gros goitre hyperplasique diffus
Fixation homogne du
traceur iode (I-131 ou
technitium)
Volumineux goitre plongeant
Nodule thyrodien froid du lobe droit
TSH = 2,1 UI/L
T4-libre = 18 pmol/l
Nodule chaud et extinctif du lobe gauche de
la thyrode
Evolution cartographique dun nodule toxique et
extinctif aprs chirurgie
Avant
T4l 30 pmol/l
TSH <0.01 UI/
Aprs
T4l 12 pmol/l
TSH 3.5UI/L
Formes cliniques de lhyperthyrodie
Thyrodite de de Quervain
douloureuse
discrtion des signes domins par la tachycardie
Gurison spontane mais rcidive dans lanne
Hyperthyrodie liode:
contexte thrapeutique Ex prise damiodarone
(Cordarone )
formes svres de nosologie encore discute
Formes cliniques de
lhyperthyrodie
Hyperthyrodie de la grossesse
rle potentiel de lhCG: analogue partiel de la TSH
amlioration transitoire de la maladie Basedow puis
rechute aprs laccouchement
forme transitoire du post-partum
Formes gntiques rares: mutation de lhCG ou du R de
TSH
Formes cliniques de
lhyperthyrodie
Cardiothyrose:
crises de TAP; arythmie complte par fibrillation auriculaire
(30% des femmes avec TSH basse)
insuffisance cardiaque
Cachectique
du sujet g
Chez lhomme:
gyncomastie: lvation de la SHBG et baisse de la
testostrone biodisponible
dysfonction rectile
Forme osseuse:
hypercalcmie
ostoporose
Les hypothyrodies
Dfinition de lhypothyrodie
Ensemble des signes cliniques associs un dficit en
hormones thyrodiennes :
- par atteinte primitive de la glande thyrode : la TSH est
leve
- ou par atteinte hypothalamo-hypophysaire ou
(hypothyrodie centrale ou secondaire ou thyrotrope) : la
TSH est basse ou normale
Prvalence :
hypothyrodie primitive : environ 2 % de la population
centrale : trs rare (<0,05 %)
Classification nosologique des hypothyrodies
de ladulte
hypothyrodie priphrique
auto-immune : thyrodite de
Hashimoto ou lymphocytaire
chronique
thyrodose involutive
autres : saturation iode,
iatrognes (ATS, I131,
chirurgie, lithium)
hypothyrodie centrale
syndrome de Sheehan
adnome hypophysaire
chirurgie hypophysaire
autres: traumatique,
autoimmune
Symptmes cliniques communs aux
hypothyrodie -1
signes gnraux
asthnie, lenteur d idation, troubles de mmoire, viscosit
intellectuelle
frilosit
signes cutans et muqueux
myxoedme cutan : peau sche difficile plisser et infiltre
(visage)
myxoedme muqueux : voix gouailleuse (raille) ; surdit ;
troubles de l quilibre
Symptmes cliniques communs aux
hypothyrodie -2
troubles de phanres
ongles cassants, ddoubls
chutes de cheveux (alopcie
signe de la queue du sourcil
signes cardio-vasculaires
bradycardie sinusale
insuffisance coronarienne :
angine de poitrine
risque d infarctus
rare est la pricardite avec signe du frottement
Symptmes cliniques communs aux
hypothyrodie -3
signes vasomoteurs
constipation
frilosit
signes neuro-psychiques
lenteur des ROT
paresthsie des extrmits
syndrome du canal carpien
troubles de lquilibre
forme musculaire : myopathie hypertrophique
Symptmes cliniques communs aux
hypothyrodie -2
signes hmatologiques
anmie hypochrome et hyposidrmique
anmie mgaloblastiques : Biermer (anticorps antifacteur
intrinsque), carence en Vit B12 ou en folates
signes gnitaux
mtrorragies
hyperprolactinmie (big-big PRL)
amnorrhe-galactorrhe
Myxoedme au cours dune
hypothyrodie
Myxoedme avec
hypothyrodie priphrique
Hypothyrodie congnitale :
myxoedme cutan
Diagnostic positif de
lhypothyrodie
Rgulation de la fonction thyrodienne :
hypothyrodie
TSH
hypothalamus
hypophyse
thyrode
TRH
T4 libre
rtrocontrle
ngatif
TSH >5,5 UI/l
T4-l < 12 pmol/l
Diagnostic positif de lhypothyrodie
priphrique
dosages hormonaux
TSH plasmatique augmente :
> 5.5 UI/L
T4-libre abaisse
< 10 pmol/l)
le dosage de T3 n est pas recommand
Diagnostic tiologique de
lhypothyrodie priphrique
hypothyrodie priphrique
Thyrodite chronique lymphocytaire (Hashimoto)
anticorps anti TPO (thyroperoxydase)
discuter: - chographie en cas de goitre nodulaire
- cytoponction non recommande
- scintigraphie : absence de fixation si
saturation iode + dosage de l iodmie
Diagnostic tiologique de
lhypothyrodie priphrique
hypothyrodie centrale
pas de myxoedeme
discrtion des symptmes
TSH basse associe une diminution de T4-libre
Contextes:
Syndrome de Sheehan : post partum
Adnome de lhypophyse : signes oculaires
...
Forme clinique de lhypothyrodie
Hypothyrodie infra clinique:
discrtion des symptmes
dpistage par dosage de TSH
lvation de TSH sans diminution majeure de T3/T4 libre
Insuffisance ce rserve thyrodienne
autoimmune
non autoimmune : atrophie fibreuse
Hypothyrodie infraclinique
Que faut il retenir?
La frquence des goitres justifie la palpation
thyrodienne systmatique
Le simple dosage de TSH
permet le dpistage de lhypothyrodie
de suspecter une hyperthyrodie qui sera
confirme par le dosage de T/T4 libre