21.05.Dg Des Miliaires Cours Etudiants 2020

DIAGNOSTIC DES MILIAIRES
Djimli.o
Université Ferhat Abbas ,Sétif 1

Faculté de médecine
Cours de pneumophtisiologie , année universitaire: 2019- 20
DÉFINITION
 Exclusivement radiologique
 Classiquement présence au niveau
des plages pulmonaires d’opacités
micronodulaires diffuses de la taille d’un
grain de mil
(1.5 – 3 mm ) de diamètre
Intérêt
- Fréquentes
- Etiologies multiples
Circonstances de découverte
- RP suite à de symptômes respiratoires
- RP au cours d’une maladie générale
- RP systématique
DIAGNOSTIC POSITIF
miliaire typique : miliaire atypique :

- opacités micronodulaires • les opacités sont plus
de même taille séparées volumineuses (nodulaires)
les unes des autres et « miliaire à gros grain »
régulièrement réparties • peuvent être de taille
dans les 02 champs différente
pulmonaires.
- opacités plus petites de • peuvent être
diamètre < 1.5 mm : irrégulièrement reparties
punctiforme. dans les 02 champs
pulmonaires
- un aspect en mailles de
filet
DIAGNOSTIC DES MILIAIRES
Miliaire typique Miliaire atypique

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Eliminer les fausses miliaires

• Films anciens
• Écran sale
• Reliquats de produit de contraste
• Sujet obèse
• Poumon gravide
ENQUETE ETIOLOGIQUE (1)
A- Anamnèse :
• Age
• Sexe
• tabagisme
• Exposition professionnelle
• contexte infectieux
• début : aigue, progressif ou insidieux
• Notion de contage TBC : PIT , TBC traitée
• Vaccination BCG
• Terrain : cardiopathie, allergie,
• immunodépression ,
• Antécédent de néoplasie
B- Examen clinique :
• Etat général : fièvre, sueur, asthénie, amaigrissement..
• Appareil respiratoire
• Examen ophtalmique F.O
• Examen O.R.L
• Examen neurologique à la recherche de signes
méningés
• Examen général complet
C- Examen para clinique :

• Radio : thorax F/P.
• TDM thoracique
• Echo abdominopelvienne
• Biologie : NFS, VS, IDR à la tuberculine,
• BKD et par tubage, hémoculture, PL, sérodiagnostics
• Recherche du BK dans les urines et culture
• Biopsie hépatique
• Biopsie de l’endomètre
• Endoscopie bronchique
• Biopsie pulmonaire chirurgicale en dernier recours
MILIAIRE TUBERCULEUSE
forme généralisée : (hématogène).

• Miliaire aigue fébrile
- Cliniquement : souvent les signes généraux et
fonctionnels respiratoires sont importants parfois
alarmants.
AEG : dyspnée avec cyanose, fièvre, syndrome d’un IRA.
Généralement : sujet jeune, avec antécédents évocateurs
(P.I. récente – tuberculose– immunodépression– post
partum).
• miliaire froide à symptomatologie fruste

le Dg se fonde sur :
• notion de contage
• sur l’allergie tuberculinique (IDR positive, ¼ cas IDR
négative)
• recherche de BK dans les crachats ou TG
(ex. direct, culture)
• signes de diffusion hématogène extra pulmonaire:
grande valeur Dg et pronostique
Bilan systématique :
• fond d’œil à la recherche de tubercule de Bouchut
• ex. ORL à la recherche de granulation miliaire pharyngée
et laryngée.
• BK ( crachat , TG ) ED + C
• Ponction lombaire : recherche de méningite tuberculeuse
• LCR : Hyperalbuminorachie, hypoglycorachie ; hypo
chlorurorachie, avec augmentation des lymphocytes.
MILAIRE TUBERCULEUSE
• Bilan systématique
• Recherche de BK dans les urines (D + culture).
• Culture du flux menstruel,
• myéloculture
• ponction biopsie du foie
• ponction et biopsie pleurale (si pleurésie).
Evolution :
• - s/ traitement la miliaire disparait en quelques
semaines à quelques mois.
• - EG s’améliore rapidement.
• - rarement : évolution vers une miliaire calcifiée.
• 2 RHZE / 4 RH + CTC et O2 dans les formes
asphyxiantes ou lors d’existence d’une méningite avec
confusion et complications
b/ forme localisée : (forme bronchogène).

• Clinique : tableau d’une tuberculose pulmonaire
commune.
• Origine bronchogène est attestée par la présence de
lésions excavées.
• Répartition inégale des lésions radiologiques
(miliaire atypique)
• dissémination par voie aérienne : rupture d’un foyer
tuberculeux parenchymateux ou ganglionnaire dans
une bronche.
2/ Miliaire bactérienne et virale :
miliaire fébrile souvent localisée : staphylocoque, streptocoque ,
pneumocoque .
Virale +++ : v. de la grippe, de la rougeole. MNI
(en général rapidement régressive).
3/ Miliaire mycosique :
Histoplasmose – coccidioidomycose.
4/ Miliaire parasitaire :
pneumocystose survient sur terrain immunodéprimé (SIDA),
donne un Tableau de DRA :
miliaire atypique rapidement extensive
MILIAIRE MÉCANIQUE
1/ Poumon cardiaque : œdème pulmonaire

(IVG , RM )
2/ Hémosidérose secondaire.
3/ Granité post hémoptoique de Cardis :
miliaire localisée
MILIAIRE DES AFFECTIONS MALIGNES
1/ Lymphangite carcinomateuse :
dyspnée. Fréquente mais radiologiquement sous estimée
Cancer broncho pulmonaire +++, sein, prostate, poumon,
pancréas, lymphome, utérus
2 formes:
Forme unilatérale localisée
en rapport généralement avec une diffusion lymphangitique
péritumorale d’un adénocarcinome bronchique
Forme bilatérale et diffuse
traduisant une dissémination hématogène, plus rare
MILIAIRE DES AFFECTIONS MALIGNES (2)
2/ Carcinose miliaire
• Carcinose miliaire : due à une métastase hématogène
(atypique).
• Cancer primitif: thyroïde, rein, mélanome, sein,
estomac, colon ou pancréas, sarcome osseux
• infiltration micronodulaire
De 1 à 3 mm de diamètre,
À bords nets,
• Micronodules disséminés de façon diffuse à l’ensemble
des 2 champs pulmonaires.
3 / Hémoréticulopathies malignes
MILIAIRE DES PNEUMOCONIOSES
1/ Silicose :
• Les signes TDM associent des micronodules à des
adénopathies, de l’emphysème et de la fibrose
• Les micronodules peuvent être intra-parenchymateux ou sous
pleuraux
• Les micronodules intra parenchymateux sont de topographie
centro-lobulaire.
• Les micronodules sous pleuraux sont bilatéraux,
• prédominent dans les territoires postérieurs,supérieurs et
droits et sont calcifiés dans 30 % cas.
• Parfois confluents, ils réalisent des pseudo-plaques pleurales
simulant une asbestose.
MILIAIRES DES PNEUMOCONIOSES
2/Asbestose : réticulo micronodulaire au 1/3

moyen.
3/ Bérylliose
4/ Pneumoconiose non sclérogène
(surcharge).
Miliaire d’origine silicotique
MILIAIRE DES GRANULOMATOSES PULMONAIRES
1/ Granulomatose immuno-allérgique :
a- maladie du poumon de fermier : AAE.
b- maladie des éleveurs d’oiseaux.
2/ Sarcoïdose : maladie systémique
(lésions réticulomicronodulaires associées
ou non à des adénopathies).
- 25 à 45 ans
- Atteinte thoracique : 90%
- Discordance entre l’importance des signes
radiologiques et la discrétion des signes
cliniques
sarcoidose
CAUSES RARES
• Causes médicamenteuses et toxiques :

B-Bloquants , cordarone , dérivée de l’ergot
de seigle, Nitro furantoine , Antimitotiques.
• - Radiothérapie
• - Histiocytose X.
• - Hémosidérose primitive.
• - Collagénoses : PR – sclérodermie
lupus érythémateux disséminée (LED).
• - Microlithiase alvéolaire.
Miliaire fine et dense
Aspect de miliaire calcifiée
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE MILIAIRE (1)
Le malade présente un état asphyxique aigue :

hospitalisation en pneumo ou en réanimation.
Gaz du sang.
• Examens d’urgence à la recherche de :
TBC :
Bacilloscopie.
IDR.
FO.
PL.
Infection bactérienne et virale :
NFS.
Hémoculture.
Examens sérologiques.
NB : UN TRAITEMENT ANTIBACILLAIRE ASSOCIE A UNE CORTICOTHERAPIE AINSI

QU’UNE OXYGENOTHERAPIE SONT INDIQUES
Le malade n’est pas en insuffisance respiratoire aigue
Miliaire fébrile : généralisée :

TBC chez les jeunes.
Cancers secondaires chez les sujets âgés.
Localisée : bactérienne ou virale
Miliaire + ADP médiastinale :
TBC.
Sarcoïdose.
Maladie de hodgkin.
Miliaire + silhouette cardiaque anormale :
IVG.
RM.
Le malade n’est pas en insuffisance respiratoire aigue

Miliaire + contexte professionnel :
Pneumoconiose.
Alvéolite allergique.
Miliaire très radio opaque :
Miliaire TBC calcifiée.
Hémosidérose idiopathique.
Barytose.
Micro lithiase alvéolaire.
Mycose

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DIAGNOSTIC DES MILIAIRES

Université Ferhat Abbas ,Sétif 1

miliaire typique : miliaire atypique :

Miliaire typique Miliaire atypique

Eliminer les fausses miliaires

C- Examen para clinique :

forme généralisée : (hématogène).

• miliaire froide à symptomatologie fruste

b/ forme localisée : (forme bronchogène).

1/ Poumon cardiaque : œdème pulmonaire

2/Asbestose : réticulo micronodulaire au 1/3

• Causes médicamenteuses et toxiques :

Le malade présente un état asphyxique aigue :

NB : UN TRAITEMENT ANTIBACILLAIRE ASSOCIE A UNE CORTICOTHERAPIE AINSI

Le malade n’est pas en insuffisance respiratoire aigue

Miliaire fébrile : généralisée :

Le malade n’est pas en insuffisance respiratoire aigue

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