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    Carte Tiers Payant

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    ACTIL

    AU SERVICE DE VOTRE SANTÉ

    Le : 05/12/2021

    MME BIQUET LAETITIA


    7 RUE DU MOULIN A PORCELAINE
    67100 STRASBOURG

    Madame,
    Nous avons le plaisir de vous adresser votre nouvelle carte de Tiers Payant. Elle mentionne la période de validité et précise les
    services mis à votre disposition.
    Vous trouverez à l’intérieur de celle-ci l’ensemble des numéros utiles pour nous contacter et l’adresse de votre espace
    personnel permettant notamment le suivi de vos remboursements.
    Nous vous prions de croire, Madame, en l’expression de nos sentiments les meilleurs.
    Marjorie COTTE
    Directrice de l’Expérience Client
    En complément aux dispositions de votre contrat d'assurance, nous vous informons que les données personnelles recueillies lors de vos demandes de tiers-payant font l’objet d’un traitement
    aux fins de l’exécution de ce contrat. Ces informations peuvent également être traitées en vue du respect d’obligations légales, notamment en matière de lutte contre le blanchiment des
    capitaux et le financement du terrorisme ou de l’intérêt légitime du responsable de traitement, notamment dans le cadre de la lutte contre la fraude. Enfin, ces informations sont susceptibles
    d’être utilisées à des fins statistiques, de reporting, d’amélioration des services ou de profilage, sur la base des intérêts légitimes du responsable de traitement. Les destinataires des données
    sont, suivant les finalités et dans la limite de leurs attributions : les services compétents d’Alptis Assurances, l’organisme assureur et, le cas échéant, les réassureurs, les fonds de garantie,
    ainsi que les tiers habilités appelés à connaître le contrat en raison de sa gestion, en particulier Actil.

    DÉCOUPER VOTRE CARTE EN SUIVANT LES POINTILLÉS PUIS LA PLIER


    ✁
    HOSP/EXTE : Interrogation en ligne pour les établissements en dispositif ROC
    ACTIL HOSP : Prise en charge ou services en ligne à saisir par l’établissement sanitaire
    de santé sur www.actil.com
    (3)

    (2)

    (1)
    DENT/OSTE/OPTI/AUDI/OPAU : Prise en charge à saisir en ligne par le professionnel

    TIERS PAYANT Optique et Aide auditive


    dentaire, Orthodontie,
    Soins externes sauf Prothèse
    Hospitalisation
    :
    :
    EXTE (3)
    HOSP (2)(3)
    TRAN : Transports
    PH2 : Pharmacie remboursée à 15 %
    Prestations Remboursables
    LPPS : Liste des Produits et
    Optique, Aide auditive : OPAU (1) PHCO : Pharmacie remboursée à 30 %
    MA CARTE DE
    ALPIMPRD10 - 980007 - ALP - ALP03D54

    Aide auditive : AUDI (1) PHNO : Pharmacie remboursée à 65 %


    Optique : OPTI (1) PHAR : Pharmacie
    Ostéopathie : OSTE (1) LARA : Laboratoires et Radiologie
    : DENT (1) COSL : Visites, Consultations
    2022_ALP_980007_6219950.PDF

    Soins et Prothèses dentaires


    Soins dentaires : DESO AUXM : Auxiliaires médicaux
    Mes services www.actil.com - ✆ 04 72 27 79 80 - ¬ 04 26 23 84 99
    Professionnel de Santé, contactez Actil :

    Espace assuré : adherent.alptis.org N° AMC 69 9 0612 1 01/12/2021


    ALPTIS Assurances Typ Conv. AC, CSR:007 31/12/2022
    25 cours Albert Thomas N° Adhérent 2024199 05/12/2021
    69445 LYON CEDEX 03
    Tél. : 04 72 36 16 20 TP Généralisé : labellisé IDB/CLC

    AUXM COSL EXTE LARA PHAR PH2 TRAN DENT HOSP OPAU OSTE
    BIQUET LAETITIA
    08/07/1979 01 2 79 07 67 482 162 80 100 100 100 100 100 100 100 (1) (1) (1) (2)

    (1) Sur prise en charge (2) Facturation en ligne R : Contrat Responsable

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