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    Formulaire PS 04

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    Le document est une demande de code INPE par les professionnels de santé au Maroc qui contient un formulaire à remplir avec les informations personnelles et professionnelles du demandeur.

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    Formulaire

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    ROYAUME DU MAROC ‫اململكــة املغربيـــــــة‬

    Agence Nationale de l’Assurance Maladie ‫الواكةل الوطنيــة للتأمــني الصحـــي‬


    Réf : 0.3.15.04

    ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE


    Formulaire de demande du code INPE par les
    Professionnels de Santé

    Informations personnelles :

    Nom : Prénom :
    Sexe : □ Féminin □ Masculin
    N° de la Carte Nationale d'Identité Électronique (CNIE) :
    N° de la Carte de Séjour :
    Date de naissance : Lieu de naissance :
    Téléphone mobile : Téléphone fixe :
    Fax : E-mail * :

    Informations professionnelles :
    Demande : □ 1ère demande d’enregistrement □ Mise à jour
    Secteur : □ Public □ Privé □ Privé à but non lucratif

    Catégorie : Médecin généraliste


    Médecin spécialiste
    Médecin dentiste
    Biologiste
    Paramédical
    Préciser la spécialité :

    Adresse professionnelle :

    Préfecture / Province : Ville :

    Commune :

    N° d’inscription à l’ordre : Date d’inscription : / /

    N° d’autorisation d’exercice : Date d’autorisation : / /

    Date début d’activité : / / N° Patente :

    ICE :
    Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations énoncées ci-dessus.
    J'ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse déclaration.

    Fait à : le : / /
    Signature du Professionnel de Santé

    * Il est important de renseigner l’adresse e-mail qui constitue le moyen de communication privilégié entre l’ANAM et le Professionnel de Santé.

    Site ANAM : www.anam.ma Email : [email protected] Tél : 05 37 57 34 01 Fax : 05 37 68 79 68


    Siège social : 8, Avenue Mehdi Ben Barka, Hay Riad, 10100 Rabat, Maroc

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