CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE TIZI-OUZOU

HOPITAL NEDIR MOHAMED

SERVICE DE PEDIATRIE

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

Dr. N.BENSAADI

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2012 -2013

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 PROTOCOLES THERAPEUTQUES

Petit guide des urgences pédiatriques pour les internes …………………………………….

Conduite pratique d’une consultation de Pédiatrie …………………………………………..

NOUVEAU-NE ……………………………………………………………………………………..

Infection néonatale ………………………………………………………………………………….

Ictères du nouveau-né à bilirubine libre…………………………..……………………………..

Asphyxie néonatale ………………………………………………………………………………….

INFECTIEUX ………………………………………………………………………………………

Antibiothérapie curative de première intention ……………………………………………….

Pyélonéphrite aiguë ……………………………………………………………………………….

Fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois ……………………………………………….

Méningites purulentes – Nouveau-né exclu ………………………………………………….

O. R. L. …………………………………………………………………………………………….

Laryngite aiguë ……………………………………………………………………………………

PNEUMOLOGIE …………………………………………………………………………………

Prise en charge de la crise d’asthme aiguë de l’enfant ……………………………………..

NEUROLOGIE …………………………………………………………………………………….

Malaise grave du nourrisson ………………………………………………………………………

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METABOLISME – TROUBLES HYDROELECTROLYTIQUES ……………………………..

Déshydratation aiguë du nourrisson ………………………………………………………………….

Acido-cétose diabétique de l’ enfant …………………………………………………………………

Hypoglycémies chez l’enfant (en dehors du diabète et du nouveau-né) ………………………..

URO-NEPHROLOGIE …………………………………………………………………………………

Syndrome néphrotique …………………………………………………………………………………

Syndrome hémolytique et urémique ………………………………………………………………..

HTA chez l’enfant : Traitement ……………..……………………………………………………

OSTEO-ARTICULAIRE ……………………………………………………………………………

Boiterie aiguë de l’enfant : Conduite ) tenir ………………………………………………………

NUTRITION ……………………………………………………………………………………………

Nutrition parentérale …………………………………………………………………………………

DIGESTIF …………………………………………………………………………………………….

Ingestion accidentelle de caustique …………………………………………………………………

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 PETIT GUIDE DES URGENCES PEDIATRIQUES POUR LES
MEDECIN

Ce document ne remplace pas le protocole de pédiatrie du service.

Son but est de vous apporter une aide dans la rédaction de votre observation et
une prise de décision dans certaines situations courantes.

A- Pour l’observation :

1- Marquer toujours votre nom et celui du médecin traitant (s’il existe)

2- Noter l’heure de l’examen et de la sortie (pour le nouveau dossier)
3- Dire toujours qui a amené l’enfant et bien détailler l’histoire de la
maladie
4- Réclamer toujours le carnet de santé pour marquer  :
 les antécédents importants
 le poids de naissance, l’APGAR et le terme pour tout enfant de
moins de deux ans
 préciser les antécédents de prématurité et les hospitalisations
ou maladies importantes, quel que soit l’âge
 vérifier les vaccins pour voir s’ils sont à jour ou non (les
prescrire dans ce cas ou à défaut orienter vers la PMI ou le
médecin traitant)
5- Votre examen doit être le plus complet possible quel que soit le motif
de consultation
 toujours finir votre observation par une conclusion ou des
hypothèses diagnostic
 si un bilan est effectué, les principaux résultats doivent être
notés et si une radiographie est effectuée, vous devez noter
vos commentaires
 toujours préciser ce que vous faites ou dites
6- Ne pas hésiter à demander un avis senior si doute sur un diagnostic ou
un examen complémentaire et obligatoirement si lettre de médecin.
7- Si avis chirurgical (à demander au chirurgien des urgences)  :
 exiger un mot de sa part dans le dossier (s’il ne l’a pas fait)
8- Votre ordonnance doit être expliquée
9- Remettre à la fin, pour la sortie, le dossier à l’infirmière pour qu’elle
remette la feuille de sortie aux parents ou accompagnateurs
(obligatoire) (vérifier avant qu’aucun document  : papier personnel,
carnet de santé, carte de sécurité sociale, … ne reste dans le dossier)
10-Si sortie contre avis médical  :
4
  faire une ordonnance de 24 heures (pour antipyrétiques et
antalgiques avec obligation de voir un médecin dans les 24
heures. A marquer sur l’ordonnance).
 Par contre si risque vital important  : appeler le senior qui doit
voir l’enfant, +/- administrateur de garde

11-Si lettre de médecin :

 faire obligatoirement la réponse quand l’enfant n’est pas admis
et que l’on n’a pas pu joindre par téléphone le médecin qui l’a
adressé
 il faut dans tous les cas, un avis senior avant de libérer l’enfant
(si téléphonique, noter le nom du médecin senior et l’heure de
l’avis)
12-Ne jamais dire dans votre observation depuis lundi, mardi, mercredi etc
… mais depuis … jours, semaines, mois, années ou depuis le …

B- Aide pour des décisions pratiques (en sachant que votre appréciation est
irremplaçable)  :

1- Devant une hyperthermie > ou = à 40° c :

 chez le nouveau-né ou nourrisson (âge < à 2 ans)  :
hospitaliser
 si enfant de plus de 2 ans :
- bilan infectieux sanguin et urinaire
- radiographie du thorax
- le surveiller au moins 2 heures aux urgences pour voir
l’évolution de la fièvre (antipyrétiques +/- bains si
possible)
- si persistance des symptômes  : hospitalisation
2- Faire un bilan infectieux (sanguin, urinaire et radiologique) devant une
fièvre de plus de 5 jours, quel que soit l’âge
3- Hospitaliser tout enfant qui vient consulter pour la troisième fois en
moins de 5 jours pour le même symptôme
4- Hospitaliser tout enfant de moins de 1 mois, fébrile et faire un bilan
infectieux si fièvre entre 1 et 3 mois (NFS plaquettes, CRP,
hémoculture, ECBU, radiographie du thorax). Ne pas hésiter à prendre
l’avis du senior
5- Ne pas hospitaliser certaines infections virales et contagieuses (+++)
en particulier :
 varicelle
 rougeole
 hépatites (surtout A) sans avis du senior de garde
6 – Les enfants en déchoquage (d’Echoc) + les drépanocytaires en crise vaso-
occlusive + les détresses respiratoires + les enfants avec lettre de médecin + ceux
en cure de chimiothérapie sont vus prioritairement.
Les autres enfants sont vus en fonction de leur ordre d’arrivée sauf si
décompensation en salle d’attente (après enregistrement)
7- Evaluer la douleur selon l’âge dans toute affection douloureuse ou susceptible
de l’être (EVA, grille) …
5
  Savoir que la garde débute en semaine de 13 h et à 10 h le
week-end
 Tous les examens complémentaires des enfants hospitalisés
dans la journée doivent être récupérés par l’interne de garde

CONDUITE PRATIQUE D’UNE CONSULTATION DE PEDIATRIE

A/ L’ANAMNESE  :

Etape majeure, indispensable et parfois suffisante pour poser un diagnostic :

1- Conditions  :
S’asseoir, prendre le temps, laisser parler, regarder

2- Situer l’enfant :
- prénoms des parents, profession, …
- nom prénom , date de naissance de l’enfant (on en déduit l’âge et toutes les
implications sur le développement staturo-pondéral, psychomoteur, les
pathologies, …)
- rang dans la fratrie – nombre de frères et sœurs – décès : pathologies ? …
- antécédents personnels  : suivre un ordre chronologique depuis la grossesse 
l’accouchement  premiers jours (allaitement – incidents)  vaccination,
vitamine D, croissance, développement psychomoteur

Bien comprendre que le climat, l’exposé des motifs de consultation, les demandes, les
attentes et donc les pressions de la famille ne peuvent être clairement compris que si cette
première étape est bien réalisée.

3- Motif de consultation  :
Apprendre à décoder les situations  :
- le motif de consultation  par exemple : « cet enfant tousse tout le temps …  »
- les besoins et les demandes : souvent non exprimées d’emblée – Aider les parents
et ou l’enfant à les formuler : en réalité la phrase complète est peut être  : « cet
enfant tousse tout le temps – Mon frère est asthmatique – Ma belle famille est
persuadée, sans me le dire que mon fils est asthmatique, je voudrais savoir s’il est
asthmatique, si j’y suis pour quelque chose, ce que l’on peut faire, … »
N. B. : Il y a souvent concordance entre le motif de consultation  les besoins et les
demandes parfois non explicitement exprimées  et le diagnostic médical. Mais cela
n’est pas toujours le cas.
EX  : 1er cas : Toux – Asthme ? _____ Asthme
2ème cas : Toux – Asthme ? _____ Toux psychogène

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 - Analyse des symptômes  : l’analyse des symptômes par le médecin qui réalise
l’anamnèse est un processus complexe (en grande partie inconscient) qui fait
intervenir  :

Les données de la première Je vais examiner un enfant de x mois …….

Partie de l’anamnèse ... qui consulte pour le (s) symptôme (s)w, y…

Les connaissances théoriques

(Sans bonnes connaissances A cet âge, les étiologies du symptôme W
sont les
Théoriques pas de bonne maladie À, B, C, D, ………

Je cherche donc les signes en faveur de  :

A:
B:
C:
D : etc. ….

- A la fin de l ‘anamnèse :
a- On a une idée , une suspicion que l’on va essayer d’étayer par l’examen
clinique et éventuellement des examens para cliniques
b- Mais on n’exclut aucune hypothèse : on est vigilant

B – L’EXAMEN CLINIQUE  :

1- Objectifs  :
a- Rechercher des signes en faveur de(s) (l)’étiologie (s) suspectée (s). Exemple :
sibilances chez un tousseur chronique
b- Récuser tous les signes atypiques qu’ils s’intègrent ou pas dans un cadre
nosologique particulier  : ex oreilles mal ourlées + appendice pré-auriculaire +
sclérotiques bleus chez un enfant tousseur chronique
c- L’examen clinique lors d’un épisode de maladie doit être l’occasion de vérifier
l’absence de malformations, de problèmes de développement staturo-pondéral et
psychomoteur et le bon suivi du programme de vaccinations, supplémentation en
vitamine D et des examens de surveillance systématique ex : radio du bassin à 5
mois, bilan bucco-dentaire et ophtalmologique à 3 ou 4 ans, etc …

2 – Réalisation  :
- Ambiance correctement chauffée
- Rassurer l’enfant
- Examiner l’enfant complètement nu
- Commencer chez le nourrisson par l’auscultation cardio-pulmonaire (enfant
encore habillé, dans les bras de sa mère)
- Laisser l’examen ORL à la fin de l’examen (quel que soit l’âge, l’examen de la
gorge est mal accepté par l’ enfant)

7
 - Prendre systématiquement toutes les constantes (Poids, taille, PC, T° ; TA, FR,
FC, …) les placer sur les courbes
- Faire un examen complet en partant des pieds ou de la tête, sans rien omettre des
différents organes et appareils, y compris un examen ostéo-articulaire et
neurologique mêmes sommaires.
- Toujours terminer l’examen par l’analyse des urines à la bandelette réactive

3 – Noter les conclusions de l’examen clinique :

Age = P = (P = ) T = (P= ) PC= (P = ) T° =

C- CONCLUSION :

Rédiger un total  : Au total ……

Ex : Nourrisson de 4 mois, de père plombier 34 ans, vivant et bien portant , de mère 26 ans,
enseignante, vivante et bien portante, sans antécédents familiaux ou personnels particuliers,
2ème d’une fratrie de 2 (1 sœur aînée vivante et bien portante), eutrophique (P sur le P75,
taille sur le P50, PC sur le P50) correctement vacciné et supplémenté en vitamine D, ayant
un développement psychomoteur et neuro-sensoriel normal qui consulte pour toux évoluant
depuis 6 jours. Il n’y a pas d’antécédents patents de RGO. L’examen clinique retrouve un
enfant en bon état général, eutrophique, apyrétique. L’examen de l’appareil respiratoire
retrouve un wheezing audible à distance, une dyspnée intense avec FR à 80, tirage sus
sternal, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, discrète cyanose
péribuccale. L’auscultation retrouve des râles sibilants diffus aux deux champs pulmonaires.
Le reste de l’examen somatique et neurologique est sans particularités.

N.B. : ce total peut être en pratique très succintement résumé : wheezing +++ - EG bon –
apyrexie – CAT  hospitalisation (bronchiolite 1er épisode (sévère))

D – HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES :

Proposer s’il y a lieu * une discussion diagnostique.

La discussion diagnostique consiste à :

1 – soulever des hypothèses (toutes les hypothèses)

2 – éliminer celle qui peuvent l’être par le raisonnement à l’issue de l’anamnèse et de
l’examen clinique
3 – classer celles qui restent possibles selon un ordre de probabilité
4 – terminer la discussion diagnostique en proposant un bilan pour affirmer ou infirmer les
possibilités soulevées (par ordre de probabilité croissante)

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N. B.   : cette étape suppose aussi une bonne connaissance théorique de la question

*  : parfois le diagnostic est évident ex : angine érythémato-pultacée

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 NOUVEAU-NE

INFECTIONS NEONATALES

Distinguer  :

 Infections maternofoetales (précoces): J0 à J4. Les germes les plus responsables

sont : E.coli, Streptocoque B, Listéria monocytogene*.
 Infections tardives (materno-fœtales tardives et communautaires) : J5 à J28.

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ANAMNESE

Rechercher les facteurs de risque infectieux.

 Majeurs : - Fièvre maternelle (T > 38 ° pendant le travail).
- Tachycardie fœtale (> 160 battement / Min).
- Bilan maternel positif (CRP, ECBU, Hémoculture)
- Jumeau infecté
 Mineurs : - RPM > 12 H.
- LA teinté, méconial ou fétide.
- Travail prolongé.
- Prématurité.
- Anomalies du RCF non expliquées par une cause obstétricale.
- Naissance en état de mort apparente (APGAR  3)

CLINIQUE

Non spécifique et souvent trompeuse. Rechercher en particulier :

 Détresse vitale (hémodynamique, respiratoire).

 Hépatomégalie, splénomégalie.
 Ictère précoce ou persistant.
 Ballonnement abdominal.
 Troubles neurologiques (hyporéactivité, convulsion).
 Purpura.
 Mauvaise prise pondérale.
 Anomalies thermiques.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Biochimie  :

 CRP (> 12 mg / l  < H12, > 20 mg / l  > H12). Refaire CRP entre H24 et H48 si
négative ou modérément élevée (< 30 mg / l) « valeur prédictive négative ≥ 90% pour
les deux prélèvements ».

NB : Une CRP modérément élevée peut s’observer au cours des SFA et en cas
d’instillation IT de surfactant.

 Procalcitonine > 5 mg / ml. Valeur prédictive positive  90%

----------------------------------------------------------------------------------------------
* la fréquence de la listériose en France est de 01%.

N.B. : Il existe en Europe des bandelettes donnant des valeurs semi quantitatives.
Hémogramme  : Pour les 5 premiers jours considérer :
 HLQ (GB > 25  000 / mm3).
 Leucopénie (GB < 5000 / mm3).
 Thrombopénie (PLQ < 150 000 / mm3).

Radiographie thoracique de face  : Systématique

Bactériologie  : Systématique en cas d’infection materno-fœtale ou suspicion d’infection

systémique.

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  Etude du LCR.
 ECBU.
 Hémoculture sur milieu aérobie.
 Prélèvements périphériques si moins de 06 H (estomac, oreille, placenta).
 Antigènes solubles.

ALGORITHME DECISIONNEL  :

1. Nouveau-né symptomatique ou soumis à une antibiothérapie perpartum (> 48 h) :

Càd considéré infecté
 Hospitalisation + Bilan.
 Antibiothérapie pendant 10 J (arrêter l’aminoside à J4).
Ampicilline + Céfotaxime / Céftriaxone + Amikacine / Gentamicine
Si l’état clinique le permet, sortie au J5 sous Ceftriaxone + Amoxil
 Ne perfuser que si nécessaire ++++

2. Nouveau-né asymptomatique non soumis à une antibiothérapie perpartum  :

Hospitalisation + Bilan + ATB si  :
 Un facteur de risque majeur.
 Deux facteurs de risque mineurs (nouveau-né à terme).
 Un facteur de risque mineur (prématuré).
Dans tous les cas arrêter les ATB à J3 si les deux CRP reviennent négatives (Enfant
asymptomatique).

Par ailleurs : Bilan + surveillance clinique et biologique (entre 24 et 48 heures).

ANTIBIOTIQUES

ATB Dose Unitaire (mg/Kg) Intervalle

Céfotaxime 50 < J7 : 12 H
Ampicilline > J7 : 08 H
Céftriaxone 50 24 H
Amikacine 15 (perfusion de 30 mn) 24H
Gentamicine 05 (perfusion de 30 mn) 24H
** méningite et septicémie exclues.

3. Nouveau-né sans critères d’infection néonatale  : (avec 1 seul critère mineur)

Contrôle clinique + CRP à H 24
RESUME

1/ CRP au J 0 + J 1 (H24 à H48) si elle est négative et J4 (avant la sortie) si elle était
positive

2/ ATB d’emblée :

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  Nouveau-né symptomatique
 Nouveau-né ATB per partum  48 H
 Prématurité + 1 critère mineur
 Nouveau-né + 1 signe majeur
 Nouveau-né + 2 signes mineurs

3/ Ne perfuser que si nécessaire

4/ 10 jours d’ATB en règle générale

5/ Arrêt Aminosides à J4

6/ Nouveau-né asymptomatique + non soumis à une ATB per partum + 2 CRP négative 
Arrêt ATB au J3

7/ Sortie  :
 J 10 si clinique Ok + Biologie (CRP (-))
 Au J 5 si clinique OK + Biologie (CRP (-))
 J 3 si cas n° 6

ICTETRES DU NOUVEAU-NE A BILIRUBINE LIBRE

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 Bilirubine
Mixte ou conjuguée

Bilirubine libre

Ictère précoce = avant 24 H de vie Ictère non précoce < 13 j Ictère persistant > 14 j
Examen clinique

Recherche facteurs gravité : . Examen clinique

- Prématurité < 37 SAG . ECBU + Echographie
- Cause de l’ictère : hémolytique sur : abdominale
 ATCD hémolyse néonatale fratrie . TSH
 Clinique : Pâleur, SPM, Biol = Hb ↓
- Pathologies associées :
 SFA – Hypoglycémie – Infection néonatale

Hospitalisation

Traitement
Bilan
FNS – TCD – Groupage Tableaux I et II
Mère + enfant – CRP

Hospitalisation
Bilan étiologique

TABLEAU I 14
INDICATIONS THRAPEUTIQUES CHEZ LE NOUVEAU-NE A TERME

PRESENTANT UN ICTERE AVEC FACTEURS DE GRAVITE

Bilirubin Sérique < 24 Heures 24 H – 48 H 48 h – 72 H > 72 Heures

e ALE
TOT Nmol/l
mg/l
58 - 98 100 - 170 PT discontinue
98 - 150 170 - 260 PTI + Albumine PT + Albumine Surveillance Surveillance
clinique
150 - 178 260 - 310 PTI + Albumine PTI + Albumine PTI + Albumine PT discontinue
si échec EST si échec EST
178 - 196 310 - 340 PTI + Albumine PTI + Albumine PTI + Albumine PTI +
si échec EST si échec EST Albumine
> 196 > 340 PTI + Albumine + PTI + Albumine PTI + Albumine PTI +
EST si échec EST si échec EST Albumine si
échec EST

Echec de la photothérapie : si taux de bilirubine ne baisse pas de 10 à 20 mg/l en 4 à 6 H de

photothérapie intensive

Tableau II

INDICATIONS THERAPEUTIQUES CHEZ LE NOUVEAU-NE DE

MOINS DE
37 SAG PRESENTANT UN ICTERE AVEC FACTEURS DE RISQUE

Bilirubin Sérique
e ALE < 24 heures 24 H – 48 H 48 H – 72 H > 72 heures
TOT Nmol/l
mg/l
117 200 PTI + Albumine PT intensive PT discontinue PT discontinue
117 - 147 200 - 250 PTI + Albumine PTI + Albumine PT intensive PT discontinue
si échec EST
147 - 177 250 - 300 PTI + Albumine + PTI + Albumine PTI + Albumine PTI +
EST si échec EST si échec EST Albumine si
échec EST
177 - 200 300 - 340 PTI + Albumine + PTI + Albumine PTI + Albumine PTI +
EST si échec EST si échec EST Albumine si
échec EST
> 200 > 340 Pti + Albumine + PTI + Albumine PTI + Albumine + PTI +
EST + EST EST Albumine +
EST

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BUTS  :
 Diminuer rapidement le taux de bilirubine libre
 Fait reculer les indications de l’EST dans les ictères graves

PRINCIPES :
 Irradiation de 100% de la surface corporelle/lumière bleue

MODALITES :
 Photothérapie intensive seule : par tranche de 4 – 8 heures puis contrôle BB/rebond
 Photothérapie intensive associée à la PT classique :
- 4 – 6 heures PTI PT classique continue Arrêt TRT

- si PT classique inefficace PTI 4 – 6 heures

Indications de PTI

Initialement NNé + ictère PTI si échec PT classique Formes sévères de :

Précoce ou grave Rh D - petit c – kell Rhésus D : 4 – 5 j
(Bil ↑↑) ABO – G6PD ABO : 2 – 3 j si nécessaire

Echec de la photothérapie : si la bilirubine ne baisse pas de 10 à 20 mg/l en 4 – 6 h de

Photothérapie

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 HEMOLYSES GRAVES

CLINIQUE BIOLOGIE

- Recherche de facteurs de gravité - Bilirubine libre ↑

- Ictère ++ - Hb : anémie : tx d’Hb ↓
- Pâleur cutanéo-muqueuse - Thrombopénie : ±
- Syndrome hémorragique
- Anasarque

HOSPITALISATION

BILAN ETIOLOGIQUE
TRAITEMENT

Hémolyse immunologique Hémolyse non immunologique

- IFM rhésus D - Infection néonatale
- IFM petit C – kell - Hémolyse constitutionnelle
- IFM ABO . G6Pd
. MINK.CHAUFFARD
- Vitamine K

Tableau I et II

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TABLEAU I : Traitement de l’hyperbilirubinémie en fonction du seuil atteint chez le nuveau-
né à terme sain
(selon les recommandations de l’Académie Américaine de Pédiatrie)

AGE Discuter la PT P. T. EST si échec de EST et PT

(heures) PT intensive intensive

25 - 48 170 - 98 260 - 150 340 - 196 430 – 248

49 - 72 260 - 150 310 - 178 430 - 248 510 – 294

> 72 290 - 167 340 - 196 430 - 248 510 – 294

Bilirubine totale :  mol/l

PT : photothérapie
EST  : exsanguino-transfusion

Un nouveau-né à terme ictérique à moins de 24 heures de vie ne peut être considéré sain et
nécessite des explorations complémentaires.

INDICATIONS DE L’EXSANGUINO-TRANSFUSION (**)

1/ Tableau d’anasarque foeto-placentaire

2/ Taux de bilirubine  (Cf tableau)
3/ Taux de bilirubine non liée (Tx Albumine/Tx bilirubine > 0,8)
4/ Echec à la photothérapie intensive
5/ Contre indication à la photothérapie intensive :
 Poids < 1,5 kg (*)
 Ictère à bilirubine mixte ou conjuguée
 Insuffisance hépato-cellulaire

(*) : contre indication relative

(**)  : toujours utiliser un sang total frais > 72 heures en respectant le groupage maternel

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 Asphyxie Néonatale

1/ Critères de l’asphyxie néonatale  :

- Anomalie du rythme cardiaque fœtale
- Et/ou liquide amniotique teinté surtout associé à des anomalies du R. C. F.
- Et/ou APGAR inférieur à 5 à 5 minutes de vie

2/ Apprécier l’état clinique et neurologique :

Absence de signe anormal à savoir :
 nouveau-né éveillé
 bon cri
 contact visuel
 succion vigoureuse
 coordination succion déglutition
 réflexes primaires de bonne qualité
 bonne statique de la tête

Examen clinique perturbé : signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique :

Ensemble de signes neurologiques consécutif à une anoxie périnatale en période
néonatale

 EAI Stade mineur : hyperexitabilité, troubles du tonus résolutifs au bout de 48 heures

 EAI Stade modéré : Conscience, tonus et réflexes +/- déprimés, les crises convulsives isolées
pouvant survenir

 EAI Stade majeur : dépression massive du système neurologique central avec léthargie
profonde ou coma, absence de réflexes innés, état de mal convulsif, +/- signes de
dysfonctionnement tronc cérébral
(troubles neuro-végétatifs : T° , cœur, respiration)

Recherche de signes de défaillance polyviscérale : Rein, poumon, cœur, foie, tube digestif, CIVD

Décision et Prise en charge

CAS N° 1 CAS N° 2

Examen clinique normal et : Examen clinique anormal

APGAR ≥ 7 à 5 min et/ou APGAR < 7 à 5 min
Absence de réanimation ou ventillation assistée Réa et/ou ventilation assistée > 5 min
Absence de problèmes associés : prématurité, et/ou prématurité, post maturité, RCIU,
EMD
Post maturité, RCIU, EMD

Nouveau-né remis à mère HOSPITALISATION

Reconsulter en cas de problèmes

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 EAI mineur ou cas N° 2

Hospitalisation ou mise en observation pendant 48 heures

► mise en condition - Dextro

► table chauffante : éviter hyperthermie (38°), T° doit être >36°

► Alimentation per os : sein ou biberon ou gavage (20 ml/kg/j LF,

jusqu’à
normalisation du transit- Pas de perfusion systématique
► Bilan : . urée, créat, ionogramme, calcémie → contrôler si nécessaire
(voir
fiches normes)
. TP, bilirubine,FNS, Gr, Coombs, Glycémie
. Bilan infectieux : PL + CRP si signes présemption d’INN

► Surveillance clinique : . neurologique : cri, conscience, tonus

. succion, déglutition
. diurèse
. ictère, syndrome hémorragique
.Respiration, hémodynamique
► Pas de Gardénal – Pas de perfusion

Persistance signes
neurologiques 48H
Ex. normalisé Anomalie bilan métabolique

Absence d’anomalie bilan

Correction désordre métabolique Passage au stade supérieur

Suivi en consultation
PC, DPM, PO
QI
ETF ?

20
Echo Abd
Vaccination selon le schéma national
(anti coquelucheux non contre indiqué)

EAI modérée

Hospitalisation + Bilan

► mise en condition - Dextro

► table chauffante ----- Bilan comme précédemment + PL systématique, bilan infectieux si …

► apport H2O + calorique per os ou au sein si succion présente ou gavage (10 cc 1er repas) en
absence de
contre indication

► si non  IV : restriction hydrique 60 ml/kg/j SG 10% + 0,5 cc/kg cacl2 selon diurèse

► monitioring : FC, FR, T°, TA, SaO2

► Surveillance clinique surtout : . neurologique : convulsions – coma

. E.E.G. + E.T.F . si possible (le plus tôt possible)

► Gardénal : 20 mg/kg en dose d’attaque IVL en 30 min dans 20 cc de SGI

Absence aggravation (pas CVS) Aggravation (CVS) Anomalie bilan biologique

Amélioration (Dextro, calcémie, IR)
+/- renouveler GARDENAL
5 mg/kg/ IVL 10 mn (max 40 mg/kg)
(Barbitémie)

Correction
Examen à J8 Réponse à monothérapie
EEG
ETF EMC /Dépression SNC / SDMV
Gardénal entretien :
3 à 5 mg/kg/24H à débuter
24 à 48 H après DC IVL ou per os

EAI Stade majeure

Evaluation à 1 mois
Clinique, stabilisation tête, PO, PC
EEG
ETF

21
Amélioration Perturbation clinique et/ou E.E.G.

Arrêt Gardénal Continuer TRT, contrôler à :

3 mois, 6 mois, 9 mois, 12 mois (tonus, DPM, PO, PC)
jusqu’à âge scolaire
QI ) 1 an, PEV, PEA, PES

Eviter l’anti coqulucheux (vaccination contre indiquée en cas de convulsions)

EAI majeur

Hospitalisation + bilan (Unité de soins intensifs)

► Mise en condition : DD tête surélevée 30° , vidange gastrique, SNG, O2 HOOD, abord
veineux ou KT veine ombilicale
► Table chauffante ou de réanimation, monothermie ≥ 36°c, éviter hyperthermie

► monitoring

► restriction hydrique : 80 cc/kg/j SG 10% + calcium – Rien per os

► EEG si possible

► Surtout ETF (+++)

► Traitement des convulsions et/ou des complications et/ou défaillances viscérales

EMC

Crise répétée ou + 30 min

Surveillance : Ctes vitales / 15 – 30 min
Neurologique / heure
SaO2
Ionogramme /12 heures

Traitement : Gardénal = IDEM

Rivotril : DC = 0,1 mg/kg IVL 5 min (dilué dans du SGI)
DE = 0,05 à 0,1 mg/kg/24 H IV continue (SE) (dilué dans du SGI)
Critères admission USI : CVS non contrôlées

Arrêt respiratoire
Coma
Limite éthique de la réanimation (coma aréactif, s. décébration, EEG inactif)

Dépression Dépression cardio-

respiratoire vasculaire
Mise en condition
Monitorage

22
 Oxygénothérapie (HOOD) Mise en condition - Monitoring
Intubation Oxygénothérapie (HOOD)
Ventilation assistée si signes de gravité : Expansion volémique (SSI ou Plasmagel selon
contexte
Silv > 4 Drogues inotropes
FR > 90/’, respiration irrégulière, apnée, bradycardie Dopamine : 5 γ/kg/min
Cyanose persistante sous O2 Dobutamine : 10 γ/kg/min
Acidose , troubles hémodynamiques
Rechercher traiter complications

IR

Mise en condition – monitorage

Restriction hydrique : 30 à 60 cc/kg/j
Lutte contre l’acidose
Lutte contre hyper K+ : Kayexalate 1 g/kg en IR
pas d’apport K+
Lutte contre l’hypo ca+ : 0,5 à 1 cc/kg/j (sous monitoring) (Cacl2)
Lasilix 3 à 10 mg/kg/j : perfusion 1H si pas détresse hémodynamique

23
 INFECTIEUX

Antibiothérapie curative de première intention ……………………………………………….

Pyélonéphrite aiguë ……………………………………………………………………………….

Fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois ……………………………………………….

Méningites purulentes – Nouveau-né exclu ………………………………………………….

24
 ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE DE PREMIERE
INTENTION

Bronchiolite Pas d’antibiothérapie systématique- Cf

protocole

Staphylococcie pleuro-pulmonaire Oxacilline + Aminoside

Arthrite Cefotaxime + Fosfomycine

Alternative : Céfotaxime – Vancomycine
Ampicilline en 1ère intention
Salmonellose grave ou Shigellose C3G Alternative
C3G +/- Aminosides
Pyélonéphrite (Cf protocole infectieux)

Otite moyenne aiguë Cf protocole infectieux

Epiglotite C3G
Ethmoïdite C3G+ Aminoside+/- Fosfomycine
(Vancomycine)

Staphylococcies cutanées Oxacilline ou Pristinamycine

Cellulites C3G + Aminosides

Méningite Cf protocole infectieux

Erysipèle Ampicilline

P. F. L. A. Amoxicilline

25
 PYELONEPHRITE AIGUË

Coli = le germe responsable de 85% des PNA lors du premier épisode

40% des souches sont résistantes à l’ampicilline par production de bêta lactamase

ANAMNESE

Ne pas oublier de rechercher les antécédents de :

- Troubles urinaires (pollakiurie, besoins pressants, pertes), constipation, anomalie du
rachis, des OGE ….
- Pyélonéphrite : nombre , fréquence
- Cystite
- Uropathie connue

Mais il faut rechercher :

- une colique néphrétique
- une dysurie ou un globe vésical pouvant évoquer un dysfonctionnement vésico-
sphinctérien
- des épisodes d’hématurie microscopique (évocateur de lithiase)
- une constipation

Des antibiotiques ont-ils été prescrits ou donnés +++ ?

CLINIQUE

1/ Nourrisson et petit enfant < 2 ans

- Diagnostic difficile :
 fièvre isolée, pic fébrile +++
 anorexie, vomissement
 altération de l’état général
 stagnation pondérale

- Donc y penser et faire une bandelette urinaire = bandelette réactive :

 ne dispense pas de l’ECBU
 faux positif fréquent
 faux négatif rare (2%)

26
  dépiste leucocyturie et bactérie productrice de nitrite, à l’exception de
pseudomonas et entérocoque

2/ Grand enfant > 2 ans :

 fièvre
 frissons, sueurs
 AEG
 Douleur lombaire ou abdominale spontanée ou provoquée
 Des signes de cystite, dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie sont souvent
associés

3/ Chez le nouveau-né  :

La fièvre peut manquer, ECBU systématique devant :

 suspicion d’infection
 stagnation pondérale
 ictère persistant

SIGNE DE GRAVITE

Avant tout, frissons et AEG, troubles hémodynamiques, aspect toxique

Choc infectieux (recherche pyonéphrose, abcès)
Douleur à la palpation des reins

Uropathie obstructive

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1/ Bactériologie : ECBU

Préciser s’il y a eu antibiothérapie préalable.

Technique de prélèvement +++
Toilette totale, milieu du jet
Changer les poches régulièrement (30 min au maximum) (refaire la toilette)
Ne pas laisser traîner les prélèvements +++ (10 2 bactéries/ml d’urine deviennent en 1h à
25° 106 bactéries/ml) (sinon garder les urines à 4°c)
Toujours faire en même temps un multistix : recherche de nitrites, leucocytes
Examen direct après coloration de gram : leucocyturie > 10/mm3 + germes
[ Attention : leucocyturie en mm3 et non en ml donc, leucocyturie pathologique si >
10/mm3, équivalent de 10 000/ml]
BGN type Coli ou CGP type strepto ou staph : culture, numération et antibiogramme (24 à
48h)  : > 105 bactéries/ml (la leucocyturie peut manquer chez le nouveau-né)

N. B. : habituellement, 1 seul type de germe est retrouvé

Il n’y a pas de pyélonéphrite sans pyurie

27
Remarques :
Chez le nouveau-né ou après ponction sus pubienne, un chiffre de 10 3 – 104 germes/ml est
significatif, savoir répéter les ECBU si nécessaire.

Hémoculture +++

Surtout si direct  et/ou ECBU  et/ou contexte évocateur et/ou antibiothérapie démarrée
avant hospitalisation.

2/ Biologie :

- FNS
- CRP +++ (généralement > 20 mg/l) (à contrôler à H 72) (H 24 si < 30 initialement)
- Fibrine
- Ionogramme sanguin + créat + urée + Ca+ et glycémie
- VS
- ECBU de contrôle après antibiothérapie si tableau infectieux non contrôlé ou germe
autre que E.Coli et Protéus

3/ Imagerie :

Echographie rénale  en urgence si suspicion clinique d’uropathie compliquée ou

d’abcès (gros rein douloureux à la palpation +++)
 sinon dans les 48 premières heures de l’hospitalisation

I – Echographie rénale :
C’est l’examen de base : elle recherche une lithiase, une dilatation pyélocalicielle et urétérale,
elle permet d’étudier la vessie (épaisseur de la paroi, présence d’une urétérocèle). L’enfant ne
doit pas être à jeûn .

II – Urographie rétrograde :
Elle permet de rechercher un reflux vésico-urétéral, fréquence> 40% dans la première année
de vie.

Elle doit être effectuée dès la première pyélonéphrite

On préconise 2 voir 3 remplissages afin de visualiser un plus grand nombre de RVU

Le délai par rapport à l’infection urinaire na pas d’importance pour la pratique de la
cystographie (environ 15 à 30 jours après l’infection) (ECBU stérile 48 heures avant)

III – l’UIV :

28
Pas d’intérêt dans le bilan étiologique de première intention ; elle n’est intéressante que dans
le cadre d’une uropathie complexe (échographie rénale anormale) ou en pré-opératoire.

IV – Scintigraphie au DMSA  :  Diagnostic

C’est l’examen de référence pour localiser un foyer de pyélonéphrite aiguë, mais qui n’est
pas nécessaire pour l’indication thérapeutique.
La seule indication est la confirmation du diagnostic chez un enfant fébrile suspect de PNA et
donc le diagnostic de certitude ne peut être fait car il a été mis sous une antibiothérapie à
l’aveugle.

V – Uro-scanner :
Pas d’indication en règle.

VI – Scintigraphie rénale au MAG 3 avec test au Lasilix :  Pré-chirugie

En présence d’une dilatation de cavités excrétrices à l’échographie elle permet d’apprécier
l’importance de l’obstacle  : on étudie la filtration glomérulaire u rein en amont de l’obstacle,
la décroissance de la radioactivité 20 min après l’injection de Lasilix.

TRAITEMENT DRES PYELONEPHRITES AIGUË S DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

DEFINITION

Infection urinaire fébrile (supérieure à 38,5°)

Augmentation de la CRP
Germes supérieurs à 105/ml, leucocytes supérieurs à 10/mm3 (équivalent à 10 000/ml)

CRITERES DE TRAITEMENT « AGE »

- Nouveaux-nés
- Nourrissons inférieurs à 3 mois
- Nourrissons de 3 mois à 12 mois
- Enfants de plus de 12 mois

CRITERES DE GRAVITE

- Fièvre supérieure à 39° avec aspect toxique

- Déshydratation
- Uropathie sous-jacente
- Mauvaise compliance au traitement
- Vomissements

Hospitaliser +++ car infection grave pouvant être cause de bactériémie avec choc
(sauf > 12 mois sans facteur de risque et avec excellente compréhension de la famille)

29
(penser à l’hôpital de jour si diagnostic le matin et possibilité locale …)

Commencer l’antibiothérapie sur des données de l’ECBU

Ne pas hésiter à le refaire si doute sur la qualité

Nouveaux-nés et Nourrissons de moins de 3

mois
- HOSPITALISATION
- Traitement parentéral – Durée : 10 jours
- Bithérapie : C3G + Aminoside 4 jours puis C3G 6 jours IV.

Nourrissons de 3 mois à 12 mois

- HOSPITALISATION
- Avec facteurs de risque :
 traitement parentéral
 bithérapie : C3G + aminoside 4 jours puis
 monothérapie : C3G ou Amoxicilline – Acide Clavulanique : 6 jours IV ou per
os (selon gravité)

- Sans facteurs de risque :

 traitement parentéral
 bithérapie : C3G + aminoside 2 jours puis
 monothérapie : C3G ou Amoxicilline – Acide Clavulanique : IV 2 jours puis
per os : 6 jours

Enfants de plus de 12 mois

- Avec facteurs de risque  septiques  :

 HOSPITALISATION
 Traitement parentéral
 Bithérapie : C3G + aminoside 2 jours puis
 Monothérapie : IV C3G 2 jours, per os : 6 jours

- Avec mauvaise compliance ou troubles digestifs et sans facteur de risque :

 Monothérapie 2 jours Iv puis 8 jours per os

- Sans facteurs de risque :

 HOSPITALISATION NON INDISPENSABLE
 Monothérapie : 2 jours (C3G), IV ( ou IM) puis
 Per os : 8 jours ; C3G ou Amoxicilline Acide Clavulanique
30
 Si bonne compliance et pas de trouble digestif

N. B. :
- Préférer si possible C3G en 1 injection unique par jour
- La Gentalline s’injecte en une seule prise par jour

FIEVRE CHEZ NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS

Définition  :

On considère fébrile un nourrisson de moins de trois mois quand sa température rectale est
supérieure ou égale à 38°c.

Intérêt :
- Risque d’infection bactérienne invasive plus important que chez l’enfant plus grand
- Cependant peu ou pas de convulsions fébriles

Epidémiologie :
- 2/3 des hyperthermies dans cette tranche d’âge sont d’origine virale
- 5 à 10% d’infections bactériennes avec un risque de complication
- les bactériémies sont plus fréquentes avant l’âge de 1 mois
- les infections potentiellement sévères sont (IPS):
 méningites
 ostéo-arthrites
 cellulites
 pyélonéphrites
 pneumopathies
 gastro-entérites
 otites moyennes aiguës

Clinique  :

La difficulté diagnostic dans cette tranche d’âge est due au caractère non spécifique des
manifestations cliniques et la pauvreté symptomatologique des infections potentiellement
sévères.

Il faut identifier les nourrissons à haut risque : (IPS) (Infection potentiellement sévère)
- Troubles de la vigilance et/ou du tonus
- Anomalies hémodynamiques (pouls, TA, TRC)
- Anomalie de la coloration : pâleur, cyanose, teint gris ou marbré
- Troubles du comportement : cri anormal, irritabilité, inconsolabilité, difficultés
alimentaires
- Anomalie de la réactivité à la parole et/ou au sourire de l’entourage familier
- Signes de détresse respiratoire
- Signes de déshydratation
- Signes d’infection de l’os ou des parties molles

31
 - Milieu familial défavorable ne pouvant pas assurer la bonne surveillance et le
dépistage des signes d’alarme en raison d’un niveau social ou d’un niveau de
compréhension limité ou des parents anxieux

Examens complémentaires :

Dans tous les cas il est impératif de faire un bilan comportant :

- FNS
- CRP et/ou fibrine
- Hémoculture
- ECB des urines
- Coproculture si diarrhée
- Radiographie des poumons
- Ponction lombaire s’il existe des signes cliniques d’IPS ou si âge moins de 1 mois

CONDUITE PRATIQUE :

A/ Nourrisson de moins de 1 mois :

L’hospitalisation est systématique pour tout nourrisson de moins de 1 mois :

APPEL SENIOR

- Compléter le bilan par une ponction lombaire

- Mettre l’enfant en observation
- Débuter une triple antibiothérapie en attendant résultats des cultures (s’assurer que
hémoculture, ECBU et PL sont faits avant antibiotiques)  VOIR FICHE INN

Lutte contre l’hyperthermie : Paracétamol 15 mg/kg/6h + bain

L’antibiothérapie sera adaptée en fonction des résultats bactériologiques en 48 heures et de la

CRP à H12 et H24.

B/ Nourrisson entre 1 à 3 mois :

On peut ne pas hospitaliser et préconiser une surveillance à domicile si :

- pas de signes d’IPS
- pas de signes biologiques : GB entre 5 000 et 15 000, CRP < 20, fibrine < 4,
leucocyturie < 10GB/champ
- les conditions familiales sont sécurisantes
On peut revoir l’enfant 24 heures plus tard ou le confier au médecin traitant avec accord
senior

32
TABLEAU RECAPITULATIF – TRAITEMENT DES PYELONEPHRITES

Parentéral Per os Relais

Antiseptique
Nouveau-né – Nourrisson 10 j bi : 4j ; mono  : 6j 0 +
< 3 mois
Nourrisson : 3 – 12 mois
1- Avec facteur de risque 10j bi : 4j ; mono  : 6j 0 +
(à discuter) (à discuter)
2- Sans facteur de risque 4j bi : 2j ; mono  : 2j 6j +
Enfant de plus de 12 mois
1- Facteur de risque 4j bi : 2j ; mono : 2j 6j +

2- Sans facteur de risque 2j mono : 2j 8j +

3- Compliance incertaine 2j mono : 2j 8j +

et trouble digestif

Le traitement est identique pour les nourrissons de 3 à 12 mois

sans facteur de risque et les enfants de plus de 12 mois avec
facteur de risque.
Remarque :

Sortie possible avec C3G 1 fois/24 heure après arrêt de la Gentalline (et si bien sur l’état
clinique le permet).

POSOLOGIE DES ENTIBIOTIQUES

 ATTENTION : ne pas oublier d’adapter les doses en cas d’insuffisance rénale :

- IV :
Cefotaxime = *Claforan : 100 mg/kg/j en 3 IVD

Ceftriaxone = *Rocéphine : 50 mg/kg/j en 1 IVL – Perfusion

Amoxicilline + Acide Clavulanique = * Augmentin : 100 mg/kg/j en 3 IVD

33
 Amoxicilline : Clamoxyl : 100 mg/kg/j en 3 IVD

Nétromycine : 5 mg/kg/j en 1 IVL sur 30 min

Amiklin : 15 mg/kg/j en 1 IVL sur 30 min

- Per os :
Cefixine = Oroken : 8 mg/kg/24 heures en 2 prises
Sachet : 40 mg et 100 mg
Suspension buvable, pipette graduée en kg (2 prises/24 H)
Nourrisson : 40 mg pour 5 ml
Enfant : 100 mg pour 5 ml

Amoxicilline + Ac Clavulanique : Augmentin : 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises au moment

des repas

CONTEXTE PARTICULIER :

 Antécédent de pyocyanique , antibiothérapie préalable

 Infection nosocomiale
 Intervention sur les voies excrétrices

1- Pyocyanique :
 Céftazidime ou Cciprofloxacine IV + Amikacine ou Tobramycine IV 4 jours puis
Ciprofloxacine orale 6 jours

2 – Staphylocoque :
 Vancomycine ou Oxacilline + Netromycine IV 4 jours puis 6 jours selon antibiogramme

3 - Streptocoque groupe D :

Avant 1 an  Ampcilline + Genta 4 jours puis Ampi seule  J 10
Après 1 an   Ampicilline seule

EVOLUTION

Clinique  : douleur abdominale, signe urinaire, etc …

Biologique :
 ECBU de contrôle à H 48 : pratiquement indispensable (3ème jour)
Contrôle de CRP 72 H (3ème jour)

SUIVI ULTERIEUR

 Prendre un rendez-vous de cystographie rétrograde avec une ordonnance d’ECBU à

faire 3 jours avant la cystographie
 Faire une ordonnance d’antiseptique urinaire :

34
Administration d’antiseptique en une prise le soir jusqu’à la réalisation du bilan urologique

Bactrim : à garder au long cours si une uropathie malformative est découverte

(en pratique ½ CM (avant 1 an) tous les soirs et 1 CM (après 1 an) tous les soirs)

ALFATIL : 15 mg/kg tous les soirs (pour les nouveaux-nés uniquement)

Ou Keforal 125 01 c à m

EN RESUME

- Traitement de 10 jours pour tous

- Traitement d’entretien jusqu’à réalisation de la cystographie

TRAITEMENT DE L’INFECTION URINAIRE

BASSE

Tableau de cystite sans aucun symptôme extra vésical, peu ou pas de fièvre, CRP basse

* Antibiotiques : per os, bien tolérés, peu toxiques

A forte concentration urinaire active.

- Augmentin : 50 mg/kg/j
- Céfixime (oroken) : 8 mg/kg/j
- Nitrofuradoïne : 5 mg/kg/j
- Bactrim : 1 CM/5kg/j

* H 48 : Disparition des signes cliniques ; ECBU

* Durée  : 8 à 10 jours

* Si cystite à répétition, rechercher :

- mauvaise hygiène
- oxyurose - mycose
- corps étranger vaginal
- constipation

* Boissons abondantes, mictions fréquentes et complètes

* Rechercher instabilité vésicale ( Ditropan)

35
 MENINGITES PURULENTES – NOUVEAU-NE EXCLUS

C’est une infection toujours grave. C’est une urgence absolue +++.
Taux de mortalité de 1 à 2%, séquelles de 5 à 10%.
Ni FO ni TDM ne sont obligatoires dans un contexte fébrile aigu avec des signes méningés.

TROIS GERMES PREDOMINENT

1- Pneumocoque :
Augmentation des cas dus à des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline
(PSDP) ou de pneumocoques résistant à la pénicilline : 30%

- Sensibilité à la Pénicilline : la sensibilité du Pneumocoque aux C3G doit être vérifiée

(il existe des formes à sensibilité intermédiaire et même résistants) Sensible = CMI < 0,5 à 1

- Sensible : CMI < 0,1 g/ml
- Intermédiaire : 0,1 < CMI< 1 g/ml
- Résistant : CMI > 1 g/ml
- Situations associées à un risque de PSDP :
  lactamines dans les mois précédents, vie en collectivité, âge < 18 mois
 infection à VIH
 asplénie

2- Méningocoque :

En faveur : notion d’épidémie – purpura

3- Haemophlius influenzae  :
En faveur  :
 âge < 5 ans
 absence de vaccination

ANAMNESE
36
 a- Antécédents :
- traumatisme crânien
- épisode infectieux ORL récent

b- Terrain :
- Drépanocytaire
- Asplénie
- Infection à VIH

c- Début brutal ou rapide :

- Fièvre
- Troubles du comportement
- Drépanocytaire
- Splénectomie

CLINIQUE

Savoir reconnaître un syndrome méningé

- Chez le nourrisson = signes trompeurs

 Changement de comportement
 Enfant grognon, geignard, non calmé dans les bras de sa mère
 Cri à la mobilisation
 Refus du biberon
 Convulsions
 Hypotonie, hypertonie
 Tension de la fontanelle en dehors des cris
 Signes neurologiques de localisation
 Vomissements

- Chez le grand enfant :

 Céphalées
 Vomissements
 Photophobie
 Raideur de la nuque
 Kernig

- Evaluer toujours :
 L’état hémodynamique : FC, TRC, TA, Diurèse
 L’état ORL

SIGNES DE GRAVITE

1- Troubles de conscience – coma

2- Convulsions
3- Signes neurologiques de localisation
37
 4- Purpura extensif ou nécrotique (entourer au stylo tous les éléments constatés)
5- Troubles hémodynamiques : FC augmentée, TRC augmenté, extrémités
froides, pression artérielle diminuée, pâleur.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Avant tout PL urgente +++ (sauf si purpura extensif ou troubles hémodynamiques)

LCR trouble ou purulent avec :
- cellularité importante > 1 000/mm3
- polynucléaires altérés, albuminorachie > 1 g/l, glycorachie souvent < 0,2 g/l) ( 50%
de la glycémie de l’enfant)
- examen direct (Gram) :
 CG+ ou diplocoque = pneumocoque
 CG- = méningocoque
 BGN = haemophilus influenzae

Technique de PL : 4 tubes soit :

- 2 tubes pour bactériologie – biologie – antigène soluble
- 1 tube pour biochimie (N.B. déterminer la glycorachie au destrotix pendant la PL)
- 1 tube au frigo à 4°c

Mais aussi :
- antigènes bactériens (LCR, sang, urine)
- hémocultures
- FNS, CRP
- Ionogramme sanguin (sécrétion inappropriée d’ADH)

CONDUITE A TENIR DANS LES 12 HEURES

A/ EN L’ABSENCE DE SIGNES DE GRAVITE (situation la plus fréquente)

1/ Abord veineux fiable, bien fixé, bien surveillé

2/ Antibiotiques :
a- Pas de germes visibles ou identification douteuse :
CEFOTAXIME 200 à 300 mg/kg/j + VANCOMYCINE 60 mg/kg/j en IV continue ou 4
IVL (1 heure) ou CEFTRIAXONE 100 mg/kg/j en une ou deux injections +
VANCOMYCINE

b- Cocci gram + au direct  Identification pneumo  :

CEFOTAXIME 75 mg/kg/6 heures en IV + VANCOMYCINE 60mg/kg/j en perfusion IV
continue avec une dose de charge initiale de 15 mg/kg ou en 4 perfusions d’au moins une
heure

c- Bacille gram – au direct  identification haemophilus :

38
 CEFOTAXIME 50 mg/kg/6 heures en IV ou CEFTRIAXONE 100 mg/kg en une ou
deux injections lentes

d- Cocci gram – au direct  Identification méningocoque  : (15% de sensibilité

intermédiaire à l’AMOXICILLINE)  :

CEFOTAXIME 50 mg/kg/6 heures en IV ou CEFTRIAXONE 100 mg/kg en une ou deux

injections lentes

3/ Traitements associés :
a- Restriction hydrique  : voie parentérale
- jusqu’à 6 mois : 50 ml/kg/j
- de 6 mois à 1 an : 40 ml/kg/j
- au delà de 1 an : 400 ml/m2/j + Diurèse

b- Corticoïdes :
La corticothérapie brève et précoce est utile dans les méningites à Haemophilus et

probablement dans les méningites à Pneumo. Auraient un effet bénéfique sur l’œdème

cérébral et le risque de séquelles auditives (non indiqué dans les méningites à

méningocoque).

SOLUDECADRON : 0,6 mg/kg/j en IV en 4 injections – (0,15 mg/kg/6 heures)

administrée en 10 minutes avant la 1 ère dose d’antibiotique ; durée du traitement
discutée : 2 jours semble aussi efficace qu’un traitement de 4 jours (chez nous 4 jours)

B/ EN PRESENCE DE SIGNES DE GRAVITE  APPEL IMMEDIAT SENIOR

- Collapsus : remplissage vasculaire par macromolécules (PLASMAGEL 10 à 20
cc/kg)
- Convulsions, troubles de la conscience, syndrome déficitaire  :
 VALIUM : 0,5 mg/kg IR ou IV puis en cas d’échec : PHENOBARBITAL IV à
10 mg/kg (grand enfant) et 15 mg/kg (nourrisson) en IV lente
 Intubation puis ventilation assistée si état de mal convulsif, irrégularités
respiratoires, collapsus avec purpura rapidement extensif

CONDUITE A TENIR A 48 HEURES

- PL de contrôle : permet de juger de l’efficacité thérapeutique sur la stérilisation du
LCR et sur la remontée de la glycorachie (inutile en cas de méningocoque et s’il n’y a
pas eu d’identification du germe)
- Adaptation des antibiotiques en fonction de l’antibiogramme du germe et des résultats
de la CMI
- Identification du pneumocoque
 Si Pneumo S : CEFOTAXIME à 200 mg/kg/j ou CEFTRIAXONE à 100
mg/kg/j

39
  Si Pneumo I ou R (CMI C3G < 0,5 mg/l) : CEFOTAXIME à 300 mg/kg ou
CEFTRIAXONE à 100 mg/kg ; arrêt de la VANCOMYCINE (N.B. avis
Bactério)
 Si Pneumo I ou R (CMI C3G  0,5 mg/l) : partir du traitement initial
 Si inefficacité clinique ou bactériologique (avec CMI C3G  0,5 mg/l) :
VANCOMYCINE IV (même dose) + FOSFOMYCINE IV 150 à 200 mg/kg en 3
injections (discuter PL de contrôle)

DUREE DU TRAITEMENT

Dépend du germe et de l’évolution initiale :

- Méningocoque : 5 à 7 jours
- Haemophilus : 7 jours
- Pneumocoque non résistant : 10 jours
- Pneumocoque résistant : durée à définir : PL de contrôle 24 heures après l’arrêt du
traitement nécessaire
- Germe indéterminé : 10 jours

POINTS IMPORTANTS

1/ Hospitaliser tout enfant suspect de syndrome méningé ou chez lequel celui-ci a été constaté
par le Médecin traitant même si ce syndrome ne semble plus exister à l’admission

2/ Faire une PL au moindre doute : Indication large chez le nourrisson +++

3/ Savoir qu’il existe des formes hypotoniques chez le nourrisson,  des formes en deux
temps  : refaire la PL devant une suspicion clinique persistante. Des réactions cellulaires
initialement mixtes ou à prédominance lymphocytaire (méningite décapitée par un traitement
antibiotique) existent

4/ Rechercher une porte d’entrée dans les méningites à pneumocoque le plus souvent ORL

40
 O. R. L.

Laryngite aiguë ……………………………………………………………………………………

41
 LARYNGITE AIGUË

PRECAUTIONS :

- Rechercher systématiquement la notion de corps étranger

- Laisser l’enfant dans la position qu’il adopte spontanément
- Prudence lors de l’examen de la gorge
- Rechercher des arguments en faveur d’une épiglottite
 fièvre élevée
 hypersialorrhée
 voix étouffée
 position assise (refuse d’être allongé)
- Penser à l’œdème angio-neurotonique et à l’angiome si : nourrisson < 6 mois,
laryngites à répétition

TRAITEMENT  :

- Humidification +++

- Corticothérapie orale : agit en 1 à 2 heures

 CELESTENE 20 gouttes/kg/j en 1 prise pendant 3 – 4 jours
Ou
 SOLUPRED 2 mg/kg/j en 1 prise

- ADRENALINE : en cas de laryngite dyspneisante

1 ampoule de 1 mg – 1 ml en aérosol
+ 3 ml de sérum physiologique
débit de 6 l/min (oxygène ou air)
A répéter une fois si besoin

42
 - L’hospitalisation n’est pas nécessaire
Sauf si absence d’amélioration après 02 aérosols
Et/ou état septique de l’enfant

Mais bien expliquer aux parents que la symptomatologie peut durer 2-3 jours (surtout la
nuit) en s’atténuant progressivement.

43
NEUROLOGIE

44
 MALAISE DU NOURRISSON

- ASSOCIATION variable de :

 Troubles hémodynamiques : pâleur, cyanose, érythrose
 Difficultés respiratoires : polypnée, apnée
 Troubles du tonus : hypotonie
 Durée variable : quelques secondes à quelques minutes

1- ROLE DU MEDECIN :

2-1 – Reprendre l’anamnèse (rapide et toujours non culpabilisante)

- Etat de l’enfant avant (endormi, éveillé, position, dernier repas ?)
- Etat de l’enfant pendant (description précise du malaise) (perte de connaissance –
mouvements anormaux)
- Etat de l’enfant après (délai de récupération, mouvements anormaux, tonus, …)

2-2 – Antécédents :
2-2-1- Personnels :
- Prématurité
- Reflux gastro-oesophagien
- Epidémie virale
- Vaccinations récentes (coqueluche)
- Infections ORL dans les jours suivants
- Modification récente du comportement

2-2-2- Familiaux :
- Notion de malaise ou décès inexpliqué ou mort subite dans la fratrie

45
2-3- Examen clinique :
- Température
- Signes de sévices
- Appréciation clinique de la gravité du malaise (respiratoire, neurologique, …)

2-4- Biologie : pour apprécier la gravité et rechercher une cause :

- Ionogramme : hypoglycémie – hypocalcémie (augmentation de la glycémie dans les
malaises graves)
- Gaz du sang : acidose – hypercapnie
- Transaminases : CPK (non systématiques), ammoniémie
- Bilan infectieux : FNS, CRP, …

Hospitalisation systématique :
 Monitorage, FC, FR, saturation : scope
 Observation
 Bilan étiologique (ECG, ROC, Holter, …)

5- ETIOLOGIES ET TRAITEMENT  :

 Causes digestives  :
Principalement RGO, diagnostic à évoquer souvent sur des données cliniques en l’absence
d’explication du malaise, parfois recours à la PH-métrie
Traitement : cf fiche.

 Causes cardiaques :

- Hypertonie vagale ou hyper réactivité vagale : pâleur, hypotonie, Holter

-
- Troubles du rythme : QT long (QT corrigé = QT mesure /  RR, normale < 0,45)

 Causes métaboliques  :
Hypocalcémie, hypoglycémie, autre cause métabolique

 Causes infectieuses :
Coqueluche, VRS

 Causes toxiques  :
CO (contexte)

 Causes traumatiques :
sévices

 Causes rares  :
Troubles de la déglutition
Stridor avec forme grave de laryngomalacie
Syndrome d’ONDINE (principalement nouveau-né)

46
47
 METABOLISME
TROUBLES HYDROELECTROLYTIQUES

METABOLISME – TROUBLES HYDROELECTROLYTIQUES ……………………………..

Déshydratation aiguë du nourrisson ………………………………………………………………….

Acido-cétose diabétique de l’ enfant …………………………………………………………………

Hypoglycémies chez l’enfant (en dehors du diabète et du nouveau-né) ………………………..

DESHYDRATATION AIGUE DU NOURRISSON

1/ ANAMNESE :
- Age
- Dernier poids
- Nature du régime actuel
- Mode de prise des derniers biberons, soif, refus, vomissements
- Nombre quotidien et aspect des selles (molles, liquides)
- Augmentation récente du nombre des selles
- Présence et couleur des urines (foncée dans la dernière couche)
- Modification du contact et du comportement

2/ CLINIQUE :
1- Poids actuel déshabillé
2- Signes de déshydratation :
- Extra cellulaire :
 persistance du pli cutané (paroi abdominal)
 dépression de la fontanelle
 yeux creux

48
  collapsus (voir signe de gravité)

- Intra cellulaire :
 soif vive
 sécheresse des muqueuses
 fièvre
 troubles de la conscience

3- Intensité de la déshydratation aiguë du nourrisson

 perte de poids de 5 à 10% = déshydratation modérée
 si > 10% avec pli cutané franc = déshydratation franche
 15% = déshydratation grave

3/ SIGNES DE GRAVITE :
- nourrisson < 3 mois
- perte de poids du corps = 10% ou plus
- collapsus :
 tachycardie
 temps de recoloration cutanée (TRC) augmenté (> 3 s)
 extrémités froides, pouls périphériques mal perçus
 diminution de la diurèse
- troubles de la conscience
- FR augmenté (polypnée d’acidose)
- Emission de quelques gouttes d’urines sanglantes
- Dénutrition associée

4/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Uniquement si déshydratation franche et/ou sévère : ne doit pas retarder la réhydratation

urgente.

- Avant tout :
 Fonction rénale
 ionogramme sanguin plasmatique (hémoconcentration)
 ionogramme urinaire sur première miction avec osmolarité urinaire

- Eventuellement :
 gaz du sang (PH veineux suffit)
 coproculture et viroculture (recherche de rotavirus)
 thorax (index cardio-thoracique diminué, petit cœur si hypovolémie)
 FNS, hémoculture, CRP

COMPLICATIONS  :
- thrombose des veines rénales, nécrose corticale, …
- hématome sous dural, convulsions , …
49
 CONDUITE A TENIR LES 12 PREMIERES
HEURES

Apprécier  :
- l’importance de la déshydratation
- l’état hémodynamique
- l’état neurologique

1/ Il n’existe ni signes de gravité ni intolérance alimentaire complète : réhydrater per os

(DHA  5%)

Soluté gluco-électrolytique 150 à 200 cc/kg/j

Donner à boire au biberon un soluté anti diarrhéique type OMS

Proposer ce soluté à l’enfant toutes les 15 minutes pendant
les 6 premières heures puis toutes les 3 heures ensuite

2/ Voie IV :

Si intolérance alimentaire (refus du biberon, vomissements) ou

échec de la réhydratation per os  prélèvements puis
perfusion IV

DESHYDRATATION ISONATREMIQUE

Pertes antérieures : 150 cc/kg en cas de déshydratation à 15%

Pertes antérieures : 100 cc/kg en cas de déshydratation à 10%

DHA 10%
ère
1 phase : Pertes antérieures

1ère moitié en 02 heures : 0 – 2 H = 50 cc/Kg SSI

 0 – 30 min = 20 cc/kg de SSI

Si acidose remplacer SSI par SB à 14%
Si état de choc : Plasmagel – Récupérer le ionogramme

 30 min – 02 H = 30 cc/kg de SSI

EVALUATION :

50
- Si diurèse = multistix  obligatoire
- En absence de diurèse  : rajouter 10 cc/kg SSI en 30 minutes
- Si toujours pas de diurèse : rajouter 10 cc/kg SSI en 30 minutes
- Si toujours pas de diurèse : Furosemide 1 mg/kg en IV

A la 3ème heure si pas de diurèse et pas de globe vésical  Considérer comme oligoanurie

2ème moitié en 04 heures  : 2 – 6 H = 50 cc/kg SIR

N. B. : cette phase contient du K et ne peut être entamée qu’après reprise de la diurèse.
A l’issue de cette phase l’état d’hydratation doit être quasi normal (> 5%)

2ème Phase  : 6 – 24 H
- Pertes en cours (6 – 10 selles) = 50 cc/kg SIR
- Ration de base 100 cc/kg SIR 150 cc/kg en 18 heures

SURVEILLANCE HORAIRE CLINIQUEMENT :

Etat de conscience, état hémodynamique, T°, FR, FC, état d’hydratation, poids à la 6ème H

A la 6ème heure biologiquement :

- Multistix
- Fonction rénale, ionogramme sanguin, gaz du sang

DESHYDRATATION
HYPONATREMIQUE
Même chose
La correction n’est indiquée que si natrémie inférieur à 125 Meq/l ou si symptomatique
(convulsions, collapsus sévère)

Quantité de Na (en Meq) à rajouter : (130 – Natrémie du malade) x 0,6 x poids

¾ sous forme de Na hypertonique - ¼ SB isotonique  au pousse seringue

N.B. : 1 cc de Nacl à 10% apporte 1,7 Meq de Na+

6 cc de SBI apportent 1 Meq de Na+
DESHYDRATATION HYPERNATREMIQUE

- Correction des pertes antérieurs en 48 heures

- Diminution de la natrémie de 10 à 15 Meq/24 heures pour éviter les changements
brutaux de l’osmolarité des compartiments hydriques (risque œdème cérébral)
- Ration de base diminuée de 25% (sécrétion d’ADH secondaire à l’hyperosmolarité)

Phase 1  : 50 cc/kg en 6H

0–2H
20 cc/kg d’un soluté ½ SSI et ½ SG 5%

H2 – H 6 :
30 cc/kg d’un soluté ¼ SSI et ¾ SG 5% avec les besoins normaux en calcium ( 
2g/l) et 20 Meq/l de Kcl (Après avoir vérifié la reprise de la diurèse)

51
Faire ionogramme à H6

100 cc/kg en 18 H

H6 – H24 :
100 cc/kg du même soluté (H2 – H6) (+ Electrolytes)

Faire le point : cliniquement et biologiquement

150 cc/kg en 24 H
H24 – H 48 :
50 cc/kg des pertes antérieures (soluté ¼ SSI et ¾ SG 5%) (+ Electrolytes comme ci-
dessus)
100 cc/kg des besoins d’entretien normaux (soluté ¼ Ssi et ¾ Sg 5%) (+ Elecrolytes comme
ci-dessus)

CAS PARTICULIER

1/ Nouveau-né :
Remplacer SSI par une solution de 2/3 SGH à 5% ou 10% et
1/3 SSI (fréquence de l’hypoglycémie chez le nouveau-né
malade et risque de surcharge sodée en raison de l’immaturité
rénale)
2/ Malnutrition sévère :
0 – 2 H : même schéma que nourrisson eutrophique

Après reprise de la diurèse :

- réhydratation en 46 heures (au lieu de 22 heures)
- correction de la kaliopénie (souvent sévère) : 1 Meq/kg dans perfusion sans dépasser 40
Meq/l)

CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE  :

1 –Minimiser la sévérité des signes cliniques de déshydratation

aiguë chez un nourrisson obèse
2 – Prélever à tout prix un nourrisson en collapsus avant d’avoir entrepris un remplissage
vasculaire (risque de spasme vasculaire et de thrombose)

3 - Maintenir des volumes de perfusion identique si au bout de 6 à 12 heures la diarrhée

aiguë et/ou les vomissements persistent avec perte de poids, il faudrait alors réadapter et
augmenter les volumes à perfuser

52
Traitement médicaux : A éviter au maximum

Pansements intestinaux : Smecta, efficacité modeste

Antivomitif : Motilium

ACIDOCETOSE DIABETIQUE DE L’ENFANT : CONDUITE A TENIR

1- DIAGNOSTIC POSITIF :
- Clinique : dyspnée, haleine, troubles de la conscience  déshydratation
- Hyperglycémie
- Glycosurie, acétonurie
- +/- PH < 7,30 ou CO2 < 15 mm/l

2- MISE EN CONDITION  :
- Peser l’enfant (apprécier la perte pondérale)
- Prendre TA, FC, FR, TRC, scope, ECG
- Prendre une ou deux voies d’abord veineuses
- Bilan biologique initial :
 ionogramme sanguin
 urée, créatinine
 protides

53
  glycémie (1g = 5,5 mmol/l)
 calcémie
 gaz du sang veineux
 hémoglobine glycosylée
Na corrigée = Na+ ((glyc – 5) /3) K corrigée = kaliémie mesurée – 6 (7,4 – PH mesuré )
(minimum – 0,6 mg/l)
- Quantifier la diurèse (vérifier l’absence de globe vésical)

3- REHYDRATATION :

3-1 – HO – H2
- Si collapsus (rare) : 20 ml/kg de Plasmagel en 30 minutes
- Si acidose sévère (PH < 7)  : 5 ml/kg de bicarbonate à 14 en 30 minutes
- Dans tous les cas (d’emblée ou après sérum physiologique et/ou bicarbonate) 10
ml/kg/h de sérum physiologique (en Y si nécessaire)
Avant la phase suivante : vérifier miction, ECG + Iono

3-2 – Pour les 22 heures suivantes

- 3 litres/m2/j sans dépasser 4 litres/j (SC = 4 P + 7/ P + 90)

- Solutés à administrer : Par flacon

 500 ml G5 puis G10 dès que la glycémie est inférieure à 2,5 g/l) (14 mmol/l)
 25 mEq NaCl NaCl 10 % ampoule 10 ml = 11 mEq (1 amp ½)
 20 mEq KCl KCl 10 % ampoule 10 ml = 15 mEq (1 amp ½)
 0,5 g Gluconate de Ca (ou 5 cc de Gluconate de ca à 10%) (ou 1,25 cc de
Cacl2 à 10%)

- Si kaliémie corrigée  3 mEq/l (ou signes ECG) : ajouter 10 mEq de KCl/500 ml de

sérum physiologique ou de G10 (soit 60 mm/l en tou)

N. B. : Signes ECG de kaliopénie  D2 :  ou aplatissement T

AVR : sous décalage ST
Onde U
4- INSULINOTHERAPIE  :

Insuline rapide (1 ml = 100 UI) à débuter en parallèle avec la réhydratation (HO)

0,5 ml d’insuline ordinaire = 50 UI dans 49,5 ml de sérum physiologique  : solution 1 ml =

1 UI
Avant branchement au patient, purger le prolongateur avec 20 ml de solution

 Débit initial à 0,1 UI/kg/h à la pompe (0,1 ml/kh/h)

0,05 UI/kg/h si :  enfant < 5 ans
 pas de déshydratation, pas d’amaigrissement
 acidose modérée (PH 7,25 – 7,35)
 Régler le débit sur 0,1 ml/kg/h (ou 0,05 ml/kg/h si critère sus-cités)
 Ne pas faire chuter la glycémie trop rapidement (1g/h)
Adaptation du débit de l’insuline

54
 Dextro (g/l) < 0,6 0,6 – 1 1 – 1,5 1,5 - 2 >2
Débit - 0 - 0,05
(ml/kg/h) - surveillance - surveillanc 0,08 0,1 0,15
dextro / 15 min e
dextro / 30 min

5 – SURVEILLANCE  :

5-1 – Clinique
 Toutes les 30 minutes jusqu’à normalisation de l’état clinique : FC, FR, TA
 ECG à lire tout de suite (D1, D2, D3) : après le début des perfusions et 4h après si
initialement anormal ou si crampe

5-2 – Dans le sang 

 Glycémie capillaire (dextro) toutes les 30 minutes de HO – H2
 Puis toutes les heures pendant 6 heures, puis toutes les 2 heures
 Glycémie veineuse, PH, ionogramme sanguin à H2, H6, H12 (+/- H24 selon
évolution)

5-3 – Dans les urines : A chaque miction  : volume, PH, Glycosurie, acétonurie (à la
bandelette)

L’insuline en sous-cutané est en général reprise 16 – 24 h après le traitement IV. La première

injection doit être faite 30 minutes avant l’arrêt de la perfusion.

ATTENTION  deux risques

 Œdème cérébral :
 Grave : pourvoyeur de décès ou séquelles neurologiques
 Due à une réhydratation excessive et rapide
 Y penser devant l’apparition secondaire de céphalées ou de troubles de la conscience
(intérêt de réexaminer les enfant 6-10 h après le début de la réanimation)

 Hypokaliémie  :
Apport insuffisant de K+ avec correction trop brutale de l’acidose et de

l’hyperglycémie

55
 HYPOGLYCEMIES CHEZ L’ENFANT
(en dehors du diabète et du nouveau-né)

Dextro < 0,5 g/l (2,8 mmol/l) (doit être confirmé par une glycémie)

1- CONDUITE A TENIR :

1.1.1 – Pendant l’hypoglycémie et avant « resucrage »  :

- Sang :
 Glycémie, iono, transaminaes, TP, PH, ammoniémie
 Insulinémie, glucagon, ACTH, cortisol, GH
 Lactases, pyruvates, cétonémie, carnitine
 Chromatographie des acides aminés
- Urines :
 Cétone, acides gras, acides aminés  à faire même après resucrage
 Multistix (cétone)

1.1.2 – A distance (si bilan impossible pendant l’hypoglycémie)

- cycle glycémie – insulinémie (avant et 1H après les repas)
- épreuve de jeûn de 18 à 24 heures (avec bilan ci-dessus si hypoglycémie)

56
1.2 – Resucrage (de préférence après le bilan)
- GLUCAGON 1 mg : 1 amp en SC  doit faire remonter la glycémie en < 3
min + Perfusion de G10 (voir G30 si besoin) : 80 – 100 ml/kg/j +/- ions , en
surveillant dextro pendant 24 heures

2- ETIOLOGIES  :

2-1 – Avec hépatomégalie :

- Anomalie du métabolisme du glycogène (glycogénose)
- Anomalie de la néoglycogénèse
- Intolérance héréditaire au fructose, galactosémie, tyrosinémie

2-2 – Sans hépatomégalie :

- sans cétose :
 hyperinsulisme
 déficit de la bêta oxydation des acides gras
 intoxication aux bêta bloquants
 insuffisance hépato-cellulaire

- Avec cétose :
 déficit en hormone hyperglycémiante
 anomalie du métabolisme des acides aminés ramifiés
 hypoglycémie cétotique de l’enfant de 1 à 6 ans

Autres : Intoxication au charbon à glu, à l’aspirine, alcool, ….

57
 URO-NEPHROLOGIE

URO-NEPHROLOGIE

Syndrome néphrotique …………………………………………………………………………………

Syndrome hémolytique et urémique ………………………………………………………………..

HTA chez l’enfant : Traitement ……………..……………………………………………………

SYNDROME NEPHROTIQUE : Présumé cortio-sensible

1/ Définition  :
- Protéinurie > 50 mg/kg/j
- Albumine < 25 – 30 g/l

2/ Circonstance de Découverte :
- oedèmes (++) (paupières) : blancs, mous, indolores, gardant le godet
- parfois oedèmes + ascite + épanchement pleural bilatéral + hydrocèle isolé parfois

58
3/ Anamnèse :
- rechercher antécédents familiaux d’IR – hématurie – surdité (ALPORT)

4/ Eléments cliniques et para cliniques essentiels pour le diagnostic et le suivi du SN

cortico-sensible :

Au moment du diagnostic :
 bandelette réactive
 poids – TA – Diurèse – T°
 ionogramme sanguin
 créatininémie – urée sanguine
 protéinurie – albuminurie
 protéinurie des 24 heures
 éventuelle congélation de 10 ml de sérum (sérothèque)
 échographie abdominale

- Au cours de l’évolution :
 poids – TA – Diurèse – T°
 bandelette réactive
 protéinurie des 24 heures
 autres examens essentiels selon la clinique en particulier(chez les rechuteurs
fréquents) :
 examen ophtalmologique + fond d’œil
Age osseux
 radiographie du bassin
 glycémies

5/ Rechercher une complication  :

- Infections
- Collapsus (hypovolémie)
- Thromboses
- Insuffisance rénale
- protéinurie isolée sans hématurie ni HTA :
 EPP – iono sg – calcémie – protéinurie des 24 H – ECBU
 Hémostase complète – fibrinogène antithrombine III – Ag HbS

- protéinurie + (HTA – Hématurie – IR)  : rajouter

 C3 – C4 – CH50
 ASLO
 Ag HbS – hépatite C – Dosage pondéral IgA
 Anticorps anti DNA – anti nucléaires
 Audition

6/ BILAN INUTILE :
- E. P. P.

59
- Compte d’ADDIS
- Bilan lipidique
- Bilan de coagulation

7/ INDICATION DE LA PONCTION BIOPSIE RENALE (PBR) :

Sont devenues exceptionnelles :

- si autre diagnostic que celui de néphrose idiopathique peut être envisagé
- en raison de l’âge : < 1 an ou > 10 ans
- en raison des signes persistants d’impureté (syndrome néphrotique avec hématurie et
HTA et/ou IR persistante)

TRAITEMENT

A/ Traitement symptomatique :
- le repos au lit est inutile voir dangereux car il augmente le risque de thrombose
- Régime sans sel

S’il existe une hypovolémie (PA basse ou pincée, douleurs abdominales, hémo-concentration
(hémoglobine > 16g/l ou Hte > 40%), tachycardie  perfusion d’albumine à 20% = 1g/kg à
faire passer en 4 heures

Effets secondaires des perfusions trop rapides d’albumine :

 accidents d’OAP
 insuffisance ventriculaire gauche parfois mortelle

Les diurétiques sont proscrits et ne doivent être prescrits que si syndrome oedémateux
important et mal toléré après correction d’une éventuelle hypovolémie :
 LASILIX : 1 à 2 mg/kg/j

La Prévention des thromboses est fondamentale, elle comporte :

 une mobilisation précoce
 traitement rapide de l’hypovolémie ou d’une complication infectieuse

Si le risque est patent : (SN cliniquement sévère – Albumine < 20 g/l)

 ASPIRINE
Si thrombose avérée  Héparinothérapie

- Si infection présumée bactérienne : antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE et

AMINOSIDE doit être entreprise après avoir réalisé des prélèvements adéquats

60
- Les vaccinations doivent être évitées en poussée ou si l’immunosuppression est
importante, en revanche il convient de les envisager en phase de rémission (1 an après
arrêt du traitement)

TRAITEMENT DE FOND

- Corticothérapie : traitement majeur de la néphrose et il est inutile de le différer

- Traitement adjuvant est controversé :
 pas de protecteur gastrique
 pas de supplémentation en K+
 calcium 500 mg Ca+ élément/jour

- Schéma pour une 1ère poussée de néphrose :

 PREDNISONE (ou CORTANCYL) : 60 mg/m2/j (sans dépasser 60 mg/j) pendant
4 semaines (au milieu des repas du matin et de midi)
 Evaluation après 4 semaines

- Cortico-résistance (persistance de la protéinurie après 4 semaines et 03 bolus de

SOLUMEDROL à 1000 mg/m2/2 jours): biopsie rénale + modification thérapeutique

- Cortico-sensibilité : passage à une corticothérapie alternée :

 60 mg/m2/ 1 jour/2 pendant 02 mois
 puis 40 mg/m2/2 jours pendant 15 jours
 puis 20 mg/m2/2 jours pendant 15 jours 04 mois
 puis 10 mg/m /2 jours pendant 15 jours
2

 puis arrêt progressif sur 15 jours

SCHEMA DES RECHUTES :

02 types :

A/ Rechute > 3 mois après arrêt du traitement : reprendre le schéma 1ère poussée

B/ 1ère Rechute < 3 mois après arrêt du traitement ou rechute sous corticothérapie
discontinue :
PREDNISONE 60 mg/m 2/j puis 1 semaine après rémission (disparition de la
protéinurie) passer à :

 60 mg/m2/ 1 j/2 pendant 1 mois

 45 mg/m2/ 1 j/2 pendant 1 mois
 30 mg/m2/ 1 j/2 pendant 1 mois
 15 mg/m2/ 1 j/2 pendant 1 mois
 puis pallier à 15 mg/m2/ 1 j/2 à maintenir pendant 12 à 18 mois

C/ Formes cortico-dépendantes ou rechutes fréquentes multiples  : la corticothérapie doit

être reprise sur la base d’un traitement journalier pendant 4 semaines, suivi d’un traitement
alterné pendant au moins 6 mois à une posologie légèrement supérieure à celle que prenait
l’enfant au moment de la rechute.

61
 Reconnaître précocement une intoxication stéroïdienne :
 ralentissement significatif de la vitesse de croissance
 obésité avec vergeture
 cataracte à rechercher tous les ans

 Proposer une alternative visant à diminuer :

 les besoins en PREDNISONE
 à espacer les rechutes
 et parfois à restaurer un certain degré de cortico-sensibilité

Plusieurs options de traitement utilisent un traitement immuno-suppresseur :

 CYCLOPHOSPHAMIDE = ENDOXAN 2 à 2,5 mg/kg/j pendant 8 à 12 semaines
(risque gonadique et tumoraux associés à la dose cumulée)
 CICLOSPORINE (NEOREL) 5 à 6 mg/kg/j (néphrotoxicité potentielle)
 Immuno-modulateur = LEVAMISOL

Cependant il n’y a aucun consensus actuellement sur la stratégie recommandée pour

économiser les corticoïdes

SCHEMA THERAPEUTIQUE DANS LE SNI CORTICOSENSIBLE

PREDNISONE 60 ml/m2/j pendant 4 semaines

Rémission complète

62
Absence de rechute Rechute > 3 mois après Rechute s/CTC discontinue ou
(30%) arrêt TRT (10%) < 3 mois après arrêt (60%)

Recommencer (1) CTC continue et passage en

discontinu 3 – 4 jours après rémission

CDP  LEVAMISOLE

Rémission persistante sans cassure Nouvelles rechutes et intoxication

De la courbe pondérale stéroïdienne

Continuer le traitement 12-18 mois Cure d’agent alkylent

Absence de rechute Rechute Rechute + intoxication stéroïdienne

+ CICLOSPORINE  CTC discontinue

CDP 12 – 18 mois

SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE : CONDUITE A TENIR

1 - DEFINITION  : Première cause d’IRA du nourrisson

 Association : - d'une anémie hémolytique avec schizocytes (> 1%)
- d'une thrombopénie
- et d'une atteinte rénale glomérulaire (sang et protéinurie à la
bandelette) (IRA).

 Touche le plus souvent le petit nourrisson au décours d'une gastro-entérite

souvent banale. Tableau toxinique avec altération de l'état général (recherche de

63
vérotoxine Service de bactériologie) (E. Coli O 157.H7 – Parfois Shigella) (viande de bœuf
hachée insuffisamment cuite, eaux ou boissons ou laits contaminés).

2 - CONDUITE A TENIR
2.1 - Tableau des entrées et des sorties toutes les 8 H, Poids, TA (HTA dans
25% des cas)
2.2 - Bilan initial :
- Iono sanguin + albuminémie + osmolarité
- Iono urinaire
- NFS, plaquettes, recherche de schizocyte
- Groupe sanguin + RAI
- Radio de thorax
2.3 - Transfert en Service de Néphrologie Pédiatrique si :
- Oligo-anurie (40% des cas)
- Hyperkaliémie > 6 mEq/l
- Insuffisance rénale sévère
- Atteinte neurologique
- Surcharge volémique.
2.4 - Arrêt alimentaire (solide + liquide)
- Perfusion/24 H : - G5 20 ml/kg
- Na 0,3 mEq/kg
- Gluconate de Ca 10 ml/l
- Kayexalate systématique 1 à 3 g/kg per os ou en lavement intrarectal.
- Transfusion si Hb < 8 g/dl.
- Trt HTA : inhibiteurs calciques   bloquants en l’absence de défaillance
cardiaque
2.5 - Ré-évaluation de la situation toutes les 8 H avec :
- Ionogrammes sanguin et urinaire.
- Compensation des pertes hydriques et sodées en fonction de la diurèse.
- Rediscuter le transfert en fonction de la dynamique de la maladie.

2.6 – N. B. :
- Maladie digestive : 8 à 15 jours
- Anémie : 15 à 20 jours
- Thrombopénie : brève
- Anurie :
 < 8 jours (1/3)
 8 à 15 jours (1/3)
 > 15 jours (1/3)
 définitive : 1%

HTA CHEZ L’ENFANT : TRAITEMENT

1 – DIAGNOSTIC POSITIF SOUVENT DIFFICILE

1.1 – Prendre la TA aux 2 bras (avec un Dynamap)

Le brassard doit être adapté (attention aux brassards trop petits, moins de la moitié de
l’avant bras, donnent de fausses HTA).

1.2 – Reporter vos chiffres sur les courbes (ci-jointes) en fonction du sexe et de la taille.

Définition de l’HTA  97,5 percentils :

+ 0 à 10 mm Hg = HTA limite
64
+ 10 à 30 mm Hg = HTA confirmée
+ > 30 mm Hg = HTA menaçante
DIASTOLIQUE > 95 mm Hg
 Nouveaux-nés Enfants de 6 mois à 4 ans
TA systolique > 85 > 110
TA diastolique > 55 > 70

1.3 – Rechercher des manifestations fonctionnelles : céphalées, troubles visuels, agitation,

obnubilation, convulsions.

En leur présence, la normalisation tensionnelle est une urgence vitale.

1.4 – Palper les pouls fémoraux, ausculter l’abdomen

Rechercher :
- une intoxication (réglisse, mercure, vitamine D)
- une pathologie rénale

1.5 – Avant traitement : Faire

- rénine plasmatique
- aldostéronémie
- iono sanguin – fonction rénale
- osmolarité
- iono urinaire
- multistix

2- TRAITEMENT  :

But   Normaliser les chiffres tensionnels

2-1 – Si manifestation fonctionnelles ou HTA menaçante : 97ème percentil + 30 mm Hg :
 LOXEN : en perfusion continue
Ampoule de 5 mg = 5 ml à diluer dans du G5 à la pompe
Commencer par 1 gamma/min/kg
Possibilité d’accélérer jusqu’à 3 gammas/kg/min
Accélérer ou freiner la perfusion en fonction de la surveillance des chiffres tensionnels
toutes les 15 min au Dynamap

2-2 – Si HTA à priori rénine dépendante :

 En association possible avec le LOXEN

 LOPRIL comprimés à 25 et 50 mg : 0,5 mg/kg 1 fois puis 1 à 3 mg/kg/24 H en 3 prises

2-3 – Si surcharge volémique (poids/osmolarité) :

 LASILIX : 0,5 à 2 mg/kg en IVL en 30 min (Max 12 mg/kg/j)

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2-4 – Si HTA simple :

 Débuter avec ADALATE LP comprimés à 20 mg : 1 mg/kg per os

Relais avec posologie à 1 à 3 mg/kg/24 H en 3 prises

ADALATE IMMEDIAT à 10 mg  CONTRE-INDIQUE chez l’enfant

Tout particulièrement chez le nouveau-né et le petit nourrisson

OSTEO-ARTICULAIRE

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Boiterie aiguë de l’enfant : Conduite ) tenir ………………………………………………………

BOITERIE AIGUE DE L’ENFANT : CONDUITE A TENIR

1 – ELEMENTS DU DIAGNOSTIC :

1.1 – Interrogatoire : important, préciser :

 Antécédents orthopédiques et hématologiques (DREPANOCYTOSE)
 Traumatisme récent, pratique sportive, infection récente
 Début et circonstances d’apparition
 Douleurs, siège, horaire
 Fièvre

1.2 – Examen clinique  : enfant nu – toujours examiner l’articulation sus jacente et sous
jacente
 Température
 En position couchée :
- Rechercher une rougeur, tuméfaction

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 - Vérifier la mobilisation active et passive à la recherche d’une limitation ou
d’une douleur (limitation de l’abduction et de la rotation interne de la hanche +
+)
- Douleur en position assise = (sacroiléïte)
- Rechercher une amyotrophie (fesse, quadriceps, mollet)
- Palper les extrémités (métaphyses) et les articulations
 En positon debout de face et de dos : rechercher :
- Attitude antalgique
- Anomalies cutanées (plaie, tuméfaction)
- Inégalité de longueur des membres inférieurs
- Souplesse du rachis (ramasser un objet, rotation du tronc, latéro-flexion)
 Faire marcher l’enfant (si cela est possible) : rotation interne (épiphysiolyse)
 Examen neurologique  : motricité, réflexes ostéo-tendineux, cutanéo-abdominaux
 Examen général

1.3 - Examens para cliniques  :

 Toujours :
- Radio du bassin de face + profil de lowenstein : noyaux : sphéricité et
homogénéité, cols
- Radio d’un segment de membre demandée en fonction de l’examen clinique +
radio comparative
- Biologie  : numération, CRP + hémoculture si fièvre + Vs
 +/- Echographies : non systématique, recherche d’un épanchement intra articulaire

2 – ETIOLOGIES :

2.1 – Avant l’âge de 2 ans :

 Eliminer des « petits problèmes simples » :chaussures trop petites ou neuves, une
ampoule, une plaie ou un corps étranger au niveau du pied
 Infections ostéo-articulaires : Y penser à tout âge, ostéomyélite, arthrite bactérienne,
impotence fonctionnelle, syndrome infectieux marqué, syndrome inflammatoire (CRP + VS +
hémoculture), (radio normale au début)
 Antibiothérapie (BRISTOPEN + AMINOSIDE), immobilisation plâtrée, prélèvement
local (porte d’entrée cutanée, plaie ou autre), drainage chirurgical si nécessaire en cas
d’arthrite

 Traumatismes méconnus  : pied coincé dans les barreaux du lit, fracture en motte de
beurre ou en cheveu (utilité de la radio 10 jours après), syndrome de Silverman
 Palpation des trajets osseux, radios

2.2 – De 3 à 10 ans  :

 Synovite aiguë transitoire ou « rhume de hanche » : diagnostic d’exclusion

- Infection ORL récente
- Boiterie brutale, limitation douloureuse de l’abduction et de la rotation interne
de la hanche
- Biologie normale

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 - Radio du bassin normale ou élargissement de l’interligne articulaire
(épanchement intra articulaire)
- Echo : non indispensable si tableau typique (épanchement intra articulaire)
- Traitement :
Repos, anti inflammatoires, traction en cas de douleurs ++++
Radio du bassin (rechercher OPH) 2 mois après à monter à un médecin du
service (CCI)

 Ostéochondrite primitive de hanche ou maladie de LEGG-PERTHES-CALVE :

- Boiterie douloureuse progressive ou récidivante (hanches, cuisses, genou)
- Biologie normale
- Radio du bassin anormale : noyau épiphysaire irrégulier, condensation voire
déformation en coxa plana

 Autres : tumeurs osseuses, hémopathies malignes, arthrite chronique juvénile, infections,

….

2.3 – Chez l’adolescent :

 Epiphysiolyse de hanche :
- Adolescent pré-pubère volontiers obèse
- Douleur inguinale avec boiterie modérée
- Limitation de l’abduction et de la rotation interne du membre inférieur
- Radio de la hanche de profil : bascule de l’épiphyse sur le bord supérieur du
col
- Urgence chirurgicale : prendre rapidement un avis de CCI

 Ostéochondroses : atteinte des noyaux d’ ossification secondaires des apophyses

d’insertion tendineuses
- Sportifs ++
- Douleurs mécaniques aux sites d’insertion avec tuméfaction fréquente
- Radio : fragmentation ou anomalie d’ossification du noyau
- Les plus fréquentes sont : OSGOOD-SCHLATTER (tubérosité tibiale
antérieure), SEVER (grosse tubérosité du calcanéum)
- Traitement : repos, antalgiques

 Autres  : tumeurs, infections, rhumatisme

3- AU TOTAL :

 Les principales causes de boiterie chez l’enfant sont :

- A tout âge : infection et rhumatisme (surtout le petit enfant), toujours les
rechercher et les éliminer avant de retenir un autre diagnostic
- 3 – 10 ans : rhume de hanche, ostéochondrite primitive
- Adolescent : épiphysiolyse, ostéochondrite, ostéochondrose

69
 L’infection est une urgence thérapeutique

 Penser au traumatisme (syndrome de Silverman)

 Ne pas étiqueter trop rapidement rhume de hanche, même si cette étiologie est la plus
fréquente

 Evoquer systématiquement la Drépanocytose

TITID = Traumatisme ; Infectieux ; Tumoral ; Inflammatoire ; Drépanocytose

NUTRITION

Nutrition parentérale …………………………………………………………………………………

70
 NUTRITION PARENTERALE
INGESTION DE CAUSTIQUE

I/ INDICATIONS  :
- Dénutrition sévère
- Nutrition entérale impossible

II/ APPORTS NUTRITONNELS  :

A/ APPORTS ENERGETIQUES :
- Prématuré : 100 à 200 kcal/kg/j
- Nourrisson : 90 à 110 Kcal/kg/j
- Enfant : 60 à 80 Kcal/kg/j
- Adulte : 25 à 35 Kcal/kg/j

1/ Apports glucidiques :
1 g de glucide = 4 kcal

Nombre de Kcal de glucose est de 70 à 85% de la ration globale calorique sous forme de

G5 – G10 – G15 – G30 ou G50

Chez l’enfant, la valeur maximale des apports glucosés est de 15 à 25 g/kg/j. Au delà, le
glucose est dévié vers la synthèse de glycogène et la lipogénèse.

La proportion d’hydrate de carbone doit être réduite en cas de  :

- diabète sucré
- intolérance glucidique
- insuffisance respiratoire N.B. : Osmolarité

2/ Apports lipidiques :
- Enfant : 15 à 30% maximum de la ration calorique totale
- Nourrisson : on ne doit pas dépasser 2 à 3 g/kg/j

71
Les lipides sont apportés sous forme d’intralipides.

Les lipides sont réduits en cas :

- d’hyperlipémie
- d’état d’agression sévère N. B. : Osmolarité

B/ APPORTS PROTEINIQUES  :

1 g d’azote = 6 g de protides (N. B. : l’apport calorique protidique n’est pas comptabilisé dans
l’apport énergétique total) (par convention)

Respecter le rapport calorique/g d’azote = 200 à 250

Chez l’enfant : apports moyens : 350 à 400 g/kg/j sous forme de TROPHYSON –
NUTRILAMINE 9 - 12
Apport énergétique total (Kcal) / g d’azote = 200 à 250
N. B. : Osmolarité

C/ APPORTS EN MICRONUTRIMENTS  : Electrolytes – Vitamines

1/ Electrolytes  :
- Nacl : 3 à 4 Meq/kg/j
- Kcl : 2 à 3 Meq/kg/j
- Cacl2 : 0,5 cc/kg/j
- Mg  : 0,5 cc/kg/j
- Phosphore : 0,5 à 1 mmol/kg/j (ou per os si non disponible : Phosphoneuros 25 gttes/2xj)

2/ Vitamines  :

N. B.  : Il existe des préparations commerciales (CERNEVIT R) contenant toutes les

vitamines hydro et liposolubles (à l’exception de la vitamine K)

- Vitamine B12 : 1 amp/mois en IM

- Vitamine K1 : 1 mg/kg/3 jours en IM
- Vitamine B1 – B6 + vitamine C : 1 amp/j grand enfant
½ amp/j petit enfant et nourrisson
à rajouter dans le premier flacon de glucose
- Vitamine E : 0,6 mg pour chaque gramme de triglycérides à chaînes longues
- Folates : 2,5 mg en IM ou IV tous les 3 jours (ELVORINE 25 mg R)
Ou 10 mg/kg tous les 15 jours en IM (Vitamine E NEPALM R)

3/ Albumine :
1 g/kg tous les 2 jours à réajuster en fonction de l’EPP

4/ Oligo-éléments  :
Utiliser la formule Aguettant R bien adaptée aux besoins de l’enfant

D/ ASPECTS TECHNIQUES :

Choix de la voix d’administration :

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- Veines périphériques : chez l’enfant lorsque la NP ne dépasse pas 1 semaine
- Veines centrales : lors des apports hypertoniques

E/ COMPLICATIONS DE LA NP :

1/ Techniques :
- Liées au KT central : hématome, hémothorax, Pneumothorax, embolie gazeuse
- Infections (devant toute fièvre inexpliquée)
- Thrombophlébite

2/ Métaboliques et nutritionnelles :
- Surcharges hydrosodées
- Perturbation électrolytique
- Hypertriglycérides
- Hyperglycémie
- Hépato-biliaire surtout si la NP > 1 mois (cholestase) (échographie abdominale si
cholestase, recherche d’une lithiase biliaire)
- Hypoglycémie en cas d’interruption brutale de la NP
- Carences dues à un apport insuffisant en vitamines

3/ Surveillance :
- Constantes (T° +++ / Poids) - BU – Dextrotix/4 H (tous les jours)
- KT  : infection du KT
- Glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, phosphore tous les 2 jours
- Triglycérides, SGOT, SGPT, TP, TCK, EPP/semaine
- Phosphatases alcalines, FNS (Intolérance aux lipides)

F/ CAT EN CAS D’INGESTION DE CAUSTIQUE

1/ Antibiothérapie :
- AMPICILLINE : 100 mg/kg/j
- FLAGYL : 30 mg/kg/j pendant 7 à 10 jours
- RANITIDINE : 6 mg/kg/j

2/ F. O. G. D :
- J2 ou J3
- J 21 + T. O. G. D.

3/ Jéjunostomie : à J22
Si capital veineux insuffisant, jéjunostomie dès que possible.

RESUME

1- Peser l’indication – La rediscuter tous les jours – La NP périphérique doit être brève
(en théorie moins d’une semaine)

73
 2- Calculer l’apport énergétique  Kcal/kg/j : Préma = 100 à 120 - Nourrisson = 90 à
110 - Enfant = 60 à 80 - Adulte = 30

N. B.  : Majorer l’apport énergétique en multipliant par 1 (malade alité), 1,2 (malade non
alité), 1,1 (fièvre), 1,2 (post opéré), 1,3 (trauma multiple), 1,5 (sepsis), 2 (brûlure > 40% SC)

3- Calculer l’apport glucidique (80% en moyenne) et lipidique (20%) – L’apport

calorique protidique n’est pas comptabilisé dans l’apport énergétique
4- Calculer l’apport lipidique : Inférieur à 3g/kg/j et Inférieur à 200 mg/kg/heure
5- Calculer l’apport protidique: quantité d’azote (en g) =Apport énergétique / 200 à 250
N.B. : 1 g d’azote = 6 g de protides
6- Calculer les apports en électrolytes, vitamines et oligo-éléments

7- Les 3 macro-nutriments (glucose – lipides – aminoacides) doivent être perfusés

simultanément sur 12 H (14 à 16 H chez le nourrisson). Inscrire les modalités
précises d’administration sur la feuille de T°. Ne pas dépasser une osmolarité de 900
nosmoles/l (Lipides et AA d’un côté et Glucides de l’autre côté)
8- Respecter les règles de compatibilité :
 Recourir à des perfusions séparées
 Faire attention au risque d’incompatibilité entre les nutriments et/ou
médicaments : risques de précipitation. Dans tous les cas, vérifier la limpidité
des solutés

9- Etablir une fiche de surveillance quotidienne sur le modèle suivant :

Jour J1 J2 J3
Date
Poids
T° 8H
12H
16H
20H
00H
BU 8H
12H
16H
20H
00H
Glycémie
K+
Na+
Ca+
PH
TG
SGOT
SGPT
BILI
PH Alca
Protides

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 TP
TCK
GB
GR
Plaq
Complic1
Complic2
Complic3
10- Administrer per os les vitamines et oligo-éléments (très faibles quantités assimilables)
si les préparations injectables ne sont pas disponibles

11- Corriger l’anémie et/ou les autres désordres métaboliques

12- Envisager la gastrostomie ou la jéjunostomie le plus tôt possible (la NP périphérique

doit être brève)

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