72 2me PARTIE : PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE

CHAP. I

ANOMALIES DE LA GROSSESSE.

I.1. AVORTEMENT. Cest linterruption de la grossesse avant lge de la viabilit ftale comme par exemple avant le 180me jour de la grossesse ( !8 semaines ou " mois rvolus# date $ partir de la %uelle lenfant n vivant est prsum pouvoir se dvelopper et vivre jus%u$ un ge avanc& 'e progrs actuel de la nonatalogie a fix et limit sup& davortement $ !( semaines& )n distingue * sortes davortements + , -vortement spontan + celui survenant de lui,m.me sans intervention extrieure/ , -vortement provo%u ou clandestin + interruption volontaire ou dlibre de la grossesse par la femme elle,m.me ou dautres personnes par les manuvres artificielles& , -vortement t0rapeuti%ue + avoir provo%u dans le but de soustraire la mre du danger %ue la grossesse est cense lui faire courir (ex& cas de cardiopat0ie#& 1l faut rapproc0er lavortement t0rapeuti%ue& 'avortement eugni%ue + destin $ expulser un ftus reconnu d.tre porteur dune tare gnti%ue ou congnitale& -ctuellement on parle de plus en plus davortement slectif %ui consiste $ examiner in utero %uel%ues embr2ons en cas de grossesses multiples& 'avortement peut .tre prcoce (1er trimestre# ou tardif (!me trimestre#& 'avortement est 0abituel ou rcidivante ou $ rptition ou maladie de lavortement sil 2 a * avortements successifs au moins sans grossesse $ terme intercale&

a) Avortement spontan. !3* de grossesses sarr.tent avant le "me mois/ le 4 immdiatement aprs la conception (avortement infraclini%ue#& 5lus rarement aprs la "me semaine post, conceptionnelle& 'arr.t du dveloppement ovulaire seffectue en croisement ( semaines avant lexpulsion et entra6ne leffondrement des taux 0ormonaux& (7C8/ oestradiol/ progestrone# avant m.me les 1er signes clini%ues davortement& 'tude de car2ot2pe des produits davortement montre plus de 90 : dobservation c0romosomi%ue avec une fr%uence dautant plus leve %ue luf est plus jeune& , Etiologie. , Causes utrines& 72poplasie utrine (petit utrus# + ici lge de la grossesse va croissant& 'e 1er avortement est $ 1 mois/ le !me $ ( mois/ le *me prmatur/ ;etrodviation utrine fixe/ <2ome utrin/ <alformation utrine (absence de fusion ou de rsorption ou rsorption incomplte des canaux de <=ller# utrus double& >2nc0ies utrines ( accolement des parois utrines#/ cest le s2ndrome d->?@;<-A Bessins dens

73 , Cance du col(ge de la grossesse va en dcroissant#

Causes gnrales 7-D/ infection/ cardiopat0ie/ diabte/ anmie/ incompatibilit r0sus/ traumatisme/ s2p0ilis vers le 9e mois puis lenfant sort dj$ mort& Causes ovulaires Contraception orale/ B1E ou strilet -mnios2nt0se/ Ciopsie du trop0oblaste C0irurgie D0rapeuti%ue (<ifpristone# Causes 0ormonales Bficience oestroprogestative

, ,

Signes cliniques. <enace davortement ;etard des rgles 'a femme se plaint des douleurs abdominales et pelviennes discrtes parfois des contraceptions utrines rptes/ des mtrorragies parfois minimes tantFt de sang noir/ tantFt us m.l des srosits& - lexamen le col est long et ferm/ 'e tonus de base est augment G -vortement en cours ou invitable + 7morragie invitable Col ouvert <embranes rompues G -vortement ralis est caractris par + 'Hexpulsion de luf 'avortement peut .tre complet i&e luf est expuls en entier avec ses membranes soit il sopre en un temps/ ftus et annexes les tous $ la fois/ cest lavortement total ou abortus in toto soit %ue lexpulsion a eu lieu en ! t2pes/ le ftus dabord/ les annexes ensuite& Bans lavortement total/ le sac amnioti%ue est intact et il est expuls avec tout son contenu + ftus/ placenta/ cordon ombilical/ '&-& 'e tout contenu dans les membranes comme dans un sac transparent $ travers le%uel on distingue le ftus et ses annexes nageant dans le '&-& 5arfois le ftus est souvent absent/ dissous& Cest luf clair&

-u cours de deux premiers mois/ lavortement sopre en un temps/ tandis %uil se fait en deux temps vers les *me et (me mois& 'avortement peut aussi .tre incomplet i&e& le ftus est expuls mais les annexes sont retenues $ moiti ou en entier& 5arfois le ftus mort peut ne pas .tre retenu in utero/ cest le missed absorption& Cette rtention peut durer plusieurs mois&

74 'e diagnostic du dcs ftal est port clini%uement par la constatation $ plusieurs examens successifs de labsence de croisement utrin et des mouvements ftaux et c0ograp0i%uement par labsence des battements cardia%ues et plusieurs tardivement par la baisse de cellules biparital et par la dformation de la t.te& 'e '&-& diminue de volume/ les tests de grossesse sont ngatifs $ plusieurs reprises/ la plupart des patientes sont as2mptFmati%ues mais lamnorr0e par les s2mptFmes subjectifs de la grossesse disparaissent/ les mouvements ftaux ne son plus perIus& 'a patiente peut perdre du poids& 'es seins tendent $ devenir per& 'utrus sarr.te de cro6tre et ventuellement diminue de taille& Bes complications sont possibles entre autres dfaut de coagulation sanguine (aprs " sem&#/ des troubles %uelcon%ues de la mre et de son entourage dus $ la rtention dun ftus mort sont $ craindre doJ ncessit dun avortement t0rapeuti%ue& Draitement + <enace davortement + >i lc0ograp0ie et ventuellement lexploration et la surveillance 0ormonale indi%ue une bonne vitalit ovulaire& )n peut administrer les anti K plasmodi%ues et la pro couverture& 1l faut associer aussi les sdatifs (valium#& -vortement invitable + , 7ospitalisation , -ttendre lvacuation de lutrus (expulsion# >ouvent facilite lvacuation de lutrus dune perfusion& Leineuse doc2tocine ((0 units# ce %ui limite la perte de sang/ la douleur et la rtention& -vortement ralis + lors%ue lexpulsion de luf est naturelle et complte/ lors%ue le col se referme et %ue l0morragie est discrte et diminue rapidement/ il n2 a rien $ entreprendre& >i lavortement se compli%ue de rtention/ l0morragie ou des douleurs/ faire une rvision utrine puis administrer les utrotoni%ues de couverture/ faire un prlvement pour examen anatomopat0ologie&

b). Avortement provoqu ou clandestin. 'e motif cest surtout %uil 2 a des grossesses non dsires i&e %ui surviennent juste aprs la naissance dun autre enfant ou les grossesses survenant $ labsence de mari ou le refus de progniture/ c0arge sociale/ raison dtude/ crainte de perdre lemploi& 'es agents avorteurs peuvent .tre + la femme elle,m.me/ les infirmiers/ les mdecins/ les autres personnes& , 'es s2mptFmes&

'es 0morragies sont abondantes/ les douleurs sont constantes/ M vives/ continues ou r2t0mes de parox2sme/ de sige 02pogastri%ue et lombaire& '@&8& est souvent atteint/ la temprature peut .tre leve& -u spculum/ il faut rec0erc0er les traces de traumatisme instrumental au niveau du col& -u D&L& combin au palper/ le col utrin est tantFt long et ferm tantFt M ouvert& 'e corps utrin augment de volume/ mou est souvent sensible ou m.me douloureux& , Complications&

75

G'ocales& ;tention placentaire/ source des complications 0morragi%ues et infectieuses locales/ 7morragies %ui peuvent se compli%uer de collapsus et de c0oc (0morragie est une indication formelle de lvacuation de lutrus ( rvision utrine# 1nfection localise de lutrus/ 'es traumati%ues + brNlure vaginale/ lassration cervicale/ perforation utrine& 1nfractus utrin&

G;gionales& 5elvi,pritonite -bcs de Bouglas 50legmon du ligament large >alpingite 5ritonite gnralise (oprer immdiatement# D0rombop0lbite&

G8nrales& , 1nfection gnralise i&e septicmie $ germe banal Doxi K infection + septicmie $ perfringers/ c0oc bactriologi%ue dans les toxi, infection $ germe banal/ le ttanos& 1ntoxication par absorption des drogues abortives& -ccident neurologi%ue&

>%uelles& 'es degrs inflammatoire c0roni%ue rsiduel/ >trilit menstruelle i&e& irrgularit/ mtrorragie/ 02pomnorr0e ou amnorr0es (s2ndrome d->7@;<-A# dur $ la formation dune s2nc0ie utrine& >%uelle ps2c0i%ue $ t2pe de ps2c0ose dpressive avec lide de culpabilit/ dindignit& Cons%uences obsttricales ultrieures des avortements clandestins + Certaines lsions tubaires favorisent la grossesse ectopi%ue/ -vortement $ rptition ou accouc0ement prmatur& 1nsertion basse du placenta ou accident de la dlivrance par ad0rence placentaire anormale/ placenta accreta p&ex& (au niveau demusela# plac& -ccreta O au niveau sereuse increta O au,dl$ percreta#& Certaines cicatrices de perforation connues ou mconnues peuvent se dsunir au nom du travail et crer une rupture utrine&

Draitement + , , ;epos (0ospitalisation# Lessie de glace sur le ventre antalgi%ue/ anti K inflammatoire/

76 Circonscription de linfection& , , , , -nti spasmodi%ue ;vision utrine >rum antittani%ue -DC

c) Avortement rptition. @tiologie& -nomalies utrines + bances cervico,ist0mi%ue congnitale/ traumati%ue ou fonctionnelle& <alformation utrines congnitales + utrus unicorne/ bicorne/ cloisonn/ $ pron/ le dict2l/ st2lbestrol (s2ndrome avec 02poplasie de la cavit utrine et une cavit utrine en D/ anomalie de vascularisation utrine caractrisent ce s2ndrome#& -nomalies utrines ac%uises + m2omes utrins/ cinc0ies/ Causes infectieuses + Doxoplasme 1nfection $ m2coplasme 'istriose Causes c0romosomi%ues + -berration c0romosomi%ue Causes mtaboli%ues + Biabte maternel 5at0ologie t02roPdienne + 02pert02roPdie et 02pot02roPdie Causes immunologi%ues&

Biagnostic& 1l doit tenir compte de + 7istoire mdicale Bescription et s%uences des avortements& 1l 2 a tendance $ avorter plus tardivement Confirmation 0istologi%ue des avortements& 5rsence des maladies c0roni%ues/ infections/ curtage/ exposition aux drogues/ radiations/ environnement poluant& @xamen clini%ue @xamen gnral + signe des maladies mtaboli%ues @xamen g2ncologi%ue du col (anat&/ dc0irure/ infection# et de lutrus (taille/ malformation#& @xamen complmentaire @n 1re intention + la courbe de la temprature/ la biopsie de lendomtre/ le calibrage du col $ la bougie d7@8-; AQ 8 (bance cervico,ist0mi%ue#/ 02striograp0ie (dfinilet ist0mi%ue largi#/ car2ot2pe des parents&

77 @n !me intention + bilan 0ormonal/ en%u.te infectieuse + cervicale et gnlle/ rec0erc0e des m2coplastes/ culture arobie et anarobie& @n *me intention + numrotation de formule sanguine/ la L&>&/ les pla%uettes/ la rec0erc0e des -c& Circulants/ ltude des -c du groupe sanguin/ bilan immunologie complet&

Draitement 'e tR tiologi%ue Cerclage du col en cas de bance ou trac0elograp0ie en de0ors de la grossesse&

I.2. ACCOUCHEMENT PREMATURE SPONTANE. Cest celui %ui survient $ partir du 180 me jour de la grossesse et !9S me jours damnorr0e soit entre la !8me et avant la *Tme semaine rvolue& -vec le progrs de la nonatalogie/ il sagit dun accouc0ement survenant entre la !( me et avant la !Tme semaine damnorr0e fr%uente& 'a fr%uence daccouc0ement prmatur est en fonction de 8 :& @tiologie& GUtus& , Causes ovulaires 8rossesse gmellaire ou multiple <alformation ftale -nmie ftale 7morragie ftale 1nfection ftale -nomalie de diffrence ftale (macrosomie 02potrop0ie# ;Fle de laxe 02pot0alamo,02pop02so,surrenal (02poplasie de la surrnale#&

GCordon ombilical& -rtre ombilicale uni%ue saccompagne souvent des malformations urinaires surtout 5lacenta praevia suite $ lirritation cervico segmentaire $ linsuffisance de flux utro, placentaire et $ la rupture prmature des nombres trs fr%uentes& 7matome retro,placentaire G5lacenta praevia& 5lacentatite C0orioangione 1nsuffisance placentaire nutritive/ respiratoire ou 0ormonale& G<embranes

78 ;upture prmature des membranes (;5<# (1! :# 1nfection bactrienne 1nfiltration leucoc2taire c0orio,amnioti%ue& G'e '&-& , 72dramnios $ cause de la surdistension utrine de l02pertonie utrine par laugmentation de la pression intra,utrine et de laugmentation de lextabilit des fibres utrines& )lioamnios& 1nfections amnioti%ues& Causes maternelles locales& GCorps utrin& -nomalie utrine congnitale suite $ + 'absence de distension 0armonieuse de lutrus/ Caisse de dbit sanguin utro,placentaire 1nsertion basse du placenta 'es anomalies de vascularisation utrine& -nomalies ac%uises >2nc0ies Uibromes Cicatrices de csarienne/ de m2octomie Etrus de glande multipare& 72poplasie utrine 72perexcitabilit utrine due $ + Bs%uilibre de limprgnation 0ormonale 72poplasie m2omtriale -tteinte neuro,vgtative G-ppareil cervico K ist0mi%ue& Cance cervico,ist0mi%ue + 100 : si non traites 1nfection gnitale + vaginit et cervicite& G-utres , Draumatisme utrin accidentel Draumatisme opratoire Causes maternelles gnrales& G5at0ologie de l@&8& 5at0ologie infectieuse Uivre suite $ lexacerbation des contractions utrines par intermdiaire de la srotine

7 <aladies virales + varicelle/ rubole/ rougeole/cmv <aladies parasitaires + toxoplasme/ paludisme <aladies batriennes + listriose/ DCC 5at0ologie immunitaire 5at0ologies sanguines/ anmie/ 0moglobinose 5at0ologies cardia%ues 5at0ologies urinaires 5at0ologies digestives + vomissements gravidi%ues/ c0olc2stile/ gastr& @ntrit/ c0olestase inra rparti%ue O 5at0ologie encocrinienne 5at0ologies neurologi%ues + pilepsie 5at0ologies ps2c0iatri%ues + angoisse/ stress/ c0oc (%ue 5at0ologies c0irurg& + acte c0irurgical/ brNlure par libration des prostaglandinet& Uacteurs favorisant&

1& Bonnes matrielles + , , -ge maternel $ 18 ans (98 :# et sup& $ *9 ans (!1 :# 5etite taille inf& $ 1(9 cm et petit poids inf& $ (9 Vg u petit primtre crnien maternel inf& $ 90 cm/ GBonnes socio,conomi%ues& , , , 5oint de vue socio,conomi%ue bas& Conditions de travail dfavorables -ntcdents g2nco K obsttri%ues& Contraception oestroprogestative arr.te moins de * mois& 8rossesse sur strilet 1nduction de lovulation -vortement surtout des antcdents de curetage 5arit 5rimarit (9 W :# 5arit sup& ou gale $ ( (!9 :# 1ntervalle intergnsi%ue trop court infrieure $ 1 an ou trop long suprieure $ 10 ans& -ntcdents obsttricaux lourds i&e& avortement/ cie ou accouc0ement prmatur (-5# mort in utero/ malformation& Uacteurs de ris%ue durant la grossesse& -ge gestationnel $ la C5A Aombre de C5A XXX 5rise de poids insuffisante ou amaigrissement entre les C5A <trorragie durant le 1er trimestre @tat p02siologi%ue maternel vis,$,vis de la grossesse Dabagisme

, ,

8! -levolisme Brogues ou mdicaments -ctivit sexuelle pendant la grossesse

8&

a) "enace d#accouc$ement prmatur. )n peut dfinir la menace daccouc0ement prmatur comme tant la situation clini%ue %ui amnerait inluctablement $ laccouc0ement prmatur $ labsence de t0rapeuti%ue approprie& , , , Drois ordres de s2mptFme sont directement alarmants + 'a survenue des contractions utrines douloureuses/ rgulires et r2t0mes/ avec une fr%uence suprieure ou gale $ une contraction toutes les 10 minutes& )uverture anormale du col ;upture prmature des membranes (;5<# + Celle,ci/ m.me si isole/ reprsente une menace la plus srieuse& 7abituellement le travail dmarre dans les 0eures oJ les jours %ui suivent& Be plus le ftus est expos aux infections&

b) %#accouc$ement prmatur proprement dit. 1l est trs diffrent de laccouc0ement $ terme& 'e ftus se prsente plus souvent par le sige& Yuelle %ue soit la prsentation/ il sagit toujours dun ftus immature/ donc fragile& Cest la priode dexpulsion %ui offre le plus des difficults& 'accouc0ement de la prsentation trop petite ou large bassin et mdice& 'e dfaut de flexion et de rotation expli%ue lenteur de la progression le dgagement se fait suivant en position irrgulire en occipite,sacr et m.me en obli%ue& 'e petit volume cp0ali%ue sollicite mal le prine rsistant et crant un obstacle contre la%uelle la t.te peut longtemps butter/ doJ ris%ue d0morragie crbre,meninge& 'a providence du cordon est fr%uente favorise par la rupture prmature des nombres associs au petit volume %ui se prsente& C-D 'a prvention +

'e dpistage s2stmati%ue du ris%ue daccouc0ement prmatur est $ la base de toute mesure prop02lacti%ue& 'interrogatoire est capital& 1l prcisera tout antcdent g2ncologi%ue et obsttri%ue favorable $ un accouc0ement prmatur (fausse couc0e curete/ fausse couc0e tardive avec enfant vivant/ accouc0ement prmatur antrieur/ poids des enfants prcdents#& Yuand une cause a t dcele/ il faut la traiter avant la grossesse ou pendant son volution& Bonc tR c0irurgical des malformations utrines& , , , le repos est une mesure gnrale de 1re importance augmentation du nombre de consultation <enace daccouc0ement prmatur (<&-&5&#& 'e tR actif de la <&-&5& comporte tout dabord le repos absolu au lit& >i la menace est svre on associe au repos le C& mimtri%ue (pr,par # le repos ps2c0i%ue/ les sdatifs (diaZepan#/ antispasmodi%ues/ les anti,58 anti,inflammatoire non otroidiennes (1ndocid#& -ccouc0ement prmatur inluctable i&e& pendant le travail

82 Corriger les d2stocies d2nami%ues fr%uents& 5our ce faire/ la [& Leineuse lente dec2tocine peut .tre utilise& <ieux vaut proscrire (viter# les analgsi%ues/ les antispasmodi%ues/ les anest0sies& Biriger et contrFler lexpulsion& il faut dune part protger la t.te/ donc lui viter de buter lobstacle prinal et dautre part abrger la dure de la p0ase expulsive& - cet effet/ on prati%ue $ titre s2stmati%ue une extraction/ instrumentale ($ expulsion formelle de ventouse/ donc mettre des forceps/ et une pisiotomie surtout c0eZ la primipare& Ene fois lenfant est n/ il est sou0aitable %ue la prise en c0arge de lenfant soit tenue par un pdiatre prsent lors de laccouc0ement& il effectuera au mieux les 1ers gestes lmentaires de dsobstruction/ de ventilation/ voire des ranimations plus pousses& 1l sera $ mesure dvoluer rapidement dtat de lenfant jugeant ainsi lopportunit dun transfert vers le cercle appropri& 1l faut souligner limportance du maintien de tQ $ *T QC avant et aprs le transport car le refroidissement aggrave considrablement le diagnostic de lenfant& C&-&D& aprs accouc0ement prmatur 'en%u.te tiologi%ue aprs laccouc0ement prmatur est un temps fondamental/ il est de votre devoir dassurer& il ne faut pas sarr.ter dun dclenc0ant %ui saute aux 2eux mais deffectuer une rec0erc0e de fond& 'en%u.te immdiate runira + une rvision utrine $ la rec0erc0e de malformation un examen du placenta + inspection macroscopi%ue/ examen anatomo K pat0ologi%ue et bactriologi%ue& @xamen c2to K bactriologi%ue des urines (@CCE# 5rlvement au niveau des orifices naturels du bb $ la rec0erc0e dune infection transmise par la mre&

, , , ,

'en%u.te $ distance aprs linvolution utrine $ partir de " mois + une 02stro, salpingograp0ie (7>8#/ un calibrage de col $ la bougie d7egar nQ8 %ui en cas de bance du col passe sans frottement ni rsaut& I.3. Grossesse prolo !"e Cest la gestation dpasse de ! semaines mais de terme mo2en& 'a dure normale de la grossesse est de (0 semaines& -u,del$ de semaines cest la grossesse prolonge& 'a fr%uence de la grossesse prolonge est de 9: O la cause de la prolongation de la grossesse au,del$ du terme 0abituel nest pas bien connue& Cependant la grossesse prolonge sobserve souvent lors%ue le ftus est en anencp0ale& 'e diagnostic de la grossesse prolonge nest pas toujours facile $ poser& 'a BB; est souvent le seul lment de diagnostic lors%uelle est connue avec prcision c&$&d& arr.te des rgles franc/ c2cle antrieur rgulier et bonne foi de lintresse& Bans certains cas la BB; est inconnu ou douteuse rendant le dbut de la grossesse incertain& , Dendance $ donner la BB; man%uante $ la place observe& , <trorragie prise pour des rgles et survenant $ la date de celle,ci , C2cle mensuel irrgulier , 8rossesse survenue sur une priode damnorr0e& 5arfois on peut prciser la date de lovulation et de la fcondation avec certitude , DR dune strilit fminine avec inducteur dovulation

83 , , , , , , Bate dinsmination artificielle avec les couples (1-C# ou avec les donneurs (1-B# Couc0e mnot0rmi%ue correcte ;apport uni%ue infcondant 'a constatation des signes objectifs de la grossesse $ son dbut par laccouc0ement lui, m.me 'a concordance $ cet po%ue du vol utrin avec la BB;& 'existence ventuelle dun diagnostic prcoce et des lments capitaux lors%uils existent&

'c0ograp0ie entre 8me et !0me semaine est le seul critre prcis dvaluation du terme& 'a rec0erc0e des points dossification par un clic0 radiologi%ue du contenu utrin ne permet pas de dire %ue le ftus a atteint son terme mais ne permet pas daffirmer %ue le terme est dpass& 'es points dossification les plus utiles sont + , 'e point fmoral inf& %ui appara6t $ *" semaines damnorr0e (Cec0ard# , 'e point tibial post& (Dodt# + *8 semaines , 'e point 0umral sup& + (1 semaines 5ronostic ftal 'e poids de lenfant est souvent excessif/ parfois peut .tre au,dessus de la normale& 'a souffrance ftale est fr%uent $ cause de snescence du placenta/ les c0anges foeto, maternels diminuent et compromettent la nutrition du ftus et de son ox2gnation& 'e ftus peut mourir in utero par lasp02xie& @lments de surveillance + Ene surveillance intensive damnorr0e (de la grossesse prolonge#& 7abituellement institue ds la (1me semaine damnorr0e& )bjectif 55l + dtecter la >&U& vritable signe de post,maturit + il faut surveiller ,les mouvements ftaux %ui est une [& Balarme/ efficace et conomi%ue/ car cest la femme seule %ui compte& 'a perception de 10 mouvements actifs31! 0eures/ la patiente doit consulter durgence& il faut aussi suivre lvolution du primtre utrin et ombilical& ,Uaire rgulirement lamnioscopie %ui permet de surveiller laspect du '&-& et dtecter lZ mconium tmoin dune >&U& des amnioscopies doivent .tre rptes dans (8 0eures& ,'enregistrement toutes les (8 0eures oJ CCU est un examen cl de diagnostic de la >&U& C-D + les deux cons%uences les plus videntes dune prolongation de la grossesse sont les ris%ues ftaux et limpatience voire lanxit de la future mre& Ene conduite logi%ue doit tenir compte de ces ! aspects du problme si le diagnostic de dpassement de terme est sNr/ il faut provo%uer laccouc0ement& lindication dinterrompre la grossesse est formelle $ lamnioscopie montre un li%uide teinte ou surteint ou 1 oligoamnios pendant le travail ltat du ftus doit .tre rigoureusement surveill du fait dun ris%ue potentiel& 'ors%ue le dclenc0ement c0ouent ou si les signes de >&U& apparaissent ou saggravent ou les conditions obsttricales locales sont dfavorables on peut recourir $ une csarienne& - la naissance/ lenfant post,nauture a tendance $ l02pogl2cmie& il faudra donc le surveiller attentivement dans la priode prnatale et la corriger en cas de besoin&

84 'examen de lenfant $ la naissance montre une peau fripe non couverte de vernix caseosa des%uamant en large lambeau& 'es c0eveux et les ongles sont dmesurment longs& I.#. So$%%r& 'e %()&le *S.+., @lle appara6t c0a%ue fois %ue/ $ la suite des adresses diverses le mtabolisme tissulaires du ftus nest pas normalement assur essentiellement lors%ue lapport deau est insuffisant& )n distingue + , la >&U& c0roni%ue %ui appara6t au cours de la grossesse& @lle est dintensit peu importante et volue de faIon lente et prolonge mais peut conduire $ la mort& , >ouffrance aigu\ + appara6t le plus souvent en travail/ de gravit rapidement croissante dont la dure est limite& @lle peut .tre primitive ou compli%ue primitivement dune souffrance c0roni%ue& a# 502siopat0ie de >&U& aigu\ 5our maintenir son 0omostasie le ftus rpond $ l02poxie en modifiant son r2t0me cardia%ue/ sa 5&- et en adaptant ses conditions circulatoires& 5our assurer aux organes vitaux une ox2gnation suffisante/ le ftus instaure une circulation circulatoire prfrentielle pour le cerveau et par la circulation ombilicale pour le placenta et le foie& 1l diminue par vasoconstriction dapport aux appareils digestifs/ rnal/ musculaire/ cutan et pulmonaire& '02poxie dans le territoire splanc0ni%ue entra6n une exagration des mouvements du pristaltisme intestinale et si elle est importante/ un relc0ement du sp0incter anal/ ce %ui entra6ne une expulsion du mconium& 'es tissus privs de leur apport deau et %ui ont toujours besoin d (nergie# W/ utilise le s2stme de gl2col2se anarobie& Ce processus mtaboli%ue et peu conomi%ue puis%uil ne fournit pour une molcule de glucose %ue ! molcules d-D5 au lieu de *" -D5 en milieu arobie& 1l en rsulte une formation dacide lacti%ue %ui est jet dans la circulation doJ acidose mtaboli%ue (source de >&U&#& 5our maintenir la production tissulaire d W et fournir la gl2col2se anarobie le ftus utilise ses rserves de gl2cognes 0pati%ue et cardia%ue& 1l ris%ue de les puiser/ ce %ui entra6ne une 02pogl2cmie %ui peut devenir mortelle& 'ors%ue les troubles des c0anges foeto,maternels se prolongent/ un dficit nutritionnel sajoute $ l02poxie et provo%ue une 02potrop0ie ftale& b# @tiopat0ognie , , , Causes maternelles + toute affection %ui diminue le dbit sanguin utro,pla ou %ui abaisse le pouvoir ox2p0ori%ue du sang ris%ue de crer une 02poxie c0eZ le ftus (diabte/ s2ndrFme vasculo K rnaux/ cardiopat0ie svre/ anmie#& Causes placentaire et annexielle + altration placentaire/ grossesse prolonge 0matomes dcidue K basaux/ placenta praevia/ anomalie du cordon nud circulaire#/ troubles de la contractilit utrine au cours du travail& -nomalies ftales + infection/ malformation/ anmie/ traumatisme&

c# Biagnostic et tR de la >&U& au cours de la grossesse

85 , clini%ue + les signes clini%ues distincts de la souffrance ftales (>&5& in utero sont inconstants et tardifs& 'e seul signe %ui vo%ue le diagnostic est linsuffisance du dveloppement de luf reconnue par la mensuration rpte de la 0auteur utrine& 'a maladie peut se plaindre de la diminution des mouvements actifs du ftus& Bes modifications des CCU sont un signe aucune valeur& @xamens complmentaires , Bosages 0ormonaux taux doestriolurie au cours de !( 0eures renseigne sur lactivit foeto K placentaire et en particulier sur lactivit surrnale du ftus une courbe dont le niveau est infrieur $ !0 mg3!( 0eures au cours du dernier mois de la grossesse demande une surveillance stricte& Bosages de prgradiol renseignent sur lactivit du placenta lui,m.me Bosage radio,immunologi%ue de l0omme c0roni%ue de somato,mamotrop0i%ue oJ 0ormone placentaire est le reflet de la seule fonction placentaire& -mnioscopie + ds la *"me semaine damnorr0e permet dapprcier grce $ la transparence des membres dtat du '&-& + son abondance/ sa coloration (prsence ou absence de vernix caseosa ou prsence de mcanium#& 'amnios2nt0se pour apprcier la coloration du '&- et faire le dosage de certains constituants c0imi%ues telle %ue la sp0irgom2line& 'es ultrasons mesure du diamtre abdominale transverse/ mesure de la longueur du fmur& @nregistrement du ;&C&U

, , , , , , ,

D;-1D@<@AD + difficile , 'e repos en dcubitus latrale est le point important du t*& D*de laffection causale si elle est connue& Certains mdicaments du s2stme adrnergi%ue C& mimti%ues(prpare#/ salbutanol/ les drogues vasodilatatrices(t2dirgire# et les macromolcules (;0omacrodex# ont t utiliss sans rsultats probants& 'extraction du ftus $ condition %uil ait atteint un degr satisfaisant de maturit& d# Biagnostic et t* de >U au cours du travail , , Clini%ue + 'a >U peut .tre suspecte sur ! signes& , 'i%uide amnioti%ue suspecte du mconium , <odification du C&C&U& @xamens complmentaires 5endant le travail * mt0odes sont utilises pour surveiller ltat du ftus + , -mnioscopie , @nregistrement du CCU , <icroanal2se du sang capillaire Draitement 5rvention + , dpistage et t* de >U c0roni%ue au cours de 8rossesse , accouc0ement dirig/ pas doc2tocne par voie 1< donner une 02pper[ D* proprement dit +

86 <etttre la femme decubitus lateral pour livrer la compression des gros vaisseaux , )x2gnot0erapie , Doc0ol2se tablit la circulation utero,placentaire et elvation le c0ange foeto,n , @xtraction du ftus (csarienne# I.-. H.po)rop/0e %()&le o$ re)&r1 1e 'ro0ss& 'e 0 )r&2$)"r0 En enfant est 02potrop0i%ue si son poids est insuffisant pour le terme considr& @x + , moins de !900g pour un terme dgal ou sup $ *T semaines damnorr0e& K moins de !000g pour un terme gal $ *9 semaine damnorr0e& -ctuellement on se base sur la courbe de 'ECC7@AC)& >ont considrs comme 02potrop0i%ues daprs la courbe de 'ECC7@AC) les enfants dont les poids se situent au,dessus de 10me percentile& 'es enfants de la taille normale se trouvent sur la courbe de 90me percentile& 1l faut .tre trs prudent dans lapprciation de terme lors%uil %uil 2 a un courte sur la BB; ou une notion dirrgularit menstruelle& Bautres termes ont t utiliss pour %ualifier les enfants& 72pertrop0i%ues + , B2smature , 1mmature , B2strop0i%ue , 5seudo prmatur , >mall for dates ou leave birt0 a# Etiologies >ont nombreuses mais ! grands mcanismes tiologi%ues sont maintenus + , 'a diminution de la vascularisation du ftus %uel%ue soit le grossesse de la perturbation , 'es maladies ftales primitives 'a dvaluation de la vascularisation du ftus + elle peut .tre due $ + , Ene maladie maternelle , Ene anomalie funiculaire ( du cordon# , Ene pat0ologie placentaire 5at0ologie maternelle + les s2ndromes vasculo,rnaux/ tiologie de loin la plus importante $ sa rigoureuse& 1ls peuvent conduire $ interrompre prmaturment la grossesse& ( 5rimipare X de (0: de cas datrop0ie O X de (0: pour ge de la femme# '02potrop0ie ftale dans les s2ndromes vasculo,rnaux est rattac0e d1 part au spasme vasculaire maternel/ dautre part aux vaisseaux placentaires rendent une partie du placenta non fonctionnelle& 'es maladies infectieuses maternelles + leur rFle nest pas toujours net& )n a la rubole (! me trimestre de la femme#/ maladies virales ou parasitaires (maladies des occlusions c2tomgali%ue/ ric]ettsiose toxoplasmose#& Ces maladies agissent ensembles en laissant la vascularisation placentaire et entra6nant une ftopat0ie& DCC maternelle nintervient pas/ la s2p0ilis secondaire avec atteinte ftale nommeront cit& 'e tabagisme maternel& - cot de ces tiologies %ui sont directement $ lorigine d02potrop0ie ftale/ il existe un certain nombre des facteurs de circonstance au cours des%uels l02potrop0ie est svo observe& ,

87 'a primarit ((0 : de cas# -ntcdents g2ncologi%ues (>D1# -vortement $ rptition Carence vitamini%ue (contest# Clibat ou grossesse non dsire -ge mortel ( (9 : de cas# petite taille maternelle exercice musculaire rpt en dlivrant le sang au profit de muscle maternel baisse le dbit placentaire attitude et anmie cardia%ue maternelle par 02poxie %uelle prise de poids excessive et insuffisante

'es anomalies funiculaires , -plasie dun des artres ombilicales , 1nsertion funiculaire villamenteuse et en pla%uettes& Ces anomalies sont toujours une baisse de la vascularisation funiculaire avec rduction des c0anges foeto,placentaires 5at0ologie placentaire , 5etit poids du placenta ((1:# , 8rande surface placentaire et vellitaire , 8rande paisseur du placenta , 'sion placentaire exagre , >nescence placentaire exagre , @tiologie ovulaires + grossesse gmellaire ou multiple b# Consquences ftales , 5erte du tissu adipeux , 5erte de poids et de la taille du ftus/ rate cervelet/ t02mus , rserves en gl2cogne 0pati%ue sont baisse doJ ris%ue accru d02pogl2cmie no,natale& , 72poalbiminurie et 02poprotinurie 1l faut retenir %uil 2 a 02potrop0ie 0armonieuse et 02potrop0ie des 0armonieux (impropre# 0armonieuse + est celle %ui survient trs tFt et emprend et la taille et le poids& Bes 0armonieuse + survint un peu plus tardivement& 1l faut parler d02potrop0ie globale et segmentaire pour les globales ce sont les causes gnti%ues %ui sont $ la base et pour les 02potrop0ies segmentaires ce sont les causes nutritionnelles& c# Diagnostic de lhypotrophie ftale 5our laccouc0eur/ l02potrop0ie ftale pose un triple problme de diagnostic + , , , -ffirmer lexistence dune l02potrop0ie ftale et liminer une erreur du terme (sil 2 a diminution ou stagnation intervenir# @ssa2er de dterminer ltiologie @n apprcier la gravit

88 Ce diagnostic de l02potrop0ie ftale est essentiellement clini%ue& 'examen clini%ue montre %uil 2 a une insuffisance du dveloppement de lutrus pour le terme prsum de la grossesse& 1l es donc ncessaire de conna6tre la date de dbut de la grossesse/ du dveloppement utrin& 'e meilleur signe reste la mesure de la 0auteur utrine combine au palper ftal %ui part due aux anomalies de prsentation $ ladiposit des parois maternelle et malformation utrine& )n poursuit complter par la mesure du primtre ombilical& Ces examens sont $ rpter $ %uel%ues jours dintervalle& @xamens complmentaires , , , , , ;^ du contenu utrin $ la rec0erc0e des points dossification <esure du cellule bi,parital et abdominal transverse du ftus par lc0ograp0ie -mnios2nt0se avec tude du CEsages 0ormonaux de loestradiol urinaire et prgediol Esage de 75'

d# Attitude thrapeutique 5endant la grossesse mettre la femme au repos en dcubitus latrale sc0e pendant plusieurs 0eures 3jours/ ce %ui baisse d02potension ort0ostati%ue& Draitement tiologi%ue si ltiologie est connue& 'ors%ue lenfant continue $ cro6tre/ clini%uement on peut attendre le tenue spontan de la grossesse& 'ors%ue lenfant para6t menac c$d tanguerions du dveloppement/ stagnation de ecosages de surveillance ou X encore c0ute de ce dosage et faut interrompre prmaturment la grossesse aprs s.tre rassur %ue lenfant $ une maturit pulmonaire correcte& Attitude t$rapeutique pour l#accouc$ement 'ors%ue la menace est immdiatement pour le ftus (baisse des mouvements actifs/ c0ute brutal et importante de dosage/ apparition dun li%uide teint# on fait une csarienne immdiatement lors%uil na pas t jug utile de provo%uer laccouc0ement/ on doit surveiller le travail avec soins i&e limination de toute cause de souffrance ftale/ lox2gnation de la mre/ labstention de lanalgsi%ue/ parfois perfusion du srum s2llepse ou des r0omaerodex& )n doit toujours considrer %ue la naissance dun enfant 02potrop0i%ue est une naissance $ 0aut ris%ue et le matriel de la ranimation doit .tre pr.t& - la naissance un doit veiller $ prvenir toute 02pot0ermie %ui accentuerait la dtresse respiratoire et le ris%ue d02pogl2cmie& 'enfant 02potrop0i%ue cest un enfant dnutri/ ftus araigne& 1l est long/ maigre/ sa peau est fripe/ ses 2eux grands ouverts/ ses doigts et orteils sont longs et le retard pondral est dominant alors %ue la taille et le primtre crnien sont subnormaux ainsi le t.te para6t trop grosse pour lallure gnrale du corps (ds0arnonieuse ou partielle#& I.3. LA MORT DU +4TUS IN UTERO OU R5TENTION +4TALE 'ors%ue le ftus meurt un utero pendant la grossesse/ il nest en gnral pas expuls tout de suite& 'a rtention correspond $ la priode %ui va de la mort du ftus $ son expulsion& )n ne parle de rtention %uaprs (8000 $ partir de la mort ftale&

8 'e caractre essentiel de la mort en utero est d.tre asepti%ue& 'e cadavre retenu mais protg pour lintgrit de luf et le bouc0on mu%ueux obstruant le col nest pas enva0i par les germes %ui/ aprs la mort produisent le putrfaction& 'a frgee x de la mort du ftus in utero est de 9/" :& a. Etiologie Causes maternelles + , >2ndromes vasculo,rnaux / , infection avec fivre/ listriose/ ric]ettsiose/ paludisme/ incompatibilit r0sus& , diabte/ Causes ovulaires + , Certaines anomalies funiculaires i&e nud du cordon/ circulaire/ torsion brivet& , Bs%uilibre circulatoire des jumeaux univitellins& , 72potrop0ie ftale , 8rosse ectopi%ue voluant vers le terme , 'e ftus meurt et se trouve retenu dans labdomen faute diabuner dintervention cause gnti%ue + , aberration

b. Evolution anatomique e la !"tention @lle dpend de lpo%ue de la grosse $ la%uelle le ftus est mort + , 'a momification se voit souvant lors%ue la mort du ftus a lieu au cours du ( emois& 'e ftus se dessc0e/ le l- dispara6t/ le placenta samincit et se durcit& , 'a macration %ui survient souvent au,del$ du 9e mois& @lle commence aprs le *ejours de la mort (19 :#& c. S#m$tomatologie G- linterrogatoire on note labsence de perception des mouvements actifs du ftus/ du volume du vente/ rtrocession des varices/ disparition des dmes/ scrtion lacte& G- linspection/ le volume de lutrus nest pas asseZ pour lge de la grossesse& Bu lait scoule $ lexpression des sains& G- la palpation/ lutrus est gnralement mou/ tal/ non contractile/ %uel%ue fois il est au contraire contract& 'es pFles ftaux sont imprcis& 'a t.te donne %uel%uefois une sensation de grosse crpitation& G- lauscultation/ les C&C&U& ne sont pas attendus& @n revanc0e les bruits maternels sont fr%uents i&e&/ souffle utrin/ rpercussion des battements aorti%ues et les bruits 02droari%ues & G-u D&L&/ la prsentation est mal accommode/ le ballottement ftal moins net& 5arfois lors%ue la t.te est dans la segment inf&/ le doigt perIoit la crpitation osseuse& @xamens complmentaires& , , , 'es ultrasons + disparition de lactivit cardia%ue ftale& @nregistrement de ;&C&U& + trac plat sans aucun signe lectri%ue& 'a ;^ montre dans la rtention tardive le c0evauc0ement des os du crne et la courbure prononce ou annulation du rac0is& Cest le signe de spalding & 'e signe du ftus volant par man%ue de tonicit des membres& -platissions de la voNte du crne/ donc diffrence dune bande claire entre le crne et le cuir c0evelu + la fixit de la position du ftus $ divers examens et collapsus de la cage t0oraci%ue& , 'amnioscopie montrerait la modification %uicon%ue peut prendre la coloration sanglante ou brun , c0ocolat/ mais cet examen est contre,indi%u $ cause de ris%ue dinfection par rupture des membres& , 'a biologie + le taux doestriol est effondr de m.me %ue celui de 75'& '@&8& de la femme est excellent/ amliore m.me lors%ue la mort du ftus $ une cause vasculo,rnale& 'a rvision utrine est donc largement justifie& , >urtout la dfibrination avec incoagulatibilit sanguine Cette dfibrination peut .tre due en cas d0matome retro,placentaire& 7abituellement dans la rtention de luf mort/ il sagit dun mcanisme beaucoup plus lent avec les perturbations dautant plus mar%ues %ue la rtention a t plus longue& >ur le plan biologi%ue +

& )n constate un tat de C&1L&C& plus ou moins accompagne dune fibrinol2se rationnelle par libration $ partir de luf de t0romboplastine active& En bilan de coagulation doit donc .tre prati%ue s2stmati%uement et rpt si la rtention se prolonge& Ce bilan se portera sur temps de cp0aline Vaolin/ dosage de fibrionogne/ temps de Yuicj] et numration des pla%uettes& >ur le plan t0rapeuti%ue + Bs %ue la perturbation biologi%ue est connue/ il importe de compenser les facteurs de coagulation consomme par le fibrinogne et du plasma congel& @n gnral linvolution est rapidement favorable& 'a prvention de ces accidents est reprsente par lvacuation utrine prcoce car les troubles [ % Risque mate!nel. , @n de0ors du traumatisme ps2c0ologi%ue/ il existe ! ris%ues particuliers + 1nfection amnioti%ue aprs rupture des membranes& @lle rev.t un caractre particulirement redoutable en cas de mort ftale en cas de mort ftale& 'a macration asepti%ue fait place ici $ la putrfaction avec p02somtrie (purulation X bulle dair/ de gaZ#& 'a rec0erc0e dune rupture des membranes doit donc faire partie de la surveillance clini%ue de cette patiente et il faut viter toute manuvre %ui ris%uerait dentra6ner une telle situation& -ctuellement/ le contrFle bactriologi%ue/ lantibiot0rapie efficace est une meilleure %ualit de la direction de travail font %ue ces infections sont 0eureusement plus rares& ;is%ue 0morragi%ue& >ur le plan clini%ue/ cette 0morragie se manifeste essentiellement au cours de la dlivrance sil nexiste pas d0matomes ;etro K placentaire& Beux tiologies sont retenues + 'a rtention placentaire dautant plus facile %ue le placenta est particulirement friables car il participe au [[[[[[[[ de massration [[[[[[[&&de coagulation sont souvent rencontrs en cas de rtention du ftus mort suprieure $ (9 jours& >il existe un 0matome retro,placentaire/ l02pertonie utrine favorise la diffusion dans la circulation dune %uantit importante de t0romboplastine active& -lors la fibrination est %uasi im$o!tante sur le plan biologi%ue et ne cessera %uaprs lexpulsion du ftus& 1l est ncessaire de 0ter cette expulsion en a2ant parfois recours $ la csarienne&

@vacuation utrine& 'accouc0ement du ftus retenu a les particularits suivantes + , 'es d2stocies d2nami%ues sont fr%uentes/ surtout insuffisance du C& utrines , Be mauvaises accommodations foeto,pelviennes& , Bes prsentations irrgulires& 'a rtention placentaire est fr%uente& e% &!aitement.

2 , 5rvention + 'ors%uil existe des antcdents de mort ftale in utero/ tous les mo2ens diagnostics doivent .tre mis en uvre pour essa2er den faire dterminer la cause& >i au cours dune grossesse un tat pat0ologi%ue facteur de la mort ftale est reconnue/ il doit .tre trait dans la mesure du possible& @x& DR par des -DC dans les infection de toute nature& >urveillance pri,natale accrue $ la rec0erc0e dun >&U& en cours de la grossesse& C-D + 5our ce classi%ue/ cest lexpectative ( _` interventionniste# latente de laccouc0ement spontan& -ctuellement lattitude interventionniste est plus ou moins prFne en particulier depuis la possibilit dutilisation des 5&8& 'es avantages de cette C-D ne sont pas ngligeables& , Caisse de fr%uence dune dfibrination %ui na pas eu le temps de sinstaller ( ` 19 jours# , 5ossibilits amliore du diagnostic tiologi%ue au niveau du ftus et du placenta , @xtraction ftale facile&

-vantages ps2c0ologi%ues pour viter le traumatisme de la femme cercueil , ;ec0erc0e tiologi%ue aprs accouc0ement& @lle est un temps important du diagnostic dans lopti%ue dune dtermination du ris%ue des rcidives et de sa prvention&

I.6. ANOMALIES DE SIEGE : GROSSESSE ECTOPI7UE OU E8TRA2UTERINE. 'a grossesse extra,utrine ou ectopi%ue se dfinit comme la nidation ou le dveloppement de luf 0ors de la cavit utrine& Ce terme sappli%ue donc $ toute la grossesse %ui suit limplantation dun uf fcond sur nimporte %uel tissus autre %ue lendomtre& 'e terme ectopi%ue est prfrable $ celui dextra,utrine car la grossesse peut .tre utrine comme dans le cas dune grossesse interstitielle ou de la corne mais .tre grandement m.me ectopi%ue& a% Etiologie. , -nomalies des trompes& -nomalies des cils vibratils& 1l 2 a un s2ndrome de cartagener i&e& absence des vils vibratils -nomalie de contraction de la musculature de la trompe <alformation tubaire i&e& trompe infantile tortueuse 'es tumeurs intra ou extra,tubaires 1nfections tubaires plus ou moins latentes& DCC ou plus ou moins benales conscutives $ un curetage/ $ un avortement provo%u ou m.me $ un accouc0ement& -d0rences extrieures aux trompes peuvent donner lieu $ des coudures Biverticule des trompes 5avillon en cul,de,sac 5arfois la prsence des %uel%ues mucosits dun caillot sanguin rest depuis la dernire menstruation >pasme tubaire dorigine ps2c0osomati%ue i&e& crainte de la grossesse/ rapport illgitime&

, , , , ,

3 , , , , Causes ovulaires& )vule volumineux + ovoc2te a dj$ un degr de dveloppement avanc i&e& cas $ captation contro,lactrale& 1l 2 a aussi migration retrograde 1l 2 a fcondation in vitro avec transfert dembr2on

b% 'a!i"t"s to$og!a$(iques. 'a grossesse ectopi%ue peut .tre tubaire/ ovarienne ou pritonale ou abdominale& 'a grossesse ovarienne peut .tre protoZoaire + un ovule non expuls de lovaire est fcond in loco par un spermatoZoPde& @lle peut encore .tre deuximement un ovule expuls de lovaire et fcond en de0ors de celui,ci se replante au niveau de lovaire& 'a grossesse abdominale est soit primaire + luf fcond peut au cours de son trajet de lovaire vers la trompe se greffer %uel%ue part dans le pritoine& 5ar exemple en cas de migration extrieure de luf i&e& %uand lovule est conduit par lovaire dun cFt et capt par le pavillon du cFt oppos& 'uf peut atteindre un degr de maturit avanc et se nider dans le pritoine& 'a grossesse abdominale est secondaire + 'uf simplante dabord au niveau de la trompe& 'a paroi tubaire se dcline et cde lentement $ la pression de luf et si la rgion du placenta reste intacte/ luf glisse totalement dans la cavit abdominale pour donner lieu $ la formation de la grossesse secondaire dans la cavit abdominale& 1l faut %ue lattac0e reste& 'a grossesse tubaire peut .tre + -mpulaire + luf simplante dans lampoule (beaucoup X fr%uente# 1st0mi%ue + luf simplante dans le pavillon 1nterstitielle + uf est implant dans la portion intramurale interne de la trompe (rare#&

'ors%ue la grossesse ist0mi%ue se fissure entre les ! feuillets du ligament large/ cest ce %uon appelle grossesse intraligamentaire& 1l 2 a aussi une possibilit oJ on ne peut voir une grossesse intra,utrine simultane& )n peut aussi avoir une grossesse gmellaire mFlaire& c% Anatomie $at(ologique et $(#sio$at(ologie. , 'a trompe gravide et lutrus + 'uf ctopi%ue est semblable $ luf utrin& 'mb2on est contenu dans son sac membraneux& 'e c0orion est 0eraiss des villosits sur toute la surface& Cependant la r(x# de la trompe est bien diffrente $ celle de lutrus& 'a trompe nest pas adapte $ la fonction de gestation& >a mu%ueuse ne se transforme pas en cadu%ue comme la mu%ueuse utrine& 'a rgulation 0ormonale de la grossesse ne fait pas dfaut mais cest lutrus %ui en subit les effets& 1l augmente de volume/ se ramollit/ sa mu%ueuse se transforme en cadu%ue& 'a c0ute de cette cadu%ue peut survenir sous forme des moules dciduales soit en entier soit en lambeaux mais ne contient pas de villosits c0oriales&

Cons%uences de limplantation ectopi%ue& 'es villosits c0oriales simplantent en un point de la paroi tubaire& 'e trop0oblaste ne rencontre ni cadu%ue ni la vascularisation propice $ la constitution de lac sanguin& Beux sortes daccidents peuvent se produire + , ;upture tubaire + 'es trop0oblastes perforent la trompe& Cette perforation vue de la simple fissuration $ la dc0irure plus large& 5arfois sans %uil 2 a ait clatement tubaire& 'e trop0oblaste peut ouvrir une bouc0e vasculaire tubo,ovarienne& 1l en rsulte une 0morragie intra pritonlae variable& @lle est souvent abondante voire catacl2smi%ue ralisant linondation pritonale (( K 9 l dans la cavit femme ple#& '0morragie peut aussi .tre lente et modre et se collecter au point dclive de la cavit pritonale + 0mtocle retro,utrine& -vortement tubo,abdominal + luf mal nourri par une mu%ueuse inadapte se dcolle& Bes suffisions 0morragi%ues se produisent et le sang sc0appe dans la cavit tubaire& 'uf dcoll meurt et est expuls dans la cavit abdominale& 'e sang sc0appe par les ! orifices de la trompe + par lostium ou terrinum/ doJ mtrorragie par lostium abdominal/ doJ 0morragie intra,pritoneale dimportance variable& 'uf peut se dcoller trs tFt/ lembr2on mort se dissout/ l0morragie de peu dimportance sen]2ste dans la trompe et forme un 0matoselpinx 'uf peut aussi se dcoller peu $ peu/ du sang suinte et se collecte au point dclive de la cavit pritonale dans le Bouglas ralisant l0matocle retro, utrine& )n peut noter aussi une inondation pritonale comme en cas de la rupture tubaire& % &e!minaison $ossible e la g!ossesse tubai!e. , , , ;upture tubaire (cfr& 'upra# -vortement tubaire + luf se spare de la paroi tubaire& 1l peut rester enferm dans la trompe& Cest la mFle tubaire& )u .tre expuls dans le pritoine/ avortement tubaire& 8rossesse abdominale secondaire + @lle est absolument impossible par rimplantation de luf aprs la rupture tubaire ou avortement tubaire car lembr2on meurt au moment de la sparation de luf& @lle ne peut avoir lieu %ue %uand le placenta %ui a perfor sa paroi tubaire continue sa croissance $ travers la fissure& Uinalement tout le placenta se trouve 0ors de la trompe et continue extrieurement sa croissance jus%ue parfois au terme de la grossesse& 8rossesse intra,ligamentaire + %uant la perforation a lieu sur le bord infrieur de la trompe i&e& sur la ligne oJ le msasalpinx est attac0& 'embr2on sc0appe entre les ! feuillets du ligament large suivi du placenta et se dveloppe $ ce niveau& ;gression spontane + lembr2on peut succomber trs tFt et .tre rsorb& 'e placenta rgresse sans %uil 2 ait des signes suffisamment aigus pour avoir recours au mdecin& Ce sont les cas %ui passent inaperIus et %ui natteignent jamais le stade opratoire&

5 , <omification du ftus + elle a lieu en cas de grossesse tubaire avance et non reconnue& 5arfois la momification se surc0arge de calcification avec la formation dun lit0opdium&

e% Clinique. , 8rossesse extra,utrine (8@E# $ son dbut i&e& au dbut de la rupture des accidents 0morragi%ues + 1l 2 a * s2mptFmes essentiels %ui dominent le tableau et sont les signes dappel + ;etard des rgles (trouble de c2cle# Bouleur <trorragie faite de sang brun/ spia/ mar%ue de caf/ de petite %uantit/ goutte $ goutte (perte distille en spotting#&

'es autres signes sont plus inconstants i&e& lipot02mie (tendance $ tomber/ perte de connaissance#/ limination dune cadu%ue s3t des moules& )n peut aussi avoir signe l2mp0ati%ue et ramolli mais moins %uil ne le serait une grossesse intra,utrine de m.me ge& Bans un des cul,de,sac latraux/ le doigt perIoit une petite masse latro,utrine douloureuse ( petite masse de <)AB);#& @xamens complmentaires& , , 'a clioscopie + examen dterminant& @lle objective lectopie gravidi%ue et prcise sa localisation& 'a rx radio,immunologi%ue de la grossesse est positive& En taux de 7Cg $ 10000 E&13ml permet daffirmer lexistence dune grossesse ou affirmer labsence de grossesse& En taux de C7Cg 10&000 E&13ml permet daffirmer lexistence des trop0oblastes mais ne permet pas de dterminer son sige extra ou intra,utrin& @c0ograp0ie + -bsence de luf intra,utrin -bsence de lembr2on (utrus vide# <asse annexielle avec la prsence dun sac gestationnel 72strosalpingograp0ie& 1nondation pritonale + la forme aigu\ de rupture catacl2smi%ue (douleur $ coup de poignard#& 1l sagit de sa forme t2pi%ue dune femme %ui brutalement prsente une douleur violente dans le bas,ventre donc/ l@&8& saltre rapidement et in%uite son entourage& 'a malade se plaint se plaint de vertige/ blouissement/ bourdonnement doreille/ s2ncope/ soif intense/ angoisse& @lle est dune valeur extr.me c2anos et froide/ tac02pni%ue avec pincement des ailes du neZ&

, ,

'interrogatoire rec0erc0era ! notions + , Ene douleur pelvienne dans les jours %ui prcdent

6 , Ene anomalie du c2cle ou une notion de grossesse&

'examen clini%ue + 5ouls est petit et filant/ la D- est effondre/ labdomen est un peu ballonn/ sensible/ les flancs sont mats/ sensibles& 'e DL donne le signe essentiel/ i&e& le cris de Bouglas& 'e doigt introduit dans le cul,de,sac post veille une trs vive douleur& -u speculum les mu%ueuses vaginales sont ples/ le Bouglas est bombant/ dplissant& 'a ponction du Bouglas ramne facilement du sang incoagulable/ parfois avec les microcaillots& Bevant un tt de collapsus 02povolmi%ue sans 0morragie extrieure abondante c0eZ une femme en activit gnitale/ le diagnostic de 8@E rompue doit simposer& 'a discussion de ltiologie de l0mopritoine est vaine& 1l reste peu de temps pour agir& 1l faut ranimer nergi%uement cette patiente alors %uon se prpare $ lintervention immdiate& , Draitement + il est toujours c0irurgical&

@n gnral/ on enlve la trompe gravide et lon conserve lovaire& parfois on peut tenter un tR conservateur de la trompe gravide si les lsions ne sont pas importantes et si la trompe oppose est anormale& )n peut faire soit une expression de luf par le pavillon ou soit salpingostomie ( Csarienne tubaire# ou rsection suivie des sutures termino,terminales ou implantation tubo, utrine& )n peut faire aussi un tR per coelioscopi%ue& I.9. PATHOLOGIE DU +4TUS IN ITERO. >ur le plan obsttrical les pat0ologies ftales offrent beaucoup de difficults $ laccouc0ement soit + , <onstre double , 8igantisme ftal , 72drocp0alie a% Monst!es oubles. , 'es craniopages + souds par la t.te , 1s0iopages + souds par le sige , D0oracopages + souds par le tronc Bes monstres doubles sopposant au passage par voie gnitale& b% G!os )*tus+e,ces e volume )*tal. 'e ftus $ terme est trs gros lors%uil pse plus de ( Vgs& 'excs de volume porte sur la totalit du corps et non sur une seule partie& , @tiologie&

Causes p02siologi%ues& >exe masculin (l0omme est plus lourd %ue la femme# 'a parit

7 <ultiparit + lors de la grossesse ultrieurement/ le poids des enfants augmente rgulirement d2stocie progressive& -ge de la mre + primipare ge 7rdit + grande taille des parents surtout du pre a une influence certaine 8rossesse prolonge

Causes pat0ologi%ues& Biabte maternel/ obsit& Clini%ue + 'interrogatoire + on sen%uerra avec soin des poids des enfants prcdents& - linspection + lattention est attire par lexcs du volume utrin& 'a mensuration donne un c0iffre %ui avoisine ou dpasse (0 cm& 'a palpation montre pres%ue toujours une prsentation cp0ali%ue& Ceci sexpli%ue pour la loi de laccouc0ement %ui veut %ue le ftus adapte au mieux sa forme et ses dimensions $ celle de lutrus et du bassin& <ais la t.te reste au dessus du dtroit suprieur non engag& @xamens complmentaires& , , , , 'a ;^ du contenu utrin limine la gmellit& 'a radio , pelvimtrie permet de mesurer les diffrents volumes du bassin et rend de grands services dans les bassins limites& 1l faut une csarienne lective#& 'es ultrasons mesurent le volume biparital et le volume abdominal transverse& Accouc(ement -ccouc0ement de la t.te est souvent un peu laborieux& 'a t.te ne sengage pas avant le travail ni c0eZ la primipare& Ene fois le travail commenc/ lengagement se produit souvent en 02perflexion& 'a descente peut .tre lente/ la rotation difficile& Bans les occipitaux suprieures/ la rotation en occipitosacr est relativement fr%uente/ ceci faisant peser un ris%ue supplmentaire sur le prine de la mre dj$ menace par ce gros enfant& 1l nest pas rare %ue lengagement de la t.te fasse courir le danger de rupture utrine sur un utrus fragile& 1l arrive aussi %ue lexcs de volume cp0ali%ue soit tel %ue lengagement est impossible aussi (signe descalier#& -ccouc0ement des paules + 'es paules peuvent .tre retenues au dtroit suprieur& Comme lengagement des paules a lieu en m.me temps %ue le dgagement de la t.te/ une d2stocie complexe survient& 'a t.te arr.te dans sa progression par le blocage des paules sHimmobilise dans lexcavation et il n2 a pas de dgagement& -sseZ souvent aprs engagement en obli%ue de lune des paules et son immobilisation dans lexcavation la t.te franc0it la vulve spontanment& <ais limmobilisme bisacromial attire la t.te vers le bassin& Celle,ci saccole $ la vulve comme si elle voulait revenir en arrire sans pouvoir toujours faire son mouvement de restitution&

8 Ce s2ndrome de t.te colle $ la vulve est pat0ognomoni%ue et fait le diagnostic foeto, pelvien& 1l faut surtout ne pas titer directement ou indirectement la t.te car lallongement du cou %ui en rsulterait aurait pour cons%uence soit + , Ene anodine fracture de clavicule , >oit surtout une longation bulbaire , Ene paral2sie du plexus brac0ial par longation des racines CT/ C8/ , @nfin/ le dernier ris%ue dune traction intempestive est de compli%uer la d2stocie $ un point tel %ue lenfant ne sera plus extrait sans mutilation CA&& , >i la d2stocie est lgre mais %ue lon sente le moignon de lpaule dborder le bord suprieur du pubis/ il faut soulever et refouler ce moignon derrire la s2mp02se pendant %uel%ues contractions& Bans la d2stocie grave il faut absolument faire la man*uv!e e -acquemie! + la main introduite derrire la t.te constate %ue lexcavation ne contient %ue le cou et loge entre les paules retenues dans le dtroit suprieur et la t.te blo%ue $ la vulve ( retirer lpaule post# + Ene pisiotomie facilite les manipulations ultrieures et protge le prine& )n remar%ue la main vers le dtroit suprieur par concavit sacre jus%u$ pouvoir saisir la main ou lavant K bras postrieur du ftus et $ labaisser& 'extraction est alors possible& >i les difficults dextraction persistent toujours/ on peut soit abaisser le bras ant& soit le transformer en bras postrieur en se servant du bras dj$ extrait puis recommencer la man*uv!e e -acquemie!& 'a rvision utrine est ncessaire aprs toute manuvre difficile& Bans le cas exceptionnel oJ le gros ftus se prsente par le sige/ les difficults sont encore accrues par le relvement des bras %uil faudra rabaisser de la m.me faIon& , Com$lications& GUtales + , , , 7morragie cerebro,mninge 5aral2sie du plexus brac0ial Uracture de l0umrus/ fracture de la clavicule

G<aternelles + , 'sions des parties molles , -tteintes du rectum , -tteinte vsiculaire , Uistule necto,vaginale , 7morragie du post,partum , @ndomtrite& Attitu e actuelle.

'a csarienne est propose s2stmati%uement par de nombreux auteurs& Ene fois le diagnostic dNment justifi/ aut0entifi& 'es identifications de la csarienne sont + , 5rimipare ge + 'a notion dun accouc0ement antrieur et $ priori sil se termine par la mort du ftus& , 'e diabte ds la maturit ftale bien vidente& , @c0ec de lpreuve du travail + C0eZ la multipare/ cette preuve se fait en cas du bassin limite ou en prsence dun gros ftus& aa commence $ ( mm de volume avec la rupture des membranes et une perfusion veineuse doc2tocine et observer pendant ! 0eures la progression de la t.te tout en surveillant les contractions& >i pendant ! 0eures il n2 a pas dpreuve du travail/ il faut intervenir (par voie 0aute#& b% H# !oc"$(alie. @lle est constitue par laccumulation du 'C; dans le crne ftal de sorte %ue celui,ci subisse une 0ausse du volume considrable %ui rend le plus souvent impossible laccouc0ement spontan par voie naturelle& , @tiologie&

'02drocp0alie est due non pas $ un excs de production du 'C; mais un trouble de circulation soit un trouble de la rsorption de li%uide& 'e trouble de la circulation est dN au blocage des voies dcoulement du 'C; + trou de <onro/ de <agendi/ de 'us0a]a et la%ueduc de >2lvius/ soit par malformation soit par les tumeurs obstruant ces orifices& 'e trouble de la rsorption est dN $ une infection ou $ une 0morragie mninge congnitale %ui rend impermable les aires de rsorption& , -napat0& + les ! cons%uences d02drocp0alie sont + , 'a dilatation des ventricules entra6nant , -trop0ie du cerveau& Be nombreuses malformations peuvent .tre associes& @x& 5ied bot/ mains bottes/ bouc0e de livre et surtout spina bifida& Clini%ue + 5endant la grossesse&

- linspection augmentation exagre du volume utrin est loin d.tre constante& - la palpation/ la t.te dborde en coup de 0ac0e de bord suprieure du pubis& -ucune bauc0e daccommodation/ la t.te reste leve et mal flc0ie& 'a ;,^ est un examen indispensable pour confirmer ou pour dcouvrir lanomalie cp0ali%ue& 'c0ograp0ie montre laugmentation du volume bi,parital& 5endant le travail + -u D&L& on sent des sutures largies/ tales des fontanelles agrandies des os minces/ leur constance rappelle celle de la poc0e des eaux& Bans la prsentation pelvienne avec t.te derrire le decigno nest gnralement pos %uau moment de lextraction de cette dernire& 1l faut toujours faire une radiograp0ie c0a%ue fois %ue la prsentation nest pas cp0ali%ue& 'ors%ue le diagnostic de l02drocp0alie est inconnu la mre peut .tre expose $ la rupture utrine&

&!! , Draitement de l02drocp0alie + Consiste $ la ponction du crne %uelle %ue soit la prsentation cp0ali%ue ou pelvienne& Ces enfants ont un pronostic mauvais m.me sils naissent vivants (crniocratie#& 'e but du tR est de protger la mre et dagir de faIon $ ne lexposer $ aucun danger&

c% Aut!es anomalies c"$(aliques. -nencp0alie + dveloppement du crne fait dfaut/ la voNte crnienne man%ue soit totalement ( acrnie# soit partiellement ( 0micrnie# 1niencp0alie + ouverture large ou totale du canal rac0idien en arrire donc du sacrum $ loccupit& >pina bidifa + absence de fermeture des axes vertbraux postrieurs& 5ol2dact2lie ou doigts surnumraires >2ndact2lie (doigts colls# 5ieds bots )mp0alocle ou amollie (absence de membre# Dumeur du cou/ goitre %ui peut .tre $ la base dun d2stocie tout comme en cas dascite&

I.:. PATHOLOGIES DES ANNE8ES +4TALES. a% Anomalie u $lacenta + , 5lacenta praevia + insertion anormalement basse du placenta sur le segment infrieur dterminant les complications 0morragi%ues& @n de0ors de ces 0morragies on parle simplement dinsertion basse (petit cFt des membres infrieurs $ 10 cm#& 'a fr%uence est en mo2enne de !/T : ('-C-<-# @tiologie + les causes relles dinsertion basse du placenta sont inconnues& Certains facteurs favorisants sont cependant bien individualiss + , 'a multiparit ("* :# est le facteur le plus dterminant %ue lge& , 'ge maternel& , 'a race/ surtout la race noire , 'es antcdents davortement ((* :# , 'es manuvres endo,utrines effectus lors de laccouc0ement antrieur/ les cicatrices utrines et les lsions endomtriales (csarienne antrieure dont le ris%ue dinfection vicieuse est maximale au cours de la grossesse %ui suit immdiatement la csarienne/ surtout si la grossesse survient en moins de ! ans& , -ntcdents du placenta praevia , 8rossesse gmellaire i&e& limportance de la surface placentaire expli%ue son dbordement fr%uent sur le segment infrieur , <alformation utrines telle %ue le fibrome , >ubinvolution utrire , 72poplasie de lendomtre , >exe masculin du ftus (conteot#& Classification atomi%ue

&!&

5endant la grossesse , 5lacenta praevia latral (*T:#& 'e placenta sinsre sur le segment infrieur mais natteint pas lorifice intrieur du cool , 5lacenta praevia marginal (!(:# + arrive au bord suprieur du canal cervical , 5lacenta praevia central (total# + le placenta recouvre en totalit lorifice cervical , 5& praevia central partiel + une partie seulement du col est recouverte par le placenta 5endant le travail , 5lacenta non recouvrant (9S:# +les bords placentaires ne dbordent jamais lorifice cervical , 5lacenta recouvrant ((1:# + une partie plus ou moins importante du placenta se trouve en dcouvert lors de la dilatation du col , 502siopat0 <canisme de l0morragie

5endant la grossesse + dans les placenta praevia latral et marginal/ les contraction p02siol de C;-V>)A, 71^ %ui deviennent plus fr%uents et plus intenses $ partir de la *" semaine suffisent $ dcoller le bord infrieur en avant vers le pFle infrieur de luf& Bonc les contractions dcollent dans languette placentaire par le travaille du petit cFt dans le membranes et ouvrent les sinus utrines %ui sont $ lorigine des 0morragies& Bans les formes centrales il existe un clivage entre le placenta et le nu2omtre par suite dun as2nelvunisme du dveloppement entre le segment vif %ui poursuit son ampliation pendant les * premiers mois et la surface placentaire %ui atteint son maximum $ partir de la *" semaine& 5endant le travail au cours de la dilatation le segment infrieur glisse de bas en 0aut sur la surface& Cette rtraction des fibres m2omtrigles dcollent progressivement une fraction de plus en plus grande de placenta (0morragie#& )rigine de l0morragie , 'es sinus maternels + aprs dcollement dune languette placentaire/ le sinus veineux de la cadu%ue reste bante tant enfin de grossesse %uau cours du travail car la rtraction musculaire %ui assure normalement l0morragie ne peut pas se produire avant lexpulsion ftale et de ses annexes 'es 0morragies dorigine ftale + -u cours de dcollement dun bord placentaire et du clivage au grossesse cadu%ue/ la dc0irure de villosit peut .tre responsable dune 0morragie ftale dun espace intervilleux et dans les voix de la cadu%ue basale& -napat0 + macroseopi%uement/ le placenta implant sur le segment infrieur ne diffre en gnral pas de celui %ui sinsre de la grossesse du fond dans certain cas/ le placenta praevia/ le ris%ue d0matome retroplacentaire est multipli par !9

, & ,

Clini%ue + s2mptFmes au cours de la grossesse 'es 0morragies + elles napparaissent %ue dans le trois premier de la grossesse ou pendant le travail& '0morragie est externe/ le sang est rouge blanc& @lle est

&!2 indolore et inopine/ sens 0oraire particulier/ sans cause cac0e ou debout& Ces 0morragies ont tendance $ se rpter& 'es douleurs + diffrence des douleurs doit faire vo%uer soit un dbut du travail/ soit un dcollement placentaire& 'altration de l@&8 de la patiente est proportionnelle $ la %uantit de sang perdu& 'importance de lanmie sapprcie sur la pleur des segments et des mu%ueuses/ sur le mesure du pouls et surtout sur la prise de la D&'e palper abdominale monte un utrus parfaitement relc0 sans entracture& 'a prsentation est souvent leve/ mal accommod au dtroit suprieur dans la prsentation cp0ali%ue/ la t.te reste 0aute et mobile& >i elle est refoule en avant au,dessus du pubis soit spontanment soit aprs pression sur le fond utrin/ il peut sagir de placenta praevia post& >i la t.te est mal perIue en avant mais mieux rpte latralement/ il sagit dun placenta praevia antrieur& >i le pFle cp0ali%ue est rejet dun cFt il faut penser $ une languette placentaire insre sur les paroi latrale& >ur le plan cograp0i%ue un placenta bas insr antrieur carte le ftale et le '&- du segment infrieur du col et de la vessie& >i la prsentation ftale colle $ ces repres atomi%ues la possibilit dinsertion basse peut .tre limine& >i la distance entre la prsentation ftale et le promontoire est $ 19 mm& C-D + toute 0morragie du *e trimestre impose une 0ospitalisation 'ors%ue l0morragie est abondante ! abords veineux avec des aiguilles ce gros calibre sont mis en place& Ene prise de sang vrifi de groupe sanguin et facteur r0sus et apprcier le degr danmie maternelle pour une numration de formule sanguin/ par la mesure d0auteur et par le dosage d0moglobine& 1l faut toujours demander un bilan de coagulation et rec0erc0er un passage des globules blanc dans la circulation marternelle par le test de V'@17-'@& 'a confirmation du diagno du placenta praevia par c0ograp0ie prati%ue en urgence avant la D&L 'a prati%ue du D&L est unanimement considre comme dangereuse 1l ne doit jamais .tre effectu $ domicile loin dun centre 0ospitalier/ il doit .tre effectu en salle dopration dj$ prpare& 'e touc0er strictement vaginal peut monter un col dvi du cFt de linsertion placentaire& 5arfois on peut sentir le signe de matelas i&e& sensation de masses spongieuses situes entre les doigts et la prsentation& 'e touc0er intra, cervicale peut dclenc0er un e 0morragie redoutable si on se force de dfinir $ tout prix le t2pe de placenta praevia et peut enduire $ une csarienne inopportune dun enfant prmatur& 'amnioscopie dadmission est formellement contre, indi%ue si on suspecte une implantation basse du placenta& @volution + >ans tR le placenta praevia est grve dune mortalit maternelle (!9:# et dune mortalit ftale (S0:# 'ors%ue limplantation est centrale/ lexpulsion du placenta prcde celle du ftus %ui est invitablement mort&

&!3 'a mort ftale survient 0abituellement selon * mcanismes& , -sp02xie ftale par une rduction du flux sanguin dun placenta comprim& , 72poxie ftale conscutive au c0oc 0morragi%ue maternel& , 7morragie massive du sang ftal $ partir des villosits dcolles& -vec tR lvolution du placenta praevia est imprvisible& @lle est parfois entrecoupe des accidents + rcidives 0morragi%ues& ;5< (9/( :#/ accouc0ement prmatur (!8 :# 'e mcanisme de rupture prmature des membranes (;5<# est dN $ linextensibilit des membranes %ui avoisinent le placenta& >i les membranes rsistent/ le placenta se dcolle& >1 le placenta rsiste au dcollement/ les membranes se rompent& Ene femme %ui perd de leau ne perd pas du sang par ce mcanisme de la rupture des membranes& >2mptFmes pendant le travail& 'es 0morragies sont un signe constant au cours du travail& 'e degr de saignement est proportionnel $ la dilatation du col/ car la rtraction du segment infrieur se dcolle une portion de plus en plus importante du placenta& 'examen clini%ue dtermine les ! paramtres %ui vont guider la conduite t0rapeuti%ue& , 'a nature de la prsentation ftale , 'a varit anatomi%ue du placenta praevia ($ dterminer pendant la grossesse# 'e D&L&/ trs prudemment/ conduit/ car dangereux/ permet datteindre le pFle infrieur de luf par lorifice de la dilatation du col& )n perIoit dans la varit latrale le pFle membraneux moins lisse %ue de coutume rigueux et non loin de l$ le bord placentaire& >i les membranes sont rompues/ on atteint plus ou moins aisment dun cFt le bord placentaire& Bans les varits recouvrantes/ le doigt tombe directement sur ce placenta et ramne du sang& Uormes clini%ues + 5armi les formes non 0morragi%ues certaines ne sont %ue des dcouvertes forfuites lors de lexamen du placenta et ses membranes& 'e petit cFt des membranes mesure moins de 10 cm& Draitement + le but du tR aide $ + , -rr.ter l0morragie/ , 8urir les cons%uences de l0morragie& 5endant la grossesse + l0morragie modre/ col ferm et membranes intactes& 8rossesse de moins de *" semaines cest lexpectative et la surveillance en milieu 0ospitalier + repos absolu au lit et assure la tocol2se par les C K mimti%ues& 'e tR gnralement consiste $ rparer la spoliation sanguine par la transfusion de sang& 5arfois limportance et surtout la rptition des 0morragies ne permettent pas dattendre/ on recourt dans ce cas $ la csarienne& 5endant le travail + dans le placenta non recouvrant/ la rupture des membranes large est le temps 1er et suffisant du tR& 'a csarienne est indi%ue %uand la rupture des membranes

&!4 est inefficace& @lle est indi%ue demble en cas de placenta recouvrant ("0 : de cas#& 'a dlivrance artificielle sera prati%ue sil se produit une 0morragie m.me modre& 'e tR gnralement sajoute bien entendu au tR prcdent (i&e& transfusion#& 1l faut viter dutiliser la perfusion doc2tocine sur le segment infrieur fatigu& b% Anomalies .inse!tion u $lacenta. Aormalement le placenta sinsre sur la couc0e superficielle ou fonctionnelle de lendomtre& Certains cas pat0ologi%ues peuvent sobserver + , 5lacenta ad0sif i&e& les villosits c0oriales vont jus%u$ la couc0e prof& Canale de la mu%ueuse& , 5lacenta accreta + villosits c0oriales atteignent la couc0e musculaire de lutrus& , 5lacenta increta + villosits c0oriales traversent la couc0e musculaire et vont jus%u$ la couc0e sreuse& , 5lacenta percreta + les villosits c0oriales pntrent jus%u$ perforer la sreuse& 5arfois elle peut arriver $ perforer la vessie et donner lieu $ des 0maturies& c% Anomalies e )o!me u $lacenta. , , , 1l peut sagir de + 5lacenta rniforme ou fer $ c0eval 5lacenta duplex + divis en ! masses spares par un pont membraneux du tissus villeux atrop0i%ue& Cot2ldons accessoires ou aberrants + $ distance plus grande de la masse principale se trouve un ou plusieurs cot2ldons spars mais toujours runis $ elle par des vaisseaux %ui c0eminent sur les membranes& % Anomalies .inse!tion es memb!anes. 1l 2 a le placenta bord/ margin ou circumvallata entre linsertion membraneuse et le bord extrieur de lanneau fibrinoPde saignant& 'e pourtour placentaire se trouve mnag une bordure ou une marge prip0ri%ue& e% Mala ies t!o$(oblastiques. Ce terme ou tumeur trop0oblasti%ue dsigne un ensemble pat0ologi%ue complexe recouvrant * entits particulires + , 'a mFle 02datiforme prolifration du trop0oblaste associ $ une dgnrescence ]2sti%ue des villosits c0oriales& , 'a mFle destructrice ou destructiens ou mFle possdant un potentiel dinvasion du m2omtre et des structures avoisinantes avec des mtastases& , 'e c0oriopit0lioma ou c0oriocarcinome + tumeur maligne constitue exclusivement des trop0oblastes sans villosits& @tiopat0ognie + 'a maladie trop0oblasti%ue est beaucoup plus fr%uente en C0ine/ aux 50ilippines/ en -fri%ue de l)uest et en -mri%ue 'atine& )n a numr le riZ comme facteur favorisant& 'es facteurs $ prendre en considration sont +

&!5 , , , , 'ge de la patiente + sa fr%uence tant de plus leve aux ! extrmits de la priode dactivit gnitale i&e& adolescence et vers la fin& Condition de pauvret et de malnutrition& Consanguinit 'es antcdents de la grossesse gmellaire bi,vitelline&

C2tognti%ue + Bans la mFle 02datiforme vraie la formule c0romosomi%ue est normale diploPde& -lors %ue dans la mFle invasive surtout dans le c0orioepi0tlioma/ l0troploPdie est commune& 'a mFle emb2onne correspond dans la majorit de cas $ une triploPdie/ donc il 2 a une trisomie& 'tude c0romosomi%ue des mFles 02dratiformes indi%ue une majoration des mFles fminines& , <Fle 02datiforme ou vsiculaire (Cfr& >upra#& -napat0& +

'uf mFlaire est constitu des villosits ]2sti%ues en forme de grappes de raisin ou frai de grenouilles& 'embr2on est gnralement mort $ un stade prcoce et dissout& 1l n2 a pas de cavit amnioti%ue& Yuel%ue fois lors%ue le processus dgnratif reste limit lembr2on mort plus tard se modifie/ la mFle est alors emb2onne& )n peut rencontrer galement une grossesse gmellaire avec un jumeau normal et lautre reprsent par la mFle& 'a mFle peut se rencontrer aussi au cours dune grossesse ectopi%ue& , Clini%ue + Signes fonctionnels + 'es mtroragies sont prati%uement constates et constituent dans 80 : des cas le s2mptFme initial& 1l sagit gnralement des mtroragies peu abondantes $ t2pe de [[[[[[ irrgulires non amendes par le repos/ de croissance abondante jus%u$ lexpulsion de la mFle& 5arfois l0morragie grave ncessitant une t0rapeutie urgente& Ces 0morragies saccompagnent souvent des douleurs abdominales $ t2pe des coli%ues exclusives& 'es signes s2mptomati%ues sont exagrs& Droubles digestifs + nause/ vomissement Droubles neurologie + insomnie/ agitation/ crampe/ trouble ps2c0i%ue& Droubles rnaux + lalbuminurie prcoce doit veiller lide des mFles& Signes Physiques. , 'e volume utrin est trs gros pour la BB;& Ce volume utrin peut varier dun jour $ lautre (utrus en accordon#& 'a consistance de lutrus peut .tre anormal mFle (mollasse# et aucun ballottement ftal ne peut .tre mis en vidence& 'e segment infrieur beaucoup plus rempli et trop bombant&

, , ,

&!6 )n peut percevoir dans les cul,de,sac latraux des ]2stes ovariens du $ la rci[[[&& des ovaires $ la gonadotrop0ine& 5arfois la malade peut expulser des vsicules& @xamens complmentaires& , , G @xamens biologi%ues& Bosage de 7C8 atteint un trs lev& 1l est $ noter %ue lexcrtion de 7C8 est aussi leve en cas de grossesse multiple ou de toxmie grave/ 7C> plasmati%ue est abaisse& G @c0ograp0ie + montre des images caractristi%ues de mFle sous laspect de flocon de neige ou sous forme des nids dabeilles remplissant la totalit de la cavit utrine& -ucun c0o ftal ne peut .tre mis en vidence& @volution + 'a mFle est gnralement expulse vers le (me mois& 'avortement molaire est 0morragi%ue et placentaire i&e& la mFle sort par fragment& Bans certains cas de mFle morte/ lexpulsion se fait souvent en bloc& -prs expulsion molaire lvolution reprsenta lventualit la plus fr%uente& 'a gurison est parfois rapide accompagne de la disparition des ]2stes ovariens mais souvent la gurison la gurison est lente + les suites de mFle sont alors mar%ues par la persistance dun suintement sro,sanguin/ la subinvolution utrine/ la dure prolonge des ]2stes ovariens& 'es rcidives sont trs exceptionnelles& 'es grossesses utrines voluent normalement& Cependant/ les complications peuvent survenir + , 7morragies rptes au cours de lvolution de la mFle peuvent aboutir $ un tat danmie grave& , 'a torsion dun ]2ste lutini%ue , 'es mtastases molaires (surtout au niveau des poumons# , <Fles duxtruenses avec perforation 0mopritoine& Draitement 5endant la grossesse si le diagnostic des mFles est certain/ il convient de 0ter son expulsion afin de prvenir dans la mesure possible la survenue des mtastases ou effractions du m2omtre& 'vacuation de lutrus se fait par la voie naturelle en dilatant le col par une laminaire& )n prati%ue un curetage aspiratif sous perfusion doc2tocine (10 units doc2tocine dans 900 ml de srum glucos pour viter la perforation#& 'aspiration sera complte par un curetage $ la grosse cuvette mousse (toujours sous couvert dune perfusion doc2tocine& -vortement mFlaire + >auf lors%ue la mFle est expulse en bloc/ la rvision utrine est ncessaire& @lle exige le curetage digital ou le curetage $ la grosse cuvette mousse doucement manie& 'emploi de cuvette trs petite $ plus forte raison tranc0ante est dangereux/ exposant $ la perforation utrine&

&!7 >urveillance + Lu %ue dans 19 : des cas/ la mFle est suivie dune c0iro,carcinome/ il faut surveiller la malade pendant au moins ! ans& Bosage des gonadotrop0ines ou test de grossesse tous les * mois pendant 1 an pui tous les " mois lanne suivante& >i les villosits c0oriales sont vivantes/ le test de grossesse continue $ .tre positif& @t si les villosits c0oriales subissent une prolifration exagre comme cest le cas dans la c0oriocarcinome/ les tests de grossesse seront positifs m.me $ des trs fortes dilutions ( Cufo fractionn#& 1l faut emp.c0er la grossesse& 'a persistance des signes anormaux impose un tR $ la c0imiot0rapie (donner le mt0otrexate/ actinom2cine B#& 5our la surveillance biologi%ue/ il faut prescrire la contraception orale pendant au moins 1 an& C0oriopit0liona ou c0oriocarcinome + est une tumeur maligne du placenta se dveloppant au dpend de lpit0lium du c0orion ovulaire et enva0issant lorganisme maternel& @lle est inconnue c0eZ les animaux& Cette tumeur extr.mement maligne est le plus souvent conscutive $ un mFle et parfois aussi $ un simple avortement ou $ un accouc0ement normal& @lle a tendance $ faire des mtastases + principalement dans le poumons mais aussi dans le foie/ les reins/ le cerveau& Clini%ue (de c0oriocarcinome post,molaire#& '0morragie est le 1er signe en date et plus important du s2mptFme& >ouvent elle fait %ue prolonger les pertes conscutives $ lavortement mFlaire/ parfois elle appara6t de %uel%ues semaines $ plusieurs annes aprs lantcdent gravidi%ue& '0morragie est indolore/ irrgulire et surtout rpte& 'es signes gnraux sont tardifs i&e& d2sne/ amaigrissement/ anmie& -u touc0er/ lutrus est un peu augment de volume/ de circonstance trs mFle/ $ col parfois ouvert& )n peut parfois percevoir les ]2stes ovariens& 'e diagnostic biologi%ue apporte une prcision beaucoup plus grande mais non toujours la certitude i&e& le taux de7C8 dpasse 900&000 units& 'e curetage biopsi%ue prati%u pour suscipicion du c0orioepit0elium na pas de valeur en de0ors de laccouc0ement mFlaire %ue lors%uil est positif& >a ngativit suscite le m.me rserve lors%uil nest pas effectu& Complications + 'es complications actuelles de c0oriocarcinome sont les mtastases& 'es mtastases pulmonaires sont les plus fr%uentes& @lles peuvent se traduire dans les manifestations varies + Doux/ 0mopt2sie/ dtresse respiratoire/ mais le plus souvent elles sont lentes et doivent .tre rec0erc0es par un examen radiologi%ue sous forme dopacit multiple/ dense/ 0omogne dans la partie 0aute de ! c0amps pulmonaires ou plusieurs articulations sous forme dune opacit uni%ue/ arrondie $ contour net (opacit sous forme du lc0 de ballon#& -utres localisations de mtastases + vagin/ foie/ cerveau/ rein/ peau& Draitement *Mdical.

&!8 C0imiot0rapie + le c0oriocarc& est lune des tumeurs oJ la c0imiot0rapie anticancreuse comporte le succs le plus clatant/ $ la fois sur le plan vital et sur la prsentation de la fonction de reproduction& 'a c0imiot0rapie est au 1er rang des mo2ens de tR + , <etrotrexate 10 $ *0 mg 1</ !^ 3semaine pendant * $ " semaines& , -otinom2cine B& + ne doit .tre utilis %uen cas dc0ec du prcdent $ la dose de T $ 1! mg3Vg3j par cure de 9 jrs rpts selon les rsultats 0ormonologi%ues et tolrances& 'es accidents , >tomatite/ diarr0e/ douleur abdominale/ ulcration rnale/ leucopnie/ trombopnie/ accident infrieur/ allopcie/ aplasie mdullaire& GC0irurgical , 72sterctomie totale G;adiot0rapie en cas dc0ec de la c0imiot0rapie et de la c0irurgie& b% Anomalies es memb!anes ovulai!es. , -d0rences et brides amnioti%ues + Ce sont des formations %ui se prsentent sous laspect des bandelettes ou des cordons plus ou moins dlis/ unissant un point %uelcon%ue de la surface du ftus (surtout extrmit cp0ali%ue $ la surface intrieure des membranes#& Yuand lad0rence se fait entre lextrmit cp0ali%ue et le placenta/ le ftus est ordinaire encp0ali%ue ou exencp0ali%ue& 'ors%ue le contrat est produit au niveau de la paroi abdominale il peut persister une fente mdiane ou latrale livrant passage aux viscres abdominaux ( la paros0isis#& 'es brides amnioti%ues fr%uemment sont la cause damputation congnitale des membranes& 'ors%ue les amputations sont incompltes/ il reste un sillon beaucoup plus profond au,dessus du%uel le membre est atrop0i& Yuand lamputation est complte/ le membre dtac0 dispara6t le plus souvent par rsorption/ parfois il se trouve dans le '&-& 'es brides amnioti%ues peuvent se rompre et dispara6tre laissant $ la peau une place %ui cicatrisera ultrieurement& Ces cicatrices sobservent surtout au niveau des os du crne& , ;upture prmature des membranes (;5<# + Cest louverture de luf pendant la grossesse avant le dbut du travail& 'ouverture de luf peut donc survenir $ une priode prcoce de la grossesse/ i&e& avant laccolement complet des cadu%ues paritales et ovulaire (rflc0ie# avant le 9me mois/ beaucoup souvent elle survient dans ! ou * derniers mois de la grossesse (de !8 me semaine $ terme + */* :#& @tiopat0ognie

Doute gne $ laccommodation de la prsentation peut .tre cause de ;5< dans le dernier mois de la grossesse + 5rsentation du sige ou lev

&! 5lacenta praevia 72dramnios 8rossesse gmellaire

-d0rence excessive du pFle infrieur de luf/ cons%uence de lendomtrite& 'a bance cervico,ist0mi%ue 1nfection + fragilisation des membranes& Uacteurs favorisants& -ge maternel (femme ge 9! :# <ultipare (T1 :# Condition socio,conomi%ue basses <canismes de la rupture& , , , 1l 2 a une augmentation de la pression intra , amnioti%ue Uragilit intrins%ue des membres (dficience# Uragilisation localise des membres

G;upture des membres avant dcollement des cadu%ues + >ouvent lavortement est la rgle& 5arfois il arrive %ue la grossesse ne sinterrompe pas immdiatement& 'amnioc0orion se rtracte peu $ peu tandis %ue le ftus continue $ se dvelopper en de0ors delle au contact de la cadu%ue paritale& Cest la grossesse extra membraneuse& 'accouc0ement est toujours prmatur/ souvent par sige se produisant $ sec& 'enfant n vivant mais a2ant des malformations 0abituelles aux grossesses voluant sans '&-& ( oliZoamnios#& Bonc le placenta est largement margin& G;upture des membres dans les * derniers mois& Biagnostic + Bans la moiti des cas le diagnostic de ;5< est vident avec un coulement de li%uide clair abondant et continue accru par la mobilisation trans,abdominale du ftus& Bans lautre moiti des cas et surtout lors%ue la ;&5&< se produit avant *" me semaine damnorr0e/ le diagnostic est difficile& )n recourt $ certains tests + , @preuve de D-;A1@; , Dest de cristallisation + '&-& se cristallise en feuille de fougre& , 'a mt0ode c0oriomtri%ue testant le 57 vaginal %ui devient alcalin en cas de ;5< , ;ec0erc0e des cellules ftales cest,$,dire cellules oranges (coloration au bleu de nil ou au pinac2anol#& , 'es diaminoox2dase i&e& B&-&)& + elle est dose par le mt0ode immuno,radiologi%ue/ difficile $ interprter en cas d0morragie gnitale associ& @volution&

&&!

@n gnral/ les ruptures tardives sont suivies les plus souvent dans les (8 0eures du dclenc0ement spontan du travail& Bans dautres cas/ la grossesse peut continuer plus longtemps& Cons%uences de la ;&5&<& 'a ;&5&< expose lenfant $ des complications lies $ la prmaturit et $ linfection& <ais il semble toutefois %ue la ;&5&< attnue la fr%uence de dtresse respiratoire& Cette baisse du taux de pat0ologie respiratoire est expli%u par le biais dune lvation de la cortisone ftale provo%ue par le stress ftal conscutive $ une agression infectieuse& 'e C,mimti%ue souvent utilis lors%ue la rupture est prcoce favoriserait galement la maturit pulmonaire par la s2nt0se des surfactants& 'a ;5< agirait par lintermdiaire des corticoPdes& -utres cons%uences de la ;&5&<& *Sur le plan ftal& 'a procidence de cordon est double en prsence de ;5< 'es reprsentations irrgulires sont fr%uentes B2stocie d2nami%ue lie au travail $ sec *Consquences aternelles.

'es infections post,partum sont classi%uement augmentes aprs la ;&5&<& C.A.&. + -vant *( semaines + 7ospitalisation -ntibiot0rapie prventive s2stmati%ue ou curative en cas dinfection amnioti%ue& Bonner la pnicilline/ la cp0aloridine i&e& cp0orine& Docolo 2se en cas des contractions utrines ou pour prvenir celles,ci& 'a corticot0rapie pour prvenir le ris%ue des membranes 02alines c0eZ le A,A est discutable en raison dinfection& 'e cerclage du col doit .tre enlev ds %ue la ;5< est installe/ il peut favoriser linfection& 8arniture&

@ntre *( et *T semaines + , , Certains auteurs proposent le dclenc0ement s2stmati%ue de travail aprs *( semaines& -ttitude expectative en laissant dbuter spontanment le travail&

-prs *T semaines + , Bclenc0ement artificiel du travail/ il faut viter %ue le temps de latence se prolonge au, del$ de (8 0eures&

&&& 5endant le travail& )utre le dclenc0ement du travail/ la rupture prmature des membranes donne ! cons%uences + En ris%ue de d2stocie supplmentaire au cours du travail Uragilisation ftale + il 2 a infection et suppression du rFle amortisseur du '&-& 1l faut donc surveiller troitement laccouc0ement avec un respect trs strict de dlai de laccouc0ement normal& 1l faut insister sur la prcaution dasepsie vaginale& 'on doit proscrire de nombreux D&L&/ source dinfection& 'es -DC seront administrs ds %ue la rupture date de plus de " 0eures& <.me si cest laccouc0ement %ui a rompu lui,m.me les membranes& 1ndication de la voie 0aute& 5rsentation transversale 5rocidence du cordon battant ou dun membre 5lacenta praevia&

CA& c(e/ le N 0 N + , , Bes prlvements s2stmati%ues doivent .tre faits ds la naissance + 7mocultures 5rlvements au niveau de diffrents orifices naturels + anus/ narines/ bouc0e/ de lombilic et pli de flexion&

>i lenfant nest pas prmatur et sil n2 a aucun signe infectieux/ l0ospitalisation au service de nonatalogie nest pas obligatoire et un tR d-DC s2stmati%ue nest pas indi%u& 5ar contre/ certaines circonstances imposent le transfert en unit de ranimation no,natale + 'i%uide amnioti%ue teinte ou ftide <re fbrile avec DQ sup& $ *8Q C Btresse respiratoire avec gmissement %uel%uen soit le t2pe& 5rsence de certains signes clini%ues dinfection avec trouble du tonus/ 0pato, splnomlagie/ manifestation cutane/ ictre prcoce& * !nfections a niotiques apr"s #.P.M. Cest linfection du '&-& puis infantile + infection ovulaire par des germes pat0ognes& @tiopat0ognie + les germes microbiens particuliers ou les flores associes peuvent enva0ir la cavit amnioti%ue& 1l peut sagir de + streptoco%ue K foi/ les entrobactries notamment @& Coli& 'es germes ont en gnral une origine cervico,vaginale& 'eur propagation est ascendante souvent aprs la ;&5&< ou aprs un travail prolong& 'ors%ue luf est ouvert pendant plus de 1!0/ 80 : de '&-& sont contamins& 'a prsence des germes dans le '&-& ne saccompagne pas toujours des signes clini%ues ni daltration macroscopi%ue et c2tologi%ue& 'es causes favorisantes&

&&2

'a dure de louverture de luf et la contamination bactriologi%ue peut exister dj$ $ 1!000& Cependant/ linfection amnioti%ue ne se dclare gnralement dans les (8 0eures $ T! 0eures& , -ge de la grossesse + infection est plus fr%uente aprs *! semaines& , 'a prsence dans le '&-& de mconium et du sang& , 'existence dun matriel de cerclage& 'es germes peuvent aussi se propager par des voies 0matognes et ascendantes& G Clini%ue + 'e signe infectieux + fivre/ modification du '&-& %ui devient malodorant/ rarement purulent %ui ne se manifeste le plus rarement %uune fois le travail commenc m.me si la rupture des membranes est prmature& - certains cas on note une altration de ltat gnral/ la p2metrite/ ldme cervical et vulvaire& 'ors%ue lenfant na6t/ on a une mauvaise odeur des tguments du Aouveau K n& 'e ftus peut mourir in utero et entra6ner linfection par lmission dun '&-& spumeux et ftide ou la crpitation neigeuse $ la palpation de lutrus& Draitement 1l faut viter dans la mesure du possible %ue le travail se prolonge au,del$ de 80eures& -dministration des -DC %ui franc0issent le mieux le placenta et les membranes (ampicilline et cp0aloridine#& 'ors%ue la rupture des membranes date de plus de " 0eures/ lopration csarienne doit utiliser les tec0ni%ues dincision segmentaire avec une antibiot0rapie contrFle et prolonge& '02strectomie en bloc est indi%ue dans les formes graves& - la naissance/ les prlvements seront faits sur le A K A et les -DC seront prescrits en fonction des rsultats et de lantibiogramme& c% Pat(ologie u L.A. G 72dramnios& Aormalement/ luf dans les derniers mois de la grossesse contient environ 1 litre de '&-& >il contient entre 1 et ! litres/ il 2 a excs de '&-&/ au,dessus de ! litres il 2 a 02dramnios dnomm encore pol202dramnios par certains auteurs de la langue anglaise& 5at0ognie + 'a surabondance de '&-& est en rapport avec un trouble de la formation ou de sa rsorption& '72dramnios c0roni%ue et 02dramnios aigu\& , H# !amnios c(!onique.

@tiologie ' (auses maternelles

&&3 @xcs de transsudation de la mre au ftus Biabte maternel C0orioangiome 5lacenta gmellaire monoc0orial Ces ! ont en commun leur nature vasculaire anatomi%ue&

&&4

' (auses )*tales. <alformation du >AC/ -nencp0alie/ 72drocp0alie/ spina bifida& Biagno + excs de !,foetoprotine dans le '&-& <alformation du tractus digestif surtout atrsie oesop0agienne/ atrsie de jjunum/ omp0alocle 5ol2malformation + cardia%ue/ rnale/ absence dune art& ombilicale/ rein pol2]2sti%ue/ 02dronp0rose& <aladie 0mol2ti%ue avec anasar%ue foeto,placentaire&

'(auses non dcelables +4! ,) Clini%ue + '02dramnios est tardif/ il se manifeste dans les * derniers mois de la grossesse& 1l est insidieux/ sans manifestation fonctionnelle au dbut/ il est progressif& 'es signes fonctionnels et gnraux sont rduits au maximum& 1l n2 a ni tac02cardie ni signe cardio,pulmonaire& - linspection le ventre est trs gros& - lexamen/ labdomen est lgrement douloureux/ tendu/ il est possible de retrouver un signe de flot ou une sensation de glason par le dplacement dune partie ftale& - lauscultation les C&C&U& sont assourdis et difficilement perIus& -u D&L&/ lampliation du segment est importante/ le col d0iscent/ la poc0e des eaux est ferme et accessible bien avant terme& @volution + '02dramnios c0roni%ue involue par [[[[[[[& >uccessive aboutissant asseZ fr%uemment $ un accouc0ement prmatur& 'a ;5< est fr%uente& 'accouc0ement est souvent normal mais des complications peuvent survenir + , >i les membranes restent intactes/ la distension de lutrus peut .tre cause danomalie contractile/ les contractions sont faibles et inefficaces& , >i les membranes se rompent spontanment/ lruption souvent violente de li%uide/ alors %ue la prsentation est mal accommode/ peut entra6ner la procidence dune membrane et plus encore du cordon& )n peut aussi arriver au dcollement placentaire& 'a dlivrance peut tarder $ se produire car la reprise des contractions se fait tellement aprs la surdistension utrine& 'es 0morragies de dlivrance sont relativement fr%uentes par atonie utrine (prvention par mt0ergine $ lpaule#& Bans lensemble/ le pronostic maternel est bon& @n revanc0e/ le pronostic ftal est mauvais en raison de mortalit ftale et nonatale lie aux malformations/ $ lincompatibilit r0sus/ au diabte/ $ la prmaturit&

&&5

Draitement& 5endant la grossesse& , , , , )n rec0erc0e la cause et ventuellement on la traite + la diabte/ s2p0ilis& ;epos ou travail avec pese %uotidienne et contrFle de la diurse& 5onction rpte de 100 $ !00 ml par voie transabodominale $ laide de grossesse aiguilles en cas de gros 02dramnios permettant de diminuer la tension utrine/ de soulager la gne fonctionnelle et dviter la survenue prmature du travail& 'indomtrac2ne (1ndocid# $ la dose de * x ( mg peut .tre administre pendant laccouc0ement + >i l02dramnios sinstalle/ il faut le rompre& 1l faut garder le doigt $ travers le col pour modrer la sortie du li%uide (sinon -55A1 ou prodedence du cordon#& 'a dlivrance peut .tre 0morragi%ue mais il faut tout faire pour procder $ une dlivrance artificielle& >i lutrus vide est inerte/ donner la mt0ergine en 1v ou intramural ( dans la paroi utrine#& , H# !amnios aigu.

@tiologie + , 8rossesse gmellaire uni,ovulaire spcialement monoamnioti%ue avec dse%uilibre trs mar%u entre les ! circulations placentaires& , -nencp0alie , 72dramnios aigu est toujours la mar%ue dune grave anomalie ftale& Clini%ue + '02dramnios aigu est prcoce& 1l se manifeste entre le ( me et le "me mois de la grossesse& 1l est rapide/ se constituant en %uel%ues jours& 1l est abondant pouvant dpasser 10 l& il est clatant dans ses manifestations clini%ues& 'es signes fonctionnels et gnraux prennent un caractre de gravit& 'a femme se plaint des douleurs pnibles lombo, abdominaux/ ses traits sont ronds/ traduisant la souffrance et lanxit& 'a gne cardio,pumonaire due $ limmobilisation du diap0ragme par lutrus distendue/ se traduisant par une d2spne leve au moindre effort et par la tac02cardie& 'es vomissements sont asseZ abondants& Bes dmes apparaissent aux membranes suprieures/ remontent jus%u$ lombilic& 'a femme ou malade insomnici%ue est dans un tat de malaise constant& 'es signes p02si%ues& - linspection/ de dveloppement de lutrus est rapide et (0 $ 90 cm $ la mensuration& 'utrus est conformment arrondi/ la peau est tendue/ tombante/ parcourue dune circulation veineuse collatrale& - la palpation/ lutrus est uniformment en permanence/ on ne sent rien sous le doigt comme partie ftale&

&&6 - lauscultation/ labondance du '&-& rend trs difficile la perception des C&C&U& -u touc0er le col est d0iscent/ la poc0e des eaux facilement accessible est trs tendue/ le segment infrieur est rempli/ il est tendu& @volution et pronostic& 'volution serait mauvaise si on nintervenait pas& 'a malade ris%uerait de succomber $ laccentuation rapide des troubles fonctionnels et gnraux mais on intervient toujours ( rupture de poc0e des eaux#& Bans ce cas le pronostic ftal est bon& -u contraire/ le pronostic ftal est trs mauvais& Draitement + 1l consiste en louverture de luf par une rupture franc0e des membranes dans la d0iscence cervicale& 'accouc0ement sen suit en gnral asseZ vite puis%ue le ftus est de petit volume& * $ligoa nios %&'( )* )n parle doligoamnios lors%ue dans le dernier mois de gestation/ le sac membraneux intact contient moins de !00 ml du '&-& @tiologie + 1l peut rsulter soit dune production insuffisante soit dune rsorption exagre du '&-& , , , <alformation rnale i&e& agnsie rnale bilatrale/ reins pol2]2sti%ues congnitaux& )blitration de lurtre 72poplasie utrine&

Clini%ue + 'a gestante peut se plaindre des douleurs lors des mouvements ftaux& 'utrus est troit/ non cras vers le fond/ semblant trop petit pour lge de la grossesse/ mal dpressible au palper& 'amnioscopie et lc0ograp0ie objectivent la %uantit minime du '-&-& 5ronostic + Celui de la mre est bon& @n revanc0ement le pronostic ftal est toujours dsastreux/ la plupart des enfants naissent plus ou moins asp02xis et gardent la mar%ue essentielle doligoamnios& + , 5ieds bots/ mains bottes& , Bviation , -platissement et ramollissement des os , 'a t.te est aplatie/ incline sur une paule& 1l existe souvent une agnsie de langle maxillaire infrieur ou dune oreille& , 'e t0orax peut .tre dform en entonnoir avec 02poplasie pulmonaire partielle par compression&

&&7 @volution + 'accouc0ement a lieu souvent peut avant le terme& 'a poc0e des eaux est $ peine perceptible& 'ors%uon rompt les membranes il ne scoule %ue trs peu de '&-& 'accouc0ement peut se terminer rapidement parfois/ il est pnible& % Anomalies u co! on. , Crivet du cordon ((/9 :# + 'e cordon mesure moins de *9 cm& 5endant le travail il peut g.ner le mcanisme de laccouc0ement/ lengagement et la descente de la prsentation ne se font pas dans certains cas& 'es tractions rptes sur le cordon peuvent provo%uer un 0matome retroplacentaire (7;5#& 'tirement du cordon peut amener de la gne circulatoire et la >&U& 'a rupture du cordon et linversion utrine sont exceptionnelles/ il en est de m.me de circulaire ou bretelle du cordon& 'arr.t de la progression ftale ou >&U& oblige $ intervenir& @xcs de longueur du cordon ((/9 :# + 'e cordon est trs long lors%uil mesure plus de T0cm& 1l peut atteindre 1 m/ 1/90 m ou plus& 'excs de longueur facilite le dplacement du cordon et son enroulement + circulaire/ bretelle du cordon avec une fr%uence denviron 90 :& Aud du cordon + 1l peut .tre uni%ue/ double/ triple& 1l peut .tre serr et entra6ner la mort ftale pendant la grossesse& Circulaire et bretelle du cordon + 'e cordon se dplace autours du ftus& -utours du tronc/ il peut sentourer en bretelle ou en c0arpe mais lenroulement le plus fr%uent se fait autour du cou et prend le nom de circulaire (11 :#& Ces enroulements du cordon peuvent avoir * cons%uences + , 'a brivet accidentelle du cordon , 'a compression des vaisseaux du cou du ftus& , 'a compression du cordon lui,m.me& 'a procidence du cordon (1/! :# + Cest la c0ute du cordon en avant de la prsentation membranes rompues& 'e cordon peut tomber en avant ou plutFt $ cFt de la prsentation alors %ue les membranes sont intactes& Cest ce %uon appelle procubitus& 1l 2 a * degrs de procidence du cordon + , 5rocidence du 1er degr + 'e cordon procident reste dans le segment infrieur du col& , 5rocidence du !me degr + 'e cordon tombe dans le vagin& , 5rocidence du *me degr + le cordon sc0appe 0ors de la vulve&

, ,

'a fr%uence de providence du cordon est de 1/! :& @tiologie + 5rsentation du sige + transversale (!* :#/ de sige (19 :#& Doute gne $ laccommodation + bassin rtrcie/ tumeur praevia/ grossesse gmellaire/ petitesse du ftus/ multiparit avec relc0ement des parois utrines& 5lacenta praevia (8 :# @xcs de longueur du cordon

&&8 Ene erreur des manuvres au cours dune intervention/ donc refoulement malencontreux de la prsentation par la main& 'a rupture artificielle trop brutale des membranes&

Cons%uences + 'a cons%uence redoutable de la procidence est la compression du cordon entre les parois osseuses du bassin et la prsentation/ ce %ui expose le ftus $ lanoxie et $ la mort (9(:#& Biagnostic + 'e diagnostic de procidence est vident lors%uune assise du cordon est 0ors de la vulve& >i le cordon est 0autement situ/ le doigt peut percevoir ses battements propres %uon ne confondra pas avec les battements des vaisseaux maternels& 'a procidence reconnue/ il faut rec0erc0er si le ftus est encore vivant& 'e pronostic et le tR dpendent de cet examen& >i la dilatation est trs avance/ on peut faire un long touc0er& &1 2 5rsentation de lpaule + csarienne demble si lenfant est vivant& 5rsentation de sige + si la dilatation est complte on peut terminer laccouc0ement par voie basse&

&&

CHAPI&RE II.

PA&HOLOGIE PROPRE A3 &RA'AIL

II.4. D5S&OCIE D5NAMI63E a# Ano alie de la contraction utrine et de la dilatation du col G H#$ocin"sie + anomalie par insuffisance des contractions utrines& - lexploration tocograp0i%ue interne il peut sagir + , d 72pocinsie de fr%uence + moins de ! contractions par la priode de 10 , d 72pocinsie dintensit + amplitude ` $ !" K *0 nn7g& , B 72pocinsie de pression de repos ` o 8 nn0g ( tonus de base ` 8 nn7g#& @tiologie + formes primitives& , , , , ce sont des ut brus fatigus des grande multipares certains utrus pat0ologi%ues (fibromes#& Uormes ! aires& surdistension utrine + gros ftus/ 02dramnios/ gemellite -bus t0rapeuti%ue + distanc (dologal# et anest0si%ues&

Clini%ue + la parroi utrine est molle entre les contractions& 'e contenu utrin est facilement explor& 'es contractions sont rares/ peu intenses ou les ! $ la fois/ souvent faiblement ressenties& @volution et pronostic + laccouc0ement spontan peut avoir lieu au 0oref dun temps plus au moins long si le col est favorable& Cette prolongation du travail , $ la longue lnervement maternel/ ce %ui peut compli%uer davantage& 5lus le travaux tra6nent en longueur plus les ris%ues dinfection sont grandes surtout si les membres sont rompus& Bautre part/ les faiblesses de contraction peut prolonger la priode dexpulsion et les parties molles peuvent .tre longtemps comprimes entre la t.te ftale et le bassin/ donc subir la rcuse et donner lieu $ des fistules + vesico,vaginales ou recto,vaginales& -prs lexpulsion du ftus le dcollement du placenta seffectue mal et il peut alors survenir une forte 0morragie par latonie utrine& D&*& , diriger le travail , la rupture artificiel prcoce des membres& Ce %ui abaisse la distension et redonne aux fibres leurs longueur originaire l(appui de la prsentation/ renforcement de la contraction utrine en entra6nant le rsoption des serbes oec2toci%ues dorigine amnioti%ue& , 5erfusion doec2tocine si pas des contre,indications&

G H#$e!cin"sie + cest lanomalie par excs de contractilit& - lexploration teograp0i%ue interne il peut sagir de + , 72percinsie de fr%uence + $ partir de 9 $ " contractions par priode de 10 , 72percinsie dintensit + amplitude _ $ "0 $ "9 nm7g&

&2! >ur le point de vue p02siopat0ie/ l02percinsie entra6ne un retentissement sur la circulation placentaire/ dons sur lox2gnation ftale& 1l 2 a des c0anges du C de la C1L& @tiologie + , '02percinsie constitue la premire ;^ de lutte de lutrus entre lobstacle/ p&ex& en cas de disproportion filipelvienne (BU5#& , <dicamenteuse + injection 1< doc2tocine/ perfusion doc2to trs rapide (surveiller le dbut#& Clini%ue + , 'es contractions utrines sont anormalement rapproc0es& 'a p0ase de repos est pres%ue inexistante donc contractions sur contractions parfois la dure est intensit de contraction sont excessives&(la femme souffre/ sagite/ se fatigue vite#& - lexamen/ le fait important est %ue dans lintervalle de contractions lutrus se relc0e bien avant %ue l02percinsie ait [&

@volution et pronosti%ue + , Bans certains cas/ on peut arriver $ une dilatation et $ un accouc0ement rapide& Cet accouc0ement prcipit fait courir le danger au ftus et aux parties nolles maternelles/ parfois une 0morragie par tonnement utrin& 5arfois la dlivrance nvolue pas et l02pertonie sinstalle compli%uant le prono et le D*& D* + , 8nration csarienne en cas de lutte contre lobstacle& -rr.t de perfusion doc2to K plus antispasmodi%ues dans les conditions si persistance de lanomalie donc/ faire la csarienne& , , H#$e!tonie ut"!ine + la paroi utrine reste anormalement rsistante entre les contractions (tonus de base anormalement tendu#& H#$e!tonie $a! istension + cas d02dramnios par exemple la lenteur de la dilatation avant la rupture des membranes est fr%uente& 'e t* cest la rupture artificielle de la poc0e des eaux (;-5@# H#$e!tonie $a! cont!actu!e + Uimatone recto,placentaire/ administration intempestive ou excessive doc2tocne& '02pertonie par linfluence permanente %uelle exerce sur la circulation de retour est capable dinterrompre de manire prolonge lvacuation de sang dans le C1L/ donc dentra6ner $ la fois une accumulation de sang veineux et lvation de pression intervilleuse& Ce %ui axtre les c0anges gaZeux foeto,maternels/ donc installation de >&U& 'e t* est la ;-5@ en cas d0matome recto,placentaire ou arr.t doc2tocne en cas dadministration intempestive de celle,ci& H#$e!tonie $a! tac(#ca! ie Cest lassociation 02percinsie et 02pertonie utrines + cest la ttanisation utrine& @lle peut .tre protoZoaire $ la stimulation oc2toci%ue excessive ou $ la cons%uence dobstacle mcani%ue + , ;trcissement pelvien/ , )bstacle praevia/ , 5rsentation de sige + front/ paule , 'sions cervicales mconnues (paule mconnue# , @xcs de volume ftal comme 02drocp0alie

&2& 1l sagit dun s2ndrome de lute contre un obstacle& 'volution de ces 02pertonies laisses $ elles,m.mes va faire une exagration de l02pertonie + la >U/ linfection amnioti%ue& 'utrus prend souvent laspect en sablier avec un anneau de rtraction pat0ologi%ue ou anneau de C-AB' ( pr,rupture utrine#& 'a douleur incessante devient pnible/ la rupture utrine peut parfois .tre rvle par un accs douloureux& 'e t* est la csarienne& , H#$e!tonie ite $a! mauvais !el7c(ement fibrillage utrine 'a fibrillation utrine na gnralement aucune circonstance tiologi%ue particulire& 'a femme souffre en permanence m.me en de0ors des contractions utrines& Cette douleur est abdomino,pelvienne souvent irradiant vers le prine et lombes& Cest laccouc0ement par les reins& 1l n2 a pas de p0ase de repos rel& -u palper lutrus nest jamais parfaitement souple/ il reste en permanence tendu/ le palper est douloureux& 'e t* est la perfusion doc2tocine %ui a le rFle de rgulariser les contractions utrines& )n peut injecter en >&C& de ! $ * ml de srum p02siologi%ue au niveau de langle costo, lombaire de part et dautre/ et Ia va diminuer les douleurs et acclrer la dilatation du col&

8Activit" ut"!ine ine))icace. Cest lanomalie de la dilatation alors %uapparemment tout est normal& 1l peut sagir de d2stocie/ dilatation prenant/ arr.t de dilatations& 1l faut toujours craindre une disproportion foeto,pelvienne& 'e t* consiste en la rec0erc0e dune cause& >i la disproportion est mar%ue/ on prati%ue la csarienne& - labsence des causes clini%ues dcelable/ il faut une perfusion doc2tocine/ t* sdatif et rupture artificielle des membranes& 8Dilatation vici"e $a! une anomalie ce!vicale o!ganique. , Col pat0ologi%ue (rigidit pat0ologi%ue# + @n prsence des pat0ologies telles %ue c0ancre sp0iliti%ue / cancer du col et tumeurs diverses & on peut avoir aussi allongement 02pertrop0i%ue responsable dun bourrelet du col& 1l 2 a aussi allongement dmateux de 8E@A1)D& 1l cde sous linfluence du repos& Col cicatriciel + application de permanganate/ lectrocoagulation en cas de d2stasie/ de condulome ac2min/ les dc0irures obsttricales anciennes& 'eur caractre commun est %uils rendent le col inextensible et constituent une indication de csarienne& -gglutination du col + cest une anomalie de la dilatation de lorifice externe& @lle peut .tre conscutive $ une lectrocoagulation& -u D&L& on perIoit parfaitement les sutures $ travers la mince coupole cervico,vaginale et lon pourrait croire $ une dilatation complte& 'erreur serait alors de prendre le col pour la poc0e ou pire encore de croire les membranes rompues et de tenter une application de forceps& 'e diagnosti%ue se fait par DL soigneux %ui rvle la persistance de cul,de,sac vagineux/ voire un examen sans value (speculun#& )n dcouvre une trs lgre dpression correspondant $ lorifice extrieur agglutin& Ene pression exerce au doigt on a la [[[[[[[[[& -ssocie $ des mouvements de [[[[[[[&& fait cder lorifice cerviacal& - ce moment la dilatation atteint en %uel%ues instants plusieurs centimtres et se poursuit normalement&

&22 , )blitration du col + >e diffrencie de lagglutination du col par sa survenue de prfrence c0eZ la multipare + labsence de dpression reprable et limpossibilit de clivage et de la libration cervicale& @lle peut .tre dorigine cicatricielle et ncessiter une intervention par voie 0aute& Bviation du col + @lle peut .tre antrieure ou postrieure ou dilatation sacciforme& Bonc on peut croire $ une dilatation complte et tenter de rompre les membranes et dappli%uer les forceps& D* + ;amener le col au centre et i l2 a %uilibre et poursuite de dilatation& Contracture de lorifice extrieur + Cest linterface dune orifice extrieure rigide et douloureux& cdme du col + 'e caractre commun de ces anomalies cervicales non reconnues et non traites entra6ne tFt ou tard un retentissement proprement cervical pouvant aboutir $ une rcrose isc0mi%ue ou dtac0ement annulaire du col et enfin/ un rtrcissement ftal&

, ,

8Les t!oubles localis"s e l.activit" ut"!ine. , 'es contractions corporales localises + >2ndrFme de B@<@'1A& Bans ltiologie on retrouve dabord la ;<5 puis une prsentation irrgulire& Ces contractiles irrgulires ont pour point commun essentiel de constituer par elles, m.mes un obstacle $ la progression du ftus %ui reste comme suspendu au dessus du col flas%ue& 'es insuffisances localises de la contraction utrine + Cest la contraction utrine as2mtri%ue& 'utrus peut se contracter de manire partielle& 'a distension de la partie passive/ leffet de la contraction localise emp.c0ent dinfluer sur la dilatation prenante&

b% D#stocie osseuse. @lle occupe actuellement une place modeste et nest plus le souci majeur des anciens accouc0eurs& @lle est devenue plus rare/ moins grave %ue la csarienne et prati%ue sans beaucoup de difficults& 'e progrs des tec0ni%ues obsttricales permet de poser le diagnostic prcoce et prvoir une csarienne lective& )n a recours souvent $ la radiopelvimtrie& 5ar dfinition un bassin vici est un bassin dont la dimension/ la forme ou linclinaison scartent du t2pe commun de sorte %uil peut en rsulter des perturbations/ parfois dans le dveloppement rgulier de la grossesse elle,m.me mais surtout et essentiellement dans la marc0e de lHaccouc0ement& Classi)ication u bassin !"t!"ci. 1# Cassins rtrcis s2mtri%ues + a# Cassin rtrci non dplac fr%uemment observs + , Cassin grandement rtrci/ , Cassin plat , Cassin transversalement rtreci , Cassin triangulaire& 1l 2 a problme de surfaces perdues , Cassin plat et grandement rtrci&

Bessin

&23 C-D + Uaire le diagnostic pendant la grossesse + preuve du travail& b# Cassin rtrci non dplac moins fr%uent , Cassin ostomalaci%ue/ , Cassin ac0ondroplasi%ue c# Cassin rtrci dform et dplac& , Cassin c2p0oti%ue i&e rtroversion/ , Cassin lordis%ue (antevers# !# Cassin rtrci difform et dplac& a# -s2mtrie dorigine locomotive + , Coitement simple , 'uxation unilatrale de la 0anc0e , 5aral2sie infantile , Coxalgie b# -s2mtrie dorigine vertbrale + >ecliose c# -s2mtrie dorigine pelvienne + , -trop0ie pelvienne + Cassin A-@8@'@ + atrep0ie des art& ilia%ue bilatrale& , Uracture du bassin , Dumeur osseuse , Cassin d2stoci%ue aprs t* ort0opdi%ue& 'e cas des pines sciat& >aillantes dpend de lorientation des parois latrales du bassin& 'ors%ue les parois latrales du bassin divergent/ il 2 a un pronostic favorable& >i elles sont convergentes/ le pronostic est dfavorable&

Bivergence

Convergence

&24

CHAPI&RE III. ANOMALIE DE L.A&&I&3DE E& DE PRESEN&A&ION

111&1& 5rsentation de la face Cest une prsentation longitudinale cp0ali%ue oJ la t.te de lenfant se fixe au niveau de dtroit suprieur en attitude de dflexion complte de telle sorte %ue cest la face %ui descend la premire/ menton 2 compris& 'a fr%uence est de 1:& @tiologie + la prsentation de la face est classi%uement une prsentation du travail/ donc une prsentation secondaire& @lle est donc la cons%uence dune mauvaise adaptation foeto,pelvienne& 'a dflexion primaire est rare& )n la rencontre en cas de goitre congnitale& Bans ces cas/ le tumeur t02roPdienne emp.c0e le menton de se rapproc0er du sternum& Causes maternelles + , la viciation du bassin , obli%uit utrine , -nomalie de la d2nami%ue utrine/ en particulier as2mtrie des contractilit du segts infrieur& , 'a multiparit& Causes ftales + , tumeur du cou (goitre/ tumome# , lsion osseuse des rac0es cervicales , adicocp0alie Causes ovulaires + , placenta praevia , circulaire du cordon , 72ctramaid Biagnostic + pendant la grossesse , , , , - linspection lutrus $ ga axe vertical inclin ou dvi& - la palpation la t.te est trs 0aute/ mobile et centre 'a pFle cp0ali%ue prsente une saille anormale/ lisse et dure %ui correspond $ loccipit de lenfant& Cette saillie est surmonte dune dpression classi%ue d coup de 0ac0e b %ui traduit la dflections cp0ali%ue& - lauscultation les CCU sont perceptibles du cFt de la poitrine au lieu d.tre du cFt du dos& - la ;^ / lenfant est strictement de profil& 'attitude en lordose de lenfant +

5endant le travail , -u DL le doigt perIoit en son centre le neZ avec les orifices narinaires ouverts en direction de la bouc0e& -u,dessus du neZ/ les arcades orbitaires surplombant les globes oculaires& E dessus du neZ/ la bouc0e ferme et surtout le menton repre de la prsentation& >eule la perception du menton permet daffirmer la dflexion complte de la t.te ftale et donc une prsentation de la face&

&25 C-D + Bans la plupart des accouc0ements par voie basse/ peut .tre tent et reIu& 5our %ue laccouc0ement puisse avoir lieu dans la prsentation de la face/ il faut %ue le menton se place en avant de la s2mp0ose& >il est en avant K le K cou , , t.te est de 1*cm et ne peut pas s eengager& Bans certains cas/ on recours $ la csarienne + bassin retreci m.me minime/ lindice dun gros ftus/ les parties molles maternelles/ paroi sans rsistance et 02poplasi%ue/ utrus cicatriciel/ placenta praevia/ pat0ologie maternelle extra,gravidi%ue (s2ndr& Lasculo, rnal/ cardiopat0ie/ obsit/ diabte/ primipare ge#/ grossesse prcieuse et enfin menton post& III.9. P!"sentation u )!ont et u b!egma. 'a prsentation du front est une prsentation oJ la dflexion partielle du pFle cp0ali%ue fixe de faIon dfinitive et fait pntrer dans le dtroit suprieur une partie plus ou moins voisine du front& @tiologie + Causes maternelles , Cassin vici notamment aplati , <ultiparit , -ccs utrin obli%ue Causes ftales et circulaires , Bolico,cp0alie , 72dramnios Clini%ue + la prsentation du front tant une prsentation transitoire entre le sommet et la face/ son diagnostic ne se pose %uau cours du travail& 'e DL est capital et perIoit le repre de la prsentation& 'a t.te est fixe et le doigt retrouve la saillie du front encadre dune part de la racine du neZ& 'e DL ne retrouve ni la fontanelle post (petite# ni le menton&

CA& + 'a prsentation du front est $ lvidence en prsentation 0autement d2stoci%ue/ le D* est donc la csarienne& III.:. PRESEN&A&ION D3 SIEGE @lle est longitudinale oJ lextrmit pelvienne du ftus se met en rapport avec le dtroit suprieur tandis %ue le pFle cp0ali%ue de lenfant reste situ au fond utrin& Ur%uence + 1 : @tiologie + Causes maternelles& a# -nomalies congnitales& , utrus mal dupp/ 02poplasi%ue/ c2lindri%ue et mouleux sur le ftus/ sobserve souvent c0eZ la primipare jeune , utrus malform unicorne ou double $ peron plus ou moins tendu ou simplment cardioforme peut .tre responsable des prsentations du sige rcidivant @n cas dutrus double/ lautre 4 se dilate aussi pendant le travail atteignant parfois les dilatations avances& >i ces anomalies sont connues/ toute tentative de transformation par manuvres extrieures est formellement contre,indi%ue&

&26 b# -nomalies maternelles ac%uises& , utrus vaste et 02potoni%ue de la grande multipare (!0 :# , fibrom2ome utrin (dformation de la cavit utrine# Causes ovulaires& , , , , , , 5rmaturit (*0 :# + enfant trop petit 72potrop0ie (*1 :# 8rossesse multiple (*1 :# <alformation ftale et congnitales + 02drocp0alie par ex& Bolic0ocp0 5lacenta praevia 72dramnios ou oligoamnios

Clinique 5endant la grossesse& 'interrogatoire retrouve la notion de sige ant& C0eZ la multipare& 'e dveloppement de lutrus est longitudinal& - la palapation le pFle ` est mou/ tal/ irrgulier/ souvent 0aut situ& - loppos/ on palpe au niveau du fond utrin& En pFle dur rgulier et arrondi ballottant dune main $ lautre et %ui correspond au pFle cp0ali%ue de lenfant& 'es CCU sont perIus au voisinage de lombilic& 'a ;^ du contenu utrin permet dans tous les cas daffirmer le g& 5endant le travail& 'es renseignements fournis par lexamen abdom prati%u dans lintervalle des contractions sont les m.mes %ue ceux dj$ dcrits& -u DL/ $ travers les membranes %uil importe de respecter/ le doigt perIoit une prsentation molle spare en ! parties par un sillon longitudinal/ sillon inter fessier& 'orifice anal en occupe le centre et $ lextrmit du sillon on retrouve le relief osseux du p2ramide sacr& lautre extrmit du sillon on perIoit parfois les organes gnitaux& )n perIoit aussi un pied& >i le g est douteux/ il sera confirm par la ;,^ de labd& sans prparation ou $ lc0ograp0ie& C-D + Certains auteurs recommandent une version par manuvre extrieure& ($ *"me semaine damnorr0e# transformant la prsentation du sige en cp0ali%ue& Csarienne demble si engoustine ( rtrcissement du bassin# pelvienne/ sacrum long/ utrus cicatriciel/ malformation utrines majeures/ altration prinale/ gros enfant/ dflexion primitive de la t.te& Csarienne discutable en cas de ;5</ accouc0ement prmatur surtout enfant ` 1900 g& -u cours du travail + poc0e des eaux doit .tre garde le plus longtemps possible& 'a priode dexpulsion/ les contractions utrines doivent .tre efficaces& 'e recours $ lpisiotomie doit .tre s2stmati%ue c0eZ la primipare& 'e dos de lenfant tournant en avant et absence de toute manuvre est la rgle jus%uau moment oJ appara6t la pointe des omoplates (car rflexe et surlevement du bras# car la traction sur le sige de lenfant avant ce stade dfavorise le relvement des bras# car la traction sur le sige de lenfant avant ce stade favorise le relvement des bras ou la dflexion de la t.te de lenfant&

&27 En expos en outre $ la respiration prmature du ftus respiratoire de lanoxie ou [[[&& 'e dgagement de la t.te doit pouvoir bnficier dune expression abdominale& Cette manuvre est contre,indi%ue de faire accouc0er le sige par voie basse en cas dun utrus cicatriciel $ cause de ris%ue de rupture utrine& M"t(o e .accouc(ement e la t;te e!ni<!e. 1& -bstention complte ( L@;<@'1A#& !& <anuvre de C;-C7 + au moment oJ lomoplate appara6t $ la value laccouc0ement saisit le sige en pleine main en appli%uant le pouce $ la face interne des cuisses et les autres doigts sur les fesses& >ans aucune traction on accompagne le renseignement progressif de lenfant %ui vient appli%uer son dos sur le ventre de la mre& *& <anuvre de <-E;1C@-' + lavant,bras de loprateur soutient le ftus& 'a main introduite dans le vagin/ lindex et le mdius pntrant dans la bouc0e de lenfant viennent prendre appui sur la base de la langue puis flc0issant la t.te au maximum et lorientent occipita[&& en avant& )n exerce une petite traction vers le bas ce %ui amne le sous, occipit au bord ` de la s2mp02se pubienne& 'e dgagement est obtenu par le relvement progressif du corps de lenfant& ;is%ues + , 'sion orop0ar2ngiennes , 'sions neurologi%ues& )n peut combiner les manuvres de C;-C7D et de <-E;1C@-' (& Uorcepts sur la t.te dernire& -ccidents + , 1l 2 a d2stocie par relvement des bras& 1l faut abaisser les bras en commenIant par le bras postrieur& 'a main 0omologue au bras du ftus %ue lon veut abaisser est introduite dans la concavit sacre& 'index et le mdius sont placs en attente& 'e long de l0umrus pour viter sa fracture tandis %ue le pouce prend appui au niveau du creux axillaire& 'e bras est alors abaiss toujours vers lavant du ftus en dcrivant un arc,en,ciel& )n peut galement faire la manuvre de ')L>@D en imprimant $ lenfant une double rotation axiale de 180Q de gauc0e $ droite puis de droite $ gauc0e& , B2stocie de la t.te dernire + cest la plus grave soit par angoustie pelvienne ou excs de volume ftal soit une dflexion de la t.te par accroc0age du menton sur la s2mp02se III.=. PRESEN&A&ION DE L.EPA3LE. @lle regroupe les positions transversales ou obli%ues du ftus& Ur%uence !/9 : @tiologie + , -nomalie morp0ologi%ue de lutrus + peron/ fibrome , -nomalie du bassin

&28 , , , 5lacenta praevia ou tumeur praevia Cordon court Utus anormalisation mobile dans une cavit utrine trop grande peut .tre surpris au moment du travail dans une position anormale (en cas de grossesse gemellaire pendant laccouc0ement du !me jumeau/ doJ DL immdiat aprs accouc0ement du 1er #&

Clini%ue + 'e diagnostic est grandement facile& a# @n S 0 du travail + - linspection lutrus est tal transversalement& -u palper les pFles sont perIus de part et dautre de lombilic ou lun dans une fosse ilia%ue/ lautre dans l02poc0ondre oppos& 'auscultation trouve les CCU au niveau de lombilic& -u D&L& lexcavation pelvienne est vide/ on ne perIoit pas la prsentation& 'a ;,^ du contenu utrin confirme le diagnostic& b# 5endant le travail + 'a rupture des membranes est prcoce une fois sur ! cas& 'e DL perIoit aprs rupture des membranes le moignon de lpaule/ lucromion et le creux axillaire& Ene procidence du cordon est fr%uente de m.me %ue la c0ute dun bras dans le vagin& 'e bras peut tomber 0ors de la vulve/ dans ce cas on parle de lpaule mconnue& @volution + 'accouc0ement spontan est impossible sauf petit ftus mort %ui peut .tre expuls d a condiplicato corpore b (i&e doit .tre pli#& -prs rupture des membranes sous leffet des contractions utrines la partie ftale la plus proc0e du dtroit suprieur s2 enclave/ le ftus est tass sur lui,m.me/ la t.te incruste contre le tronc simmobilise et ne tarde pas $ mourir& 'infection ovulaire favorise par la rupture prcoce des membranes et la longueur du travail& 'a rupture utrine $ labsence de lintervention& C-D& + 5endant la grossesse& Doute prsentation transversale diagnosti%ue aprs la *"me semaine doit .tre rduite en de0ors des contres K indications suivantes + , 72dramnios + contraction est possible , 5rimiparit , 8emellit , Drs gros ftus , Etrus malform/ cicatriciel ou fibromateux , 5lacenta ou tumeur praevia& 5endant le travail& , Csarienne&

&2

CHAP. I' COMPLICA&IONS &RA3MA&I63ES DE L.ACCO3CHEMEN&.

IV.1. DECHIRURES DU PERINEE. 'es dc0irures du prine sont fr%uentes au cours de laccroc0ement (S K 10 :#& @tiologie + Causes venant au prine lui,m.me& , 5rine friable peu extensible + cdme du prine Cicatrice ant& 5rimipare ge Uemme avec musculature dupe $ la suite de sport& 5rine long ou court

Causes ftales& , 8rand volume de la t.te/ trop grand volume bisacromial& , Bgts en occipito K sacr , 5rsentation diflexi%ue + face/ surtout bregma& , -ccouc0ement de la t.te derrire , 5etite t.te expulse trop rapidement en obli%ue Causes obsttricales& , -pplication de forceps/ ventouse , Draverse trop rapide du prine par la prsentation ne permettant pas une ampliation progressive& Clini%ue + il n2 a pas de signes fonctionnels& , , , peu ou pas d0morragies pas de douleur seule linspection permet dapprcier le degr de lsion&

)n peut avoir des dc0irures compltes et incompltes& Bc0irures incompltes + G Bc0irures du 1er degr + seule la peau et la mu%ueuse sont atteintes& G Bc0irures de !me degr + les muscles superficiels du planc0er perlvien sont aussi lss& Bc0irures compltes + G Bc0irures du *me degr + sp0encter anal et aussi dc0ir G Bc0irures du *me degr compli%u + atteinte en de0ors du sp0incter de la mu%ueuse ano,rectale& D* + 1l faut faire les accouc0ements en milieu obsttrical et bien excuter les dgagements de la t.te et des paules en protgeant trs bien ce prine& 5our la prvention/ si la dc0irure du prine menace malgr les prcautions prises/ il faut faire une

&3! pisiotomie& Cependant celle,ci ne met pas toujours $ labri de la dc0irure prineale surtout de spirincter anal& Comme traitement curatif + une fois la dc0irure du prine est reconnue/ la rparer directement aprs accouc0ement/ donc le post K partum/ donner les soins locaux et -DC pour prvenir linfection& IV.2. DECHIRURE DU VAGIN. Cest la partie infrieure rtrcie du vagin se combine avec celle du prine et le t * est le m.me& 'a voNte vaginale peut aussi se dc0irer et la dc0irure peut .tre associe $ celle du col& 'a partie mo2enne du vagin peut galement se dc0irer& -fin la dc0irure se produit uni%uement dans les couc0es profondes du vagin soit %ue la mu%ueuse elle,m.me soit lse& >i un niveau de gros calibre est intress/ il se forme un 0matome du vagin %ui peut atteindre des dimensions considrables& '0matome peut aussi se former au niveau de la vulve et constituer une tumfaction norme au niveau de la vulve et constituer une tumfaction norme au niveau des grandes lvres& 'es varices vulvaires et vaginales peuvent galement se rompre ou .tre blesse et devenir source d0morragie& D* + le t* est c0irurgical/ le vagin a2ant une grande facilit de rparation& Ene 0morragie abondante impose la suture de la plaie au cut gut& 'es petits 0matomes se rsorbent spontanment& 1l faut inciser/ tamponner les gros 0matomes& >uture ou tamponnement des dc0irures des varices& 1L&*& B@C71;E;@> BE C)'& Ce sont des solutions de continuit non c0irurgicales du sol utrin survenues au moment de laccouc0ement& 'es dc0irures sous vaginales menacent aucun viscre/ par contre les dc0irures sous,vaginales menacent le segment infrieur en 0auteur/ la vessie en avant/ les rameaux vasculaires sur les cFts (prendre le col du cFt antrieur vite le saignement#& >i les dc0irures sous,vaginales sont rares/ les dc0irures sous vaginales sont dune extr.me fr%uence& @tiologie + 1# Bc0irures spontanes GDoutes les altrations du col les favorisent& , altration antrieure $ la grossesse Draumati%ue + dc0irure obsttricale prcdente/ section c0irurgicale du col amputation& 'sions dorigine t0rapeuti%ue telle %ue llectrocoagulation 5at0ologi%ue + cancer/ c0ancre/ lsions inflammatoires& , -ltrations contemporaines du travail + dme du col& !# Bc0irures provo%ues& @lles sont souvent dues $ des interventions mal indi%ues ou mal excutes dans les mauvaises conditions +

&3& , , , -u cours de laccouc0ement normal on fait pousser la femme trop tFt/ )n a fait une prise de forceps/ ventouse ou une extraction de la t.te dernire avant la dilatation complte& 1ncision du col

>2mptFmes + En grand nombre des dc0irures du col passent inaperIus& 'es s2mptFmes sont les plus souvent discrets parfois on observe sur le corps du nouveau,n un filet de sang& 'es dc0irures importantes ne manifestent pas une 0morragie faite du sang rouge mis comme filet pulsation& Cette 0morragie vient de la profondeur (donc artrielle#& 'es signes gnraux sont fonctions de labondance de l0morragie/ du pouls et c0ute tensionnelle ncessitant la mise en uvre de t* grandement dans l0morragie& Bevant une telle 0morragie il faut faire la rvision utrine du col sous contrFle de la vie& 'a femme est mise en position g2ncologi%ue/ on met en place ! values vaginales maintenues par un aide& ! pinces <oZZi ou de <useux places dans c0a%ue brc0e cervicale et sont dplaces vers le 0aut jus%u$ ce %ue lon voie langle de la dc0irure& Complication 'a gravit de dc0irure est fonction de sa 0auteur& -u,dessus du vagin elle ris%ue de se prolonger au segment infrieur& Ces dc0irures cervicales 0autes devenues segmentaires restent le plus souvent sous,pritonales et saccompagnent des lignes gnraux plus ou moins graves pouvant aller jus%uau c0oc& 'es dc0irures sous,vaginales ont le pronostic rserv tandis %ue les dc0irures sous, vaginales sont en gnral bnignes& '0morragie sarr.te pres%ue toujours delles,m.mes pour les sous,vaginales& 7abituellement les dc0irures peuvent rcidiver lors des accouc0ements altrieurs& >ur le col trs dc0ir/ la mu%ueuse peut rester en extopion et devenir sensible& Bes brides cervico, vaginales douloureuses peuvent se constituer et .tre $ lorigine de d2spareunie& 'a dc0irure trs tendue dpasse parfois le cul de sac latral du vagin& Ces s%uelles pourraient .tre $ lorigine de strilit protoZoaire ou rptition davortement spontan $ rptition par bance du col& 'es dc0irures rptes peuvent favoriser la survenue des cancers du col& D* + G5rop02licti%ue + 1l faut respecter les conditions dintervention par voie basse& , Ae pas faire de dilatation artificielle du col& , Ae pas appli%uer de forceps ou ventouse et ne pas extraire la t.te dernire avant la dilatation complte& , Ae plus faire dincision du col& , , , G5roprement dit + Bc0irures sous,vaginales simples se rparent spontanment 'es dc0irures trs importantes ou trs 0morragi%ues + suture sous vulve en croisement au cut gut& 'e D* des dc0irures sus,vaginales est plus difficile&

&32 Certaines sont justiciables de la suture par voie vaginale si elles ne remontent pas trop loin et naltrent pas trop loin et naltrent pas l@&8& Bautres/ propages au segment infrieur ou $ la vessie relvent du D* de la rupture utrine par voir abdominale& IV.#. RUPTURE UTERINE. Cest la rupture de la paroi utrine survenant au niveau du corps ou du segment infrieur pendant la grossesse ou le travail& Cette dfinition exclue donc les dc0irures limites au col et les perforations survenant lors dun avortement& @lle reprsente 0/" :& Classi)ication anatomo+$at(ologique. 1& ;upture de lutrus intact& , ;upture de la paroi atteint toute son paisseur 2 compris le pritoine& 'es membranes ovulaires ne sont pas obligatoirement rompues& , ;upture incomplte + la dc0irure natteint pas toute paisseur de la paroi& )n peut voir ! cas + ;upture incomplte interne + plus fr%uente/ le m2omtre est dclin mais le pritoine reste intact& @lle impli%ue la constitution dun 0matome sous, pritonal& ;upture incomplte externe rare/ touc0e la partie suprieure du m2omtre et le pritoine mais nouvre pas la cavit utrine& !& ;upture de lutrus cicatriciel& , ;upture des cicatrices + les ! berges de la cicatrice se sparent compltement entra6nant une dc0irure de toute lpaisseur de la paroi utrine& 'es membranes ovulaires sont aussi rompues et le ftus est expuls dans labdomen& Cest la mode de rupture cicatricielle de csarienne corporale (donc ne pas le faire# , 'es d0iscences ou dsunions des cicatrices + les ! berges de la cicatrice se sparent mais le pritoine et les membranes ovulaires restent intacts/ le ftus reste dans lutrus& , Cette d0iscence peut atteindre toute ou une partie de la cicatrice& Cest un mode de rupture des cicatrices de csarienne segmentaire& 1l 2 a donc la supriorit de la csarienne segmentaire sur la corporale& a# ;upture pendant la grossesse& @tiologie + , ;upture provo%ue/ traumatisme + c0ute/ coups/ blessures , ;upture spontane + Cicatricielle + csarienne/ m2omectomie/ salpingectomie/ curetage <Fle 5lacenta praevia >2mptFmes& , Bouleur abdominale vive , 7morragie intestinale (plusieurs# avec parfois signes de c0oc , 7morragie extrieure (plus ou moins# 'e ftus est palp sous la peau/ pas de CCU&

&33 b# ;upture pendant le travail& @tiologie + G ;upture provo%ue traumati%ue + , <anuvre obsttricale par exemple version/ forceps/ ventouse , @mploi abusif doc2tocne A&C& + Cas placer la perfusion doc2tocine le soir et non plus le fee] end& G;upture spontane + , Cicatrice + csarienne/ m2omectomie/ salpingectomie/ curettage& , 8rande multipare , 72dramnios , <auvaise prsentation/ placenta praevia , 8rossesse gmellaire , Bisproportion foeto,pelvienne& >2mptFmes + G5rodrome i&e pr,rupture (utrus en sablier# anneau& , de rtraction utrine ou anneau de bande 0aut plac (ris%ue de rupture si pas dintervention#& , utrus trs douloureux mal relc0 G;upture + , Bouleur abdominale violente en coup de poignard , -rr.t de travail i&e& des contractions utrines , >ensation deau c0aude scoulant dans le ventre (0morragie interne# entra6nant s2ncope avec pleur et acclration du pouls& , 7morragie externe (plus ou moins# , Etrus rtract/ petit si le ftus est expuls dans la cavit pritonale , Bisparition des CCU , 'e ftus est palp sous la peau , 'a prsentation dispara6t& >o!mes cliniques. 1& Uormes insidieuses& 'e ftus reste in utero& Ces signes peuvent m.me se manifester %uaprs laccouc0ement& 'es dsunions dune cicatrice de csarienne antrieure en sont ltiologie principale& -utres causes sont une ancienne perforation utrine/ une rupture cervico,segmentaire ancienne mconnue ou bien dcouverte lors dune csarienne ou dune rvision utrine& !& Uormes sans pritonales& @lles impli%uent un 0matome unilatral du petit bassin %ui occupe tout le paramtre pour gagner la fosse ilia%ue et parfois fuser en arrire la fosse lombaire& Ces formes discrtes peuvent passer inaperIues&

&34 *& ;upture mconnue& (& 'es formes compli%ues + rupture prolonge dans le vagin/ lsion vsicale& 5ronostic + 'e pronostic ftal est trs mauvais dans les ruptures spontanes& 'e ftus tombe pendant la priode de rtraction utrine ou m.me aprs la rupture& 'e ftus reste vivant dans les ruptures tardives et discrtes rvles seulement pendant la priode de dlivrance et surtout dans la dsunion des cicatrices& A&C& @n cas de cicatrice/ faire toujours une rvision utrine $ la rec0erc0e de d0iscence& 'e pronostic maternel est fonction du lieu daccouc0ement& 'a femme peut mourir dans les 0eures %ui suivent la rupture d0morroPde et surtout de c0oc& 'a mort peut survenir plusieurs jours aprs accouc0ement par la pritonite& 5uerprale& 'a gravit est encore plus grande dans les ruptures compli%ues avec clatement du vagin ou dc0irure de la vessie& 'e pronostic maternel est bon lors%ue les conditions dtablissement permettent dutiliser toutes les ressources de ranimations& D*& G 5rop02lacti%ue + , , , , , , , >urveillance de la grossesse et du travail pour dpister tout le ris%ue de rupture utrine ;ec0erc0e et surveillance de lutrus cicatriciel ;ec0erc0e des anomalies du bassin Biagno de prsentation de d2stoci%ue Biagno prcoce en cours de travail de disproportion foeto,pelv& >avoir manier les oc2toci%ues -mlioration de linfrastructure mdicale&

1l est obligatoire de procder $ la rvision utrine aprs accouc0ement par voie basse sur un utrus cicatriciel& G Curatif 'aparotomie + suture ou 02strectomie&

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CHAPI&RE '.

COMPLICA&ION DE LA DELI'RANCE

'.4. RE&EN&ION PLACEN&AIRE 1l 2 a rtention placentaire lors%ue la dlivrance ne se fait pas dans (9 minutes %ui suivent laccouc0ement& @lle se rencontre souvent dans 1: des accouc0ements par voie basse& @tiologie + , -ltration de la mu%ueuse utrine due $ + un processus inflammatoire certaines lsions endocavitaires tels %ue m2ome s3mu%ueux manuvre intra,utrine multiparit 'es anomalies placentaires + il 2 a anomalie de sige donc sur le segment infrieur/ insertion angulaire ou insertion sur la cloison dun utrus double& 1l 2 a aussi anomalie de la conformation oJ lon a excs de vol et de surface& 'es anomalies des contractions utrines + inertie utrine/ 02pertomie localise de lutrus se caractrisant par la formation dun anneau 02pertoni%ue& 'ors%ue lanneau sige $ lunion dune corme et da la grande cavile de lutrus/ le placenta partielle retenu est dit ac0antonn Certains genes mcani%ues antversion excessive/ distension vsicale/ 0matomes pri, gnitaux&

, ,

Lariantes anatomi%ues , ;tention totale + placenta antrieurement ad0rant $ la surface utrine dinsertion rare ou placenta se dcolle mais incompltement/ une Zone plus tendue reste ad0rent $ lutrus (plus fr%uent#& 'e placenta se dcolle antrieurement mais reste retenu libre de toute attac0e dans la cavit utrine& ;tention partielle + 1 ou plusieurs cot2ldons restent retenus& ;tention par placenta accreta&

, ,

Clini%ue et t* + >eule la rtention totale de placenta non dcel nest pas 0morragi%ue& >i la dlivrance naturelle nest pas faite dans (9 minutes aprs accouc0ement/ il faut recourir $ la dlivrance artificielle& Doutes les autres varits se compli%uent d0morragie immdiate et imposent une rvision utrine + brosser les mains/ gants striles/ asepsie rigoureuse/ toilette vulvaire/ un c0amps strile/ couper le cordon/ introduire les doigts en main daccouc0ement et allonger le cordon& -vec le bord ulnaire/ c0erc0er vers le bas un point de clivage et commencer $ dcoller& 5lus on monte/ le gteau placentaire tombe sur les mains& BonneZ la mt0ergine&

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5our la rvision utrine + on entre/ m.mes gestes et on va vrifier toutes les faces et sortir les cot2ldons rests et donner la mt0ergine& '.9. HEMORRAGIES DE LA DELI'RANCE ?=@A B% @lles peuvent se produire $ c0acun des t2pes successifs de la dlivrance& >oit avant lexpulsion de larrire faix ( placenta# i&e& pendant la priode de repos p02siologi%ue ou pendant la priode de dcollement/ soit aprs lexpulsion de larrire fait pendant la p0ase de rtraction utrine d0mostase ou dans les !( 0eures %ui suivent laccouc0ement& '.:. LES HEMORRAGIES PRECEDAN& L.ECP3LSION DE L.ARRIERE >AI&. , , 5endant la priode de repos p02siologi%ue/ elles sont cons%uences dun dcollement partiel et intempestif du placenta&& 5endant la priode du dcollement les 0morragies sont cons%uence dune anomalie de contraction utrine $ la suite de la%uelle le dmorcellement placentaire samorce mais se complte par raison dune inertie utrine soit au contraire dune contraction exagre dune portion de lutrus/ dune corne le plus souvent %ui ac0antonne la partie placentaire non dcolle& Bans les ! cas/ l0morragie se fait au niveau de la Zone de dcollement partiel par le sinus utrin bant& @lle appara6t un certain temps aprs expulsion du ftus& @lle est souvent trs abondante et ne cessera %ue lors%ue la totalit du placenta sera dcolle et %ue lutrus pourra se contracter en totalit&

CA& + @lle consiste $ terminer au plus vite le dcollement placentaire/ seul mo2en dassurer la rtraction utrine et par cons%uent l0mostase par dlivrance artificielle& '.=. LES HEMORRAGIES S3R'ENAN& APRES ECP3LSION DE L.ARRIERE >AI&.

@lles sont en gnral plus svre %ue les prcdentes& @lles apparaissent plus rapidement aprs la dlivrance& 5arfois trs abondantes et trs impressionnantes demble/ parfois ne devenant dangereuses %ue par leur prolongation ou par leur rptition& @lles sont la cons%uence le plus souvent + , dune inertie utrine , beaucoup plus rarement de trouble de coagulation sanguine& 8H"mo!!agie $a! ine!tie ut"!ine. 'a rtraction utrine responsable de l0mostase %ui sait normalement la dlivrance ne se produit pas et le palper ne retrouve pas le globe utrin de sNret 0abituel& 'utrus mal perIu et mou se contracte progressivement lors%uon le masse se relc0ant par contre ds %uon abandonne et l0morragie appara6t et se prolonge ( atonie utrine& 1l faut donc bien masser#& Cette inertie peut .tre due $ la rtention dun cot2ldon placentaire/ $ latonie utrine lie soit $ la seule multiparit soit $ une distension utrine excessive 02dramnios ou gmellit soit $ linsuffisance dun fibrome interstitiel&

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'a 1re c0ose $ faire est de sassurer avant de recourir $ toute mdication oc2toci%ue de la vacuit de lutrus& Bonc la rtraction d0mostase est en effet possible et ne se maintiendra %ue si lutrus est libre& Be toute urgence/ il faut la rvision utrine/ puis administrer la mt0ergine ou oc2tocne en 1&<&/ en 1L ou en intra,mural& '0morragie si elle persiste/ !me rvision utrine avec massage intra utrin X injection intra, murale $ plusieurs endroits de 9 ampoules doc2tocine dilue (ampoule de 10 mg#& >i l0morragie continue/ bandage utrin en comprimant les gros vaisseaux avec lutrus& >i l0morragie continue/ injection deau c0aude ( 90 cc# $ 90Q C& >i l0morragie continue/ faire une laparotomie ou une 02strectomie d0mostase oJ on peut ligaturer les artres utrines& 8H"mo!!agies $a! t!ouble e la coagulation sanguine D Memb!ane e EILLEFRAND. 'apparition peut .tre brutale et trs abondante demble parfois trs discrte mais continue& Ces 0morragies sont caractristi%ues du fait %uelles surviennent en de0ors de toute anomalie au cours de la grossesse& 'incoaguagubilit est soit primitive ou elle appara6t aprs une expolliation sanguine excessive au cours de la dlivrance& @lle est soit due $ destruction de la fibrogne (fibril2se# ou # une consommation excessive de ce fibrinogne au cours de la C1LB dans les vaisseaux utrins ( affibrinornie#& 'e t* est mdical + il faut associer les fibrinognes/ les anti,fibrinol2tes i&e& acide x, aminocaproP%ue et les transfusions sanguines de remplacement& Bans ces 0morragies/ souvent il 2 a 0morragie de dlivrance c0eZ les femmes sropositives& '.A. IN'ERSION 3&ERINE. Cest linvagination de lutrus en doigts de gants& , , , ,
Bessin

1nvagination du 1er degr + lutrus est simplement dprim en cupule 1nvagination du !me degr + lutrus dtourn franc0it le col&
Bessin Bessin

1nvagination du *me degr + utrus dtourn descend vers le vagin et sextriose&

1nvagination du (me degr + les parois vaginales participent dans le processus de retournement
Bessin

@tiologies& , , , Draction intempestive sur le cordon lors%ue le placenta nest pas encore dcoll& Ene mauvaise tec0ni%ue de dlivrance manuelle& Cas dinertie utrine&

&38 Clini%ue + 'a douleur modre dans le 1er degr est extr.mement vive dans les autres cas& '0morragie est un signe constant& @lle est profuse& 'tat de c0oc $ partir du ! me degr est immdiat/ intense/ rapidement aggrav et ncessite un t* durgence& 'absence de lutrus au palper et au touc0er dans la rgion 02pogastri%ue ds0abite est un signe essentiel& 5ronostic + - labsence du t*/ la mort survient rapidement par c0oc soit par sp0acle protoZoaire/ soit par septicmie& D* + a# ;duction par taxis (comme dans la 0ernie trangle#& Yuand linversion est prcoce/ il faut commencer la rduction non pas par le fond utrin mais par les parties les plus voisines de lanneau dtranglement& Cest le segment infrieur %ui doit .tre refoul dabord et lors%ue ce segment a repris sa position normale/ le fundus/ il rduit facilement& Ene fois rduit/ lutrus doit .tre tamponn pour laider $ conserver sa position normale& b# D* c0irurgical + envisage en cas dc0ec du t* prcdent& 1ncision de lanneau dtranglement suivi de la rduction si le cas est rcent& )n peut faire la colpo,02strectomie basse (incision de lutrus $ partir du vagin# avec retournement de lutrus ou intervention par voie 0aute& Bans certains cas il faut une 02strectomie/ enfin un antibioti%ue de couverture&

&3

CHAPI&RE 'I PA&HOLOGIE DES S3I&ES DES CO3CHES.

VI.1.IN+ECTION PUERPERALE. Cest linfection des suites des couc0es %ui a comme porte dentre/ les voies gnitales plus prcisment la surface placentaire (plaie cavitaire#& @lle tait jadis la terreur de laccouc0ement et de laccouc0e& @lle est de nos jours prati%uement rare en raison de prcaution dasepsie/ dantisepsie et ainsi %ue le succs des -DC et des sulfamides& @tiologies + , , , , , Dravail rpt <an%ue dasepsie et dantisepsie 'es interventions obsttricales i&e& rvision utrine $ mains nues& Bc0irure des parties molles (porte dentre de placenta praevia# 8ermes en causes + streptoco%ue/ parfois stap02lo& et colibacille&

Clini%ue + 1l existe plusieurs anatomo,pat0ologies + , 1nfection utrine (endomtrite puprale# + >igne gnraux vers le (me jour + 'es cp0ales/ la fatigue/ fivre modre (*8 $ *8/9QC# 'oc0ies ftides %uel%ues fois purulentes/ donc la subinvolution utrine + lutrus mou/ douloureux $ la palpation&

'es formes graves exceptionnelles sont + 'es formes suppures avec abcs de lutrus 'es formes putrides ou mtrites disscantes se traduisant par lemp02sme utrin avec sensation de crpitation utrine au palper& Uormes 0morragi%ues dues aux streptoco%ues 0mol2ti%ues& 1& 5-;-<@D;1D@& Cest une infection atteignant les tissus cellulaires pri,utrins situs latralement& -ux signes gnraux sajoutent les signes fonctionnels in d2ssurie/ constipation& -u DL on perIoit un emptement dur et douloureux& 'volution peut se faire par + , ;sorption rapide ventualit de p0legmon du ligamenteux large , 'a formation dun p0legmon ligneux du ligament large& !& >-'51A81D@ (rare#& 'es salpingites $ streptoco%ue ont en gnral une s2mptomatologie franc0e& @lles sont caractrises par la perception dans un des culs,de,sac latraux dune masse annexielle mal limite plus ou moins impteux/ douloureux accompagn de fivre et de leucoc2tose& 'volution se fait souvent vers la gurison complte&

&4!

*& 5@;1D)A1D@>& 1l sagit dune pritonite gnralise& @lle sinstalle peu $ peu/ sa marc0e est progressive et btarde& 'es signes gnraux dominent le tableau& 'a malade est fatigue/ parfois prostre/ le teint egni (noir#/ les 2eux cernent/ le neZ pince/ le pouls est rapide et mal frapp/ la D- est abaisse/ la temprature est tantFt leve/ tantFt proc0e de la normale& 'es vomissements sont tardifs/ larr.t du transit intestinal nexiste pas& 1l est remplac par la diarr0e& )n ne trouve pas les dfenses musculaires mais au contraire un ballonnement progressif %ui finit par devenir intense& 'e ventre se dilate de plus en plus& 'e pronostic est plus grave %ue celui de la septicmie& 'a laparotomie montre non pas du pus franc mais un enva0issement de la grande cavit par une srosit louc0e mal lie en %uantit modre& (& >@5D1C@<1@& @lle dbut vers le *me jour des suites des couc0es par la fivre et le frissonnement rpt/ puis par la fivre se maintient en plateau $ *SQ ou (0Q C& 'e pouls est acclr/ la respiration est rapide et superficielle/ la peau est sc0e/ la langue rFtie/ le regard est brillant/ les urines sont rares et fonces/ l0moculture est (X#/ la mort est fr%uente& Diagnostic e l.in)ection $ue!$"!ale 2 Doute baisse de la temprature %ui dure plus de !( 0eures aprs accouc0ement doit .tre considre comme infection puerprale en moins %ue cette infection soit exclue par lexamen bactriologi%ue des loc0ies& &: a# 5rop02lacti%ue& , , , , , , 'accouc0ement doit .tre fait en milieu 0ospitalier avec asepsie et antisepsie rigoureuses + lavage soign des mains/ brossage des ongles/ port des mus%ues et blouse strile/ les instruments striles& 'e personnel mdical malade ne doit pas entrer dans la maternit& 'antisepsie vulvaire rigoureuse au cours de laccouc0ement et post,partum 'imitation des D&L& 1solement de toute femme infecte/ fbrile/ suspecte dinfection& 'es -DC $ titre prop02lacti%ue dans tous les cas suspects i&e& travail prolong/ dlivrance manuelle dc0irure vaginale/ intervention obstricale& b# Curatif& 'antibiot0rapie selon les rsultats de lantibiogramme& Certains abcs de lutrus et certaines gangrnes utrines imposent une 02strectomie&

&4& VI.2. COMPLICATION MAMMAIRE ET ANOMALIE DE L;ALLAITEMENT. )n peut noter les crevasses/ des fissures/ des gerIures/ des r0agades de mamelons %ui sont les points de dpart possible de complication mammaire& 1l faut dsinfecter soigneusement les seins avant et aprs c0a%ue tte& -ppli%uer la gl2cmie en cas de r0agades& >i la crevasse est constitue/ il faut arr.ter lallaitement momentanment pendant %uel%ues jours et appli%uer localement la pommade de madecassol& @n cas dlp0angite aigu\ on appli%ue les compresses c0audes ou de glace in situ avec administration de l--> et parfois -DC& 1& <->D1D@ -18Eg& @tiologie& , >tap02loco%ue dor principalement& Bermatite de nourrison ou stap02lo dor au niveau de la bouc0e/ du neZ/ de A,A bien portant& 1l existe ! p0ases + >tade douloureux >tade de suppuration& 'es signes sont faciles et asseZ discrets + il 2 a sensation de torsion douloureuse du sein exagre par la succion ou les mouvements du bras& @lvation de la temprature + *8 K *8/9Q 'expression du mamelon fait sourde du lait + signe de Cudin (lait au pus/ pas dadnopat0ie axillaire& 1l faut prlever du lait pour identification des germes puis lantibiogramme& >ous linfluence du t* la galactop0orite peut donner court& - labsence du t* elle volue vers la suppuration i&e& abcs du sein oJ les signes $ juguler gnraux et fonctionnels sont trs accentus + temprature $ *SQ , *S/9QC& 'es -DC arrivent $ juguler les signes fonctionnels mais nemp.c0ent pas toujours la suppuration& &: + , , , , , -vant le stade de suppuration + antibiot0rapie constitue le t* de c0oix& 'a robam2cine + ! $ * gr& 3 jour pendant 10 $ 19 jours& 'application de la glace sur les seins pour viter une suppuration 1nterruption de lallaitement du cFt atteint car il 2 a ris%ue daccident digestif c0eZ lenfant 'administration des anti,inflammatoires& >tade de suppuration& 'incision c0irurgicale sous anest0sie gnrale avec drainage 'administration des -DC et anti,inflammatoires&

!& 8-'-CD)C@'@& Cest une tumeur plus ou moins li%uide du sein dorigine inflammatoire renfermant du lait plus ou moins altr dvelopp dans le mamelon en lactation& 'e t* consiste $ lincision avec drainage continue&

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-nomalies de lallaitement& 72pogalactie ou insuffisance de la scrtion lacte& @lle peut .tre primitive ou prcoce/ secondaire et tardive& 72pogalactie $tive i&e& difficult de mise en route de lallaitement transitoire& 1l 2 a le rFle du ps2c0isme/ celui des facteurs sociaux %ui sont trs pondrant& <auvaise volont/ rpugnance $ lallaitement in0ibent la scrtion& 'es conditions locales dfavorables in0ibent aussi la scrtion (mamelon ombili%u/ engorgement mammaire/ crevasse ou mastite/ douleur#&

'02pogalactie est fr%uente c0eZ les femmes ges/ primi ou multipares/ les femmes de petite taille& Doutefois %uil existe une absence de dveloppement mammaire/ exemple 02potrop0ie/ 02poplasie& A certains cas de dficience obsttricale (prmaturit ou csarienne#/ aprs intervention plasti%ue sur le sein& 'e pronostic est dcevant& )n peut tenter le rgime 02percalori%ue/ le surc0arge en li%uide (lait ou bire#/ administration des protines iodes i&e& 0alot02rone ou t0robuline/ p02lal roc0e parfois (vitamine @# 1nterruption de lallaitement& -vant la monte laiteuse + on peut administrer les strognes/ le benZoate dstradiol (19 mg3jour en * prises 3 jour#/ vit& C " ("00 mg3jour en * prises pendant * jours#& -prs la monte laiteuse + on a la compresse mammaire modre par la bande ou par soutien gorge/ abstention vidange du sein %ui ne ferait %uentretenir la scrtion du lait& 'a restriction 02dri%ue ou usage des diurti%ues/ ladministration doestrovit (1$ mg3jr# surtout de la bromscriptine i&e& parodelce !/9 mg3jr en ! prises pendant 9 jours (anti prolactine#&

VI.3. TROM<OPHLE<ITE PUERPERALE. Cest un processus aboutissant $ la formation dun caillot dans le sang circulant dun .tre vivant& @lle intresse principalement le tronc veineux profond/ les membranes infrieures et le petit bassin& 'e point de dpart est pelvien& 'origine est surtout infectieuse& >3t* elle volue vers le tableau clini%ue de p0legmansia alba adons& @lles sont relativement peut embolignes/ les embolies tant de faible gravit& @tiologie& Causes favorisantes + , <ultiparit , 7rdit Causes plus directes + lsions traumati%ues de laccouc0ement/ dc0irure cervicale/ marginale ou pritonale&

&43 Doute intervention au cours de laccouc0ement ou de la dlivrance + 0morragie/ surtout placenta praevia/ les anest0sies de mauvaise %ualit/ toutes les causes de stase/ g.ne de circulation veineuse sur la table obsttricale par la flexion des cuisses sur le bassin/ laction de la porte,jambe comprimant le creux poplit/ immobilisation au lit/ station assise/ striction par bandage abdominal& , Certaines conditions pat0ologi%ues + dfaillance cardia%ue ou m2omatose utrine&

Clini%ue + 'a t0rombop0lbite $ lorigine cardia%ue ou m2omatose utrine& , , 50ase pr,oefmateuse ou priode de dbut& 50ase dmateuse ou priode dtat %ui ralise le tableau clini%ue de p0legmansia alba dolens&

* Phase pr+oed ateuse , 'es premiers signes apparaissent en gnral au cours de la deuxime semaine de suites des couc0es& 'atteinte du cFt gauc0e est plus fr%uente& 'es signes gnraux + monte t0ermi%ue (*8 K *8/9QC# acclration du pouls& >ignes fonctionnels + loc0ies gristres/ manucuses/ ftides/ tmoins dinfection utrine concomttante& 'es douleurs localises au niveau de mollet dans le creux poplit/ $ la c0eville/ $ la dorsiflexion du pied/ cest le signe d7)<-A> trs prcoce& 'a sensation de pesanteur/ dalourdissement dune jambe/ de fourniement dun pied/ ballonnement abdominale/ dme vulvaire/ d2surie + signe de BECE1A8& >ignes vsicaux + polla]iurie ou d2surie >ignes p02si%ues + subinvolution utrine/ infection concomitante avec douleur localise $ lune des cornes ou sur un bord utrin& - lexamen des membres infrieurs/ $ la rec0erc0e de trajet/ Zone ou points douloureux/ c0erc0er au pli de laire/ sous,arcade crurale/ $ la cuisse ou au creux poplit/ sur le trajet des vaisseaux fmoraux/ au mollet/ $ la plante des pieds/ en avant de calcanon& )n rveille la douleur au niveau du mollet/ $ la dorsiflexion des pieds& )n peut dj$ trouver un dme discret $ la 0auteur des malloles/ au tri angulaire de >C-;5-& * Phase dtat , 'es signes gnraux et fonctionnels sont $ degr plus accentus& 'impotence fonctionnelle devient complte& 'a malade ne peut pas dplacer le talon du plan du lit& 'dme est llment caractristi%ue& -scendant ou descendant/ il occupe tous les membres infrieurs du pied $ la racine des cuisses %uil dborde en 0aut& 1l est dur gardant mal le godet/ douloureux $ la palpation& &: 2 , , G5rop02lacti%ue& 5rati%uer laccouc0ement en gardant la lsion des tissus mous& Dransfuser la malade a2ant une 0morragie importante du post,partum&

&44 , , , , , 5rvenir linfection puerprale 'eve prcoce& GCuratif& 'es anticoagulants + 0parine 9000 E&1& en 1L suivie de 1900 units toutes les 0eures& 'antidote + sulfate de protamine $ la dose de 19 mg en 1L 3 1000 E&1 d0parine& 'a calciparine + 0/1 ml 3 10 Vg Brivs dicoumari%ues/ les anti vitamines V avec comme antidote vitamine V per os/ la t0romboxane (Dolbuta h # en comprims de *00 mg toutes les " 0eures pendant (8 0eures& 'es doses varient en gnral selon le taux de prot0rombine&

'a mobilisation active et leve prcoce& 'a t0rapeuti%ue vasodilatatrice en action sur la s2mpat0i%ue infiltration lombaire de 10 ml de procaPne en 10 :/ 02derg2ne + ! ampoules dans la perfusion d0parine $ 900 ml avec ou sans r0omacrodex&

&45 CHAP.'II PA&HOLOGIE MEDICO+CHIR3RGICALES VII.1 VOMISSEMENTS GRAVIDI7UES Ce sont des manifestations mtisantes& 'es vomissements sont parmi les manifestations banales attendues et %ui occupe le 1 er trimestre de la grossesse& 1ls sont spcifi%ues de cette grossesse et disparaissent avec elle et ne reconnaissent pas les supports organi%ues& )n ne peut plus parler de vomissent une co]ercible/ ce %ui sous,entend une volution fatale car les conditions actuelles de ranimations foni%ue lon ne meurt plus de cette maladie et %ue lon appli%ue des accords t0rapeuti%ues par les vomissements graves& )n doit re%uire eglt le terme de toxmugravidi%ue menac ou de d2senterie prcoce/ les vomissements graves na2ant aucune diffrence avec cette maladie vaculo,renale& Physiopath + cest le dveloppement de luf %ui dclenc0e le vomissement (, facteur ovulaire#& 1l a aussi les facteurs maternelles& 'es vomissements sont lexpression dun conflit entre luf implant et lorganisme maternel inadapt $ sa prsence& Derrain maternel + les vomissements permettent $ la femme enceinte de retrouver et de rcr autour delle lattitude maternante et complaisante %uelle a vcue pendant son enfance et %uelle conna6t& 'es vomissements traduisent aussi le dsir de rejeter left& ou $ linverse langoisse de le prendre& 'a femme %ui vomit non seulement ne sadapte pas au vcu de son enfant in utero mais galement le vcu de cet enfant par lentourage va exagrer ce s2mptFme& 1l suffit %ue la femme enceinte ait une intelligence au,dessus de la mo2enne/ une personnalit immature et infantile et une dpendance vis,$,vis de son entourage pour %ue les vomissements banaux du dbut de la grossesse deviennent une maladie ;emisante& luf -ction toxi%ue de luf + les vomissements sont dus $ la prsence dans lutrus puis%uils apparaissent avec la grossesse et disparaissent avec elle& Cause 0ormonale + il 2 a un dficit en 0istamine et taux lev en gonadotrop0ine c0roni%ue (le gmellaire/ grossesse molaire#

Clini%ue + - la p0ase du dbut + la femme vomit tout dabord au petit djeuner et ce repas peu $ peu lintolrance gastri%ue devient totale& 'es li%uides sont rejets/ loligurie et la constipation sinstallent& - p0ase dtat + les vomissements sont incessants et affolent lentourage& il surviennent $ tout moment sans %uil 2 ait eu[&& ils sont nauseux / parfois stris de sang& 'e bilan 02dri%ue est ngatif/ il en rsulte une oligurie et une constipation& 'organisme consomme ses graisses& 'amaigrissement atteint plus de 900 g35r& cuee musculaire et aZotmie& )n note une ds02dratation extra,gte/ une alcalose mtaboli%ue/ 02poc0lormi%ue et une 0moconcentration/ une c0ute de natrmies et surtout de la ]alimie& - 'a p0ase terminale + dans le temps/ la mort apparaissait dans %uel%ues jours dans un tableau neurologi%ue fait des troubles de consciences/ troubles cardia%ue $ l02po]alimie amenant lissue fatale& Be nos jours la gurison est de rgle&

&46 Biagnostic diffrentiel D* 1solement dans une c0ambre calme et obscure 1nterdire laccs au mari et surtout la mre/ tous les 0ommes parents ou proc0es >i la femme ne vomit plus aprs avoir revu son mari/ elle est sortie de son fantasme + cest lpreuve du mari& 'es mdicaments antimtisants et ps2c0otropes + salpirid (Bogmatil # %ui a une action antimti%ue directement sur la triggenZone et une action ps2c0otrope& Coc]tail l2ti%ue en perfusion + pet0idine 100 mg/ c0lorpromaZine !9 mg et promt0aZine/ parfois promt0aZine (prpare # 90 $ !90 mg en 1&<& ou ! ampoules de vitamine C " dans la perfusion& 1l ne faut pas oublier la ranimation 02drolctrol2ti%ue et calori%ue& Causes digestives + association dun cancer digestif et dune grossesse/ lappendicite aigu\ au cours de la grossesse/ la c0ilc2stite aigu\ au cours de la grossesse& Causes neurologi%ues + tumeur au niveau du cerveau&

VII.2. N"p/rop&)/0e !r&=010>$es *1?3@, @lle recouvre diffrentes entits nosologi%ues/ lies plus ou moins troitement $ la grossesse et dont les cons%uences maternelles et surtout ftales aigu\s et clini%ues font lunit de cette pat0ologie& Classification D2pe 1& pr,clampsie ou toxmie gravidi%ue pure& 1l sagit dune femme jeune primipare sans antcdents vasculo,rnaux/ c0eZ %ui survient au *me trimestre de la grossesse un tableau associant l71-/ la protinurie et les dmes& Ce s2mptFme rgresse totalement aprs accouc0ement et ne rcidive pas& D2pe 11 + 02pertension c0roni%ue + les maladies se dveloppent au cours dune pat0ologie vasculo,rnale prexistante& )n la retrouve c0eZ une femme multipare avec ou sans antcdents rnaux et oJ survient une 02pertension durant le *me trimestre& D2pe 111& 72pertension c0roni%ue avec pr,ec0mpsie surajoute 1l sagit des patientes de t2pe 11 c0eZ les%uelles surviennent au * me trimestre un tableau superposable $ celui du t2pe 1& 'a diffrence est %ue ces femmes ne sont pas primipares et %ue la survenue de l02pertension nest pas prcoce& D2pe 1L + 02pertension transitoire + ce sont les patients %ui prsentent une 02pertension au cours de c0a%ue grossesse et %ui reviennent $ la normotension aussitFt aprs& Bnomination usuelle + plusieurs termes ont t utiliss& - <aladies 02pertensive de la grossesse ou 02pertension gravidi%ue/ pr,eclampsie / gestose/ maladie gravidi%ue/ nvropat0ie gravidi%ue/ maladies des 02pot0ses& 502siopat0ie + le primum movens de l02pertension gravidi%ue est linsuffisance placentaire %ui est due $ +

&47 une compression mcani%ue exerce par lutrus trop gras sur les voies utro,placentaires ou les artrioles& de petit calibre et capillaire sont insuffisant pour assurer laccroissement considrable de dbit re%uis lors de la grossesse[[[[[[ la pat0ologie vasculaire prexistante un rejet immunologi%ue du placenta trouble de l0mostase&

Cette insuffisance placentaire a comme cons%uence + l02pertension/ une pat0ologie rnale $ la fois anatomi%ue et fonctionnelle / une c&i&v&d 'e mcanisme de l02pertension + il existe une lvation de la rsistance prip0ri%ue et du dbit cardia%ue traduisant labsence de la vasodilatation p02siologi%ue& Cette absence de la vasodilatation a comme corolaire labsence dexpansion du volume plasmati%ue dou 02povolmie& Clini%ue + Ene triade domine le tableau clini%ue + , 72pertension artrielle , 5rotinurie& , cdme -u cours de la grossesse/ il 2 a normalement baisse de D&-& Ene D&-& gravidi%ue au dessus de 1*938S mm7g est considre comme pat0ologie si ces c0iffres sont constats lors de deux prises de " 0QQ& 'es dmes traduisent une rtention deau et de AaX dans le tissu interstitiel& 'a protinurie constitue un signe de gravit puis%uelle tmoigne datteinte glomrolaire& @lments de gravit& a& 72pertension artrielle + 'a gravit se dfinit par une tension s2stologi%ue 1"0 mm7g et ou diastoli%ue 110 mm7g $ des mesures spares de "0QQ au moins et au repos& 'objectif t0rapeuti%ue est donc de ramener les c0iffres de la minima aux alentours de S0 $100 mm7g& -baisser la D&-& davantage rduirait la pression de lit vasculaire et notamment la circulation utro, vasculaire& b& 'es signes fonctionnels d02pertension maligne + 'es signes de pr, eclampsie sont des signes de gravit& Ce sont tout dabord des cp0ales invalidantes pulsatiles/ frontales ou bilatrales en cas%ue O ce sont ensuite des troubles visuels/ p0osp0ne/ amaurose ( trouble de vision #/ 0mianopsie& 1ls sont dus $ une vasoconstriction artriolaire retirienne associe parfois $ un spasme facial& >i lamaurose dure les lsions irrversibles sont possibles& Bouleur pigastri%ue en barre i&e signe de c0aussier dN $ l0matome sous capsulaire& 'a protinurie est le second signe de gravit aprs l7D- si elle est 9 g3!(0& @lle traduit la lsion glomrulaire anale& )ligurie + Ene diurse < $ (00 l 3!( 0 est un signe de gravit& @lle peut correspondre $ des modifications 0mod2nami%ues diverses + baisse du volume/ de la pression de perfusion rnale secondaire du vasospasme/ du dbit cardia%ue&

c& d&

e&

&48 f& 7ellp, s2ndrom + associe une 0mol2se/ levation des enZ2mes 0pati%ues ( elevator l2sa enZ2m # et une 02popla%uetose i&e elle peut rduire l0mol2se se traduit par une sc0iZoc2tose et une 0moglobunurie,0moglobinmie& 'augmentation des enZ2mes 0pati%ues se traduit par une augmentation de transaminase et , glutamine transfrase& 'a t0rombopnie est linstallation rapide et est rapidement intense& @lle peut avoir * mcanismes + , , , Ene C1LB En processus immunologi%ue En trouble intrins%ue de lad0rence placentaire secondaire $ un dficit des protac2clines (58#&

'e taux de pla%uettes infrieur $ *0&000 compromet la coagulation et impose le tR spcifi%ue& 'e 7ellp,s2ndrom peut survenir pendant le grossesse/ au cours du travail et dans le post, partum& DR + , repos allong amliore la perfusion placentaire et rnale (cfr femme dcubitus latrale gauc0e#& , 72potenseurs + -ldomet + !90 mg3j agirait par stimulation des rcepteurs et par rduction de lactivit rnine plasmati%ue& @ffet secondaire + effet rdatif/ brad2cardie/ trouble digestif/ ra2on x fbrile et allergi%ue/ anmie 0mol2ti%ue/ positivit de test de Coombs (;0sus#& 'adomet peut fausser certains dosages notamment celui de lac& uri%ue et de la cratine& 1l traverse le placenta et se retrouve c0eZ le ftus dans le lait& Bose maximale ne doit pas dpasser g3j& Catapresan (clonidine# + 0/190 mg + est un stimulant centrale& 1l diminuerait lactivit rnine plasmati%ue et la scrtion daldostrone& @ffet secondaire +somnolence/ trouble digestif/ baisse de la fr%uence et du dbit cardia%ue/ pas daugmentation du flux ou de filtration glomrolaire& 1l passe dans le placenta et dans le lait maternel& -ucun effet ftal na t dcrit en clini%ue& Aepresol (02dralaZine# + vasodilateur artriolaire& 1l baisse les rsistanperip0&/ entraine une 0ausse du B&B/ une tac02cardie et une 0ausse de flux rnal&

@ffet secondaire + cp0ale/ trouble digestif lors de la prise de 1er comprim& C,blo%uants + prescrits pour les formes graves c0appant au contrFle des autres mdicaments& @x + les btabols (tendrate#/ mt0oprolol @ffet secondaire + ris%ue t0ori%ue de provo%uer les contractions utrines avec menaces davortement provo%u par blocage des rcepteurs C dont la stimulation entraine une baisse de tenus musculaire du m2omtre& @ffet nonatal + brad2cardie nonatale + elle ralise des tac02cardies sinusales avec UC infrieur $ 1$$ battements par minute& Btresse respiratoire et une 02pog2cemie nonatale& >ulfate de magnsium + il reste la drogue la plus fficace de la toxmie grave en prvention des convulsion et dans lclampsie en tR euratif de crise& 1l provient des

&4 envulsions par blocage neuro,musculaire aux grossesse de la transmission pr, s2napti%ue %uelle in0ibe& 1l a russi un effet curarisant& 1l blo%uerait leffet adrnergi%ue comme les x,blo%uants et il entra6ne une vasodilation sans 02potension & 1l est dnou daction centrale curative& 1l peut induire un effet m2orelaxant et anticoagulent& 1l entra6ne une 02pocalcmie par baisse de la secrtion de la parat0ormone avec l02percalcivrie & -ire initiale + ( $ " g& 'e principe du t* est %ue si la tension est de 1(3S un repos au lit en decubitus dorsal peut rsoudre le problme& >i un peu plus/ sdatif (BiaZepan# & >i 1"3" + 7ospitalisation/ repos strict au lit en decubitus latral/ membres infrieurs surlevs (facilite le retour veineux# et les 02potensifs tout en contrFlant la biologie sans oublier le fond dil& VII.3. I %e')0o $r0 &0re. 1l sagit de p2lo,urtro,c2stite et p2lonp0rite& 'infection urinaire est le plus souvent due aux colibacilles& @lle est lune des plus communes des complications de la grossesse& @lle rev.t surtout des formes frustres et btardes & @lle peut survenir $ toute priode de grossesse et de suites des couc0es & <ais on lobserve surtout dans le dernier trimestre de la grossesse& @tiopat0ognie + - cFt des colibacilles (@& Coli# on trouve le plus souvent lentroco%ue plus rarement le stap02loco%ue/ le proteus/[ 'a voie de propagation de linfection peut .tre + ,ascendante (canalaire# ou ,descendante(0matogne#& Bans la propagation ascendante le fo2er dinfection initiale est la vessie dont la contamination est favorise par la brivet de lurtre fminin& 'a propagation descendante rpond au s2ndro,entro,rnal & 'e lieu dorigine du germe est lintestin& 'a fr%uente constipation de la femme enceinte/ le mtorisme et les entro,colite favorisent la pillulation bactriemie prcde toujours la bactrivrie est rapide& 'infection se localise pres%ue toujours du cFt droit ($ cause de la rotation droite de lutrus gravide# Clini%ue + 'infection volue en ! p0ases + , 50ase de dbut ou pr,suppuration , 50ase dtat ou de suppuration 50ase de dbut + 'invasion peut se faire + , soit brus%uement mar%ue par les signes gnraux %ui occupent le premier plan + tQ demble de *8/9 K *SQc avec frisson et poubs acclr& , soit progressivement mar%ue par ascension rgulire de la tQ vesprale avec des petits frissonnements/ lassitude/ maux de t.te/ et insomnie& 'alternation de constipation et de diarr0e/ flatulence/ langue c0arge/ ftidit de l0alne/ teint ple/ conjonctives peu colores/ urines peu abondantes + 900 K "00 ml3j & @lle perdent leur limpidit& - lexamen c2tobactriologi%ue il n2a pas encore de p2vrie/ mais une bactrivrie est croissante & G50ase dtat + <ar%ue par une sdation relative des signes gnraux& 'a tQ baisse sans toutefois retomber $ la normale& 'apparition des signes fonctionnels ne laissant plus de doute sur latteinte de larbre urinaire& >ignes dinflammation vesicale + d2surie et pollaleiurie & >ignes dinflammation p2lo,urtrale + Bouleur lombaire localise $ droite/ permanente& 'a patiente en prcise le sige par la main& Bouleur ilia%ue droite fraIant le trajet urtral& 'apparition des signes p02siologi%ue prcise latteinte unilatral droite de larbre urinaire $ ses diffrents tages +

&5! Bouleur dans langle costo,musculaire et costo,lombaire (point p2li%ue# parfois le pFle infrieur du rein est perceptible et douloureux & , Bouleur $ lintersection du bord extrieur du grand droit et dun 0oriZontal passant par lombilic + points urtraux ou para,ombilicaux& , Bouleur au,dessus et en dedans des pines antro,suprieur points sur et intra, pineux& , Bouleur au D&L& sur la paroi antrieure du vagin un peu $ droite $ labouc0ement vsicule de lurtre& , 'a pol2urie trouble + les urines dont le volume peut atteindre ! l3 !(0 sont troubles $ lmission& Bans le bocal elles laissent dposer un sdiment blanc0tre& - lexamen c2tobactriologi%ue la poll2urie est franc0e& 'es pol2nuclaires altr sont nombreux/ les pol2bacilles abondants/ dabord intragres puis extragres& Bans le sang outre lanmie la leucoc2tose avec pol2nuclose tmoigne dun processus suppuratoire& @volution >ous leffet du t* la gurison est la rgle $ toute priode de la gravit& - labsence il peut 2 avoir une alternance des p0ases de rtention purulente et de dbcle C0a%ue p0ase de rtention est mar%ue par la reprise fbrile/ la baisse de vol et lclaircissement des urines& C0a%ue p0ase de dbcle est caractrise par la c0ute de la temprature et par la reprise de la pol2urie trouble& 5ronostic& <aternel + immdiat sous linfluence du t* est bon& 1l est trs grave en cas de p2lonp0rite gravido,toxi%ue ou avec c0oc bactriemi%ue& Utal + 'infection urinaire patente ou latente reprsente une des causes majeures daccouc0ement prmatur& '02potrop0ie ftale est fr%uente& 'a mort in utero est possible& Certains avortements relvent de la m.me tiologie infectieuse& Draitement -DC + ampicilline + ! g3j en ! prises& VII.#. E'l&mps0e. Cest la complication redoutable parox2sti%ue de s2ndrome vasculo,rnal + @tiologie + , 'clampsie par pr,gravidie comme c0eZ la primipare (T9:# , -ffection vbasculaire ou rnal gravidi%ue surtout c0eZ la multipare& Cest un accident de la ngligence de C5A& 502siopat0 + 'es convulsion sont dues $ une excitation pat0ologi%ue de centre nerveux sup&cortico,diencp0ali%ue& @lle est due $ ldme crbral %ui nest peut,.tre %ue la cons%uence dune trouble de circulation crbrale& Ces troubles (spasme ou t0rombose# sont des vritables responsables des convulsions& Clini%ue + ,

&5& 'a pr,eclampsie + prcde souvent de trs peu la survenue des convulsions& @lle associe au signe 0abituel de la d2sgravidie svre des signes digestifs et oculaires %ui tmoignent dune atteinte crbrale et neuro,vgtative& @lle tmoigne dun t * durgence pour emp.c0er le passage $ la p0ase suivante& 1& -ggravation des signes de la d2sgravidie + , , , , ldme est vident/ mou/ prenant le godet la prise de poids est suprieur $ 19 ]g la D&- est instable la protinurie dpasse 1 g

!& >ignes propres $ la pr,clampsie & 'es ! principaux signes sont les troubles oculaires et les cp0ales& *& En *e %ui prcde de trs peu la crise convulsive est la barre pigastre& 'a cp0ale est constante/ elle est frontale ou en cas%ue& @lle est lvocation et sassocie $ un tat dad2namie avec somnolence et vertiges& 'es troubles oculaires les plus caractristi%ues sont lamatisse de survenu brutale %ui dispara6t en gnral sans s%uelle& 'a malade peut se plaindre dun simple diplopie ou dune baisse de lacuit visuelle& 'es troubles digestifs + nauses et vomissements sont fr%uents& 'a barre pigastri%ue peut man%uer mais sa prsence est un signe de danger imminent& @lle traduit une 0morragie 0pati%ue sous capsulaire & 'e t* institu $ cette priode peut encore viter lclampsie& 5arfois on peut assister $ une rgression spontane des troubles& Cette amlioration paradoxale est mal0eureusement lie $ la mort du ftus in utero& 'a crise clampti%ue& @lle comparable $ la crise de lpilepsie et volue en ( priodes + , 5riode dinvasion + caractrise par lapparition des petites secousses localises $ la face/ le front se plisse/ les paupires battent/ les globes oculaires roulent en tout sens& 'es ailes du neZ sagitent $ travers la bouc0e ouverte/ la langue est anime des mouvements de va,et,vient/ la t.te oscille/ sincline finalement sur une paule/ le visage tourne du cFt oppos& Cette priode nexcde pas *0 secondes& 5riode toni%ue + se caractrise par une 02pertonie portant sur tout le corps& 'a t.te est renverse en arrire en rotation extrieur O 'a face est absolument fige/ les 2eux regardent en 0aut et en de0ors/ la mc0oire expose aux morsures de la langue O 'e tronc est cambr en opist0otonos& '02pertonie atteint les muscles respiratoires/ la respiration est suspendue/ le diap0ragme tant immobile/ le lar2nx est ferm/ le facis devient asp02xie& Cette priode dure !0 $ *0 secondes& 5riode cloni%ue + @lle dbute par une inspiration et expiration brillantes et forces aux %uelles succdent les convulsions& @lle intresse la partie suprieure du corps/ la t.te est rejete r2t0ment en arrire et sur le cFt / les paules en arrire et en avant/ la face grimace/ les 2eux sont anims des pseudo,nustragonus/ la bouc0e prsente de vives contractions avec ris%ue de morsure de la langue& 'es membres suprieurs paraissent se battre sur la poitrine/ la respiration est bruillante et saccade& 'e tronc et les membres infrieurs restent immobiles& 'a gestante na pas

&52 tendance $ tomber du lit& Cette priode peut durer plus de 10 minutes& Dendance $ tomber du lit ou uriner& , 5riode comateuse + tous les degrs de profondeur du coma sont observs& 'a rsolution musculaire est complte/ le fasci est congestif/ la respiration est rgulire mais stertoreuse/ les pupilles sont en n2driase / larflexie est complte& 'examen met en vidence la triade dme K 02pertension articulaire / protinurie massive avec oligarc0ie& 'a DQ est leve/ les lsions du fond dil sont celle de pr, clampsie & 'e bilan biologi%ue rvle surtout une acidose et une 0omo, concentration &

@volution + <aternelle , 1mmdiate + la gurison est la rgle& 'a gestante sort de son coma& 'es crises ne se reproduisent pas& >ous leffet du tR la D&- se stabilise/ la diurse reprend/ une dbcle pol2uri%ue signe la gurison ;ptition des crises + parfois les crises se succdent les uns les autres en un vritable tat du d mal clampti%ue b& 'e coma sapprofondit dune crise $ lautre& Bes signes de drglements neuro, rgratifs apparaissent + 02pert0ermie/ trouble du r2t0me respiratoire avec encombrement et c2anose/ irrgularit du pouls/ instabilit tensionnelle avec pousse 02potensive brutale et svre& 'a mort peut survenir par asp02xie/ dfaillance cardia%ue/ dme aigu du poumon/ 0morragie crbro K mninge& >econdaire + certains troubles peuvent persister %uel%ues temps encore/ une oligoanurie peut persister aprs les crises/ un ictre peut survenir au cours de crise/ les troubles de la mmoire et de lintelligence surviennent parfois&

Utale + 'e pronostic est sombre car le ftus clampti%ue est un ftus de d2sgravidie svre& 1l souffre dj$ in utero/ il est souvent 02potiop0i%ue/ toujours fragile& 'accouc0ement m.me eutoci%ue peut prsenter un obstacle insurmontable& 'es convulsions maternelles sassocient $ l02poxie cause par les contractions utrines& 'e ris%ue de la prmaturit s2 ajoute& &: 2 * Mdical , 'utter contre la reproduction de crise en donnant le diaZepam/ coc]tal2%ue/ ( BoloZal/ p0energan#/ anest0sie gnrale au pentotal en cas de mal clampti%ue& , 'utter contre l02pertension artrielle et les bouffes 02potensives + Aepsie , 'utter contre ldme crbral et troubles nerveux + >rum glucos 02pertoni%ue (10 $ *0 :# <annitol >ulfate de <agnsium 'asix , Corriger les troubles associs * $-sttrical

&53

-vant le travail + lclampsie par elle,m.me ne ncessite pas linterruption de la grossesse au niveau mdical nombre suffisant& - proximit du terme/ une csarienne dans lintr.t de lenfant peut trouver une indication& @n cours du travail + laccouc0ement est rapide car lactivit utrine est leve dans les d2sgravidies& 1l faut surveiller de trs prs le ftus et diriger laccouc0ement afin %uil se droule au maximum de puissance& 'a terminaison de laccouc0ement sous anest0sie gnrale avec perfusion doc2tocine et extraction instrumentale du ftus limitera le traumatisme obsttrical& 'apparition dun >&U& aigu\ dans la 1 re partie du travail ncessite ne csarienne& 'ors%ue lclampsie survient dans les 1 re partie du travail ncessite une csarienne& 'apparition dun >&U& aigu dans la 1 re partie du travail ncessit une csarienne& 'ors%ue lclampsie survient dans les 1res 0eures de post,partum& )n peut procder $ lvacuation de la cadu%ue par curetage& 88 : dclampsie sont survenues dans le post, partum (5rof& '-C-<-#&

H"matome !et!o+$lacentai!e ?HRP% ou DPPNI. 'a dsinsertion placentaire au cours de la grossesse constitue un grave accident obsttrical pouvant mettre en jeu le pronostic ftal et maternel& Ce dcollement placentaire %ui se produit sur un placenta normalement insr (B55A1# entra6ne la formation dun 0matome souvent volumineux/ extensif/ %ui interrompe les c0anges foeto,maternels et rtention rapidement sur l0mod2nami%ue et la coagulation du sang maternel& Epid iologie. Ur%uence + @lle est environ de 1 : des accouc0ements& Uacteurs de ris%ue + , 72pertension gravide& Bonc l7D- est incontestablement le 1er facteur de ris%ue , 'es carences nutritionnelles , 'e tabagisme + lusage du tabac en cours de grossesse donne une augmentation significative de placenta praevia et de 7;5& 'es ncroses dciduales marginales observes avec une grande fr%uence c0eZ les fumeuses pourraient constituer , 'abus dalcool , -ccident funiculaire/ la traction par le ftus sur linsertion finiculaire (cordon court/ circulaire# pourrait entra6ner un dcollement placentaire& , 'ge et parit + interviennent par le biais dautres facteurs de ris%ue& , 'a primipare prsente plus volontiers les 7;5 %ui compli%uent une 7Dgravidi%ue (72pert& art& pure #& 'es 02pertensions c0romosomi%ues ou rcidivantes sassocient avec lge avanc des grossesses et la multiparit& , Derme dpass et malformation ftale , -utres facteurs + 02pofilionognmie congnitale/ carrence en vit& C , 7;5 0atrogne/ traumati%ues obsttricaux/ amnos2nt0se/ vacuation des 02dramnios/ version par manuvre externe& -napat0 +

&54 'a B55A1 ralise un 0matome ddicuelement basal par dcollement& <acroscopi%uement il ralise un caillot arrondi noirtre ad0rante et dpriment le placenta en une cupule& '0matome est toujours surmont dune Zone placentaire infarcie& 'ensemble de lutrus ou du petit bassin et exceptionnellement certains organes $ distance (foie/ rein/ >AC# peuvent prsenter des lsions ecc02moti%ues avec suffusion 0morragi%ue et dme& Cet infarcissement est caractristi%ue de s2ndrome de couvelaire ou apoplexie utro , placentaire& <icroscopi%uement/ il appara6t comme un amas 0mati%ue& 'es lsions sigent au niveau de la pla%ue basale& 5at0ognie + , '0matome + 'e dcollement du placenta ralise un clivage au niveau de la cadu%ue basilaire par un 0matome& 1l peut .tre dN $ un traumatisme ou $ une isc0mie aigu\ passagre au niveau des artres utro,placentaire et des vaisseaux irriguant la cadu%ue& airt la r K permabilit de la Zone isc0mie lse aboutit $ la constitution dun 0matome& 'es diffrentes t0ories pat0ogni%ues ont t proposes + >pasme artriel/ pousse 02pertensive/ rupture vasculaire/ fragilit capillaire/ signe dallergie par voie 0ormonale ou nerveuse/ trouble local de l0mostase& -ucune de ces 02pot0ses nest totalement satisfaisante et diffrents mcanismes peuvent sassocier& , 'e trouble de l0mostase + 'ouverture de l0matome dans la CDL $ travers le c2totrop0oblaste inonde la circulation maternelle en t0rombotime placentaire/ en facteur placentaire et facteur coagulant active/ responsable des troubles de la crase sanguine c0eZ la mre& En s2stme de dfibrination plus ou moins intense par consommation locale se rencontre dans *0 $ (0 : des 7;5& 1l sagit $ la C&1&L&B& prexistente/ biologi%uement ou rarement clini%ue %ue labsent dans les 02pertensions gravidi%ues svres& Clini%ue + Ce sont les signes clini%ues %ui permettent de poser le diagnostic d7;5 dans la grande majorit de cas + , 'a douleur + @lle est constante/ apparaissant brutalement/ compar $ un coup de poignard& @lle sige au niveau de lutrus ou de la rgion lombaire/ le plus souvent intense/ parfois suraigu\& @lle est permanente et va persister jus%u$ lvacuation de lutrus lors%uon na pas rompu les membranes& , '0morragie en revanc0e peut man%uer dans 19 $ !0 : de cas& @lle est peu abondante/ perte de sang noirtre/ coagulant ou non& 'es autres signes fonctionnels sont moins constants et moins vocateurs + nauses/ vomissements ou signes accompagnant la pr,clampsie (cp0ale/ barre pigastri%ue/ trouble sensitif#&

&55 'examen gnral montre les signes de c0oc dbutant avec pleur/ prostration et refroidissement/ une D&-& variable/ effondre dans les formes graves ou encore 0aut en cas d7D- gravidi%ue& 'es pouls acclrs/ enfin une oligurie et une albuminurie sont de rgle& 1l n2 a pas de fivre& 'examen abdominal rvle une 02pertonie utrine permanente et douloureuse pouvant aller jus%u$ la contractilit utrine moulant le ftus (utrus de bois#& 'e diagnostic est vident et il peut apprcier l@&8& surtout le premier lment de surveillance + 1l existe en gnral une protinurie en ! ou * croix/ une 02perurcmie& Cette protinurie est le tmoin non spcifi%ue dune agression isc0mi%ue du rein lors du c0oc %ui accompagne gnralement l7;5& Bemander en route le ranimation au minimum en disposant de ! bonnes voies veineuses&

>ur le plan obsttrical/ on rompt les membranes si elles sont accessibles& 'volution est 8 $ 10 fois favorable& 'e travail/ sil na pas commenc/ se dclenc0e/ la dilatation progressera rapidement& 'accouc0ement souvent rapide aboutit $ lexpulsion dun ftus mort suivi rapidement de celle du placenta accompagn de caillot trs abondant& Ce moment est trs dangereux& 5ronostic + *Maternel. 'e pronostic vital immdiat nest mis en jeu %ue dans les formes graves (apoplexie utro K placentaire#& 'a mort peut survenir par anmie/ 0morragie ou ncrose viscrale multiple et surtout accident t0rombo K emboli%ue protoZoaire& 'a morbidit est faible/ $ long terme/ lavenir de cette patiente doit .tre rserv en raison du ris%ue des rcidives& *.tal + est trs rserv& 'a mortalit ftale avoisine T0 :& Complications + , @tat de c0oc + 1l est essentiellement dN $ l02povolmie& Celle K ci est protoZoaire principalement $ l0matome dcidual basal accessoirement $ l0matome dcidual basal accessoirement $ l0morragie externe& 'a dfibrination + elle survient dans les formes graves lors%ue lenfant est mort& @lle est dabord lie $ un facteur local/ le placenta& -u niveau de l0matome/ les facteurs de coagulation sont consomms& Be plus les t0romboplastines sont libres dans la circulation $ partir du placenta et de la cadu%ue lse/ vont entra6ner de fo2ers de C1LB consomms davantage le fibrinogne& 'a prvention de ce trouble de coagulation se fait pour vacuation rapide de lutrus i&e& le dlai 7;5 et dlivrance ne doit pas dpasser " 0& 'oligoanurie + le diagnostic diffrentiel&

&56

*De/ant une h orragie du 0" e tri

5lacenta praevia + sang rouge/ vif/ indolore ou accompagnant les contractions utrines si la patiente est en travail& )n note un bon relc0ement utrin entre les contractions utrines& 'es 0morragies dorigine cervicale peuvent .tre pendant la dilatation (bouc0on mu%ueux# et se voir au speculum& >aignement dun vaisseau placentaire praevia en cas dinsertion vellamenteur/ cest l0morragie de C@AV1>@; 7matome dcidual marginal

* En cas de choc. &: 2 'e principe du tR est dcrit in supra (rompre les membranes#& 1l faut ajouter %ue la csarienne ne peut .tre indi%ue %ue lors%ue le ftus est vivant et %ue l0morragie persiste aprs la rupture des membranes& 'a csarienne ne peut .tre indi%ue %ue lors%ue le ftus est vivant et %ue l0morragie persiste aprs la rupture des membranes& 'a csarienne sur enfant mort est exceptionnelle& @lle est faite pour sauvetage maternel devant une volution rapidement dfavorable/ stagnation de dilatation et aggravation des maladies& 5our lutrus/ m.me si son aspect 0istologi%ue aurait perdu son caractre (s2ndrome de Couvelaire# ou apoplexie utro placentaire/ l02strectomie ne doit pas .tre indi%ue/ la restitution ultrieure est ad integrum& 'e tR de l0morragie par trouble de la crase sanguine ncessite transfusion de sang frais/ fibrinogne/ a K amniocaproP%ue (c& -minocaproP%ue#& VIII.3. LES SANDROMES DOULOUREU8 A<DOMINO B PELVIENS. Ce sont les douleurs abdomino K pelviennes banales mais parfois invalidantes survenant surtout au *me trimestre de la grossesse& 5at0ogne + 1Q D0orie normale + 1nondation oestrogni%ue et progestroni%ue de la grossesse peut provo%uer une 02perlasticit de divers s2stmes ligamentaires permettant un relc0ement de diverses articulations du bassin& !Q <odification anatomi%ue + , Bistension des ligaments surtout ligaments rond& 1l 2 a compression de rectum et de la vessie par le vol utrin& @mbolie amnioti%ue + il 2 a le prlvement veineux central %ui montre la prsence dlments gnraux (vermix caseosa ou s%uamme cutan# C0oc infectieux $ point de dpart urinaire ou par c0orioanmioti%ue

&57 'e volume est le poids de lutrus gravide retentissent sur la stati%ue pelvienne et en accentuant la lordose p02siologi%ue& 1ls peuvent accro6tre les dsordres pr K existants& *Q <odification 02dro K lectrol2ti%ue + )n observe au cours de la grossesse une fr%uence 02per]alimie et une basse fr%uence de la calcimie&

&58

>2mptomatologie& , , , 'interrogatoire permet de prciser la date de survenue le plus souvent tardive& '0oraire inconstant + les douleurs sont parfois favorises par la fatigue mais surviennent volontiers au c0angement de dposition et au repos au lit& 'e sige + on retrouve isolement ou en association + 'es douleurs abdominales $ t2pe de pesanteur/ le tiraillement pouvant .tre confondu avec les contractions utrines& 'eur sige 02pogastri%ue peut simuler des douleurs vsicales ou rectales ou stendre vers les fosses ilia%ues/ les plus inguinaux/ la face intrieure des cuisses& 'es douleurs sacro K lombaires sont souvent baptiss d mal aux reins b ou sciati%ues&

@xamen clini%ue + 'e palper trouve la sensibilit& , , , &1 2 , , 'es -nti K inflammatoires/ la p0n2lbulasone ou ses drivs + cure de courte dure 'es drivs de l-&-&> peuvent accentuer la fragilit vasculaire du ftus et favoriser les 0morragies crbro K mninges lors de laccouc0ement& 1ls sont dconseills au cours des derniers mois de la grossesse& Be la face antrieur au pubis/ des cr.tes ilia%ues latrales& Bes articulations lombaires/ utrus souple avec Zone douloureuse au niveau cornes utrines& 'e touc0er pelvien rvle une sensibilit de la face postrieure du pubis sur toute sa longueur&

@ndomt0ac2l (1ndocid# + 100 mg pendant ! jours de suite& 5otassium C0lorure de V en 1L + 10 ml dune solution $ 10 : 9 $ " injections Aitrate de V + six drages $ 0/!9 mg 3 !( 0 pendant 10 jours& , Calcium , Litaminot0rapie + vit& C surtout C9 association C1/ C"/ C1! , DR locaux + infiltration anest0si%ue locales pour les formes invalidantes& VII.6. INCOMPATI<ILITE SANGUINE? RHESUS A<O.

(. !1C$MPA2!3!4!2E #5ES6S. 1l sagit dun conflit entre le sang maternel r0sus ngatif $ la condition %uil contienne un -c anti K r0sus plus prcisement anti K B et le sang ftal lors%ue les 8; sont ;0X& Ces -c anti K B nexiste spontanment c0eZ les sujets ;0 ,& 'ors%uil nexiste le plasma nagglutine pas les 8; ;0,& 'es -c napparaissent %uaprs une induction de lorganisme de la r(x# contre les -g %uil ne possde pas&

&5 @tiologie + 'es -c napparaissent %ue dans ! circonstances + , 'a transfusion sanguine ;0X $ la future mre ;0,& , 8rossesse issue dun partenaire ;0, avec un enfant ;0X& 8 Ce passage d0matie ftale $ la mre se fait au moment de la dlivrance pendant la csarienne/ lors du <55/ effraction des villosits c0oriales sont au cours de version par manuvre externe/ pendant lavortement provo%u ou spontan/ amnios20tse/ traumatisme direct ou indirect sur lutrus gravide& Doute femme ;0, a2ant reIu du sang ;0 X ne simmunise pas& 9 : seulement des femmes dont le mari est ;0X simmunisent au cours de la grossesse& )n a constat %ue lincompatibilit dans les s2stmes -C) du receveur contre le donneur protge contre lincompatibilit r0sus& 'es 0maties ;0X/ si elles sont - ou C sont dtruites par les -c anti K - ou anti K C du receveur& @x ftus du groupe ), + 0maties -X seront dtruites par les -c anti K - de la mre& Ces -c anti K B ne sont pas nuisibles pour la mre& Be m.me le premier enfant nest pas affect par ces -c car ils sont produits aprs la naissance& Certains auteurs avanIaient l02pot0se dite de la d grand K mre b dune possible exposition in utero de ftus de sexe fminin ;0, aux 0maties ;0X de leur mre& 'es femmes ;0, ainsi immunises pourront dvelopper ultrieurement les 0alo K immunisation foeto K maternelles svres lors%uelles portent elles K m.mes un ftus ;0X& >urveillance dune femme enceinte ;0,& ;ec0erc0e par linterrogatoire les antcdents dune transfusion/ les antcdents obsttricaux telle %ue mort in utero/ les accidents 0morragi%ues , 8roupe sanguin du pre avec ;0X& -ux faces antro K antrieures et , ;ec0erc0e des agglutinines irrgulires dans le sang maternel $ la premire consultation/ "e et Se mois par le test de C))<C> indirect + )n peut utiliser la mt0ode de dilution successive pour valuer le taux d-c& , -u dessus de 131"e pas de danger actuel& , En taux d-c suprieur $ 131" i&e& 13*! et 13"( il 2 a ris%ue datteinte ftale& 'e t2pe d-c reflte asseZ partiellement la gravit de la maladie 0mol2ti%ue& , Bosage de la bilirubine amnioti%ue $ partir du " e mois (mo2en le plus sur de conna6tre la ralit + enfant ;0, et la gravit datteinte ftale#& 'e '- est prlev par amnios2nt0se& , >i la mre est immunise/ il faut prevoir laccouc0ement avant terme aprs 8 me mois au dbut du Se mois i&e& $ *T semaines damnorr0e& >i le ftus est atteint/ on peut faire une transfusion in utero c0oguide& Cons%uence de l0mol2se in utero& 1& -nasar%ue foeto K placentaire + le ftus a une ascite& 'e placenta est dmateux avoir poids et dimension norme& !& 1ctre grave + trs prcoce apparaissant ds les 1res 0eures/ $ volution rapide contrairement $ lictre p02siologi%ue %ui nappara6t %ue dans les jours %ui suivent la vie& 1l est accompagn d0matomgalie et splnomies ,

&6! *& -nmies 0mol2ti%ue grave (& 1ctre nuclaire caractris par suite datteinte du no2au du >A)& 1l frappe les 0ommes plus %ue les femmes et surtout plusieurs prmaturs %ue les enfants $ terme& 1l peut survenir avant (8 0eures& >on signe essentiel est l02pertonie nuclaire prdominant sur les muscles post du tronc et les extenseurs des membranes& 'a t.te est rejete en arrire en arrire/ lenfant est en opist0onos/ son regard est fig/ la partie inf& de liris reste cac0e par la paupire infrieure& Cest le signe d en regard de couc0e du soleil b/ puis les mouvements pseudo K at0tosi%ues peuvent se produire& 1ls prsentent des mouvements envulsifs et pousse des cris aigus& 'e trouble de la dglutition/ de la respiration et de t0ermorgulation apparaissent& 'volution est souvent mortelle mais pas toujours et les s%uelles trs graves sont $ redouter + , >%uelle motrice $ t2pe d02pertonie extrap2ramidale i&e& gauc0e agitation/ at0rose , >%uelle ps2c0i%ue + idiotie Bessin , >%uelle sensorielle + surdit &: 2 1Q& !Q& !ct"re + exsanguino K transfusion + prendre du sang ), non immunisants ! fois la masse sanguine du A K A 80 ml 3 Vg de poids& Anasarque + 'enfant vif/ il est atteint de surc0arge circulatoire avec 0ausse considrable de la pression veineuse et importante 02poporidemie& 'e tR cest la saigne de 90 $ 100 ml suivie immdiatement dexsanguino K transfusion X corticot0rapie& An ie + Dransfusion de 80 $ 1!0 ml de sang Allaite ent maternel doit .tre absolument dconseill car le colostrine est le lait maternel contiennent des -c&

*Q& (Q& 5rvention& , ,

1njection $ la mre des , globulines anti K B + ;0ogan dans les T! 0 %ui suivent laccouc0ement ou aprs c0a%ue manuvre comme version extrieure/ amnios2nt0se/ aprs avortement& 5as de transfusion de sang ;0, c0eZ une femme ;0,&

7. !1C$MPA2!3!4!2E A3$ Cest actuellement la maladie 0mol2ti%ue la plus fr%uente& @lle prend lapparence dun ictre du A K A asseZ bnin& 1l n2 a pas daccident intra K utrin et par cons%uent pas de conduite obsttri%ue particulire durant la grossesse& Cest un problme de pdiatrie no K natale& Ces accidents ne sobservent %ue lors%uune femme grosse donne naissance $ un enfant - ou C& 1l faut noter %ue lenfant est du groupe - S fois sur 10& &: 2 , , 1nterrompre la grossesse nest pas justifie puis%uil n2 a pas daccident intra K utris& >imple surveillance 0abituelle suffit&

&6& , , 1l faut une exsanguino K transfusion si le taux de bilirubine fait courir le ris%ue dictre nuclaire i&e& taux de bilir _ $ 180 mg& Dransfusion directe en cas danmie& 1l existe aussi des iso,immunisations aux autres -g du s2stme ;0 tels %ue le Cu/ te/ [ 1l 2 a les facteurs Vell ou Buff2 ou Vida ou <A>s ou 'efis 5& VIII.9. CARDIOPATHIE ET LA GROSSESSE. Cette association a des cons%uences trs variables selon le t2pe de la cardiopat0ie et sa tolrance avant la grossesse& -ctuellement/ la grossesse volue normalement pour beaucoup de cardia%ues& Cependant dans un petit nombre de cas/ elle constitue loccasion dune aggravation considrable mettant en jeu le pronostic vital maternel ou se terminant par un avortement spontan de t0rapeuti%ue ou un accouc0ement prmatur& Les con itions ("mo #namique $a!ticuli<!es e la g!ossesse. , , ;etentissement de la circulation de retour -ugmentation du lit vasculaire/ de la masse sanguine et du dbit cardia%ue

Ces lments accroissent le ris%ue de dcomposition& 'e ris%ue maternel + la nature et la fr%uence des accidents gravido K cardia%ues dpendent du t2pe de cardiopat0ie& Cest la tolrance fonctionnelle de laffection %ui reprsente le meilleur lment de pronostic& )n dcrit ( catgorie des maladies + , >tade 1 + activit prati%uement normale i&e& cardiopat0ie parfaitement bien tolre& , >tade 11 + -ctivit gnrale peu g.ne O simple d2spne de leffort + cardiopat0ie bien comptente& , >tade 111 + -ctivit trs restreinte avec d2spne de dcubitus + cardiopat0ie dcompense , >tade 1L + activit nulle et impossible + cardiopat0ie dcompose avec& Risque )*tal. 'avortement dans le premier trimestre reprsente un ris%ue important en cas de cardiopetrie c2anogne ou dinsuffisance cardia%ue& 'a prmaturit/ la d2sprmaturit constituent un ris%ue constant& 'e ris%ue congnital de malformation cardia%ue& CA& au cou!s e la g!ossesse. , ;unir ds la premire consultation les diffrents lments de pronostic afin de prvoir lvolution aussi bien %ue pour la mre %ue pour lenfant& 'tat cardia%ue antrieur et actuel ncessitant la comptence du spcialiste 'ge et la parit + au K dl$ de *0 ans et $ partir de * e grossesse le ris%ue saccro6t& 'e retentissement des ventuelles grossesses antrieures sur la maladie et en particulier lexistence dans les antcdents daccidents gravido K cardia%ues sont toujours prrogatifs&

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-u terme de ce bilan/ * attitudes sont possibles + , 'a grossesse est inacceptable et il faut proposer la main force lavortement t0rapie/ , 'a cardiopat0ie est aggrave trs rapidement par la grossesse mais peut faire objet dune correction c0irurgicale $ cur ferm dans un centre spcialis , 'e pronostic para6t au dpart favorable mais il faut instituer une surveillance maternelle et ftale particulirement renforcement pendant toute lvolution de cette grossesse $ 0aut ris%ue& La su!veillance e la g!ossesse. 'e cardiologue et lobsttricien doivent agir en troite collaboration pour assurer cette surveillance + , Consultation toutes les * semaines , <ise au repos avec interruption de toute activit professionnelle au moindre signe dintolrance et en tenant toujours compte des conditions socio K conomi%ues& , 7ospitalisation ds %uil sagit dune cardtiopat0ie d limit b afin de juger de rsultat de lpreuve de reposer du DR correctement observ& 'e repos est le premier DR 'e rgime sans sel est le second impratif t0rap& Acessitant une auto K discipline pas toujours respecte& 'e diurti%ue complte leffet du rgime disod mais ne le remplace jamais tac02cardie ou de trouble de r2t0me cardia%ue& 'es anti K ar2t0mi%ue franc0issant la barrire placentaire sont susceptibles dentra6ner une 02po , coagulabilit incontrFlable c0eZ le ftus& Accouc(ement. , 7ospitalisation vers le *Tme semaine permet dtablir dans le calme un bilan cardiologi%ue et obsttrical& 'accouc0ement par voie basse est toujours prfrable& 1l ncessite cependant certaines conditions indispensables pour une conclusion favorable& 'a prparation $ laccouc0ement permet de rduire lanxit et la nervosit si fr%uente c0eZ ces femmes $ lapproc0e dune priode criti%ue& 1l 2 a priode de travail %ui ncessite une surveillance intensive (moniroring/ @C8#& 'a femme doit .tre largement ox2gne/ allonge en dcubitus gauc0e afin dviter tout ris%ue de collapsus brutal par compression de gros vaisseaux& 'expulsion doit .tre facilite au maximum par le recours trs large $ lpisiotomie et ventuellement par application de forceps ou ventouse& 'analgsie obsttricale est sou0aitable pour son action vidente sur lanxit et langoisse/ son intr.t est incontestable dans le tR de d2stocie d2nami%ue pure& 'analgsie pri K durable para6t avoir ici la meilleure indication& 'a csarienne de principe ou pour strilisation complmentaire doit .tre vite car toujours dangereuse c0eZ la cardia%ue (car lanest0si%ue dans une 0morragie importante/ g.ne respiratoire dans les suites opratoires et dcompensation cardia%ues#&

La "liv!ance.

&63 Doute 0morragie doit .tre immdiatement dpiste et strictement compense en a2ant cependant soins dviter la surc0arge vasculaire& Les suites es couc(es. -ntiobiot0rapie s2stmati%ue est justifie en cas de cardiopat0ie $ 0aut ris%ue infectieux& 'e tR anti K coagulant doit .tre poursuivi sil tait dj$ institu& 'allaitement maternel nest jamais sou0aitable c0eZ la cardia%ue du fait de la dpense nergti%ue considrable %uelle entra6ne O des accs fbriles toujours possibles et %ui peuvent poser le problme de diagnostic en cas de cardiopat0ie expose au ris%ue des greffes bactriennes& Plani)ication es naissances c(e/ la ca! iaque. 'es oestroprogestatifs m.me faiblissent ou trs faiblement doss comportent toujours un ris%ue 02potensif/ t0rombo K emboli%ue/ veineux ou artriel& 'a mt0ode est donc interdite en cas de cardiopat0ie dcompense/ 02pertension pulmonaire ou de la grande circulation& 'a mt0ode constinue par ladministration journalire et sans interruption dun progestatif par microdos reprsente une mt0ode trs intressante pour les cardia%ues dont la condition 0mod2nami%ue interdit lemploi des strognes& 'e strilet est formellement interdit en cas de cardiopat0ie $ 0aut ris%ue infectieux& Bans tous les autres cas/ les B1E reprsentent une excellente mt0ode trs bien accepte en de0ors de vavulopat0ie& 'e diap0ragme et le prservatif masculin reprsentent un mo2en contraceptif prcieux du fait de leur innocuit mais %ui ncessit une bonne ducation des intresss sous peine dobserver en taux dc0ec inacceptable& VIII.:. DIA<ETE ET GROSSESSE. 'a fcondit de diabti%ue insulino K dpendent bien ou mo2ennement %uilibr ou normale& @n cas du mauvais contrFle de diabte la fcondit est rduite& E))et e la g!ossesse su! le iab<te. , 'a glucorgulation i&e& %uilibre du diabte& 'es besoins en insuline baissent parfois en dbut de la grossesse& '02pogl2cmie ne semble pas dangereuse pour le ftus& 5rogressivement au cours du ! me trimestre/ le besoin en insuline augmente peut .tre $ cause de lapparition progressivement croissante de l0ormone placentaire lactogne et son action anti K insulini%ue& 'e seuil rnal du glucose sabaisse parfois dune faIon considrable au cours de la grossesse&& 'a surveillance base sur la rec0erc0e de la gl2cosurie nest fiable %ue si la rec0erc0e approximative du seuil rnal est effectue& -u cours de laccouc0ement spontan les besoins en insuline sont imprvisibles et doivent .tre couverts grce $ une surveillance minutieuse& 'es besoins en insuline seffondrent brutalement aprs accouc0ement et les doses dinsuline peuvent .tre divises par ! ou * pour viter l02pogl2cmie&

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Les com$lications "g"n"!atives. 'a grossesse peut aggraver une rtinopat0ie diabti%ue& Ces aggravations peuvent .tre considrables mais rgressent parfois aprs accouc0ement& 1l est capital avant le dbut de la grossesse de faire le point sur le fond dil et traiter si possible les lsions existantes& E))et u iab<te su! la g!ossesse. , 'a mortalit pri K natale est plus leve + la majorit des morts ftales semble brutale et de causes inconnues& @lle survient souvent c0eZ les femmes dont le diabte est mal contrFl& 'e ftus est gros/ luf est 02dramnioti%ue& )n observe souvent une 02pogl2cmie est bien tolre par le ftus in utero& '0rdit morbide pse sur lavenir de ces enfants& 1 enfant sur ( ns de mre diabti%ue devient lui K m.me diabti%ue& 'a mortalit no K natale lie au dtresses respiratoires un s2ndrome de membranes 02alines lev& 'es complications sont fr%uentes + 72pertension et toxmie/ donc 02dramnios/ infection urinaire/ accouc0ement prmatur& Su!veillance. Maternelle. @lle va porter sur l%uilibration dun diabte maternel patent en collaboration avec le diabtologue& 'es sulfamides 02pogl2cmiants sont $ carter du fait de leur moindre efficacit de ris%ue tratogne& 'insulinot0rapie sera adapte avec un rgime comportant !000 $ !900 Vcal par jour& , En bilan cardio K vasculaire et rnal de dpart , 8l2cosurie * fois par jour et la dtermination de gl2cmie $ jeun/ post K prandiale (gl2cmie double# c0a%ue semaine& , Bpistage prcoce dun tat toxmi%ue i&e& poids/ albuminurie/ D&-&/ dme& .tale. , , , ;ec0erc0e dune ventuelle survenue d02dramnios par mesure rpte de la 0auteur utrine& >urveillance de la >U et de la mort ftale in utro + ultrason/ compte des mouvements actifs& Ces ris%ues ftaux justifient l0ospitalisation en fin de grossesse/ la discussion de linterruption de grossesse vers la *Tme semaine& 1l faut surveiller le Aouveau K n du fait de ris%ue de dtresse respiratoire et d02pogl2cmie& 'enfant demeure diabti%ue %uoi %ue trs gros/ cest un enfant fragile& 1mmdiatement aprs la naissance de lenfant il faut + prlever le sang du cordon pour le dosage de la gl2cmie placer une perfusion de glucose $ 10 : "0 $ 80 ml par Vg par !( 0eures& Lers la *me 0eure de vie aprs lavage de lestomac/ commencer lalimentation au srum glucos $ 10 : avec 10 ml environ& 'alimentation orale sera fixe sur base de 10 $ 1! : par !( 0eures&

&65 'e lait est $ introduire $ partir de la 1!me 0eure i&e& 100 $ 1!0 ml3!( 0eures& '02pogl2cmie c0eZ ces enfants/ donc le sucre passe $ travers la membrane placentaire& C0eZ le ftus/ lors%ue sucre est pass/ il ragit par 02perinsulinisme pour combattre cet excs& Diab<te gestationnelle. 1l sagit de trouble de la tolrance au glucose ou svrit variable rvle ou diagnosti%ue pendant la grossesse %uelle %ue soit lvolution de ces troubles dans le post K partum& Physiopath 2 'effet diabti%ue de la grossesse peut .tre compar $ la mise en circulation des oestroprogestatifs/ des corticoPdes ou $ un stress& 1l sagit dun tat d02perinsulinmie avec insuline rsistance prip0ri%ue& Cet tat est accentu au *me trimestre& Ces modifications sont lies et voluent paralllement aux scrtions de diffrentes 0ormones dont le taux augmente (oestradiol/ 72drocortisone#& 'a grossesse constitue un facteur rvlateur c0eZ les femmes prsentant les troubles prdisposant $ des troubles du mtabolisme des 02drates de carbone& Diagnostic + )n doit demander obligatoirement lure/ gl2cmie $ toutes les femmes enceintes $ ris%ue prsentant de diabtes dans la famille& , Uemmes a2ant des antcdents de diabte dans la famille , Uemmes a2ant des antcdents des morts ftales inexpli%ues& , Uemmes obses avec gl2cosurie/ avec prise de poids excessive ou insuffisante& #isque ftal + , <ortalit et morbidit leves& , <alformation ftale& #isque aternel + Bans lavenir la mre peut dvelopper un diabte pendant la grossesse& 1l 2 a traumatisme obsttrical $ cause du gros ftus/ toxmie gravidi%ue& VII.1C. PATHOLOGIE HEMATOLOGI7UE DE LA GROSSESSE. An"mie et g!ossesse. Ene grossesse normale nentra6ne pas elle K m.me jamais ltat anmi%ue vrai& 1l n2 a donc pas lieu de traiter de manire s2stmati%ue une femme pour permettre $ labri dventuelle cons%uence de la grossesse de laccouc0ement& )n peut avoir des carences martiales + la c0ute du taux de l7b ` 10/9 g :3ml& 'a prmaturit semble .tre plus fr%uente& 1l 2 a une grande fr%uente de p2lonp0rite rvle c0eZ la mre& @n de0ors de carence martiale on a aussi le dficit en acide foli%ue et en vitamine C1!& 'acide foli%ue est impli%u dans de nombreux rx bioc0imi%ues et transfre des radicaux monocarbons indispensables $ la s2nt0se des nucloprotines et au mtabolisme normal des a&a& Cest un facteur vital de dveloppement de toutes les cellules vivantes dont lapport est donc indispensable au dveloppement ftal&

&66 'a Litamine C1! intervient comme coenZ2me de lacide foli%ue $ lintrieur des cellules& 'a privation va entra6ner une 02pertrop0ie ftale et augmente dinflexion c0eZ la mre& @t pendant ce travail/ il 2 a ris%ue d0morragie de la dlivrance& Bonc/ si D x ` 10/ il faut lamener $ la normale avant laccouc0ement& DR si aprs du terme + donner la perfusion pour la faire monter rapidement& VII.11. VARICES DE LA GROSSESSE. Ce sont les complications trs communes de la grossesse favorises non par lge mais par les grossesses rptes& 'a station dbout prolonge/ l0rdit& Pathog"ne 2 'es secousses mcani%ues ne sont plus $ retenir& 'a compression vasculaire par lutrus gravide ne saurait expli%uer les varices %ui apparaissent ds le dbut de la grossesse alors %ue le volume utrin est trop petit pour comprimer& - linverse/ la mort du ftus in utero fait rgresser les varices avant linvolution importante de lutrus& 'influence 0ormonale semble avoir un rFle prpondrant dans la gense des varices + strognes/ progestrones/ gonadotrop0ine agissant en s2nergie aux%uels sajoutent les corticoPdes %ui ont une action l2ti%ue sur le tissu lasti%ue& Clinique + 'es varices apparaissent souvent au dernier trimestre de la grossesse/ parfois m.me elles se dveloppent ds son dbut et peuvent .tre m.me un des premiers signes de la grossesse& Signes fonctionnels + Certaines varices sont bien supportes/ dautres saccompagnent de lourdeur des membres infrieur/ dune sensation de tension douloureuse/ des crampes nocturnes/ de prurit/ ddme juxta K mallolaire ou jambier& 'a fragilit/ la g.ne lors%ue les varices sont importantes peuvent rduire lactivit de la femme& Signes physiques + 'es varices sigeant aux membres infrieurs/ et m.me au niveau de la vulve %ui devient disgracieuse/ le plus souvent bilatrale/ isoles ou associes $ lautre localisation& @lle intresse les rseaux de sap0nes/ surtout celui de la sap0ne interne/ $ la face interne de la jambe et de la cuisse mais parfois aussi aux pieds/ $ la c0eville/ $ la face post des mollets& -ux faces antro K antrieure et externe du genou/ m.me au niveau de la vulve& Ces varices peuvent avoir diffrents aspects de lextasie simple sans dformation veinulaires et aux dilatations ampulaires& @lles sont souvent confluantes i&e& de trs fines viscosits jus%uaux normes pa%uets contourns ou plotoneux en t.te de mduse& 'aspect de tlngectasie veinulaire trs superficielle est propre $ la grossesse& >o!mes cliniques& , , , Larices vulvo K vaginales souvent accompagnes de prurit& @lles sont normes/ dformant les grandes lvres et mas%uant lorifice vulvaire& Larices pr K pubiennes et sus K pubiennes& 7morroPdes %ui peuvent .tre t0romboses aprs laccouc0ement et entra6ner une vive douleur&

&67 &1 2 , , , , , , , ;epos et sommeil/ membranes infrieurs surlevs 5ort des bats $ varices ou des simples bandes lasti%ues mises en place le matin avant davoir pos les pieds sur la t.te& @nrouler la base de lorteil vers la racine des cuisses Cain $ la tQ du corps au couc0er -cide pa0tot0ni%ue (Cepant0se h # $ la dose %uotidienne de 100 mg& 'a vitamine @ i&e& tocomine/ p0inal roc0e $ la m.me dose donne des bons rsultats en cas des crampes& 8l2vnol

Aut!es a))ections. 'a t02roPde s02pertrop0ie pendant la grossesse/ le goitre augmente de volume& '02pot02roPdie ne se rencontre pres%ue prati%uement jamais c0eZ les femmes grosses car cest un tat %ui donne lieu gnralement $ la strilit& 'a maladie de Casedof est rarement associe $ la grossesse& @lle est gnralement aggrave par la grossesse surtout en ce %ui concerne les s2mptFmes cardia%ues& 'accouc0ement est dangereux $ cause de ris%ue de c0oc et d0morragie& 'a csarienne est prfrable plutFt %ue de soumettre la femme $ lpuisement du travail&

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CHAP. 'III

PA&HOLOGIE G5NECOLOGI63E E& GROSSESSE.

VIII.1. RETROVERSION UTERINE.

'a correction se fait spontanment avant la fin du * mois& 1l nappara6t aucun trouble urinaire& >i le rtroversion est fixe elle expose exceptionnellement souvent $ des avortement $ rptition/ lutrus tant incarcr dans le Bouglas& &: 2 tenter de faire une rduction par exemple sous le valium/ la femme en trendelembourg& VIII.2. LES DASTES D;OVAIRE. 'e ]2ste de lovaire na gure de retentissement sur lvolution de la grossesse& @n de0ors dune complication aigu\ ncessitant lintervention durgence par exemple tension/ on attendra le (me mois de la grossesse pour raliser lexrse dun ]2ste prexistant (sil faut oprer/ donner le progestrone M 900 mg par jour $ 9 mois de grossesse#& VIII.3. +I<ROMAONE UTERIN. 5eut entra6ner des avortements prcoces souvent trs 0morragi%ues& 'es m2omes utrins peuvent aussi retenir sur lvolution de la grossesse& 1ls peuvent plus ou moins combler la cavit utrine et .tre source davortement/ perturber la vascularisation de lendomtre& 1ls peuvent se compli%uer et .tre soumis aux scrtions 0ormonales intenses de la grossesse/ cro6tre en volume et subir le remaniement vasculaire ( ncrobiose asepti%ue#& 'es m2omes sont souvent sources de contraction utrine par irritation et douleur& 'apparition de douleur au niveau dun fibrome %ui grossit et se ramollit peut redouter la ncrobiose de ce fibrome et instituer un DR comprenant repos au lit/ glace sur le ventre/ progestrone et antispasmodi%ue& 'exacerbation de ces signes malgr le DR et lapparition de fivre et des signes dirritations pritonales avec nause/ vomissement/ troubles de transit et surtout dfense abdominale font dcider un m2omectomie& @nfin de grossesse/ ils peuvent g.ner la d2nami%ue utrine& -prs accouc0ement/ ils peuvent favoriser l0morragie de la dlivrance/ donc inertie utrine& VIII.#. HAPOPLASIE UTERINE. 5eut entra6ner les avortements (lge augmente progressivement#& @lle bnficiera dun 0ormonot0rapie de soutien pour faciliter ladaptation utrine $ la grossesse& )n peut prescrire le gravidian h/ ampoule de ! mg seringue prog2par dpFt 10 mg/ 5rolestor dpFt !90 mg&

&6 VIII.-. MAL+ORMATION UTERINES. @lles peuvent entra6ner des avortements et justifier galement une 0ormone t0rapie pour pallier $ l02poplasie souvent associe et ventuellement un cerclage en cas bance du col& 'es malformations vaginales ne ncessitent pas de surveillance particulire/ mais en cas de diap0ragme sclreux et tag elles peuvent amener $ prati%uer une csarienne& 'e prolapsus opr impose une csarienne pour protger le bon rsultat dune cure c0irurgicale antrieure& 1l est de m.me pri norap0ie&

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CHAP. IC

MALADIES IN>EC&IE3SES E& GROSSESSE.

I8. LA ROUGEOLE.

Cest une maladie virale dvolution banale c0eZ lenfant et ladulte& @lle se singularise par son action tratogne lors%uelle frappe une femme enceinte dans les * premiers mois de la grossesse& Ce danger fut reconnu en 1S(1 par laustralien 8regg (op0talmologiste#& -ctuellement la vaccination fait dispara6tre ce ris%ue ftal& Atteinte )*tale. 'e passage transplancentaire du virus ruboleux semble dautant plus fr%uent %ue la grossesse est $ son dbut/ donc %uasi constant dans les ( premires semaines& 1l nest plus %ue de (0 : dans le premier mois/ !0 : dans le deuxime mois et ne dpasse pas 10 : de cas ensuite& -prs contamination ovulaire/ le ris%ue dembr2opat0ie ou de ftopat0ie est grand surtout dans les premires semaines& 1l dispara6t aprs 1( semaines& 'es manifestations clini%ues aprs infections ovulaires + , 'es avortements spontans (contamination prcoce# , 'a mortalit ftale in utero et pr K maturit sont augments& Cas d02potro%ue ou de malformation& , <alformation congnitale + -tteinte oculaire i&e& cataracte microst[[[&/ rtinite/ glucome& -tteinte cardia%ue + couretation aorti%ue/ persistance du canal artriel/ m2ocardite& -tteinte auditive avec 02poacousie de perception et neuro K sensorielle& Bes anomalies des ostogenses des os longs& ;etard de croissance intra K utrin parfois post K natal& ;etard ps2c0omoteur& , <aladie no K natale est beaucoup rare , - distance il 2 a possibilit dinfection rcidivante de manifestation ou datteinte neurologi%ue dvolution c0romosomi%ue& P(#sio$at( e l.in)ection ovulai!e. 'infection virale entra6ne dabord les lsions placentaires inflammatoires au niveau des villosits et des vaisseaux& 'atteinte de lembr2on va retenir sur multiplication placentaire avec atteinte viscrale multiple et 02potrop0ie& 'es rec0erc0es virales au niveau du '&-& sont positives/ mais c0eZ le nouveau K n sont asseZ rarement positifs& @lles le sont plus souvent sur le produit davortement (placenta/ embr2on#&

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CA& en )onction e ive!ses ci!constances cliniques& 1Q# 5endant la grossesse& , Doute conclusion fournie par le labo dinfection rcente ou ancienne sur le seul t2pe d-c est strictement sans intr.t ds lors sil ne sappuie pas sur les donnes clini%ues& , -prs un simple comptage et lors%ue celui K ci peut .tre situ avec prcision/ lexamen srologi%ue doit .tre fait dans 10 jours pour .tre interprtable& En t2pe gal ou suprieur $ !0 tmoigne dune immunit antrieure au comptage/ donc de labsence de ris%ue& En titre ngatif impose une surveillance srologi%ue rgulire i&e& tous les 19 jours jus%u$ la fin du * me mois de la grossesse soit 1( semaines& Ene sro K prop02laxie par , globuline peut .tre propose& -prs une ruption/ la confirmation dune rubole de primo K infection est obtenue par la srologie& )n constate une lvation du titre d-c $ ! examens successifs i&e& une sro K variation significative oJ le premier prlvement est ngatif et le second positif i&e& une sro K conversion& 'examen s2stmati%ue doit .tre prati%u si possible avant toute grossesse et au plus tard ds les premires semaines& C0eZ les femmes professionnellement exposes $ un 0aut ris%ue de contamination/ il faut les loigner du milieu professionnel jus%u$ ( mois de grossesse/ puis on peut faire aussi une sroprop02laxie par , globuline& 2E, Herps e) !rossesse. '0erps (7L>!# est une virose relativement bnigne et le plus souvent nglig car les formes frustres sont fr%uentes& 'e regain dintr.t du sang pour 0erps congnital tient $ ! constatations essentielles + , 1l existe probablement une relation entre 0erps gnital et le cancer du col utrin& '0erps est une affection gravissime pour le nouveau K n& , '0erps nest pas suivi dimmunit/ la rinfection avec un virus exogne est toujours possible& Cons"quences .(e!$<s g"nital. 'a cons%uence principale de l0erps gnital survenant au cours de la grossesse est la possibilit de contamination du nouveau K n& 1l semble aussi %ue si l0erps gnital est survenu au cours de la grossesse/ le ris%ue $ distance du cancer du col soit accru& '0erps du Aouveau K n est gravissime car pres%ue toujours mortel et sil gurit/ il laisse pres%ue toujours de trs importantes s%uelles& 'es lsions sont diffuses/ principalement viscrales& >ur lencp0ale on peut aussi retrouver les lsions de ncrose ainsi %ue de calcification& 1l sagit le plus souvent dune encp0alite 0erpti%ue& 'a mort du nouveau K n survient plus souvent dans un tableau associant s2ndrome 0morragi%ue/ dtresse respiratoire et convulsion& 'es s%uelles sont en particulier le retard ps2c0o K moteur considrable/ c0orio K rtinit/ ccit&

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'es voies de contamination sont discutes + , Contamination septicmi%ue transplacentaire est possible si primo K infection 0erpti%ue survient en fin de grossesse& , Contamination par voie descendante par contiguPt de lsion en cas douverture de luf dpassant " 0eures& , Contamination lors de passage par les voies gnitales au moment de laccouc0ement& &1 2 'a csarienne s2stmati%ue tout au dbut du travail donc vers la *8 me semaine de grossesse si on a la notion c0eZ la mre dun 0erps gnital survenu au K del$ de *0 e semaine de grossesse afin dviter l0erps no K natal& @n cas de ;5< la possibilit dinfection ascendante impose la csarienne le plus rapidement possible (moins de " 0eures aprs lincident#& 1l n2 a pas de DR curatif et dfinit& &1 local dermatologi%ue s2mptomati%ue sur la douleur + , Etilisation danti , virio in situ + le 9 K iodo ! dsox2 K urasil ( induviran h # I8.3. TO8OPLASME ET GROSSESSE. @lle est provo%ue par un parasite unicellulaire/ toxoplasma gondit& @lle est lune des affections transmissibles les plus redoutes pendant la grossesse& 'a maladie est pres%ue toujours inapparente c0eZ la femme grosse mais peut provo%uer de graves lsions c0eZ lenfant& @lle rend indispensable un dpistage des donnes biologi%ues prcises& 'immunit dfinitive %ui en rsulte protge tout le sujet a2ant dj$ eu une primo K infection toxoplasmi%ue contre tout ris%ue de rinfection& Mo e e t!ansmission. 5our la toxoplasmose ac%uise ou maternelle/ la transmission est toujours orale/ le plus souvent par ingestion de viande saignante contenant les ]2stes toxoplasmi%ues/ accessoirement par ingestion daliments (lgumes verts# ou par la poussire/ domesti%ue souill ou de djection dun c0at infect& 'e rservoir des germes btail& 5our toxoplasmose congnitale + la transmission nest possible %ue si les parasites peuvent dabord se multiplier dans le placenta& 1ls 2 arrivent par voie sanguine durant la p0ase parasitmi%ue maternelle brve de 8 $ 10 jours et cessent ds lapparition des -c spcifi%ues& 5our %ue la transmission soit possible il faut donc %ue linfestation soit postrieure $ la conception& 'a transmission materno K ftale est relativement rare et ncessite les altrations placentaires indpendantes de la toxoplasmose& 5endant les ( premiers mois de la grossesse/ le placenta ne permet %uune asseZ faible multiplication& 'a contamination embr2onnaire est donc rare mais %uand elle se produit elle donne gnralement dimportantes lsions (mort in utero/ toxoplasme congnitale majeure#& linverse/ cette transmission est plus fr%uente passe les ( mois et elle ne provo%ue %ue les atteintes mineures au toxoplasmose inapparente& 1l faut souligner %ue si les

&73 toxoplasmes peuvent ventuellement franc0ir le placenta/ les -c maternels les franc0issent bien plus aisment encore& 'es lsions ou troubles prsents par lenfant sont la rsultante de cette double transmission& Clinique 2 Doxoplasme congnitale + 'a contamination de lembr2on ou du ftus aboutit $ un avortement spontan ou $ des malformations trs graves (toxoplasme congnitale neuro K occulaire#&

-vortement toxoplasmi%ue& 'a toxoplasme aigu\ au dbut dune grossesse peut incontestablement entra6ner la mort in utero et un avortement spontan& Cet avortement toxoplasmi%ue na pas de ris%ue de se rpter au cours des grossesses ultrieures& Doxoplasme congnitale neuro K occulaire& , 'es lsions du >AC + <odification du volume du crne Calcification intra K crabrale en coup dongle curviligne ou modulaire Crise convulsive et autres signes neurologi%ues 'e 'C; est 0abituellement normal& 'es lsions occulaires& <icrop0talmie unie ou bilatrale/ stagisme/ mustagnisme/ c0oriortin pigmentaire&

'e diagnostic repose sur la srologie + rx avec antigne particulier/ immuno, fluorescence indirecte/ test d@lisa de toxoplasme ou test dagglutination de toxoplasmes& ;(x# avec les -g solubles + Uixation du complement/ 0maglutination conditionn/ mt0ode immuno K enZ2mologi%ue @lisa& &1 + , -DC + prescrire spiram2cine (;ovam2cine h #& @lle est active et sans danger avec avantage de se concentrer dans le placenta l$ oJ se trouve les parasites& ;3 * gr 3 jour en ! ou * prises 3 cure discontinue& ;3 sulfamides/ surtout sulfadiasine et sulfadoxine (p2rimt0amine# mais contre,indi%u& ;3 Uansidar sur grossesse& >o!mes cong"nitales. ;3 >piram2cine&

&74 I8.#. LISTERIOSE ET GROSSESSE. 'a listriose est bnigne pour la mre et grave pour le ftus& @lle est cause davortement/ daccouc0ement prmatur et de la mort ftale& 'a manifestation anatomo K clini%ue ovulaire la plus t2pi%ue est la forme nodulaire dissmine& Cest une vritable septicmie& 'e ftus est souvent mort ou moribond& 1l est en gnral porteur dune ruption maculo K papileuse parfois purpuri%ue ou micropapilleuse& 'es viscres du ftus et le placenta sont cribls de nodule ncrotico leucocitaire& pronostic no K natal est mauvais& Mo#en iagnostic& 'e diagnostic de listiose se fait toujours en ! temps + , , , , , , 'a s2mptomatologie maternelle ou ltat ftal attire lattention/ la certitude ne peut provenir %ue de lisolement du germe& 'e srodiagnostic reprsente un apoint& Urottis avec coloration de gram 7moculture 5rlvement cervico K vaginaux @xamen des loc0ies >ro K agglutination 13*!0& 'e

&!ansmission e la m<!e au )*tus. 'endomtrite semble le relais 0abituel de la transmission materno K ftale de liestiose& 'a voie 0matogne placentaire + la mre est septicmi%ue& 'a voie endomtriale + la lsion prexistence sige dans la cadu%ue/ la bacille franc0it les membranes et se retrouve dans le '&-& oJ il est dgluti/ install par le ftus& 1l peut galement contaminer le cordon& 'a voie ascendante transmembranaire + $ partir de partage cervico K vaginal 'a voie vaginale + le ftus se contamine par in0alation ou dglutination lors de lexpulsion& @n fait cest de luf %ui contamine le col et le vagin et non pas latteinte des voies gnitales basses %ui se propagent& -rgument contre la voie ascendante et transmebraneuse est contre la contamination lors de lexpulsion& Contre la contamination lors de lexpulsion& Agativement des prlvements cervico K vaginaux pendant la grossesse& 'es germes passent de la mre au placenta oJ ils prolifrent et de l$ vers le ftus et reviennent vers la mre/ doJ les accs fbriles& Cest un ping pong bactriologi%ue& &1 -DC + -mpicilline cp0alosporine et genta 1<& I8.-. SAPHALIS ET GROSSESSE. 'a s2p0ilis est une infection due au trpon-me p.le& @lle se contamine essentiellement par voie vnrienne c0eZ ladulte et pendant la vie intra K utrine le plus souvent c0eZ lenfant& 'es t0ories anciennes daprs les%uelles le trponme peut passer de la mre au ftus pendant la conception (s2p0ilis conceptionnelle ex K ovo ou ex K pater# sont abandonnes& 5our passer de la mre au ftus/ le trponme emprunte la voie trans placenctaire&

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'a s2p0ilis ftale/ maladie infectieuse ne peut .tre %uune maladie congnitale& 'a trponme ne traverse pas le placenta au cours du premier mois de gestation& 'a transmission nest possible %uau cours de 9me mois& a% In)luence e la s#$(ilis su! la g!ossesse. 'a s2p0ilis ne peut en aucun cas .tre la cause de la mort de lembr2on avant la 1" me semaine de gestation et nest pas tratogne& 'e DR dune mre s2p0iliti%ue avant le 9 me mois de la grossesse prvient toujours la protection de produit de conception& 'es cons%uences possibles de s2p0ilis sur la grossesse sont + , -vortement tardif (9e mois# classi%uement pus 0morragi%ue prcis dune p0ase plus ou moins longue de rtention (ftus massr#& , 'accouc0ement prmatur sans corrlation avec la s2p0ilis sauf lors%ue celle K ci la mort du ftus sans rtention puis expulsion prmature& , 'a mort ftale un utero avec macration ftale conscutive $ la rtention& , 'a s2p0ilis congnitale c0eZ lenfant n vivant , 'atteinte des annexes/ le placenta est volumineux/ lourd/ ple/ dmateux/ avec de gros cot2ldons friables& 5arfois 02dramnios c0roni%ue ou aigu mais certains auteurs ne retiennent plus la s2p0ilis dans ltiologie de l02dramnios& , En c0ancre du col peut emp.c0er la dilatation au cours du travail et obliger $ une csarienne& Diagnostic + 1l faut demander s2stmati%uement les rx srologi%ues de s2p0ilis cours de C5A notamment + LB;'/ Dest de Ailson (rx de mobilisation de trponme# et D57- i&e& rx d0moglutination indirecte& &1 2 1l doit .tre aussi prcoce %ue possible& 'a penicilline est l-DC de c0oix& I8.3. T<C ET GROSSESSE. >i la DCC nest pas gnitale/ elle nest pas cause de strilit& 1l 2 a une aggravation durant la grossesse& )n constate soit une extension des anciennes lsions/ soit lapparition des lsions nouvelles& Cette exacerbation se manifeste aussi et surtout aprs laccouc0ement $ cause de mobilit accrue du diap0ragme et par cons%uent celle des poumons aprs vacuation de lutrus& >auf lsions des vsicules c0oriales/ le CV ne traverse pas le placenta& 'e ftus 0rite dune mre tuberculeuse la prdisposition $ la maladie mais non pas la maladie elle K m.me& 'a DCC nest pas une cause davortement ou daccouc0ement prmatur& CA& 2 5endant la grossesse + &1 m" ical + >trptom2cine/ 1A7/ @t0ambutol -vortement t0rapeuti%ue en cas daggravation de l@&8& malgr une DR ad%uant& Csarienne en fin de grossesse si la mre est gravement atteinte& 5endant laccouc0ement viter les efforts dexpulsion par lapplication de la ventouse/ de forceps $ la dilatation complte du col& >parer immdiatement lenfant de la mre&

&76 Bans le post K partum + interdire formellement lallaitement/ prati%uer la vaccination i&e& CC8/ surveiller s2stmati%uement la mre et lenfant pendant lanne %ui suit laccouc0ement& I8.6. GONOCOCCIE ET GROSSESSE. >uite au ramollissement de tissu/ la grossesse favorise normment linvasion des microbes& 'e gonoco%ue ne donne pas lieu $ lavortement membre intact& >i la contamination a lieu aprs la conception/ la grossesse volue $ labri de la gonococcie %ue ne peut monter %ue jus%uau col utrin& 'a gonococcie donne lieu souvent $ la strilit suite $ locclusion des trompes %uelle provo%ue& -u cours de laccouc0ement/ les scrtions purulentes de la mre peuvent souiller la conjonctive de lenfant et provo%uer la ccit si cette conjonctivite nest pas soigne& 1l faut donc appli%uer s2stmati%uement la prop02laxie de Credet i&e& instillation dans c0a%ue il dune goutte de nitrate dargent ou pommade de ttra ou jus de citron& Cependant/ le post K partum surtout %ue la gonococcie se manifeste& 'e gonoco%ue se multiplie dans les loc0ies/ remonte le col bant pour atteindre la cavit utrine et de l$ se propage aux trompes& 'enva0issement de la vessie par le gonoco%ue est aussi plus fr%uent au cours du post K partum& &1 2 -DC + ampicilline ou antibiot0rapie& <2coses vulvaires&

@lles sont fr%uentes c0eZ les femmes grosses malpropres& &1 2 02gine i&e& propret/ mticuleuse/ un netto2age soigneux/ antim2coti%ue tel %ue g2no K da]tarin& Cond2lome ac2min&

>e rencontre fr%uemment au cours de la grossesse& @lle peut atteindre les dimensions considrables et obstruer le c0emin de la sortie du ftus& &1 2 02gienne (propret#/ application de pommade $ la podop0ilie $ !0 : et lectrocautrisation& I8.9. PALUDISME ET GROSSESSE. 'e paludisme est endmi%ue dans plusieurs provinces du Congo& 1l est caus par le plasmodium& 'es sporoZoPtes ont un double sige + , @xor2t0roc2taire + il se trouve dans la profondeur de tissu $ labri des actions t0rapeuti%ues capables de rcurrence $ trs longue c0ance&(C>- + c0ondroitine sulfate -# , @r2t0roc2taire + ils infectent les 8; sous forme de corps en rosace les mroZoPtes et par ce mo2en le plasmodium peut traverser le placenta In)luence e la g!ossesse su! le $alu isme.

&77 @lle est domine par la rcurrence pendant la grossesse et plus encore pendant laccouc0ement et les suites des couc0es& 'es contractions utrines sont une source de dissmination de linfection& @n cas daccs palustre la mort pres%ue subite peut survenir pendant laccouc0ement& 5arfois laccouc0ement est suivi danmie par destruction globulaire avec les troubles 0pati%ues et amaigrissement& In)luence u $alu isme su! la g!ossesse. 'infestation peut entra6ner les amnorr0es dorigine 02pop02saire et en ce cas .tre cause de strilit& 'a fcondation est gnralement emp.c0e dans le paludisme aigu& 'a maladie peut aussi provo%uer les avortements et accouc0ements prmaturs $ rptition (T :#& 'es vomissements graves au dbut de grossesse sont fr%uents& 'eur cause est organi%ue& 'accouc0ement est gnralement rapide dans les formes aigu\s/ au contraire linertie se rencontre dans les formes c0roni%ues& 'es 0morragies de la dlivrance sont plus fr%uentes& In)luence u $alu isme su! le )*tus. 'es avortements et les accouc0ements prmaturs grvent le pronostic ftal& 'e paludisme congnital existe& 'a contamination est transplacentaire ou au moment de laccouc0ement& -u moment des accs maternels le ftus peut avoir lui aussi des accs& 'e placenta est souvent infarc de pigments mlani%ue et du plasmodium& 'a majorit foeto K infantile est leve (!/" :#& &1 2 les antipaludens ne sont pas abusifs& -ussi le tR est essentiel pour le pronostic maternel et ftal& &1 mate!ne + )n utilise la %uinine par voie orale $ la dose de 1/90 grammes par jour rpartie en * prises pendant T $ 10 jours& 1l faut associer des vitamines/ Ue/ Ca $ cause de carence de la femme grosse paludenne et un antispasmodi%ue pour prvenir les contractions ventuelles (papavrine/ spasmocibargine#& 'es anti K malari%ues du s2nt0se peuvent aussi .tre utiliss avec fficacit en de0ors de grossesse ()c2tocine/ C0loro%uine/ Ulavo%uine#& &1 e l.en)ant + 'e DR de la mre peut viter le paludisme congnital& 1l est donc prop02lacti%ue pour lenfant& - la naissance/ on peut donner la %uinine soit par voie parentrale soit par voie buccale& )n peut aussi emplo2er les antimalri%ues de s2nt0se& I8.:. SIDA ET GROSSESSE. 'e s2ndrome dimmuno K dficience ac%uise est provo%u par un virus dimmunodficience 0umaine (L17#& Ene personne peut .tre infecte par le L17 de plusieurs faIons + , -u cours des rapports sexuels par contact du sang/ de sperme ou des scrtions vaginales ou cervicales infectes& , -u cours dune transfusion sanguine ou de produits sanguins infects par le L17 , 5ar injection ou percement de la peau au mo2en dun instrument contamin par le L17 ne peut pas se transmettre par +

&78 , 'a toux ou ternuements/ une poigne de mains/ les pi%Nres $ lcole/ le fait de touc0er ou dtreindre %uel%uun/ utilisation des toilettes/ leau et alimentation/ utilisation du tlp0one/ le fait de nager dans une piscine/ le fait dutiliser la m.me assiette/ le m.me verre ou le m.me couvert %ue %uel%uun& Cest souvent pendant ou juste aprs la grossesse %uune femme dcouvre %uelle est infecte par le L17 ou %uelle a le >1B-& Cette nouvelle tragi%ue peut vouloir galement dire %ue lenfant est aussi infect& 'enfant est contamin au niveau de tractus pelvi K gnital ( !0 , *0 :# par les scrtions vaginales&

'a grossesse peut aggraver ltat de sant de la mre& 'es trois aspects de la transmission du L17 pendant la grossesse sont encore mal compris& >i une femme est infecte par le L17 et %uelle attend un enfant/ le ris%ue pour son enfant d.tre infect $ son tour par le L17 est denviron *0 :& CA& $ou! une )emme enceinte in)ect"e e 'IH ou mala ie u SIDA. Doute femme enceinte rpondant $ lun des situations ci K aprs doit .tre soumise $ des tests de dpistage de L17 + , 5erte de poids inexpli%u , Biarr0e c0roni%ue , Uivre intermittente ou persistance , Doux persistante , 8gls , Candidose buccale , >ueur nocturne , Uatigue , Biarr0e gnralise , -ntcdent de toxicomanie par voie intra veineuse , En partenaire ou un enfant prsentant des s2mptFmes lis au L17 ou maladie du >1B, -ntcdents ou souffrance dune maladie sexuellement transmissible , -ntcdents des rapport sexuels non protgs avec les partenaires multiples , -ntcdents de transfusion de sang %ui pourrait avoir t contamin par le L17 1l faut lui prodiguer des conseils ad%uats afin %uelle puisse dcider en connaissance de cause de poursuivre ou son sa grossesse et dadapter son comportement de faIon $ viter de transmettre la maladie $ dautres personnes et viter une nouvelle grossesse& 'a femme enceinte doit se nourrir correctement/ respecter les rgles d02gine pour rduire le ris%ue dinfection& 'e droulement du travail et de laccouc0ement peut entra6ner de contact sanguin important %ui comporte un ris%ue dinfection par le L17& 1l convient donc de prendre des prcautions pour rduire le ris%ue de contact de lenfant et des personnes %ui aident la mre $ accouc0er avec le sang de la mre& Ces prcautions consistent $ + >assurer $ avoir $ sa disposition des gants/ tablier/ de leau et du savon& >i lon pense .tre expos $ du sang oJ $ des li%uides organi%ues/ porter les gants %ui servent pour cet effet&

&7 Bsinfecter les voies gnitales avec du c0lorure de CenZal]onium 1 : toutes les ( 0eures et au dbut du travail& @viter de se faire pi%uer @viter les lsions au niveau du cuir c0evelu %uand on rompt les membranes Bcouvrir toute gratignure ou plaie ouverte dun pansement occlusif >e laver les mains $ leau et au savon aprs tout contact avec du sang et dautres li%uides organi%ues& Etiliser une sonde daspiration avec bocal pige lors%uil est indispensable daspirer $ la bouc0e les scrtions mu%ueuses du nouveau K n& -voir $ la disposition dans les structures des soins de sant ou on ris%ue den avoir besoin des ballons et mas%ues pour la ranimation ( ambus#& Dransporter les lignes souilles par le sang ou dautres li%uides organi%ues dans le sac $ tanc0e ou en les pliant de faIon $ ce %ue les parties souilles soient $ lintrieur& 'es laver $ leau c0aude avec un dtergent& CrNler les dc0ets solides tels %ue les pansements ou les enterrer $ lcart dans des endroits oJ ils ne ris%uent pas d.tre dterrs& Biminuer le nombre de blessures dues $ des aiguilles O en manipulant si possible les aiguilles non uses& >i une femme a le >1B-/ elle est expose plus %uune autre $ des complications telles %ue + Ene fausse couc0e Ene infection En accouc0ement prmatur Ene insuffisance pondrale $ la naissance Ene 0morragie de la dlivrance Bes infections puerprales %ui ne rpondent au j par les -C Le 'IH et le nouveau 0 n". 'a plupart des enfants infects par le L17 2 compris un %ui ont le >1B- ont t infects par leur mre pendant la grossesse (in utro# O pendant laccouc0ement (per partum# ou peu aprs (post partum#& 'e ftus peut .tre infect par le L17 de la mre aprs seulement 19 sera de gestation& 'infection peut soit survenir au cours de laccouc0ement si le nouveau K n est en contact avec du sang ou des secrtions infectes de la mre& 'e L17 peut .tre prsent dans des scrtions cervicales et le ris%ue de saignement tel la mre et lenfant existe pendant laccouc0ement& 1l est difficile de constater si le nouveau K n est infect par le L17& >i la mre est infecte/ les -c peuvent persister c0eZ lenfant jus%u$ 18 mois m.me si lenfant nest plus infect& 5ar cons%uent/ au cours de 18 premiers mois de la vie/ la prsence des -c anti L17 ne signifie pas %ue lenfant est infect ncessairement& Bes tests son actuellement mis au point pour dtecter avec plus de prcisions linfection $ L17 c0eZ le nouveau K n mais ces tests sont trs coNteux et trs compli%us&

&8! 'es enfants infects par le L17 ont gnralement une sant fragile& 1ls ris%uent davantage %ue dautres davoir& En poids faible/ de la fivre/ des diarr0es c0roni%ues et des candidoses buccales rcurrentes& 1ls sont beaucoup plus souvent %ue dautres atteints dinfections de loreille/ de pneumonie/ de DCC/ et ont de c0ances de survie bien infrieures& 'e problme dallaitement se pose souvent + , Ene mre infecte par le L17 ris%ue dinfecter son nourrisson en lallaitant/ m.me si ces cas sont rares& , 'e taux dinfection semble .tre lev pour des femmes infectes depuis peu de temps %ue des femmes %ui prsentent dj$ des s2mptFmes du >1B-& , Doutefois/ la plupart des nourrissons des mres infectes ne seront pas infects au cours de lallaitement& I8.1C. CHOC EN O<STETRI7UE. D")inition 2 Cest un tat de souffrance gnrale oJ la dtaillante circulatoire sans attente respiratoire domine la scne& Etiologie G &1 1# C0oc 0morragi%ue& 7morragie en dbut de grossesse + complication des avortements et les 8@' 7morragie en fin de grossesse + 0morragie de laire dinsertion placentaire/ ;& utrine/ dc0irure obsttricale/ placenta praevia/ B55A1/ complication de la dlivrance (rtention placentaire/ inertie utrine et inversion utrine#& , , Cfr c0apeau correspondant Dransfusion sanguine en vue de compensation de spoliation sanguine&

&1 2

EMFOLIE. Embolie amniotique + accident grave respiratoire de 10 K !0 : des morts obsttricales& <ortelle dans T0 K 80 : des cas& 'e s2ndrome dembolie amnioti%ue associe une dfaillance cardio K respiratoire/ des signes neurologi%ues/ une 0morragie& 'e tableau t2pi%ue dbute avec une c2anose associe $ une d2spone $ t2pe de tac02pne/ une toux sc0e ou ramenant une fine expectoration peut se surajouter& 'auscultation pulmonaire peut .tre normale ou trouver des rFles fins/ diffus vo%uant ldme pulmonaire& 'examen trouve galement des signes de cur pulmonaire aigu avec turgescence des jugulaire et signe electro cardiograp0i%ue d02pertrop0ie ventriculaire droite/ un collapsus cardio vasculaire complte la scne clini%ue& Bans le cas grave les signes dirritation crbrales avec mouvement convulsifs 02pertonie musculaire apparaissent&

&8& -prs cette p0ase aigu\ se constituera dans un dlai de *0 $ S0 dans plus de la moiti des cas une coagulopat0ie %ue ca sextrioriser par une 0morragie gingivale ainsi %u poitn des ponctions veineuses& 'examens 0istologi%ue montre des cellules ]ratinises et des poils de larugo dans les lumires artriolaires& 1l faut rec0erc0er les dbris mconium dans les circulations pulmonaires maternelles et surtout dans les macrop0ages/ alvolaires par des colorations spciales& &1 doit .tre instaur durgence + ranimation par ventilation assiste& , Compensation des pertes sanguines , 'acidose sera emp.c0e par des soluts bicarbonats , 'e DR du c0oc les vasopresseurs sont contre K indi%us& 'es corticoPdes ont une efficacit discute/ ils baissent les rsistances vasculaires prip0ri%ues& Le &1 de la coagulopat0ie + , Dransfusion de sang frais , -btufibrinol2ti%ue (capiol&# C(oc $a! iminution u volume sanguin ci!culant. , Bs02dratation aigu\ c0eZ les patientes prsentant des vomissements graves en dbut de grossesse ou des vomissements compli%uant une p2lonep0rite aigu\&

&1 2 ranimation 02dro K lectrol2ti%ue& , C0oc posturale + Compression de la LC1 par lutrus gravide& >ous leffet dune cellule utrine/ lutrus entract peut aussi comprimer laorte ou les ilia%ues en dcubitus dorsal effet poseiro& &1 2 <ettre la patiente en dcubitus latral gauc0e& C(oc se$tique. >a face est grance dans les suites dun avortement provo%u& 1l peut survenir enfin de grossesse aprs une p2lonp0rite svre ou une infection de lamnios ou dans le post K partum& 8erme responsable + le plus souvent un bacille gram, aro et anrobie (@& Coli/ bactroPde/ proteus/ pseudomanas#& Clinique + la 50ase initiale associe une 02potension avec une conservation de la vasc& 5rip0ri%ue et de la diurse& 'a patiente est anxieuse/ bien colore/ moite (mouille#/ la DQ entre *8/9 et (0 QC avec des pi%ues& 5uis en labsence de DR efficace& Cet tat peut saggraver + la patiente devient ple/ extrmits froides/ c2anoses et $ ces signes de mauvais pronostic sassocient un coma

&82 progressif/ une insuffisance rnale et respiratoire et une dfaillance cardia%ue& 1l faut faire des 0mocultures&

&83 &1 2 , , , )x2gnation par ventilation assiste ;e02dratation en tenant compte de l%uilibre acid e, base/ de diurse/ de lionogramme sanguin& -ntibiot0rapie dabord $ large spectre puis adapte en fonction de lantibiogramme& >i la ;02dratation est inefficace/ utiliser les corticoPdes $ forte dose %ui augmentent la perfusion en baissant la rsistance vasculaire prip0ri%ue& 'e DR c0irurgical vise $ supprimer le fo2er infectieux initial& @n cas davortement septi%ue il faut prati%uer un geste vacuateur le moins traumatisement possible pour viter une nouvelle dissmination bactrienne&

PA&HOLOGIE HEMA&OLOGI63E E& GROSSESSE. 4% An"mie e la g!ossesse + Ene grossesse normale nentra6ne pas en elle K m.me un tat anmi%ue vrai et %uil n2 a donc pas lieu de traiter s2stmati%uement une femme pour la mettre $ labri dventuelles cons%uences nocives ex la grossesse et de laccouc0ement& a# , , , (arences martiales + 'a prmaturit semble .tre plus fr%uente 52lonp0rite $ plus grande fr%uence releve c0eZ la mre& 7morragies de dlivrance&

b# /)icit en acide )olique et 0it 1&2& 'acide foli%ue est impli%u dans de nombreuses rx bioc0imi%ues de transfert des radicaux monocarbons indispensables $ la s2nt0se des nucloprotPnes et au mtabolisme normal des acides amins& Cest le ftus vital du dveloppement des toutes les cellules vivantes dont lapport est indispensable au dveloppement ftal& 'a Lit C1! intervient comme coenZ2me de lacide foli%ue $ lintrieur des cellules& 'e retentissement dune carence en folate cons%uences + , Ur%uence augmente des grossesses compli%ues (avortement/ rvolution placentaire/ 0morragie# , Uoetopat0ie c# 23 + 'es dficits en ftale/ en Lit C1! et en Ue sont souvent associants du fait m.me des tiologies parfois communes de ces dficits& 'a corrlation dun seul facteur ris%ue dentra6ner laggravation de lautre& 1l faut administrer le Ue/ acide foli%ue et Lit C1! (Uefol#& 9% D"$anoc#tose 2 @st rarement associ $ une grossesse mais pose lors%uelle est dans sa forme 0omoZ2gote des problmes particulirement difficiles& 'es 0troZ2gotes au contraire nont prati%uement pas de rpercussion sur les ftus et par peu c0eZ la mre&

&84

Com$lication e la g!ossesse. , -ggravation de lanmie est constante et relve dune aggravation de la carence en acide foli%ue&

E$isiotomie 2
Cest lopration consistant $ sectionner le prine en portant de la commissure post de la vulve& In ications. Utales + , >ouffrance ftale pour 0ter la sortie du ftus , 'accouc0ement prmatur surtout c0eZ une primipare pour protger la t.te ftale la t.te ftale contre le but prinal de priode dexpulsion vite une 0morragie crbro K mninge& <aternelles , -nomalies prinales , @troitesse de la vulve , -trsie du prine , 5rine trs long ou court/ tendu , Bc0irure grave du prine antrieur& , 5rine fragile dmateux Certaines prsentations ftales , D.te trop grosse/ trop ossifie , Bgagement en occipito K sacr& 5rsentation de sige c0eZ la primipare B2stocie des paules (manuvre de kac%uemier#/ utilisation des ventouses ou de forceps& >2mp02siotomie >ectionner la s2mp02se pubienne et ventouse aprs pisiotomie& 6uan $!atique! l."$isiotomie H -u moment du dgagement aprs voir laiss au pFle ftal le temps de distendre le prine ni trop tFt la vulve ntant pas distendue/ lpisiotomie ris%ue d.tre 0morragi%ue& <ais trop tard lors%uelle serait inefficace associe $ une dc0irure de rparation difficile& 'pisiotomie double doit .tre vite/ elle fond le prine et ne se repre pas rapidement& R"$a!ation e l."$isiotomie. @lle se fait le plus tFt possible aprs la dlivrance avec respect des rgles de lasepsie& 'anest0sie locale $ la x2locaPne suffit/ x2locaPne $ 1 : !0 ml dans une seringue/ aspirer pour vrifier les vaisseaux/ retirer laiguille progressivement sans sortir/ aller de lautre cFt pour faire la suture infiltrer le nerf 0onteux au canal d-lcoo] c0erc0er les isc0ions puis enfoncer une aiguille longue jus%u$ atteindre los/ retirer et incliner vers le bas 1 cm/ aspirer pour vrifier les vaisseaux et de lautre cFt puis inflitrer& @pines sciati%ues + ! voies& , @xterne + $ mi K distance entre les tubrosits des isc0ions et la fourc0ette puis se diriger vers les pines sciati%ues et infiltrer et lautre cFt&

&85 , 1nterne + touc0er puis pntrer au niveau de lpine sciati%ue/ celle K ci %uand on a la dc0irure de *e degr&

1l faut introduire une grosse compresse souris pour %ue l0morragie ne g.ne pas pendant le travail& -vec la main gauc0e/ index et mdius carts on verra le L de la plaie et commencer la fourc0ette vulvaire cra%uer lpisiotomie compli%ue alors une dc0irure de rfection difficile& &ec(nique 'a femme se trouve sur la table daccouc0ement en position g2ncologi%ue& 'e c0amps strile est mis en dessous du sige et faire un rbord en introduisant les mains au K dessus& 'a main droite prend une paire de ciseaux droits %ui coupent bien en lame de 9 cm au moins& 'a main gauc0e protge la t.te du ftus en introduisant lindex et le mdius spars& @ssa2er de distendre le prine& 1ntroduire les ciseaux entre lindex et le mdius et Ia va de la fourc0ette mdio K latrale& Yuand la femme pousse/ sectionner dun coup sec une incision de * K ( cm& 1l faut .tre rapide pour protger le prine car il 2 aura car il 2 aura des douleurs& 1l faut faire lincision au moment des contractions 1l faut veiller $ ce %ue lpisiotomie ne soit pas trop 0oriZontale car ris%ue de lser le corps caverneux/ ni trop verticale car ris%ue de sectionner les fibres externes du sp0incter du canal anal trs tales lors de lexpulsion/ ni trop courtes& 'es points en ^ ( * $ (# jus%uaux caroncules 02mneales (fine mu%ueuse vaginale# puis muscle et enfin la peau de bas en 0aut vitent le saignement& Doilette au mercuroc0rome/ sortie de la souris/ se mfier de labsence des loc0ies/ car loubli de la souris ou des membranes obstruent le col& &1 ans le $ost 0 $a!tum. , Cain de sige au permanganate ou de da]in suivis de sc0age , C0angement des linges aprs c0a%ue toilette ou miction& , -DC de couverture& , -blation des fils $ T jours& R"$a!ation es "c(i!u!es u $"!in"e. , 1er K !me degr + il faut rparer comme lpisiotomie& , *me degr ou atteinte du sp0incter anal + on remar%uera ! petites dpressions latrales correspondant $ laccouc0ement/ doJ transformer cette dc0irure de * e degr en !e degr + prendre une pince de Vlc0er/ introduire dans ces dpressions et c0erc0er les parties au c0ef du sp0incter en fruits et les ramener au K dessus de la cloison vagino K rectale& 5uis prendre le fil de catgut afin de suturer le sp0incter anal& -prs cette transformation/ faire donc comme pisiotomie + suture mu%ueuse vaginale/ muscle et peau& , Bc0irure de *e degr compli%u + suturer dabord la cloison ou mu%ueuse ano K gnitale afin de la transformer en dc0irure de * e degr simple& 5uis suture le sp0incter au K dessus de cette cloison ano K rectale/ ainsi la dc0irure est transforme en !e degr et rparer enfin comme lpisiotomie& 1l ne faut pas faire constiper la malade et viter les aliments avec rsidus/ selles doivent .tre molles + 0uile de ;icin&

&86 Doilette avec antibiot0rapie de couverture/ ablation des fils au 10 e jour au lieu de Te jour&

E,t!action inst!umentale u )*tus.

Acessit de recourir $ un instrument destin $ saisir gnralement la t.te ftale pour lextraire des voies gnitales dans le but de donner naissance $ un enfant en parfaire sant& 1l existe * t2pes dinstruments + , Uorceps/ Lentouse/ >patule& 1ndication + Utale& , >ouffrance ftale , -rr.t de la progression de la t.te ftale& <aternelle + , @tat maternel contre K indi%uant tout effort expulsif , Cardiopat0ie dcompense/ insuffisance respiratoire/ paraplgie et anvr2sme crbral , @ffort expulsif inefficace& >oit du fait dun agitation maternelle >oit dune femme indiscipline refusant toute coopration& >oit dune incoordination des efforts par mauvaise compr0ension avec la parturiente ne connaissant pas la langue de laccouc0ement >oit par fatigue maternelle due $ un travail prolonge excessif Coma maternel en particulier au cours des crises pilepti%ues 4ndication dans le cas particulier + le Aouveau K A prmatur dans le but de protger son crne encore mallable contre les fortes pressions exerces au moment de lexpulsion et de contrFler la sortie de la t.te& Uorceps sur la t.te derrire en cas daccouc0ement de sige& Cont!e 0 in ication + , kamais des ventouses c0eZ les grands prmaturs ou en cas de cranio K tabs ou dans la prsentation de face& , kamais de pastule en cas dtroitesse vulvo K vaginale , kamais de forceps/ si aprs mise en place de cuiller la prise est as2mtri%ue , kamais de forceps/ de ventouse ou spatule dessai& >o!ce$s& "canisme + Cest un agent de pr0ension de la t.te/ agent de flexion et de rotation/ agent de traction& Condition ncessaire $ la mise en place de forceps + , Bilatation doit .tre complte/ la prsentation doit .tre cp0ali%ue , 'a t.te doit .tre engage , 'es membranes doivent .tre rompues/ la vessie doit .tre vide& Com$lications e )o!ce$s. "aternelles& 'es forceps exposent aux dc0irures du col/ du vagin/ du prine et infections& 5*tales&

&87 , , 7morragie crbro K mnigne 5aral2sie faciale/ cp0alo K 0matome&

'acuum e,t!ato! ou ventouse. @lle est compose dune cupule mtalli%ue assurant la scission et rattac0e par une c0a6ne $ une mc0e mtalli%ue& 'a c0a6ne est place $ un tube en caoutc0oc connect $ un bocal muni dun manomtre et dune pompe& 'a cupule de scission $ des dimensions diffrentes (0 K 90/ "0 mm& )n c0oisit suivant la dimension du vagin& 'es indications sont les m.mes %ue pour les forceps sauf %ue le forceps peut .tre indi%u en cas de prsentation en sige mais pas la ventouse& Cont!e 0 in ication + 'a ventouse ne sappli%ue jamais ni au sige ni $ la face& @n cas de souffrance ou dtresse ftale urgente/ lapplication de la ventouse re%uiert trop de temps& )n en finit plus vite avec le forceps& 'a ventouse est trs dangereuse c0eZ la primipare et en cas de craniotabs par ris%ue dinfection accrue d0morragie intracrniotabs Banger + ncrose du cuir c0evelu/ cp0o K 0matome/ 0morragie intra K crnienne& A$$lication e la ventouse. 1ntroduire la cupule latrale dans le vagin en exerIant une pression sur la paroi vaginale post et sur le prine& @lle est ainsi guide jus%uau niveau de la prsentation (t.te# et tourner 0oriZontalement pour lappli%uer sur la t.te& - ne pas prendre ni le col/ ni la paroi vaginale& 1l faudrait %uil 2 ait une aide pour manipuler la pompe afin de crer la pression ngative pour commercer une pression ngative de 0/! Vg 3 cmm/ puis prendre une pause de ! minutes jus%u$ ce %ue la pression de 0/8 Vg 3 cmm soit atteinte aprs ou total 1! minutes environ (doJ si >U/ aller par forceps#& >i la pression ngative ne se maintient pas/ cest %ue soit la cupule nest pas correctement place/ soit il 2 a une fuite dans lappareil& Cette 5Q ngative donne lieu $ la formation dune bosse srosanguine artificielle %ui se forme dans la partie creuse de la cupule de sorte %ue %uand la pression ngative atteint 0/8 Vg 3 cmm la pice est compltement remplie par la bosse sro K sanguine et %ue lad0rence tant $ son maximum on peut commencer $ exercer une traction %ui doit se faire autant %ue possible dans un sens perpendiculaire $ la cupule car une traction obli%ue pourrait arrac0er la pice& 'a traction doit en outre sexercer au moment de la contraction utrine et c0anger progressivement de la direction vers le 0aut au fur et $ mesure %ue la t.te descend dans le canal gnital& -prs la sortie de la t.te/ il faut rduire progressivement le vide& Yuand la pice se dtac0e de la t.te/ on remar%ue $ lendroit oJ elle a t place une bosse sro K sanguine artificielle %ui correspond $ la partie aspire et %ui dispara6t spontanment au bout de %uel%ues 0eures&

&88

4I. IN&ER'EN&ION PAR 'OIE HA3&E D CESARIENNE.

'a csarienne est une intervention permettant dextraire le ftus en incisant lutrus par la voie abdominale& 'e but est de diminuer la mortalit et la morbidit ftale en acceptant un ris%ue calcul c0eZ la mre& &#$es e c"sa!ienne. - Csarienne premire& - Csarienne itrative + la femme a dj$ subi ! ou * fois la csarienne& - Csarienne lective (cause dj$ connue# Ur%uence 11 : In ications a# Csarienne prop02laxie i&e& lective& Doute csarienne prvue et dcide $ lavance ralise en de0ors ou en dbut du travail& - 'a csarienne destine $ contourner un obstacle exemple la d2stocie osseuse "/9 :/ bassi retrcie/ bassin obstru/ j/ t osseuse/ spond2lorsteris& D praevia& G 5lacenta praevia recouvrant/ ]2stes de lovaire praevia/ m2ome praevia& - -utres D praevia tels %ue les reins pelviens& Csarienne destine $ viter un traumatisme maternel (sauvetage maternel/ lsions antrieures des partis molles maternelles (malformations vaginales par exemple# prinorap0ie c0irurgicale $ vise dfinitive/ intervention pour incontinence urinaire/ fistule vsico ou recto K vaginale traite ou non reconstruction vsicale pour extrop0ie& Etrus cicatriciel (9 :# + 72strectomie antrieure pour d2stocie %ui persiste deux 02strectomies antrieures %uelle %ue soit la cause/ m2omctomie antrieure associe $ une d2stocie& Csarienne pour sauvegarde maternelle et ftale& In ications m" icales 2 8rossesse $ ris%ue lev sous forme c0romosomi%ue Biabte/ 0allo K immunisation r0sus/ s2ndrome vasculo K rnale svre i&e& 7Dgravidi%ue/ grossesse prolonge avec impossibilit de dclenc0ement par voie base ( * :# retard de croissance intra K utrine/ souffrance ftale c0roni%ue ou progressive dtiologie inconnue&

In ication obst"t!icale. 5rsentation anormale associe $ un autre lment d2stoci%ue (rtrcissement pelvien/ enfant prcieux/ primipare ge#/ prsentation de sige et prsentation de la face&

&8 C"sa!ienne !"alis"e au cou!s u t!avail. 1& Csarienne dextr.me urgence& - 1ndication maternelle + 5lacenta praevia 0morragi%ue (1" :# aprs c0ec des manuvres obsttricales rupture des membranes& ;upture utrine (! :# B55A1 (* :# - 1ndication ftale + >&U& aigu\ ou subaigu\ (11 :# 5rocidence du cordon battant Csarienne post mortem exceptionnel (1 :# !& Csarienne durgence relative& B2stocie mcani%ue dans le bassin limite (preuve du travail ngative# Bisproportions foeto K pelvienne dans un bassin normal (1S :# -rr.t de dilatation sur prsentation d2stoci%ue i&e& face/ sige bregma& 5rsentation de la face en menton post K persistante (* :# B2stocie d2nami%ue B2stocie cervicale fonctionnel irrductible (!/9 :#

8 CON&RE 0 INDICA&ION DE LA CJSARIENNE. Contre K indication absolue + nant Contre K indication relative + 1nfection amnioti%ue + on peut utiliser les tec0ni%ues avec exclusion de la cavit pritonale& <alformation ftale majeure (anencp0alie/ 02drocp0alie# + une indication dembr2otomie& @nfant mort + indication lembr2otomie& Bfaut de maturit ftal (ge gestationnaire ` *! semaines#/ la csarienne dans ce cas est faite pour sauvegarde maternelle&

&ec(nique + 1nstallation de la malade& 'e dcubitus dorsal peut .tre dangereux provo%uant le c0oc postural& Ene inclinaison latrale $ gauc0e de 19o doit .tre ralise si possible par un coussin gliss sous le flanc droit& >on but est de repousser lutrus enfin de dgager la veine cave et laorte& Cette position est particulirement intressante en cas danest0sie rac0idienne ou pridurale& 'oprateur se place $ gauc0e de la patiente/ laide $ droite& En !me aide recevra lenfant dans un c0amps strile& )n peut utiliser lanest0sie gnrale ou pri K durale& 'es produits anest0si%ues %uon peut utiliser + - 'a narcoti%ue %ui par in0alation traverse la barrire placentaire - 'a fluotane ou 0alotane est contre K indi%ue et obsttri%ue car ris%ue de toxicit ftale/ inertie utrine&

& !

'e seul gaZ utilise $ vise analgsi%ue est le protox2de d-Zote mlang $ 90 : l)!& - 'es narcoti%ues 1&L& 'e t0iopental (nisdonal h # et 02drox2dione i&e& diagril sont prati%uement abandonns& >ont aussi utiliss en respectant les contre K indications 02rox2 , buturate de A gamma K )7/ Vtamine/ propanidil ou prontol h/ alt0Zin ou &t0rine h& 'es neurolepti%ues et les analgsi%ues centraux sont $ viter avant lanest0sie gnrale obsttricale/ car ils traversent aisment la barrire placentaire et leur effet $ dpresseur respiratoire no K natale est essentiellement dpotentialis par les narcoti%ues& 'es m2orelaxants (succin2lc0oline/ cellau]irine# ne sont pas indispensables et sont suffisants seuls& 'anest0sie loco K rgionale/ donc la rac0i K anest0sie est exceptionnelle& @lle est indi%ue en cas de contre K indication $ lanest0sie gnrale& 'es produits utiliss + ^2locaPne $ ! : adrenaline ou non& )n peut utiliser aussi la marcaPne $ 0/9 : arenaline au 13!00&000 ou non& L.e,"cution e c"sa!ienne. 'a csarienne a perdu son aspect de course contre la montre avant la sortie de lenfant& 'a dissection et l0mostase sont celles dune intervention g2ncologi%ue 0abituelle + 'incision cutane classi%ue et la laparotomie mdiane classi%ue et la laparotomie mdiane sous K ombilicale& @lle va du bord suprieur du pubis $ lombilic/ elle est rapide dans son excution et permet un abord large sur lutrus avec la possibilit dagrandissement vers le 0aut& 5our des motifs est0ti%ues et en raison de la solidit de la paroi/ elle est remplace par la plupart de cas par une incision de 5U-AA@>D1@' (incision 0oriZontale#& Cest une incision arciforme juste au niveau du poil& )n incise ensuite le tissu graisseux sous cutan dont on prati%ue l0mostase soit par pince et fil soit par lectrocoagulation& 'incision aponvroti%ue se fait aprs avoir ralis une boutonnire au bistouri n on introduit les ciseaux pour dcoller laponvrose des muscles grands droits de 0aut en bas sur le trajet de lincision cutane& Cette artifice permet de gagner de la place& 'a section de laponvrose est ralise aux ciseaux& Ene fois lincision de laponvrose termine on recline ou on fait le grand droit verticalement sur la ligne mdiane vers le bas jus%uau pubis& 'incision du pritoine paritale + son ouverture est ralise le plus 0aut possible& >i lincision est faite plus bas/ on ris%ue douvrir la vessie surtout en cas de csarienne itrative ou de csarienne au cours du travail& 'e ris%ue de blessure digestive est minime/ les anses gr.les sont maintenues $ distance par lutrus gravide& 5rendre avec une pince la dissection sans dent/ lassistant aussi& )n prend le pritoine et couper avec le bistouri $ la vue& 'incision pritonale est complte $ la vessie vers le 0aut et vers le bas jus%u$ 1 cm de la vessie& 'a mise en place de lcarteur + on utilise sur la valve sus K pubienne %ui nest pas trop commode& Certains prfrent lcarteur ort0ostati%ue de C)DD surtout dans le cas

& & deincision de U-A@E>DE'& Yuand le c0amps opratoire est dgag on introduit dans les sinus latro K utrins ! compresses mdailles %uon peut reprer de c0a%ue cFt aprs avoir imbib de srum p02siologi%ue c0aud/ ce %ui vitera lissue dans la cavit pritonale du pus lors de lincision de lutrus& 1l est prfrable de commencer par introduire la compresse droite afin de caler lutrus et rduire la dextrotorsion utrine& L.(#st"!ectomie. a* Pritoine /iscrale + )n repre le segment et la limite infrieure mar%ue par lad0rence un pritoine $ lutrus/ le cul K de K sac vsico K utrin/ la vessie %ui ralise un renflement& 'e pritoine est incis transversalement $ ! cm en dessous du bord daccolement du pritoine viscral et $ ! cm au K dessus du cul de sac vsico K utrin& )n introduit des ciseaux mousses dans louverture et non prati%ue& En dcollement latral vers la droite puis vers la gauc0e& 'es ciseaux permettent alors de sectionner le pritoine sur environ 8 $ 10 cm& -prs incision on refoule au doigt le pritoine viscral&(par la caca0oute# -* 5ystrecto ie seg entaire trans/erse& @lle se fait $ ! K * cm au K dessus du bord suprieur du segment infrieur& 'e trac de lincision est transversale/ arciforme/ $ concavit dirige vers le 0aut/ car si l02strectomie sagrandit lors de lextraction/ elle se fera vers le 0aut et les pdicules utrins seront vits& 1l fera vers le 0aut et les pdicules utrins seront vits& 'e bistouri est tenu perpendiculairement au segment infrieur et on ralise une p K incision sur toute la longueur de l02strectomie ex partort de gauc0e vers la droite& Lx& Lx 72strectomie )n approfondit prudemment le cenne de cette pr K incision ! $ * cm jus%u$ lamnio& 1l faut viter la blessure ftale surtout si le poc0e des eaux est rompue& 'agrandissement de la boutonnire est faite $ laide de lindex en croc0et dans le trac de la pr K incision& >i les membranes sont intactes/ la poc0e des eaux fait saillie dans l02strectomie/ les membranes sont alors rompues& 'a csarienne corporale est une tec0ni%ue de ncessit rarement ralise& >a cicatrice trs fragile expose $ la rupture lors dune grossesse ultrieure& @lle expose galement $ locclusion& 8 EC&RAC&ION DE L.EN>AN&. Cest la p0ase plus redoute& 'es expriments inexpriments/ car les manuvres inadaptes brutales peuvent entra6ner un traumatisme ftal (rare# et un agrandissement de la

& 2 cicatrice vers les pdicules utrins dans l02strectomie segmentaire ( foret 0morragi%ue#& Cest plus fr%uent& 1l faut faire * points + ;emonter la prsentation au niveau de lincision/ )rienter la t.te en occipito K pubien et @xtraire et guider le dgagement& 8 EC&RAC&ION MAN3ELLE. >i la t.te est 0aute i&e& nest pas engage/ elle saille au niveau de lincision& )n oriente en occipito K pubienne si on introduit les doigts de la main droite dans la cicatrice pour faire tourner la t.te puis on dgage la t.te en faisant glisser les berges de lincision de part et dautre de la t.te& 'aide exerce une forte pression sur le fond utrin& Cest un vritable accouc0ement dans la cicatrice& >i la t.te est fixe basse ou engage/ lincision se trouve $ la 0auteur du cou de lenfant& 1l faut remonter la t.te au niveau de lincision& )n engage dans lutrus ( doigts de la main droite& )n atteint le sommet de la t.te ftale et on le remonte jus%uau niveau de lincision en exerIant une traction dans laxe de lutrus& 1l ne faut surtout pas faire des mouvements de lvier en prenant lappui avec le dos de la main sur le bord suprieur de la s2mp02se car ce geste agrandit l02strectomie& Ene fois loccipit remont/ on loriente comme prcdemment& >i la t.te est engage prati%uement sur le prine/ lincision est alors au niveau du moignon de lpaule du ftus& Yuel%ues fois les bras sortent spontanment& 1l est difficile datteindre le sommet de la t.te ftale sans agrandir la cicatrice utrine& )n peut raliser une rvision caudali%ue et une grande extension du sige& Certains prfrent dans ce cas lemploi de forceps& En geste $ viter + le refoulement de la t.te ftale par une main intra K vaginale dune aide car cette manuvre est trs septi%ue& >i la face ftale est en avant/ lindex de la main droite est introduit dans la bouc0e du ftus/ le menton est saisi entre le pouce et lindex& Ene traction sur le menton associe $ lexpression utrine permet lextraction ftale& Bans la prsentation du sige lextraction est caudali%ue& 8 EC&RAC&ION INS&R3MEN&ALE. 'e forceps est utilis dans certains cas& 1l faut viter lextraction ftale par une seule cuiller de forceps faisant le lvier car le ris%ue dagrandissement de l02strectomie est importante& >i la t.te ftale est 0aute non engage/ la prise de forceps est directe i&e& ftale est plus basse %ue lincision/ la courbure du forceps est dirige vers le bas& )n remonte la t.te avant lextraction& 'es paules sont dgages lune aprs lautre& Installation e l.en)ant. 1l est pos sur le c0amp opratoire/ la t.te en position dclive& )n lobserve avant %uel%ues secondes sans le touc0er pour viter les apnes protoZoaires& 'e clampage du cordon est fait %uand il ne bat plus&

& 3

& 4 Sutu!e e l.ut"!us et u $"!itoine visc"!al. )n utilise le catgut c0rom AQ 1 ou Zro K certi ou aiguille ronde ou viccr2l dcimal (& 1l faut effectuer la suture $ un plan extra K mu%ueux $ point spars simples& 'e premier point lis $ c0a%ue extrmit de lincision (point 0mostati%ue#& 'es liens sont gards longs sur une pince& 1ls servent dextraction& )n ralise alors une suture $ points spars extra K mu%ueux spars dun centimtre& '0mostase est ralise sur une pince ou par ligature appu2e sans utiliser les pinces $ cur& 'e surget + les sutures totales prenant la mu%ueuse responsable dendomtriose de cicatrice sont $ rejeter& )n dconseille galement les sutures en ! plans + les points en ^ et en [&& Doutes ces mt0odes donnent de cicatrice ultrieures moins solide %ue la suture en un plan& 'e pritoine viscral est ferm au fil rsorbable catgul simple ou plein& >e!metu!e $a!i"tale e la $eau. -prs avoir extrait les ! grandes compresses abdominales/ on effectue un netto2age pritonal soign& Bans le cas de >&U& manifeste le clampage est prcoce& 'e cordon est sectionn entre ! pinces $ cur peses $ 10 cm de lombilic& 'enfant est mis ensuite sur 1 cm lune de lautre dont le premier $ 10 cm de lombilic& 'enfant est mis ensuite sur la table de ranimation pour .tre dsobstru& La "liv!ance. 'anest0sie injecte une ampoule de mt0ergine en 1L lors du dgagement des paules de lenfant (tec0ni%ue classi%ue de dlivrance assiste#& 'a face ftale du placenta appara6t trs vite dans lincision utrine& )n extrait ce placenta par expression utrine& Ene rvision utrine est indispensable pour vrifier le vacuit utrine et liminer une anomalie& Ene manuvre inutile est septi%ue $ prsence/ le forage digital du col& 'a rtraction et la contraction utrines du post K patum permettant lcoulement normal des loc0ies& >i le col est long et ferm/ on ralise louverture par cat0trisme avec une bougie de 7egar AQ 8& )n aspire dans le cul K de K sac latro K utrin le sang et le '&-& restant& )n termine lintervention par la vrification des annexes et de la face postrieure de lutrus avec expression utrine (pour permettre l0mostase p02siologi%ue#& 'e pritoine paritale est ferm par le catgut ou du matriel rsordable en surjet& 'es muscles droits sont rapproc0s en ! temps en ^ lc0e en fil rsorbable& 'apuivrose est suture en points spars avec du matriel rsordable& 'a fermeture de la peau est faire en points spars en matriels non resorbables ou par surjet intradermi%ue i&e& au Liccr2l ou $ l0ersidex& )n fait le pansement& - la fin de lintervention on procde $ la toilette virginale&

& 5 &1 $ost 0 o$"!atoi!e + 1l faut surveiller + 'es signes vitaux 'a diurse 'es -DC 'es analgsi%ues sont $ administrer au besoin sil

K. sutu!e u $e!inee.
'es activits du prine sont fr%uentes au cours dun accouc0ement& 'eur prvention en est lpisiotomie + plaie dirige du prine& Ces dc0irures intressent la paroi postrieur du vagin/ la commissure vulvaire et le prine proprement dit/ notamment le prine superficiel& Fut 2 ;paration anatomi%ue des tissus pour prvenir les infections sexuelles gnitales/ sexuelles et sp0inctriennes in0rentes aux plaies ngliges& &#$es e l"sions. a# 'es dc0irures du premier degr ou simples ou incompltes + elles natteignent pas le sp0incter& b# 'es dc0irures du !me degr ou compltes + le sp0incter anal est rompu c# 'es dc0irures du *me degr ou compli%ues + la mu%ueuse ano K rectale est atteinte& Ces dc0irures des parties molles peuvent atteindre dautres rgions + - 'a vulve + petite lvre et rgion clitoridienne& - 'e vagin + paroi postrieure ou dFme vaginal - 'e col utrin - 'appareil urinaire + vessie/ urtre/ uretre& Moment e !"$a!ation. 1mmdiatement + tout de suite aprs accouc0ement et expulsion du placenta/ cest lidal& Biffr + en cas dinfection au 10e jour mais le mieux est dattendre trois mois pour reprendre la cicatrice de la plaie et effectuer une colpo K prinorrap0ie post&

&ec(nique e !"$a!ation. 1Q -nest0sie + @lle peut .tre locale ou loco K rgionale si la malade est docile et les lsions simples& )n n0sitera pas $ faire une anest0sie gnrale pour pouvoir exposer les lsions et oprer toutes celles %ui paraissent complexes&

!Q <atriel + Ene pince $ diss%uer de !0 cm& Ene porte K aiguille Bes ciseaux

& 6 ( pinces de Voc0er de 1( cm Bu catgut ou 1/ serti/ courbe *9 mm& A2lon serti 0 ou 1 pour la peau&

*Q 1ntervention& Bc0irure du 1er degr/ dites simples + leur sparation sapparente $ celle de lpisiotomie& 'es dc0irures du second degr/ ou compltes&

'e sp0incter anal est rompu O les ! c0efs du sp0incter se rtractent sous la peau& 1l faut rparer le sp0incter/ fermer le vagin et terminer par la suture en * plans& 'a rparation du sp0incter se fait de la manire suivante + reprage de deux extrmits du sp0incter rompu en c0argeant ce bloc c0a%ue c0ef par un catgut )& )n amne ainsi les deux fragments lun contre lautre& Cest le plus important& )n passe dans c0a%ue c0ef un fil de catgut c0rom ) ou 1 en E puis un ! me fil en E dans le sens perpendiculaire& 'e reste de la suture prinale est de t2pe 0abituel& Dess0 'es dc0irures du *me degr ou compli%ues& 'a mu%ueuse anale ou rectale est dc0ire sur une longueur variable/ vagin et rectum communi%uent/ formant un vritable cloa%ue& 1l faut commencer par la rfection de la mu%ueuse anale et rectale/ puis le sp0incter puis la plaie vulvo K vaginale& ;paration de la mu%ueuse anale + deux carteurs de Uarabeuf reclient latralement les parois du canal anal et permettent de bien reprer la limite professionnelle de la plaie mu%ueuse& 'a suture est faite au catgut c0rom 00 en partant de cette limite professionnelle jus%u$ arriver $ lorifice anal& 'es fils sont passs de telle faIon %ue les nuds nous $ lintrieur/ on coupe les c0efs aprs avoir pass le fil du point suivant& 'a rparation du sp0incter et des plans superficiels et faite comme prcdemment& Pansement 2 -blation de la compression intra K vaginale/ netto2age de la cavit vaginale un peu diode sur la plaie prinale/ prise en place dune garniture strile $ c0anger tous les jours& Soins $ost 0 o$"!atoi!es 2 'a malade est leve le lendemain 'avage vulvaire asepti%ue ! fois par jour et aprs c0a%ue selle& Cain se sige au permanganate de potassium/ poudrage aprs sc0age/ avec une poudre antibioti%ue

& 7 -DC par voie gnrale -nti K inflammatoires (dc0irures !e/ *e degrs# -limentation semi K li%uide puis sans rsidu pendant 1! jours associe $ des lubrifiants intestinaux/ 0uile de paraffine pour permettre le passage des selles molles non traumatisantes pour la plaie + Ae pas constiper la malade 'es points prinaux sont enlevs au 10e jour&

L. Les "c(i!u!es basses u vagin.

@lles atteignent la colonne postrieure du vagin et surtout ses parois latrales& @lles sont souvent associs $ une dc0irure du prine& @lles peuvent .tre isoles& 1l faut les rec0erc0er s2stmati%uement aprs une extraction instrumentale (forceps/ spatules# ou lors dun 0morragie de dlivrance sans caractre c0ronologi%ue (0morragie vicieuse survenue ds la sortie de lenfant se poursuivant aprs la dlivrance#&

La "liv!ance. @lle est facile au catgut serti ) par des points en ^ en communi%uant par le 0aut& 'e vrai problme est en fait de bien exposer les lsions de faIon $ bien voir le 0aut de la dc0irure& 1l faut parfois saider de ! valves et avoir un ou ! aides&

Les "c(i!u!es vulvai!es. 1Q 'es lsions de petites lvres& @lles sont souvent dc0ires/ voire dsinsres sur une partie de leurougeur& 1l faut rapproc0er les surfaces cruentes au catgut serti )/ de faIon $ redonner $ la vulve une anatomie normale& !Q 'es dc0irures de la rgion pri K clitoridienne& -u niveau de la fonction clitoridienne vers le mat/ cest un g dinspection& @lles saignent souvent abondamment& 1l faut 2 penser et ne pas les confondre avec une 0morragie lie $ une dc0irure du col&

En point en croissance au catgut serti r3o permet en gnral l0mostase& 1l faut se mfier de la proximit de lurtre et le reprer par une sonde molle en plasti%ue au besoin& 5arfois cest le tamponnement prolong de la Zone 0morragi%ue %ui assure l0mostase&

4I. !"vision et sutu!e u col ut"!in.

'es dc0irures du col intressent 0abituellement la partie intravaginale du col et se propagent parfois au segment susvaginal du col et au segment infrieur/ ce %ui en fait la gravit& 6uan les c(e!c(e! H

& 8 5ar principe aprs un accouc0ement difficile/ une dilatation artificielle du col/ la mise en place dun forceps/ lors%ue lenfant a un filet de sang sur le corps& 5ar ncessit/ parce %ue la femme saigne aprs une dlivrance pourtant complte/ alors %uelle a un bon globe utrin et %ue la rvision utrine est normales& @nfin/ devant tout c0oc aprs la dlivrance&

R"vision u col sous cont!Mle e la vue. 'a femme est mise en position g2ncologi%ue& )n met en place deux valves vaginales maintenues par un aide& Beux pinces de 5oZZi ou de <useux prennent les ! lvres de la brc0e cervicale et sont dplaces vers le 0aut jus%u$ ce %ue lon voit langle suprieur de la dc0irure& 'a dc0irure est pres%ue toujours latrale/ longitudinale/ $ bords irrguliers& 1l faut absolument voir la limite suprieure de la dc0irure si lon n2 parvient pas malgr une bonne exposition/ cest %uelle dpasse linsertion vaginale et atteint list0me& Sutu!e u col ut"!in. 1nfiltrer un anest0si%ue local dans la rgion de la dc0irure ou infiltrer le nerf 0onteux interne& @xposer la dc0irure par valve $ poids et saisir ses bords avec pince Voc0er/ suturer les bords avec des points en ^ avec catgut seti ) prenant largement les tissus/ en principe en commenIant la suture par la partie la plus 0aute&

44. !"vision et "liv!ance a!ti)icielle.

1. D"l0=r& 'e &r)0%0'0elle. 4ndication& - ;tention placentaire + absence de la dlivrance au K del$ de (9 minutes aprs accouc0ement& 2ec$nique - <alade en position g2ncologi%ue - Bonner $ la malade une anest0sie gnrale ou du diaZpam et de la pt0idite par 1L - 5rparer et recouvir la rgion avec un c0amp - Lider la vessie par sondage et couper le cordon au cas de la vulve - <ains de loprateur gantes - 1ntroduire une main en forme de cFne dans le vagin et suivre le cordon jus%uau placenta& - -vec lautre main maintenir le fond de lutrus pour lemp.c0er d.tre repouss vers le bord costal - C0erc0er avec la main en un endroit le placentaire& Bu bout des doigts la main emprunte lespace %ui souvre devant elle/ pntrant dans le plan intero K placentaire& 'e clivage saccomplit progressivement& Yuand la masse placentaire est compltement spare e la paroi utrine/ les doigts sen saisissent et lextraient&

& 'a main introduite $ nouveau/ sassure de la complte vacuit de lutrus/ en explorant avec soin le fond utrin et en vrifiant lintgrit du segment infrieur& @nfin/ administrer la mt0ergine par voie intra veineuse pour assurer l0mostase& 5arfois lextraction du placenta peut .tre impossible en raison dun placenta/ ce %ui est une indication d02strectomie& 'ors%uil 2 a eu dc0irure du prine ou pisiotomie au cours de laccouc0ement/ la rparation nen doit .tre faite %uaprs la dlivrance& 2. R"=0s0o $)"r0 e. 4ndications& - 7morragie de la dlivrance - -ccouc0ement sur utrus cicatriciel - -prs version par manuvre interne& 2ec$nique. 'a tec0ni%ue est voisine de celle de la dlivrance artificielle& 'a main explore mt0odi%uement le fond/ les parois utrines/ la rgion des cornes $ la rec0erc0e dun reli%uat placentaire en gnral ad0rant/ %uelle se dtac0e par clivage O oJ $ la rec0erc0e de dsunion dun cicatrice ou une rupture utrine& -prs lintervention/ la bonne rtraction de lutrus sera assure par linjection 1L de mt0ergine&

49. Cu!etage et cu!age ut"!in.

4. Cu!etage ut"!in + Cest une rvision instrumentale %ui se propose dobtenir la vacuit de la cavit utrine sans traumatisme lendomtre ni la m2omtre& In ications - ;tention foeto K placentaire au cours des avortements spontans ou provo%us avant le * e mois& Ces rtentions sont volontiers 0morragi%ues et surinfectes& - 1nterruption de grossesse molaire& - 1nterruption volontaire de grossesse (1L8# en t0rapeuti%ue& 8 Soins $!" 0 o$"!atoi!es. ;animation avec ventuellement transfusion de sang frais >rot0rapie et vaccination antittani%ue -DC par voie gnrale (5ni 8 en injection directes lentes dans la tubulure de perfusion $ la dose de ! toutes les ! 0eures# en cas de surinfection patente&

Anest("sie. @vacuation vsicale , -nest0sie gnrale est sou0aitable

2!! Doilette vaginale , 'a rac0ianest0sie constitue une excellente mt0ode dans un centre de sant& - - dfaut/ le curetage pourra .tre effectu sous simple prmdication analgsi%ue parentrale (valium X pt0idine#&

2!& Mat"!iel. Lalve vaginale $ poids 5inces languettes $ pansements ou $ faux germes& 5ince de <useux ou de 5oZZi 72stromtre $ curseur Coite des bougies de 7gar& ! ou * curettes mousses $ longues manc0es

1l faut exclure les cuvettes tranc0antes fen.tres/ trop agressives pour le mu%ueuse et les sur des utrus mous et retroverss& &ec(nique& 8!nstallation. - <alade en position g2ncologi%ue/ pieds sangls dans les triers/ le sige dbordant lgrement lextrmit casse de la table dopration& - )prateur assis en bout de table face $ la rgion vulvaire& - 'es rgles dasepsie usuelles en c0irurgie badigeonnage large au mercuroc0rome de la rgion vulvo K prinale et de la racine des cuisses& - <ise en place des c0amps ne laissant %ue la vulve $ dcouvert et autorisant la palpation de lutrus dans la rgion K pubienne& *E8position du col. @lle est ralise par la mise en place de la valve $ poids& 'a lvre antrieure (parfois la lvre postrieure sur un utrus retrovers# est saisi par une pince de 5oZZi et/ par traction douce dans laxe du vagin/ lorifice cervical est expos& 'e col peut contenir des dbris placentaires& 'e degr de la dilatation est apprci/ elle est souvent suffisante pour permettre demble le curetage& ' /ilatation instrumentale. @lle est ncessaire lors%ue la bance du col est insuffisante& 'a dilatation lente par laminaires est $ rejeter c0eZ ces femme exposes $ linfection ou dj$ en cours de rtention septi%ue& Cette dilatation doit .tre douce et progressive en commenIant par une bougie de petite taille correspondant au canal cervical et en utilisant successivement les calibres _ sans jamais sauter un numro& 'es bougies sont pousses doucement dans laxe du col& En lger ressent est perIu au moment de franc0ir lorifice interne& 'es dernires bougies sont introduites $ frottement dur& 'a dilatation est poursuivie jus%u$ ce %ue le canal admette sans difficults la curette c0oisie& *#/ision instru entale. - 'es importants dbris placentaires perIus $ travers lorifice cervical dilat peuvent .tre vacus $ la pince $ faux ferms sous contrFle de la vue& - 72stromtre pousse jus%uau fond de lutrus apprcie sa profondeur - 'vacuation des dbris est poursuivie $ la curette %ui explore un mt0odi%uement le fond/ les ! faces lune aprs lautre et les cornes& 'a cuvette ramne vers le col/ puis rejette $ lextrieur les fragments donnent $ la curette un contact diffrent de celui de la paroi utrine/ une sensation de mollesse toute particulire&

2!2 @nfin de lintervention la totalit de la cavit utrine doit .tre vie/ toute 0morragie cesse& 'e col ne laisse sourdre %uun faible %uantit de sang rouge ar& Ene injection 1&E de mt0ergine pourra parfaire l0mostase en activant la rtraction dun utrus inerte& Soins $ost 0 o$"!atoi!es. 'ever prcoce le m.me jour ou le lendemain >urveillance + pouls/ DQ/ divise/ transit digestif&* 5oursuite de lantibiot0rapie large (5ni 8 1! $ !0 dunits par jour en 1L pendant 110 jours# en cas de curetage sur rtention purulente -ntipaludens&

9% Cu!age ut"!in. 1l doit .tre excut sous anest0sie gnrale/ en suivant les rgles dasepsie usuelles en c0irurgie& Ce procd nest ralisable %ue ans un utrus relativement spacieux/ $ col asseZ ouvert pour permettre lintroduction de ! doigts& 1l nest donc guerre excuts avant 1! e semaine de grossesse& 'a main gauc0e de loprateur/ par dessus le c0amps abdominal/ fixe et maintient isolement le corps utrin& 'index et le mdius de la main droite/ pntrant par le col bant/ explorent soigneusement les faces/ les bords/ le fond et les cornes de lutrus/ dtac0ant les fragments placentaires %ui sont ensuite extraits& Ce temps accompli/ une dernire exploration sassure de la parfaire vacuit utrine& 4A. Anest("sie loco 0 !"gionale u ne!) (onteu, inte!ne. 'e blocage des nerfs 0onteux donne une anest0sie du prine et du 13* infrieur du vagin/ et provo%ue un relc0ement des releveurs& 4. &ec(nique 2 il # a 9 in)ilt!ations 2 'e canal d-lcoo] 'pine sciati%ue&

*Au canal dAlcoo9 , - ;eprer $ travers la fesse la tubrosit isc0iati%ue - Uaire un bouton dermi%ue (avec une petite aiguille intradermo# O - 5i%uer avec une longue aiguill $ infiltration lombaire (10 cm de laong 10310 de calibre#/ droit sur la tubrosit O - 'ors%uon sent le contact osseux/ on se porte en dedans de faIon $ avancer encore de ! $ * cm& - 1njecter 10 ml environ danest0si%ue (x2locaPne ! :# (aprs avoir vrifi par une courte aspiration %ue lon nest pas dans un vaisseau/ - <.me manuvre du cFt oppos *A lpine sciatique. - 1ntroduire deux doigts dans le vagin et 2 reprer lpine sciati%ue O - 5i%uer avec une langue aiguille $ infiltration $ travers la peau/ $ mi K distance entre la tubrosit isc0iati%ue et lanus ou par le vagin& @nfoncer sur T $ 8 cm environ en direction de lpine sciati%ue repre par les doigts vaginaux %ui guident laiguille jus%u$ lpine

2!3 'aiguille tant au contact de los/ il faut la faire passer au,dessous de lpine et avancer encore de 1 cm environ& -spirer pour vrifier %ue lon ne ponctionne ni lartre ni la veine 0onteuse interne et injecter 19 ml environ& -spirer pour vrifier %ue lon ne ponctionne ni lartre ni la veine 0onteuse interne et injecter 19 ml environ& Uaire la m.me injection de lautre cFt&

6uan $!atique! le blocage es ne!)s (onteu, H -u dbut de lexpulsion pour obtenir un assouplissement des parties molles et viter ventuellement lpisiotomie& 5endant lexpulsion pour raliser un forceps ou une extraction avec la ventouse O 5our la rfection dune dc0irure ou dune pisiotomie&

9. Les avantages. )n a une bonne anest0sie du prine et du 13* infrieur du vagin/ et un relc0ement des releveurs 1l n2 a pas dinfiltration directe du prine oedmati%ue ou des tranc0es de section de la plaie&

:. Les inconv"nients. 'a sensation expulsive est diminue/ ce %ui peut dprimer le dsir de pousser O Ce blocage est difficile $ raliser surtout lors%ue la t.te est basse& 1l vaut mieux alors utiliser lanest0sie au canal d-lcoo] en pi%uant $ travers la fesse& 'es difficults tec0ni%ues font %ue certains auteurs prfrent une voie directe intra K vaginale ou utilise alors une aiguille spciale (aiguille de Vobac] ou trompette de 1ofa#& )n repre lpine sciati%ue par un doigt vaginal %ui enfile lanneau du fourreau de laiguille& )n amne son extrmit au contact de lpine sciati%ue/ et lon fait pntrer dans le guide laiguille proprement dire monte sur une seringue de !0 ml& )n fait pntrer laiguille de 9 $ 10 mm O une bute limite sa pntration& -prs avoir vrifie labsence de ponction dun vaisseau par aspiration/ on injecte lanest0si%ue O on fait de m.me de lautre cFt&

Bessins

-iguille de Vobac]

Drompette de 1ofa

2!4 6uan la $!atique! H @ntre 9 et " cm de dilatation/ on obtient alors une dilatation indolore et semble K t K il plus rapide& @lle dure o d0eures $ 1 0eure et linjection peut .tre renouvele une fois sans inconvnients&

Avantages. 'injection dans le cul K de K sac vaginal est prati%uement incolore 'a dilatation est acclre )n peut associer cette anest0sie cervico K segmentaire $ une anest0sie du nerf 0onteux au moment de lexpulsion&

Inconv"nients. 1l 2 a ris%ue de pi%uer lurtre ou lartre utrine& )n llimine prati%uement si lon utilise des aiguilles mouc0etes ne permettant pas daller au K del$ e " $ T cm (aiguille de Vobac]# )n ris%ue aussi de pi%uer le ftus/ mais $ " cm de dilatation et en pi%uant bien dans le cul K de K sac/ cest vraiment exceptionnel& 'inconvnient majeur semble bien .tre le retentissement ftal ventuel& 1l faut donc rester prudent dans les indications + Ae pas faire de para K cervical en cas de prmaturit ou de souffrance ftal aigu\ ou c0roni%ue >urveiller le ftus&

2!5 C>. >ICHE NN K 'es 0morragies ne sont pas rares en dbut de la grossesse& @lles simulent une priode menstruelle plus ou moins normale et perturbent tous les calculs& 1l peut se produire un coulement du sang peu aprs la nidation suite $ lenva0issement de lendomtre par luf (Drop0oblaste# %ui opre sa nidation (signe de 7-;D-<-A#&

En retard des rgles (amnorr0es + M * mois de retard# nest pas toujours un signe de grossesse& @n de0ors damnorr0e due $ des dficiences d0ormones/ il faut penser aussi $ lamnorr0e p02siologi%ue (lactation/ mnopause#& 5arfois on peut disposer dune courbe t0ermi%ue %ui indi%ue le maintien durant les 19 jours de la 0ausse t0ermi%ue de 0/* $ 0/9Q C %ui sinstalle aprs ovulation& Ce signe a une valeur diagnostic dans SS : des cas et permet en outre de reconna6tre la date prvue de la fcondation $ partir de celle de lovulation& -ugmentation du volume de lutrus&

Lers la 10me semaine/ lutrus atteint la dimension dune orange et celle de pamplemousse& -utours de la 1(me semaine/ la consistance du corps utrin varie dun instant $ lautre& 'a seule contre est capable dveiller un contrat& @lle cre parfois limpression dun fibrome localis O il suffit dun peu de patience pour %ue le fibrome disparaisse& 'e col utrin/ contrairement $ ce %ue lon a crit depuis plusieurs annes/ nest jamais ramolli au dbut de la grossesse& 'ist0me est ramolli O ce %ui %ue le corps peut se mouvoir sans transmettre son mouvement au col (signe de 7@8-;#& )n a limpression %ue les doigts vaginal et labdomen se rencontrent au niveau de list0me $ cause de son ramollissement&