Grossesse normale

I. Introduction
II. Diagnostic positif
1. Clinique
a. Interrogatoire
b. Examen physique
2. Paraclinique
a. Biologie
b. Echographie
III. Diagnostic différentiel
1. Clinique
a. Aménorrhée
b. Masse pelvienne
2. Echographie
IV. Surveillance d'une grossesse normale
1. Première CPN (1er trimestre de la grossesse) : 12 - 14 SA
Buts
a. Interrogatoire
b. Examen physique
c. Examens biologiques
d. Echographie du 1er trimestre (12-14 SA)
2. Deuxième consultation prénatale : 22 - 23 SA
a. Interrogatoire
b. Examen clinique
c. Bilan biologique
d. Echographie (20 - 24 SA)
3. Troisième CPN : 3éme trimestre (8 Mois)
Buts
a. Interrogatoire
b. Examen physique
c. Biologie
d. Echographie (32 - 34 SA)
4. Quatrième consultation prénatale (9éme mois de grossesse)
a. Interrogatoire
b. Examen physique
c. Biologie
d. Echographie
V. Informations à partager avec la patiente
VI. Consultation post-natale
VII. Conclusion
 Grossesse normale

I. Introduction :
- La grossesse est un état physiologique et n'est pas une maladie
On estime que 95% des grossesses sont à "bas risque" de pathologie maternelle
et/ou fœtale
- Le suivi prénatal se justifie avant tout par un souci de prévention des
complications maternelles et périnatales
- La qualité de la surveillance de la grossesse est importante pour permettre le
dépistage précoce des grossesses à risque

II. Diagnostic positif :

1. Clinique : + La grossesse est avancée, + le diagnostic est facile

a. Interrogatoire :

Arrêt des règles :

-<3mois Retard des règles

->3mois Aménorrhée secondaire

- Difficultés si
Cycle irrégulier , contraception, métrorragies, allaitement, post-abortum
- Intérêt: DDR → Dater la grossesseDiagnostic de prématurité, RCIU,
macrosomie, DDT

Manifestations fonctionnelles = signes sympathiques Σ :

- Nausées: précoces, 1er mois, permanentes, matinales, envies
- Vomissements: 2éme mois, matin, sans efforts
- Sialorrhée, soif
- Troubles du sommeil: somnolence, insomnie
- Pollakiurie: diurne, nocturne
- Autres: malaises, vertiges

b. Examen physique :

Examen gynécologique :
- Inspection: +/- visible
- Palpation abdominale:
 Utérus: 9-10SA (palpable)
 Mesure de la HU (distance SP - Fond utérin)
 - Examen des OGE:
 Vulve: congestion, varices, pigmentation
 Examen au spéculum: col + vagin : violacés
 TV: Examen essentiel : utérus se modifie:
 toucher vaginal combine au palper abdominal Ramollissement de corps
utérin surtout au niveau de son isthme  le corps et le col paraissant
indépendants l'un de l'autre Signe de Hegar

La perception de l'utérus à travers les CDS vaginaux car l'utérus devient
globuleux Signe de Noble
 ↗ de volume
 Difficultés: GG, utérus rétroversé, obésité, fibrome

Signe de NOBLE
Examen général :
- TA a tendance à ↘: toute TA = 14/9 est a⏊ chez la femme enceinte
- Poids: tendance à ↗: 1Kg/mois, max 12Kg
- Œdèmes: physiologiques si discrets, non généralisés, ne touchent pas le visage,
ne s'accompagne pas de prise de poids ni ↗ TA
- Labstix: discrète albuminurie
- Modifications cutanées:
 Pigmentation: ombilic, ligne blanche, visage (masque de la grossesse)
 Glandes sudoripares: Transpiration accrue
 Paroi abdominale: vergetures
- Modifications des seins:
 Aréole: œdème + pigmentation + tubercules de Montgomery
 Veines sous cutanés: réseau de Haller
- Autres modifications générales: ↗ DC, DR, FR…

2. Paraclinique :

a. Biologie :
- HCG: Hormone chorionique gonadotrophique: secrétion par tissu trophoblastique
- Dosage:
 Urines: peu sensible, tardif, faux (+)
 Plasma: radio-immunologie
 Quantitatif et qualitatif détectable dés 9éme jour après fécondation
 Taux double tous les jours: max 4-8éme SA
 Chute 14-18 SA

b. Echographie : permet
- Datation de la grosses (+/- 2 jours)
- Suivre l'évolution normale
- Déceler les anomalies
- Début de grossesse:
 Sus pubienne : vessie pleine; 5-6émeSA: Taux HCG = 3000 UI/ml
 Endovaginale: vessie vide 4émeSA: Taux HCG = 1000 UI/ml

III. Diagnostic différentiel :

1. Clinique :

a. Aménorrhée :
- Origine centrale
- Origine ovarienne

b. Masse pelvienne :
- Kyste de l'ovaire
- Fibrome utérin
- Autres masses pelviennes

2. Echographie :
- Pseudo-sac utérin
- GEU

IV. Surveillance d'une grossesse normale :

 Objectifs :
- PEC des femmes enceintes
- Dépistage et PEC des grossesses à haut risque
- Dépistage et PEC des complications liées à la grossesse
- Supplémentation des femmes enceintes en fer
- Sensibilisation des femmes sur l'importance du suivi régulier de la femme
enceinte et de l'accouchement en milieu surveillé
 Rythme de surveillance de la grossesse normale :
4 consultations prénatales :
- 1ére CPN: 1er trimestre de la grossesse, le plus précocement possible
- 2éme CPN: 2éme trimestre de la grossesse
- 3éme CPN: 8éme mois de la grossesse
- 4éme CPN: 9éme mois de la grossesse

1. Première CPN (1er trimestre de la grossesse) : 12 - 14 SA

Buts :
- Confirmer la grossesse
- Dater son début
- Evaluer les facteurs de risque
- Donner des conseils d'hygiène de vie
- Etablir un plan de surveillance adapté au contexte
- Prescrire les examens biologiques et la 1ére échographie

a. Interrogatoire :
- DDR, contexte socio-économique, exposition professionnelle et traitement en
cours
- Affection chronique: HTA, Diabète, Asthme, Cardiopathie
- Atcds GO: Avortement, MFIU, Accouchement prématuré, macrosomie,
accouchement dystocique, hystérotomie
- FDR: â ges extrêmes (< 18 ans, > 40 ans), Atcds hémorragie de la délivrance, PE,
Eclampsie
- Vérification de l'état vaccinal
- Consanguinité, conduites addictives
 b. Examen physique :
- Poids, taille, TA, Labstix, conjonctives
- V + P: condylomes, herpes, cicatrices
- Examen des seins
- Recherche de cicatrice de césarienne
- Examen au speculum: FCU de dépistage si pas de FCU récent
- TV: Taille de l'utérus, pathologie annexielle

c. Examens biologiques :
- Groupage ABO-Rhesus
- RAI si Rhésus (-)
- Sérologies:
 Rubéole
 Toxoplasmose
 VDRL, TPHA
- Si nécessaire:
 NFS (si FDR d'anémie)
 Glycémie
 Serologie HVB: Ag HBs, Serologie HIV
 Triple test: dosage βHCG + Estriol+ αFP entre 15 et 20SA→ Evaluation
risque de Trisomie 21

d. Echographie du 1er trimestre (12-14 SA) :

- Confirmer la grossesse et son siège
- Dater la grossesse et préciser la période présumée de l'accouchement
- Détecter une grossesse multiple
- Rechercher des anomalies: GEU, grossesse molaire
- Mesure de la clarté nucale : due à un petit décollement entre la peau et le rachis
et correspond à une zone anéchogène. Tous les fœtus présentent une clarté
nucale au cours du premier trimestre, mais cette clarté disparaît ensuite, la
mesure doit avoir lien entre 11 et 13 SA

Clarté nucale

2. Deuxième consultation prénatale : 22 - 23 SA

a. Interrogatoire :
- Disparition des signes sympathiques de grossesse
- Recherche de signes a ⏊: métrorragies, douleurs, pertes, brulures
mictionnelles, contractions utérines, fièvre
- Apparition des MAF: 19 - 20 SA
- Dépistage des troubles de l'humeur

b. Examen clinique :
- Poids, TA, Urines, (glucose, albumine)
- HU/ AG
- BCF
- TV: état du col, vagin

c. Bilan biologique :
- Hémogramme, RAI si Rhésus (-)
- Contrô le des sérologies: toxoplasmose, rubéole
- Prévoir glycémie entre 24 et 28 SA si indication (HGPO)
N.C: La sérologie toxoplasmose est répétée mensuellement si elle est (-)
La sérologie rubéole est répétée si elle est (-) seulement jusqu'à 20 SA
d. Echographie (20 - 24 SA) : Echographie morphologique
- Evaluer la croissance
- Etudier la morphologie fœtale, ses biométries, rechercher des malformations
- Etudier les annexes fœtales
- Le doppler des artères utérines n'est pas systématique, pratiqué chez les
femmes à risque vasculaire, Atcd de MFIU, présence d'un RCIU

3. Troisième CPN : 3éme trimestre (8 Mois)

Buts :
- Dépister une pathologie gravidique
- Apprécier la croissance fœtale
- Evaluer le pronostic obstétrical
- Prévoir les modalités de l'accouchement: spontanée, programmé, par VB ou
césarienne

a. Interrogatoire :
Recherche les mêmes signes que le 2éme Trimestre + SF d'une HTA

b. Examen physique :
- Poids, TA, état des conjonctives, œdèmes, Urines (Sucre, Albumine)
- HU/AG, BCF
- TV: Etat du col, vagin, métrorragies
- Etat du bassin +++ (pelvimétrie clinique)

c. Biologie :
- Contrô le des sérologies (-) : Toxoplasmose
- RAI si Rhésus (-)
 d. Echographie (32 - 34 SA) :
- Evaluer la croissance fœtale
- Vérifier l'insertion du placenta et son degré de maturité (Classification de
Grannum)
- Vérifier la quantité de Liquide amniotique
- Etudier la morphologie fœtale
- La présentation (culbute fœtale: 28 - 32 SA)
- Bien être fœtal: Mouvements fœtaux

e. Scannopelvimétrie : 37éme SA
- Pelvimétrie radiologique
- Indications:
 Facteurs maternels :
 Troubles de la statique
 Antécédents de traumatisme du bassin, de coxopathie ou de rachitisme
 Taille < 1.50 m
 Bassin cliniquement suspect
 Facteurs fœtaux :
 Présentation de siège
 Suspicion de macrosomie

4. Quatrième consultation prénatale (9éme mois de grossesse) :

- Doit avoir lieu au niveau du site d'accouchement prévu
- Faire connaissance équipe/ Accouchement
- Faire rechercher les éléments de dystocie
- Préparation psychologique
- Consultation pré-anesthésique, bilan éventuel

N.C: Rythme cardiaque fœtal (RCF) normal :

Fréquence de base entre 120 - 160 bpm
Tracé oscillant avec des oscillations de 5 à 15 bpm autour de la fréquence de
base
Présence d'accélérations lors des MAF
Pas de ralentissement

La surveillance de fin de grossesse se fait généralement tous les 2 jours à partir

de 41 SA, elle repose essentiellement sur l'ERCF et la mesure échographique de
la quantité de Liquide amniotique
 V. Informations à partager avec la patiente :
- Résultats des examens
- Signes d'alarme: Métrorragies, pertes a⏊, Douleurs pelviennes, perte des eaux,
signes fonctionnels de l'HTA, quand et ou consulter
- RDV de consultations ultérieures
- Signes de début de travail
- Période présumée de l'accouchement
- Importance de l'accouchement en milieu surveillé
- Avantages de l'allaitement maternel

VI. Régles hygiéno-diététiques au cours de la grossesse

1. Vêtements :
Très amples, Légers/été, chaud/hiver
Pas de port de ceinture
Soutien-gorge adaptés
Chaussures adaptées: talons à hauteur moyenne & à base large

2. Hygiène corporelle
Pas de bains trop chauds (déclenchement de travail)
Toilette intime au savon neutre
Extériorisation des mamelons au 3éme trimestre

3. Alimentation :
- Pas d'automédication, Arrêt d'alcool et de tabac
- Riche, variée et équilibrée
- Supplémentation : Acide folique au 1er trimestre (intervient dans la formation
du tube neural), Fer > 24éme SA, Vit D à 28SA, en iode si zone à risque de carence
- ♀ toxo (-): salade bien lavée, viande bien cuite, éviter contact avec les chats
4. Sommeil: Besoin supplémentaire en sommeil et repos au 1er trimestre
5. Sport : Maintien d'une activité sportive douce et adaptée au terme de grossesse
6. Activité sexuelle : Rapports sans excès sont sans danger
 7. Voyages: Eviter voyages longs et fatigants

VII. Consultation post-natale :

- Dans les 8 semaines suivant l'accouchement
- Examen général, du périnée (cicatrisation épisiotomie), et des seins (bon
déroulement d'un éventuel allaitement)
- Prescription de contraception
- Recherche de signes de dépression du post-partum

VIII. Conclusion :
- Mortalité maternelle élevée au Maroc
- Importance de la CPN
- Dépistage des GHR
- Orientation vers le milieu d'accouchement
- Réduction de mortalité et morbidité maternelle et périnatale
N.C: Consultation préconceptionnelle: permet :
- Apprécier l'état de santé & rechercher les éléments interférant avec une
grossesse
- Arrêt ou substitution de médicaments éventuellement tératogènes
- Compléter certains vaccins
- Arrêt de la contraception et planification de la grossesse