Cerfa 16139-01

N° 16139*01
(article 373-2-7 du code civil)
Nous vous invitons à lire attentivement la notice n° 52346#01 avant de remplir ce formulaire.
S'agissant d'une requête conjointe, l’imprimé doit être signé par les deux parties.
Identité
Votre qualité : Père/Mère (rayer la mention inutile)

Madame Monsieur
Votre nom de famille :
Vos prénoms :
Votre date de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Votre lieu de naissance :
Votre adresse :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Pays :
Votre numéro de téléphone portable : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Votre adresse électronique : @
Et
Votre qualité : Père/Mère (rayer la mention inutile)
Madame Monsieur
Votre nom de famille :
Vos prénoms :
Votre date de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Votre lieu de naissance
Votre adresse :
Pays :
Votre numéro de téléphone portable : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Votre adresse électronique : @
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Enfant(s) concerné(s)
Si la demande concerne plus de quatre enfants, veuillez photocopier cette page ou donner les
mêmes renseignements sur une feuille libre que vous joindrez à celle-ci.
Nom du premier enfant :

Ses prénoms :
Sa date de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Son lieu de naissance :
Son adresse :
Pays :
Nom du deuxième enfant :

Ses prénoms :
Son adresse :
Pays :
Nom du troisième enfant :

Ses prénoms :
Son adresse :
Pays :
Nom du quatrième enfant :

Ses prénoms :
Son adresse :
Pays :
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Demande :
Votre démarche est :

Une première demande
Une demande de modification d’un jugement antérieur en date du I__I__I__I__I__I__I__I___I
rendu par le tribunal judiciaire de (ville) :
Un dossier d’assistance éducative est-il ouvert auprès du juge des enfants ?

Oui, par le tribunal judiciaire de (ville)
Nom du juge pour enfants :
Non
Tentative de résolution amiable du litige :

J’ai eu recours à un médiateur familial
Je n’ai pas eu recours à un médiateur familial
Nous demandons :
L'homologation par le juge aux affaires familiales de notre accord concernant les modalités
d'exercice de l’autorité parentale et la contribution à l’entretien et à l’éducation de nos enfants, tel que
formulé dans la convention parentale ci-jointe,
Nous sommes informés que le juge pourra soit homologuer notre convention parentale, sans qu'une
audience ne soit nécessaire, soit nous convoquer à une audience (article 1143 du Code de procédure
civile).
Nous sommes informés des dispositions de l'article 388-1 du code civil relatives à l'audition de l'enfant
et attestons avoir informé nos enfants de leur droit à être entendu.
A qui adresser votre demande ?
Au juge aux affaires familiales territorialement compétent qui, en application de l’article 1070 du code
de procédure civile, est, en cas de demande conjointe, selon le choix des parties, celui du lieu où
réside l'une ou l'autre.
La liste des tribunaux judiciaires est disponible sur le site www.justice.fr
Les documents à joindre obligatoirement :
o Copie de votre pièce d’identité : carte nationale d’identité, passeport...
o Actes d’état civil : copie intégrale de vos actes de naissance datant de moins de trois mois ; copie
intégrale de l’acte de naissance datant de moins de trois mois de chaque enfant concerné par
votre demande ;
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o La convention parentale accompagnée de la présente requête en homologation, signées par les
deux parents ;
o Décisions de justice antérieures le cas échéant (selon le cas : copie du jugement de divorce ou de
séparation de corps, copie de toute autre décision de justice -jugement ou ordonnance du tribunal,
du juge des affaires familiales ou du juge des enfants- ayant un lien avec votre situation familiale
ou l’objet de votre demande) ;
Les documents à joindre en fonction de votre demande :
o Justificatifs de vos domiciles (quittance de loyer, facture électricité...) ;
o Copie de vos derniers avis d’imposition et de vos dernières déclarations de revenus, de vos trois
derniers bulletins de salaires, des justificatifs des prestations sociales que vous percevez ;
o Copie de tout document justifiant vos charges fixes (logement…).
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Nous certifions sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.
Signature obligatoire de la requête par les deux demandeurs :
M/Mme M/Mme
Fait à Fait à
Le I__I__I__I__I__I__I__I___I Le I__I__I__I__I__I__I__I___I
Signature : Signature :
Avis sur le consentement à la transmission électronique des avis,

récépissés, convocations
Vous souhaitez consentir à la consultation en ligne de votre dossier et à la transmission électronique

des avis, récépissés et convocations adressés par le greffe par tous moyens, par lettre simple ou par
lettre recommandée sans accusé de réception.
Vous devez pour cela remplir le formulaire cerfa n° 15414 "Consentement à la transmission par voie
électronique".
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et
de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
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Nom du premier enfant :

Nom du deuxième enfant :

Nom du troisième enfant :

Nom du quatrième enfant :

Votre démarche est :

Un dossier d’assistance éducative est-il ouvert auprès du juge des enfants ?

Tentative de résolution amiable du litige :

A qui adresser votre demande ?

Les documents à joindre obligatoirement :

o Copie de votre pièce d’identité : carte nationale d’identité, passeport...

Les documents à joindre en fonction de votre demande :

o Justificatifs de vos domiciles (quittance de loyer, facture électricité...) ;

o Copie de tout document justifiant vos charges fixes (logement…).

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Signature obligatoire de la requête par les deux demandeurs :

Avis sur le consentement à la transmission électronique des avis,

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