Association Tunisienne de Chirurgie

LES HERNIES DE L’AINE

Rapport présenté au
XXXIXème Congrès National de Chirurgie
Tunis les 01-02-03 Mars 2018

Coordinateur : Pr Faouzi CHEBBI

Avec la collaboration des Docteurs

Ahmed SAIDANI et Anis BELHADJ

-1-
-2-
"Nous sommes des nains
juchés sur les épaules de
géants"

Henri de Mondeville (1314)

Cyrurgia

-3-
-4-
 Remerciements
Je tiens à remercier le Bureau de l’Association Tunisienne de Chirurgie
pour m’avoir honoré en me confiant la coordination de ce travail à propos des
hernies de la région de l’aine. Il s’agit d’une étude multicentrique et
rétrospective qui rassemble les observations de malades provenant de 18
institutions publiques.

Je remercie également les chefs de services de chirurgie qui ont bien

voulu participer à l’élaboration de ce travail en incluant leurs malades.

Je tiens aussi à adresser mes félicitations et mes respects à tous les

collègues qui ont contribué à rendre ce travail possible en un temps record.

Je ne remercierai jamais assez mes jeunes collègues les docteurs Ahmed

SAIDANI, Anis BELHADJ et Zied BOKAL pour leur précieuse contribution.

Les services participants :

1. Pr Adnène CHOUCHENE Hôpital des FSI, La Marsa.

2. Pr Ali BEN ALI Hôpital SAHLOUL, Sousse.
3. Pr Anis BEN MAAMER Hôpital Habib THAMEUR, Tunis.
4. Pr Ayoub ZOGHLAMI Hôpital de Ben Arous, Tunis.
5. Dr A. RACHDI Hôpital de Kasserine.
6. Pr Chadly DZIRI Hôpital Charles NICOLLE, Chirurgie B
7. Pr Hassen TOUINSI Hôpital Med Taher MAAMOURI, Nabeul
8. Pr Hichem HOUISSA Hôpital Mahmoud EL-MATRI, Ariana
9. Pr Khadija ZOUARI Hôpital Fattouma BOURGUIBA, Monastir
10.Pr Ag Moez BOUDOKHANE Hôpital Taher SFAR, Mahdia
11.Pr Mohamed ESSOUSSI Hôpital Militaire Primaire d’Instruction
12.Pr Mounir BEN MOUSSA Hôpital Charles Nicolle, Chirurgie A21
13.Pr Rached LETAIEF Hôpital Farhat HACHAD, Sousse
14.Pr Rafik MZALI Hôpital Habib BOURGUIBA, Sfax
15.Pr Sami BOUCHOUCHA Hôpital Habib BOUGATFA, Bizerte
16.Pr Ag Sana LANDOLSI Hôpital de Jendouba
17.Pr Taher KHALFALLA Hôpital Mongi SLIM, La Marsa
18.Pr Zoubeir BEN SAFTA Hôpital La Rabta, Chirurgie A

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-6-
 LE SOMMAIRE

I- INTRODUCTION…………………………………………………………………………………9
II- L’HISTOIRE DE LA CHIRURGIE HERNIARE…………………………………….……11
III- LA METHODOLOGIE……………………………..………………………………………14
IV- LA SERIE NATIONALE……………………………………….……………………………16
V- L’ANATOMIE DE LA REGION DE L’AINE……………………………………….…39
a- L’anatomie de dehors en dedans………………………………………………39
b- L’anatomie endoscopique et classification des hernies de l’aine…51
VI- LES FACTEURS HERNIOGENES………………………………………………………65
a- Les facteurs anatomiques
b- Les facteurs dynamiques
c- Les facteurs histo-métaboliques
VII- DIAGNOSTIC POSITIF DES HERNIES DE L’AINE………………………….……76
VIII- PLACE DES PARIETORAPHIES DE NOS JOURS…………………………..…….85
IX- LES CURES PROTHETIQUES A CIEL OUVERT…………………………….….…93
X- LES CURES LAPAROSCOPIQUES…………………………………………….……100
a- La TEP…………………………………………………………………………..………100
b- La TAPP……………………………………………………………………….….……113
XI- LA CHIRURGIE HERNIAIRE AMBULATOIRE……………………………..…….126
XII- LA HERNIE CRURALE……………………………………………………………….….134
XIII- QUELLE VOIX D’ABORD CHOISIR POUR UNE HERNIE PRIMAIRE ?...150
XIV- LES CRITERES DE CHOIX DE LA PROTHESE……………………………………159
XV- PLACE DE LA PROTHESE EN URGENCE…………………………………………173
XVI- LES COMPLICATIONS………………………………………………………………….179
a- Les complications précoces……………………………………………………179
b- L’infection de la prothèse………………………………………………….……192
c- La récidive………………………………………………………………………….…201
d- Les douleurs chroniques………………………………………………………..214
XVII- ALGORYTHME DECISIONNEL ET CONCLUSIONS…………………………..236

-7-
-8-
 I- INTRODUCTION
Faouzi CHEBBI, Ahmed SAIDANI, Anis BELHADJ

Service de Chirurgie Mahmoud EL-MATRI

La cure des hernies de la région de l’aine représente l’une des

interventions les plus réalisées dans les services de chirurgie générale. En effet,
elle occupe le deuxième rang après l’appendicectomie. Dans le monde, on
dénombre plus de 20 millions cas par an.

Cette affection touche 27-43 % des hommes et 3-6% des femmes. Les
hernies sont souvent symptomatiques. Lorsqu’elles ne le sont pas, elles
finissent par aboutir à la chirurgie dans 70 % des cas dans les cinq ans.

Le diagnostic est essentiellement clinique. Dans les cas douteux (douleur

sans tuméfaction, patient obèse…) on peut avoir recours aux examens
complémentaires notamment l’échographie et rarement le scanner.

Le traitement chirurgical des hernies est chirurgical. Il date des temps des
Pharaons (2500 avant J.C). La castration était l’intervention de référence
jusqu’au 19ème siècle. L'ère de la chirurgie moderne et notamment de la
chirurgie herniaire a été préparée par les deux révolutions que sont les mises
au point de l'anesthésie (1848) et de l'asepsie (1867-1873). Par ailleurs, une
meilleure métrise de l’anatomie de la région de l’aine a fait que la technique
chirurgicale évolue vers la fermeture de l’orifice externe après réduction du
contenu du sac. L’étape suivante s’est faite vers l’apparition d’une cure
étiopathogénique à savoir le renforcement des plans postérieurs. En fait, nous
devons une amélioration spectaculaire des résultats à Edoardo BASSINI en
1889 et depuis, plus de 80 autres procédures ont été développées.
Historiquement, les premières techniques ont été des réparations pariétales
par raphie mettant sous tension des structures anatomiques déjà altérées
(Bassini, Mc Vay, Shouldice). Encore une fois, les progrès techniques étaient
précédés par l'acquisition de meilleures connaissances de l’anatomie, de la
physiologique et de la biologie qui ont modifié la conception des réparations
herniaires. En effet, La mise en place d’un matériel prothétique s’est ensuite
développé par voie inguinale (Lichtenstein, Plug), par voie sous ombilicale

-9-
(Stoppa) ou encore plus récemment par cœlioscopie. Cette pariétoplastie a le
mérite de réaliser des cures sans tension.

Les critères de jugement des opérations ont aussi évolué. Avant les
années 1970, la non récidive de la hernie était seule prise en considération.
Dans les années 1980 aux bons résultats cliniques s'est ajoutée l'exigence d'un
meilleur confort post-opératoire. De nos jours interviennent de plus en plus les
coûts pour la société.

Devant l’importance de cette pathologie (fréquence et coût), nous

disposons actuellement de plusieurs techniques chirurgicales de réparation. Les
pariétoplasties par prothèse semblent les plus adoptées partout dans le monde
et ce grâce à leurs résultats encourageants et qui dépassent de loin ceux des
raphies simples. Cependant, le chirurgien se trouve confronté aux problèmes
de choix de la technique opératoire et surtout de la prothèse à installer chez
son patient.

Ce travail propose un recueil rétrospectif des donnés de malades opérés

de hernies de l’aine durant une année dans nos institutions. Nous avons
volontairement choisi l’an 2012 pour mieux analyser les suites lointaines de nos
patients.

Les buts de notre travail sont :

- De faire l’inventaire de ce qui se passe sous nos cieux,

- De rappeler les grandes lignes des techniques les plus validées de nos
temps,
- De réaliser une revue exhaustive de la littérature afin d’évaluer notre
situation et surtout pour essayer de proposer un alignement aux
guidelines internationaux.

- 10 -
 II- Histoire de la Chirurgie Herniaire
Driss CHERIF

Si les cures de hernies font partie, de nos jours, des interventions simples
et bénignes, c’est au terme d’une longue histoire où la chirurgie était mutilante
voire même mortelle.
L’histoire de la chirurgie herniaire remonte à l’antiquité puisque dans
l’Egypte ancienne, on trouve quelques traces évoquant des interventions
chirurgicales pour hernies dans la tombe d’Ankhamahor (2500 av. JC) et dans le
Papyrus d’Eberth (1550 av. JC) qui relate la mort du Pharaon Aménophis 1er par
hernie étranglée. (1)
Dans la Grèce antique, Hippocrate notait la fréquence des hernies chez
les tanneurs alors que Proxagoras préconisait le taxis pour les hernies
étranglées et Galien évoquait la notion de rupture de la paroi abdominale
comme mécanisme des hernies.
A Rome, au 1er siècle, Celse décrit pour la première fois la cure des
hernies inguinales par résection du sac herniaire sans castration mais n’étant
pas médecin, il fut ignoré par ses pairs.
Au moyen âge, le grand chirurgien andalou Aboul Kacem AL-ZAHRAOUI
dit Abulcassis décrit au dixième siècle, les différents types de hernies, leur
mécanisme, leurs signes cliniques, leurs complications ainsi que leur
traitement, dans son ouvrage Attasrif Liman Ajaza An Attâalif. (2) Il distingue
les hernies ombilicales, inguinales et inguino-scrotales dont le contenu peut
être épiploïque ou intestinal qu’il appelle dans ce cas entérocèle. Il évoque les
facteurs favorisants des hernies et insiste sur le risque et la gravité de
l’étranglement herniaire dont il détaille les signes cliniques. AL-ZAHRAOUI
détaille le traitement chirurgical qui consiste en une dissection et une ligature
du sac herniaire à sa base par des points avec un fil de soie. Il ne propose la
castration que dans les hernies inguino-scrotales. (2 – 3)
En Occident, et jusqu’au XVIIème siècle, le traitement des hernies
inguinales était dominé par la castration et l’utilisation des bandages. Dans les
hernies étranglées, l’abstention thérapeutique était la règle aboutissant à la
mort où à la fistule intestinale provisoirement salvatrice.(4)

- 11 -
Cependant, certains chirurgiens s’inspirant de la technique d’AL-ZAHRAOUI,
préconisaient la ligature du sac herniaire (Guy de CHAULLIAC et Ambroise Paré
qui réalisait la suture royale uniquement dans les cas d’ hernies étranglées). La
castration n’a été abandonnée que sous la pression de condamnations sévères
(peines de fouets et de prison). (1)
Du milieu du XVIIIème à la fin du XIXème siècle, la chirurgie herniaire va
bénéficier de trois progrès importants dans l’histoire de la herniologie :

-Les progrès réalisés dans les connaissances anatomiques de la région

de l’aine avec les travaux DE SCARPA, HESSELBACH, COOPER, CLOQUET,
GIMBERNAT, MORTON (qui a décrit le tendon conjoint en 1841) et HENLE.
-La découverte de l’anesthésie générale par W.G. Morton le 16
octobre 1846.
-La découverte de l’asepsie avec les travaux de LISTER,
SEMMELWEISS et PASTEUR.
Ces découvertes vont permettre aux chirurgiens de développer des
techniques réglées de réparation des hernies par suture. Mais les résultats
étaient décevants avec une mortalité de 2 à 20 % et un taux de récidive de 20 à
60 % voire 100 % au bout de quatre ans. (1)
L’essor de la chirurgie herniaire a vu le jour avec Eduardo BASSINI qui a
réalisé en 1884, à Padoue en Italie, pour la première fois l’opération qui porte
son nom. De 1884 à 1889, il réalise 262 cures de hernies chez 227 patients avec
une mortalité de 0,5 % et un taux de récidive de 3,3 %. (1) Cette technique va
acquérir un succès mondial mais elle fut reproduite avec des modifications qui
vont lui donner de mauvais résultats.
Au XXème siècle, deux évènements vont faire progresser la chirurgie
herniaire :
-L’acquisition de meilleures connaissances anatomiques avec les travaux
de Paul HARRISSON et de ANSON et MAC VAY aux USA, qui ont souligné
l’importance mécanique du plan du fascia transversalis ainsi que la publication
d’Henri FRUCHAUD en 1956 en France. (1 – 4)
-L’apparition des Hernia Centers à l’instar du SHOULDICE Hospital à
Toronto au Canada où Earle SHOULDICE a mis au point entre 1945 et 1951, la
technique qui porte son nom, réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale
avec un taux de récidive inférieur à 1 %.

- 12 -
Les dernières évolutions en herniologie ont été le fruit de deux faits
marquants :
-L’avènement des matériaux prothétiques fiables : tulle de Nylon (DON
ACQUAVIVA 1949), polypropylène (USHER 1958 et KOONTZ 1960), tulle de
polyester (RIVES et STOPPA 1967).
-L’abord chirurgical postérieur de l’aine, utilisé pour la première fois par
ANNANDALE (1873) puis Lawson Tait (1891). La voie pré-péritonéale a été
décrite par CHEATLE dès 1921 puis diffusée par Nyhus en 1955, suivi par Rives
et Stoppa en France à partir de 1967.
Enfin, à partir de 1990, la chirurgie herniaire est pratiquée par voie
laparoscopique : GER propose en 1982, la fermeture endo-abdominale du
collet du sac puis en 1992, LEROY et KATKOUDA mettent au point la technique
TAPP alors que DULUCQ et ARRIEGUI décrivent le procédé TEP. (1 – 4 – 5)

REFERENCES
1- René Stoppa
Survol historique de la chirurgie des hernies.
De la castration à la haute technologie.
Histoire des sciences médicales – Tome XXXV – N°1 - 2001
2- Aboul Kacem Al-Zahraoui
Attasrif Liman Ajaza An Attâalif.
Dirigé par Kotbeddine Ahmed – Décembre 1908
3- Saïd Mestiri
Abulcassis, Grand maître de la chirurgie arabe.
Arcs Editions – Tunis - 1997
4- René Stoppa
Bref historique des cures de hernies.
Rapport présenté au 103è Congrès Français de Chirurgie – Paris, 4 au 6
octobre 2001
5- Ph. Bonnichon, O. Oberlin
Evolution de la pensée médicale dans le traitement chirurgical des
hernies inguinales de l’homme.
e-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (4) : 030 - 035
Ann Surg 1945 ; 122 :902

- 13 -
 III- METHODOLOGIE DE L’ETUDE:
Anis BELHADJ, Ahmed SAIDANI , Haithem TRIKI , Zied BOKAL, Fahd KHFECHA,
Yosr BEN ATIG, Sabeur MANNAI, Faouzi CHEBBI, Hichem HOUISSA.

Service de chirurgie générale, Hôpital Mahmoud EL MATRI – ARIANA.

1. Type d’étude et population :

1.1. Type d’étude :
C’est une étude multicentrique, rétrospective, menée de janvier 2012 à
décembre 2012 permettant d’évaluer les résultats de la réparation des hernies
de l’aine en Tunisie.
1.2. Recrutement des malades :
Nous avons sollicité les services de chirurgie générale des centres hospitalo
universitaires tunisiens, ainsi qu’un certain nombre de services de chirurgie des
hôpitaux régionaux.
Critères d’inclusion :
Nous avons demandé à nos collègues d’inclure :
 Tous les malades âgé de 15 ans et plus sans limite supérieure
d’âge.
 Tous les types d’hernie de l’aine, compliqués ou non.
 Les hernies opérées par voie inguinale ou par voie laparoscopique
 Les hernies traitées par raphie simple ou par interposition
prothétique.

2. Le recueil des informations :

Les différentes données recueillies étaient relatives aux:
- données démographiques du patient,
- antécédents pathologiques médicaux et chirurgicaux,
- aspects cliniques
- gestes chirurgicaux réalisés

- 14 -
 - suites opératoires immédiates
- suites opératoires à distances
Chaque chirurgien participant à l’étude transcrit les données relatives
aux patients de sa structure sur une fiche de recueil de données et ce avec le
maximum de précision. En fait, le canevas comportait 66 variables. Nous avions
essayé au maximum de le dichotomiser (oui/non) à fin de faciliter l’analyse et
l’interprétation des différents résultats.
3. Les critères d’évaluation:
 Le critère principal retenu est la récidive des hernies de l’aine.
 Les critères secondaires sont :
 La durée d’hospitalisation et le délai de retour à une activité normale.
 Les complications post opératoires précoces représentées
essentiellement par les hématomes, les hémorragies, les rétentions
urinaires, l’infection de la plaie et les séromes.
 Les complications post opératoires tardives représentées
essentiellement par les douleurs chroniques séquellaires.
4. L’analyse statistique :
Durant de ce travail, le recueil des donnés a été réalisé à l’aide du
logiciel EXCEL. L’analyse statistique a été réalisée au moyen du logiciel SPSS
version 20. Nous avons calculé des fréquences absolues et des fréquences
relatives (pourcentages) pour les variables qualitatives. Nous avons calculé des
moyennes, des médianes et des écarts-types et déterminé les valeurs extrêmes
pour les variables quantitatives. Les comparaisons de 2 moyennes sur séries
indépendantes ont été effectuées au moyen du test T de Student pour séries
indépendantes. Les comparaisons de pourcentages sur séries indépendantes
ont été effectuées par le test du chi-deux de Pearson, et en cas de
significativité au test du chi-deux et de non-validité de ce test et de
comparaison de 2 pourcentages, par le test exact bilatéral de Fisher. Dans tous
les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05.

- 15 -
 IV- LA SERIE NATIONALE:

Anis BELHADJ, Zied BOKAL, Ahmed SAIDANI, Haithem TRIKI, Ines BEN SAFTA,
Ikram MARGHLI, Manel ABBES, Sabeur MANNAI, Faouzi CHEBBI,

Hichem HOUISSA

Service de chirurgie générale, Hôpital Mahmoud EL MATRI - ARIANA

1. Les caractéristiques de la population :

Nous avons colligés 2620 patients respectant les critères d’inclusion du
protocole d’étude rassemblant ainsi 2838 hernies.
 La moyenne d’âge de nos patients était de 55 ans, avec des extrêmes de 15
et 94 ans et une médiane de 57 ans.

Figure 1 : Répartition selon l’âge

 Les patients se répartissaient en 2395 hommes soit (91.4%) et 225 femmes

(8.6%), soit un sex ratio de 9/1.

- 16 -
 Homme Femme

Figure 2 : Répartition selon le sexe

 20.1% des malades opérés présentaient des antécédents médicaux. Ils

étaient dominés par l’hypertension artérielle (38.8%)
 21 malades (0.8%) étaient sous corticothérapie et 4 malades (0.2%) étaient
sous chimiothérapie antimitotique.
 Des antécédents chirurgicaux ont été retrouvés dans 15.6% des cas. Il
s’agissait de la cure d’une hernie inguinale controlatérale dans 58.43% des
cas de ce groupe.
 Les malades étaient classés ASA I dans 75.6% des cas, ASAII dans 20.6% des
cas et ASA III dans 3.7% des cas
80 75,6

70
60
50
40
%

30
20,6
20
10 3,7
0
ASA I ASAII ASA III

score ASA

Figure 3 : Répartition selon la classification ASA

 1057 (40.4%) patients avaient au moins un facteur favorisant la survenue

d’hernie, 390 (14.9%) patients portaient des charges lourdes, 236 (9%)
patients présentaient une toux chronique et 193 (7.4%) patients se

- 17 -
 plaignaient d’une dysurie. Les facteurs de risque sont résumés dans le
tableau suivant :
Effectifs Pourcentag
e%
Aucun 1561 59,6
Obésité 102 3,9
Port de charges
390 14,9
lourdes
Constipation 107 4,1
Toux chronique 236 9,0
Dysurie 193 7,4
Multiparité 29 1,1
Non précisé 2 0,1
Total 2620 100,0
Tableau 1 : type de la hernie en fonction du sexe

2. Les circonstances diagnostiques :

 La hernie siégeait à droite chez 1466 malades (56%), à gauche chez 814
autres (31.1%) et elle était bilatérale chez 208 patients (7.9%). Les hernies
récidivées étaient au nombre de 132 (5%), sans précision pour le coté.

14.6 % 5%

Droite
33.5 % 51.9%
Gauche
bilaterale
récidivée

Figure 4 : Répartition selon le siège

 La médiane de la prise en charge entre le début des signes cliniques et la

date d’admission était de 12 mois avec des extrêmes de 1 à 360 mois.

- 18 -
 L’intervention était programmée à froid chez 2265 malades (86.4%) et
réalisée en urgence chez 355 malades (13.6%). Dans ce cas, l’indication
opératoire était portée pour une hernie étranglée chez 311 malades (87.6%),
pour une hernie engouée chez 43 malades (12.11%) et pour un phlegmon
pyostercoral chez un seul malade.

0%
froid:86.4% urg:13.6% étrang:87.6% engou:12.11%

Figure 5 : circonstances de l’intervention

 A l’examen physique la hernie était décrite comme étant :

 Inguinale chez 2131 malades soit 81.34%
 Inguino-scrotale chez 322 malades soit 12.28%
 Directe chez 59 malades soit 2.3%
 Crurale chez 108 malades soit 4.1%.

2500
2131
2000

1500

1000

500 322
59 108
0
inguinale inguinoscrotale directe crurale

Figure 6 : type de la hernie en préopératoire

- 19 -
  Le type de la hernie selon le sexe est réparti dans le tableau suivant :

Type de la hernie Total

INGUINALE INGUINO DIRECTE CRURALE
SCOTALE
HOMME 1995 322 56 22 2395
SEXE
FEMME 136 - 3 86 225
Total 2132 322 59 108 2620
Tableau 2 : type de la hernie en fonction du sexe

 70 malades soit 2.67% ont eu recours à des examens complémentaires

pour assoir le diagnostic : 60 échographies et 10 scanners ont été réalisés

3. Anesthésie et exploration per opératoire :

 L’antibioprophylaxie était réalisée chez 1750 malades soit 66.7% ; parmi eux:
 69.3% des malades opérés en urgence
 38.8% des malades qui ont eu une pariétorraphie
 82% des malades qui ont eu une cure prothétique

 La sonde vésicale était mise chez 318 malades soit 12.13 %. Il s’agissait
essentiellement de malades opérés par voie laparoscopique (85 %).
 L’intervention était menée sous rachianesthésie chez 1754 malades (66.9%),
sous anesthésie générale chez 864 malades (33%) et sous anesthésie locale
chez 3 malades. La répartition est comme suit :

Anesthésie Total
RACHIANESTHESIE ANESTHESIE ANESTHESIE
GENERALE LOCALE
INGUINALE 1752 798 3 2554
Voie
MEDIANE 0 25 0 25
d’abord
LAPAROSCOPIE 0 41 0 41
Total 1752 864 3 2620
Tableau 3 : type de l’anesthésie en fonction de la voie d’abord

- 20 -
 L’intervention chirurgicale a été assurée dans 34% des cas par un Assistant
Hospitalo-Universitaire ou spécialiste, dans 27.3% par un résident et dans
5.1% par un professeur ou Maitre de Conférence Agrégé. Dans 33.6% des cas
le grade de l’opérateur n’a pas été précisé.
 La voie d’abord inguinale était réalisée chez 2554 malades soit 97.4% de la
série. 25 autres malades (1%) ont été opérés par voie médiane.
 41 malades étaient opérés par voie laparoscopique moyennant 3 trocarts
avec une seule conversion à cause de l’existence de plusieurs adhérences.
L’optique 30° n’a été utilisée que chez 9 malades.
 En per opératoire la hernie était :

 Oblique externe chez 2023 malades soit 77.3%

 Directe chez 349 malades soit 13.3%
 Crurale chez 169 malades soit 6.5%
 Mixte chez 77 malades soit 2.9%
 Non précisée chez 2 malades

2500

2023
2000

1500

1000

500 349
169
77
2
0
oblique externe directe crurale mixte non précisée

Figure 7 : type de la hernie en per-opératoire

Cela nous permet de conclure que :

L’examen clinique n’a pas pu préciser le type topographique de la hernie

- 21 -
 - dans 83.1% des cas pour la hernie directe
- dans 36.1% des cas pour la hernie crurale
 La hernie par glissement était notée chez 117 malades soit 4.5% de la série.
 Le contenu du sac herniaire est résumé dans le tableau suivant :
Effectifs Pourcentage
Vide 1421 54,3
Epiploon 680 25,9
Grêle 266 10,1
Caecum 23 0,9
Sigmoïde 80 3,1
Vessie (corne) 3 0,1
Sac non ouvert 86 3.3
Non précisé
61 2,3

Total 2620 100,0

Tableau 4 : le contenu du sac herniaire
 En présence d’une hernie étranglée, le contenu du sac herniaire était
nécrosé dans seulement 7.4% des cas. La vitalité du contenu herniaire est
résumée dans le tableau suivant :

Circonstance de l’intervention Total

A FROID HERNIE HERNIE PHLEGMON
ENGOUEE ETRANGLEE PYOSTERCORAL
NORMALE 1120 20 250 0 1390
Vitalité du
DOUTEUSE 0 0 26 0 26
contenu
NECROSE 0 0 23 1 24
NON PRECISEE 1145 23 12 0 1180
Total 2265 43 311 1 2620
Tableau 5 : la vitalité du contenu herniaire
 Parmi les malades opérés en urgence (355), il existait :
 10 malades soit 2.8% en péritonite
 Une distension des anses chez 14 malades soit 3.9%
 Un épanchement séreux chez 77 malades soit 21.7%

- 22 -
4.Le geste chirurgical :

 La résection du sac herniaire était complète chez 1657 malades soit 63.22%
 Le refoulement du sac était noté chez 646 malades soit 24.64%
 La herniorraphie était réalisée chez 890 malades soit 33.95% de la série
répartie comme suit :
 523 malades soit 58.8% ont eu un BASSINI
 339 malades soit 38.1% ont eu un MAC VAY
 28 soit 3.1% malades ont eu un SHOULDICE
 Le fil utilisé était majoritairement (93.14%) de type résorbable.

38%
BASSINI
59% Mac VAY
3% Shouldice

Figure 8 : type de la pariétorraphie

 La plastie prothétique était la plus répandue (1730 malades= 66%).

 En effet, 1690 malades soit 64.47% ont eu une cure prothétique par voie
inguinale et 40 malades soit 1.52% ont eu une cure prothétique
laparoscopique.

- 23 -
 70,00%
64,47%

60,00%

50,00%

40,00%
33,95%

30,00%

20,00%

10,00%

1,52%
0,00%
pariétorraphie prothèse par voie inguinale prothèse laparoscopique

Figure 9 : Répartition selon la technique utilisée

 La cure prothétique par voie inguinale la plus utilisée est le Lichtenstein avec
1621 malades (95,9%). La technique de Rives et le Plug ont été utilisés chez
32 malades (1.2%) pour chacune d’entre elles. La technique de Stoppa a été
utilisée chez 5 malades (0.3%)

LICHTENSTEIN PLUG RIVES STOPPA

Figure 9 : Répartition selon la technique prothétique classique

- 24 -
 La cure prothétique laparoscopique selon TAPP est la plus réalisée avec 34
malades (85%), la TEP n’a été utilisée que chez 6 malades (15%).

TEP

TAPP

Figure 10 : Répartition selon la technique prothétique laparoscopique

 En résumé, la technique la plus utilisée dans notre série est le Lichtenstein

(61.87%) suivie par la technique de Bassini (19.96%). La répartition du
procédé de la réparation herniaire est résumée dans la figure suivante :

1800 1621
1600
1400
1200
1000
800
523
600
339
400
200 34 32 32 28 6 5
0

Figure 10 : Répartition selon le type de la cure herniaire

 Le matériel prothétique utilisé était du polypropylène dans 1575 cas (91 %),
et du polyester dans 151 cas (8.72%). Le type de treillis n’a pas été précisé
dans 4 cas (0.23)%.
 Au cours d’une cure prothétique par voie inguinale, la plaque a été fixée
majoritairement par du fil résorbable et ce dans 83.19%. Les moyens de
fixation de la prothèse sont détaillés dans le tableau suivant :

- 25 -
 Moyens de fixation de la prothèse
Pas de Fil Fil non Non TOTAL
fixation résorbable résorbable précisé
LICHTENSTEIN 0 1346 263 12 1621
Plasties RIVES 0 29 3 0 32
prothétiques :
voie inguinale
PLUG 4 26 0 2 32
STOPPA 0 5 0 0 5
Total 4 1406 266 14 1690
Tableau 6 : moyens de fixation de la prothèse par voie classique

 Au cours d’une cure prothétique par voie laparoscopique, la plaque a été

fixée par du fil résorbable dans 75% et par des agrafes non résorbables dans
15% des cas. Les moyens de fixation de la prothèse sont détaillés dans le
tableau suivant :

Moyens de fixation de la prothèse Total
Pas de Fil Agrafe non Agrafe
fixation résorbable résorbable résorbable
Plasties TAPP 3 25 5 1 34
prothétiques : voie
TEP 0 5 1 0 6
laparoscopique
Total 3 30 6 1 40

Tableau 7 : moyens de fixation de la prothèse par voie laparoscopique

 Lors de la TAPP, la brèche péritonéale a été fermée par du fil résorbable chez
28 malades soit 82.4% et chez les 6 malades restants soit 17.6% par des
agrafes.
 Un seul cas de conversion a été rapporté. L’existence d’adhérences
multiples en était responsable.
 Lors de la cure de la hernie, la section du crémaster était réalisée chez 851
malades soit 32.5% de la série. Tous les gestes associés sont résumés dans le
tableau suivant :

- 26 -
 Effectifs Pourcentage Pourcentage
% valide %
Section du crémaster 851 32,5 70,1
Plicature du fascia transversalis 256 9,8 21,1
Plicature fascia et section crémaster 76 2,9 6,3
Fixation transversalis sur le COOPER 21 0,8 1,7
Résection intestinale avec
6 0,2 0,5
anastomose
Résection intestinale stomie 4 0,2 0,3
Total 1214 46,3 100,0
Aucun geste associé 1406 53,7
Total 2620 100,0
Tableau 8 : gestes associés

 Un drainage a été réalisé chez 211 malades soit7.9% des cas. Un malade sur
2 ayant eu une TEP a été drainé, 1 malade sur les 5 STOPPA (20%) a été
drainé, 15.6% des Rives (1 malade/6) ont été drainés

DRAINAGE Total
MC VAY BASSINI LICHTENSTEIN RIVES PLUG STOPPA TAPP TEP

Effectif 27 37 133 5 1 1 1 3 208

% compris dans
13,0% 17,8% 63,9% 2,4% 0,5% 0,5% 0,5% 1,4% 100,0%
Drainage Drainage
% compris dans
8,0% 6,7% 8,2% 15,6% 3,1% 20,0% 2,9% 50,0% 7,9%
la technique
Tableau 9 : répartition du drainage en fonction de la technique

 La durée opératoire variait entre 15 min et 250 min avec une moyenne de 57
min toute technique confondue. La durée moyenne de la plastie prothétique
par voie inguinale était de 55 min, celle de la herniorraphie était de 60 min.
La durée moyenne d’une cure laparoscopique était de 85 min

- 27 -
 90 85

80

70
60
minutes 60 [VALEUR]

50

40

30

20

10

0
prothèse voie inguinale pariétorraphie prothèse laparoscopique

Figure 11 : durée de l’intervention en fonction de la technique

4. complications peropératoires :
4.1 Complications vasculaires :

 Sept lésions vasculaires ont été rapportées soit un taux de 0.3%. il s’agissait
de quatre plaies de la corona mortis survenues lors d’une TAPP, deux plaies
des vaisseaux fémoraux survenues au cours d’une Lichtenstein et une plaie
des vaisseaux épigastriques lors d’un BASSINI.

4.2 Complications nerveuses :

 57 lésions nerveuses ont été rapportées soit un taux de 2.2%. il s’agissait de

24 lésions du nerf iléo-hypogastrique, 21 lésions du nerf génitofémoral et 12
lésions du nerf ilio-inguinal. 59% de ces lésions sont survenues au cours d’un
Lichtenstein. Aucune lésion nerveuse n’a été rapportée au cours d’une cure
laparoscopique.

- 28 -
 Lésions nerveuses Total
NERF NERF ILEO- NERF
ILEOINGUINAL HYPOGASTRIQUE GENITOFEMORAL

MC VAY 2 5 3 10
BASSINI 2 4 7 13
LICHTENSTEIN 8 15 11 34
Total 12 24 21 57
Tableau 10 : répartition des lésions nerveuses en fonction de la technique

4.3 Complications digestives :

 Cinq plaies digestives ont été rapportées soit un taux de 0.2%. il s’agissait de
trois plaies grêliques et deux coliques. Aucune plaie digestive n’a été
rapportée au cours d’une cure coelioscopique.

Lésions Total
digestives
GRELE COLON
MC VAY 1 1 2
BASSINI 1 1 2
LICHTENSTEIN 1 0 1
Total 3 2 5

Tableau 11 : répartition des lésions digestives en fonction de la technique

4.4 Complications urogénitales :

 Dix lésions urogénitales ont été rapportées soit un taux de 0.4%. Il s’agissait
de sept plaies des vaisseaux du cordon. Deux plaies vésicales et une lésion du
canal déférent. Aucune lésion urogénitale n’a été rapportée au cours d’une
cure coelioscopique.

- 29 -
 Lésions urogénitales Total
PLAIE DE CANAL VX DU
LA VESSIE DEFERENT CORDON
MC VAY 0 1 2 3
BASSINI 1 0 1 2
LICHTENSTEIN 1 0 4 5
Total 2 1 7 10
Tableau 12 : répartition des lésions urogénitales en fonction de la technique

 Les complications peropératoires sont largement dominées par les

lésions nerveuses :
60 57

50

40
nombre

30

20
10
10 7 5

0
complications complications uro- complications complications
neurologiques génitales vasculaires digestives

Figure 12 : complications peropératoires

5. les soins postopératoires:

 95.3% des malades ont reçu une héparinothérapie à bas poids moléculaire.
 La quasi-totalité des malades (99%) ont reçu des antalgiques en post
opératoire.
 35.3% des malades ont reçu une antibiothérapie curative post opératoire
répartie comme suit :
 70% des malades opérés par voie laparoscopique
 43.3% des malades ayant eu une cure prothétique par voie
inguinale

- 30 -
  19.3% des malades ayant eu une pariétorraphie
 L’ablation du drainage a été réalisée entre J1 et J7 post opératoire :
90 81
80
70
57
60
effectif

50
40 30
30 22
20 15
10 3 3
0
J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

journees post opératoire

Figure 12: date de l’ablation du drainage

 le séjour moyen postopératoire était de 1.65 jours (0-25j).

 La moyenne du délai pour la reprise de l’activité quotidienne normale était
de 14 jours (1-45j).

6. la morbi-mortalité postopératoire

 Nous avons recensé 6 décès avec un taux de mortalité de 0.22%. Deux

malades sont décédés suite à une décompensation cardiaque
(décompensation d’une arythmie, décompensation d’une insuffisance
cardiaque), un malade est décédé suite à un arrêt hypoxique lors d’une
intubation difficile. Un dernier patient est décédé dans un tableau d’état de
choc septique en rapport avec une péritonite compliquant une hernie
étranglée. La cause de décès des deux autres malades n’a pas été précisée.

 La morbidité postopératoire non spécifique était de 2.3%. Elle est dominée

par l’infection broncho-pulmonaire 46.8%.

- 31 -
 Pourcentage
Effectifs
%
Thromboembolique 14 22,6
Broncho-pulmonaire 29 46,8
Urinaires 18 29,0
Autres 1 1,6
Total 62 100,0
Tableau 12 : complications non spécifiques
 234 malades ont présenté des complications spécifiques soit un taux de
morbidité spécifique de 8.92% répartie comme suit :

 101 complications pariétales (43.16%) dominées par l’hématome

de la paroi (51.5%). En effet, le taux de survenue de l’hématome
est estimé à 1.98% sur toute la série. Il est à noter aussi que, par
voie laparoscopique, deux cas d’hématomes post opératoires et
un cas d’infection de paroi ont été rapportés ce qui représente
seulement 3% de toutes les complications pariétales.

COMPLICATIONS PARIETALES
Taux
Prothèse voie
Herniorraphie Prothèse voie inguinale dans la
laparoscopique
TOTAL série
Mac
Bassini Shouldice Licht Rives Plug Stoppa TAPP TEP
Vay
Hématome 15 12 0 22 1 0 0 1 1 52 51,5% 1.98%
Sérome 3 2 0 13 0 0 0 0 0 18 17,8% 0.6%
Infection
6 7 0 16 1 0 0 0 1 31 30,7% 1.18%
pariétale
24 21 0 51 2 0 0 1 2 101 100% 3.85%
TOTAL
23.8% 20.7% 0 50.5% 2% 0 0 1% 2% 100%

Tableau 13 : complications pariétales

- 32 -
  66 séquelles (28.2%) dominées par les douleurs chroniques de
l’aine (81.8%). En effet, le taux de survenue de douleurs
chroniques est estimé à 2.06% sur toute la série. Il s’agissait de
52hommes et deux femmes dont deux malades seulement opérés
par voie laparoscopique. Il ressort aussi que la voie d’abord
laparoscopique n’a été responsable que de 3% des séquelles post
opératoires.

SEQUELLES
Prothèse voie
Herniorraphie Prothèse voie inguinale Taux
laparoscopique
TOTAL dans la
Mac
Bassini Shouldice Licht Rives Plug Stoppa TAPP TEP série
Vay
Douleurs
chroniques 9 9 0 33 1 0 0 0 2 54 81.8% 2.06%
de l’aine
Douleurs
0 4 0 4 0 0 0 0 0 8 12.1% 0.3%
testiculaires
Atrophie
0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1.5% 0.03%
testiculaire
Infection
- - - 3 0 0 0 0 0 3 4.5% 0.11%
prothèse
Migration
- - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0%
prothèse
9 14 0 40 1 0 0 0 2 66 100% 2.51%
TOTAL
13.6% 21.2% 0% 60.6% 1.5% 0% 0% 0% 3% 100%
Tableau 14 : séquelles postopératoires

- 33 -
  37 complications urogénitales (15.81%) dominées par la rétention urinaire
(56.8%)

Complications urogénitales
Herniorraphie Prothèse voie inguinale Prothèse voie Taux
laparoscopique dans
TOTAL
Mac Bassini Shouldice Licht Rives Plug Stoppa TAPP TEP la
Vay série
Hydrocèle 0 1 0 3 0 0 0 0 0 4 10.8% 0.15%
hématocèle 2 5 0 3 0 0 0 1 0 11 29.7% 0.41%
Orchite 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 2.7% 0.03%
ischémique
Dyséjaculation 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
Rétention 4 6 0 11 0 0 0 0 0 21 56.8% 0.8%
aigue d’urines
TOTAL 6 12 0 18 0 0 0 1 0 37 100% 1.41%
16.2% 32.4% 0% 48.6% 0 0 0 2.7% 0 100%

Tableau 12 : complications urogénitales

 22 hémorragies (9.4%), tous opérés par voie inguinale ( 20

Lichtenstein et 2 BASSINI)
 8 cas d’occlusion intestinale aigüe (3.4%), tous opérés par voie
inguinale

 Au vue de ces résultats il ressort que les complications les plus fréquentes
sont les douleurs chroniques de l’aine avec un taux de 2.06% suivie de
l’hématome avec un taux de 1.98%.

- 34 -
 2,5
2,06
1,98
2

1,5
1,18
%

1 0,8
0,6
0,5 0,41
0,3
0,15 0,11
0,03 0,03
0

Figure 13: complications spécifiques

 Le recul moyen était de 22.9 mois avec des extrêmes comprises entre 0 et
100 mois.
 77 malades ont présenté une récidive herniaire soit un taux de récidive de
2.93%. le délai moyen d’apparition de la récidive était de 17.36 mois avec
des extrêmes comprises entre 1 mois et 64 mois.
 Les récidives herniaires sont apparues surtout après cure selon BASSINI :
35
29
30
25 23 22
nombre

20
15
10
5 2 1
0
BASSINI Mac Vay LICHTENSTEIN PLUG TEP

Figure 14: nombre des récidives en fonction de la technique réalisé

- 35 -
6. Les facteurs prédictifs de récidive herniaire
Le taux de récidive herniaire était de 2.93%.

Nous avons essayé de rechercher les facteurs prédictifs de cette récidive. Au

terme de notre étude, il ressort qu’en analyse uni variée, la herniorraphie, la
technique de Mac VAY ainsi que le BASSINI étaient des facteurs
significativement prédictifs de récidive. Le drainage chirurgical, la survenue en
post opératoire d’un hématome ou d’un sérome étaient aussi associés d’une
façon significative à la récidive herniaire

Le procédé Lichtenstein était un facteur significativement protecteur de la

récidive.

- 36 -
 p
SEXE 0.873
SCORE ASA 0.159
URGENCE 0.971
ANTIBIOPROPHYLAXIE 0.114
TYPE D’ANESTHESIE 0.914
SONDAGE VESICAL 0.007
HERNIORRAPHIE 0.000
MC VAY 0.000
BASSINI 0.000
SHOULDICE 0.432
LICHTENSTEIN 0.000
PLUG 0.242
TEP 0.164
DRAINAGE 0.003
ANTIBIOTHERAPIE POST OP 0.395
HEMATOME 0.000
HEMORRAGIE 0.517
GRADE CHIRURGIEN 0.904
DUREE DRAINAGE 0.108
SEROME 0.014
INFECTION PAROI 0.606

En analyse multivariée, la herniorraphie et la survenue d’un hématome en

post opératoire se sont comportés comme facteurs indépendants prédictifs de
récidive herniaire.

7. Les facteurs prédictifs de douleurs chroniques de l’aine

Le taux de douleurs chroniques de l’aine était de 2.06%

Nous avons essayé de rechercher les facteurs prédictifs de ces douleurs. Au

terme de notre étude, il ressort qu’en analyse uni variée, le résident comme
opérateur, la lésion du nerf ilio-hypogastrique en peropératoire, la mise en

- 37 -
place d’un drainage, la survenue en post opératoire d’un hématome ou d’une
infection de la paroi et l’utilisation des antibiotiques en post opératoire étaient
des facteurs significativement prédictifs de douleurs chroniques de la région de
l’aine.

p
SCORE ASA 0.329
TYPE ANESTHESIE 0.939
HERNIORRAPHIE 0.764
TYPE FIL RAPHIE 0.674
LICHTENSTEIN 0.908
TYPE DE PLAQUE 0.633
DRAINAGE 0.000
LESION DU NERF GENITO
0.068
FEMORAL
LESION DU NERF ILEO-
0.000
HYPOGASTRIQUE
LESION DU NERF ILEO-INGUINAL 0.222
ANTIBIOTHERAPIE POST OP 0.000
DUREE DRAINAGE 0.239
HEMATOME 0.000
SEROME 0.687
INFECTION PAROI 0.000
GRADE RESIDENT 0.034

En analyse multivariée, la lésion du nerf ilio-hypogastrique et le drainage

chirurgical se sont comportés comme facteurs indépendants prédictifs de
douleurs chroniques de l’aine.

- 38 -
 V- L’ANATOMIE DE LA REGION L’AINE :

a- L’ANATOMIE DE DEHORS EN DEDANS.

SASSI S. - ZRIBI S. – CHTOUROU M.F. – MAALEJ Y. – BOKAL Z. – BOUASSIDA M. –
MIGHRI M.M. – TOUINSI H.
Service de chirurgie générale Hôpital Mohamed Taher MAAMOURI - Nabeul

INTRODUCTION :

La région inguino-fémorale est connue par sa complexité anatomique. La

connaissance parfaite de l’anatomie de cette région est indispensable pour
comprendre la pathogénie des hernies et pour adapter la technique
chirurgicale la plus adéquate.

I - DEFINITIONS :

1) La région de l’aine inguinale ou inguino-crurale :

Il s’agit de la région formée supérieurement par la portion des parois
abdominales qui renferment le canal inguinal et inférieurement par la portion
antérieure de la racine de la cuisse qui renferme le canal crural.

Elle est circonscrite arbitrairement du coté de l’abdomen par une ligne

oblique allant de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’à la symphyse
pubienne. A la cuisse elle est limitée par une ligne demi-circulaire étendue de
l’épine iliaque antéro-supérieure au pubis en passant a la hauteur du petit
trochanter.

Sa configuration extérieure est marquée par le pli de l’aine qui partage la

région en 2 parties l’une triangulaire supérieure : la région inguinale ; l’autre
irrégulièrement circulaire et inférieure : La région crurale.

2) Le trou musculo-pectinéal de FRUCHAUD ou orifice pectinéal :

C’est un cadre ostéo-musculo-aponévrotique de forme triangulaire à
sommet interne (Figure 1). Il est limité :

- 39 -
- En haut : par les fibres charnues des muscles oblique interne et transverse,
qui se réunissent pour former la faux inguinale (tendon conjoint). Elle
dessine une courbe à concavité inférieure et va s'insérer sur la lèvre
antérieure de la face supérieure du pubis.
- En bas : par le ligament inguinal (arcade crurale) en dehors et par le
ligament pectiné (ligament de Cooper) en dedans. Entre les deux éléments
se trouve le ligament lacunaire (ligament de GIMBERNAT). Le ligament
pectiné est une structure complexe incluant le périoste du pubis, des fibres
aponévrotiques du muscle pectiné, des fibres de la faux inguinale et des
fibres du ligament lacunaire. C'est un élément anatomique solide.
- En dedans : par le bord externe du muscle droit.
- En dehors : par le muscle psoas iliaque
Il est divisé en 2 par la bandelette ilio-pubienne ; la partie supérieure
correspond à la zone faible inguinale lieu des hernies inguinales. La partie
inférieure est le siège des hernies crurales ou fémorales.

FIGURE 1 :Trou musculo-pectinéal,

d’après FRUCHAUD (1,2))
1. Muscle oblique interne
2. muscle droit
3. fascia iliaca
4. bandelette iliopubienne ;
5. ligament de COOPER.
6. arcade de DOUGLAS.
A. Vue antérieure.
B. Vue postérieure.

- 40 -
 Ce cadre musculo-aponévrotique est recouvert par le fascia
transversalis, mince lame aponévrotique qui tapisse la face profonde de la
paroi abdominale, et qui s'insère:
- En dedans sur le bord inférieur du tendon conjoint et sur le ligament de
Cooper;
- En dehors sur le feuillet antérieur de la gaine vasculaire iliofémorale avec
lequel il se confond.

En dehors de l'artère épigastrique inférieure, il s'invagine pour pénétrer

dans le canal inguinal et former la tunique fibreuse commune du cordon et du
testicule. Il limite l'orifice inguinal profond. Le fascia transversalis est de densité
variable solide en direction de l’os iliaque et faible de nature plus celluleuse en
direction du pubis.
Le fascia transversalis a fait l’objet de plusieurs controverses concernant sa
véritable nature ; certains le considèrent comme une structure autonome,
d’autres comme un prolongement du feuillet postérieur de l’aponévrose du
transverse. Dans tous les cas, par un abord antérieur on trouve toujours un
feuillet de consistance variable fermant la zone laissée à découvert par les
muscles oblique interne et transverse tendu entre le bord inférieur du
transverse en haut le ligament de Cooper et la gaine des vaisseaux fémoraux en
bas et la gaine du muscle droit en dedans.

3) Le canal inguinal :
Le canal inguinal est constitué d'une série d'interstices musculaires situés au
niveau de l'insertion des muscles larges. Il a un trajet en chicane et livre
passage au cordon spermatique chez l'homme, au ligament rond chez la
femme. Il est oblique de dehors e dedans, de haut en bas, et d'arrière en avant,
s'étendant d'un point se projetant à 2 cm en dedans de l'épine iliaque antéro
supérieure jusqu'a l'épine du pubis. Situé au dessus de la partie interne de
l'arcade crurale, il est formé par les insertions terminales inférieures des
muscles larges. On lui décrit un orifice profond, un orifice superficiel et quatre
parois: inférieur, postérieure, antérieure et supérieure (Figure 2).
L'orifice profond est une simple fente du fascia transversalis qui s'invagine
pour former la fibreuse commune du cordon spermatique chez l'homme ou
pour accompagner le ligament rond chez la femme. Cet orifice est situé entre le
bord externe du transverse en haut et en dedans et la bandelette iliopubienne
en bas et en dedans.

- 41 -
 L'orifice superficiel est situé au-dessus du bord supérieur du pubis, juste
en dehors de l'épine. En l'absence de toute pathologie locale, il admet la pulpe
de l'index chez l'homme.

La paroi inférieure du canal inguinal forme une sorte de hamac ; elle est
constituée essentiellement par l’arcade crurale, tendue de l’épine iliaque
antéro-supérieure à l’épine du pubis et qui représente le bord inférieur du
muscle oblique externe. Cette arcade est renforcée à sa face profonde par la
terminaison du fascia transversalis qui s’épaissit pour former la bandelette ilio-
pubienne de Thomson qui a un trajet parallèle à celui de l’arcade crurale. En
avant de l'arcade, la constitution de la paroi inférieure varie selon les niveaux:
Dans sa partie externe, elle est constituée par les muscles transverse et petit
oblique (oblique interne, qui s'insèrent sur la partie externe de l'arcade crurale.
Dans sa partie moyenne, au dessus des vaisseaux ilio-fémoraux, elle est
constituée par des fibres inférieures de l'aponévrose du grand oblique.
Dans sa partie interne, elle est formée par le ligament de GIMBERNAT
(ligament lacunaire), réflexion des fibres du grand oblique, tendu de l'arcade à
la crête pectinéale du pubis.

La paroi postérieure représente le plus grand intérêt chirurgical

puisqu’elle répond au fascia transversalis. C'est à travers cette zone de
faiblesse que s'extériorisent les hernies inguinales directes. La paroi supérieure
est constituée par le bord inférieur du tendon conjoint. Sur le bord inférieur du
tendon conjoint chemine le nerf ilio-inguinal branche du plexus lombaire (T12-
L1).Le développement des muscles oblique interne et transverse est variable ;
ANSON et al ont étudié sur 500 dissections cadavériques le bord inférieur de
ces muscles(3). Ils concluent que dans le sens vertical, le corps charnu du
muscle oblique interne n’atteignait la limite inférieure du canal inguinal que
dans 2% des cas. Il couvrait plus de 75% de la zone située au dessous de la
ligne bi-iliaque dans 75% des cas et ne recouvrait que la moitié supérieure dans
23% des cas. Dans le sens transversal, le corps charnu ne recouvrait 75% que
dans 75% des cas, plus de 75% dans 7% et moins dans 8% des cas. Plus le bord
inférieur est en situation basse plus la zone est solide. En outre dans 48 % des
cas il existe des défects dans le muscle lui-même (Figure 3).

- 42 -
 FIGURE 2 : Coupe antéropostérieure du canal
inguinal (1)
A. Conception de FRUCHAUD (2)
. 1. Aponévrose du muscle oblique externe
; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse
; 4. péritoine ;5. fascia transversalis ; 6. faisceau
principal externe du crémaster ;7. vaisseaux
épigastriques ; 8. arcade crurale ; 9. ligament de
GIMBERNAT ;10. ligament de Cooper ; 11. muscle
pectiné.
B. Conception de READ (4)
1. Fascia transversalis ; 2. Feuillet antérieur du
fascia transversalis ; 3. Feuillet postérieur du
fascia transversalis ; 4. Vaisseaux épigastriques ;
Haut
5. Aponévrose du muscle transverse et feuillet
antérieur du fascia transversalis réunis.

Arrière
:

FIGURE 3 :Variations de la
terminaison du muscle oblique
interne, d’après ANSON et al (1,3).
A. Bord inférieur du muscle oblique
interne en position basse recouvrant
complètement
le fascia transversalis.
B. Bord inférieur du muscle en
position haute découvrant le fascia
transversalis.
C. Défects dans l’épaisseur du
muscle.

Le muscle transverse se trouve sur un plan plus profond que le muscle

oblique interne ; son bord inférieur a également été étudié par ANSON et al(3).

- 43 -
Il n’atteint le bord supérieur du canal inguinal que dans 14% des cas. Il recouvre
seulement la moitié de la paroi postérieure dans 67% des cas et la laisse
totalement découverte dans 22% des cas ce qui crée dans le plan musculo-
fascial profond une zone de faiblesse couverte par le seul fascia transversalis
(Figure 4).

FIGURE 4 : Variations de la
terminaison du muscle
transverse, d’après
ANSON et al. (1,3)

Le canal inguinal répond en avant aux plans superficiels que l’on doit
traverser pour aborder le canal inguinal : le plan cutané, le tissu cellulaire sous
cutané renforcé par le fascia superficialis contenant quelques filets nerveux
ainsi que des branches des artères sous cutanées abdominale et honteuse
externe et leurs veines collatérales. En arrière il est en rapport avec l’espace
sous-péritonéal et le péritoine. Le tissu cellulaire sous péritonéal constitue
l’espace de BOGROS qui est traversé par l’artère épigastrique inférieure. Celle –
ci longe le bord interne de l’orifice profond avant de croiser la paroi
postérieure du canal. Les hernies obliques externes sont situées en dehors
d’elle, les hernies directes en dedans. En haut le canal inguinal répond aux

- 44 -
muscles larges et en bas à l’anneau crural et son contenu, l’artère et le veine
fémorales qui constituent des rapports importants lors de la cure des hernies
de l’aine.

Chez la femme, le canal inguinal ne contient que le ligament rond, tendu

de l'angle supéro-externe de l'utérus à l'épine du pubis et aux grandes lèvres. Il
est accompagné de l'artère du ligament rond branche de l'hypogastrique et des
branches des nerfs génito-cruraux, grand abdomino-génital et petit abdomino-
génital.
Chez l'homme, il contient le cordon spermatique, pédicule de la glande génitale
dont les éléments vasculo-nerveux se groupent en 2 faisceaux:
 Un faisceau antérieur, regroupant le plexus veineux antérieur, l'artère
spermatique: branche de l'aorte, les éléments lymphatiques, un plexus
sympathique et le ligament de CLOQUET, vestige de la migration
testiculaire. Lorsqu’il reste perméable, il constitue le canal péritonéo-
vaginal.
 Un faisceau postérieur contenant l'artère déférentielle (branche de
l'hypogastrique), l'artère funiculaire (branche de l'épigastrique
inférieure), le plexus veineux postérieur, des éléments lymphatiques et
nerveux et le canal déférent.
Tous ces éléments sont entourés par une gaine en continuité avec le fascia
transversalis dont elle est une évagination : la gaine fibreuse du cordon sur
laquelle s’insère le faisceau principal externe du crémaster, émanation du
muscle oblique interne en avant et le faisceau accessoire profond émanation
du transverse en arrière (Figure 5). L’ensemble forme la gaine fibro-
crémastérienne.

FIGURE 5 :Constitution du
cordon inguinal, d’après
FRUCHAUD (1,2)
1. Muscle transverse
2. muscle oblique interne
3. faisceau principal externe du
crémaster
4. gaine fibreuse du cordon
5. canal déférent ;
6. artère épigastrique
7. fascia transversalis
8. artère funiculaire ou
crémastérienne
9. artère spermatique
10. veine spermatique.

- 45 -
 Au dessus de la gaine du cordon spermatique cheminent des branches
nerveuses qui doivent être respectées lors de la dissection chirurgicale. Il s'agit
du rameau du nerf génitofémoral et des branches génitales des nerfs ilio-
hypogastrique et ilio-inguinal (Figure 6,7).
Le nerf génitofémoral nait du plexus lombaire (L1-L2) ; en regard du coté
gauche de l’artère iliaque externe il se divise en 2 branches : fémorale qui
accompagne l’artère iliofémorale et génitale qui suit les vaisseaux
spermatiques, croise l’artère iliaque, traverse l’orifice inguinal profond et suit le
bord inférieur du cordon spermatique. Cette branche innerve le crémaster et
se distribue aux téguments du scrotum.
Le nerf ilio-hypogastrique nait du plexus lombaire (D12-L1) entre les faisceaux
du muscle psoas ; au niveau du bord externe du psoas il se dirige en bas et en
dehors en croisant la face antérieure du muscle carré des lombes. En regard du
bord latéral de ce dernier il perfore le muscle transverse, donne un rameau à
destinée fessière et se divise en 2 branches :
- une abdominale qui chemine entre les muscles transverse et oblique
interne puis pénètre dans la gaine du muscle droit et s’anastomose avec les
derniers nerfs intercostaux.
- Une génitale qui perfore le muscle oblique interne prés de l’épine iliaque
antéro-supérieure et chemine à la face profonde du muscle oblique
externe, parallèle au cordon et très proche de lui. Elle quitte le canal
inguinal au niveau de l’orifice inguinal superficiel et se distribue aux
téguments de la région crurale du pubis et du scrotum ou des grandes
lèvres.
Le nerf ilio-inguinal a la même origine que le nerf ilio-hypogastrique et suit
le même trajet un peu au dessous de ce dernier. Il chemine à la face
superficielle du cordon spermatique et quitte le canal inguinal par l’orifice
externe. Les 2 nerfs sont largement anastomosés et leurs branches génitales
sont souvent confondues en une seule.

- 46 -
 FIGURE 6 : Nerfs de la
région inguino-crurale(1)
1. Nerf ilio-hypogastrique
2. nerf cutané latéral de la
cuisse
3. nerf génitofémoral
4. branche génitale
5. branche fémorale.

FIGURE 7: Territoires
sensitifs des nerfs de l’aine(1)
1. Nerf ilio-hypogastrique
2. nerf ilio-inguinal
3. nerf génitofémoral
4. nerf cutané latéral de la
cuisse.

II - Anatomie chirurgicale :

Pour un abord antérieur, il existe plusieurs points de repères : le pli de

l’aine qui sépare entre abdomen et cuisse, l’épine iliaque antéro-supérieure et
l’épine du pubis. La ligne qui unit ces 2 dernières correspond à la direction du
canal inguinal. Pour des raisons esthétiques l’incision cutanée devra être faite
dans le sens des lignes d’élasticité du derme de DUPUYTEN et Langer qui ont
une direction plus horizontale. Le plan sous-cutané est formé de tissu graisseux
et le fascia de Scarpa avec les vaisseaux sous cutanés et en dessous on retrouve

- 47 -
le fascia cribriformis qui est perforé d’orifices pour le passage des vaisseaux. Au
dessous de ces plans, le premier plan résistant à être découvert est
l’aponévrose du muscle oblique externe dont les 2 piliers forment l’orifice
inguinal superficiel. L’ouverture de ce premier plan ouvre le canal inguinal et
les 2 feuillets supérieurs et antérieurs sont réclinés. Après avoir récliné le
feuillet supérieur on retrouve le muscle oblique interne qui décrit une arche au
dessus du cordon spermatique. Tout autour de ce dernier on retrouve les
éléments nerveux sensitifs (Figure 8,9) : le nerf ilio-inguinal sous l’aponévrose
oblique externe et sur la face superficielle du cordon ; le nerf ilio-hypogastrique
dans l’épaisseur du muscle oblique interne. Un tronc commun entre ces 2 nerfs
est fréquent et parfois ces 2 nerfs ont une direction oblique qui croise celle du
cordon ce qui les rend vulnérables à la section lors de l’ouverture de
l’aponévrose de l’oblique externe. Sur le bord postéro-inférieur du cordon on
retrouve la branche génitale du nerf génitofémoral. Cette branche peut elle-
même être anastomosée aux 2 autres branches entourant le cordon et cette
variabilité dans la distribution nerveuse peut être source de séquelles
douloureuses d’où la nécessité de la prévention grâce une dissection
minutieuse et prudente.

FIGURE 8: Voie d’abord

antérieure(1)
1. Muscle oblique interne
2. muscle transverse
3. aponévrose oblique
externe
4. branche génitale
du nerf génitofémoral
5. bandelette iliopubienne
6. arcade crurale
7. nerf ilio-inguinal

- 48 -
 FIGURE 9 : Canal inguinal
ouvert avec la distribution
classique des nerfs
ilio-inguinal et ilio-
hypogastrique(1)

1. Nerf ilio-hypogastrique ;

2. nerf ilio-inguinal.

La section du crémaster permet de trouver le pédicule vasculaire

funiculaire qui chemine du pédicule hypogastrique au cordon et dont la section
est sans risque pour le testicule mais il faudra faire attention au cours de ce
temps à conserver la branche génitale du nerf génitofémoral. On accède ainsi
au plan musculo-fascial profond formé par le fascia transversalis et le muscle
transverse qui est dans la majorité des cas caché par le muscle oblique interne.
Le fascia transversalis formant la zone de faiblesse est plus ou moins étendue
selon le développement des muscles oblique interne et transverse.

En réclinant le feuillet inférieur de l’aponévrose oblique externe, on

trouve l’arcade crurale ; les vaisseaux épigastriques qui sont plus ou moins
visibles sous le fascia transversalis constituent la limite interne de l’orifice
inguinal profond et représentent un repère anatomique important.

L’incision du fascia transversalis donne accès à l’espace de BOGROS ;

cette section est facile en dedans des vaisseaux épigastriques et permettra
d’exposer le ligament de Cooper. En suivant ce dernier de dedans en dehors on
découvre les vaisseaux ilio-fémoraux ; ceux-ci croisent la branche iliopubienne
et les branches anastomotiques entre vaisseaux épigastriques et obturateurs
appliquées sur le relief osseux.

- 49 -
CONCLUSION :

Pour simplifier l’anatomie de cette région nous admettons qu’il existe un

seul orifice, l’orifice musculo-pectinéal ; fermé par le fascia transversalis avec
ses prolongements et ses renforcements ce qui permet d’admettre une théorie
uniciste des hernies acquises : qu’elles soient inguinales ou fémorales, elles
répondent toutes à la même définition : La hernie est définie par le
franchissement du plan du fascia transversalis qui est distendu, repoussé ou
perforé. Les hernies congénitales sont caractérisées par la persistance du canal
péritonéo-vaginal, alors que le fascia transversalis est de bonne qualité. Les
hernies acquises sont toutes des hernies due a la faiblesse musculaire et
aponévrotique et se font a travers des points faibles qui sont : La fosse
inguinale externe pour les hernies oblique externe, la fosse inguinale moyenne
pour les hernies directes, la fosse inguinale interne pour les exceptionnelles
hernies obliques internes et enfin a travers l’anneau fémoral pour les hernies
fémorales. Toute cure herniaire a pour objectif le renforcement du fascia
transversalis.

Références:

1) Pelissier et al. Anatomie chirurgicale de l’aine. Encyclopédie médico-

chirurgicale 2007
2) Fruchaud H. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Paris :
Doin ;1956
3) Anson BJ, Morgan EH, McVay CB. Surgical anatomy of the inguinal region
based upon a study of 500 body-halves. Surg Gynecol Obstet
1960 ;3 :707-25.
4) Read RC. Cooper’s posterior lamina of transversalis fascia. Surg Gynecol
Obstet 1992 ; 174 :426-34.

- 50 -
 V- L’ANATOMIE DE LA REGION DE L’AINE :
b- L’ANATOMIE ENDOSCOPIQUE ET CLASSIFICATION DES HERNIES DE L’AINE.

Ahmed SAIDANI, Anis BEHADJ, Haithem TRIKI, Zied BOKAL, Fahd KHEFACHA,
Ikram MARGHLI, Sabeur MANNAI, Faouzi CHEBBI, Hichem HOUISSA
Service de chirurgie générale Mahmoud El Matri - Ariana

Le principe général des cures laparoscopiques des hernies de l’aine consiste

à interposer un matériel prothétique dans l’espace prépéritonéal et ce quelque
soit la technique utilisée. En effet, au cours de la technique Totalement Extra
Péritonéale (TEP) cet espace est abordé d’emblé. Dans la technique Trans
Abdomino Pré Péritonéal (TAPP), il faut disséquer et abaisser le feuillé
péritonéal pelvien pour accéder à l’espace voulu.

I. L’anatomie chirurgicale:

L’approche transabdominale de l’espace prépéritonéal n’a jamais été

décrite avant la laparoscopie. Cette approche permet le repérage de certaines
structures anatomiques (fig. 1) avant même la dissection du péritoine. Ce
dernier tapisse le fond de la dépression péritonéale de l’aine et se moule sur les
éléments anatomiques, « comme un tapis sur des marches d’escalier » *1, 6+.
Les plis déterminés par ces reliefs constituent les repères à bien connaître pour
aborder cette région [2 ; 3 ; 6].

- 51 -
 Photo1 : Vue laparoscopique de la région médiane et droite du pelvis
chez l’homme
1. Le pli médian :

Il s’agit de la saillie de l’ouraque qui forme un tendu de la vessie à l’ombilic se

rétrécissant de bas en haut. On l’appelait autre fois le ligament ombilical
médian. Les autres éléments sont disposés symétriquement de part et d’autre
de ce relief médian (fig.1).

2. Le pli ombilical médial :

Le reliquat fibreux de l’artère ombilicale soulève un pli, situé en dehors du

précédent, au bord latéral de la vessie, légèrement oblique en haut et en
dedans, en direction de l’ombilic : le ligament ombilical latéral. Les deux
ligaments forment avec la vessie un triangle dont la base est faite par l’ogive
des bandelettes ilio-pubiennes (fig.1-2).

Figure 1 : Vue laparoscopique du pelvis - Le triangle ombilico-vésical.

1 la vessie, 2 artère ombilicale droite, 3 artère ombilicale gauche.

- 52 -
 3. Le pli ombilical latéral :
Il est encore dit pli des vaisseaux épigastriques, situé en dehors du
précédent et il est moins saillant. (fig2)

Figure 2 : Vue laparoscopique de la région inguinale droite.

La ligne crurale imaginaire (ligne pointillée en fig. 2) tendue

horizontalement entre le pubis et l’épine iliaque antérosupérieure (non
vue en laparoscopie mais palpée à travers la paroi) délimite au-dessus les
hernies inguinales et au-dessous les hernies fémorales. On repère le
pédicule épigastrique (3), le relief de l’artère ombilicale oblitérée (2), la
bandelette ilio-pubienne droite (1).

Les trois reliefs sus cités délimitent trois fossettes (Fig.3) :

La fossette inguinale interne ou supravésicale : située entre pli ombilical

médian et médial. Il est le siège des exceptionnelles hernies obliques
internes.

La fossette inguinale médiale (ex-moyenne) : siège des hernies directes

ou médiales. Elle est située entre pli ombilical médial et latéral.

La fossette inguinale latérale (ex-externe) : située en dehors du pli

ombilical latéral (vaisseaux épigastriques). Il correspond à l’orifice
inguinal profond, livrant passage aux hernies indirectes ou latérales
anciennement appelés hernies obliques externes.

- 53 -
 Figure 3. Les fossettes inguinales
1. fossette inguinale externe ; 2.fossette inguinale moyenne ;
3. fossette inguinale interne

Les autres structures anatomiques qui complètent les repères anatomiques

peuvent être visibles à travers le feuillé péritonéal chez les patients maigres. On
distingue (Photo 2) :

 Le relief des vaisseaux iliaques externes : il est situé au pied du pli

ombilical latéral. Il dessine une direction un peu oblique en bas et en
dehors, presque sagittale.

 les vaisseaux spermatiques : On les retrouve en dehors du pli ombilical

latéral. Ils dessinent un relief oblique en haut et en dedans vers l’orifice
inguinal profond, au-dessus des vaisseaux iliaques.

 Le canal déférent : Il sort du canal inguinal pour plonger dans le pelvis

en croisant la veine iliaque externe. Il soulève un pli oblique en bas et en
dedans peu marqué.

- 54 -
 Photo 2 : vue laparoscopique de la région inguinale droite

 Le ligament de Cooper : a une direction grossièrement transversale. On

le voit à la base du pli ombilical médial, entre ce dernier et la saillie du
déférent.

 Le relief de la bandelette iliopubienne : il est grossièrement transversal

et ne se dessine que chez les sujets maigres. La bandelette ne sera
découverte qu’après mobilisation du péritoine.

 La corona mortis (Photos 3-4) : Un ou plusieurs vaisseaux

anastomotiques entre les vaisseaux épigastriques ou les vaisseaux
iliaques externes et les vaisseaux obturateurs constituent la corona
mortis (fig.5). Ils croisent le ligament de Cooper sur sa partie latéral. Si
les vaisseaux de corona mortis sont accidentellement blessés, une
hémorragie importante peut survenir et dont l'hémostase peut être
difficile à réaliser parce qu'ils peuvent se rétracter dans le canal
obturateur.

- 55 -
 Photo 3 : Vue endoscopique de l’espace pré péritonéal droit : Corona
Mortis

Photo 4 : Vue endoscopique de l’espace pré péritonéal droit : ZOOM sur

Corona Mortis

Il est à noter que deux zones grossièrement triangulaires sont

délimitées entre ces différents éléments anatomiques de la région de
l’aine et qu’il est impératif de les reconnaitre :

 « Le triangle funeste » : zone triangulaire dont le sommet correspond à

l’orifice inguinal profond et les deux côtés au canal déférent en dedans
et aux vaisseaux spermatiques en dehors. Dans l’aire de ce triangle
passent les vaisseaux iliaques, ainsi que la branche génitale du
génitofémoral. Le risque de blessure vasculaire est à l’origine de cette

- 56 -
 dénomination [5 ;6] : Le « triangle de la mort » ou « triangle of doom »
(Photo.5; Fig. 4)

Photo 5. 1. Vessie ;2. Pubis ;3. Artère ombilicale ;4. Conduit déférent ;
5. Anneau inguinal profond ;6. Vaisseaux spermatiques ;
7. Triangle de la douleur ; 8. Triangle de la mort ; 9. Omentum

Figure 4. « Cercle de la mort », d’après Colborn et Skandalakis [5].

1. Vaisseaux iliaques externes ; 2. Vaisseaux épigastriques ;

- 57 -
 3. Anastomose entre vaisseaux épigastriques et obturateurs ;
4. Vaisseaux obturateurs ; 5. Vaisseaux iliaques primitifs ; 6. Vaisseaux
hypogastriques.

 « Le triangle des douleurs » : délimité par les vaisseaux spermatiques en

bas et en dedans et la bandelette iliopubienne en haut, correspond au
passage des nerfs (Photo.5). Ceux-ci ont une topographie variable et sont
souvent cachés sous le tissu sous-péritonéal et le fascia musculaire.
L’agrafage doit être proscrit dans cette zone :

- Le nerf fémoral : situé sous le fascia iliaca en dehors de l’artère

iliaque n’est pas visible.

- La branche fémorale du nerf génitofémoral : est proche des

vaisseaux spermatiques. Il croise leur direction et celle l’uretère,
longe le côté externe de l’artère iliaque externe et se divise en deux
branches. La branche fémorale accompagne l’artère iliofémorale et se
distribue aux téguments du triangle de Scarpa. La branche génitale
suit les vaisseaux spermatiques, croise l’artère iliaque, traverse
l’orifice inguinal profond et suit le bord inférieur du cordon
spermatique ; elle innerve le crémaster et se distribue aux téguments
du scrotum.(Photo 6)

- 58 -
 Photo 6 : le nerf génito fémoral apparait après écartement des vaisseaux
spermatiques
- Le nerf cutané latéral de la cuisse : plus latéral passe en dedans de
l’épine iliaque antérosupérieure.

II. Classifications des hernies de l’aine :

A- La classification de Nyhus (4) : Figures 4 à 9

Cette classification s’inspire de celle mise au point par Nyhus *4+, mais en
vue postérieure avec les aspects anatomiques liés à cette approche (fig.9) :

- 59 -
 Figure 5 : 1. Région inguinale latérale, 2. Région inguinale moyenne
3. Région inguinale interne.

Types de hernies :

1. Type I :

Hernie latérale (indirecte ou oblique externe) avec un orifice profond de

taille et de configuration normale. Un sac indirect s’étend de façon variable,
au maximum jusqu’au milieu du canal inguinal. La paroi postérieure est
solide. C’est la hernie typique des enfants ou des adultes jeunes (fig.6)

Figure6. Hernie type I de Nyhus.

2. Type II :

Hernie latérale avec un orifice inguinal élargi et déformé mais n’empiétant

pas sur la paroi postérieure. Celle-ci est normale quand on la palpe en
introduisant un doigt dans le sac herniaire ouvert. Le sac herniaire peut occuper
toute la longueur du canal inguinal sans atteindre le scrotum.(fig.7)

- 60 -
 Figure 7. Hernie latérale type II de Nyhus
3. Type III :

Les hernies de ce type III comportent une faiblesse de la paroi postérieure.

On distingue trois sous-groupes (fig.8) :

 Type IIIa Hernie moyenne non fémorale (directe), quelle que soit sa
taille ; protrusion de la hernie en dedans des vaisseaux épigastriques
avec un fascia transversalis faible ;

 Type IIIb : Hernie latérale avec un orifice herniaire large, dilaté, qui
refoule les vaisseaux épigastriques et empiète plus ou moins sur la
paroi postérieure. Ce groupe comprend les hernies inguinoscrotales,
les hernies par glissement ainsi que les hernies mixtes ;

 Type IIIc : Hernie moyenne fémorale (crurale) réalisant une forme

particulière de déficience de la paroi postérieure.

- 61 -
 Figure8 : Hernie type IIIc de Nyhus : Le mur postérieur du canal
inguinal est altéré ou effondré

Figure 9: Classification des hernies de l’aine selon Nyhus

- 62 -
 B- La classification de la Société Européenne de la Hernie (EHS):
Actuellement, la classification de référence est celle de l’EHS. Elle est
basée sur la nouvelle nomenclature des différentes zones anatomiques
déjà décrites.
La lettre L est attribuée à la fossette latérale. La lettre M est désigne la
zone Médiane et la lettre F signifie la zone fémorale.

Figure 10 : Classification des hernies de l’aine selon l’European Hernia Society

Exemples de conversion de la classification de Nyhus vers celle de l’EHS :

Type IIIb  P1 L2

Type IIIc  P1 F1 ou 2…

- 63 -
Références :

[1] Fruchaud H. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Paris: Doin; 1956.
[2] Colborn GL, Skandalakis JE. Laparoscopic inguinal anatomy. Hernia
1998;2:179-91.
[3] Habib E, Elhadad A, Brassier D, Mekkouji M, Alhallak Y. Anatomie
coelioscopique de la région inguino-abdominale. Chir Endosc 1995; 4:13-7.
[4] Nyhus LM.Aclassification of groin hernia. In: Arregui ME, Nagan RF, editors.
Inguinal hernia. Advances or controversies?. Oxford: Radcliffe Medical Press;
1994. p. 99-102.
[6] E. Pélissier, P. Ngo. Anatomie chirurgicale de l'aine. EMC - Techniques
chirurgicales - Appareil digestif 2007:1-13 [Article 40-105].

- 64 -
 VI- FACTEURS DE RISQUE DES HERNIES DE L'AINE PRIMAIRES
LANDOLSI Sana, FOURATI Kaies, YAHYAOUI Marouen, SAIDANI Bilel,
ZGHAB Sameh, MEJRI Atef, MRAD Skander.
Service de Chirurgie, Hôpital de JENDOUBA.

1. Introduction

La détermination des facteurs de risque est primordiale dans le

traitement curatif des hernies de l'aine. La pathogénie herniaire
était attribuée historiquement à des explications magiques tels la
punition d'une faute ou le mauvais tour d'un magicien expliquant les
pratiques incantatoires des tradiparticiens (1). Par la suite, la rupture de
la paroi abdominale était évoquée avec comme corollaire thérapeutique
les bandages, la cautérisation et la castration pour les hernies scrotales
(1). Ce n'était qu'après les travaux des anatomistes notamment Henri
FRUCHAUD que la faiblesse architecturale de la région de l'aine était
incriminée (1,2). Par conséquent, les cures par raphies profondes et par
la suite l'utilisation de biomatériaux en cure prothétique étaient adoptées
(1).

Le but de ce travail est de développer la conception multifactorielle de

la pathogénie des hernies de l'aine en relation avec traitement des
hernies de l'aine.

2. Facteurs de risque

Les facteurs de risque des hernies de l'aine primaires rapportés sont

multiples (3). Ils étaient révélés par des études anatomiques (1),
de cohorte ou cas-témoins avec un grade 3 de recommandation selon
l'EHS (European Hernia Society) (4). Pour le groupe international du
traitement de la hernie, les grades de recommandations sont variables:
haut, moyen, bas et très bas (5).

- 65 -
 La conception multifactorielle implique des facteurs anatomiques,
dynamiques et histo-métaboliques (1).

2.1. Les facteurs anatomiques

Les travaux de dissection anatomique avaient mis en évidence des

particularités anatomiques de la région de l'aine expliquant le
développement des hernies primaires (1,2). La dissection d'avant en
arrière montre l'existence de deux plans. Le plan superficiel, peu
important, est fait par l'aponévrose du muscle oblique externe. Le plan
profond est composé par les muscles obliques internes et transverses
supportant la résistance mécanique. Ces deux muscles sont doublés par
un fascia très peu résistant, le fascia transversalis. La seconde
particularité est l'absence de fibres musculaires striées dans cette zone
de faiblesse qui s'élargit en cas d'insertion basse des muscles oblique
interne et transverse. La troisième particularité anatomique qui affaiblie
encore plus cette région, est représentée par le passage de deux
pédicules vasculaires: le pédicule spermatique traversant le canal
inguinal et le pédicule fémoro-iliaque qui passe dans le canal fémoral. La
dissection d'arrière en avant confirme la faible résistance du fascia
transversalis à la pression intra-abdominale permettant la constitution de
hernie à travers le trou musculo-pectinéal de FRUCHAUD.

La persistance du canal péritonéo-vaginal explique la formation des

hernies obliques externes chez l’enfant et l’adulte (3,6,7). Le testicule
droit migre plus tardivement par rapport au testicule gauche chez
l’embryon impliquant une fréquence plus élevée des hernies droites chez
les bébés à termes et bilatérales en cas de prématurité (8). Cette
persistance semble être favorisée par la persistance des cellules
musculaires lisses (9-11) et l’insuffisance du relargage du peptide lié au
gène de la calcitonine par le nerf génitofémoral (12-14). Les cellules
musculaires lisses aideraient la descente du testicule dans le scrotum
(14) alors que leur apoptose pourrait faciliter l’oblitération du canal
péritonéo-vaginal (15,16). Ces particularités anatomiques pourraient
expliquer le fait que le risque de développement d’une hernie inguinale

- 66 -
durant la vie est estimé à 27 % pour l'homme versus 3% pour la femme
(17). Le sex-ratio ajusté à l’âge est de 7,5 (3,18).

En se basant sur ces données anatomiques, la réparation du plan

profond de cette région parait la procédure la plus logique à adopter
pour traiter les hernies de l'aine. Les raphies simples rapprochent les
tissus sous tension et ne corrigent pas les défauts architecturaux alors
que les cures par prothèses permettent une réparation sans tension (1).

2.2. Les facteurs dynamiques

Les facteurs dynamiques correspondent au déséquilibre entre la

pression intra-abdominale et la résistance pariétale (1). L'augmentation
de la pression intra-abdominale agit à travers la station debout/marche
prolongée (3,19,20), la baisse du tonus musculaire pariétal et
l'augmentation du poids des viscères intra-abdominaux (1). Cette
augmentation de la pression est favorisée par les broncho-
pneumopathies chroniques obstructives avec un grade de
recommandations très bas (5), la grossesse, l'ascite, la dialyse
intrapéritonéale, la poussée lors de l'urination ou la défécation et les
traumatismes abdomino-pelviens (21-23). Une réduction de la durée de
la station debout/marche de plus de 6 heures par jour à moins de 4
heures par jour entraînerait une diminution du risque de hernie de 30%
(24). Le port de charges lourdes demeure un facteur controversé (25)
avec un grade de recommandations bas (5). Une revue systématique de
la littérature menée en 2012 n’avait pas mis en évidence de relation
entre le développement de hernie de l’aine et le port occasionnel ou
répété voire ardu d'une charge lourde (25). Les haltérophiles ne
présentent pas une augmentation du risque de hernie de l’aine (26). Par
contre, les efforts soutenus sont retrouvés comme facteur favorisant
dans une étude cas-témoins concernant les hommes nigériens avec un
odds-ratio de 5,769 (intervalle de confiance à 95%: 3,548-9,380) et un p
significatif de 0,001 en étude multivariée (27). L’accroissement du
volume des hernies scrotales est secondaire à la traction exercée par le
poids des viscères intra-sacculaires et le glissement des viscères et des
masses graisseuses para-ou extra-sacculaires (1). Ceci expliquerait les

- 67 -
ectopies segmentaires du côlon et/ou de l’uretère dans les grosses
hernies inguinoscrotales (1).

Les antécédents de chirurgie abdominale antérieure sont considérés

comme facteurs de risque secondairement à une faiblesse musculaire
notamment lors des appendicectomies et des prostatectomies avec un
grade 3 de recommandation selon l'EHS (3,4,23). L'apparition d'une
hernie de l'aine était observée après prostatectomie radicale rétro-
pubienne dans 2,2 à 23,9% cas (28-33). D'autres facteurs favorisants
étaient évoqués: l'âge avancé, le genre masculin, les antécédents de
hernie inguinale, le tabagisme et l'indice de masse corporelle bas (20,
28, 30, 34, 35). Les mécanismes physiologiques s'opposant à
l'augmentation de la pression intra-abdominale étaient observés lors des
cures herniaires sous anesthésie locale. Il s'agissait de
l'abaissement du muscle oblique externe, la fronde du fascia
transversalis ascensionnant par contraction le muscle transverse, la
rétraction du cordon spermatique dans le canal inguinal exerçant un
effet obturateur, ainsi que la contraction du muscle oblique externe
rapprochant ses piliers externe et médial et rétrécissant le calibre de
l'orifice superficiel du canal inguinal (1).

2.3. Les facteurs histo-métaboliques

Les facteurs histo-métaboliques englobent les atteintes histologiques

des fibres élastiques et des perturbations métaboliques.

Avec l'âge, les fibres élastiques devenaient tortueuses, épaisses et

fragmentées (35,36). L'âge réduit ainsi l’efficacité du tissu conjonctif
entourant l’orifice inguinal profond (35,36). Il accélère la détérioration de
la force des muscles abdominaux (34). Ceci expliquerait l'augmentation
du risque de hernie de l'aine chez les sujets âgés (Figure 1) (22) avec un
haut grade de recommandation (5). Ce risque passe de 0,25% à 18 ans
à 4,2% à l’âge de 80 ans (3,37).

- 68 -
 50%
45%
40%
35% 25-34 ans
30% 35-44 ans
25% 45-54 ans
20% 55-64 ans
15% 65-74 ans
10% ≥ 75 ans
5%
0%
Prévalence

Figure 1. Prévalence de la hernie de l’aine selon l’âge (22).

Cette faiblesse du fascia transversalis causée par l'âge, était

également rapportée chez les malades obèses (1). L'indice de masse
corporelle bas < 25 Kg/m2 est retrouvé comme facteur de risque pour
les deux genres dans une étude cas-témoins menée en suède avec un
risque relatif de 0,52 (intervalle de confiance à 95%: 0,27-0,40) pour
les hommes et 0,33 (intervalle de confiance à 95%: 0,31-0,88) pour les
femmes (38). Par contre, un indice de masse corporelle dépassant 30
Kg/m2 est indiqué comme facteur protecteur avec un haut grade de
recommandation (5). Il réduirait le risque de hernie par 43% chez les
hommes avec un intervalle de confiance à 95% de 21%-59% et un p
significatif de 0,0008 par rapport aux hommes de corpulence normale
(37,38). Ces mêmes constatations étaient retrouvées dans une
population d’hommes américains suivis pendant 20 ans avec un risque
relatif de 0,51 (intervalle de confiance à 95%: 0,36-0,71%) pour l'indice
de masse corporelle bas (Figure 2) (26).

- 69 -
Figure 2. Risque de développement de hernie de l’aine chez les hommes en fonction
de l’indice de masse corporelle (26).

Une augmentation du ratio type I / type III du collagène est associée à une
augmentation de l’activité de la métallo-protéinase (39) et une réduction de
l’activité de la lysyl-oxydase. Cette association entraîne la formation de fibres
de collagène moins épaisses (40) et la désorganisation architecturale des fibres
élastiques (41). Ces anomalies sont observées dans les troubles systémiques de
la matrice extracellulaire tels que les syndromes D’EHLERS–DANLOS, MARFAN,
HURLER, et HUNTER. Ils étaient rapportés comme facteurs rares de risque de
hernie de l'aine (3, 24, 26, 35, 37,40-45) avec un grade de recommandation
moyen (5). Ces perturbations de l’homéostasie du tissu conjonctif (3, 22,46-53)
sont impliquées dans les facteurs génétiques. Les antécédents familiaux de
hernie sont considérés comme facteurs de risque de hernie primaire chez les
parents de premier degré (54,55) avec un haut grade de recommandation (5).
Ils multiplient le risque de hernie par 8 chez les hommes (21,46). Dans une
étude cas-témoins intéressant les hommes nigériens, l’étude multivariée avait
conclu à la présence d’histoire familiale de hernie comme facteur de risque
avec un odds ratio de 7,018 (intervalle de confiance à 95%: 4,091-12,038) et un
p significatif de 0,001 (27).

Le changement de la composition du collagène suite à l’hypoxie

tissulaire (35), l’augmentation de la dégradation du collagène et la réduction de
sa synthèse (56) constituent les mécanismes d’action avancés du tabagisme.
L’étude de cohorte; menée en Suède et comportant 102857 individus; avait
conclu à l’absence de corrélation entre le tabagisme et le développement de
hernie de l’aine pour les deux genres en étude multivariée (38). Dans une autre

- 70 -
étude, la consommation importante de tabac réduisait le risque de hernie chez
les hommes de 26% avec un intervalle de confiance à 95% de 10-39% et un p
significatif de 0,003 (34).

3. Conclusion

Les facteurs de risque des hernies de l'aine sont multiples avec des
mécanismes d'action différents. Leurs interactions et leurs effets indépendants
restent à déterminer afin de guider les mesures préventives et curatives de
cette pathologie courante.

Références

1. Stoppa R. Sur la pathogénie des hernies de l'aine. e-mémoires de

l'Académie Nationale de Chirurgie 2002,1(2):5-7.
2. Fruchaud H. L’anatomie Chirurgicale des Hernies de l’Aine. Paris: Doin;
1956.
3. Öberg S, Andresen K. Rosenberg J. Etiology of Inguinal Hernias: A
Comprehensive Review. Front Surg 2017,4:52.
4. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al. Treatment of Inguinal
Hernia in Adult Patients. European Hernia Society Guidelines. Hernia
2009,13(4):343-403.
5. International guidelines for groin hernia management The Hernia Surge
Group. Hernia 2018 Jan 12. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x.
6. van Veen RN, van Wessem KJ, Halm JA, Simons MP, Plaisier PW, Jeekel J,
et al. Patent processus vaginalis in the adult as a risk factor for the
occurrence of indirect inguinal hernia. Surg Endosc 2007,21:202-5.
7. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson A, et al. Open mesh versus
laparoscopic mesh repair for inguinal hernia. N Engl J Med
2004,350:1819-27.
8. Urgmeier C, Dreyhaupt J, Schier F. Gender-related differences of inguinal
hernia and asymptomatic patent processus vaginalis in term and preterm
infants. J Pediatr Surg 2015,50:478-80.
9. Picarro C, Tatsuo ES, Amaral VF, Gomez RS, Cruzeiro PC, Lanna JC.
Morphological comparison of processus vaginalis from boys with unde-
scended testis and hernia sacs from boys with inguinal hernia. Eur J
Pediatr Surg 2009,19:145-7.
10.Mouravas VK, Koletsa T, Sfougaris DK, Philippopoulos A, Petropoulos AS,
Zavitsanakis A, et al. Smooth muscle cell differentiation in the processus
vaginalis of children with hernia or hydrocele. Hernia 2010,14:187-91.

- 71 -
11.Tanyel FC, Erdem S, Buyukpamukcu N, Tan E. Smooth muscle within
incomplete obliterations of processus vaginalis lacks apoptotic nuclei.
Urol Int 2002,69:42-5.
12.Hutson JM, Albano FR, Paxton G, Sugita Y, Connor R, Clarnette TD, et al.
In vitro fusion of human inguinal hernia with associated epithelial
transformation. Cells Tissues Organs 2000,166:249-58.
13.Ting AY, Huynh J, Farmer P, Yong EX, Hasthorpe S, Fosang A, et al. The
role of hepatocyte growth factor in the humoral regulation of inguinal
hernia closure. J Pediatr Surg 2005,40:1865-8.
14.Tanyel FC. A reevaluation of the mechanism of testicular descent:
reasons for failed descent or ascent. J Pediatr Surg 2000,35:1147-9.
15.Tanyel FC, Muftuoglu S, Dagdeviren A, Kaymaz FF, Buyukpamukcu N.
Myofibroblasts defined by electron microscopy suggest the
dedifferentiation of smooth muscle within the sac walls associated with
congenital inguinal hernia. BJU Int 2001,87:251-5.
16.Tanyel FC, Talim B, Kale G, Boyokpamukcu N. Differences in the morphol-
ogy of the processus vaginalis with sex and underlying disease condition.
Pathol Res Pract 2000,196:767-70.
17.Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of elective
and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol
1996,25:835-9.
18.Detaille SI, Heerkens YF, Engels JA, van der Gulden JW, van Dijk FJ.
Author’s reply to Coggon commentary on epidemiological investigation
of prognosis. Scand J Work Environ Health 2009,35(6):479.
19.Vad MV, Frost P, Bay-Nielsen M, Svendsen SW. Impact of occupational

 mechanical exposures on risk of lateral and medial inguinal hernia
requiring surgical repair. Occup Environ Med 2012,69:802-9.
20.Stranne J, Johansson E, Nilsson A, et al. Inguinal hernia after radical
prostatectomy for prostate cancer: results from a randomized setting
and a nonrandomized setting. J Urol 2010,58:719-26.
21.Lau H, Fang C, Yuen WK, Patil NG. Risk factors for inguinal hernia in adult
males: a case-control study. Surgery 2007,141:262-6.
22.Abramson JH, Gofin J, Hopp C, Makler A, Epstein LM. The epidemiology
of inguinal hernia. A survey in western Jerusalem. J Epidemiol
Community Health 1978,32(1):59-67.
23.Donahue P. Theoretic aspects of hernia. In: Nyhus LM, Con- don RE, eds.
Hernia. Philadelphia: JB Lippincott, 1995: 73-82.
24.Vad MV, Frost P, Rosenberg J, Andersen JH, Svendsen SW. Inguinal
hernia repair among men in relation to occupational mechanical

- 72 -
 exposures and lifestyle factors: a longitudinal study. Occup Environ Med
2017.
25.Svendsen SW, Frost P, Vad MV, Ander- sen JH. Risk and prognosis of
inguinal hernia in relation to occupational mechanical exposures — a
systematic review of the epidemiologic evidence. Scand J Work Environ
Health 2012,39:5-26.
26.Ruhl CE, Everhart JE. Risk factors for inguinal hernia among adults in 
 the
US population. Am J Epidemiol 2007,165:1154-61.
27.Ashindoitiang JA, Ibrahim NA, Akinlolu OO. Risk factors for inguinal
hernia in adult male Nigerians: A case control study. Inter J Surg
2012,364e367.
28.Lepor H, Robbins D. Inguinal hernias in men undergoing open radical
retropubic prostatectomy. Urology 2007,70(5):961-4.
29.Abe T, Shinohara N, Harabayashi T. Postoperative inguinal hernia after
radical prostatectomy for prostate cancer. Urology 2007,69:326-9.
30.Sekita N, Suzuki H, Kamijima S. Incidence of inguinal hernia after prostate
surgery: open radical retropubic prostatectomy versus open simple
prostatectomy versus transurethral resection of the prostate. Int J Urol.
2009;16:110-3.
31.Ichioka K, Yoshimura K, Utsunomiya N. High incidence of inguinal hernia
after radical retropubic prostatectomy. Urology 2004,63:278-81.
32.Twu CM, Ou YC, Yang CR, Cheng CL, Ho HC. Predicting risk factors for
inguinal hernia after radical retropubic prostatectomy. Urology
2005,66:814-8.
33.Yamada Y, Fujimura T, Fukuhara H. Incidence and risk factors of inguinal
hernia after robot-assisted radical prostatectomy. World Journal of
Surgical Oncology 2017,15:61.
34.Rosemar A, Angeras U, Rosengren A. Body mass index and groin hernia: a
34-year follow-up study in Swedish men. Ann Surg 2008,247:1064-8.
35.Burcharth J, Pommergaard HC, Bisgaard T, Rosenberg J. Patient-related
risk factors for recurrence after inguinal hernia repair: a systematic
review and meta-analysis of observational studies. Surg Innov
2015,22(3):303-17.
36.Quintas ML, Rodrigues CJ, Yoo JH, Rodrigues AJ Junior. Age related
changes in the elastic fiber system of the inter- foveolar ligament. Rev
Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2000,55(3):83-6.
37.Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen C, Rosenberg J.
Nationwide prevalence of groin hernia repair. PLoS One 2013,8:e54367.

- 73 -
38.Hemberg A, Holmberg H, NorbergM, Nordin P.Tobacco use is not
associated with groin hernia repair, a population-based study. Hernia
2017,21:517-23.
39.Śmigielski J, Brocki M, Kuzdak K, Kołomecki K. Serum MMP 2 and TIMP 2
in patients with inguinal hernias. Eur J Clin Invest 2011,41:584-8.
40.Casanova AB, Trindade EN, Trindade MR. Collagen in the transversalis
fascia of patients with indirect inguinal hernia: a case-control study. Am J
Surg 2009, 198:1-5.
41.Pascual G, Rodriguez M, Mecham RP, Sommer P, Bujan J, Bellon JM. Lysyl
oxidase like-1 dysregulation and its contribution to direct inguinal hernia.
Eur J Clin Invest 2009,39:328-37.
42.Jones D. Anatomy and pathophysiology of hernias. In: Fischer J, ed.
Hernia: Master of techniques in surgery. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2013:1-6.
43.Rodrigues Junior AJ, Rodrigues CJ, da Cunha AC, Jin Y. Quantitative
analysis of collagen and elastic fibers in the transversalis fascia in direct
and indi- rect inguinal hernia. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo
2002,57:265-70.
44.Henriksen NA, Yadete DH, Sorensen LT, Agren MS, Jorgensen LN.
Connective tissue alteration in abdominal wall hernia. Br J Surg
2011,98:210-9.
45.Meyer AL, Berger E, Monteiro O Jr, Alonso PA, Stavale JN, Gonçalves MP.
Quantitative and qualitative analysis of collagen types in the fascia
transver- salis of inguinalhernia patients. Arq Gastroenterol 2007,44:230-
4.
46.Burcharth J, Pommergaard HC, Rosenberg J. The inheritance of groin
hernia: a systematic review. Hernia 2013,17(2),183-9.
47.Zoller B, Ji J, Sundquist J, Sundquist K. Shared and nonshared familial
suscep- tibility to surgically treated inguinal hernia, femoral hernia,
incisional hernia, epigastric hernia, and umbilical hernia. J Am Coll Surg
2013,217:289-99.e1.
48.Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen CB, Rosenberg J. Familial
clustering and risk of groin hernia in children. BJS Open 2017,1:46-9.

49.Mihailov E, Nikopensius T, Reigo A, Nikkolo C, Kals M, Aruaas K, et al.
Whole-exome sequencing identifies a potential TTN mutation in a mul-
tiplex family with inguinal hernia. Hernia 2017,21:95-100.
50.Zhang Y, Han Q, Li C, Li W, Fan H, Xing Q, et al. Genetic analysis of the
TBX1 gene promoter in indirect inguinal hernia. Gene 2014,535:290-3.


- 74 -
51.Zhao Z, Tian W, Wang L, Wang H, Qin X, Xing Q, et al. Genetic and func-
tional analysis of the TBX3 gene promoter in indirect inguinal hernia.
Gene 2015, 554:101-4.
52.Sezer S, Simsek N, Celik HT, Erden G, Ozturk G, Duzgun AP, et al.
Association of collagen type I alpha 1 gene polymorphism with inguinal
hernia. Hernia 2014, 18:507-12.
53.Jorgenson E, Makki N, Shen L, Chen DC, Tian C, Eckalbar WL, et al. A
genome-wide association study identifies four novel susceptibility loci
underlying inguinal hernia. Nat Commun 2015,6:101-30.
54.Akin ML, Karakaya M, Batkin A, Nogay A. Prevalence of inguinal hernia in
otherwise healthy males of 20 to 22 years of age. J R Army Med Corps
1997,143(2):101-2.
55.Liem MS, van der Graaf Y, Zwart RC, Geurts I, van Vroon- hoven TJ. Risk
factors for inguinal hernia in women: a case-control study. The Coala
Trial Group. Am J Epidemiol 1997,146(9):721-6.
56.Yin L, Morita A, Tsuji T. Alterations of extracellular matrix induced by
tobacco smoke extract. Arch Dermatol Res 2000,292:188-94.
57.Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T,et al. Smoking is a risk factor for
recurrence of groin hernia.World J Surg. 2002,26(4):397-400.

- 75 -
 VII- DIAGNOSTIC POSITIF DES HERNIES DE L’AINE.
NEFIS A., RACHDI A.
Service de Chirurgie Générale et Digestive. Hôpital régional de KASSERINE.

I- INTRODUCTION :

La hernie de l’aine est une pathologie courante dans la pratique d’un

chirurgien généraliste. C’est une pathologie dans laquelle l’examen clinique
suffit généralement pour établir le diagnostic positif et proposer le traitement
chirurgical, rendant pratiquement inutile toute autre investigation. Toutefois,
cet examen clinique doit être fait de façon rigoureuse et soigneusement
consigné. On détaillera dans ce chapitre les différentes présentations cliniques
des hernies de l’aine ainsi que les rares indications et apports des moyens
d’imagerie médicale en matière de diagnostic positif de ce type de hernie.

II- LE DIAGNOSTIC POSITIF DE HERNIE DE L’AINE EST CLINIQUE :

Le diagnostic des formes non compliquées des hernies de l’aine est

généralement facile après un examen clinique bien conduit. La forme clinique
la plus rencontrée est une hernie inguinale chez un homme actif.

Le patient ayant une hernie inguinale non compliquée consulte

généralement pour des douleurs inguinales ou pour une tuméfaction au niveau
du pli de l’aine *1, 2+. La hernie est souvent responsable d’une gêne de la région
inguinale qui apparait ou augmente lors des efforts ou de la toux ou en fin de
journée. Dans de rares cas, la hernie inguinale peut être asymptomatique [3]. Il
s’agit d’une tuméfaction intermittente apparaissant lors des changements de
position, d’activités physiques intenses ou de port de lourdes charges *4+.

L’examen clinique associe une inspection et une palpation en position

debout et couchée en appréciant les régions inguino-crurales bilatérales. La

- 76 -
rigueur de l’étude de la sémiologie de cet examen clinique permet un
diagnostic qui peut être difficile chez des patients consultant uniquement pour
des douleurs inguinales. Le clinicien met en évidence à l’inspection comme à la
palpation une tuméfaction située au-dessus de la ligne de MALGAIGNE.
L’inspection faite initialement en position debout, puis couchée recherche
une asymétrie des régions de l’aine et une tuméfaction augmentée par les
efforts de toux le long du cordon. Cette inspection apprécie aussi les organes
génitaux externes, et peut visualiser en position debout une varicocèle associée
[4].
La palpation permet de diagnostiquer une tuméfaction impulsive à la toux,
parfois uniquement perceptible au bout de doigt. Cette tuméfaction est
réductible. La palpation permet aussi de préciser l’importance du défect
pariétal direct et la distension de l’anneau inguinal profond.
Cette palpation devrait permettre de différencier les hernies obliques externes
qui suivent le trajet du cordon spermatique, des hernies directes situées en
dedans des vaisseaux épigastriques.
Néanmoins, cette différenciation reste difficile, même pour un chirurgien
expérimenté, le diagnostic préopératoire étant exact dans seulement 60 % des
cas [5].
Schématiquement, on distingue des hernies inguinales obliques externes
(fig1. a-b) en fonction du degré de pénétration du sac herniaire dans le cordon
(la pointe de hernie correspond à un sac dont le fond est palpable au niveau de
l’orifice inguinal profond ; la hernie intra-pariétale dont le sac reste
intracanalaire [classiquement appelée bubonocale du fait de sa ressemblance
au bubo inguinal] ; la hernie inguino-scrotale dont le sac atteint la racine ou le
fond de la bourse) et des hernies directes (fig1. a-b) correspondant à une
tuméfaction au-dessus et en dehors de la racine de la verge, ne descendant

- 77 -
jamais vers les bourses. L’artère épigastrique, qui est un repère anatomique
classique permettant de différencier les hernies obliques externes des hernies
directes, n’est habituellement pas perçue. Cette différenciation clinique est
d’autant plus difficile qu’il peut s’agir d’une hernie mixte. Ces remarques
expliquent que les classifications employées sont faites à partir des
constatations peropératoires. L’examen de l’aine controlatérale permet de
noter une déhiscence de l’orifice inguinal superficiel dans 20 à 50 % des cas
chez les patients de plus de 60 ans [6].
Par ailleurs, lors de l’examen clinique :
– l’interrogatoire précise les causes d’hyperpression intra-abdominale
favorisant l’extériorisation d’une hernie « symptôme », en recherchant
l’existence de troubles récents du transit associés à une baisse de l’état général
faisant suspecter une affection colo-rectale sous-jacente, la notion de dysurie
avec pollakiurie nocturne suggérant une pathologie prostatique, une
décompensation broncho-pulmonaire ou l’existence d’une ascite par
décompensation de cirrhose ou manifestation d’une carcinose péritonéale.
– le scrotum est examiné à l’aide d’une transillumination pour le diagnostic
d’hydrocèle associée ;
– un toucher rectal est pratiqué pour éliminer une pathologie rectale et
prostatique ;
– une recherche de pathologies associées, importantes à prendre en
considération pour le type d’anesthésie lors du traitement chirurgical de la
hernie est effectuée.

- 78 -
 Figure 1 : Hernie inguinale chez l’homme : a. Aspect clinique ;
b. Aspect anatomique

III- PARTICULARITE DIAGNOSTIQUE CHEZ LA FEMME :

Les hernies inguinales ont une incidence plus faible chez la femme que
l’homme (une femme pour 7 hommes). La palpation se fait par invagination de
la peau en regard de l’orifice inguinal externe qui est habituellement rétréci. Le
diagnostic de hernie inguinale est aisé en présence d’une hernie volumineuse
qui peut descendre jusque dans la grande lèvre. Néanmoins, cette tuméfaction
est rarement visualisable cliniquement à l’inspection.
Il s’agit souvent d’une petite hernie responsable de douleurs sans tuméfaction
perceptible par la patiente. Il faut être attentif aux données de l’interrogatoire
et rappeler l’importance d’un examen clinique en position debout.

IV- LA HERNIE CRURALE :

Il s’agit d’une extériorisation d’un sac herniaire au niveau de l’anneau fémoral
dans sa partie interne limitée par les vaisseaux fémoraux en dehors, le ligament

- 79 -
ilioinguinal en haut, le pubis en dedans (fig. a-b). Plus fréquentes chez la
femme, elles correspondent cliniquement à une tuméfaction réductible et
expansible à la toux, siégeant à la racine de la cuisse en dedans des vaisseaux
fémoraux et sous la ligne de Malgaigne. Elle peut correspondre à une petite
formation de perception très difficile chez la femme obèse.

Fig 2 : Hernie crurale chez la femme. a. Aspect clinique ; b. Aspect

anatomique

V- COMPLICATION MAJEURE : L’ETRANGLEMENT HERNIAIRE

Le risque évolutif grave est l’étranglement herniaire. L’incidence des hernies

inguinales étranglées était de 5% dans l’enquête prospective de l’Association
française de chirurgie de 2001 *6+. Ce chiffre est en régression puisqu’il était de
24 % en 1976 corrélé avec une augmentation des cures chirurgicales en
chirurgie réglée.
Le patient consulte pour une douleur inguinale d’apparition brutale ou d’un
syndrome occlusif. L’interrogatoire précise la notion de hernie inguinale
connue antérieurement et les circonstances d’apparition des douleurs.

- 80 -
Il s’agit classiquement de douleurs apparues après un effort physique
important. Il convient de préciser l’existence de signes d’occlusion (nausées,
vomissements, arrêt des matières et des gaz).
À l’examen, on découvre une tuméfaction dure irréductible ayant perdu son
caractère impulsif à la toux, douloureuse spontanément et à la pression au
niveau du collet.
L’existence d’une rougeur, d’un œdème cutané est le reflet d’une nécrose
intestinale probable. L’examen clinique recherche un météorisme abdominal et
des signes d’irritation péritonéale.
La symptomatologie clinique de la hernie crurale étranglée est identique à
celles des hernies inguinales étranglées : douleurs mais également syndrome
occlusif isolé. Ces hernies, plus fréquentes chez la femme obèse, sont de
diagnostic parfois difficile du fait de la petite taille de la tuméfaction,
généralement située sous la ligne de MALGAIGNE en dedans des vaisseaux
fémoraux, dure, irréductible, non impulsive à la toux, douloureuse à la
palpation.
Toute hernie irréductible n’est pas étranglée. Ces hernies irréductibles,
anciennes, souvent volumineuses sont devenues fixées par glissement et
adhérences des viscères au sac herniaire, contenant souvent le côlon sigmoïde.
Elles peuvent poser un problème diagnostique lorsqu’elles sont douloureuses.
Leur traitement est toujours délicat du fait de la difficulté de réintégration du
contenu herniaire et de la destruction de la paroi inguinale.

- 81 -
 VI- PLACE DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC POSITIF DES HERNIES DE
L’AINE :
L’échographie :
La pratique de l’échographie s’est répandue à partir de 1975 pour l’exploration
de la paroi abdominale avec une demande de plus en plus fréquente de cet
examen pour le diagnostic des hernies de l’aine.
L’exploration retrouve les structures anatomiques perçues à l’examen clinique.
Il s’agit d’un examen dynamique qui suit la progression du sac herniaire lors des
efforts de toux. Lorsque cet examen est fait de manière systématique pour
toutes les hernies inguinales, il a une sensibilité de 82 % et une spécificité de
99% *7+. L’examen reste très difficile pour le diagnostic d’une petite récidive en
raison des artefacts dus aux tissus de cicatrisation [7].
En fait, la clinique est suffisante pour assurer le diagnostic de la plupart des
hernies de l’aine et proposer une intervention chirurgicale ; l’échographie n’est
pas à proposer pour confirmer un diagnostic clinique de hernie inguinale ou
crurale. Mais elle a un intérêt principal devant un doute diagnostique :
douleurs inguinales de diagnostic non précisé, tuméfaction irréductible non
douloureuse [5]. Une classification préopératoire plus précise des hernies peut
être autorisée par l’emploi systématique d’une échographie avec doppler qui
permet une bonne visualisation des vaisseaux épigastriques [8]. Néanmoins,
cette démarche préopératoire ne modifie pas le traitement chirurgical dont la
décision est guidée par les constatations peropératoires.
La tomodensitométrie :
Cet examen n’est pas à demander de première intention. Il est utile en
présence d’un doute diagnostique, en particulier chez un patient obèse et en
postopératoire, pour différencier un hématome, un abcès, d’une récidive. La
tomodensitométrie précise parfaitement le contenu des volumineuses hernies

- 82 -
et la taille du collet de la hernie, et permet le diagnostic de la pathologie
causale, en particulier colique en présence d’une hernie « symptôme ».

L’IRM :
C’est l’examen d’avenir pour l’étude précise de la paroi abdominale. Il émet
une irradiation inférieure à celle de la tomodensitométrie sans nécessiter une
injection de produit de contraste. Son accès limité rend son emploi
hypothétique dans le diagnostic des hernies inguino-crurales.

VII- CONCLUSION :
Pathologie extrêmement fréquente, la hernie de l’aine est de diagnostic
clinique souvent aisé, en respectant les conditions d’examen. Les examens
complémentaires sont rarement nécessaires au diagnostic. La variété clinique
de la hernie n’est pas toujours facile à préciser. Le diagnostic peut être
beaucoup plus difficile en présence de douleurs inguinales, sans tuméfaction
perceptible, d’autant que les diagnostics différentiels sont nombreux.

- 83 -
REFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

1. Chevrel JP. Hernias and surgery of the abdominal wall. Heidelberg :

Springer Verlag, 1998.
2. Schumpelick V, Zinner M. Atlas of hernia surgery. Philadelphia : Becker,
1990.
3. Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte. Abrégé d’hépato-gastro-
entérologie et de chirurgie digestive. Editions Elsevier-Masson -
Septembre 2015. Chapitre 25 – Item 286 - UE 8.
4. Serge Rohr* Jean-Philippe Steinmetz** Cécile Brigand* Christian Meyer*.
Diagnostic et complications des hernies de l’aine. *Centre de chirurgie
viscérale et de transplantation, ** Service d’accueil des urgences, CHU
hôpital Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex. La revue du praticien /
2003.
5. Schumpelick V, Zinner M. Atlas of hernia surgery. Philadelphia : Becker,
1990.
6. Verhaeghe P, Rohr S. Chirurgie des hernies inguinales de l’adulte. Paris :
Arnette, 2001.
7. Truong SN, Pfingsten F, Drewo B, Schlumpelick V. Value of ultrasound in
the diagnosis of undetermined findings in the abdominal wall and
inguinal region. Inguinal hernia repair. Bale: Karger, 1994: 28-41.
8. Truong SN, Jansen M. Diagnostic imaging in the evaluation and
management of abdominal wall hernia. In: Fitzgibbons RJ, Greenhug AG
(eds). Hernia, 5th edition Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkinson,
2002.

- 84 -
 VIII- PLACE DES PARIETORRAPHIES DE NOS JOURS
MIZOUNI A., LAGHA S., BEN LATIFA M., AZZAZA M., HARRABI F., FARHAT W.,
BEN MABROUK M., BEN ALI A.

Service de chirurgie générale et digestive, CHU SAHLOUL, Sousse

I-Introduction :

Les hommes ont toujours eu des hernies inguinales, comme en

témoignent les nombreuses représentations artistiques de l’Antiquité. En
1890, l’italien Eduardo Bassini a proposé un traitement de l’ensemble du sac
herniaire et de la paroi. Toutes les méthodes de pariétoraphies qui, dérivèrent
plus ou moins de son analyse et de la technique qu’il proposa ; comme la
technique d’Earl Shouldice, fut développée au SHOULDICE Hospital de Toronto
entre 1950 et 1953, aussi appelée méthode canadienne, qui fut pendant
quarante ans la référence, le gold standard, du traitement des hernies
inguinales.
En effet, aucun progrès de fond ne fut plus accompli jusqu’à l’apparition des
prothèses pariétales vers 1960.
Actuellement Devant l’émergence des prothèses, y a t il une place a la
herniorraphie ?

II- Techniques chirurgicales :

Les procédés validés et les plus utilisés dans la littérature dans

l’herniorraphie des plis de l’aine sont la technique de Bassini et Shouldice pour
les hernies inguinales et la technique de Mc Vay pour les hernies crurales (1,2).

 Les principes de la chirurgie :

o Dissection du sac herniaire.
o Réintégration du sac et son contenu dans la cavité péritonéale.
o Réparation pariétale avec suture des muscles.

 Technique de Bassini :

- 85 -
 Le procédé original de Bassini comportait déjà une dissection extensive
avec incision de l’aponévrose de l’oblique externe, mobilisation du cordon,
résection du crémaster, découverte de l’orifice inguinal profond, incision du
fascia transversalis de l’orifice profond à l’épine du pubis, dissection de l’espace
sous-péritonéal et individualisation de l’oblique interne, du transverse et du
fascia, l’ensemble formant ce que Bassini dénommait la « triple couche ». La
réparation se faisait par six à huit points de suture unissant la « triple couche »
à l’arcade crurale en, arrière du cordon. L’aponévrose oblique externe était
suturée en avant du cordon par des points séparés.
Le Bassini simplifié, ne comportant qu’une dissection limitée et une
suture du « conjoint » à l’arcade par quelques points, sans incision du fascia.

 Technique de Shouldice :

Le temps de réparation comporte trois surjets aller-retour.

Le premier plan de suture est destiné à remettre en tension le fascia
transversalis, en fixant le feuillet inférieur du fascia à la face profonde du
feuillet supérieur.
Le deuxième plan commence au niveau de l’orifice profond et unit l’arcade
crurale juste au dessus du surjet précédent, au bord inférieur du conjoint s’il
existe ou du muscle oblique interne, jusqu’à l’épine du pubis. Au retour, le
surjet charge encore l’arcade au-dessus du surjet précédent et le muscle
oblique interne jusqu’à l’orifice profond.
Le troisième plan consiste à suturer en « paletot » les deux feuillets de
l’aponévrose oblique externe par un surjet aller-retour en avant du cordon. Le
premier surjet commence au niveau de l’orifice superficiel et unit le lambeau
inférieur à la face profonde du lambeau supérieur. Au retour, le bord libre du
lambeau supérieur est uni à la face superficielle du lambeau inférieur,
recouvrant la ligne de suture précédente.
L’intervention se termine par la suture du fascia de Scarpa et de la peau.
Au Shouldice Hospital, les sutures sont faites au fil d’acier, mais la
majorité des autres chirurgiens utilisent un monofilament non résorbable.

 Technique de Mc Vay :

- 86 -
 La technique de Mc Vay, qui a longtemps prévalu aux États-Unis,
caractérisée par l’abaissement du tendon conjoint au ligament de Cooper, avec
une incision de décharge.
L’incision de décharge est pratiquée à la jonction de l’aponévrose oblique
externe et de la gaine des droits. Elle s’étend sur une dizaine de centimètres,
vers le haut à partir du pubis.
Le temps de réparation commence par la suture du bord inférieur du
transverse au ligament de Cooper. La suture commence au niveau de l’épine du
pubis et se poursuit en dehors, jusqu’à la veine fémorale. Elle comporte une
dizaine de points séparés. Le canal crural est fermé par deux ou trois points de
transition unissant le ligament de Cooper à la gaine vasculaire.
La suture se poursuit en dehors en unissant l’aponévrose du transverse
au fascia pré vasculaire et à l’arcade crurale.

III- Indications :

 Critères de choix entre les différentes techniques d’herniorraphie :

Dans la littérature les techniques les plus utilisées sont celles de Bassini et
Shouldice, d’ou plusieurs études prospectives et randomisées les ont
comparées, on se basant sur des critères objectifs et subjectifs :

o Critères objectifs :
 Les récidives herniaires.
 Les complications (hématome, infection…).
 La durée d’hospitalisation.

o Critères subjectifs :

Qui permettent d’évaluer les résultats fonctionnels de la cure.

 Les douleurs postopératoires.

 La qualité de vie.
 La satisfaction des patients.
 La reprise des activités normales.

La plupart des séries ont objectivé des résultats significatifs pour la

technique de SHOULDICE qui donne moins de complication post opératoire,

- 87 -
moins de douleurs avec un taux faible de récidive qui varie entre (1.5 et 4.5%)
avec un recul moyen de 5 ans (3-5).

De même une étude de série effectuée par GERRARD.L et al qui a inclus

environ 450 patients avec un recul entre 12-15 ans a objectivé un risque de
récidive 4 fois inferieurs en faveur de la cure de SHOULDICE (4).
Ces résultats des différentes séries qui objectivent la supériorité de technique
de SHOULDICE ont été confirmés par de multiples méta-analyses (6) comme
celle de Simon et al (7) publiée en 1996 a montré que la technique de
SHOULDICE pouvait être considérée comme le gold-standard.
Il faut remarquer cependant que les études décrites précédemment
comportant un nombre élevé de perdus de vue ; Par conséquent, le taux réel
n’est pas connu avec exactitude (8). Or, la rigueur du suivi est capitale pour la
détermination exacte du taux de récidives. Ainsi, l’étude pluri-centrique de
l’Association de recherche en chirurgie (9), grâce à un programme de suivi
rigoureux (seulement 5,6 % de perdus de vue), avec un recul moyen de 8,5 ans,
a mis en évidence un taux de récidives de 6,1 % pour la technique de Shouldice,
versus 8,6 % pour celle de Bassini et 11,2 % pour celle de Mc VAY. Dans la
littérature, en dehors de la série de Toronto, les taux de récidives pour la
technique de Shouldice vont de 4 % à 15 % dans les études individuelles et de
2,6% à 5 % dans les méta-analyses(10).

 Critères de choix entre la prothèse et l’herniorraphie :

 Arguments théorique :
o Pour le choix de l’herniorraphie :
 Age :

Pour l’enfant, dans la littérature pas de place à la prothèse dans la cure des
hernies de l’aine qui consiste a une fermeture par raphie du canal péritonéo-
vaginal(11,12).
Pour l’homme jeune, l’âge limite pour poser une prothèse le plus souvent cité
est de 30 à 40 ans, mais à notre connaissance il n’y a pas d’études permettant
de trancher. L’argument de base, qui est que la prothèse risque de se déplacer
ou de se trouver sous tension excessive lors de la croissance, signifierait que la
prothèse pourrait être indiquée dès la fin de la période de croissance(10).

- 88 -
  Le terrain de la cure : l’hernie étranglée
L’hernie de l’aine étranglée est généralement associée à des phénomènes
inflammatoires important, favorisant une transsudation et une pullulation des
germes d’origine digestive arrivant même a des phlegmons pyostercorals.
En principe, la mise en place d’un matériel prothétique est à proscrire pour le
traitement des hernies étranglées en raison du risque septique.

o Contre le choix de l’herniorraphie :

Deux arguments théoriques plaident en faveur de l’usage des prothèses dans la

cure des hernies comportant une faiblesse de la paroi postérieure (Nyhus types
III et IV) : le manque de résistance des tissus et la précarité des sutures sous
tension.
La simple observation montre que dans les hernies directes, le fascia est
souvent très mince. Le rapprochement de structures anatomiques telles que le
tendon du muscle oblique interne ou transverse et l’arcade crurale, qui
peuvent être éloignées de plusieurs centimètres, doit se faire sous une tension
qui peut entraîner la déchirure des tissus et favorise les douleurs post
opératoire.

 Argument de la médecine factuelle :

o Pour l’hernie non compliquée :

Après une revue de la littérature on trouve plusieurs méta-analyses qui

ont inclus des essais prospective randomisé comparent les deux procédés,
leurs principaux critères de jugement étaient les complications, la qualité de
vie post opératoire et les récidives.

Les résultats des méta-analyses évoluent dans la temps ; en effet l’étude

de SIMON.P et al (7) publiée au milieu des années 1990 a montré une
supériorité de la technique de Shouldice ; puis une revue systématique publiée
ultérieurement par CHEEK et al en 1998 incluant plus d’essais (13) a retrouvé
peu de différence entre les deux techniques, mais a suggéré que la technique
prothétique était supérieure en termes de douleur et de retour à la vie active
avec cependant plus de complications pariétales.

- 89 -
 Enfin, la plus récente méta-analyse publiée dans le British Journal of
Surgery incluant 4005 patients (14) a montré que la technique prothétique
était suivie de moins de récidives, ces résultats ont été confirmés par une revue
systématique Cochrane (15) publié en 2002 qui montre que la cure
prothétique donne un risque de récidive moins de 75% avec une qualité de vie
meilleure on se basant sur des résultats significatifs.

o Pour l’hernie compliquée :

Quelques séries publiées ont montré que le risque de complications est

en réalité minime. Pans et al (16) ont mis en place une prothèse dans l’espace
sous-péritonéal par voie médiane dans 35 cas de hernies étranglées, dont 12
ayant nécessité une résection intestinale. Ils n’ont observé qu’un abcès
superficiel et un abcès profond qui ont guéri par traitement local et
antibiothérapie. Aucune prothèse n’a dû être retirée et aucune suppuration
tardive n’a été observée. Dans la série d’Amiens (17), sur 32 pièces de
Mersilène® et 15 plugs, il n’y a eu qu’un abcès, qui a guéri. Dans la série de
Reims (18), sur 30 prothèses de Mersilène®, il n’y a eu aucune complication
septique. Des séries plus récentes ont donné des résultats comparables (19).
Par conséquent, la contre-indication à l’usage des prothèses était
discutable(20).

Au total selon les données de la littérature en dehors de l’enfant et

l’adulte jeune en cours de croissance la raphie a perdue sa place comme cure
des hernies de l’aine non compliqué, ainsi la cure prothétique peut être
proposée avec un assez bon niveau de preuves du fait de la concordance des
conclusions des méta-analyses et de la majorité des essais.
Par contre l'intérêt d'un renforcement prothétique pour les hernies
compliquées est controversés et doivent être discutés au cas par cas, elle peut
être discuté en absence de signes infectieux avec un contenue clair du sac ou
en cas d’un délabrement important de la paroi, mais une cure prothétique
reste contre indiqué en présence d’un phlegmon pyostercoral.

IV- Conclusion :

- 90 -
 Les réparations sans tension offrent de multiples avantages : elles sont
bien tolérées, elles sont réalisables sous anesthésie locale ou locorégionale,
elles sont peu douloureuses, elles facilitent une reprise d’activité rapide, elles
donnent peu de complications et elles ont un taux de récidive faible.

Mais Le développement croissant de l’usage des prothèses suscite trois

questions :
• la tolérance à long terme, notamment chez les sujets jeunes ?
• l’influence de la taille de la prothèse sur le risque de récidive ?
• le risque septique ?

Référence :

(1) Pélissier. É et al. Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie
inguinale. EMC ; Techniques chirurgicales - Appareil digestif ;2007 ; 40-110.
(2) Pélissier.É et al. Traitement chirurgical des hernies crurales ou fémorales.
EMC ; Techniques chirurgicales - Appareil digestif ;2007 ; 40-107.
(3) Kux.M et al.Shouldice Is Superior to Bassini Inguinal Herniorrhaphy. The
American Journal Of Surgery 1994 ;168.
(4) Beets.G et al. Longterm Followup (12-15 Years) of a Randomized Controlled
Trial Comparing Bassini-Stetten, Shouldice, and High Ligation With Narrowing
of the Internal Ring for Primary Inguinal Hernia Repair. J Am Coll Surg
1997;185:352-357.
(5) Maj KJSINGH et al. A comparative study of repair of inguinal hernias by
shouldice technique vis-a-vis bassinis technique .MJAFI. 1999 ;55:4.
(6) K. Slim et al. Quelle technique opératoire pour une hernie inguinale non
compliquée ? . Annales de chirurgie 128 (2003) 323–325.
(7) Simons MP et al. Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a
systematic review of controlled trials and a meta-analysis. Br J Surg
1996;83:734–8.
(8) A. Barrier et al. Hernies inguinales : délais d’apparition des récidives. J Chir
2007;144,2.
(9) Hay JM et al. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold
standard? Ann Surg 1995;222:719-27.
(10) A. Fingerhut et al. Traitement chirurgical des hernies inguinales : choix
d’un procédé. EMC;Techniques chirurgicales - Appareil digestif;2007;40,138.

- 91 -
(11) P. Galinier et al. Hernie inguinale chez l’enfant: mise au point pratique.
Archives de pédiatrie 14 (2007) 399–403
(12) F. Le Roux et al.Technique chirurgicale de la hernie inguinale chez l’enfant.
Journal de Chirurgie Viscérale ; 2016 ;doi :
http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.12.006
(13) Cheek et al. Groin hernia surgery: a systematic review. Ann R Coll Surg Engl
1998;80:S1–S80.
(14) Hernia Trialists Collaboration EU. Mesh compared with non-mesh methods
of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials.
Br J Surg 2000;87:854–9.
(15) Scott.NW et al. Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and
inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002197
(16) Pans A et al. Use of a preperitoneal prosthesis for strangulated groin
hernia. Br J Surg 1997;84:310-2.
(17) Henry V et al. Le matériel prothétique a-t-il une place raisonnable dans le
traitement des urgences herniaires? Chirurgie 1995;120:123-8.
(18) Palot JP et al. Utilisation des prothèses dans les conditions de la chirurgie
d’urgence. Chirurgie 1996; 121:48-50.
(19) Campanelli G et al. Prosthetic repair, intestinal resection and potentially
contaminated areas: safe and feasible? Hernia 2004;8:190-2.
(20) Pélissier .E et al.Traitement des hernies de l’aine étranglées.
EMC;Techniques chirurgicales - Appareil digestif. 2007 ; 40-139.

- 92 -
IX- DIFFERENTES TECHNIQUES DE CURE PROTHETIQUE DES HERNIES

DE L’AINE A CIEL OUVERT

Sofiene SAYARI, Yacine BEN SAFTA, Ghassen HAMDI KBIR, Mohamed

MAATOUK, Mounir BEN MOUSSA.

Service de Chirurgie A. Hôpital Charles Nicolle. Tunis

L’utilisation des matériaux prothétiques dans le traitement des hernies

de l’aine fut introduite en France par Don Acquaviva en 1949 qui a utilisé le
tulle de nylon. Ensuite, USHER en 1958 et KOONTZ en1960 aux U.S.A ont utilisé
le polypropylène, qui était plus stable et mieux toléré que le nylon. En 1967,
Rives et Stoppa utilisaient le polyester *1+. Et depuis, l’industrie chimique n’a
pas cessé d’inventer de nouveaux matériels prothétiques dans l’objectif de
respecter autant que possible la physiologie pariétale et de réduire au
maximum la raideur pariétale et la gêne parfois ressentie par le patient [2]. De
nos jours, les prothèses les plus utilisées dans la cure des hernies de l’aine sont
constituées de biomatériaux synthétiques non résorbables de nature
Polypropylène ou Polyester ou Polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE).
Diverses prothèses préformées sont aussi proposées pour en simplifier
davantage la mise en place [3].
Le but de l’utilisation de ces matériaux prothétiques était de diminuer le
taux de récidive et d’améliorer le confort de vie postopératoire, en réduisant
les douleurs.
Les plasties prothétiques peuvent être classées en trois groupes, selon le
siège superficiel ou profond de la prothèse ou les deux à la fois.
1- Prothèse superficielle ou pré-musculaire
Plusieurs procédés ont été décrits. Ils diffèrent par quelques points techniques
mais ils ont le même principe à savoir procédé sans tension pour éviter la
déchirure des tissus et prothèse placée en avant du plan musculaire moyen.
La technique de Lichtenstein est actuellement le procédé de référence dans la
cure des hernies de l’aine par voie ouverte. Elle est réalisée depuis 1984 au
LICHTENSTEIN Hernia Institute de Los Angeles.

- 93 -
L’intervention est pratiquée habituellement sous anesthésie locale. L’incision
cutanée est courte de 4 à 5 cm et s’étend depuis l’épine du pubis vers
l’extérieur en suivant une direction plutôt horizontale.
L’aponévrose du muscle oblique externe est incisée et le cordon est libéré et
mobilisé. Le pédicule funiculaire, le rameau génital du génitofémoral, et les
branches génitales des nerfs ilioinguinal et ilio-hypogastrique sont préservés. La
gaine fibro-crémastérienne est incisée à sa partie haute pour explorer l’orifice
profond sans réséquer le crémaster. Le sac herniaire est alors libéré et
réintégré sans être ligaturé ni réséqué, afin d’éviter la douleur d’origine
péritonéale. En cas de hernie directe, le sac est enfoui par une suture à
résorption lente.
On utilise une prothèse de polypropylène rectangulaire qu’on arrondi le côté
interne. Elle est étalée sur le plan postérieur sous le cordon. L’extrémité
arrondie est fixée au tissu fibreux pré pubien par un point de fil non résorbable
en dépassant l’épine du pubis de 1 cm. le bord inférieur de la prothèse est fixé
à l’arcade crurale, jusqu’à la hauteur de l’orifice profond.
En cas de hernie crurale associée, le bord inférieur de la prothèse sera fixé au
ligament de Cooper.
Le côté latéral externe de la prothèse est fendu jusqu’au niveau du bord
interne de l’orifice profond. Les deux bretelles obtenues sont passées de part
et d’autre du cordon et en arrière de lui (fig1) *4+. Elles vont cravater le cordon
avant d’être suturées ensemble pour former un nouvel anneau inguinal. Le
bord supérieur de la prothèse est fixé par quelques points séparés sur la gaine
du droit et sur l’aponévrose du muscle oblique interne, en prenant soin de ne
pas léser les nerfs (fig2) *4+.L’aponévrose est suturée en avant du cordon par un
fil à résorption lente.

- 94 -
 Fig1. Procédé de Lichtenstein. Fig2. Procédé de Lichtenstein.
L’extrémité externe de la prothèse a été Prothèse en place cravatant le cordon.
fendue pour le passage du cordon.

2- Prothèse sous-péritonéale
Le concept de placement de la prothèse dans l’espace sous péritonéal a été
développé par l’École Française (RIVES, STOPPA). L’intervention est pratiquée
par voie inguinale (RIVES) ou médiane (STOPPA). Ces techniques ne sont plus
adaptées au concept de chirurgie « mini-invasive » qui prévaut actuellement et
sont moins utilisées.
Le procédé de RIVES, bien qu’il soit de moins en moins pratiqué actuellement
en raison de sa relative complexité, reste la référence des procédés de
placement de la prothèse dans l’espace sous péritonéal par voie antérieure.
L’intervention est menée par une incision inguinale oblique. L’aponévrose
oblique externe est incisée, le cordon disséqué et le sac herniaire est réséqué.
Le fascia est, par la suite, incisé de l’orifice profond à l’épine du pubis. La face
profonde du fascia est séparée du tissu sous-péritonéal tout en évitant de
blesser les branches anastomotiques entre vaisseaux épigastriques et
obturateurs qui croisent la branche iliopubienne. Le ligament de Cooper et les
vaisseaux fémoraux sont ainsi largement découverts.

- 95 -
La prothèse est fixée en bas par quelques points de fil non résorbable au
ligament de Cooper, à la gaine vasculaire et à l’arcade crurale pour éviter toute
récidive pré vasculaire. En haut, la prothèse est fixée par des points transfixants
à la face profonde des muscles droits, oblique interne et transverse. Le côté
latéral externe de la prothèse est fendu pour laisser passage au cordon. Les
deux bretelles obtenues sont passées de part et d’autre du cordon et fixées à la
face profonde des muscles par des points transfixants (fig.3)[4].Le tendon
conjoint est suturée à l’arcade crurale par devant la prothèse et l’aponévrose
oblique externe est suturée en avant du cordon par un fil à résorption lente.

Fig3a. Procédé de Rives, vue antérieure. Fig3b. Procédé de Rives, coupe antéropostérieure.

3- Procédés mixtes

Ces procédés consistent à placer une prothèse comportant à la fois une

composante sous-péritonéale et une autre superficielle. Ce sont les techniques
du plug et du PHS®.
Technique de « Plug ». L’anesthésie est locale ou régionale pour faire
participer le malade en lui demandant de tousser pour vérifier la non-éjection
du matériel.

- 96 -

1. Muscle transverse ; 2.muscle oblique interne ; 3. aponévrose oblique externe ; 4. Prothèse sous-péritonéale.
En cas de hernie indirecte, une logette est créée dans l'espace sous-péritonéal
à travers l'orifice inguinal profond pour y introduire le « plug », qui est un cône
de tissu enfoui dans l'orifice inguinal profond, pointe en avant refoulant le sac
et fixé par une couronne de points (fig.4) [4].
En cas de hernie directe, le fascia est incisé au pourtour de la hernie, le sac est
réduit, et une logette est créée dans l’espace sous-péritonéal pour accueillir le
plug. Ce dernier sera fixé au fascia au pourtour de l’orifice herniaire par une
couronne de points séparés (fig.5) [4].
Ce procédé est en général complété par une prothèse fendue appliquée sur la
paroi postérieure du canal (fig.6) [4]. L’aponévrose oblique externe est suturée
en avant du cordon par un fil à résorption lente.

Fig4a. Plug. Hernie indirecte. Fig4b. Plug. Hernie indirecte.

Le plug est introduit pointe en avant, Le plug est fixé par quelques points
refoulant le sac dans l’orifice inguinal profond. au pourtour de l’orifice inguinal profond.

Fig6. Plug.
Fig5. Plug. Hernie directe.
La prothèse fendue est appliquée sur la paroi ostérieure.
Le plug est introduit dans l’espace sous-péritonéal
Les deux bretelles sont rapprochées par un point de
et fixé au fascia par une couronne de points séparés
transfixiants. - 97 - suture.
.
.
La prothèse PHS (Prolene Hernia System). Elle est composée d'une prothèse
profonde, circulaire, et d'une prothèse superficielle, rectangulaire, reliées par
un tube connecteur les solidarisant (fig.7) [4].
La prothèse est introduite en totalité dans l’espace sous-péritonéal à travers
l’orifice herniaire. La partie inférieure est étalée dans l’espace sous-péritonéal
en arrière du pédicule épigastrique. La partie supérieure est ressortie par une
traction vers le haut et elle est appliquée en avant du fascia transversalis et des
muscles oblique interne et transverse. Elle est fixée en bas en avant de l’épine
du pubis et sur le ligament inguinal. En haut, elle est fixée sur la face antérieure
des muscles. Le côté externe de la prothèse est fendu pour laisser passer les
éléments du cordon spermatique. Les deux bretelles obtenues cravatent le
cordon de façon à protéger efficacement l’orifice profond (fig.8) *4+.
L’aponévrose oblique externe est suturée en avant du cordon par un fil à
résorption lente.

- 98 -
 Fig7. A, B. Prothèse PHS®. Fig8. Procédé PHS® : coupe sagittale
1. Prothèse superficielle (onlay) 1. Aponévrose oblique externe ; 2. oblique interne
2. prothèse profonde (underlay) et transverse 3.fascia transversalis ; 4. péritoine pariétal
3. tube connecteur. 5. ligament de Cooper ; 6.arcade crurale.
. .

REFERENCES

1. Stoppa R. Histoire du traitement chirurgical des hernies. Ann Chir.

2001;126(3):254-63.
2. Veenendaal LM, de Borst GJ, Davids PH, Clevers GJ. Preperitoneal gridiron
hernia repair for inguinal hernia: single-center experience with 2 years of
follow-up.Hernia. 2004;8(4):350-3.
3. Verbo A, Pafundi P, Manno A, Bacccaro R, Veneziani A, Colli R, Coco
C.Polyvinylidene Fluoride Mesh (PVDF, DynaMesh®-IPOM) in The
Laparoscopic Treatment of Incisional Hernia: A Prospective Comparative
Trial versus Gore® ePTFE DUALMESH® Plus.Surg Technol Int. 2016;28:147-
51.
4. Pélissier É., Palot J.-P., Ngo P. Traitement chirurgical des hernies inguinales
par voie inguinale. EMC, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-
110, 2007.

- 99 -
 X- LES CURES LAPAROSCOPIQUES:
a- LA TECHNIQUE TOTALEMENT EXTRA PERITONEALE (TEP)

KORBI I., TOUMI O., BOUGHANMI F., TOUATI M., CHAKA A., JELLALI M., BEN
JABRA S., NASR M., NOOMEN F., ZOUARI K..

Service de Chirurgie Générale, CHU Monastir

Introduction

Le traitement laparoscopique des hernies de l’aine par voie totalement

extrapéritonéale (TEP) consiste en la mise en place d’une prothèse de grande
taille en situation postérieure par accès direct de l’espace extrapéritonéal,
entre le plan musculaire et le péritoine sans ouverture de celui-ci. La technique,
décrite initialement par stoppa et Rives *1,2+, est aujourd’hui parfaitement
standardisée. La récidive est exceptionnelle entre les mains d’un opérateur
entraîné. La qualité du résultat obtenu permet la chirurgie ambulatoire avec
reprise très précoce de l’ensemble des activités antérieures.

 Voie Totalement Extra-Péritonéale (TEP) :

Indications et contre indications:

Dans son dernier rapport sur le traitement coelioscopique des hernies
inguinales, l’association française de chirurgie définit les indications de la voie
extra-péritonéale comme suit: « toutes les hernies inguinales ou crurales, uni
ou bilatérales nécessitant la mise en place de plaque non résorbable sous
anesthésie générale en particulier les hernies bilatérales et les hernies
récidivées » [3].

Les contre-indications sont :

• soit absolues :
Hernies étranglées nécessitant la vérification de la vitalité des éléments
étranglés, la voie transpéritonéale (TAPP) est alors justifiée ;

- 100 -
 Les contre indications de l’anesthésie générale et de la laparoscopie
telles que l’insuffisance cardiaque, le coronarien instable, l’insuffisance
respiratoire, la cirrhose éthylique, les troubles de la coagulation, le glaucome
non opéré [4].

• soit relatives :
Antécédents de chirurgie extrapéritonéale en particulier urologique [5]
(prostatectomie radicale, cure de cystocèle), radiothérapie ;
Volumineux sac de hernies inguinoscrotales de dissection difficile pour
un opérateur peu entraîné préférant un abord trans-abdomino-périnéal plus
facile ;
Récidive herniaire par abord postérieur avec prothèse (Stoppa-Rives-
Nyhus ou laparoscopie) pouvant justifier un abord chirurgical antérieur ;
Récidives après chirurgie conventionnelle avec une attention particulière
à porter à la dissection du sac herniaire plus fréquemment ouvert.

o La technique chirurgicale :

 Conditionnement et installation :
Le patient doit vider sa vessie juste avant l’intervention ce qui lui évitera
un sondage urinaire et afin que la vessie ne gène pas la dissection de l’espace
pré péritonéal.
Une antibioprophylaxie faite de 2g de céphalosporine de deuxième
génération est administrée au patient à l’induction anesthésique *3, 6, 7+.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. L’anesthésie
péridurale ne doit être envisagée que sur contre indication absolue d’une
anesthésie générale [8]. En effet, une ouverture péritonéale accidentelle
impose une anesthésie générale complémentaire.
Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras opposé du côté de la
hernie ramené le long du corps, un léger Trendelenburg (10 à 15%) pourra être
demandé afin de refouler en arrière la masse vésicale intra péritonéale [9]. Le
chirurgien se place du côté opposé à la hernie. En cas de hernie bilatérale,
l’opérateur change de côté lors de la cure de la deuxième hernie [10]. La

- 101 -
colonne vidéo se situe aux pieds du patient avec la source de bistouri électrique
[10].

 Disposition des trocarts :

Trois trocarts sont nécessaires.

Mise en place du 1er trocart T1 (10 mm) : (figure 1)

La sécurité, le succès de l'abord extra péritonéal viennent de la qualité de

ce premier geste [4]. Une incision cutanée verticale de 10 mm est réalisée au
bord inférieur de l'ombilic. Le plan sous-cutané est disséqué obliquement vers
le bas jusqu'à la gaine antérieure du grand droit du côté de la hernie. Une
incision transversale paramédiane de 8 mm est faite pour pénétrer dans
l'espace situé entre les gaines antérieure et postérieure du grand droit. Le
trocart T1 de 10mm verrouillé est placé dans l'espace ainsi créé puis poussé
horizontalement de l'ombilic vers la symphyse sur le plan de la gaine
postérieure. L'insufflation de CO2 dans l'espace extra péritonéal ainsi abordé
est faite avec une pression de 10mm de mercure. L'optique alors introduite
dans le trocart permet de s'assurer de son bon positionnement.

Figure 1: Mise en place du 1er trocart T1

Mise en place du 2e trocart T2 de 5 mm :

L'incision cutanée est réalisée 4cm sous la ligne ombilicale à 4cm de la ligne
médiane du côté opposé à la hernie. Le trocart traverse successivement le plan
sous-cutané, la gaine antérieure du droit, le muscle, puis il est visualisé par
l'optique à son arrivée dans l'espace précédemment créé [4].

- 102 -
Dissection de l'espace extra péritonéal :

Elle est réalisée à l'aide d'un seul instrument : un ciseau coagulant

monopolaire introduit par le trocart T2 [4]. Dans un premier temps, la
symphyse pubienne est exposée, le ligament de Cooper est facilement
reconnaissable. Vers le bas sur la face latérale de la vessie l'axe du pédicule
obturateur ne doit pas être dépassé. La dissection progresse du milieu vers le
dehors, et suit l'arcade de Douglas. Le pédicule épigastrique entouré de son
ligament graisseux est visualisé au niveau de son croisement avec cette arcade.
Il reste fixé sur le plan postérieur du droit. La jonction de la gaine postérieure
du droit et du plan du muscle transverse est atteinte. L'espace de BOGROS est
disséqué. La couche adipeuse qui recouvre les éléments nerveux doit être
laissée en place pour éviter ultérieurement le contact de la prothèse avec les
éléments nerveux (grand nerf latéral de la cuisse, nerf génitofémoral). La
dissection est ensuite menée vers le haut au-dessus de l'épine iliaque
antérosupérieure jusqu'au point de rencontre de la ligne ombilicale avec la
ligne axillaire moyenne.

Mise en place du trocart T3

L'incision cutanée est située au croisement de la ligne ombilicale et de la

ligne axillaire moyenne, un trocart de 10 mm traverse la paroi en direction de
l'orifice inguinal profond [4].

 Dissection du cordon spermatique et des zones herniaires : (Figure 2)

Une vérification soigneuse des trois sites herniaires.
Une dissection la moins traumatique possible du cordon lors du
traitement d’une hernie latérale et de la pariétalisation du cordon
spermatique.
Le sac herniaire est totalement individualisé et refoulé en arrière.
Une exposition indispensable de « triangle funeste ».
Un décollement suffisant dans toutes les démentions de façon à pouvoir
placer une prothèse de grande taille.

- 103 -
 Figure 2: Dissection du sac herniaire

 Préparation de la prothèse : (Figure 3)

La découpe de la prothèse est adaptée à l'anatomie, plus haute en

dedans pour couvrir le Cooper, moins en dehors au niveau du psoas pour éviter
un recouvrement trop important au niveau des éléments nerveux dans la zone
appelée triangle des nerfs. La distance moyenne entre la symphyse pubienne et
l'épine iliaque antéro-supérieure est de 11cm. La longueur de la prothèse doit
donc être de 14cm environ, sa hauteur maximale est de 12cm.

- 104 -
 Figure 3: Découpe de la prothèse pour le côté droit
A- Interne, B- Externe

 Introduction et positionnement de la prothèse

La prothèse est pliée en accordéon, la fente étant dirigée vers le haut, sa

partie interne est saisie par la pince T2. Par traction sur celle-ci, la totalité de la
prothèse est introduite dans le trocart T3. La prothèse est ensuite glissée sous
les éléments du cordon en plaçant la fente au niveau du cordon [4]. (Figure 4)

Figure 4: Introduction de la prothèse (Hernie inguinale droite)

La prothèse est placée sur la symphyse pubienne, couvre le Cooper et va au

maximum jusqu'au foramen obturateur. En haut, elle atteint l'arcade de
Douglas. Le recouvrement de la partie interne de la prothèse par sa partie
externe au-dessus du cordon reproduit «le cône inguinal de FRUCHAUT » et
crée ainsi un trajet en baïonnette pour le cordon ; l'orifice inguinal profond est
ainsi couvert par la prothèse [4].

- 105 -
  Fixation de la prothèse : (Figure 5)

Dans la grande majorité des cas, elle est inutile dans les TEP, ce qui
représente d’ailleurs l’un des avantages appréciables de cette technique.
Cependant, elle peut parfois se justifier dans les grandes hernies médiales,
dans toutes les situations difficiles, souvent liées au morphotype du patient,
dans certaines hernies bilatérales, et d’une manière plus générale à chaque fois
que l’on a l’impression que la prothèse présente une tendance spontanée à se
déplacer, en particulier lors de l’exsufflation.

Figure 5: Fixation de la prothèse au ligament de Cooper par agrafage (hernie

inguinale droite)
 Fermeture
Le drainage est inutile dans la grande majorité des cas. Les orifices T1 et
T2 sont fermés en deux plans aponévrotique et sous-cutané à fil résorbable.
Une injection d'anesthésique local à action prolongée au niveau des orifices des
trocarts permettrait de réduire la douleur postopératoire [4].

o Variantes techniques

Insufflation de l’espace extrapéritonéal: Certains auteurs réalisent une

ponction directe de l'espace de RETZIUS en position suspubienne à l'aiguille de
Veress pour insuffler l'espace extra péritonéal. Le premier trocart T1 est mis en

- 106 -
place sans contrôle visuel obliquement par rapport au plan cutané. Une telle
technique aveugle ne doit pas représenter le standard [11].
Dissection de l'espace extra péritonéal: L'usage d'un ballon gonflable mis en
place au travers d'un trocart T1 spécifique permet une dissection large de cet
espace. La transparence de ce ballon dans lequel l'optique peut être introduite
autorise un contrôle visuel durant la dissection [12].
Trocarts: Un trocart T3 de 5 mm peut être utilisé au lieu d'un trocart de 10 mm.
La prothèse est introduite par le trocart T1 de 10mm et poussée dans l'espace
extrapéritonéal pour y être positionnée [4].
Variétés des hernies: Les volumineuses hernies inguinoscrotales de type Nyhus
3 b peuvent poser des problèmes de dissection en voie TEP. Dans ce cas, le fond
du sac ne devant pas être abandonné dans le scrotum, une dissection
progressive et minutieuse s'impose avec une coagulation soigneuse avec
possibilité de mise en place d’un drainage-aspiration dans le scrotum au travers
du canal inguinal et sortant par T3. Celui-ci doit être laissé en place pour une
courte durée, afin d'éviter un hématome ou un sérome postopératoire. Pour les
hernies récidivées, le risque d'ouverture du sac péritonéal est grand et il faut
être particulièrement vigilant durant la dissection des éléments du cordon.
Prothèses: Plus que le type de matériau (polypropylène, polyester, composite),
la forme des prothèses peut changer (anatomique, préformée, fendue ou non
fendue, etc.).
La seule constante importante est la taille de la prothèse utilisée qui doit
couvrir très largement les défects herniaires en tenant compte du potentiel de
rétraction de la prothèse dû à la cicatrisation variable selon les individus et les
matériaux et qu'il faut savoir anticiper [13,14].

- 107 -
 o Résultats

Différentes études, ont montré que la durée d’intervention au cours des TEP
varie de 32,5 à 110 min (médiane de 62,3 min) [15, 16, 17, 18, 19, 20]
La plupart des complications rencontrées en peropératoire sont facilement
gérables et surtout évitables par une pratique régulière *21+. À l’inverse de la
voie TAPP, les risques de blessure digestive sont exceptionnels (0,2% vs 0,6%)
[19, 22]. Alors que le risque de lésions vasculaires est supérieur à celui des
TAPP (0,41% vs 0,28). Les éventrations sur site de trocart est plus fréquent au
cours des TAPP (0,4 vs 0,026%) [15, 16, 19, 22].
Le taux de conversion, dans des grandes séries d’études était similaire entre
les groupes TEP et TAPP [23, 24, 25]. Les ruptures péritonéales accidentelles
ainsi que les adhérences suite à une chirurgie pré péritonéale antérieure sont
une cause importante de conversion de TEP en TAPP [26]
Les séromes et les hématomes représentent les complications
postopératoires précoces. Ils sont prévenus par une hémostase minutieuse. En
général, ils se résorbent en 3-4 semaines. Les douleurs résiduelles représentent
la complication tardive la plus difficile à traiter. L’usage de moyens médicaux de
traitements de la douleur est préféré. Le risque d’occlusion intestinale
postopératoire est plus important après un abord TAPP que TEP [27].
Dans la littérature, la TEP est responsable d’un taux de récidive faible par
rapport à la TAPP soit respectivement des taux entre 0 et 16,7% (médiane
0,6%) vs 0 et 25% (médiane 2,3%) [18, 19, 28, 29]. Dans la série de Philips et Al,
il y’avait 19 récidives (1%) pour 1944 TAPP et aucune pour 578 TEP, la récidive
survenant en moyenne au bout de 5 mois (entre 0 et 30 mois). Les mêmes
tendances de résultats s’observaient dans la série RAMSHAW et Al, six récidives
sur 300 TAPP (2%) contre une sur 300 TEP (0,3%) ainsi que dans celle de Félix et
Al (14 versus 8%).

- 108 -
 La voie d’abord laparoscopique TEP représente aujourd’hui le traitement de
choix et la meilleure alternative laparoscopique dans le traitement de la hernie
de l’aine car elle associe, aux avantages classiques de la laparoscopie, un accès
direct sans ouverture péritonéale [30] et absence de nécessité de fixation du
matériel prothétique avec des conséquences pratiques importantes,
notamment moins de complications peropératoires iatrogènes (notamment les
lésions vasculaires et viscérales), ainsi que moins de complications
postopératoires (notamment les occlusions intestinales) et moins de douleur
en postopératoire [30]. Par conséquent, elle confère un meilleur score de
satisfaction du patient.
De plus, la TEP permet également de pratiquer la chirurgie herniaire en
ambulatoire [31].
Toutefois, il s’agit d’une technique complexe nécessitant un apprentissage
rigoureux car l’intervention est réalisée dans un petit espace qu’il est
nécessaire de créer en début d’intervention. Ainsi l’expérience du chirurgien
reste le facteur le plus important dans le choix de la technique. La technique
est aujourd’hui standardisée quant à l’abord et à la dissection de l’espace
extrapéritonéal. Une bonne connaissance de l’anatomie de la paroi postérieure
permet un net raccourcissement de la durée d’apprentissage.

Conclusion
Le traitement cœlioscopique TEP des hernies de l'aine permet : de contrôler
puis de couvrir largement tous les sites herniaires ; de réaliser une réparation
sans tension, générant peu de douleurs postopératoires ; d'éviter les nerfs
traversant la région inguinale, dont les lésions au cours de gestes réalisés par
voie antérieure peuvent occasionner des séquelles douloureuses chroniques ;
d'éviter d'ouvrir puis de fermer le péritoine, comme dans les abords

- 109 -
transpéritonéaux [12]. En alliant les avantages de la technique de Stoppa à ceux
de la cœlioscopie, elle répond donc parfaitement aux exigences modernes de la
chirurgie herniaire, autorisant une prise en charge ambulatoire de toutes les
hernies, y compris bilatérales, ainsi qu'une reprise précoce et sans restriction
des activités physiques. Dans les mains d'un opérateur expérimenté, le taux de
récidive est extrêmement bas. Si l'on excepte une courbe d'apprentissage plus
longue qu'avec les autres techniques, la TEP représente le meilleur traitement
de toutes les hernies de l'aine.

o Références
1- Stoppa RE, Rives JL, Warlaumont CR, Palot JP, Verhaeghe PJ, Delattre JF.
The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin North Am
1984;64:269-85.
2- Stoppa RE,Warlaumant CR.The preperitoneal approach and prosthetic
repair of groin hernia. In: Nyphus LM, Condon R, editors. Hernia.
Philadelphia: JB Lippincott; 1989. p. 199-255.
3- CHAMPAULT G. Chirurgie laparoscopique des hernies de l’aine.
Monographie de l’Association Française de Chirurgie, 1997
4- BEGIN GF. Traitement des hernies inguinales par laparoscopie par voie
totalement extrapéritonéale. Encyc. Med. Chir. 2007 ; 40-137-A :1-9
5- Dulucq, J. L., Wintringer, P., & Mahajna, A. Totally extraperitoneal (TEP)
hernia repair after radical prostatectomy or previous lower abdominal
surgery. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 2006,
20(3), 473-476.
6- CHAMPAULT G. Chirurgie laparoscopique des hernies de l’aine : la voie
extra péritonéale. J. Chir. 1994 ; 131: 333-341.
7- KABBLY A. Le traitement coelioscopique des hernies de l’aine : revue de la
littérature. Certf. Univer. 2000 ; Faculté de Médecine de Casa
8- Lau H, Wong C, Chu K, Patil NG. Endoscopic totally extrapéritonéal inguinal
hernioplasty under spinal anesthesia. J laparoendosc Adv Surg Tech A
2005;15:121-4.
9- MOURREGOT A. CD-ROM d’assistance opératoire : la cure de hernie
inguinale par voie laparoscopique. Thèse Medecine Montpellier I, 2002.
10- ABOULALA M. La hernie inguinale : coeliochirurgie par voie pré-
péritonéale. Thèse Médecine Casa, 2002 ; N° 58.
11- DULUCQ J-L. Pre-peritoneal approach in laparoscopic treatment of
inguinal hernia. J. Chir. 2000; 137: 285-8.

- 110 -
12- Beck M. Traitement coelioscopique des hernies inguinales de l’adulte par
voie totalement extrapéritonéale. EMC-Techniques chirurgicales-Appareil
digestif 2014 ;9 (1) :1-12.
13- CHAMPAULT G., BARRAT C. Inguinal hernia repair with beta glucan-
coated mesh: results at two-year follow up. Hernia, 2005; 9: 125-30.
14- RAMSHAW B., ABIAD F., VOELLER G, WILSON R., MASON E. Polyester
(Parietex) mesh for total extraperitoneal laparoscopic inguinal herniarepair:
initial experience in the United States. Surg. Endosc., 2003; 17: 498-501.
15- Gass M, Banz VM, Rosella L, Adamina M, Candinas D, Gu¨ller U (2012)
TAPP or TEP? Population-based analysis of prospective data on 4,552
patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair. World J Surg
36(12):2782–2786.
16- Ko¨ckerling F, Bittner R, Jacob DA, Seidelmann L, Keller T, Adolf D, Kraft
BKA (2015) TEP versus TAPP: comparison of the perioperative outcome in
17,587 patients with a primary unilateral inguinal hernia. Surg Endosc
29(12):3750–3760
17- Krishna A, Misra MC, Bansal VK, Kumar S, Rajeshwari S, Chabra A (2012)
Laparoscopic inguinal hernia repair: transabdominal
preperitoneal (TAPP) versus totally extrapéritonéal (TEP) approach: a
prospective randomized controlled trial. Surg Endosc 26(3):639–649.
18- Dedemadi G, Sgourakis G, Christofides T, Kouraklis G, Karaliotas C (2006)
Comparison of laparoscopic and open tensionfree
repair of recurrent inguinal hernias: a prospective randomized study. Surg
Endosc Other Interv Tech 20:1099–1104.
19- R. Bittner, F. Ko¨ckerling, J. Kukleta, S. Tumtavitikul and M. Misra (2018) Is
TEP or TAPP the preferred laparo-endoscopic technique? International
guidelines for groin hernia management.
20- Gong K, Zhang N, Lu Y et al (2011) Comparison of the open tension-free
mesh-plug, transabdominal preperitoneal (TAPP),
and totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for primary
unilateral inguinal hernia repair: a prospective randomized controlled trial.
Surg Endosc 25(1):234–239.
21- Feliu-Pala X, Martin-Gomez M, Morales-Conde S, Fernandez- Sallent E.
The impact of the surgeon’s experience on the results of laparoscopic
hernia repair. Surg Endosc 2001;15:1467-70.
22- McCormack K, Wake B, Perez J et al (2005) Laparoscopic surgery for
inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness
and economic evaluation. Health Technol Assess 9(14):1–203

- 111 -
23- Lal P, Philips P, Saxena KN, Kajla RK, Chander J, Ramteke VK. Laparoscopic
total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair under epidural anesthesia:
a detailed evaluation. SurgEndosc 2007; 2:595–601.
24- Baca I, Schultz C, Gotzen V, Jazek G (2000) Laparoscopic inguinal hernia
repair. A review of 2500 cases. In: Lomanto D, Kum CK, So JBY, Goh PMY
(eds) Proceedings of the 7th world congress of endoscopic surgery,
Singapore, June 1–4, 2000. Monduzzi editore, Bologna, Italy, pp 425–430
25- Tamme C, Scheidbach H, Hampe C, Schneider C, Kockerling F (2003)
Totally extraperitoneal endsocopic inguinal hernia repair (TEP). Surg Endosc
17:190–195
26- Cohen RV, Alvarez G, Roll S et al. Transabdominal or totally
extraperitoneal laparoscopic hernia repair? Surg Laparosc Endosc 1998;
8:264–268.
27- Bringman S, Blomqvist P. Intestinal obstruction after inguinal and femoral
hernia repair: a study of 33, 275 operations during 1992-2000 in Sweden.
Hernia 2005;9:178-83.
28- Hamza Y, Gabr E, Hammadi H, Khalil R (2010) Four-arm randomized trial
comparing laparoscopic and open hernia repairs. Int J Surg 8(1):25–28.
29- Pokorny H, Klingler A, Schmid T (2008) Recurrence and complications
after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of a
prospective randomized multicenter trial. Hernia 12(4):385–389.
30- Misra MC, Bansal VK, Kumar S, Prashant B, Bhattacharjee HK (2008) Total
extra-peritoneal repair of groin hernia: prospective evaluation at a tertiary
care center. Hernia 12:65–71.
31- Holzheimer RG. First results of Lichtenstein hernia repair with Ultrapro-
mesh as cost saving procedure—quality control combined with a modified
quality of life questionnaire (SF-36) in a series of ambulatory operated
patients. Eur J Med Res. 2004; 9:323–327.

- 112 -
 X- LES CURES LAPAROSCOPIQUES:
b- LA VOIE LAPAROSCOPIQUE TRANS ABDOMINO-PREPERITONEALE
(TAPP)

SASSI K, DEBAIBI M, LATROUS I, NACEUR F, ARFAOUI J, SRIDI A, ABDELHEDI C,

CHOUCHENE A

Service de chirurgie générale- Hôpital des FSI La MARSA

Introduite en 1992 par ARREGUI, la voie laparoscopique Trans

Abdomino-PréPéritonéale (TAPP) a pour but de reproduire l’intervention que
STOPPA avait conçue par voie conventionnelle. Elle comprend l'ouverture par
voie laparoscopique, après création d'un pneumopéritoine, du péritoine en
regard de la région inguinale, la dissection du sac herniaire, la pose de la
prothèse dans l'espace prépéritonéal en couvrant les orifices inguino-fémoraux
puis la fermeture du péritoine afin de ne pas laisser le matériel synthétique au
contact des viscères.
La TAPP est particulièrement indiquée pour les hernies complexes
(hernies multi-récidivées sans prothèse, grosses hernies inguinoscrotales)
comme elle est indiquée pour les récidives de hernies après mise en place
d’une première prothèse soit par voie coelioscopique soit par voie
traditionnelle, ainsi que pour le traitement d’éventuelles lésions associées. Elle
présente un avantage certain par rapport à l’abord extra péritonéal, elle
permet d’explorer l’ensemble de la cavité abdominale en cas de lésions
associées, mais surtout de retrouver une hernie controlatérale passant
inaperçue.
Nous allons décrire les différents temps opératoire de cette technique.

- 113 -
I-Protocole opératoire

a. Préparation et installation du patient :

Le patient doit vider sa vessie juste avant l’intervention.

Une curarisation complète permet d’avoir un bon espace de travail. Une

antibioprophylaxie n’est pas recommandée selon la Société française
d’anesthésie réanimation. L’installation du patient est importante car elle
conditionne la qualité ergonomique de travail. Le patient est en décubitus
dorsal, les bras le long du corps. Le chirurgien prend place du côté opposé à la
hernie à traiter. L’aide peut se placer à coté du chirurgien ou en face de lui. Le
moniteur vidéo se trouve aux pieds du malade. La table est en léger
Trendelenburg de 5 à 10 ° et tournée vers le chirurgien (figure1).

Figure 1 : installation du patient

- 114 -
b. Anesthésie
Dans le traitement laparoscopique par voie TAPP, l’anesthésie est en
règle une anesthésie générale avec intubation endo-trachéale. Cependant,
certaines équipes la réalisent sous anesthésie péridurale.

c-Instrumentation et matériels :

- Un trocart de 10 mm, destiné au système optique.

- Une optique à 0° ou de préférence à 30 ou 45°.
- Un trocart de 5 mm, qui sera placé du côté opposé à la hernie.
- Un trocart de 5 ou 10, qui sera placé du même côté que la hernie.
- Deux pinces à préhension (diamètre 5 mm).
- Un ciseau dissecteur.
- Une pince à agrafage.
- Un porte-aiguille endoscopique (diamètre 5 mm).
- Une source de lumière froide.
- Un insufflateur électronique.
- Un système de caméra endoscopique.

II- Etapes opératoires

1- Mise en place des trocarts :

Trois trocarts sont utilisés : Un trocart optique de 10 mm qui est placé en

sus ombilical et deux trocarts opérateurs. Le premier de 5 ou 10 mm est
positionné du coté de la hernie sur la ligne médio claviculaire, sur la même

- 115 -
ligne horizontale que celle de l’optique. Le deuxième de 5 mm du coté opposé
sur la ligne médio claviculaire, 1 à 2 cm au dessous de l’horizontale à l’ombilic
(figure 2).

Figure 2 : Emplacement des trocarts pour une hernie inguinale droite

En cas de hernie bilatérale cette ligne reste horizontale et elle est située
à hauteur de l’ombilic. L’introduction des trocarts opérateurs doit être
prudente pour éviter de blesser les vaisseaux épigastriques.
Une fois les trocarts mis en place, l'inspection abdominale permet
l’exploration de tous les orifices herniaires, le repérage des éléments
anatomiques et la détermination du type de la hernie ainsi que son
unilatéralité ou bilatéralité qui est méconnue dans 10% des cas (figure 3).

- 116 -
 Figure 3 : vue per opératoire avec les différents repères anatomiques

2- Ouverture du péritoine :

Le péritoine est saisi à la pince et une moucheture est réalisée

permettant de faire entrer le gaz dans l’espace sous-péritonéal et décoller le
plan. Le péritoine est incisé de dehors en dedans depuis un point en regard de
l’épine iliaque antéro-supérieure homolatérale qu’on repère par une palpation
uni digitale de l’extérieur. L’ouverture du feuillet péritonéal se dirige vers le toit
de l’orifice inguinal profond, puis vers le ligament ombilical où l’incision est
continuée par un refend vertical vers le haut (figure 4). Il faut veiller à ne pas
blesser dès ce temps le pédicule épigastrique qui peut être attiré par le
péritoine.
En cas de hernie bilatérale, l’incision est faite séparément de deux cotés.
Cependant, certains auteurs proposent une seule incision horizontale sur la
ligne des épines iliaques antéro-supérieures avec section des ligaments
ombilicaux et de l’ouraque.

- 117 -
 Figure 4 : Ouverture du péritoine

3- Dissection du compartiment interne :

Il est conseillé de commencer par ce temps, généralement assez facile,

dès lors que le péritoine a été incisé en dedans du sac herniaire. La pince tracte
le feuillet péritonéal inférieur et les ciseaux cheminent dans le plan mousseux
avasculaire. La vessie est repoussée en dedans et en arrière. La bandelette ilio-
pubienne est facilement repérée et exposée jusqu’à la ligne médiane. Le
ligament ilio-inguinal de Cooper est facilement individualisable grâce à sa
couleur blanche nacrée et son aspect luisant (Figure 5). C’est pendant ce temps
qu’une hernie directe est réduite et que l’orifice crural est exposé.
Il faut faire attention pour ne pas blesser des veines fragiles croisant le
Cooper notamment les anastomoses entre vaisseaux épigastriques et
obturateurs dites « corona mortis » situées au niveau de la partie latérale du
Cooper. Egalement, une dissection latérale et profonde risque de blesser la
veine iliaque interne ou le pédicule obturateur qui sont masqués par un
important pannicule celluloadipeux.

- 118 -
 Figure 5 : Dissection du compartiment interne avec exposition du Cooper

4- Dissection du compartiment externe :

La lèvre inférieure du péritoine est tractée en arrière, les ciseaux

repoussent par un mouvement divergent les éléments vasculaires adhérents en
restant toujours contre le péritoine. Les vaisseaux spermatiques seront
progressivement individualisés assez haut à distance de l’anneau inguinal
profond et du sac herniaire. Ils sont pariétalisés vers le plan musculaire.

5-Dissection du sac herniaire et pariétalisation des éléments du cordon:

Ce temps est d’autant plus difficile que le sac est profond, fixé par des
adhérences élastiques, pénibles à lever. Le traitement du sac est donc facilité
par la dissection préalable des deux compartiments (interne et externe)
l’encadrant. Il faut alterner des manœuvres de traction/contre-traction, à
droite et à gauche du sac, au contact du péritoine, de façon à libérer
progressivement toutes les attaches du sac aux éléments du cordon. La
dissection procède par des touches successives de coagulation, en évitant de
trop longues hémostases qui pourraient blesser le cordon (Figure 6). Un
lipome pré herniaire facilite la dissection. En effet, sa libération de conduit

- 119 -
automatiquement à la pointe du sac. Un gros lipome doit être soit réduit soit
reséqué afin d’éviter une tuméfaction post opératoire simulant une récidive.

Figure 6 : Dissection du sac herniaire d’une hernie inguinale droite indirecte

Après la libération du sac, la dissection de la lèvre postérieure du

péritoine se poursuit en arrière permettent ainsi la pariétalisation du cordon
spermatique.
Chez la femme, la section du ligament rond est nécessaire pour faciliter
la dissection de l’espace sous péritonéal.
Le sac herniaire peut être utile en facilitant la suture péritonéale. Lorsqu’il est
important, l’excès peut être réséqué.
Dans certains cas, un gros sac herniaire peut être abandonné dans le
scrotum avec le risque d’un mauvais résultat fonctionnel.
L’aspect final est celui d’un « lambda » dessiné par les 3 structures à savoir les
vaisseaux épigastriques vers le haut, les vaisseaux spermatiques en dehors, et
le canal déférent en dedans.
La dissection se termine par le décollement de la lèvre supérieure du
péritoine par une simple traction avec les pinces. Ceci permettrait de bien
étaler la prothèse et faciliterait la péritonisation en fin d’intervention (figure7)
.

- 120 -
 Figure 7 : Aspect final après la dissection

6- Positionnement de la prothèse :

Plusieurs types de prothèses sont disponibles. Pour qu’elle puisse être

facile à positionner une prothèse doit :
- Etre suffisamment maniable pouvant se rouler et se dérouler
- Avoir une taille suffisamment large et un poids (grammage) suffisant
pour ne pas s’invaginer dans l’orifice herniaire sous l’effet de la
pression abdominale
- Avoir un treillis permettant de voir au travers.

La prothèse doit couvrir largement la région inguino-crurale. Elle a une

forme trapézoïde. En cas de hernie unilatérale, elle doit mesurer au moins 15
cm de large sur 10 cm de haut latéralement et 12 à 14 cm de haut
médialement. En cas de hernie bilatérale, la prothèse mono pièce doit avoir 27
cm de large sur 10 cm de haut latéralement et 12 à 14 cm de haut
médialement.
La prothèse enroulée comme du papier à cigarettes, est introduite par le
trocart 10 de l’optique une fois celui-ci retiré. Ce temps étant fait à l’aveugle,

- 121 -
on prendra soin à orienter la prothèse de telle façon que l’extrémité interne
(coté Cooper) sera la première à être introduite. La prothèse sera par la suite
déroulée de dedans en dehors. Les prothèses souples ou pré conditionnées
sont faciles à étaler. Les prothèses plus rigides, non anatomiques et gardant
une mémoire importante nécessite une technique rigoureuse.
Certains points sont à respecter :
- La prothèse doit avoir en son centre l’orifice herniaire et le <<
lambda>> ;
- La prothèse doit déborder l’orifice herniaire au dessus, en dessous, en
dedans et en dehors d’une longueur au moins égale au diamètre de
l’orifice ;
- La prothèse doit s’appuyer sur la bandelette iliopubienne sans trop
déborder vers le bas afin d’éviter d’irriter la vessie (figure 8).

.
Figure 8 : positionnement de la prothèse

La fixation de la prothèse est controversée. Elle est considérée par

certains auteurs inutile pour peu que la prothèse soit suffisamment large, bien
centrée et d’un grammage suffisant. La pression intrapéritonéale qui plaque la
prothèse à la paroi. Ainsi les procédés de fixation coûteux, et potentiellement
dangereux (risque de blessure des nerfs) seront évités. Pour d’autres, la fixation
de la prothèse est indispensable pour éviter le risque de récidive. Elle se fait à

- 122 -
l'aide d'agrafes non résorbables ou résorbables ou au fil résorbable. Les points
de fixations sont le ligament pectiné en se méfiant de la veine corona mortis, le
ligament conjoint et la paroi abdominale latérale. La fixation doit être évitée au
niveau des triangles de doom et des douleurs et les vaisseaux épigastriques.

7- Fermeture péritonéale :
La fermeture de la brèche péritonéale représente un temps essentiel de
la technique TAPP. Elle doit être parfaite et sans tension. Elle peut se faire par
un fil résorbable ou par des agrafes (figure 9).Elle peut être facilitée par une
baisse du pneumopéritoine. La persistance d’une brèche expose à l’occlusion
par l’incarcération d’anse ou son adhérence sur la prothèse.
A la fin de l’intervention, Le drainage n’est pas utile dans la grande majorité des
cas.

Figure 9 : Fermeture du péritoine

En post opératoire :
- Dès le réveil, le lever est autorisé.
- La reprise de l’alimentation est possible le jour même.
- L’activité physique est possible dès le lendemain avec reprise de
l’activité professionnelle vers J3.

- 123 -
 - L’activité physique lourde et sportive est possible vers J15.
- La prise en charge postopératoire comprend également : Surveillance
des plaies, du transit, de la miction et l’héparinoprophylaxie.

III- les nouvelles techniques dans le traitement de la hernie inguinale :

1- Technique minilaparoscopique :

La minilaparoscopie a été introduite il y a déjà 20 ans. Elle consiste en une

réduction du diamètre des laparoscopes de 10 à 5 mm et 3 mm. Les
laparoscopes de 5 mm ont une haute résolution et transportent suffisamment
d'énergie pour éclairer correctement le champ chirurgical. C’est une avancée
de la chirurgie laparoscopique qui a permis au chirurgien de minimiser la taille
des incisions des trocarts. Dans cette technique on utilise un trocart optique de
5 ou de 8 mm ; les trocarts latéraux de 3 voire de 2 mm.

2- La technique monotrocart ou à incision unique (single port) :

La chirurgie herniaire laparoscopique se fait à incision unique (single incision)

SITAPP. La dissection est réalisée suivant les mêmes principes que la réparation
standard laparoscopique TAPP.

3-Technique robotique :

Certains auteurs ont démontré que la réparation de la hernie inguinale par la

technique TAPP assistée par robotique semble être une alternative
techniquement réalisable, reproductible et sûre, peu invasive avec de bons
résultats.

- 124 -
CONCLUSION :

La TAPP est une technique sure, bien codifiée et parfaitement reproductible.

Elle nécessite une courbe d’apprentissage assez longue et une parfaite
connaissance de l’anatomie de la région inguinale postérieure.

Références :

1- Valverde A. Traitement des hernies inguinales de l'adulte par abord

cœlioscopique Trans-Abdomino-Pré-Péritonéal (TAPP). EMC Techniques
chirurgicales - Appareil digestif [60707] DOI : 10.1016/S0246-0424(16)60707-0

2- Malcher F, Cavazzola LT, Carvalho GL, Araujo GD, Silva JA, Rao P et al.
Minilaparoscopy for Inguinal Hernia Repair. JSLS. 2016 Oct-Dec;20(4)

3-Escobar Dominguez JE, Gonzalez A, Donkor C. Robotic inguinal hernia repair.

J Surg Oncol. 2015 Sep;112(3):310-4. doi: 10.1002/jso.23905. Epub 2015 Jul 7.

4- Johant H.Cure laparoscopique des hernies de l’aine, la voie transabdomino-

prépéritonéale (TAPP): Aspects techniques et résultats. e-mémoires de
l'Académie Nationale de Chirurgie, 2009, 8 (2) : 38-40

- 125 -
 XI- LA CHIRURGIE HERNIAIRE EN AMBULATOIRE

Nizar KHEDHIRI, Haithem ZAAFOURI, Mouna CHERIF, Dhafer HADDAD,

Wassim RIAHI, Firas AYADI, Ahmed BOUHAFA, Anis BEN MAAMER

Service de chirurgie générale de l’hôpital Habib THAMEUR - Tunis

Introduction :

On entend par chirurgie ambulatoire ou chirurgie du jour, les actes

chirurgicaux réalisés dans des conditions techniques nécessitant
impérativement la sécurité d’un bloc opératoire sous une anesthésie de mode
variable et suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque
majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. Elle constitue une
alternative à l’hospitalisation traditionnelle et s’exerce dans des conditions bien
définies.

Il est communément admis que la chirurgie ambulatoire est sûre et

faisable pour plusieurs réparations des hernies de l’aine *1+. Plusieurs études
prouvent que la chirurgie ambulatoire est rentable par rapport au traitement
en milieu hospitalier.

Cependant, on ne sait pas quelles hernies inguinales complexes ne

devraient pas être réparées en ambulatoire. Dans ces lignes directrices, « les
cas complexes » comprennent:
1. Hernies de l'aine avec des signes d'incarcération, d'étranglement,
d’infection, de douleur chronique préopératoire, de résultats locaux
difficiles dans l'aine, tels que les grandes (irréductibles) hernies

- 126 -
 scrotales, récidive (multiple), antécédents de chirurgie abdominale
basse, radiothérapie…
2. Hernies de l'aine chez les patients présentant des comorbidités :
cardiovasculaire, respiratoire, endocrinienne, hépatique, rénal et
pathologies gastro-intestinales, troubles mentaux, l'anxiété, les
déficits immunitaires, le statut post-transplantation, les
coagulopathies et les médicaments anti-thrombotiques.
3. Résultats per-opératoires difficiles (adhérences sévères, anatomie
anormale, saignement excessif) et les complications per-opératoires
(lésions viscérale, vasculaire, nerveuse…).
4. Symptômes et signes de complications locales postopératoires:
saignement, hématome, thrombo-embolie, rétention urinaire,
occlusion intestinale, péritonite, septicémie, infection, orchite.
Les preuves actuelles sur la réparation des hernies inguinales en
chirurgie ambulatoire sont présentées.
La chirurgie ambulatoire (appelée aussi : la chirurgie d'un jour, le cas du
jour, et la chirurgie de court séjour) pour une cure d’hernie de l’aine implique
que le patient décharge le même jour de chirurgie après une période de
surveillance médicale récupération [2].
Quelles hernies inguinales peuvent être réparées en toute sécurité en
chirurgie ambulatoire?
L'année 1955 marque la première publication sur les avantages de la
chirurgie ambulatoire dans la réparation des hernies de l’aine, y compris : une
mobilisation plus rapide, la réduction des coûts et une expérience conviviale
pour les patients [3].

- 127 -
Par la suite, plusieurs séries de cas rétrospectives et trois études randomisées
ont été publiées comparant la cure de la hernie inguinale en ambulatoire à
celle en milieu hospitalier [4-7].
Une autre étude randomisée a étudié le patient préférence pour le site (patient
hospitalisé ou ambulatoire) de la chirurgie [8].
Ces études ont toutes conclu que la chirurgie ambulatoire est moins chère, et
aussi sûr et efficace que, la cure des hernies inguinales chez des patients
hospitalisés pour des hernies de l’aine sélectionnées (hernie simple, pas de
comorbidités, pas d’étranglement…).
En outre, de nombreuses études de cohorte existent concernant divers autres
aspects de la chirurgie ambulatoire pour hernie inguinale. Ces études couvrent
le spectre de la chirurgie ambulatoire, y compris : le type d’anesthésie choisi
(générale, régionale ou locale); la technique opératoire (technique classique de
réparation ouverte sans tension ou technique endoscopique). Tous soutiennent
la notion que la chirurgie ambulatoire est une option sûre pour beaucoup de
patients porteur d’une hernie inguinale.
Une étude danoise publiée en 2006 sur près de 19 000 chirurgies du
jour, les patients ont noté un taux de réadmission à l'hôpital de 0,8% [9].
Une Étude multicentrique danoise qui a paru en 2012 colligeant plus de 57 700
chirurgies du jour avait trouvé un taux de complications de 1,1% menant à la
réadmission après une chirurgie ambulatoire pour hernie inguinale [10].
Selon une publication aux États-Unis, portant sur plus de 564 000 bénéficiaires
de l'assurance-maladie ayant eu une chirurgie ambulatoire pour une hernie
inguinale, le taux de mortalité à 7 jours était de 37 pour 100 000 cas.
Cependant, il n'y a aucun rapport dans la littérature entre la mort ou la
survenue de complications graves d’une part et la chirurgie ambulatoire
d’autre part.

- 128 -
Bien que la réparation ouverte sans tension sous anesthésie locale semble être
plus approprié pour la chirurgie ambulatoire, certaines séries publiées
soutiennent l'utilisation d'autres techniques chirurgicales et anesthésiques
dans ce cadre.
Est-ce que les cures des hernies inguinales endoscopiques et ouvertes
peuvent être effectuées en toute sécurité en chirurgie ambulatoire?
La chirurgie ambulatoire devrait être envisagée pour toute cure de hernie
inguinale simple (ouvertes et endoscopiques) à condition qu'une prise en
charge adéquate soit organisée [10-12].
Cependant, après une réparation laparoscopique (TAPP / TEP) et une cure par
prothèse par voie classique ouverte, un saignement rétro-péritonéal sévère ou
pré-péritonéale peut survenir dans de rares circonstances.
Dans la plupart des cas, cette complication rare se produit dans les 48
premières heures postopératoires. Depuis la laparoscopie, la prise en charge
des hématomes volumineux n'est souvent possible qu’après un diagnostic
immédiat, un traitement de courte durée chez ces patients peut également
être considéré.
Il n'y a aucun rapport dans la littérature qui traite l'approche pré-péritonéale
ouverte de Stoppa en chirurgie ambulatoire.
Les patients présentant des hernies inguinales complexes (par ex.
hernies scrotales) peuvent ils être traités en toute sécurité en chirurgie
ambulatoire?
Les données sont insuffisantes pour recommander systématiquement la
réparation ambulatoire des hernies inguinales complexes. Toutefois, si une
prise en charge adéquate est prévue, certains de ces cas peuvent être adaptés
à la chirurgie ambulatoire.

- 129 -
Les gestes chirurgicaux sur des hernies étranglées ne devraient pas être
réalisées en ambulatoire. A l’exception de la situation d’étranglement, la
chirurgie ambulatoire des hernies inguinales peut être considérée pour chaque
patient qui pourrait avoir des soins satisfaisants en postopératoire à domicile, y
compris les patients ASA III stables [13-14].
Les patients atteints de comorbidités sévères peuvent-ils (ASA III ou
plus) être traités en toute sécurité en chirurgie ambulatoire?
La chirurgie ambulatoire devrait également être envisagée pour les personnes
âgées, y compris les octogénaires [15-17].
Cependant, les nonagénaires devraient être exclus du traitement ambulatoire,
puisque la même réparation élective de la hernie chez ceux de plus de 90 ans,
a un taux de mortalité dix fois plus élevé par rapport aux patients plus jeunes
[18].
Une publication récente basée sur les données de 82911 patients opérés d’une
hernie inguinale documentées dans le registre allemand de la hernie
''Herniamed'' a révélé que les patients utilisant, à visée prophylactique ou
curative, les inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire et les anticoagulants oraux
avaient un risque plus élevé de complications hémorragiques (3,9 vs 1,1%, p
<0,001) par rapport à ceux sans un tel médicament [19].
Ces données suggèrent que la chirurgie ambulatoire des hernies inguinales des
patients sous anticoagulants ne peut généralement pas être recommandée.
Un certain nombre de facteurs supplémentaires encourageront ou
décourageront la chirurgie ambulatoire. L'évaluation pré-opératoire de
l'anesthésiste est extrêmement importante, car elle a la responsabilité
primaire de la phase périopératoire et postopératoire immédiate [20].
Autres facteurs liés au patient, à l’hôpital ou au médecin doivent également
être pris en compte [2].

- 130 -
La chirurgie ambulatoire pour la réparation de hernie inguinale devient de plus
en plus fréquente [12, 21].
En Espagne en 2005, la chirurgie inguinale en ambulatoire représentait 34% du
total des hernies inguinales opérées [22].
A partir de 2000 à 2010, le taux de chirurgie ambulatoire pour hernie inguinale
aux Pays-Bas augmentait de 36 à 54% [18,23].
Les données du Registre national suédois indiquent que 75% des réparations
des hernies inguinales sont effectuées en chirurgie ambulatoire.
De 2000 à 2009, l'incidence de chirurgie ambulatoire pour hernie inguinale
avait augmenté de 62 à 87% dans le Région du nord de l'Italie du Veneto (24).
Cependant, cette variation régionale n'été pas expliquée uniquement par les
preuves scientifiques soutenant l'acceptabilité de la cure de l’hernie inguinale
en ambulatoire. Le financement des soins de santé et le remboursement
jouaient un rôle prépondérant [25].
Conclusions :
Le défi actuel et futur est de fournir toujours plus de chirurgie de hernie
ambulatoire efficace, moins invasive et sécuritaire à un éventail croissant de
patients complexes, âgés avec plus de comorbidités.
Plus d'études sont nécessaires sur ces groupes à haut risque afin de déterminer
les paramètres de sécurité et de résultats acceptables. Pour maintenant, les
preuves disponibles soutiennent l'idée que beaucoup des patients sont bien
servis par la chirurgie ambulatoire des hernies inguinales.

- 131 -
Référence :

(1) Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M et al (2009) European Hernia

Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.
Hernia 13:343–403. https://doi.org/10. 1007/s10029-009-0529-7
(2) Go P, Rutten C, Grasveld-van Berkel M, van Montfort A
(2002)Dagbehandeling in Nederland
(3) Farquharson EL (1955) Early ambulation; with special reference to
herniorrhaphy as an outpatient procedure. Lancet 269:517–519
(4) Goulbourne IA, Ruckley CV (1979) Operations for hernia and varicose veins
in a day-bed unit. Br Med J 2:712–714
(5) Michelsen M, Walter F (1982) Comparison of outpatient and inpatient
operations for inguinal hernia (1971 to 1978) (author’s transl). Zentralbl Chir
107:94–102
(6) Pineault R, Contandriopoulos AP, Valois M, Bastian ML, Lance JM (1985)
Randomized clinical trial of one-day surgery. Patient satisfaction, clinical
outcomes, and costs. Med Care 23:171–182
(7) Prescott RJ, Cutherbertson C, Fenwick N, Garraway WM, Ruckley CV (1978)
Economic aspects of day care after operations for hernia or varicose veins. J
Epidemiol Community Health 32:222–225
(8) Ramyil VM, Ognonna BC, Iya D (1999) Patient acceptance of outpatient
treatment for inguinal hernia in Jos, Nigeria. Cent Afr J Med 45:244–246
(9) Engbaek J, Bartholdy J, Hjortsø NC (2006) Return hospital visits and
morbidity within 60 days after day surgery: a retrospective study of 18,736
day surgical procedures. Acta Anaesthesiol Scand 50:911–919
(10) Majholm B, Engbæk J, Bartholdy J et al (2012) Is day surgery safe? A
Danish multicentre study of morbidity after 57,709 day surgery procedures.
Acta Anaesthesiol Scand 56(3):323–331. https://doi.org/10.1111/j.1399-
6576.2011.02631.x
(11) Lau H, Patil NG, Yuen WK (2006) Day-case endoscopic totally
extraperitoneal inguinal hernioplasty versus open Lichtenstein hernioplasty
for unilateral primary inguinal hernia in males: a randomized trial. Surg
Endosc 20(1):76–81. https://doi.org/10. 1007/s00464-005-0203-9
(12) McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM; EU Hernia Trialists
Collaboration (2003) Laparoscopic techniques versus open techniques for
inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev CD001785
(13) Davies KE, Houghton K, Montgomery JE (2001) Obesity and day-case
surgery. Anaesthesia 56:1112–1115
(14) Mattila K, Vironen J, Eklund A, Kontinen VK, Hynynen M (2011)
Randomized clinical trial comparing ambulatory and inpatient care after

- 132 -
 inguinal hernia repair in patients aged 65 years or older. Am J Surg 201:179–
185. https://doi.org/10. 1016/j.amjsurg.2010.04.024
(15) Huerta S, Pham T, Foster S, Livingston EH, Dineen S (2014) Outcomes of
emergent inguinal hernia repair in veteran octogenarians. Am Surg
80(5):479–483
(16) Palumbo P, Amatucci C, Perotti B et al (2014) Outpatient repair for
inguinal hernia in elderly patients: still a challenge? Int J Surg 12(2):4–7.
https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.08.393
(17) Pallati PK, Gupta PK, Bichala S, Gupta H, Fang X, Forse RA (2013) Short-
term outcomes of inguinal hernia repair in octogenarians and
nonagenarians. Hernia 17(6):723–727. https://doi.org/10.1007/s10029-012-
1040-0
(18) De Lange DH, Kreeft M, van Ramshorst GH, Aufenacker TJ, Rauwerda JA,
Simons MP (2010) Inguinal hernia surgery in the Netherlands: are patients
treated according to the guidelines? Hernia 14(2):143–148.
https://doi.org/10.1007/s10029-009- 0578-y
(19) Ko¨ckerling F, Roessing C, Adolf D, Schug-Pass C, Jacob D (2016) Has
endoscopic (TEP, TAPP) or open inguinal hernia repair a higher risk of
bleeding in patients with coagulopathy or antithrombotic therapy? Data
from the Herniamed Registry. Surg Endosc 30(5):2073–2081.
https://doi.org/10.1007/s00464- 015-4456-7
(20) Prabhu A, Chung F (2001) Anaesthetic strategies towards developments
in day care surgery. Eur J Anaesthesiol Suppl 23:36–42.
https://doi.org/10.1046/j.1365-2346.2001.018s23036. x
(21) Jarrett PEM (2001) Day care surgery. Eur J Anaesthesiol 18(S23):32–35.
https://doi.org/10.1046/j.1365-2346.2001. 018s23032.x
(22) Rodriguez-Cuellar E, Villeta R, Ruiz P et al (2005) National project for the
management of clinical processes. Surgical treatment of inguinal hernia. Cir
Esp 77(4):194–202
(23) Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A (1998) A cost and outcome
comparison between laparoscopic and Lichtenstein hernia operations in a
day-case unit. A randomized prospective study. Surg Endosc 12(10):1199–
1203. https://doi.org/10.1007/ s004649900820
(24) Sanjay P, Jones P, Woodward A (2006) Inguinal hernia repair: are ASA
grades 3 and 4 patients suitable for day case hernia repair? Hernia
10(4):299–302. https://doi.org/10.1007/s10029- 005-0048-0
(25) Weyhe D, Winnemo¨ller C, Hellwig A et al (2006) (Section sign) 115 b SGB
V threatens outpatient treatment for inguinal hernia. Analysis of outcome
and economics. Chirurg 77(9):844–855. https://doi.org/10.1007/s00104-
006-1208-1

- 133 -
 XII- HERNIE CRURALE
TALBI Ghofrane, KRIMI Bassem, FARJAOUI Wael, OMRANI Sahir, KAROUIA
Souhaiel, GHARBI Lassad, BAYAR Rached, MESTIRI Hafedh, KHALFALLAH Tahar

Service de Chirurgie Générale, CHU Mongi SLIM – La MARSA

Introduction:

Malgré sa faible incidence, la hernie crurale reste une forme à ne pas

méconnaitre des hernies de l’aine de part sa situation particulière et le risque
d’étranglement dix fois plus fréquent que la hernie inguinale.
Toute hernie crurale diagnostiquée doit être opérée. Il est difficile d’établir la
supériorité d’une technique par rapport à une autre en raison de la rareté de
cette forme de hernie de l’aine et le manque d’étude comparative.

Profil épidémiologique:

La hernie crurale ou fémorale est beaucoup moins fréquente que la

hernie inguinale. Elle ne représente qu’environ 3 % des hernies de l’aine Selon
le registre suédois des hernies. Elle est plus fréquente dans le sexe féminin. Elle
se voit à un âge moyen plus élevé que la hernie inguinale (63,4 ans versus 59,1
ans). Elle siège plus souvent à droite (64,4 %). Elle est plus exposée à
l’étranglement que la hernie inguinale : le pourcentage d’interventions en
urgence est de 35 % versus 5 % pour la hernie inguinale et entraîne plus
souvent une résection intestinale (18,4 % versus 5,4 %) (1).

Rappel anatomique: (Figure 1)

- 134 -
 L’orifice crural est limité en arrière par le ligament de COOPER, en avant
par l’arcade crurale et la bandelette iliopubienne, en dedans par le ligament de
GIMBERNAT et en dehors par la gaine vasculaire recouvrant la veine fémorale.
Le caractère fibreux de ces structures, leur relative rigidité et l’espace qui les
sépare, ainsi que la proximité immédiate des vaisseaux fémoraux rendent
compte des difficultés particulières que l’on rencontre pour fermer l’orifice
crural. Selon LYTLE (2), l’espace triangulaire entre arcade crurale et ligament de
Cooper est fermé par une triple couche formée, de la superficie à la
profondeur, par le fascia de Scarpa, le ligament de GIMBERNAT, émanation de
l’aponévrose du muscle oblique externe, et le fascia transversalis. L’orifice
herniaire crural, différent de l’anneau crural et situé à quelques millimètres au-
dessous de lui, correspond à un défect dans cette triple couche, habituellement
de petite taille).

Figure 1 : Hernie crurale : repères anatomiques

- 135 -
Indications opératoires:

Toute hernie crurale diagnostiquée doit être opérée. En effet le risque

d’étranglement est beaucoup plus élevé que pour les hernies inguinales (3, 4)et
les interventions pour étranglement comportent un risque plus élevé de
complications et de décès.
Selon une analyse du registre suédois des hernies, ayant porté sur 18 869
hernies opérées, les pourcentages d’intervention en urgence et de résection
intestinale étaient respectivement de35 % et 18,4 % pour la hernie crurale
versus 5 % et 5,4% pour la hernie inguinale (1).

Techniques chirurgicales:

La situation de cet orifice à la jonction du bassin et de la cuisse, en

dedans du passage des vaisseaux fémoraux, explique que l’on puisse l’aborder
par trois voies différentes : crurale, inguinale, ou rétro-péritonéale.

Nous exposons donc ci-dessous les principales techniques possibles pour

chacune des différentes voies d’abord.

I -VOIE CRURALE

A - VOIE D’ABORD :

Pour la voie d’abord crurale, comme pour la voie inguinale, l’incision est
une incision inguinale basse, parallèle au pli inguinal et un peu au-dessus de lui.
Elle mesure 5 à 6 cm.

- 136 -
Après découverte de l’aponévrose du grand oblique, on incise le fascia
cribriformis le long de l’arcade crurale, depuis les vaisseaux fémoraux jusqu’à
hauteur de l’épine du pubis.

Ceci permet de découvrir le sac herniaire extériorisé sous le fascia cribriformis,

au bord inférieur de l’arcade crurale, en dedans de la veine fémorale. La veine
fémorale, située en dehors du sac, à l’intérieur de la gaine vasculaire, n’est pas
visible.

La veine saphène interne, située dans le même plan que le sac en dehors de lui,
n’est habituellement pas découverte (5).

B – TRAITEMENT DU SAC

Le sac est individualisé par dissection mousse, puis il est dénudé, séparé du
tissu sous-péritonéal qui l’entoure.

Le sac est alors ouvert et son contenu est vérifié, puis réintégré ou si besoin
réséqué s’il s’agit d’épiploon qui gêne sa réintégration. Le sac est ligaturé par
un point transfixiant et réséqué, puis le moignon est réduit dans l’orifice
herniaire.

Si besoin, la réduction du sac peut être facilitée par une incision de quelques
millimètres du ligament de GIMBERNAT en dedans du sac.

Il faut évidemment se garder de toute incision externe qui expose au risque de

blessure de la veine fémorale, ou antérieure qui sectionne l’arcade crurale (5)

C - TEMPS DE RÉPARATION :

1- Herniorraphies :

- 137 -
* Procédé de LYTLE (Figure 2)

Selon LYTLE, l’espace triangulaire entre arcade crurale et ligament de

Cooper est fermé par une triple couche formée par le fascia de Scarpa, le
ligament de GIMBERNAT, émanation de l’aponévrose du grand oblique, et le
fascia transversalis. L’orifice herniaire crural, différent de l’anneau crural et
situé à quelques millimètres au- dessous de lui, correspond à un défect dans
cette triple couche, habituellement de petite taille. Ses bords sont assez
résistants pour être suturés.

La suture consiste en un point circulaire de monofil non résorbable

chargeant le bord supéro-interne qui correspond au ligament de GIMBERNAT,
puis le bord inférieur qui correspond au fascia pectinéal, le bord externe qui
correspond à la gaine vasculaire, pour finir au niveau du point de départ.

La prise au niveau de la gaine vasculaire doit être prudente, pratiquée avec une
aiguille sertie fine pour éviter de blesser la veine sous jacente.

Ce procédé simple est bien adapté au traitement des petites hernies,

notamment chez la femme où la hernie crurale est habituellement pure (2).

Figure 2 : Procédé de LYTLE

- 138 -
* Procédé de BASSINI: (Figure 3)

Ce procédé consiste à fermer l’orifice en rapprochant par suture l’arcade

crurale du ligament de Cooper ou du fascia du muscle pectiné.

La veine est identifiée en dehors de l’orifice herniaire, le Cooper en

arrière et l’arcade crurale en avant. La suture est faite par quelques points de
monofil non résorbable, unissant l’arcade crurale et le ligament de Cooper ainsi
que le ligament de GIMBERNAT ; les points sont passés puis serrés de dedans
en dehors.

Ce procédé présente l’inconvénient de comporter une suture sous tension (5).

Figure 4 : Procédé de Bassini

- 139 -
2- Plasties prothétiques :

* « Plug » cylindrique : (Figure4)

Cette technique a été proposée par Lichtenstein en 1974.L’intervention

est pratiquée sous anesthésie locale.

Après dissection et résection du sac, l’orifice crural est obturé par un plug
cylindrique fabriqué en roulant sur elle-même une plaque de polypropylène de
5 X 2 cm.

Le plug est fixé par des points de suture l’unissant à l’arcade crurale, au
fascia du muscle pectiné et au ligament de GIMBERNAT (6).

Figure 4 : plug cylindrique fabriqué en roulant sur elle-même

une plaque de polypropylène

Ce procédé a donné de bons résultats sur un grand nombre de cas (6).

* Perfix-plug : (Figure 5)

L’intervention est pratiquée sous anesthésie locorégionale ou locale.

L’orifice crural est obturé par un Perfix-plug de taille adaptée à celle de la

- 140 -
hernie, habituellement moyenne ou petite. Si besoin, quelques pétales sont
réséqués.

Le plug est introduit pointe en avant dans l’orifice crural, jusqu’à ce que
sa base affleure la marge de l’orifice. Le plug est fixé au pourtour fibreux de
l’orifice par une couronne de points séparés de fil fin, à résorption lente ou non
résorbable (7).

Figure 5 : Perfix®-plug

* Méthode de WANTZ:(Figure 6)

Cette technique est destinée au traitement des hernies crurales

prévasculaires ou récidivées. Une incision inguinale basse permet de découvrir
la face antérieure de l’aponévrose du grand oblique et la région crurale en
réclinant la berge inférieure vers le bas.

Après résection du sac, l’espace sous-péritonéal est disséqué à l’aide du

doigt introduit à travers l’orifice crural.

- 141 -
 Le clivage est limité en dehors par la naissance des vaisseaux
épigastriques de la face antérieure des vaisseaux iliaques.

Un carré de Mersilène de 8 cm de côté est introduit dans l’orifice crural

pour être étalé dans l’espace sous-péritonéal. Il est amarré à la face profonde
de la paroi abdominale antérieure à 3 cm au-dessus de l’arcade crurale par
trois points de suture transfixiants.

Les deux coins libres de la prothèse sont saisis par une pince courbe
introduite par l’orifice herniaire et attirés vers le RETZIUS en dedans et vers la
fosse iliaque en dehors, de façon à étaler la prothèse.

Le défect pariétal n’est pas suturé. WANTZ avait utilisé cette méthode six fois
en 1996 avec succès (8)

Figure 6 : Procédé de WANTZ

II-VOIE INGUINALE

- 142 -
A - VOIE D’ABORD :

L’incision est parallèle au pli inguinal, située un peu plus bas que
l’incision habituelle de la herniorraphie inguinale.

Après division du plan sous-cutané, on se porte au niveau de l’arcade

crurale, on incise le fascia cribriformis le long de l’arcade crurale depuis la veine
fémorale jusqu’au pubis.

On découvre ainsi le sac herniaire développé sous le fascia cribriformis,

en dedans de la veine fémorale.

On se porte alors au niveau inguinal, on incise l’aponévrose du grand

oblique comme pour une hernie inguinale.

On explore la totalité du canal inguinal à la recherche d’une hernie

inguinale associée, plus fréquente chez l’homme que chez la femme.

On incise le fascia transversalis depuis l’orifice inguinal profond jusqu’au

pubis et on arrive à l’espace sous-péritonéal.

On découvre ainsi la partie abdominale du sac qui pénètre dans l’orifice

crural pour s’extérioriser à la cuisse(5).

B - TRAITEMENT DU SAC :

Le sac peut parfois être réduit de l’orifice crural vers l’abdomen par une
traction exercée sur son versant sous-péritonéal.

Si cela est impossible, on peut ouvrir le sac au niveau sous-péritonéal et

le vider de son contenu pour faciliter la réduction.

On peut aussi aborder le sac au-dessous de l’arcade crurale, l’ouvrir,

réduire ou réséquer son contenu, réséquer le sac lui-même et réduire ainsi plus
facilement le moignon à travers l’orifice crural.

Toutes ces manœuvres peuvent être facilitées par le débridement du

ligament de GIMBERNAT.

Le sac étant libéré et fermé, le péritoine est refoulé et le Cooper

largement découvert dans l’espace sous-péritonéal, par dissection mousse, en

- 143 -
prenant garde de ne pas blesser les branches vasculaires anastomotiques qui
croisent le ligament de Cooper (5).

C - TEMPS DE RÉPARATION :

1- Herniorraphies :

* Procédé de Mc VAY :(Figure 7)

La suture abaissant le « tendon conjoint » au Cooper ou procédé de

LOTHEISSEN, chargeant éventuellement aussi l’arcade crurale, se fait sous assez
forte tension et est peu recommandée.

Le procédé de Mc VAY avec incision de décharge du grand droit semble

le plus adapté, notamment chez l’homme où la hernie crurale est volontiers
associée à une hernie inguinale directe (9).

Figure 7 (EMC) : Suture unissant le bord inferieur du transverse au ligament de

Cooper

* Procédé de MOSCHCOWITZ : (Figure 8)

Ce procédé consiste à rapprocher l’arcade crurale du ligament de Cooper,

comme dans le procédé de BASSINI. La suture peut être faite par des points
séparés ou par un surjet de monofilament non résorbable.

- 144 -
La réparation du canal inguinal peut se faire alors par le procédé de Shouldice
(10).

Figure 9 : Procédé de MOSCHCOWITZ

2- Plasties prothétiques :

*La prothèse « parapluie » proposée par BENDAVID (Figure 9)

C’est un disque de polypropylène de 8 cm de diamètre, muni d’une tige

axiale pour faciliter les manipulations. Elle est destinée au traitement des
hernies comportant un large orifice. Le disque est introduit dans l’espace sous-
péritonéal et étalé à la face profonde du plan musculo-aponévrotique.

L’étalement se fait à l’aide d’une pince de Kelly en s’aidant de la traction

sur la tige qui passe à travers l’orifice crural ; celle-ci sera sectionnée et retirée
en fin d’intervention.

Le disque est fixé au ligament de Cooper en arrière par quatre à six

points de suture, à l’arcade crurale en avant par deux à quatre points, au
ligament de GIMBERNAT en dedans par un point.

- 145 -
 Latéralement, il est au contact de la veine fémorale et fixé par quelques
points à la gaine des vaisseaux fémoraux. L’intervention peut être pratiquée
par voie crurale ou inguinale, selon qu’il existe ou non une hernie inguinale
associée et selon la taille de l’orifice crural.

Si cet orifice est large, le Cooper est accessible et les points de fixation
peuvent être passés par voie crurale.

Dans le cas contraire, il faut passer par voie inguinale, inciser largement
le fascia transversalis pour découvrir le Cooper et fixer correctement le disque.

L’intervention sera terminée par une herniorraphie inguinale de type

SHOULDICE (11)

Figure 9 : Prothèse parapluie de BENDAVID

*La technique de Rives (Figure 10)

Elle comporte une fixation de la prothèse au ligament de Cooper et

permet de fermer efficacement l’orifice crural.

Cette technique ne constitue pas un traitement électif de la hernie

crurale, mais elles permettent un traitement efficace en cas de découverte
d’une hernie crurale associée à une hernie inguinale (12).

- 146 -
 Figure10 : Procédé de RIVES

III- VOIE RETROPERITONEALE :

A-VOIE TRADITIONELLE

Les voies d’abord de Stoppa et de Nyhus permettent d’exposer la totalité des

orifices herniaires. L’orifice crural se reconnaît à sa situation en dedans de la
veine fémorale. La réduction du sac peut être facilitée par le débridement du
ligament de GIMBERNAT qui forme la limite médiale de l’orifice. Dans la
technique initiale de Nyhus, la fermeture de l’orifice se faisait par suture de la
bandelette iliopubienne au ligament de COOPER. Actuellement, on préfère
mettre en place une prothèse étalée recouvrant la totalité des points faibles de
la paroi, selon les procédés de Stoppa ou de WANTZ (13).

B-VOIE LAPAROSCOPIQUE

- 147 -
 On peut aussi bien utiliser la voie d’abord transpéritonéale que la voie
d’abord extrapéritonéale.

L’orifice crural est reconnu par sa situation en dedans de la veine

fémorale. L’exploration permet de voir s’il y a ou non des hernies inguinales
associées. Le sac est réduit après division si besoin du ligament de GIMBERNAT,
puis réséqué. Une hernie inguinale associée éventuelle est également traitée.

Une large prothèse est appliquée sur toute la zone de faiblesse de l’orifice myo-
pectinéal (14) (15).

Conclusion :

Le traitement de la hernie crurale présente un intérêt pour la santé

publique compte tenu des complications qui peuvent engager le pronostic vital.

Les cures de la hernie de l’aine doivent permettre de réparer la paroi avec :

- la meilleure efficacité possible (peu ou pas de récidives),

- un minimum de complications.

Au vu des données de la littérature Il est difficile d’établir la supériorité

d’une technique par rapport à une autre. Il est cependant logique de
considérer que les procédés utilisant un renforcement prothétique visant à
recouvrir l’orifice myo-pectinéal soient meilleurs. En effet, tous les procédés de
raphie imposent une suture sous tension de structures anatomiquement
distantes les unes des autres et distendues par le sac herniaire.

- 148 -
Références :
1. Sandblom G, Haapaniemi S, Nilsson E. Femoral hernia: a register analysis of
588 repairs. Hernia 1999; 3:131-4.
2. Lytle WJ. Femoral hernia. Annals of the Royal College of Surgeons of England.
1957;21(4):244-62.
3.Henry X, Randriamanantsoa V, Verhaeghe P, Stoppa R. Le matériel
prothétique a-t-il une place raisonnable dans le traitement des urgences
herniaires? Chirurgie 1995;120:123-8.

4.Palot JP, Flament JB, Avisse C, Greffier D, Burde A. Utilisation des

prothèses dans les conditions de la chirurgie d’urgence. Chirurgie 1996;
121:48-50.

5. Hachisuka T. Femoral hernia repair. The Surgical clinics of North America.

2003;83(5):1189-205.

6. Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and recurrent

inguinal hernias by a "plug" technic. American journal of surgery.
1974;128(3):439-44.

7. Rutkow IM, Robbins AW. The mesh plug technique for recurrent groin
herniorrhaphy: a nine-year experience of 407 repairs. Surgery.
1998;124(5):844-

8. Munshi IA, Wantz GE. [Treatment of recurrent and prevascularized

femoral hernias by reinforcement of the visceral sac using a giant prosthesis].
Chirurgie; memoires de l'Academie de chirurgie. 1996;121(5):321-4; discussion

9. Waddington RT. Femoral hernia: a recent appraisal. The British journal of

surgery. 1971;58(12):920-2.

10. Ponka JL, Brush BE. Problem of femoral hernia. Archives of surgery
(Chicago, Ill : 1960). 1971;102(4):417-23.

11. Bendavid R. A femoral "umbrella" for femoral hernia repair. Surgery,

gynecology & obstetrics. 1987;165(2):153-6.
12. StoppaR.Hernia of the abdominal wall.In: ChevrelJP, editor.Hernias and
surgery of the abdominal wall. Berlin: Springer-Verlag; 1997. p. 171-2779.

- 149 -
13. Nyhus LM, Condon RE, Harkins HN. Clinical experiences with preperitoneal
hernial repair for all types of hernia of the groin. Am J Surg 1960; 100:234-44.
14. Hernandez-RichterT,ShardeyHM,RauHG,SchildbergFW,MeyerG. The
femoral hernia: an ideal approach for the transabdominal preperitoneal
technique (TAPP). SurgEndosc 2000; 14:736-40.
15. Yalamarthi S, Kumar S, Stapleton E, Nixon SJ. Laparoscopic totally
extraperitoneal mesh repair for femoral hernia. J LaparoendoscAdvSurgTechA
2004;14:358-61

- 150 -
 XIII- QUELLE VOIE D’ABORD CHOISIR POUR UNE HERNIE PRIMAIRE
DE L’AINE ?

RHAIEM R., EL-HENI A., BETTAEIB K., KACEM S., HADDAD A., MAGHREBI H.,
REBAI W., MAKNI A., DAGHFOUS A., KSANTINI R., FTERICHE F., JOUINI M.,
KACEM M., Ben SAFTA Z.

Service de Chirurgie Générale A - La Rabta

I-INTRODUCTION

La chirurgie herniaire compte pour plus que 20 millions de patients par

an de part le monde (1). Longtemps pratiquée par voie ouverte, elle a connu
l’avènement de la laparoscopie depuis le début des années 90’, commençant
par l’abord totalement extrapéritonéal (TEP) décrit en 1991 par DULUCQ et al.
(2) suivi de l’abord Trans-Abdomino-Pré-Péritonéal (TAPP) rapporté en 1993
par Leroy et al. (3).

Après un recul de trente ans, qu’en est-il de la voie d’abord idéale ? La

cœlioscopie a est-elle détrôné la chirurgie classique ? Est-elle devenue la voie
d’abord de choix- le gold standard de la chirurgie herniaire ? Reste-t-il une
place à l’ère de la chirurgie mini-invasive à la chirurgie ouverte pour les cures
des hernies de l’aine ?

II-AVANTAGES THEORIQUES DE LA CŒLIOSCOPIE :

Par rapport à la chirurgie ouverte, la cœlioscopie a su, encore une fois,

faire valoir ses avantages classiques : Bénéfice esthétique, moindre douleurs

- 151 -
postopératoires immédiates, une diminution des besoins en antalgiques, une
reprise plus précoce de l’activité…
Néanmoins, les deux critères de base pour l’appréciation d’une technique
restent les taux de récidive et de douleurs chroniques.
Théoriquement, face au Lichtenstein, la supériorité des cures
laparoscopiques est plus modeste que par rapport aux cures par voie ouverte
avec tension mais elle reste cependant réelle. En effet la plastie à 15cm/10 cm
ou 15/15 de la cure laparoscopique reste anatomiquement supérieure ayant
l’avantage de couvrir tous les orifices herniaires endo-abdominaux, non
seulement oblique externe et direct mais aussi crural et obturateur. Par
ailleurs, la prothèse de par sa position, est plaquée contre la paroi sous l’effet
de la pression intra-abdominale.
Concernant la genèse des douleurs chroniques, l’approche
coelioscopique évite certains handicaps de la chirurgie ouverte par voie
antérieure.
Tout d’abord, l’incision cutanée inguinale intéresse de petites
terminaisons nerveuses dans une zone sensible. La dissection par la suite se fait
à proximité des branches sensitives superficielles et génitales du grand et du
petit nerf abdomino-génital ainsi que la branche génitale du nerf génito-crural ;
ces petits nerfs sensitifs ne peuvent être lésés dans leur tronc ou dans leurs
branches que par un abord superficiel antérieur. Ce traumatisme chirurgical
entraine aussi une réaction inflammatoire normale de cicatrisation
physiologique, variable selon la qualité du geste chirurgical, mais qui sera
aggravée par une réaction au corps étranger que constitue la prothèse.
A l’opposé, la voie postérieure TAPP ou TEP ne nécessite qu’une
dissection minime sous-péritonéale et n’expose pas les nerfs sensitifs
superficiels.

- 152 -
 De plus, une réaction inflammatoire accompagne la cicatrisation et la
présence d’un corps étranger. Cette inflammation peut entrainer à moyen
terme une sclérose rétractile et engainante des tissus de voisinage ; la
rétraction peut concerner 30 % de la surface prothétique. La sclérose
engainante intéressant les petits nerfs sur lesquels la prothèse est apposée
entrainera au minimum une impression dysesthésique plus ou moins gênante
de corps étranger et à des niveaux supérieurs une douleur chronique.
Mais aussi, les atrophies testiculaires en rapport avec la dissection du
cordon extra abdominal sont de l’ordre de 1 et 2 % en chirurgie
conventionnelle, ce taux ne peut être qu’aggravé par le contact d’une prothèse
mal tolérée. L’approche laparoscopique devrait pallier à cet inconvénient,
quoique relativement rare de la chirurgie classique.
Tous ces avantages de la cœlioscopie restent théoriques. Qu’en est-il des
données de la littérature ?

III-DOULEURS CHRONIQUES ET RECIDIVE : QU’EN EST-IL DE LA LITTERATURE ?

La littérature médicale doit la première méta-analyse comparant

chirurgie ouverte à la chirurgie laparoscopique, à Mc Cormack et al. (3). Publiée
en 2003, elle a analysé les résultats de 41 études avec un effectif de 7161
patients. Le taux de complications postopératoires majeures était plus
important pour les patients opérés par cœlioscopie. Ceci contraste avec une
reprise plus précoce de l’activité et avec un taux plus réduit de douleurs
chroniques. Quant aux récidives, aucune différence n’a pu être retenue entre
les deux voies d’abord.

Après 6 ans et une meilleure maîtrise de l’approche coelioscopique, sont

parues les recommandations de la European Hernia Society (EHS) de 2009 (4).
Ces guidelines ont placé, en vue des données de la littérature, la cure de

- 153 -
Lichtenstein et les techniques laparoscopiques (TEP, TAPP) sur le même pied
d’égalité. Une deuxième conférence de consensus a été établie et publiée en
2014 (5). Cette dernière a analysé les résultats des études de niveau 1. Aucune
supériorité d’une voie d’abord par rapport à l’autre n’a pu être démontrée.
Cette mise à jour a conclut que l’indication d’une cure par voie ouverte ou
laparoscopique doit dépendre de l’expertise et de l’évaluation du chirurgien
traitant.

SALEH et al. (6) ont rapporté les résultats d’une étude de cohorte du
registre Américain sur une durée de 5 ans. Ils ont colligé 37645 patients opérés
pour hernies dont 17% ont eu une cure coelioscopique. L’analyse de la
mortalité et de la morbidité au cours du premier mois postopératoire n’a
trouvé aucune différence entre les deux voies d’abord.

Trois études prospectives randomisées contrôlées ont étudié la douleur

chronique au décours d’une chirurgie herniaire. La première est celle de
BIGNELL et al. (7). Cette étude a colligé 120 patients et l’évaluation a été
réalisée après un recul de 10 ans. L’abord coelioscopique a été à l’origine d’un
taux moins élevé de douleurs chroniques mais sans retentissement sur la
qualité de vie, étudiée par le questionnaire SF-12 version 2.
SYMEONIDIS et al. (8) ont randomisé un effectif de 175 patients en deux
bras : Cure par mise en place d’une prothèse PHS contre un abord TAPP. Après
un recul de 30 mois, aucun patient opéré par TAPP n’a présenté de douleurs
chroniques contre 17 patients opérés par voie classique. Les mêmes
conclusions ont été rapportées par DAHLSTRAND et al. (9). En effet, l’équipe de
Stockholm a randomisé 389 patients avec une cure par abord TEP et une cure
de Lichtenstein chez respectivement 194 et 195 patients. A 6 semaines de la
chirurgie, les patients opérés par TEP ont rapporté un taux significativement

- 154 -
plus faible de douleurs inguinales et surtout de douleurs imposant l’arrêt de
l’activité physique ; 6 contre 16 patients dans le groupe Lichtenstein (odds ratio
0.35; 95 % CI 0.13–0.91; p = 0.025).
L’étude de Li et al. (10) a comparé les résultats de 1230 cures
laparoscopiques à 530 Lichtenstein après un suivi variant entre 2 et 5 ans. La
cœlioscopie a permis de réduire d’une significativement le taux de
complications mineures, la durée du séjour hospitalier et la période d’inactivité
postopératoire. Les douleurs chroniques ont été rapportées par 7,3 % des
patients opérés par voie ouverte contre 1,3% des patients traités par abord
coelioscopique. Par contre, aucune différence n’a été retenue en matière de
récidive de la hernie.
SAJID et al. (11) ont publié une revue systématique de la littérature en
2015 comparant les deux voies d’abord. Elle a analysé les résultats de 10
études randomisées contrôlées avec un effectif total de 1286 patients.
L’approche laparoscopique a été utilisée chez 680 patients. Aucune différence
n’a été retenue entre la cœlioscopie et la chirurgie ouverte en matière de
récidive et de douleurs chroniques.

IV-AUTRES PARAMETRES DE COMPARAISON :

Le retentissement de la chirurgie herniaire sur la fertilité a été, quant à

lui, abordé dans la revue de la littérature de KORDZADEH et al. (12). Les auteurs
ont analysé les résultats de 10 études avec un effectif de 35740 patients de
sexe masculin. Le taux d’azoospermie obstructive était significativement plus
élevé dans le groupe cœlioscopie. En effet, ce taux était de 0.03% pour les
patients opérés par voie classique contre 2,5% pour les patients opérés par
abord laparoscopique. Seul bémol, qu’on peut reprocher à cette étude, est le

- 155 -
faible effectif des patients opérés par cœlioscopie qui n’était que de 160
malades (sur un effectif total de 35740).
Concernant les hernies crurales, une étude prospective du registre Danois sur
une période de 14 ans a été publiée en 2014 (13). Elle a comparé les résultats
de la chirurgie ouverte et coelioscopique dans la prise en charge de 3970
hernies crurales. Les auteurs se sont fixé le taux de récidive comme primary
endpoint. Les résultats étaient en faveur de la cure laparoscopique.
Enfin, la comparaison entre les deux voies d’abord ne peut être complète
que si elle met aussi en balance le coût de cette chirurgie. Ce point a été
abordé par l’étude de cohorte de Smink et al. (14). Les auteurs ont comparé sur
une série de 58172 patients le coût de la chirurgie ouverte à la laparoscopie. Il
était respectivement estimé à 7580 et 12087 dollars Américains avec une
différence statistiquement significative. Autre élément important est que la
chirurgie herniaire coelioscopique était moins pratiquée en ambulatoire. Ces
mêmes conclusions ont été rapportées par le travail de TADAKI et al. (15) qui a
estimé le coût moyen de la chirurgie à 4360 dollars Américains pour la chirurgie
classique contre 5150 dollars pour la laparoscopie.

V-DERNIERES RECOMMANDATIONS ET CONCLUSIONS :

Les recommandations de la Hernia Surgery Group (16) sont les

recommandations les plus récentes à être publiées. Le groupe d’expert conclut
qu’en vue des données de la littérature, aucune recommandation stricte en
faveur de l’une ou l’autre des voies d’abord ne peut être émise. En contre
partie, dans certaines situations cliniques, ces guidelines préconisent une voie
d’abord particulière :
- En cas de récidive, chirurgie par la voie d’abord qui n’a pas été utilisée
lors de la première cure

- 156 -
 - Pour les patients à haut risque anesthésique, une voie antérieure de
préférence sous anesthésie locale
- Une voie d’abord classique est recommandée en cas d’antécédents de
chirurgie et/ou de radiothérapie pelvienne
- L’abord laparoscopique est recommandé chez les jeunes patients actifs
et chez les femmes
- Pour les hernies inguino-scrotales surtout ayant perdu le droit de cité,
une chirurgie ouverte est recommandée.

Pour conclure, il ressort des données de la littérature et des différents

guidelines que les deux voies d’abord gardent une place à part entière dans la
chirurgie herniaire et que l’indication de l’une ou l’autre dépend de la hernie,
du patient et de l’expertise du chirurgien.

- 157 -
 REFERENCES
1. Kyle-Leinhase I, Köckerling F, Jørgensen LN, Montgomery A, Gillion JF,
Rodriguez JAP, et al. Comparison of hernia registries: the CORE project. Hernia
[Internet]. 2018 Jan 6; Available from:
http://link.springer.com/10.1007/s10029-017-1724-6
2. (1) Traitement des hernies de l’aine par la mise en place d’un patch
prothetique par laparoscopie. Voi totalement extraperitoneale [Internet].
ResearchGate. [cited 2018 Feb 9]. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/281265452_Traitement_des_herni
es_de_l’aine_par_la_mise_en_place_d’un_patch_prothetique_par_laparoscopi
e_Voi_totalement_extraperitoneale
3. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM, EU Hernia Trialists
Collaboration. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal
hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001785.
4. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G,
Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients. Hernia J Hernias Abdom Wall Surg. 2009
Aug;13(4):343–403.
5. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et
al. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the
treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia J Hernias Abdom Wall
Surg. 2014 Apr;18(2):151–63.
6. Saleh F, Okrainec A, D’Souza N, Kwong J, Jackson TD. Safety of
laparoscopic and open approaches for repair of the unilateral primary inguinal
hernia: an analysis of short-term outcomes. Am J Surg. 2014 Aug;208(2):195–
201.
7. Bignell M, Partridge G, Mahon D, Rhodes M. Prospective randomized trial
of laparoscopic (transabdominal preperitoneal-TAPP) versus open (mesh)
repair for bilateral and recurrent inguinal hernia: incidence of chronic groin
pain and impact on quality of life: results of 10 year follow-up. Hernia J Hernias
Abdom Wall Surg. 2012 Dec;16(6):635–40.
8. Symeonidis D, Baloyiannis I, Koukoulis G, Pratsas K, Georgopoulou S,
Efthymiou M, et al. Prospective non-randomized comparison of open versus
laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair under
different anesthetic methods. Surg Today. 2014 May;44(5):906–13.

- 158 -
9. Dahlstrand U, Sandblom G, Ljungdahl M, Wollert S, Gunnarsson U. TEP
under general anesthesia is superior to Lichtenstein under local anesthesia in
terms of pain 6 weeks after surgery: results from a randomized clinical trial.
Surg Endosc. 2013 Oct;27(10):3632–8.
10. Li J, Wang X, Feng X, Gu Y, Tang R. Comparison of open and laparoscopic
preperitoneal repair of groin hernia. Surg Endosc. 2013 Dec;27(12):4702–10.
11. Sajid MS, Caswell J, Singh KK. Laparoscopic Versus Open Preperitoneal
Mesh Repair of Inguinal Hernia: an Integrated Systematic Review and Meta-
analysis of Published Randomized Controlled Trials. Indian J Surg. 2015
Dec;77(Suppl 3):1258–69.
12. Kordzadeh A, Liu MO, Jayanthi NV. Male infertility following inguinal
hernia repair: a systematic review and pooled analysis. Hernia J Hernias Abdom
Wall Surg. 2017 Feb;21(1):1–7.
13. Andresen K, Bisgaard T, Kehlet H, Wara P, Rosenberg J. Reoperation rates
for laparoscopic vs open repair of femoral hernias in Denmark: a nationwide
analysis. JAMA Surg. 2014 Aug;149(8):853–7.
14. Smink DS, Paquette IM, Finlayson SRG. Utilization of laparoscopic and
open inguinal hernia repair: a population-based analysis. J Laparoendosc Adv
Surg Tech A. 2009 Dec;19(6):745–8.
15. Tadaki C, Lomelin D, Simorov A, Jones R, Humphreys M, daSilva M, et al.
Perioperative outcomes and costs of laparoscopic versus open inguinal hernia
repair. Hernia J Hernias Abdom Wall Surg. 2016 Jun;20(3):399–404.
16. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia
management. Hernia J Hernias Abdom Wall Surg. 2018 Jan 12;

- 159 -
 XIV- LES CRITERES DE CHOIX DE LA PROTHESE
Haitham REJAB, Aymen TRIGUI, Youssef MEJDOUB, Isis HADJ TAIEB,
Abderrahmen MASMOUDI, Rakia SIALA, Amine ZOUARI, Nizar KARDOUN, Ali
KCHAOU, Houcem HARBI, Bassem ABID, Hazem BEN AMEUR, Nejmeddine
AFFES, Mohamed Foued FRIKHA, Mohamed BEN AMAR, Salah BOUJELBEN,
Rafik MZALI.
Service de Chirurgie Générale. CHU Habib BOURGUIBA - Sfax.

1. Introduction :

La cure par prothèse représente le gold standard dans le traitement des

hernies de l’aine(1). La voie d’abord peut-être classique ou laparoscopique(1).
Plusieurs types de prothèse ont été conçu : prothèses biologiques ou
synthétiques ; prothèses à poids léger ou à poids lourd ; prothèse à ports
étroits ou larges ; prothèses auto-adhésives et non auto-adhésives...

2. But :

A travers une revue systématique de la littérature, on se propose de

déterminer le type de prothèse à choisir au cours des cures de hernies de
l’aine.

3. Matériels et méthodes :
3.1. Recherche bibliographique :

Une recherche bibliographique a été effectué par deux auteurs différents,

dans les bases de données Medline, Cochrane et Scopus dans les deux langues
française et anglaise avec les mots mesh : « prothèse chirurgicale ‘AND’ hernie

- 160 -
de l’aine », et ceux pour une durée de 5 ans depuis janvier 2013 jusqu’à Février
2018.

3.2. Critères d’inclusion et d’exclusion des articles :

Nous n’avons inclus que les essais randomisés, les méta-analyses, les revues
systématiques de la littérature et les recommandations des sociétés savantes.

Les études non comparatives et les études non randomisées n’ont pas été
incluses.

3.3. Critères de jugement :

Les critères de jugement étaient :

o La durée opératoire
o Les complications post opératoires immédiates : hématome, séromes,
rétention d’urine...
o Les douleurs chroniques post opératoires
o La durée de séjour hospitalier
o Les récidives

3.4. Evaluation de la méthodologie des articles :

Toutes les études répondant aux critères d’inclusion ont été évaluées sur le
plan méthodologique par deux auteurs (HR, AT). La qualité des essais
randomisés a été évaluée à l’aide du score JADAD (2) tableau I).

- 161 -
 Tableau I : évaluation des essais contrôlés randomisés par le score de
JADAD(2)

Etude Randomisation Aveugle/Double Sort connu Score

aveugle tous les JADAD
malades
Kenary (5) 2 2 1 5
Hirose (6) 2 0 1 3
Demetrashvili 2 2 1 5
(7)
TULP (8) 2 2 1 5
Donati M (9) 2 2 1 5
Bower (10) 2 0 1 3
Cadanova (11) 2 2 1 5
Nikkolo (12) 2 0 1 3
Nikkolo (16) 2 0 1 3

4. Les résultats :

Nous avons trouvé 134 articles. On a exclu les études dont le titre ne
correspond pas au choix du type de prothèse, les articles sous forme
« d’abstract » publié, les articles doublés et les essais contrôlés randomisés
(ECR) inclus dans des méta-analyses. Ainsi 16 articles était inclus et qui avaient
étudié le type de prothèse dans le traitement chirurgical des hernies de l’aine
(figure 1).

- 162 -
 Articles identifiés
Identification

(n =134)

4 articles exclus
Abstracts sans ''full-text''

Articles ''full-text'' retenus

Filtration

(n = 130)

100 articles exclus

Ne concernent pas type de
prothèse

Articles Évalués pour

l'éligibilité (n = 30)
Éligibilité

14 articles exclus
Articles doublés et essais RC
inclus dans les méta-analyses

Articles inclus de cette

étude (n = 16)
Inclus

Méta analyse (n = 6) Essai contrôlé randomisé Recommandations des

(n = 9) sociétés savantes (n = 1)

Figure 1 : Flow-Chart

- 163 -
5. Types de prothèses :
Plusieurs types de prothèse ont été conçus :
o Selon le poids : On distingue les prothèses à poids léger (30 à 40 g/m2)
(Ultrapro, polypropylène, VYPRO, VYPRO II, Polyglactin…) et ceux à poids
lourd (75 à 220 g/m2) (polypropylène standard).
o Selon la fixation : prothèses auto-adhésives : en polypropylène ou en
polyester (Parietene ProGrip et Parietex ProGrip mesh, Medtronic) et
prothèses non auto-adhésives.
o Selon la taille des pores : On distingue les prothèses à ports étroit (1mm)
et ceux à ports larges (3 à 4 mm).
o Selon l’origine : prothèses biologiques (porcine) et prothèses
synthétiques.

6. Prothèses à poids léger Vs à poids lourd

Deux méta analyses (3, 4) et cinq essais contrôlés randomisés (5-9) incluant
5921 patients présentant une hernie de l’aine opéré par voie classique selon la
technique de Lichtenstein (2608 patients) ou plug (182 patients), ou par voie
laparoscopique (3131 patients) se sont intéressées à la comparaison des
résultats post opératoires immédiats et à long termes des prothèses à poids
légers (3611 patients) et ceux à poids lourds (2310 patients). Deux méta
analyses (3, 4) et trois essais randomisés (5-7) avaient conclu à la supériorité de
la prothèse à poids léger en termes de douleurs chroniques post opératoires et
de sensation de corps étranger. Cependant, il n’y avait pas de différence
statistiquement significative en termes de durée opératoire, complications post
opératoires, durée de séjour hospitalier, délai de reprise du travail et de

- 164 -
récidive. Contrairement, un essai contrôlé randomisé (TULP) publié en 2016 (8)
ayant inclus 950 patients opérés par voie laparoscopique, avait conclu à de
douleurs chroniques post opératoires et de récidive à 2 ans significativement
plus élevée dans le groupe prothèse à poids léger (3% vs 0,9% ; p = 0,03 et 2,7%
vs 0,8% ; p = 0.03 respectivement).

Un autre essai randomisé publié en 2016 par DONATI et al (9) avait inclus 61
cas de cure de hernies par voie classique selon la technique de Lichtenstein (29
dans le groupe prothèses à poids léger Vs 32 dans le deuxième groupe). Les
auteurs avaient conclu que le taux de réponse inflammatoire et de stresse
oxydative était statistiquement moins élevé dans le groupe prothèses à poids
léger, ce qui pourrait expliquer les résultats de l’essai TULIP (plus de récidive
dans le groupe prothèses à poids léger)(8).

Le tableau II résume les résultats des différentes études de la littérature

comparant les prothèses à poids léger vs à poids lourds.

- 165 -
 Tableau II : résultats des différentes études de la littérature comparant les
prothèses à poids léger VS à poids lourds.
Auteurs Année Type d’étude N Résultats p
11 RC Douleurs chroniques 0,0004*
ZHONG et al (3) 2013 Méta analyse 2231 PS Sensation de corps 0,0007*
(Lichtenstein) étranger
Récidive, hématome, NS
sérome, rétention urinaire
et atrophie testiculaire.
Score de la douleur <0,04*
Complications <0,04*
SAJID et al (4) 2013 Méta analyse 11 RC Sensation de corps 0,007*
(Laparoscopie) 2189 PS étranger
Récidive, reprise du NS
travail, durée opératoire
110 PS Sensation de corps 0,007*
KENARY et al (5) 2013 ECR étranger
(Lichtenstein) Hématome, séjour NS
hospitalier, récidive,
reprise du travail
Sensation de corps 0,013*
HIROSE et al (6) 2014 ECR 182 PS étranger
(Plug) Durée opératoire,
douleurs post opératoires NS
et séjour hospitalier
Sensation de corps 0,02*
DEMETRASHVILI 2014 ECR 198 PS étranger
et al (7) (Lichtenstein) Complications, douleurs, NS
récidive.
ECR 950 PS Douleurs chroniques 0,03**
TULP (8) 2016 (Laparoscopie : Récidive 0,03**
TEP) Sensation de corps NS
étranger, qualité de vie.
Marqueurs de IL6 0,8
DONATIET al (9) 2016 ECR 61 PS l’inflammation
TNF α <0,01**
(Lichtenstein)
Marqueurs de GSH <0,01**
stress oxydative
LOOH 0,01**

ECR : essai contrôlé randomisé ; PS : patient ; TEP : cure de hernie inguinale par voie extra
péritonéale ; IL : interleukine ; TNF : facteur de nécrose tumorale ; GSH : glutathion réduit ;
LOOH : peroxydation lipidique ; NS : différence statistiquement non significative.
* : Résultat en faveur des prothèses à poids léger.
** : Résultat en faveur des prothèses à poids lourd.

- 166 -
Les prothèses à poids léger seraient moins pourvoyeuses de douleurs
chroniques et de sensation de corps étranger en post opératoires. Cependant,
il n’a pas de différence entre les deux types de prothèses en termes de durée
opératoire, de complications post opératoires, de durée de séjour hospitalier,
de délai de reprise du travail et de récidive.

7. Prothèses auto-adhésives Vs non auto-adhésives

Dans un essai randomisé publié par BOWER et al en 2015 (10) incluant 47
patients opérés pour hernie inguinale par voie laparoscopique extra
péritonéale (31 prothèses auto-adhésives vs 16 prothèses à poids légers en
polypropylène fixées à l’aide d’un Protack™), les auteurs avaient conclu que la
durée opératoire était similaire entre les deux groupes (59,6 ±23,1 minutes VS
62,4 ± 26,7 minutes ; p = 0,705), cependant, la durée de manipulation de la
prothèse était plus longue dans le groupe auto-adhésive mais sans que la
différence ne soit statistiquement significative (5,4 ± 3,1 minutes vs 7,3 ± 3,9
minutes ; p = 0,053). En outre, il n’y avait pas de différence statistiquement
significative entre les deux groupes en termes de douleurs post opératoires et
de récidive.
Dans un deuxième essai randomisé publié en 2017 par CADANOVA et al (11)
incluant 238 patients, l’auteur avait comparé un groupe de 116 patients opérés
selon la technique de Lichtenstein avec des prothèses auto-adhésives
(ProGrip®) Vs 122 patients opérés par voie trans inguinale pré péritonéale
(TIPP) avec des prothèses non auto-adhésives (Polysoft®). Le critère de
jugement principal était les douleurs chroniques post opératoires. Les auteurs
avaient conclu à un taux de douleurs post opératoires significativement moins
élevés dans le groupe prothèses non auto-adhésives (p = 0,024 ; p =

- 167 -
0,031respectivement à 2 semaines et à 3mois). Mais il n’y avait pas de
différence statistiquement significative entre les deux groupes en termes de
douleurs chroniques post opératoires au-delà de 1 année (p = 0,5). En plus, les
prothèses non auto-adhésives étaient associées à un taux de complications
post opératoire significativement moins élevé (36,1% vs 56,9% : p = 0,001). En
outre, concernant les objectifs secondaires de cet essai, les deux groupes
étaient comparables en termes de durée opératoire, de séjour hospitalier et de
taux de récidive. Un autre essai randomisé publié au cours de la même année
(12), avait conclu à l’absence de supériorité des prothèses auto-adhésives en
termes de douleurs chroniques à 3 ans (28,6% vs 41,3%, RR :1.45, 95 % CI [0.91,
2.29] ; p = 0,108), de sensation de corps étranger et de récidive (p =0,36 ; p =
0,168 respectivement). Deux méta analyses publiées respectivement en 2017
et 2018 (13, 14) avaient confirmé ces constatations en concluant à l’absence de
différence statistiquement significative entre ces deux groupes en termes de
douleurs chroniques post opératoires, de sensation de corps étranger, de
récidive et de complication. Cependant, la durée opératoire était plus courte
dans le groupe prothèses auto-adhésives (tableau III).

- 168 -
 Tableau III : résultats des différentes études de la littérature comparant les
prothèses auto-adhésives et non auto-adhésives.
Auteurs Année Type d’étude N Résultats p
BOWER et 2015 ECR 47 PS Durée opératoire, NS
al(10) (Laparoscopie : douleurs, récidive
TEP)
Douleurs à 2 0,024 ;
ECR semaines et à 3 0,031**
CADANOVA 2017 (trans 238 mois
et al (11) inguinale: TIPP PS Complications 0,001**
Vs
Lichtenstein) Douleurs
chroniques >1an, NS
durée opératoire,
séjour hospitalier
et récidive
NIKKOLO et 2017 ECR 145 Douleurs
al (12) (Voie PS chroniques, NS
classique) sensation de corps
étranger et
récidive
Méta analyse Durée opératoire <0,0001*
12 ECR Douleurs
ISMAIL et 2017 + 3722 chroniques, NS
al(13) 5 cohortes PS infection post op,
(Voie hématome,
classique) rétention urinaire
et récidive.
MOLEGRAAF 2018 Méta analyse 2541 Durée opératoire <0,00001*
et al (14) 10 ECR PS Douleurs
(Voie chroniques, NS
classique) sensation de corps
étranger et
récidive

ECR : essai contrôlé randomisé ; PS : patient ; TEP : cure de hernie inguinale par
voie extra péritonéale ; NS : différence statistiquement non significative.
* : Résultat en faveur des prothèses auto-adhésives.
** : Résultat en faveur des prothèses non auto-adhésives.

- 169 -
Bien que la durée opératoire semble être plus courte avec les prothèses auto-
adhésives, celles-ci seraient équivalentes à celles non auto-adhésives en termes
de douleurs chroniques, de complications, de sensation de corps étranger et de
récidive.

8. Prothèses à ports étroits Vs prothèses à ports larges :

Une méta-analyse publiée par SEKER et al en 2013 (15) avait inclus 41
études avec près de 8260 patients. Le critère de jugement principal était les
récidives post opératoire. Les auteurs avaient conclu que les prothèses à ports
larges seraient moins pourvoyeuses de récidives avec une différence
statistiquement significative avec un recul de plus de 1 année (p < 0,001).
Cependant, un essai randomisé publié par NIKKOLO et al en 2014 (16) avait
inclus 134 patients : 67 dans le groupe prothèses à ports étroits (1 mm) et 67
dans le groupe prothèse à ports larges (3 à 4 mm). Les auteurs avaient conclu
que les prothèses à ports larges seraient à l’origine d’un taux de douleurs
chroniques post opératoire plus élevé mais sans que la différence ne soit
statistiquement significative entre les deux groupes à 6 mois (34,3% vs 46,3, p =
0,165). En outre, l’utilisation de ces prothèses à ports larges serait associée à
une sensation de corps étrangers plus fréquentes (47,8% vs 31,3% ; p = 0,0052).

Les prothèses à ports larges (3-4mm) sont associées à un taux de récidive

moins fréquent.

9. Prothèses biologiques Vs prothèses synthétiques

Une méta-analyse récente publiée en 2015 par FANG et al(17), avait inclus 5
essais randomisés avec un total de 382 patients (179 patients dans le groupe
prothèse biologique et 203 patients dans le groupe prothèse synthétiques). Le
groupe prothèse biologique avait présenté un taux de douleurs chroniques post
opératoire moindre mais sans que la différence ne soit statistiquement

- 170 -
significative (9,5% Vs 15% ; p = 0,06), Il n’y avait pas de différence
statistiquement significative entre les deux groupes en termes d’hématome en
post opératoire (8 vs 5 % ; p = 0.23) et du taux de récidive (1,6 % vs 0,5% ; p =
0.38). Cependant, l’incidence de sérome était significativement plus élevée
dans le groupe prothèse biologique (9,5% vs 3,5% ; p = 0.03). La durée
opératoire moyenne était significativement plus longue dans le groupe
prothèse biologique (72,4 mn vs21,5 mn ; p = 0.03).

Les prothèses synthétiques sont associées à une durée opératoire et un taux de

sérome moins élevé comparées aux prothèses biologiques.

10.Recommandations des sociétés savantes :

Selon les recommandations de la société européenne de hernie publiées en
2014(1), les auteurs concluaient avec un niveau de preuve 1B que les prothèses
à poids léger présentent certains avantages par rapport à la douleur chronique
et la sensation de corps étranger à 5 ans en post opératoires.
L’utilisation de ces prothèses à poids léger et à ports larges (>1,000 µm) dans
les cures de hernies par voie classique est conseillé grade recommandation B.

11. Conclusion :
Au terme de cette revue systématique de la littérature, on conclut que les
prothèses à poids léger seraient moins pourvoyeuses de douleurs chroniques
et de sensation de corps étranger en post opératoires. Les prothèses à ports
larges (3-4mm) sont associées à un taux de récidive moins fréquent. Les
prothèses synthétiques sont associées à une durée opératoire et un taux de
sérome moins élevé comparées aux prothèses biologiques. Les prothèses auto-
adhésives seraient équivalentes à celles non auto-adhésives hormis une durée
opératoire plus coute.

- 171 -
Ainsi les prothèses synthétiques à poids léger et à ports larges qu’elles soient
auto-adhésives ou pas, seraient les plus recommandées.

Références :
1. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, Bouillot J L, Campanelli G, Conze J, et al.
Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the
treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2014 ; 18: 151–163.
2. Jadad AR, Moore RA, Caroll D et al. Assessing the quality of reports of
randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996 ; 17
: 1-12.
3. Zhong C, Wu B, Yang Z, Deng X, Kang J, Guo B, Fan Y. A Meta-analysis
Comparing Lightweight Meshes With Heavyweight Meshes in Lichtenstein
Inguinal Hernia Repair. Surgical Innovation 2013 ; 20 (1) : 24–31.
4. Sajid M S, Kalra L, Parampalli U, Sains P S, Baig M K. A systematic review and
meta-analysis evaluating the effectiveness of lightweight mesh against
heavyweight mesh in influencing the incidence of chronic groin pain
following laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg 2013 ; 205 (6) : 726-
36.
5. Kenary A Y, Afshi S N Amoli H Q, Notash A Y, Borjian A, Notash Jr A Y, et al.
Randomized clinical trial comparing lightweight mesh with heavyweight
mesh for primary inguinal hernia repair. Hernia 2013 ; 17 : 471–477.
6. Hirose T, Takayama Y, Komatsu S, Shingu Y, Sakamoto E, Norimizu S. H.
Hasegawa. Randomized clinical trial comparing lightweight or heavyweight
mesh for mesh plug repair of primary inguinal hernia. Hernia. 2014 ;18(2) :
213-9.
7. Demetrashvili Z, Khutsishvili K, Pipia I, Kenchadze G, Ekaladze E. Standard
polypropylene mesh vs lightweight mesh for Lichtenstein repair of primary
inguinal hernia: A randomized controlled trial. International Journal of
Surgery 2014 ; 12 : 1380-1384.
8. Burgmans J P J, Voorbrood C E H, Simmermacher R K J, Schouten N,
Smakman N, et al. Long-term Results of a Randomized Double-blinded
Prospective Trial of a Lightweight (Ultrapro) Versus a Heavyweight Mesh
(Prolene) in Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair
(TULP-trial). Annals of Surgery 2016 ; 263 (5) : 862-66.
9. Donati M, Brancato G, Grosso G, Li Volti G, La Camera G, Cardì F, et al.
Immunological reaction and oxidative stress after light or heavy
polypropylene mesh implantation in inguinal hernioplasty A CONSORT-
prospective, randomized, clinical trial. Medicine 2016 ; 95 (24) : e3791.

- 172 -
10.Bower C, Hazey JW, Jones EL, Perry KA, Davenport DL, Roth JS. Laparoscopic
Inguinal Hernia Repair With a Novel Hernia Mesh Incorporating a Nitinol
Alloy Frame Compared With a Standard Lightweight Polypropylene Mesh.
Surg Innov 2015 ; 22 (5) : 508-13.
11.Čadanová D, Van Dijk JP, Mollen RMHG. The transinguinal preperitoneal
technique (TIPP) in inguinal hernia repair does not cause less chronic pain in
relation to the ProGrip technique: a prospective double-blind randomized
clinical trial comparing the TIPP technique, using the PolySoft mesh, with
the ProGrip self-fixing semi-resorbable mesh. Hernia 2017 ; 21 (1) : 17-27.
12.Nikkolo C, Vaasna T, Murruste M, Suumann J, Kirsimägi Ü, Seepter H, et al.
Three-year results of a randomized study comparing self-gripping mesh with
sutured mesh in open inguinal hernia repair. J Surg Reserch 2017 ; 209 :
139-144.
13.Ismail A, Abushouk A I, Elmaraezy A, Abdelkarim A H, Shehata M, Abozaid
M, et al. Self-gripping versus sutured mesh fixation methods for open
inguinal hernia repair: A systematic review of clinical trials and
observational studies. Surgery 2017 ; 162(1) :18-36.
14.Molegraaf M, Kaufmann R, and Lange J. Comparison of self-gripping mesh
and sutured mesh in open inguinal hernia repair : A meta-analysis of long-
term results. Surgery 2018 ; 163 (2) : 351-360.
15.Seker D, Oztuna D, Kulacoglu H, Genc Y, Akcil M. Mesh size in Lichtenstein
repair : a systematic review and meta-analysis to determine the importance
of mesh size. Hernia 2013 ; 17 : 167–175.
16.Nikkolo C, Vaasna T, Murruste M, Seepter H, Kirsima U, Lepner U.
Randomized clinical study evaluating the impact of mesh pore size on
chronic pain after Lichtenstein hernioplasty.journnal of surgical
research2014 ; 191 (2) : 311-317.
17.Fang Z, Ren F, Zhou J and Tian J. Biologic mesh versus synthetic mesh in
open inguinal hernia repair: system review and meta-analysis. ANZ J Surg
2015 ; 85 : 910–916.

- 173 -
 XV- PLACE DE LA PROTHESE DANS LE TRAITEMENT DES HERNIES DE L’AINE
ETRANGLEES
REBII S., MAHJOUBI F., FERJAOUI W., BEN ISMAIL I., AWALI M., ZNEIDI H.,
ZOGHLAMI A.
Centre de Traumatologie et des Grands Brulés de BEN AROUS.

INTRODUCTION

Bien que l’utilisation de prothèse est actuellement le traitement de référence

des hernies de l'aine non compliquées, son utilisation en urgence a été jusqu'à
maintenant très limitée *1, 2+. Traditionnellement, l’emploi de matériel
prothétique est contre-indiqué en milieu septique malgré l’absence de preuves
cliniques soutenant cette hypothèse [3, 4]. Le but de cet article est de faire le
point des résultats des études réalisées sur la cure prothétique des hernies de
l’aine étranglées et de trouver dans la littérature la réponse à la question :
peut-on mettre une prothèse au cours du traitement des hernies de l’aine
étranglée ?

DISCUSSION

Les travaux publiés portant sur l’utilisation de prothèse pariétale au cours du

traitement des hernies de l’aine étranglées par voie ouverte ou
laparoscopique sont illustrés dans le tableau I.

- 174 -
 Tableau I: résultats des études portant sur l'utilisation de la réparation
prothétique dans la prise en charge des hernies de l'aine étranglée

Auteurs Voie N Résectio ISO Sérom Infection Récidi Recul

d’abor n (superfic e prothétiq ve (moi
d intestina ielle ) ue s)
le
PANS [5] O 35 9 2 0 0 1 50,4
WYSOCKI et [6] O 20 1 0 1 0 NP 15,3
WYSOCKI et [7] O 27 1 0 1 0 0 18
PAPAZIOGAS [8] O 33 4 2 2 0 1 84
WYSOCKI[9] O 56 2 2 2 0 NP 35,8
BESSA [10] O 25 4 0 0 0 0 11,4
ATILA [11] O 95 14 1 2 0 2 47
DERICI [12] O 29 6 3 0 0 0 48,7
LEIBL [13] TAPP 36 1 0 0 0 1 26
FERZLI [14] TEP 11 0 1 0 1 0 NP
REBUFFAT [15] TAPP 28 7 0 0 0 0 11,3
LEGNANI [16] TAPP 9 1 0 0 0 0 18
NIEUWENHUIZE 51
O 2 1 0 1 NP NP
N [17]
ELSEBAE [18] O 27 0 1 1 0 0 22
UEDA [19] O 10 10 2 NP 0 0 20
LOHSIRIWAT 20
O 0 0 1 0 1 72
[20]
SAWAYAMA 74
O 10 2 7 0 NP NP
[21]
BESSA [22] 23
O 32 14 9 1 2 62,5
4
TOTAL n 82 104 31 26 3 8
- -
(%) 0 (12,7%) (3,7%) (3,2%) (0,4%) (1%)
O: chirurgie ouverte ; TAPP: Approche trans-abdomino-prépéritonéale ; TEP :
technique totalement extra péritonéale ; ISO : infection du site opératoire ;
NP : non précisé

- 175 -
L’ infection du site opératoire

Le taux des infections superficielles du site opératoire dans cette revue de la

littérature est de 3,7% [5-22]. Le taux de suppuration prothétique est de 0,4%
[5-22]. NIEUWENHUIZEN et al. [17] ont conclu dans leur étude portant sur 54
patients opérés en urgence pour une hernie inguinale étranglée que l’infection
du site opératoire était liée à la résection intestinale. Cette hypothèse était
rejetée par l’étude de BESSA et al [22] qui a colligé 234 patients. Dans cette
autre étude 78,6% des infections superficielles du site opératoire étaient
observées après cure prothétique sans résection.

La récidive

La récidive de la hernie était notée dans 1% des cas dans les 18 études
reportées dans notre revue, soit 8 patients parmi 820.

Dans une méta-analyse récente [23], ayant analysé les résultats de 9 études
dont 2 sont contrôlées randomisées comparant la réparation prothétique
versus la herniorraphie pour les hernies de l’aine étranglées, les auteurs ont
noté un taux de récidive plus élevé dans le groupe herniorraphie.

La résection intestinale

Dans une étude de cohorte prospective observationnelle ayant comparé les

résultats de l’intervention de Lichtenstein dans les hernies étranglées avec
résection intestinale versus pas de résection, on a montré que le renforcement
prothétique est sûr avec des taux acceptables d’infection du site opératoire et
de récidive même en présence de nécrose intestinale [11].

Ueda et al. ont comparé dans une étude de cohorte de faible effectif (27
patients), le taux d’infection du site opératoire et la mortalité de l’intervention

- 176 -
de Lichtenstein versus l’intervention de Bassini dans l’étranglement herniaire
associé à une résection intestinale. Les auteurs n’ont pas trouvé de différence
significative entre les 2 techniques [19].

Dans une étude rétrospective qui a colligé 110 patients opérés en urgence pour
hernie de l’aine étranglée dont 74 parmi eux ont eu une réparation prothétique
*21+. Aucune infection du site opératoire n’était détectée en l’absence de
résection intestinale. Les auteurs concluent que l’utilisation de prothèse en
urgence n’est pas contre indiquée.

CONCLUSION

Globalement, on peut conclure de l’ensemble de ces études qu’il est licite

d’employer un matériel prothétique lors de la réparation d’une hernie
étranglée. La réalisation concomitante d’une résection viscérale ne le contre
indique paset n’augmente pas le risque de suppuration tout en diminuant le
taux de récidive. Les conséquences septiques théoriques de l’étranglement,
qu’elles soient directes par le biais d’une résection ou indirectes du fait d’une
hypothétique translocation bactérienne, sont loin de faire leur preuve. Si l’on
opte pour la pose d’une prothèse, il faut toutefois s’entourer de précautions
draconiennes. Une antibiothérapie probabiliste, puis ciblée après obtention de
l’antibiogramme, doit être instaurée. Les conditions septiques extrêmes, en
rapport avec une péritonite ou un phlegmon, résultant d’une histoire naturelle
prolongée, continuent à représenter une contre-indication à l’utilisation d’une
prothèse.

- 177 -
REFERENCES
1. Scott NW, McCormack K, Graham P, Go PM, Ross SJ, Grant AM. Open mesh
versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database
Syst Rev4:CD002197
2. Grant AM, EU Hernia Trialists Collaboration. Open mesh versus non-mesh
repair of groin hernia: meta-analysis of randomized trials based on individual
patient data [corrected]. Hernia 6(3):130–136 Erratum in: Hernia 2002;6(4):204
3. Arabamson J Hernias. In: Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H (eds) Maingot’s
abdominal operations, 10th edn. Prentice HallInternational Inc, USA, 479–580
4. Giles GR, Hales NA. abdominal wall and hernias. In: Cushieri A, Giles GR,
Moossa AR (eds) Essential surgical practice, 3rd edn. Butterworth-Heinemann
Ltd, London, 1433–1445
5. Pans A, Desaive C, Jacquet N. Use of preperitoneal prosthesis for
strangulated groin hernia. Br J Surg 84(3):310–312
6. Wysocki A, Pozniczek M, Krzywon J, Bolt L. Use of polypropylene prosthesis
for strangulated inguinal and incisional hernias. Hernia 5:105–106
7. Wysocki A, Pozniczek M, Krzywon J, Strzalka M. Lichtenstein repair for
incarcerated groin hernias. Eur J Surg 168:452–454.
8. Papaziogas B, Lazaridis CH, Makria J, Koutelidakis J, Patsas A,
GrigoriouM,Chatzimavroudis G, Psaralexis K, Atmatzidis K. Tension-free repair
versus modified Bassini technique (Andrews technique) for strangulated
inguinal hernia: a comparativestudy. Hernia 9:156–159
9. Wysocki A, Kulawik J, Pozniczek M, Strzałka M. Is the Lichtenstein operation
of strangulated groin hernia a safe procedure?World J Surg 30:2065–2070
10. Bessa SS, Katri KM, Abdel-Salam WN, Abdel-Baki NA. Early results from the
use of the Lichtenstein repair in themanagement of strangulated groin hernia.
Hernia 11(3):239–242
11. Atila K, Guler S, Inal A, Sokmen S, Karademir S, Seymen Bora S. Prosthetic
repair of acutely incarcerated groin hernias: aprospective clinical observational
cohort study. LangenbecksArch Surg 395(5):563–568
12. Derici H, Unalp HR, Nazli O, Kamer E, Coskun M, Tansug T,Bozdag AD.
Prosthetic repair of incarcerated inguinalhernias: is it a reliable method?
Langenbecks Arch Surg395(5):575–579
13. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K, Kraft B, Bittner R.
Laparoscopictransperitoneal hernia repair of incarcerated hernias:is it feasible?
SurgEndosc 15:1179–1183
14. Ferzli G, Shapiro K, Chaudry G, Patel S. Laparoscopicextraperitoneal
approach to acutely incarcerated inguinal hernia.SurgEndosc 18:228–231
15. Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS, Balsamo F. Laparoscopicrepair of
strangulated hernias. SurgEndosc 20(1):131–134

- 178 -
16. Legnani GL, Rasini M, Pastori S, Sarli
D.Laparoscopictransperitonealhernioplasty (TAPP) for the acute management
ofstrangulatedinguino-crural hernias: a report of nine cases. Hernia12(2):185–
188.
17. Nieuwenhuizen J, Van Ramshorst GH, ten Brinke JG, de Wit T,van der Harst
E, Hop WC, Jeekel J, Lange JF. The use ofmesh in acute hernia: frequency and
outcome in 99 cases. Hernia15(3):297–300
18. Elsebae MM, Nasr M, Said M. Tension-free repair versusBassini technique
for strangulated inguinal hernia: a controlledrandomized study. Int J Surg
6(4):302–305
19. Ueda J, Nomura T, Sasaki J, Shigehara K, Yamahatsu K, Tani Aet al.
Prosthetic repair of an incarcerated groin hernia withsmall intestinal resection.
Surg Today 42:359–362
20. Lohsiriwat D, Lohsiriwat V. Long-term outcomes ofemergency Lichtenstein
hernioplasty for incarcerated inguinalhernia. Surg Today 43:990–994
21. Sawayama H, Kanemitsu K, Okuma T, Inoue K, Yamamoto K,Baba H. Safety
of polypropylene mesh for incarceratedgroin and obturator hernias: a
retrospective study of 110 patients.Hernia Jun;18(3):399-406
22.Bessa SS, Abdel-fattah MR, Al-Sayes IA, Korayem IT..Results of prosthetic
mesh repair in the emergency management of the acutely incarcerated and/or
strangulated groin hernias: a 10-year study.Hernia 19:909–914.
23. Hentati H, Dougaz W, Dziri C. Mesh repair versus nonmesh repair for
strangulated inguinal hernia: systematic reviewwith meta-analysis. World J
Surg 38:2784–2790.

- 179 -
 XVI- LES COMPLICATIONS

a- LES COMPLICATIONS PRÉCOCES DES HERNIES DE L’AINE

BELHAJ ALI A., JLASSI A., MANAI M.H., KHALIFA M.B., HLALI A., ESSOUSSI M.

Service de Chirurgie Générale de l’hôpital militaire de Tunis.

La cure chirurgicale de la hernie inguinale, qu’elle soit réalisée par voie

traditionnelle ou par voie cœlioscopique expose à certaines complications
peropératoires et/ou post opératoires. La plupart des complications survenant
après la cure de la hernie sont transitoires et ne troublent pas l’avenir
fonctionnel du patient ; par contre certaines complications peuvent durer plus
longtemps ou rester définitives, constituant un problème quotidien pour le
patient et pour le médecin qui le prend en charge.

I- Les Complications peropératoires :

Leur fréquence est mal connue ; mais les accidents surviennent sous l'influence
de plusieurs facteurs :

- L'expérience du chirurgien

- Le type anatomo-clinique de la hernie opérée : les hernies volumineuses, les

hernies par glissement, les hernies multi-récidivées y exposent certainement
d’avantage que les hernies banales.

- La voie d'abord utilisée : la voie inguinale induit un risque de lésion des

structures anatomiques superficielles et de la paroi inguinale elle-même qui
n'existe pas pour la voie abdominale, même dans le cas des hernies récidivées
où elle permet au chirurgien d'accéder d'emblée, à travers une anatomie
normale, à l’orifice herniaire profond. D'autre part, la mise en place d'une pièce

- 180 -
prothétique par voie inguinale comporte l’obligation de la fixer, ce qui expose à
des incidents spécifiques, tandis que la mise en place d'une très grande
prothèse par voie abdominale pré-péritonéale dispense de toute fixation de la
pièce, comme de tout geste de réparation directe sur l'orifice herniaire. Il en
résulte un nombre d'incidents per-opératoires globalement moins important
dans la réparation prothétique par la voie abdominale.

La liste des complications peropératoires est longue, mais leur incidence est
heureusement très faible. Les complications pouvant être rencontrées sont :

1- Les hémorragies

Les complications hémorragiques concernent les lésions de la branche

pubienne de l’artère obturatrice, les vaisseaux épigastriques inférieurs ou les
vaisseaux iliaques externes. Les deux premières n’ont aucune conséquence
grave. En revanche, une lésion de la veine iliaque externe, plus exposée que
l’artère, doit être reconnue et réparée. En cas de saignement important leur
ligature est sans conséquence.

Les gestes de restauration artérielle par transplant veineux ou prothèse

méritent d’être connus du chirurgien herniaire. La ligature de la veine fémorale
est interdite sous menace de catastrophe et ne peut représenter qu’un geste
temporaire de sauvetage.

Peu d’observations de lésions vasculaires graves ont été publiées (1).

2- Les lésions du cordon spermatique

La section du cordon spermatique est exceptionnellement une manœuvre

délibérée qui avantagerait la réparation d’un grand orifice herniaire(2). Il s’agit
moins exceptionnellement d’une lésion par inadvertance, qui survient surtout
lors de cure de hernie récidivée ou multirécidivée.

- 181 -
Seule a pour conséquence une nécrose gonadique, la section du cordon au-
dessous du niveau du pubis. Celle portant sur le segment rétro-pariétal du
cordon n’entraîne aucun risque d’atrophie testiculaire. La thrombose des
plexus veineux spermatiques entraîne un risque important d’orchite dite
ischémique.

Les deux moyens d’éviter cette conséquence de la blessure des vaisseaux

testiculaires sont: ne pas disséquer un sac indirect au-dessous du pubis et
passer par voie abdominale postérieure pour traiter les hernies multi-
récidivées et aussi chaque fois qu’une intervention a été précédemment
réalisée sur la bourse correspondante (3).

3- Les plaies du canal déférent

Rares, elles apparaissent surtout dans la chirurgie des récidives où les

modifications anatomiques et la fibrose rendent l’individualisation des
différents éléments difficile. Leur incidence est estimée à 0,3% lors d’une
première cure (4). La plaie du canal déférent ne peut pas être considérée
comme négligeable chez l’adulte jeune et mérite d’être réparée
immédiatement, en utilisant éventuellement une loupe, qui permet de suturer
à distance la paroi du déférent et la peau. Les chances de perméabilité à
distance sont alors de 50 % par cette technique classique. De meilleurs
résultats (perméabilité dans 80 à 90 %des cas) semblent pouvoir être obtenus
par les techniques micro-chirurgicales (5). La sténose même incomplète d’un
seul canal déférent peut aboutir à une hypofertilité ou à une stérilité par
mécanismes immunologiques (augmentation du taux sérique des anticorps
antisperme). FRIBERG en 1979 rapporte que 7 % d’adultes hypo-
zoospermiques, sans atrophie testiculaire avaient été opérés de hernie dans
l’enfance (6).

- 182 -
 4- Les lésions nerveuses

Elles sont de l’ordre de 3 à 7% (1), en raison du nombre de rameaux nerveux

superficiels issus des nerfs génitofémoral, ilio-inguinal et ilio-hypogastrique
cheminant dans la région inguinale (7). Le risque est maximum dans les reprises
par voie inguinale de hernies récidivées après cure par voie inguinale. En
revanche, la voie abdominale postérieure ne rencontre aucun nerf. Ce qui
constitue un de ses importants avantages de cette voie d’abord (1). Leur
atteinte peut être responsable d’une perte de la sensibilité de la région
inguinale, de l’hémi-scrotum, de la base du pénis et de la partie supérieure de
la cuisse. Ces troubles sensitifs sont en général transitoires.

Les atteintes nerveuses par section ou strangulation d’un nerf dans une
suture peuvent être responsables de douleurs chroniques postopératoires. Une
lésion du nerf fémoral, heureusement exceptionnelle, a des conséquences
motrices sur le quadriceps. Elle peut se produire lors de la fixation des
prothèses sur le psoas (7).

5- Les lésions viscérales

Elles sont rares et elles peuvent intéresser la vessie, l’intestin et l’uretère.

Elles sont le plus souvent occasionnées lors de l’ouverture du sac herniaire ou
en cas de dissection de l’espace prépéritonéal lors de l’introduction des
trocarts de cœlioscopie. Ce sont des incidents qui méritent d’être
immédiatement décelés pour recevoir un traitement approprié immédiat.

a) La vessie

Les plaies vésicales sont rares, de l’ordre de 0,1% (1). Cette complication
n’est généralement pas dramatique mais il faut la réparer en un ou deux plans
étanches à la distension vésicale. La réparation est faite au fil à résorption

- 183 -
lente, en plaçant une sonde vésicale à demeure pendant 6 jours. Une plaie
accidentelle de la vessie doit faire renoncer à l’utilisation de matériel
prothétique par crainte d’une surinfection.

b) Les intestins

- Le caecum ou le sigmoïde peuvent être lésés ou dévascularisés dans les

réparations des hernies par glissement. La prévention consiste à réséquer le
moins possible de sac et à ne pas décoller les viscères, mais à réintégrer en
masse le sac disséqué et les viscères ayant « glissé ».

- Une lésion du grêle, limitée le plus souvent, doit être réparée par suture
soigneuse, en renonçant éventuellement à l’utilisation de matériel prothétique.

- Le côlon peut lui aussi glissé dans un sac de hernie indirecte et peut être
blessé à l’occasion de l’ouverture du sac, ou dévitalisé lors d’une tentative
inutile de décollement du côlon accolé. Il faut immédiatement réparer l’intestin
par points séparés de fil à résorption lente ou réséquer l’intestin dévitalisé,
avec extériorisation si besoin. Dans ce cas, il est prudent de réaliser une
colostomie de protection sur un colon non préparé.

c) L’uretère

Il peut être rencontré au contact d’un grand sac indirect ou direct. En cas
de transsection, il pourra être réparé de différentes façons : anastomose aux
points séparés de fil à résorption lente sur une sonde double J. L’uretère divisé
près de la vessie doit de préférence être réimplanté dans celle-ci.

d) L’appendice

- 184 -
 Un appendice normal est assez souvent découvert dans les sacs de
hernie indirecte à droite. Il peut être réséqué sans difficulté s’il est
complètement visualisé, mais il n’est pas recommandé de procéder à une
appendicectomie sans autorisation préalable du patient.

En définitive, la ligature haute d’un sac indirect ne doit pas être faite à
l’aveugle et la fermeture du sac doit être faite après son ouverture et l’examen
de son contenu de façon à suturer sans menacer l’intestin, la vessie ou même
l’épiploon (1).

II- Les complications postopératoires précoces

1- L’hématome :

L’hématome représente une complication fréquente après cure de l’hernie

inguinale. Son taux varie de 2 à 6,9% dans la littérature (1,8,9). Il survient
surtout après dissection d'une volumineuse hernie, même après hémostase
méticuleuse. L’évolution favorable est le plus souvent la règle après traitement
local et anti-inflammatoire. Néanmoins, lorsque l'hématome est volumineux, il
est préférable de réintervenir pour évacuer les caillots en prenant des
précautions anti-infectieuses précises. Les hématomes scrotaux volumineux
sont exposés à la récidive après ponction ou drainage. La résection-plastie du
sac scrotal s’impose alors parfois (1).

Les hématomes pourraient être favorisés par l’insuffisance de drainage et par

une héparinothérapie précoce. Les études quant à l’incrimination de cette
dernière sont cependant controversées (10,11).

- 185 -
 2- Sérome :

Le sérome, collection de couleur citrine dans les plans pariétaux, survient

vers le troisième ou quatrième jour postopératoire (1,9 à 11,7%)
vraisemblablement lié à la réponse inflammatoire, à la dissection et à la
présence de matériel prothétique (11).

En l’absence d’infection associée, il n’y a pas de douleur ni de signes

inflammatoires ; le sérome ne nécessite pas alors de traitement particulier. La
résorption se fait en général spontanément en 2 à 3 semaines, mais peut
parfois prendre plusieurs mois. La ponction est efficace immédiatement mais
expose aux risques de récidive précoce et surtout d’infection (7).

3- L’infection de la plaie opératoire :

Les complications infectieuses après chirurgie herniaire sont rares. La

chirurgie d’urgence, avec ou sans geste septique associé, représente un facteur
de risque des complications infectieuses. Elle est également favorisée par
l’obésité, l’immunodépression, l’âge supérieur à 70 ans ainsi que les tares
cardiovasculaires et respiratoires. Elle peut également compliquer un
hématome ou un sérome. Sa fréquence varie de 0,7 à 6% en fonction des
circonstances (1,11). En revoyant la littérature, 5 facteurs favoriseraient de
façon significative le taux d’infection postopératoire. Il s’agit de l’âge, de
l’étranglement herniaire, du caractère récidivé de la hernie, de la préexistence
d’une infection et de la mise en place d’un drainage (risque relatif x 4). Elle
accroit le risque de récidive. Elle doit être prévenue par une prophylaxie
peropératoire rigoureuse.

- 186 -
 4- Complications scrotales
a) Hydrocèle/Hématocèle

Elle est favorisée par la dissection du cordon spermatique distal ou par

l’abandon de la partie distale d’un sac indirect dans le scrotum. Des collections
séreuses scrotales ou inguinales ont été décrites après utilisation de prothèse
en polypropylène. HOUDELETTE a aussi publié des hydrocèles bilatérales « non
communicantes » après mise en place de prothèse bilatérale en Mersilène. Ces
collections peuvent être évacuées par ponction transcutanée et, en cas de
récidive, faire l’objet d’une intervention chirurgicale curative spécifique (13).

b) L’orchite ischémique

Elle se manifeste entre le 2ème et le 5ème jour par des signes

relativement discrets : augmentation de volume, sensibilité et perte de
l’élasticité à la palpation du testicule, de l’épididyme et du cordon scrotal. Il s’y
associe une rétraction du testicule et sont due au traumatisme des plexus
veineux spermatiques dans leur segment distal (au-dessous du niveau du pubis)
beaucoup plus souvent qu’à une lésion de l’artère spermatique. La voie
abdominale pré-péritonéale évite totalement cette complication.

L’évolution se fait en plusieurs mois, soit par un retour à la normale, soit en

donnant une atrophie testiculaire. Il n’en existe pas de traitement connu. La
fréquence serait globalement de 1% selon WANTZ (14) et elle atteindrait les
10% après cure de hernie récidivée selon SCHUMPELICK (1).

5- Les complications urinaires

La rétention d’urine postopératoire, caractérisée par l’absence d’émission

d’urine depuis plus de 6 heures, et la présence d’un globe vésical. Cette
rétention paraît plus fréquente après analgésie rachidienne, après utilisation de

- 187 -
drogues à effet atropinique ou lors d’une analgésie postopératoire trop
intense. Globalement, la rétention d’urine complique surtout les cures
herniaires par voie antérieure, chez les hommes âgés, dans environ 30 % des
cas. Le traitement de la rétention aigue d’urine comporte un sondage trans-
urétral laissé en place durant au moins 24 heures. On associera une
antibioprophylaxie (1).

6- Les complications thromboemboliques

La veine fémorale est menacée de blessure par point transfixiant, contusion

ou constriction lors de techniques utilisant le ligament pectiné ou la gaine
fémorale (par exemple la technique de Mc Vay : 1,2 %).

La thrombose installée peut s’étendre aux veines iliaques et à la veine cave

inférieure et se compliquer d’embolie pulmonaire précoce. Marsden en 1960
rapportait 0,5 % de mortalité pour 1 % de complications thromboemboliques
dans une série de 2 254 réparations herniaires (15). La prévention des
accidents thromboemboliques repose avant tout sur le lever précoce. Les
anticoagulants sont indiqués chez les sujets à haut risque.

7- Autres complications

- Complications respiratoires : l’infection broncho-pulmonaire peut survenir

plus particulièrement chez les personnes âgées et les insuffisants respiratoires
chroniques. La kinésithérapie est un adjuvant très utile dans la prévention de
ces complications, éventuellement associée à l’arrêt du tabac pendant 15 jours
avant l’opération.

- Complications digestives : à type d’occlusion et de péritonite postopératoires ;

la première exceptionnelle, la deuxième se voit surtout après intervention pour
hernie étranglée (1).

- 188 -
 III- Les complications post-opératoires entre chirurgie traditionnelle et
chirurgie laparoscopique

Dans la littérature, Les taux de complications était de 25% à 39% pour la

chirurgie laparoscopique et de 30 à 33% pour les techniques conventionnelles
(16,17). Cependant, une méta-analyse comparative (18) trouvait un taux de
complications de 4,1 pour 1000 interventions par chirurgie laparoscopique
comparées à 1,1 pour 1000 avec la chirurgie conventionnelle. Une autre méta-
analyse a conclu qu’il y avait moins de sepsis et d’hématomes avec la chirurgie
endoscopique qu’avec la technique de Lichtenstein (18). En revanche, cette
dernière a été associée à moins de séromes.

De plus, la chirurgie coelioscopique ne permet pas aux patients de

bénéficier des avantages de l’anesthésie locale et notamment de la réduction
du risque de complications générales et respiratoires.

Beaucoup de méta-analyses publiées dans la littérature ont conclu que la

chirurgie laparoscopique entraînerait moins de douleurs postopératoires
immédiates et permettrait ainsi une reprise d’activité plus rapide que les
techniques de la chirurgie ouverte et notamment les herniorraphies (18-22).
Cependant, cette différence en matière de douleur postopératoire en faveur de
la chirurgie laparoscopique, était minime et elle n’était plus significative au-
delà de 2 semaines après l’intervention(23). En plus, comparée aux procédés
sans tension par voie ouverte, la cœlioscopie ne procure pas d’avantage
concernant la douleur et permet une reprise des activités normales un peu plus
rapide, mais avec une différence à peine significative au plan statistique(5) et
pratiquement sans signification clinique.

- 189 -
 IV- Conclusion

Les complications de la cure de hernie sont habituellement transitoires et

rarement graves. Elles ont cependant tendance à inquiéter le patient, amené à
consulter à nouveau. Elles sont parfois à l’origine de symptomatologie
chronique (névralgie ou infection) ; exceptionnellement, elles peuvent menacer
le pronostic vital.

Références :

1. Fitz Gibbons RJ, Camps J, Cornet DA, Nguyen NY. Laparoscopie inguinal
herniorraphy. Results of amulticentral trial. Ann Surg1995;1:3-13.
2. Heifetz CJ. Resection of the spermatifcord in selected inguinal hernias: 20
years of experience. Arch Surg1970; 101: 127-35.
3. Wantz GE. Testicularatrophy as a risk of inguinal hernioplasty.
SurgGynObstet1982; 154: 570.
4. Shin D, Lipshultz LI, Goldstein M, Barme GA, Fuchs EF, Nagler HM et al.
Herniorrhaphy With Polypropylene Mesh Causing Inguinal
VasalObstruction: A Preventable Cause of Obstructive Azoospermia. Ann
Surg2005; 241: 553-8.
5. Chung RS, Rowland DY. Meta-analysis of randomizedcontrolled trials of
laparoscopic Vsconventional inguinal herniarepairs. SurgEndosc 1999 ; 13
: 689-94.
6. Friberg J, Fritjofsson A. Inguinal herniorrhaphy and sperm-
agglutiningantibodies in infertile men. Archives of. Andrology1979; 2:
317-22.
7. Wind P, Chevrel J-P. Hernies de l’aine de l’adulte. EncyclMédChir
(Elsevier, Paris). Gastro-entérologie 2002 ;9 :50-60.
8. Bendavid R. Complications of groin herniasurgery. World J Surg1989; 13:
522-31.
9. Stoppa R. Groin Hernias in the Adult. Henrias and surgery of the
abdominal wall, Springer Adt, Berlin 1995;23: 174-204.
10.De Lange S. Choice of injection site for two dose heparin in inguinal
herniorraphy. Br J Surg1962; 69: 234-5.

- 190 -
11.Lau H, Lee F. Seroma following endoscopic extraperitoneal inguinal
hernioplasty. SurgEndosc2003; 17: 1773-7.
12.Taylor EW, Duffy K, Lee K, Hill R, Noone A, Mc Intyre I et al. Surgical site
infection after groin herniarepair. Br J Surg2004; 91: 105-111.
13.Houdard C, Stoppa R. Le traitement chirurgical des hernies de l’aine.
Monographies de l’Association française de chirurgie.Paris: Masson
1984.
14.Wantz G. Testicularatrophy as a risk of inguinal hernioplasty.
SurgGynObstet1982; 154:570-1.
15.Stoppa R, Petit J, Henri X . Procédé original de plastie des hernies de
l’aine. L’interposition sans fixation de tulle de Dacron par voie médiane
sous-péritonéale. Lille Chir1973;28:17-20.
16.Fingerhut A. Complications postopératoires de cure de hernie de l’aine.
Rev Prat 2003;53:1659 (1662-6).
17.Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J, Kraft K, Leibl BJ.
Laparoscopictransperitonealprocedure for routine repair of groin hernia.
Br J Surg2002;89:1062-6.
18.Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of
endoscopicprocedures vs. Lichtenstein and other open mesh techniques
for inguinal herniarepair: a meta-analysis of randomizedcontrolled trials.
SurgEndosc2005; 19:188-99.
19.Schmedt CG, Leibl BJ, Bittner R. Endoscopic inguinal herniarepair in
comparisonwithShouldice and Lichtenstein repair. A systematicreview of
randomized trials. DigSurg2002; 19:511-7.
20. EU HerniaTrialists Collaboration. Meshcomparedwith non-meshmethods
of open groin herniarepair:systematicreview of randomizedcontrolled
trials. Br J Surg2000;87:854-9.
21.Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG. Comparison of endoscopic
techniques vs. Shouldice and other open nonmesh techniques for
inguinal herniarepair: a meta-analysis of randomizedcontrolled trials.
SurgEndosc2005;19:605-15.
22.Vale L, Grant A, McCormack K, Scott NW, EU HerniaTrialists
Collaboration. Cost-effectiveness of alternative methods of surgicalrepair
of inguinal hernia. Int J TechnolAssessHealth Care 2004;20:192-200.

- 191 -
23.GrantAM. Laparoscopic versus open groin herniarepair:meta-analysis of
randomised trials based on individual patient data. Hernia2002; 6:2-10.

- 192 -
 XVI- LES COMPLICATIONS
b- L’INFECTION DE LA PROTHESE
TRIKI.W1, BACCAR.A1, ABBASSI.I1, LAHMIDI.MA1, GANZOUI.I2, BARAKET.O1,
BOUCHOUCHA.S1
1
. Service de Chirurgie Générale, CHU Habib BOUGATFA de Bizerte
2
. Service de radiologie, CHU Habib BOUGATFA de Bizerte

Introduction :

Les cures des hernies sont les opérations les plus courantes au sein des
services de chirurgie générale. Récemment l’utilisation d’une prothèse est
devenue la norme dans ces interventions dans le monde entier en raison des
taux plus faible de récidives. Cependant cela a conduit à une fréquence de plus
en plus élevée de complications liées à la mise en place des prothèses.

L’incidence des infections liées à la plaque après cure d’une hernie est aux
alentours de 1% selon les séries [1]. Cette complication post opératoire est
rare mais elle est à l’ origine d’une morbidité considérable et peut nécessiter
l’ablation de la prothèse après échec des attitudes conservatrices dans la
majorité des cas [2, 3, 4], avec un intervalle entre sa mise en place et son
ablation qui pourrait aller jusqu'à 10 ans ou plus [5].

Incidence

Les infections profondes sur prothèses après cures des hernies inguinales sont
rares : des taux de 0,17 à 0,7 % ont été retrouvés [6, 7]. La rareté de ces
infections est une des raisons du débat actuel sur le caractère systématique ou
non de l’antibioprophylaxie lors de la cure de hernies inguinales, y compris par
prothèse.

En ce qui concerne la voie d’abord, la méta-analyse de Mc Cormack et al. [8] a

montré que la cœlioscopie expose à un risque moindre d’infection profonde
que les voies conventionnelles.

- 193 -
Facteurs de Risque

Les facteurs de risque peuvent être en rapport avec le patient, le déroulement

de l’intervention chirurgicale ou la qualité de la prothèse.

Selon une méta-analyse publiée sur World Journal of Surgery qui a étudié les
facteurs de risque d’infection de la prothèse après cure d’une hernie de l’aine a
conclu que seulement l’âge avancé, le score ASA élevé, la consommation de
Tabac, les hernies opérées en urgence et le temps opératoire prolongé sont des
facteurs prédictifs de l’infection prothétique. Tableau 1 [9].

La qualité de la prothèse peut intervenir dans le risque infectieux [16]. En effet,

les microporeuses (par exemple PTFE) sont à plus haut risque d'infection car
les macrophages et les neutrophiles sont incapables de traverser les petits
pores (<10 μm) ce qui permet aux bactéries (<1 μm) de survivre. De même les
prothèses à faible risque d'infection sont celles avec monofilament et
contenant des pores supérieurs à 75 μm *11+.

Tabeau1 : Facteurs de risque d’une infection prothétique

- 194 -
Diagnostic :
Les infections sur prothèse doivent être distinguées des infections superficielles
de la paroi [12,13] qui ont tendance à se produire au début de la période
postopératoire et ne semblent pas être influencées par l'utilisation de la
plaque. Ces infections sont généralement gérées sans avoir besoin de les
retirer. Elles sont les plus fréquentes et elles surviennent précocement.
Cependant elles ne doivent pas être négligées du fait de la prothèse sous-
jacente.
Les infections profondes, péri-prothétique, ont tendance à se manifester
après une période de deux semaines à 39 mois après la cure [14, 15]. Elles
peuvent être secondaires à une infection superficielle inconvenablement
traitée. Deux tableaux cliniques peuvent se voir soit aigu sous forme d’un abcès
soit chronique sous forme d’un sinus chronique.

Le diagnostic repose sur un faisceau d’argument clinique et radiologique, dans

le cas échéant le recours aux examens radiologique est la règle.
L’échographie et la tomodensitométrie sont les deux examens les plus utilisés.
Elles ont un double intérêt diagnostic et thérapeutique. Leur sensibilité varie
entre 71 à 76 % selon les études [23].
L’échographie est peu performante car les prothèses et leurs moyens de
fixation ne sont pas visibles. Son principal intérêt est la recherche d’adhérences
digestives ou de collections.

- 195 -
Typiquement sur la TDM un abcès péri-prothétique est visualisé sous forme
d’une collection hétérogène parfois cloisonnée ou contenant des bulles d’air
qui prend le contraste en périphérie. La prothèse peut être identifiée
indirectement par les agrafes qui sont spontanément denses [21].
En cas d’infection silencieuse, ces deux techniques peuvent être normales, dans
ce cas le recours à la scintigraphie au Technétium 99m est recommandé car sa
sensibilité peut atteindre 100% *23+. Elle permet de différencier l’infection des
phénomènes inflammatoires post opératoire [23].
.

- 196 -
Traitement :

Pour la prise en charge des infections sur plaque il n’y a pas de consensus ou
une stratégie pré établie. Pour certains auteurs, la connaissance du mécanisme
de l’infection peut aider au choix thérapeutique. Plusieurs mécanismes sont
décrits : prothèse contaminée au sein de son emballage qui reste une
éventualité exceptionnelle, germe introduit lors de la pose de la prothèse soit
par un germe du patient ou d’un soignant dans ce cas le germe est hospitalier
et multi résistant, contamination par voie hématogène à partir d’un autre site
infectieux et la contamination par contiguïté.

Deux modalités thérapeutiques sont décrites :

 Traitement conservateur :

- 197 -
Il repose sur une antibiothérapie en association et à large spectre surtout en
cas de suspicion d’un germe hospitalier. Elle doit être adaptée selon le résultat
de l’antibiogramme si un prélèvement a été réalisé. La durée du traitement est
variable et il est en moyenne de 11 mois (1 à 43 mois) [7].Ce traitement peut
être associé à une ponction drainage radio guidé. Celle-ci permet de traiter
l'infection dans environ 50% des cas[17, 18].
La prothèse peut être sauvée, plus classiquement, par un large débridement
chirurgical complété d’irrigations et d’une cicatrisation dirigée *16+. Cette
option nécessite des soins attentifs méticuleux quotidiens et prolongés
pouvant durer des mois. Le recours à des greffes cutanées ou à des lambeaux
est rare. Pour diminuer le délai de cicatrisation certains auteurs préconisent
l’utilisation du VAC (vacuum-assisted wound dressing) [17].
En cas de sinus chronique, l’excision en monobloc du trajet fistuleux est faite,
après repérage au bleu de méthylène, et de la partie non intégrée de la plaque.
La partie intégrée (non colorée) de la prothèse est conservée. Cette technique
a été inspirée des techniques de fistulectomie [3].
 Traitement radical :
Il consiste à l’ablation de la prothèse infectée. Ce traitement permet
d’éradiquer l’infection et peut être aisé si elle flotte dans le pus. Mais dans la
majorité des cas, l’ablation complète s’avère difficile et dangereuse du fait des
phénomènes inflammatoires et des rapports vasculaires.
En conclusion, en cas d’abcès péri-prothétique un traitement à base
d’antibiotique associé si besoin à un drainage radio guidé ou chirurgical peut
être indiqué. Le traitement radical ne se conçoit qu’après différentes tentatives
de conservation du fait des difficultés de l’ablation du matériel. Face à une
infection chronique (sinus) une résection monobloc emportant la partie non
intégré de la prothèse peut être proposée.

- 198 -
Prévention :

Pour prévenir le risque infectieux on peut agir sur différents facteurs [11] :
 L’antibioprophylaxie avant la cure prothétique reste un sujet de
controverses. Pour certains ce n’est plus recommandée *3+. Pour
d’autres même si elle est préconisée, le respect des précautions pré et
peropératoire reste le pilier fondamental de la chirurgie prothétique.
 La voie d’abord : La voie laparoscopique est la moins pourvoyeuse de
surinfection [8].
 La qualité de la prothèse : les prothèses microporeuses sont plus
pourvoyeuses d’infection. L’utilisation des substances anti adhésives
et/ou antimicrobiennes telles que la gentamycine et la vancomycine
reste un sujet controverse sur son efficacité *20+. D’autres types de
prothèses dites « intelligentes » sont en cours d’évaluation. Elles peuvent
détecter toute adhérence des microorganismes et sont capables de
libérer localement des antibiotiques [22].
 La mise en place de la prothèse : une prothèse non étalés avec des plis
augmente le risque infectieux
 Drainage : un drainage peu utile est une source d’infection.

Conclusion :

L’infection de la prothèse suite à une cure d’une hernie de l’aine est un

événement rare certes mais d’une morbidité considérable, pour cela les
facteurs de risques doivent être pris en compte. Son diagnostic est d’abord

- 199 -
clinique mais peut s’aider de l’imagerie surtout si un geste interventionnel est
proposé.
On ne dispose pas jusqu’à ce jour d’un traitement codifié et stratifié de
l’infection de la plaque, la stratégie thérapeutique doit être étudié au cas par
cas privilégiant le traitement conservateur.

Référence :

[1] Falagas ME, Kasiakou SK. Mesh-related infections after hernia repair
surgery. Clin Microbiol Infect (2005) 11:3–8
[2] Taylor, SG, O'Dwyer, PJ. Chronic groin sepsis following tension-free inguinal
hernioplasty. Br J Surg. 1999;86:562–565
[3] Ismail W, Agrawal A, Zia MI. Fate of chronically infected onlay mesh in groin
wound. Hernia. 2002;6:79–81
[4]. Tolino MJ, Tripoloni DE, Ratto R, Garcia MI. Infections associated with
prosthetic repairs of abdominal wall hernias: pathology, management and
results. Hernia (2009) 13:631–7.
[5]Montgomery A, Fredrich K and FerlinardK ; Evidence for replacement of an
infected synthetic by a biological mesh in abdominal wall hernia repair.
FrontSurg.08 Jan 2016/ http://dx.doi.org/10.3389/fsurg.2015,00067.
[6] Aufenacker TJ, van Geldere D, van Mesdag T, et al. The role of antibiotic
prophylaxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh
repair of primary inguinal hernia: a multicenter double blind randomized
controlled trial. Ann Surg 2004;240:955—60.
[7] Fawole AS, Chaparala RP, Ambrose NS. Fate of the inguinal hernia following
removal of infected prosthetic mesh. Hernia 2006;10:58—61.
[8] Mc Cormack K, Scott NW, Go PMNYH, Ross S, Grant AM. Lapa- roscopic
techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane
Database Syst Rev 2003;1:CD001785.
*9+ Michael N. Mavros • Stavros Athanasiou •Vangelis G. Alexiou • Pantelis K.
Mitsikostas •George Peppas • Matthew E. Falagas World J Surg (2011)
35:2389–2398DOI 10.1007/s00268-011-1266-510. Brown CN, Finch JG (2010)
Which mesh for hernia repair AnnR CollSurgEngl 92:272–278
[11]JF Gillion, JP Palot. Éventrations - prothèses infectées : traitement et
prévention. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie ;2015 ;14 (2):
069-080.

- 200 -
[12]. Pierce RA, Spitler JA, Frisella MM, Matthews BD, Brunt LM. Pooled data
analysis of laparoscopic vs. open ventral hernia repair: 14 years of patient data
accrual. SurgEndosc. 2007;21:378–386
[13]. Taylor EW, Duffy K, Lee K, Hill R, Noone A, Macintyre I, et al. Surgical site
infection after groin hernia repair. Br J Surg. 2004;91:105–111.
[14]. Taylor, SG, O'Dwyer, PJ. Chronic groin sepsis following tension-free
inguinal hernioplasty.Br J Surg. 1999; 86:562–565
[15]. Fawole AS, Chaparala RP, Ambrose NS. Fate of the inguinal hernia
following removal of infected prosthetic mesh. Hernia. 2006;10:58–61.
[16]. Reilly JS, Baird D, Hill R. The importance of definitions and methods in
surgical wound infection audit.J Hosp Infect. 2001;47:64–66.
[17]. Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-
Hofmann B, Mittelboeck M, et al. Mesh graft infection following abdominal
hernia repair: risk factor evaluation and strategies of mesh graft preservation. A
retrospective analysis of 476 operations.World J Surg(2010) 34(7):1702–9.
[18]. Sauerland S, Walgenbach M, Habermalz B, Seiler CM, Miserez M.
Laparoscopic versus open surgical techniques for ventral or incisional hernia
repair. Cochrane Database Syst Rev (2011) 16(3):CD007781.
doi:10.1002/14651858.CD007781.pub2
[19]. Akyol C, Kocaay F, Orozakunov E, Genc V, Bayram IK, Cakmak A, et al.
Outcome of the patients with chronic mesh infection following open inguinal
hernia repair. J KoreanSurg Soc (2013) 84:287–91.
[20] Kulacoglu H. Hernia, mesh, and topical antibiotics, especially gentamicin:
Seeking the evidence for the perfect outcome. Front Surg. 2015;1:53
[21]E Sibileau, C Ridereau-Zins, J Lebigot, C Nedelcu, E Desbois, C Casa, C Aubé
CHU ANGERS Département de Radiologie - Service de Chirurgie Viscérale - CHU
ANGERS
[22] Sirivisoot S, Webster TJ. Biosensors as implantable medical devices for
personalized medicine. J BiosensBioelectron 2012;3:e104.
[23] Zuvela M, Antic A, Bajec D, Radenkovic D, Petrovic M, Galun D, et
al. Diagnosis of mesh infection after abdominal wall hernia surgery - role of
radionuclide methods.Hepatogastroenterology. 2011; 58(110-111):1455-60.

- 201 -
 XVI- LES COMPLICATIONS

c- LA RECIDIVE
GHARIANI W., JERRAYA H., KHALFALLAH M., GOUTA E. L., MASMOUDI W.,
CHAMEKH M., ALIOUA A., DOUGAZ W., SAMAALI I., ABDESSELEM M.,
BOUASKER I., NOUIRA R., DZIRI C.

Service de chirurgie « B », Hôpital Charles NICOLLE - Tunis

Introduction :

Vingt millions de personnes par an se font opérer pour hernie de l’aine

*1+ et 13% des interventions pour hernie de l’aine se font pour des récidives *2+
d’où l’importance du problème. L’incidence des récidives herniaires est variable
d’un centre à l’autre et est parfois élevée avec un taux de ré-intervention
atteignant 15% *3+. Ce qui rend l’identification des facteurs de récidive
indispensable en vue d’une prévention.
D’autre part, le traitement d’une récidive herniaire peut s’avérer difficile et
expose à une 2ème récidive avec un Risk Ratio (RR) de 2.7 [3].
Le but de cette revue systématique de la littérature est de répondre avec
niveaux de preuve aux questions suivantes : Quels sont les facteurs de risque
de récidive herniaire ? et comment traiter la récidive ?

Méthodes :
Nous avons effectué une recherche bibliographique sur les bases de données
Pubmed et Cochrane. Les mots-clé utilisés étaient : « inguinal hernia », « groin
hernia », « recurrence », « surgical repair ».

Ont été inclus les méta-analyses, les revues systématiques, les essais cliniques
randomisés et non randomisés, datant de 2008 à 2017, dont le texte intégral
était disponible en anglais, traitant des facteurs de récidive des hernies de
l’aine et /ou de leur traitement.
La qualité des méta-analyses et des revues systématiques a été évaluée selon
cinq critères extraits du QUOROM Statement (Quality of Reporting of Meta-

- 202 -
Analyses) [5]. La qualité des essais randomisés a été évaluée selon le score
Jadad [6] et celles des essais non randomisés selon le score MINORS
(Methodological Index for Non-Randomized Studies)[7].
N’ont été retenues que les méta-analyses dont le score QUOROM était ≥3, les
essais randomisés dont le score de JADAD était ≥3 et les essais non randomisés
dont le score MINORS était≥12.
Nous avons procédé à une analyse qualitative, en répondant aux questions
posées selon les normes de la médecine avec niveaux de preuve et grades de
recommandation de la classification « D’Oxford for evidence based medecine »
[8].
Articles identifiés par la recherche
électronique

n=67

Articles exclus n=24

Guidelines n=2
Conférence de consensus n=1
Revues narratives n=3
Protocol n=2
Etude descriptive n=1
Essais randomisés n=15 (résultats à court terme
Ou critères de jugement autres que la récidive)
Articles appropriés pouvant être inclus

n=43

Articles exclus n=3

Full-text non disponible

Articles full-text analysés

n=40

Articles exclus n=6

Méthodologie inadéquate

Articles full-text retenus

n=34

Figure n°1 : Flow chart de la recherche bibliographique

- 203 -
 Résultats :
La recherche bibliographique nous a permis d’identifier 67 articles. Vingt-
quatre articles ont été exclus pour non-conformité. Trois articles n’étaient pas
disponibles en full-text. Nous avons analysé 40 articles. Après évaluation de la
méthodologie, 6 articles ont été exclus : il s’agissait d’essais randomisés dont le
score Jadad était inférieur à 3. Nous avons retenu au final 34 articles (figure
n°1). Les caractéristiques des études incluses sont résumées dans le tableau n°1.

Tableau n°1 : Caractéristiques des études retenues avec évaluation de la méthodologie

Auteurs Type de l’étude QUOROM* Jadad** MINORS***
[9]
Burchart et al. 2013 Revue systématique 5
[10]
Burchart et al. 2014 Méta-analyse 4
[11]
Murphy et al. 2017 Essais non randomisé 12
[12]
Iversen et al. 2017 Essais non randomisé 12
[13]
Amato et al. 2009 Méta-analyse 4
[14]
O’Rreilly et al. 2012 Méta-analyse 4
[15]
Kenary et al. 2013 Essais randomisé 4
[16]
Nikkolo at al. 2012 Essais randomisé 3
[17]
Chowbey et al. 2010 Essais randomisé 3
[18]
Sajid et al. 2013 (Am J Surg,Jul ;206) Méta-analyse 4
[19]
Currie et al. 2012 Méta-analyse 3
[20]
Fang et al. 2014 Méta-analyse 5
[21]
Hoyuela et al. 2017 Essais randomisé 5
[22]
Fan et al. 2017 Essais randomisé 4
[23]
Verhagen et al. 2016 Essais randomisé 5
[24]
Pierides et al. 2011 Essais randomisé 4
[25]
Kim-Fuchs et al. 2012 Essais randomisé 3
[26]
Jörgensen et al. 2012 Essais randomisé 5
[27]
Taylor et al. 2008 Essais randomisé 4
[28]
Ismail et al. 2017 Méta-analyse 5
[29]
Antoniu et al. 2016 Méta-analyse 4
[30]
Shah et al. 2014 Méta-analyse 5
[31]
Fang et al. 2015 Méta-analyse 5
[32]
Pandanaboyana et al. 2014 Méta-analyse 3
[33]
Sajid et al. 2014 Méta-analyse 3
[34]
Colvin et al. 2013 Méta-analyse 3
[35]
Sajid et al. 2013 (Am J Surg,Jun;205) Méta-analyse 4
[36]
Sajid et al. 2012 Méta-analyse 4
[37]
Kaul et al. 2012 Méta-analyse 4
[38]
Stylianidis et al. 2009 Essais non randomisé 18
[39]
Li et al. 2014 Méta-analyse 5
[40]
Bisgaard et al. 2008 Essais non randomisé 22
[41]
Sevonius et al. 2011 Essais non randomisé 18
[42]
Öberg et al. 2016 Essais non randomisé 18
*QUOROM : (Quality of reporting of meta-analyses) [5]
**Jadad : score Jadad [6]
*** MINORS : Methodological Index for Non-Randomized Studies[7]

1. Les facteurs de récidive :

- 204 -
Quels sont les facteurs généraux qui peuvent favoriser la récidive herniaire ?

L’hérédité
Une revue systématique de la littérature publiée en 2013 [9] a inclus 11 études
rétrospectives évaluant 37166 patients et a noté que les antécédents familiaux
de hernie de l’aine étaient associés de manière statistiquement significative à
plus de risque de récidive précoce. Bien que les études incluses ne statuaient
pas sur le caractère polygénique, autosomal dominant ou multifactorielle de
l’hérédité, ni sur le degré de pénétrance, cette revue suggère que l’histoire
familiale de hernie de l’aine est un facteur de récidive. (Niveau de preuve 2)

Le sexe
Une méta-analyse publiée en 2014 [10] qui a inclus 14 études rétrospectives
avec un total de 378824 interventions chez 375620 patients, a démontré que le
sexe féminin était un facteur de récidive herniaire avec un Risk Ratio (RR) de
1.38 (IC95%=1.28-1.48, p<0.001, I²=0%). (Niveau de preuve 2)

L’âge
Murphy [11] a rapporté que plus le patient était âgé plus le risque de ré-
intervention pour récidive augmentait avec en comparaison à des patients âgés
de 18-24 ans, un Odds Ratio (OR)=1,16 pour les 25-34 ans, OR =1,97 pour les
45-54 ans, OR =2,30 pour les 55-64 ans, OR=2.06 pour les 65–74 ans, OR de
2.53 quand l’âge dépassait 74 ans. (Niveau de preuve 3)

- 205 -
L’indice de masse corporelle
L’obésité avec IMC ≥ 30 a été rapporté comme facteur de récidive après cure
herniaire par « TEP » dans une étude prospective norvégienne
[HR=3.74 ;p=0.026][12]. (Niveau de preuve 2)

Tabagisme et toux chronique

Dans la méta-analyse de BUCHARTH [10] le tabagisme était associé de manière
statistiquement significative à la récidive. (Niveau de preuve 2)

Quels sont les facteurs de récidive herniaire liés au geste chirurgical ?

Raphie versus Prothèse

Une revue systématique Cochrane datant de 2009 [13] a inclus 16 essais
randomisés. 2566 hernies ont été analysées dans le groupe « Shouldice », 1121
hernies dans le groupe « cure prothétique » et 1608 dans le groupe «raphie »
(autre que Shouldice). Le groupe « Shouldice » a été comparé au groupe
« raphie » et au groupe « cure prothétique ». Les résultats ont montré que la
récidive était moins fréquente dans le groupe « Shouldice » que dans le groupe
« raphie » [OR 0.62, IC95%(0.45 -0.85)] et plus fréquente dans le groupe
« Shouldice » que dans le groupe « cure prothétique » [OR 3,65 ; IC95% (1,79-
7,47)]. La cure prothétique était le « Lichtenstein » dans 5 essais et « Plug »
dans un essai.
La herniorraphie est un facteur de récidive avec un niveau de preuve 1. Grade
de recommandation A.

La voie d’abord : Voie laparoscopique versus Voie classique ?

- 206 -
Une méta-analyse qui date de 2012 [14], a inclus 27 essais randomisés
décrivant 7161 patients opérés pour hernie inguinale unilatérale par voie
classique et par voie laparoscopique. Le risque de récidive était plus important
dans le groupe « chirurgie laparoscopique » que dans le groupe « chirurgie
classique » [RR=2.06,IC 95% (1.26-3.37),p=0.004+. La différence n’était pas
statistiquement significative entre « chirurgie classique » et « TAPP » [RR=1.14,
IC 95% 0.78-1.68),p=0.491]. La « TEP » était associée à risque plus important de
récidive [RR=3.75, IC 95% (1.66-8.35),p=0.001].
La voie d’abord laparoscopique extra-péritonéale (TEP) est un facteur de
récidive après cure d’une hernie inguinale unilatérale avec un niveau de
preuve 1.
L’approche Trans-Abdomino-PréPéritonéale (TAPP) et la chirurgie classique
ont des résultats comparables en termes de récidive après cure d’une hernie
inguinale unilatérale avec un niveau de preuve1.

La prothèse : Type et fixation

Trois essais randomisés ont comparé les résultats de la cure prothétique en
fonction de la densité de la prothèse (Heav weight mesh/HWM vs Low weight
mesh/LWM) [15-17+. La différence n’était pas statistiquement significative en
termes de récidive dans les deux essais ou la cure était Lichtenstein [15,16].
Dans l’essai de CHOWBEY [17] la LWM a donné plus de récidive et ce par voie
TEP.
Deux méta-analyses d’essais randomisés *18,19+ n’ont pas révélé de différence
en termes de récidive entre HWM et LWM.
Une méta-analyse de Fang [20] qui a inclus 6 essais randomisés et 2 études de
cohorte, n’a pas montré de différence significative en termes de récidive entre
prothèse biologique et prothèse synthétique.

- 207 -
Le type de prothèse n’influe pas la récidive herniaire. Niveau de preuve 1
Sept essais randomisés [21-27] et 10 méta-analyses [28-37] ont étudié les
différentes modalités de fixation de la prothèse (sutures, colle biologique,
prothèses auto-adhésives, « tacker »,pas de fixation), par voie classique et
laparoscopique : il n’y avait pas de différence significative en termes de
récidive.
La nature de la fixation de la prothèse n’influe pas la récidive. Niveau de
preuve 1

Le traitement du sac herniaire

Une étude de cohorte à grande échelle (98161 interventions) à partir du
« Swedish Hernia Register » *38+ s’est intéressée à la relation entre l’attitude
vis-à-vis du sac herniaire dans le traitement des hernies de l’aine et le taux de
récidive. Le sac herniaire était refoulé dans 57,7% des cas, complètement
réséqué dans 33,6% des cas, partiellement réséqué en laissant la partie distale
en place dans 8,7% des cas. La résection complète et la résection partielle
étaient associées à moins de risque de récidive comparées au refoulement du
sac avec respectivement : RR=0,63 [IC95% =0,51-0,79, p<0.001] et RR=0,72 [IC95%
(0,53-0,99),p=0.047].
Le refoulement du sac herniaire favorise la récidive avec un niveau de preuve
3.
2. Le traitement des récidives herniaires

Quelle voie d’abord ?

Une méta-analyse [39] a comparé les résultats de la chirurgie laparoscopique

(« TAPP » et « TEP ») à ceux de la chirurgie classique dans le traitement des

- 208 -
hernies inguinales récidivées. Elle a inclus six essais randomisés et cinq études
comparatives avec un total de 1311 patients. Onze essais randomisés ont
comparé le taux de récidive avec un suivi à long terme. Ces études étaient
homogènes (I²=13%) . Il n’y avait pas de différence statistiquement significative
en terme de récidive entre le groupe « laparoscopie » et le groupe « chirurgie
classique » [RD= -0.01 ;IC95%(-0.04-0.01)], ni en terme de douleurs
postopératoires [OR=0.48 ;IC95%(0.41-1.69)] (Critère étudié dans 8 essais/11).Il
y avait moins d’infection du site opératoire dans le groupe “laparoscopie” vs
”chirurgie classique” *OR=0.23;IC 95%(0 .07-0.76)].
Dans le traitement des hernies inguinales récidivées, l’abord laparoscopique
et la chirurgie classique ont des résultats comparables en termes de récidive,
de douleurs post-opératoires et d’infection du site opératoire avec un niveau
1 de preuve. Néanmoins cette méta-analyse ne prend pas en compte la
technique chirurgicale lors de la 1ère intervention.

Que faire devant une récidive ?

Après cure primaire par raphie

Dans une étude de cohorte, BISGAARD *40+ n’a pas noté de différence
statistiquement significative en termes de réintervention pour 2ème récidive,
entre cure par voie laparoscopique et cures prothétiques par voie classique.
Dans sa série SEVONIUS [41] a noté, avec comme référence la cure par voie
laparoscopique, une légère supériorité de la cure prothétique pré-péritonéale
par voie classique comparée au Lichtenstein et au Plug avec respectivement un
Hazard Ratio à 1.44, à 2.43 et à 2.12.

- 209 -
Une récidive après raphie peut être traitée par voie antérieure (Lichtenstein,
Plug, plaque pré-péritonéale) ou par voie postérieure (TEP ou TAPP). Niveau
de preuve 2. Grade de recommandation B

Après cure primaire par Lichtenstein

La cure de la récidive par voie laparoscopique était la moins pourvoyeuse de
réintervention pour 2ème récidive dans la série de BISGAARD [40]. En comparant
le groupe Lichtenstein-Lichtenstein au groupe Lichtenstein-Laparoscopie,
ÖBERG a noté dans son étude de cohorte [42] une différence statistiquement
significative avec un HR à 2.46 (IC95% =1.76-3.43). Cette différence n’était
présente que lorsque la hernie primaire était directe.
Une récidive d’une hernie oblique externe après Lichtenstein peut être traitée
par voie laparoscopique ou par Lichtenstein. Pour une récidive d’une hernie
directe, la voie laparoscopique est recommandée. Niveau 3 de preuve. Grade
de recommandation C.

Après cure primaire par voie laparoscopique

Le traitement de la récidive peut se faire par voie laparoscopique ou par
Lichtenstein, comme le suggèrent les résultats d’ÖBERG : Pas de différence en
termes de réintervention pour 2ème récidive entre ces deux techniques [42].
Niveau 3 de preuve. Grade de recommandation C.

Conclusion :

L’analyse qualitative de la littérature nous a permis de conclure que l’hérédité,

le sexe féminin, l’obésité et le tabagisme sont des facteurs généraux qui
favorisent la récidive herniaire avec un niveau 2 de preuve. La raphie et la

- 210 -
« TEP » pour hernie inguinale unilatérale sont des facteurs de récidive herniaire
avec un niveau 1 de preuve. Ni la voie d’abord, ni le type de prothèse ou la
nature de sa fixation n’influaient la survenue de récidive avec un niveau 1 de
preuve.
Pour le traitement des récidives, l’approche inversée (antérieure-postérieure et
postérieure-antérieure) recommandée par les guidelines [1,43] est discutable.
Le choix de la technique dépend à la fois de la cure primaire et des préférences
et de l’expertise du chirurgien.

Références :

1. HerniaSurg Group. International guidelines for groin hernia

management. Amsterdam: HSG;2018
2. Kehlet H, Bay-Nielsen M. Local anaesthesia as a risk factor for recurrence
after groin hernia repair. Hernia. 2008;12:507-509
3. Köckerling F.Data and outcome of inguinal hernia repair in hernia
registers – a review of the literature. Innov Surg Sci 2017; 2(2): 69–79
4. Haapaniemi S, Gunnarsson U, Nordin P, Nilsson E.Reoperation after
recurrent groin hernia repair. Ann Surg 2001; 234: 122–126
5. Clarke M. The QUOROM Statement. Lancet 2000 Feb 26;355(9205):756-7
6. Jadad AR, Moore RA, Carroll D et al. Assessing the quality of reports of
randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;
17:1-12.
7. Slim K, Nini E, Forestier D, Kwiatkowski F, Panis Y, Chipponi J.
Methodological Index For Non-Randomized Studies (MINORS):
Development and validation of new instrument. ANZ J Surg.
2003;(73):712-6
8. Oxford Center Of Evidence-based medicine – Levels of Evidence (March
2009). http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medecine-
levels-evidence-march-2009
9. Burcharth JH, Pommergaard HC , Rosenberg J. The inheritance of groin
hernia: a systematic review. Hernia . 2013; 17:183–189
10.Burcharth J, Pommergaard HC, Bisgaard T, Rosenberg J. Patient-
related risk factors for recurrence after inguinal hernia repair: a
systematic review and meta-analysis of observational studies. Surg
Innov. 2015;22(3):303-17

- 211 -
11.Murphy B, Daniel S, Zhang J, Habermann EB, Farley DR, Paley K. Trends of
inguinal hernia repairs performed for recurrence in the United States
12.Schjoth‑Iversen L, Refsum A, Brudvik KW. Factors associated with hernia
recurrence after laparoscopic total extra-peritoneal repair for inguinal
hernia: a 2‑year prospective cohort study. Hernia 2017;21(5):729-735
13.Amato B, Moja L, Panico S, Persico G, Rispol C, Rocco N et al.Shouldice
technique versus other open techniques for inguinal hernia repair.
Cochrane database Sys Rev 2009. Art. No.: CD001543.
14.O'Reilly EA, Burke JP, O'Connell PR. A meta-analysis of surgical morbidity
and recurrence after laparoscopic and open repair of primary unilateral
inguinal hernia. Ann Surg. 2012;255(5):846-53
15.Kenary Y ,Afshin SN, Ahmadi Amoli H ,Yagoobi Notash , Borjian
A,Yagoobi Notash Jr S et al. Randomized clinical trial comparing
lightweight mesh with heavyweight mesh for primary inguinal hernia
repair. Hernia.2013;17:471-7
16.Nikkolo C, Murruste M, Vaasna T, Seepter H, Tikk T, et al.Three-year
results of randomised clinical trial comparing lightweight mesh with
heavyweight mesh for inguinal hernioplasty. Hernia. 2012;16(5):555-9
17.Chowbey PK, Garg N, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M et
al .Prospective randomized clinical trial comparing lightweight mesh and
heavyweight polypropylene mesh in endoscopic totally extraperitoneal
groin hernia repair. Surg Endosc. 2010;24(12):3073-9.
18.Sajid MS, Kalra L, Parampalli U, Sains PS, Baig MK.A systematic review
and meta-analysis evaluating the effectiveness of lightweight mesh
against heavyweight mesh in influencing the incidence of chronic groin
pain following laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg.
2013;205(6):726-36
19.Currie A, Andrew H, Tonsi A, Hurley PR, Taribagil S.Lightweight versus
heavyweight mesh in laparoscopic inguinal hernia repair: a meta-
analysis. Surg Endosc. 2012;26(8):2126-33
20. Fang Z, Zhou J, Ren F, Liu D.Self-gripping mesh versus sutured mesh in
open inguinal hernia repair: system review and meta-analysis. Am J Surg.
2014;207(5):773-81
21.Hoyuela C, Juvany M, Carvajal F, Veres A, Troyano D, Trias M et al
Randomized clinical trial of mesh fixation with glue or sutures for
Lichtenstein hernia repair. Br J Surg. 201;104(6):688-694
22.Fan JKM, Yip J, Foo DCC, Lo OSH, Law WL.Randomized trial comparing
self gripping semi re-absorbable mesh (PROGRIP) with polypropylene
mesh in open inguinal hernioplasty: the 6 years result. Hernia.
2017;21(1):9-16

- 212 -
23.Verhagen T, Zwaans WA, Loos MJ, Charbon JA, Scheltinga MR, Roumen
RM.Randomized clinical trial comparing self-gripping mesh with a
standard polypropylene mesh for open inguinal hernia repair. Br J Surg.
2016;103(7):812-8.
24.Pierides G, Vironen J. Randomized clinical comparison of self-fixating and
sutured mesh in open inguinal hernia repair.Am J Surg. 201;202(2):188-
93.
25.Kim-Fuchs C, Angst E, Vorburger S, Helbling C, Candinas D, Schlumpf R.
Prospective randomized trial comparing sutured with sutureless mesh
fixation for Lichtenstein hernia repair: long-term results. Hernia.
2012;16(1):21-7.
26.Jorgensen LN, Sommer T, Assaadzadeh S, Strand L, Dorfelt A, Hensler M
et al. Randomized clinical trial of self-gripping mesh versus sutured mesh
for Lichtenstein hernia repair. British J of Surg 2013; 100: 474–81
27.Taylor C, Layani L, Liew V, Ghusn M, Crampton N, White S. Laparoscopic
inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large
randomised clinical trial. Surg Endosc 2008 ; 22:757–62
28.Ismail A, Abushouk AI, Elmaraezy A, Abdelkarim AH, Shehata M, Abozaid
M et al.Self-gripping versus sutured mesh fixation methods for open
inguinal hernia repair: A systematic review of clinical trials and
observational studies. Surgery. 2017;162(1):18-36
29.Antoniou SA, Köhler G, Antoniou GA, Muysoms FE, Pointner R,
Granderath FA.Meta-analysis of randomized trials comparing
nonpenetrating vs mechanical mesh fixation in laparoscopic inguinal
hernia repair. Am J Surg. 2016;211(1):239-49
30.Shah NS, Fullwood C, Siriwardena AK, Sheen AJ.Mesh fixation at
laparoscopic inguinal hernia repair: a meta-analysis comparing tissue
glue and tack fixation. World J Surg. 2014;38(10):2558-70.
31.Fang Z, Ren F, Zhou J, Tian J.Biologic mesh versus synthetic mesh in open
inguinal hernia repair: system review and meta-analysis. ANZ J Surg.
2015;85(12):910-6
32.Pandanaboyana S, Mittapalli D, Rao A, Prasad R, Ahmad N.Meta-analysis
of self-gripping mesh (Progrip) versus sutured mesh in open inguinal
hernia repair. Surgeon. 2014;12(2):87-93
33.Sajid MS, Farag S, Singh KK, Miles WF.Systematic review and meta-
analysis of published randomized controlled trials comparing the role of
self-gripping mesh against suture mesh fixation in patients undergoing
open inguinal hernia repair. Updates Surg. 2014;66(3):189-96

- 213 -
34.Colvin HS, Rao A, Cavali M, Campanelli G, Amin AI.Glue versus suture
fixation of mesh during open repair of inguinal hernias: a systematic
review and meta-analysis. World J Surg. 2013;37(10):2282-92.
35.Sajid MS, Ladwa N, Kalra L, McFall M, Baig MK, Sains P.A meta-analysis
examining the use of tacker mesh fixation versus glue mesh fixation in
laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg. 2013;206(1):103-11
36.Sajid MS, Ladwa N, Kalra L, Hutson K, Sains P, Baig MK.. A meta-analysis
examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh
in laparoscopic inguinal hernia repair. Int J Surg2012;10(5):224-31.
37.Kaul A, Hutfless S, Le H, Hamed SA, Tymitz K, Nguyen H, Marohn MR.
Staple versus fibrin glue fixation in laparoscopic total extraperitoneal
repair of inguinal hernia: a systematic review and meta-analysis. Surg
Endosc. 2012;26(5):1269-78
38.Stylianidis G, Haapam MM, Sund M, Nordin P. Management of the
hernial sac in inguinal hernia repair. British J of Surg2010; 97: 415–9
39.Pisanu A, Podda M, Saba A,. Porceddu G, Uccheddu A. Meta-analysis and
review of prospective randomized trials comparing laparoscopic and
Lichtenstein techniques in recurrent inguinal hernia repair. Hernia .
2015 ; 19:355–66
40.Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Re-recurrence After Operation for
Recurrent Inguinal Hernia. A Nationwide 8-Year Follow-up Study on the
Role of Type of Repair. Ann Surg 2008;247: 707–11
41.Sevonius D, Gunnarsson U, Nordin P, Nilsson E, Sandblom G. Recurrent
groin hernia surgery. Br J Surg. 2011;98(10):1489-94
42.Öberg S, Andersen K, Rosenberg J. Surgical approach for recurrent
inguinal hernias: a Nationwide Cohort Study. Hernia 2016 ;20(6):777-782
43.European Hernia Society. European Hernia Society guidelines on the
treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009 ;13:343–403

- 214 -
 XVI- LES COMPLICATIONS

d- LES DOULEURS CHRONIQUES POSTOPERATOIRES

GHANNOUCHI M., NACEF K. ,CHAOUCH A. ,BEN KHLIFA M., CHAOUCH M. A. ,KERKNI A.
,BOUDOKHAN M..

Service de chirurgie générale, Hôpital Tahar SFAR - Mahdia

Introduction :

Avec le succès des techniques modernes, le risque de récidive herniaire

est de plus en plus faible. C’est ainsi que le problème ancien de la récurrence
herniaire a été progressivement supplanté par le problème de la douleur
chronique postopératoire qui a pris le devant de la scène. En effet ses
répercussions sur le cout et la qualité de vie sont important[1,2] .

D’après la Conférence de consensus internationale de 2008, la douleur

chronique après chirurgie des hernies de l’aine (Chronic Post Herniorrhaphy
Inguinal Pain (CPIP)) est définie comme étant une douleur qui apparait suite à
une lésion nerveuse ou à une maladie qui affecte le système neurosensoriel,
chez des malade qui n’avaient pas de douleur au niveau du pli de l’aine avant
d’être opérés pour leur hernies ou chez qui la douleur postopératoire est
différente de celle en préopératoire. [1]

L’association internationale de l’étude de la douleur chronique (IASP) définit la

douleur chronique comme une douleur qui persiste au-delà de 3 mois et

- 215 -
repousse la douleur chronique après chirurgie des hernies de l’aine jusqu’à 6
mois après la chirurgie [3].

L’incidence de la douleur chronique après chirurgie des hernies de l’aine varie

de 0,7 % à 43,3 % selon les publications. Ce taux varie de façon considérable
entre les différentes études [1]. On admet généralement qu’elle est de l’ordre
de 10 à 12 % [4-6] et que la douleur affecte les activités quotidiennes et
professionnelles dans 0,5 à 6 % des cas [7]. Ceci entraîne un impact social,
économique mais aussi médicolégal considérable. En effet, 5 à 7 % des patients
souffrant de cette complication ont porté plainte contre leur chirurgiens selon
une étude faite en Italie en 2013 [8].

Ainsi une meilleure connaissance de la symptomatologie, une identification

précise des facteurs de risque, ainsi qu’un traitement adapté seraient
obligatoires dans la compréhension et la prise en charge de cette entité.
Malheureusement les résultats du traitement ne sont pas toujours satisfaisants
d’où l’importance de la prévention.

Matériel et méthode :

Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique portant sur les hernies de

l’aine, s’étalant sur une année, de janvier à décembre 2012 et ayant colligé
2620 patients. Notre travail s’est focalisé sur les douleurs chroniques
postopératoires.

Résultats :

Cinquante-quatre malades ont présenté une douleur chronique postopératoire.

Ceci représente 2,1% de l’ensemble de la série. Parmi ces 54 malades, on

- 216 -
retrouve 52 hommes et uniquement 2 femmes. La moyenne d’âge était de 57
ans avec des extrêmes de 21 ans et 94 ans.

Deux malades ont été opérés par voie coelioscopique, 34 par voie ouverte
avec mise en place d’une prothèse et 18 malades ont été opérés par voie
ouverte avec raphie simple. La douleur chronique postopératoire est la
complication tardive la plus fréquente ; en effet elle représente 81.8% de
l’ensemble des séquelles.

Discussion :
Les douleurs rencontrées au cours de la CPIP sont de différents types : la
douleur neuropathique, la douleur somatique et la douleur viscérale. .

-La douleur Neuropathique est secondaire à l’atteinte ou le traumatisme des

nerfs de la région inguinale. La douleur qui en résulte siège au niveau du
territoire sensoriel du nerf atteint.

Les nerfs qui peuvent être lésés sont : Le nerf ilio-hypogastrique (IHN),
ilioinguinal (IIN), la branche génitale du génitofémorale (GFN), et plus rarement
la branche fémorale du GFN ou le cutanéo-femoral latéral.

La lésion de ces nerf peut survenir en peropératoire ou en postopératoire.

En peropératoire les lésions peuvent être secondaires à l’élongation,

l’écrasement, l’agression thermique ou électrique, la section complète ou
partielle ou à la prise par les points de suture ou par les agrafes.

En postopératoire ces lésions peuvent être secondaires à l’irritation par une

réaction fibroblastique excessive ou par certaines réactions inflammatoires tel

- 217 -
que la formation d’un granulome. Ailleurs, il peut s’agir de la formation d’un
neurinome ou encore être pris dans un « meshome ». [9, 10].

La douleur neuropathique se traduit par des sensations de brûlure, de froid

douloureux ou de décharges électriques. Elle peut être associée à des
fourmillements, des picotements, une sensation d’engourdissement ou des
démangeaisons. Elle peut être augmentée par le frottement.

Les douleurs sont localisées dans la région inguinale, à la face médiale de la

cuisse ou dans la région génitale (pénis, scrotum, testicule ou grande lèvre). Il
est observé également des problèmes d’ordre sexuel.

A l’examen, elle est volontiers associée à une hypoesthésie au toucher ou à la

piqûre. Le déclenchement d’une douleur en éclair en un point précis peut
traduire un névrome [11].

- La douleur somatique peut être secondaire aux phénomènes inflammatoires

chroniques avec formation de tissue de cicatrisation excessif, à l’excès de
fibrose avec réaction péri-prothétique ou à la formation d’un meshome[12].
elle est décrite comme une douleur sourde, profonde, diffuse, à type de
pesanteur, de tiraillement ou simplement à la sensation de corps étranger[11].

Un cas particulier est la douleur localisée au niveau de l’épine du pubis

secondaire à un point de suture ayant chargé le périoste[9, 10]

-La douleur viscérale correspond principalement au retentissement viscéral du

geste opératoire. Elle peut être secondaire à une récidive, à une incarcération
d’anse ou aux adhérences avec la prothèse mais peut être aussi en rapport

- 218 -
avec une souffrance du cordon spermatique (funiculodynie) par congestion
veineuse secondaire à la striction ou à la torsion du cordon spermatique
responsable d’une douleur à l’éjaculation [9, 10, 13].

Quels sont les Facteur de risque ?

1-Age et sexe:

Plusieurs études ont rapporté que le jeune âge et le sexe féminin sont deux
facteurs de risque démographiques indépendants [4, 14, 15].

Courtney a montré que le risque de douleur chronique diminuait avec l’âge : de

39 à 58% chez les malades âgés de moins de 40 ans à 14–17% chez les malades
de plus de 65ans sur un intervalle de 2ans [16].

Une étude nationale au Danemark comportant 1071 malades a montré que le

nombre de malades avec une douleur sévère ou très sévère était plus
importante chez le groupe des malades jeunes.

Cette même étude a montré que la douleur chronique était présente chez 38%
des femmes contre seulement 28% chez les hommes[17].

Pour MORI sur une série de 224 malades, 75% des malades avec des douleurs
chroniques étaient des femmes [18]. Dans une étude rétrospective comportant
594 malades, 11% des femmes ont présenté une douleur chronique contre
seulement 3% chez les hommes [19]. Cette prédominance féminine serait due
aux facteurs hormonaux.[7]

L’obésité a été évoquée comme facteur de risque mais n’a pas été démontré
par les différentes études [4, 20].

- 219 -
2-Douleur préopératoire

L’histoire de la douleur chez le patient parait être un facteur majeur,

notamment quand il existe des douleurs chroniques localisées sur une autre
partie du corps, comme dans le syndrome de l’intestin irritable, les migraines
ou la fibromyalgie…

MANANGI[21] a trouvé que 76.7% des malades avec une douleur en

préopératoire ont développé ultérieurement une douleur chronique
postopératoire. Wright[22] dans une étude de 300 malades, rapporte que 88%
des malades qui ont développé une douleur chronique avaient mal en
préopératoire. POOBALAN [9] a aussi retrouvé que la douleur préopératoire
était un facteur de risque de CPIP.

A l’opposé un essai randomisé de 994 malades n’a pas retrouvé de rapport

entre la douleur préopératoire et la CPIP.

Ainsi, les données actuelles ne permettent pas de rattacher de façon formelle

que la douleur préopératoire serait un facteur de risque pour développer une
CPIP[1].

3-Douleur postopératoire précoce :

MANANGI [21] a retrouvé que la présence d’une douleur postopératoire

précoce était un facteur de risque de la survenue de douleur chronique. Dans
une étude prospective mené par LAU [23] comportant 313 malades, avait
découvert que les malades ayant une douleur au 6ème jour postopératoire
avaient un risque plus élevé d’avoir une douleur chronique postopératoire (𝑃<

- 220 -
0.05) . HEIKKINEN[24] dans un série de 123 malades a retrouvé des résultats
similaires. Il en était de même pour CALLESEN [25] dans une étude prospective
comportant 466 malades. le risque de douleur chronique était plus important
chez les malades qui avaient une douleur postopératoire précoce en
comparaison avec ceux qui n’en avaient pas (9 versus 3%, 𝑃< 0.05).

Les données actuelles démontrent que la douleur postopératoire précoce est

corrélé avec un risque plus important de douleur chronique
postopératoire.[21]

4-Technique opératoire:

Plusieurs études ont montré que la cure de la hernie par voie laparoscopique
donnerait moins de douleur chronique [4, 6, 26]. Toutefois, l’incidence de cette
douleur semble s’équilibrer au cours du temps pour les deux voies d’abord [1,
12]. Par contre, deux méta-analyses ont montré que la voie laparoscopique
donne moins de douleurs chroniques et de troubles sensitifs que les techniques
par abord direct [27, 28].

Deux essais randomisés [29-30] ont montré clairement que la TEP donne moins
de douleur chronique que le Lichtenstein et peut être considérée comme la
meilleure méthode entre des mains expertes .

Pourtant, une méta-analyse réalisée en 2013 a conclu que l’avantage de la TEP

sur le Lichtenstein n’est pas formellement démontré [31].

les études les plus anciennes rapportent que la prothèse était impliquée dans
le développement des CPIP probablement en causant des douleurs
neuropathiques (fibrose et meshome) ou des douleurs viscérales. Cependant,
selon les résultats d’une méta-analyse européenne [32] comportant l’analyse

- 221 -
de 11 174 patients provenant de 62 essais thérapeutiques, la douleur
chronique est moins fréquente après cure de hernie par prothèse et, semble-t-
il, survient moins fréquemment après mise en place de la prothèse par voie
coelioscopique que par chirurgie traditionnelle. Le risque de douleur,
transitoire ou chronique, est réduit de 2 tiers lorsque la cure ne comporte pas
de sutures sous tension.

Une revue systématique ainsi qu’une méta analyse récente ont démontré une
diminution significative de la CPIP pour les prothèses de faible grammage en
comparaison avec les prothèses standard quelque soit la voie d’abord [33, 34].
En effet, ce type de dispositif aurait une meilleure biocompatibilité (donc moins
de réaction inflammatoire) et une meilleure élasticité (similaire à celle de la
paroi abdominale) diminuant ainsi la sensation de corps étranger.

Pour la méthode de fixation, les avis sont partagés, mais il semble qu’éviter les
sutures et les agrafes donneraient moins de douleur chronique. Une méta
analyse a démontré que la fixation de la plaque par de la colle donnerait moins
de douleur chronique, moins d’hématome et autoriserait une reprise plus
rapide du travail [35]. Toutefois, deux autres méta-analyses ont concluent que
la fixation par de la colle est une alternative intéressante, mais les données
actuelles sont insuffisantes et nécessiterait plus d’étude dans ce sujet [36, 37].
Deux études prospectives et trois essais Clinique contrôlés [38-42] rapportent
un risque moindre de douleur chronique après utilisation de la colle par apport
à la suture. Boyer [38] rapporte un taux de 4.3% de douleur chronique dans
une étude prospective de 350 malades opérés selon la technique de
Lichtenstein avec fixation par de la colle.

CANONICO [40]ne rapporte pas de douleur chronique chez 80 malades après 1

an postopératoire par le même procédé.

- 222 -
HELBLING[42] rapporte un taux de douleur chronique à 12.5% dans le groupe
suture contre 4.5% dans le groupe colle de fibrine. CASTALD[41] rapporte une
réduction du taux de douleur chronique de 11.4% dans le groupe colle contre
37.1% dans le groupe suture.

Pour les prothèses auto-adhésives, quatre méta-analyses ont conclu que leur
principal avantage est de diminuer la durée d’intervention et la douleur
postopératoire, mais pas l’incidence de la douleur chronique [34, 43-45].
Supprimer le risque de lésion nerveuse par les sutures, n’empêche pas en effet
l’englobement des nerfs dans la réaction fibroblastique provoquée par la
prothèse.

Certain auteur ont même évoqué qu’une expérience insuffisante de

l’opérateur donnerait plus de douleur chronique postopératoire[4].

Ainsi la technique par abord direct, les procédés de fixation – suture dans la
technique de Lichtenstein, agrafes ou « tackers » dans les techniques
laparoscopiques –, les prothèses de grammage élevé, ainsi que l’expérience
insuffisante de l’opérateur, exposent plus au risque de douleur chronique[11].

5-Plaies nerveuses:

Dans La littérature les avis sont partagés quand à l’attitude envers les nerfs
dans lors de la cure de la hernie de l’aine.

Une étude prospective multicentrique italienne (973 cas) et une étude

française mono centrique de 1332 cas ont concluent que l’identification et la
préservation des nerfs de la région inguinale diminuerait le risque de douleur
chronique postopératoire à moins de 1% [46, 47].

- 223 -
Mais comme le rapporte WIJSMULLER, il n’est pas toujours possible
d’identifier les différents nerfs. En effet, le nerf ilio-hypogastrique n’a été
repéré que dans 32% des cas et la branche génitale du nerf génitofémoral
dans seulement 36% des cas[48].

Trois essaies randomisés ont étudié l’effet de la résection nerveuse

prophylactique sur la douleur chronique [49-51]. Aucun de ces essaies n’a
prouvé un apport significatif sur la diminution de la douleur chronique
postopératoire. Une étude prospective sur 973 malades a montré que la
résection de ces nerfs est associer à un risque important de douleur de
moyenne à forte intensité[46].

Toutefois, si le nerf est lésé de façon accidentelle en peropératoire, on

recommande de le réséqué et d’implanté son bout proximale dans le muscle
[1].

Ainsi, il n‘existe pas de preuve formelle que la résection nerveuse

prophylactique diminuerait le risque de douleur chronique. Au contraire,
l’identification et la préservation de tous les nerfs de la région inguinale
pourrait être bénéfique [1] .

6-Type d’anesthésie

Les techniques anesthésiques ont également un rôle mais très rarement

discutée dans la littérature. En effet, il parait que le type d’anesthésie –
générale, régionale, ou locale - n’a pas de relation significative avec la survenue
ou non de CPIP. Quelques travaux tel que celui de MANANGI[21] et celui de

- 224 -
NORDIN [52] ont démontré que l’anesthésie locale aurait un meilleur effet que
l’anesthésie régionale ou générale dans la prévention des douleur chroniques .

Bien que l’analgésie locorégionale semble avoir diminué l’incidence de la

douleur chronique postopératoire au regard de l’usage de l’anesthésie générale
ou régionale seule, elle augmente le risque de récurrence herniaire[53].

7-Facteurs psychologiques

Il est bien établi que les facteurs psychologiques et sociaux (dépression,

vulnérabilité psychologique, stress) influencent le développement de douleur
chronique après chirurgie en général. L’anxiété préopératoire et la dépression
sont décrites comme facteurs prédictifs. L’anxiété préopératoire est corrélée
positivement à la douleur postopératoire aiguë, elle-même facteur prédictif de
douleur chronique après chirurgie, mais dans le cadre de la CPIP il n’y a pas
d’étude faite dans ce sens[54].

8-Facteurs génétiques :

Certaines études évoquent le facteur génétique dans la survenue de la CPIP. En

effet, il existe une susceptibilité génétique dans la survenue de la douleur et à
la réponse aux antalgiques. DOMINGUEZ a démontré que le gêne DQB1*03:02
HLA est corrélé à un risque important de CPIP[55].

La prise en charge thérapeutique :

La douleur chronique postopératoire est un syndrome complexe influencé par

plusieurs facteurs (émotions, facteurs sociaux, facteurs génétiques…). Une
approche thérapeutique multidisciplinaire et multimodale est ainsi nécessaire.

- 225 -
1-Le traitement non chirurgical :

Les traitements non chirurgicaux sont toujours entrepris en première intention.

Ils sont conduits au mieux en partenariat avec un centre d’évaluation et de
traitement de la douleur (CETD)[11]

a-traitement pharmacologique :

En cas de douleur de type somatique inflammatoire et même en cas de

douleur neuropathique les AINS et les corticoïdes peuvent être utilisés mais ils
sont rarement maintenus du fait de leurs effets indésirables .Dans la littérature
on ne retrouve pas d’étude comparant les différents antalgiques en matière de
CPIP[7].

La Gabapentine et la Pregabaline ont également été proposés pour le

traitement des douleurs chroniques. Certains auteurs les proposent même en
préopératoire comme traitement préventif de la CPIP. [56]

La Duloxetine et la venlafaxine sont des antidépresseurs tricycliques (TCA) de la

classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine qui ont été aussi utilisés
pour le traitement des CPIP[7]

Les Opioïde et le tramadol sont utilisés en deuxième ligne pour le traitement

des CPIP mais aussi de première intention en cas exacerbation épisodique de la
douleur neuropathique.

En cas de résistance, les associations entre ces différents traitements sont

possibles : TCA-Gabapentine ou gabapentine-opioide [57].

En cas d’échec ou de contre-indication au traitement de première ou de

deuxième ligne, certains autres médicaments peuvent être utilisés malgré que

- 226 -
leur efficacité est plutôt faible : les inhibiteur sélectif de la recapture de la
sérotonine (citaloprame and paroxetine) le bupropion, les cannabinoids, les
anticonvulsivants (lamotrigine, oxcarbazepine, topiramate, et l’acide
valproique).

Des patch de lidocaïne (5%) ont été proposés mais les études n’ont pas montré
leur supériorité par rapport au placebo dans le traitement de la douleur
chronique .[58]

Plus récemment ont été introduits des patches contenant une forte
concentration de capsaïcine qui semblent prometteurs[59]

b-Traitement local :

Les infiltrations aux anesthésiques locaux par blocs nerveux écho-guidé

peuvent être utilisé dans un but diagnostic (repérer le nerf concerné) ou dans
un but thérapeutique. THOMASSEN [60] rapporte une efficacité de ces boc
nerveux avec un contrôle de la douleur après un suivi de 20 mois. Par contre
Bischoff n’a pas retrouvé de différence statistiquement significative entre ces
blocs et un placebo[61].

La neurolyse chimique (par du phénol ou de l’alcool), la Cryoablation ou la

radiofréquence ont été proposées pour le traitement de la CPIP, mais la plupart
des articles publiés sont à propos de case report ou de séries de cas très
limités. D’autre études sont nécessaires pour confirmer ou infirmer leur
efficacité[62].

2-Le traitement chirurgical :

Le délai recommandé pour le traitement chirurgicale est d’au moins une année
après avoir épuisé tous les autres moyens[1, 63]

- 227 -
Une étude préopératoire minutieuse est obligatoire. Elle comporte une étude
précise de la séméiologie de ces douleurs, du compte rendu opératoire, du
type de la cure, du type de la prothèse, de la méthode de fixation, de
l’existence ou non d’un meshome et de la réponse ou non aux autres moyens
thérapeutiques.
La simple libération des structures nerveuses prises par des sutures ou les
artifices de fixation en laissant le nerfs lésés sur place, n’est pas recommandée
[1]

La résection des trois nerfs (IIN, IHN, and GFN) ou triple neurectomie, qui peut
être pratiquée par voie inguinale ou par laparoscopie, est la méthode la plus
efficace pour le traitement de la douleur neuropathique réfractaire avec un
taux de succès allant de 80 à 95% [1, 12, 27, 64, 65].

Elle consiste à réséquer chacun des trois nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique

et génitofémoral. L’étendue de la résection doit être poussée aussi loin que
possible au-delà du foyer scléreux cicatriciel, en direction céphalique [66]

La triple neurectomie par voie inguinale est une intervention difficile en raison
des remaniements cicatriciels et de la variabilité anatomique des nerfs. En
contre partie, elle permet de corriger dans le même temps d’autres lésions
séquellaires comme une récidive, l’ablation d’un « meshome » ou d’un
plug.[11]

BJURSTROM[7] dans une série de 650 malades rapporte un taux de succès de

85% chez les malades opérés par voie ouverte et un taux de 92% pour les
malades opérés par voie coelioscopique .

CAMPANELLI[67], Sur 46 cas, a obtenu un bon résultat dans 40 cas, une

réapparition de la douleur dans deux cas et un échec dans 4 cas.

- 228 -
Toutefois les résultats restent divergents. En effet dans une étude récente
réalisée par Magnusson se basant sur le registre national suédois [68], la
réintervention a entrainé une diminution de la douleur dans 62 % des cas
seulement, alors que la douleur est restée inchangée dans 19 % des cas et s’est
aggravé chez 19 % des malades.

En plus des risques habituels de l’anesthésie et de la chirurgie ,cette méthode

peut être à l’origine d’une insensibilité définitive et permanent de la région
inguinale , d’une laxité de la paroi abdominale du fait de la dénervation
partielle des muscles obliques, d’une atrophie testiculaire , d’une hypoesthésie
des grandes lèvres chez la femme et de la perte du reflexe crémastérien chez
l’homme[1, 64].

Quelque soit la technique, cette chirurgie est difficile et ses résultats sont
aléatoires. Ce qui implique trois choses[11] :

- la décision d’opérer doit être murement réfléchie. Elle ne doit être envisagée
qu’après avoir épuisé tous les moyens médicaux et après un délai d’au moins
un an.

- elle sera pratiquée de préférence par une équipe spécialisée expérimentée.

- le patient doit être informé que les résultats ne sont pas garantis, que la
neurectomie entraîne une insensibilité définitive dans le territoire des nerfs
réséqués, qu’elle peut entraîner une hyperesthésie de déafférentation ainsi
qu’une laxité des muscles obliques et qu’une atrophie testiculaire est toujours
possible.

- 229 -
Les mesures préventives :
Compte tenu du retentissement de la douleur chronique sur la qualité de vie du
patient et de la difficulté de son traitement curatif, la prévention est cruciale.

Un respect strict des principes de la chirurgie avec identification et

préservation des trois nerfs diminuerait le risque de CPIP. En effet , la
Conférence de consensus internationale a recommandé l’identification et la
préservation des nerfs du canal inguinal, bien qu’elle ait admis que
l’identification des trois nerfs ne soit réalisée en pratique courante que dans 40
% des cas [1].

Lorsqu’un nerf est blessé accidentellement au cours de la dissection, on

recommande généralement de le réséquer et d’enfouir le bout proximal dans
le muscle oblique interne pour éviter la formation d’un névrome.

Afin de réduire le risque de lésion des nerfs par les sutures, on a proposé
d’utiliser la colle (colle de fibrine et colle synthétique).

Le type de prothèse utilisée a son importance. Les plaques de faible grammage

donneraient moins de douleur chronique.

Toutes les mesures doivent être prises pour diminuer la douleur postopératoire
précoce.

Conclusion :

La douleur chronique après chirurgie des hernies de l’aine est une complication
fréquente .Sa présentation clinique est polymorphe. Le jeune âge, le sexe
féminin, la douleur postopératoire précoce, la technique par abord direct, les
procédés de fixation par suture ou agrafes ainsi que les prothèses de
grammage élevé sont les principaux facteurs de risque. Son traitement est

- 230 -
multidisciplinaire. Malheureusement les résultats de ce traitement ne sont pas
toujours satisfaisants d’où l’importance des mesures préventives.

REFERENCES:

1. Alfieri S, A.P., Campanelli G, et al, International guidelines for prevention and

management of post-operative chronic pain following inguinal hernia
surgery. . Hernia, 2011. 15: p. 239-249.
2. Martin F Bjurstrom, A.L.N., Parviz K Amid;David C Chen, Pain control
following inguinal herniorrhaphy: current perspectives. Journal of Pain
Research, 2014. 7: p. 277-290.
3. Alfieri, S., D. Di Miceli, and G.B. Doglietto, Prophylactic Ilioinguinal
Neurectomy in Open Inguinal Hernia Repair. Annals of Surgery, 2007. 245(4):
p. 663-663.
4. Aasvang E, K.H., Chronic postoperative pain: the case of inguinal
herniorrhaphy. Br J Anaesth, 2005. 95: p. 69-76.
5. Poobalan AS, B.J., Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA, A
review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain. , 2003. 19: p.
48-54.
6. Nienhuijs S, S.E., Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R, Chronic
pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review. Am J Surg.,
2007. 194: p. 394-400.
7. Bjurstrom MF, N.A., Amid PK et al. , Pain control following inguinal
herniorrhaphy: current perspectives. J Pain Res, 2014. 7: p. 277-90.
8. Calò, P.G., et al., Chronic pain following inguinal hernia repair: Assessment of
quality of life and medico-legal aspects. Vol. 84. 2013. 357-63.
9. Poobalan AS, B.J., Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA, A
review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. . Clin J Pain, 2003. 19: p.
48-54.
10. Hakeem A, S.V., Current trends in the diagnosis and management of post-
herniorraphy chronic groin pain. World J Gastrointest Surg, 2011. 3: p. 73-81.
11. E Pélissier, P.N., Chronic Pain after Groin Hernia Repair: a Margin of
Progress? e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2015. 14 (3): p.
089-094.
12. Amid PK, H.J., New understanding of the causes and surgical treatment of
postherniorrhaphy inguinodynia and orchalgia. J Am Coll Surg, 2007. 205: p.
381-385.

- 231 -
13. Loos MJ, R.R., Scheltinga MR, Classifying post-herniorrhaphy pain
syndromes following elective inguinal hernia repair. . World J Surg., 2007. 31:
p. 1760-1765.
14. de Goede B, K.P., van Kempen BJ, et al, Meta-analysis of glue versus
sutured mesh fixation for Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg, 2013.
100: p. 735-742.
15. Gustavsson A, B.J., Ljungcrantz C, et al, Socio-economic burden of
patients with a diagnosis related to chronic pain - register data of 840,000
Swedish patients. Eur J Pain, 2012. 16: p. 289-299.
16. C. A. Courtney, K.D., M. G. Serpell, and P. J. O’Dwyer, Outcome of
patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. British
Journal of Surgery, 2002. 89(10): p. 1310-1314.
17. M. Bay-Nielsen, F.M.P., and H. Kehlet, Pain and functional impairment 1
year after inguinal herniorrhaphy: a nationwide questionnaire study. Annals
of Surgery, 2001. 233: p. 1-7.
18. T. Mori, S.S., R. Nezu, and Y. Yoshikawa, Results of performing mesh plug
repair for groin hernias,. Surgery Today, 2001. 31(2): p. 129-132.
19. K. Søndenaa, I.N., K. Breivik, andH. Kørner, Long-term follow-up of 1059
consecutive primary and recurrent inguinalhernias in a teaching hospital.
European Journal of Surgery,, 2001. 167(2): p. 125-129.
20. Schmedt CG, D.P., Leibl BJ, taneous bilateral laparoscopic inguinal hernia
repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center. Simul. Surg
Endosc, 2002. 16: p. 240-4.
21. MallikarjunaManangi, S.S., and Abhishek Vijayakumar, Chronic Pain after
Inguinal Hernia Repair. International Scholarly Research Notices, 2014 2014
p. 6 pages.
22. D. Wright, C.P., N. Scott, A. Hair, and P. J. O’Dwyer Five-year follow-up of
patients undergoing laparoscopic or open groin hernia repair: a randomized
controlled trial. Annals of Surgery, 2002. 235 (3): p. 333-337.
23. H. Lau, N.G.P., W. K. Yuen, and F. Lee, , Prevalence and severity of chronic
groin pain after endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty.
Surgical Endoscopy and Other Interventional Technique, 2003. 17(10): p.
1620-1623.
24. T. Heikkinen, S.B., P. Ohtonen, P. Kunelius, K Haukipuro, and A. Hulkko,
Five-year outcome of laparoscopicand Lichtenstein hernioplasties. Surgical
Endoscopy and Other Interventional Techniques, 2004. 18,(3): p. 518-522.
25. T. Callesen, K.B., and H. Kehlet, Prospective study of chronic pain after
groin hernia repair. British Journal of Surgery, 1999. 86(12): p. 1528-1531.
26. Aasvang EK, G.E., Hansen JB, Predictive risk factors for persistent
postherniotomy pain. Anesthesiology, 2010. 112: p. 957-969.

- 232 -
27. O'Reilly EA, B.J., O'Connell PR, A meta-analysis of surgical morbidity and
recurrence after laparoscopic and open repair of primary unilateral inguinal
hernia. Ann Surg, 2012. 255: p. 846-53.
28. Bobo Z, N.W., Qin Q Meta-analysis of randomized control-led trials
comparing Lichtenstein and totally extraperitoneal lapa-roscopic
hernioplasty in treatment of inguinal hernias. J Surg Res, 2014. 14: p. 545-9.
29. Koning GG, W.J., van Laarhoven CJ The totally extraperitoneal method
versus Lichtenstein's technique for ingui-nal hernia repair: a systematic
review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized
clinical trials. PLoS One 2013. 8: p. e52599.
30. Eklund A, M.A., Bergkvist L, Chronic pain 5 years after randomized
comparison of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg,
2010. 97: p. 600-8.
31. Koning GG, W.J., van Laarhoven CJ, The totally extraperitoneal method
versus Lichtenstein's technique for ingui-nal hernia repair: a systematic
review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized
clinical trials. PLoS One, 2013: p. e52599.
32. Collaboration, E.H.T., Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-
analysis of randomized controlled trials. Ann Surg, 2002 235: p. 322-32.
33. Sajid MS, L.C., Baig MK, Sains P, Systematic review and meta-analysis of
the use of lightweight versus heavyweight mesh in open inguinal hernia
repair. Br J Surg, 2012. 99: p. 29-37.
34. Sajid MS, K.L., Parampalli U, Sains PS, Baig MK, A systematic review and
meta-analysis evaluating the effectiveness of lightweight mesh against
heavyweight mesh in influencing the incidence of chronic groin pain following
laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg., 2013. 205: p. 726-736.
35. Colvin HS, R.A., Cavali M, Campanelli G, Amin AI, Glue versus suture
fixation of mesh during open repair of inguinal hernias: a systematic review
and meta-analysis. World J Surg., 2013. 37: p. 2282-2292.
36. Ladwa N, S.M., Sains P, Baig MK, Suture mesh fixation versus glue mesh
fixation in open inguinal hernia repair: a systematic review and meta-
analysis. Int J Surg. , 2013. 11: p. 128-135.
37. Sanders DL, W.S., A systematic review of randomised control trials
assessing mesh fixation in open inguinal hernia repair. Hernia, 2014. 18(2): p.
165-176.
38. Boyer, Oral presentation at 26th Congress of the EHS in 20042004.
39. Brennan TJ, K.H., Preventive analgesia to reduce wound hyperalgesia and
persistent postsurgical pain: not an easy path. Anesthesiology 2005. 103: p.
681-683.

- 233 -
40. Canonico S, S.A., Campitiello F, Fattopace A, Corte AD, Sordelli I,
Benevento R Mesh fixation with human fibrin glue (Tissucol) in open tension-
free inguinal hernia repair:a preliminary report. Hernia, 2005. 9: p. 330-333.
41. M, C., The use of fibrin glue in open inguinal hernia,. abstract of the 26th
congress of the EHSin 2004, 2004.
42. Helbling C, S.R., Sutureless Lichtenstein: first results of a prospective
randomised clinical trial. Hernia, 2003. 7(2): p. 80-84.
43. Fang Z, Z.J., Ren F, Liu D, Self-gripping mesh versus sutured mesh in open
inguinal hernia repair: system review and meta-analysis. Am J Surg 2014.
207: p. 773-81.
44. Pandanaboyana S, M.D., Rao A, Meta-analysis of self-gripping mesh
(Progrip) versus sutured mesh in open inguinal hernia repair. Surgeon 2014.
12: p. 87-93.
45. Li J, J.Z., Li y, The comparison of self-gripping mesh and sutured mesh in
open inguinal hernia repair: the results of meta-analysis. Ann Surg 2014.
259: p. 1080-5.
46. Alfieri S, R.F., Di Giorgio A, Fumagalli U, Salzano A, Di Miceli D, Ridolfini
MP, Sgagari A, Doglietto G, Group GroinPain Trial, Groin pain trial group.
Influence of preservation versus division of ilioinguinal, iliohypogastric, and
genital nervesduring open mesh herniorrhaphy: prospective multicentric
study of chronic pain. Ann Surg, 2006 243(4): p. 553-558.
47. Izard G, G.R., Randrianasolo S, Houry R Treatment of inguinal hernia by
McVay’s technique A propos of 1332. cases. Ann Chir, 1996. 50: p. 775-776.
48. Wijsmuller AR, L.J., van Geldere D, Simons MP, Kleinrensink GJ, Hop WC,
Jeekel J, Lange JF Surgical techniques preventing chronic pain after
Lichtenstein hernia repair: state-of-the-art vs daily practice in the
Netherlands. Hernia 2007. 11(2): p. 147-151.
49. Mui WL, N.C., Fung TM, Cheung FK, Wong CM, Ma TH, Bn MY, Ng EK
Prophylactic ilioinguinal neurectomy in open. Ann Surg, 2006. 244(1): p. 27-
33.
50. Picchio M, P.D., Attanasio U, Matarazzo PF, Bambini C,Caliendo A
Randomized controller trial of preservation or elective division of ilioinguinal
nerve on open inguinal herniarepair with polypropylene mesh. Arch Surg,
2004. 139(7): p. 755-758.
51. Ravichandran D, K.B., Pain JA, Pilot randomized controlled study of
preservation or division of ilioinguinal nerve in open mesh repair of inguinal
hernia. Br J Surg, 2000. 87(9): p. 1166-1167.
52. P. Nordin, H.Z.o., U. Gunnarsson, and E. Nilsson, Local, regional, or
general anaesthesia in groin hernia repair:multicentre randomised trial,. The
Lancet, 2003. 362(9387): p. 853-858.

- 234 -
53. Nordin P, Z.H., Gunnarsson U, Local,regional, or general anaesthesia in
groin hernia repair: multicentre randomised trial. Lancet, 2003. 362(9387): p.
853-858.
54. Hinrichs-Rocker A, S.K., Järvinen I, Lefering R, Simanski C, Neugebauer EA,
social predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP) - a
systematic review. Psycho. Eur J Pain., 2009. 13: p. 719-730.
55. Dominguez CA, K.M., Gunnarsson U, The DQB1 *03:02 HLA haplotype is
associated with increased risk of chronic pain after inguinal hernia surgery
and lumbar disc herniation. Pain, 2013. 154: p. 427-433.
56. Sen H, S.A., Yanarateş O, The effects of gabapentin on acute and chronic
pain after inguinal herniorrhaphy. Eur J Anaesthesiol, 2009. 26: p. 772-776.
57. Attal N, C.G., Baron R, et al, EFNS guidelines on the pharmacological
treatment of neuropathic pain : 2010. revision. Eur J Neurol, 2010. 17: p.
1113.
58. Bischoff JM, P.M., Uçeyler N, Sommer C, Kehlet H, Werner MU, Lidocaine
patch (5%) in treatment of persistent inguinal postherniorrhaphy pain: a
randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial.
Anesthesiology, 2013. 119(6): p. 1444-1452.
59. E, V., Communication au 116ème Congrès français de chirurgie Paris, 3
octobre 2014. 2014.
60. Thomassen I, v.S.J., van de Gaag A, Ponten JE, Nienhuijs SW, Ultrasound-
guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for chronic pain after inguinal
hernia repair. Hernia, 2013. 17: p. 329-332.
61. Bischoff JM, K.-N.Z., Kehlet H, Werner MU, Ultrasound-guided
ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for persistent inguinal
postherniorrhaphy pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled,
crossover trial. Anesth Analg, 2012. 114: p. 1323-1329.
62. Werner MU, B.J., Rathmell JP, Kehlet H.. Reg Anesth Pain Med, Pulsed
radiofrequency in the treatment of persistent pain after inguinal herniotomy:
a systematic review. 2012. 37: p. 340-343.
63. Aasvang E, K.H.B.J.S., Surgical management of chronic pain after inguinal
hernia repair. 92, 2005: p. 795-801.
64. Chen DC, H.J., Amid PK, Operative management of refractory neuropathic
inguinodynia by a laparoscopic retroperitoneal approach. JAMA Surg, 2013.
148(10): p. 962-967.
65. PK, A., stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropatic pain:
triple neurectomy and proximal end implantation with mobilization of the
cord. Arch Surg, 2002. 137: p. 100-104.

- 235 -
66. PK, A., Causes, prevention and surgical treatment of post-herniorraphy
neuropathic inguinodynia : triple neurectomy with proximal end
implantation. Hernia 2004. 8: p. 343-9.
67. Campanelli G, B.V., Cavalli M Surgical treatment of chronic pain after
inguinal hernia repair. Hernia 2013. 17: p. 347-53.
68. Magnusson N, G.U., Nordin P, Reoperation for per-sistent pain after groin
hernia surgery: a population-based study. Hernia 2015. 19: p. 45-51.

- 236 -
 XVII- CONCLUSIONS ET ALGORITHME DECISIONNEL
Le traitement chirurgical des hernies de l’aine a connu ces dernières
années trois grandes révolutions. La première étant une meilleure
connaissance des mécanismes étiopathogéniques à l’origine de l’apparition des
hernies dites de faiblesse. Les études histologiques ont confirmé l’existence
d’anomalies dans les constituants de la paroi de la région de l’aine de malades
porteurs de hernies. L’utilisation de tels tissus dans un but de réparation
constitue une véritable violation des règles de la chirurgie, disait Leroy. Les
raphies simples doivent être réservées aux adolescents et aux adultes jeunes
qui gardent encore une paroi assez consistante et peu altérée. Les
hernioplasties prothétiques constituent la deuxième révolution. En effet, ils ont
fait régresser le taux des récidives post opératoires de façon significative. La
technique de Lichtenstein est réputée par sa simplicité tout en offrant la même
efficacité que les autres cures prothétiques. La fin du vingtième siècle a connu
le développement de la chirurgie mini invasive en améliorant encore plus les
résultats des plasties prothétiques sans tension par une réduction manifeste
des douleurs post opératoires. Par ailleurs, nous disposons actuellement d’une
grande diversité de matériel prothétique répandant aux différentes exigences
des chirurgiens. Les prothèses sont de plus en plus souples, de plus en plus
légères et rapidement habitées grâce à leurs grandes mailles. Certaines ne
nécessitent même pas de fixation du fait de grippes incorporées sur l’une de
leurs façades.

Devant toutes ces diversités techniques et technologiques, le chirurgien

doit rester le maitre de la situation. Rien ne remplace une technique bien faite

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reposant sur une bonne métrise de l’anatomie chirurgicale de la région. On doit
utiliser la technique dont on a l’habitude et qui nous a donné satisfaction
jusque là. Cependant, pas mal de situations cliniques nous amènent à changer
de tactique. Ainsi le chirurgien doit connaitre toutes les techniques
chirurgicales pour qu’il puisse adapter ses indications aux données anatomo-
cliniques de chacun de ses patients comme le montre l’algorithme décisionnel
suivant :

Hernie bilatérale Hernie unilatérale

Adulte Adolescent

LICHTENSTEIN TEP / TAPP RAPHIE

Après prothèse postérieure Après prothèse antérieure Après Raphie

Taré / chirurgie pelvis

Hernie étranglée

HERNIE RECIDIVEE

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