Battisti Casetvignettepediatrie

Ulg, Faculté de Médecine, Département de pédiatrie
Cas de pédiatrie,
Sainte-Justine et Ulg
Professeur Oreste Battisti
Sommaire
Cas cliniques en pédiatrie: ......................................................................................................................................................... 3
Vignettes de pédiatrie ..................................................................................................................................................... 126
VIGNETTE cardiovasculaire : ................................................................................................................................... 126
VIGNETTE respiratoire .............................................................................................................................................. 131
VIGNETTE digestive : .............................................................................................................................................. 137
VIGNETTE urologique :............................................................................................................................................. 142
VIGNETTE mère -enfant ........................................................................................................................................... 147
Vignettes d’hémato-oncologie pédiatriques ................................................................................................................. 149
Vignettes clinique d’infectiologie-rhumatologie-immunologie .................................................................................... 153
Vignettes de néphrologie pédiatrique .......................................................................................................................... 157
2
Cas cliniques en pédiatrie
approche clinique, investigation et traitement de base
Benoit Carrière MD FRCPC MHPE

Pédiatre
CHU Ste‐Justine
3
Format proposé
• 30 cas cliniques
• questions les accompagnant
4
5
CAS # 1
• Léonie
• Nouveau‐né de 24 heures de vie
• Examen initial
6
Lors de l’examen physique d’un nouveau‐né,
toutes les observations suivantes sont
considérées normales, SAUF UNE:
1. Trémulations lorsque actif

2. Rythme respiratoire continu à 60/min
3. Chevauchement des os du crâne
4. Fréquence cardiaque variable de 80 à 180/min
5. Foie palpable à 2 cm sous le rebord costal
# 126
7
Chez l’enfant né à terme, dont le poids de
naissance est normal, à quel moment
l’hémoglobine atteint‐elle son taux le plus bas
physiologiquement?
1. Naissance
2. 2 semaines
☯3. 2 mois
4. 6 mois
5. 1 an
# 168
8
• The hemoglobin concentration continues to decrease until
tissue oxygen needs are greater than oxygen delivery.
Normally, this point is reached between 8‐12 wk of age, when
the hemoglobin concentration is 9‐11 g/dL. As hypoxia is
detected by renal or hepatic oxygen sensors, EPO production
increases and erythropoiesis resumes. The iron previously
stored in reticuloendothelial tissues can then be used for
hemoglobin synthesis.
• Nelson. Textbook of Pediatrics. 18e édition.
9
Parmi les erreurs couramment véhiculées concernant
l’alimentation du nourrisson, on retrouve:
1. Introduction des solides à 1 mois

2. Allaitement maternel sur demande
3. Utilisation de lait écrémé > 4 mois
4. Supplément de vitamine D aux bébés allaités
Attention aux
réponses suggérées...
# 419
10
CAS # 2
• Stéphanie
• 18 mois
• Tousse depuis cinq jours
11
Toux – Aiguë
• Anamnèse:
– Qualité de la toux ‐ horaire
– Symptômes associés
– Fièvre
– Hydratation – vomissements
– Conditions médicales associées
• Immunosuppression
• Problèmes pulmonaires/cardiaques chroniques
12
• Stéphanie ‐ 18 mois ‐
ATCD
• Tousse depuis cinq jours
• Fièvre depuis 4 jours ad 40°C
• Fatiguée, boit peu
• FC 150 – T/A 100/60 – RR 40
13
• Crépitants base G ‐
sibilants
14
Quel diagnostic est probable?
1. IVRS
2. Coqueluche
☯ 3. Pneumonie
4. Fibrose kystique
5. Tuberculose
BC - 2009
15
DDX Toux aiguë / 1‐5 ans
CAUSES FRÉQUENTES
Infectieux – Viral Infectieux – Bactérien
IVRS Pneumonie
Laryngite Sinusite
Pneumonie Coqueluche
Mycoplasma pneumoniae
Anatomique Inflammatoire
Aspiration de corps étranger Asthme
16
DDX Toux aiguë / 1‐5 ans
CAUSES MOINS FRÉQUENTES
Infectieux – Bactérien Infectieux – Autres
Trachéite Tuberculose
Anatomique Tumoral
Ingestion de caustique LLA
17
Traitement de la pneumonie de
notre patiente?
1. Azithromycine
2. Clarithromycine
3. Amoxicilline
4. Cefprozil
5. Cefaclor
BC - 2009
18
CAS # 3
• Justin
• 7 mois
• Tousse depuis 2 mois
19
Un enfant de 5 ans présente une toux chronique nocturne
depuis 3 mois. Pas de fièvre et un bon état général.
Quel est le diagnostic le moins probable?
1. Asthme
2. Fibrose kystique
3. Facteur environnemental
4. Écoulement nasal postérieur
5. Pneumonie
# 333
20
DDX Toux Chronique/ < 1 an
CAUSES FRÉQUENTES
Infectieux – Viral Anatomique
Bronchiolite Aspiration de corps étranger
Pneumonie virale
RGO
Infectieux – Bactérien et autres
Pneumonie Irritants ‐ Environnement
Coqueluche Tabagisme secondaire
Chlamydia pneumoniae
Inflammatoire
Asthme
21
DDX Toux Chronique/ < 1 an
CAUSES MOINS FRÉQUENTES
Inflammatoire Anatomique
Aspirations récurrentes Malformation congénitale
Anneau vasculaire
Fistule trachéo‐oesophagienne
Insuffisance cardiaque Kyste bronchogénique
Fibrose kystique
Infectieux
Tuberculose
22
Quels éléments de l’examen physique
seront présents dans une bronchiolite?
1. Température élevée >40°C
 2 Tachypnée
 3 Tirage
4. Souffle tubaire
 5 Sibilants
 6 Coryza
BC - 2009
23
Agent causal principal de la bronchiolite?
1. Adenovirus
2. Influenza
3. Rhinovirus
4. Parainfluenza
5. Virus respiratoire syncitial (RSV)
BC - 2009
24
CAS # 4
• Manuel
• 5 ans
• Mal à la gorge depuis 48 heures
25
Un enfant de 6 ans a une amygdalite aiguë.
Quel est l’agent bactérien le plus probable?
☯1. Streptocoque β‐hémolytique

2. Staphylocoque
3. Neisseria gonorrhea
4. Streptocoque pneumoniae
5. Haemophilus influenzae
BC - 2009
26
Pharyngite
• Étiologie la plus fréquente: virale
• 15% des pharyngites entre 3 et 18 ans sont à

Streptocoque du groupe A
27
La raison principale de traiter une pharyngite à
Strepto A avec des antibiotiques?
1. Enrayer la douleur
2. Faire cesser la pharyngite
3. Empêcher l’abcès péri‐amygdalien
☯4. Diminuer le risque de RAA
5. Empêcher le patient de devenir porteur du Strepto A
BC - 2009
28
Diagnostics à ne pas manquer avec
douleur à la gorge
Épiglottite
Abcès rétro‐pharyngé
Abcès péri‐amygdalien
Pharyngite à gonocoque
Maladie de Kawasaki
29
Chez l’enfant, de petites vésicules et des ulcérations au pharynx
postérieur, une fièvre à 38,9°C, de l’anorexie, des douleurs
abdominales avec vomissements font penser à une infection du
type:
1. Herpès simplex
2. Rougeole
3. Virus Epstein‐Barr
☯4. Coxsackie
5. Adénovirus
# ???
30
# 137
CAS # 5
• Nadine
• 15 mois
• Se tire les oreilles depuis qq jours
31
Otalgie
• Anamnèse:
– Durée / patlern / caractéristique de la douleur
– Uni‐ ou bilatéral?
– Otorrhée associée
– Fièvre / symptômes IVRS
– Baignade récente
– Trauma / Corps étranger
– Hypoacousie / plénitude dans oreille
32
Quelles sont les complications que peuvent
entrainer une otite moyenne aiguë?
1 Perforation du tympan
2 Perte auditive
3 Mastoidite
4 Abcès épidural
5 Cholestéaome
6 Paralysie du nerf facial
7 Retard de langage
8 Labyrinthite BC - 2009
33
CAS # 6
• William
• 8 ans
• Douleur abdominale depuis 48 heures
34
William souffre de douleur abdominale depuis 2 jours. D’abord centrale, elle
est maintenant au niveau de la FID. Il a vomi deux fois, n’a pas faim et se sent
un peu fiévreux. L’examen révèle un McBurney + et du ressaut.
Quel diagnostic est le plus probable?
1. Hernie inguinale incarcérée

☯2. Appendicite
3. Adénite mésentérique
4. Gastrite
5. Abcès du psoas
BC - 2009
35
Un autre William a mal au ventre depuis 48h. Il n’a pas osé en parler à sa
mère. Il n’a pas vomi, n’est pas fiévreux. Son examen abdominal est sans
particularité, mais il est objectivement souffrant.
Quels autres aspects de l’examen doivent être effectués avec soin chez ce patient?
1. Raideur de nuque
 2 Examen des articulations
 3 Examen cutané
 4 Examen des organes génitaux externes
 5 Examen des hanches
6. Examen des aires ganglionnaires
BC - 2009
36
Un garçon de 12 ans jouant au hockey présente subitement une
rougeur a/n du testicule droit avec une masse sensible à ce
niveau et une rougeur scrotale.
Quel est le diagnostic le plus probable?
☯ 1. Torsion testiculaire
2. Tumeur
3. Oschite‐épidydimite
4. Hydrocèle
5. Hernie étranglée
# ?
37
CAS # 7
• Mathilde
• 2 ans
• Douleur abdominale depuis 12 heures
38
Quels éléments parmi les suivants
contribueraient à considérer une INVAGINATION
comme la cause de sa douleur abdominale?
1. Douleur continue
2. Douleur paroxystique
3. Hématurie
4. Rectorragie
5. Fièvre élevée
6. Léthargie importante
BC - 2009
39
Quel est le meilleur outil diagnostique pour
prouver une INVAGINATION?
1. Plaque simple de l’abdomen
2. FSC
3. Recherche de sang dans les selles
☯4. Échographie abdominale
5. Exploration chirurgicale
6. Scan au Tc marqué
BC - 2009
40
Les douleurs abdominales fonctionnelles chez
l’enfant présentent toutes les caractéristiques
suivantes SAUF UNE.
1. Surviennent surtout à l’âge scolaire

☯2. Habituellement loin de l’ombilic
3. Difficiles à décrire
4. Fréquemment associées à d’autres
symptômes
5. Fréquentes chez d’autres membres de la famille
# 54
41
douleur abdominale
Appendicite
Hernie inguinale incarcérée
Invagination
Torsion ovarienne / testiculaire
Grossesse / grossesse ectopique / PID
Purpura Henoch‐Schonlein
42
CAS # 8
• Ahmed
• 3 ans
• Vomit depuis deux jours
43
DDX de vomissements ‐ très large
Obstruction intestinale Infectieux
Malrotation / volvulus Gastro‐entérite (V, B, P)
Bezoar / corps étranger Otite
Invagination Hépatite
Hernie incarcérée / Torsion testis Méningite
Appendicite Vo post‐toux
Sinusite, pneumonie
Neurologique
Masse intra‐crânienne Rénale
Hémorragie intra‐crânienne Urémie
Œdème / hydrocéphalie Uropathie obstructive
Endocrinienne/Métabolique Toxique
44
Insuffisance surrénalienne Plomb, alcool, AAS, acétaminophène, etc.
45
vomissements – nouveau‐né
Sténose du pylore
Hernie inguinale incarcérée
Malrotation / volvulus
Hydrocéphalie
Maladie métabolique
Insuffisance surrénalienne
46
vomissements – nourrisson/toddler
Invagination
Appendicite
Masse intracrânienne
Intoxication
Maladie métabolique
47
vomissements – enfant/adolescent
Pharyngite à Strep
Pancréatite
Acidocétose diabétique
Intoxication (acéta, etc.)
Torsion testiculaire / ovarienne
Grossesse
48
CAS # 9
• Isabella
• 4 ans
• Diarrhée sanglante depuis 3 jours
49
Quelles associations classiques feriez‐vous
dans le tableau suivant?
Germe
E. Coli O157:H7
Campylobacter
C. Difficile
Anémie falciforme
Vaccination disponible
Parasite plausible
50
Diarrhée – en aigu
SHU E. coli O157:H7
Giardiase
Colite pseudomembraneuse
Infection urinaire
Invagination
Constipation avec diarrhée « trop‐plein»
51
Diarrhée ‐ chronique
Fibrose kystique
Maladie coeliaque
MII
Immunodéficience (HIV, SCID, etc)
Phéochromocytome
Abus de laxatifs chez anorexique
52
CAS # 10
• Layla
• 3 semaines
• Souffle cardiaque à l’examen physique
53
Un bébé de 2 semaines présentait à la naissance une
légère tachypnée et un souffle systolique II/VI. Outre
l’auscultation cardiaque, pour évaluer l’état cardiaque,
vous allez vérifier tout SAUF:
☯ 1. Présence d’hippocratisme digital

2. Comportement lors des boires
3. Poids
4. Coloration de la peau
5. Tension artérielle
# 318
54
Caractéristiques de
souffles cardiaques pathologiques
Cyanose associée
Pouls très forts ou très faibles
Souffle de grade 4‐6/6
Souffle diastolique
Associé à autres bruits (clic, B2 large fixe)
RX anormal (cardiomégalie, vascularisation)
ECG anormal
55
CAS # 11
• BB
• 3 heures de vie
• Cyanosé
56
Cyanose périphérique ou centrale?
• Cyanose périphérique:
• Seulement au niveau des extrémités
• Souvent rencontré chez les nouveaux‐nés
• Exposition au froid
• Polycythémie; obstruction veineuse localisée
• Cyanose centrale:
• Décoloration bleutée a/n bouche, langue, muqueuses
57
Étiologies pour cyanose centrale
• Cardiopathie cyanogène
• Shunt droit–gauche
• Flot pulmonaire diminué
• Maladies pulmonaires
• Membranes hyalines
• Aspiration méconiale
• Pneumonie
• Problèmes hématologiques
– Polycythémie, méthémoglobinémie
• Sepsis, choc
• Hypoglycémie
58
Toutes les malformations cardiaques congénitales
suivants sont cyanogènes sauf une. Laquelle?
1. Tétralogie de Fallot
2. CIV – Communication
inter‐ventriculaire
3. Atrésie triscupidienne
4. Transposition des gros vaisseaux
5. Tronc artériel commun
#5
59
Cardiopathies
cyanogènes (5T)
Transposition des gros vaisseaux

Atrésie tricuspidienne
60
Tronc artériel commun
Tétralogie de Fallot
Anomalie totale du retour veineux pulmonaire
61
Dès la naissance, on remarque qu’un enfant prématuré présente
de la tachypnée, du tirage, de la cyanose, de la tachycardie et un
abdomen scaphoïde.
Quel est le diagnostic suggéré ici?
1. Atrésie duodénale
2. Maladie des membranes hyalines
☯3. Hernie diaphragmatique
4. Cardiopathie cyanogène
5. Iléus méconial
# 41
62
CAS # 12
• Caroline
• 16 ans
• Perte de conscience
63
Chez l’adolescent, quelle est la cause la
plus fréquente de la perte de conscience?
☯ 1. Hypertonie vagale
2. Épilepsie
3. Hypoglycémie
4. Hystérie / Conversion
5. Hyperglycémie
# 80
64
Anamnèse de l’adolescent
HEADSSS Screen
H Maison (Home)
E Éducation / Emploi
A Activités
D Drogues
S Sexualité / Orientation
S Suicide
S Sexualité / Abus / Harcèlement
65
CAS # 13
• Héloïse
• 4 jours
• Ictérique
66
La cause la plus fréquente de
l’hyperbilirubinémie indirecte dans la première
semaine de vie est:
☯1. Ictère physiologique

2. Incompatibilité Rh
3. Atrésie des voies biliaires
4. Maladie de Gilbert
5. Syndrome de Crigler‐Najar
# 77
67
Facteurs de risque pour ictère
• Prématurité
• Large céphalhématome
• Forceps
• Ventouse
• Travail prolongé
• Incompatibilité ABO
• Désordres hémolytiques
68
CAS # 14
• Javier
• 9 mois
• Pâle et fatigué
• Hb 100; VGM 56; Leuco et PLQ normaux
69
Quelle serait la conduite à tenir dans
l’immédiat?
1. FSC chez tous les membres de la famille

2. Recherche de sang occulte dans les selles
3. Conseils diététiques
4. Fer élément 6mg/kg/j pour 3 mois
5. Fer élément 6 mg/kg/j et électrophorèse
Hb
# 278
70
Au sujet de l’anémie ferriprive du nourrisson,
toutes les affirmations suivantes sont vraies
SAUF UNE.
1. Incidence maximale entre 9 et 15 mois

2. Anémie définie par une valeur Hb < 110 mg/dL
3. Anémie caractérisée par de la léthargie
4. Anémie favorisée par alimentation exclusive
au lait de vache
☯5. Anémie peut être prévenue par addition
précoce de céréales et légumes
# 56
71
CAS # 15
• Tisha
• 22 mois
• Fièvre depuis ce jour
• Convulsion TC de 4 minutes il y a deux heures
72
La convulsion fébrile simple est
caractérisée par tous les éléments suivants
SAUF UN:
1. Généralisée d’emblée
2. Température de 38,5°C ou plus
3. Durée de moins de 15 minutes
☯4. Hémiparésie transitoire après la
convulsion
5. Survient chez un enfant de 6 à 21 mois
# 154
73
CAS # 16
• Jason
• 3 ans
• Bleus partout et rash « picotté » depuis 4 jours
• Examen: ecchymoses larges diffuses,

pétéchies innombrables, saignement gingival,
épistaxis
74
Diagnostic le plus probable:
1. PTT – Purpura thrombotique thrombopénique
2. Leucémie
3. Maltraitance
4. Hémophilie sévère
5. PTI – Purpura thrombopénique

idiopathique
BC - 2009
75
Quelle est la complication principale à
craindre dans cette pathologie?
1. Anémie nécessitant transfusion
2. Effets secondaires du traitement

☯ 3. Saignement intracrânien
4. Chronicisation de la pathologie
5. Traumatisme psychologique au patient lié à

l’hospitalisation
BC - 2009
76
CAS # 17
• Karine
• 2 semaines
• Vomit
• Dort tout le temps
• Hypothermique
77
Le DDx d’une telle présentation est très large. Il
doit contenir les conditions suivantes:
1 Tyrosinémie
2 Hypoglycémie
3 Méningite à Strepto B
4. Mastite chez la maman
5 Syndrome de l’enfant secoué
6 Infection urinaire
7. Premier bébé – parents inquiets
8 Hypoplasie congénitale des surrénales
9 Anomalie du cycle de l’urée
10. Reflux gastro‐oesophagien non compliqué
BC - 2009
78
CAS # 18
• Sacha
• Jour 1 de vie
• « Funny looking »
79
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Copyright ID 2007 by Saunders, an irnprInt of Elsevier Inc, Ail rIghts reserved.
80
Copyright 10 2007 by Saunders, an irnprInt of Elsevier Inc. Ali rIghts nmerved.
81
Copyright 0 2007 by Saunders, an irnprInt a f Elsevier Inc. Ail rlghts reseréed.
82
Copyright 0 2007 by Saunders, an irnprInt a f Elsevier Inc. Ail rlghts reserved.
83
84
Copyright e 2001 by Saunders, an irnprIfit of Elsevier Inc. Ail rIghts reserved.
85
CAS # 19
• Kao
• 3 ans
• Fièvre prolongée
• Rougeur sur mains, aines, langue
• Irritabilité
86
Copyright 0 2007 by Saunders, an hm rrrInt of Elsevier Inc. Ali rlghts nmerved.
Copyright © 2007 by Saunders, an imprInt of Elsevier Inc. Ail rIghts rirerved.
Copyright 0 2007 hy Saunders, an ImprInt of Elsevier Inn. Ail rIghlts r.merverl.
87
Chez un enfant avec un Kawasaki, laquelle
des complications suivantes peut survenir?
1. Glomérulonéphrite progressive
2. Arthrite progressive avec difformité sévère
☯ 3. Artérite coronarienne
4. Panencéphalite progressive
5. Pneumonie interstitielle
#159
88
Copyright 1 2007 by Saunders, an impnot of Elsevier Inc. Ail tiges reserved.
89
CAS # 20
• Esteban
• 20 mois
• Ne marche pas encore
90
L’enfant normal de 18 mois peut faire tout
ce qui suit sauf:
1. Courir
2. Construire une tour de 3 blocs
3. Vider les tiroirs
4. Connaître 10‐15 mots
5. Utiliser le pronom « je »
#14
91
L’enfant normal de 6 mois peut faire tout
ce qui suit sauf:
1. Sourire spontanément
☯ 2. Saisir un objet entre pouce et index
3. Tendre la main pour prendre un objet
4. Se retourner sur lui‐même
5. Se retourner quand il entend une voix
#84
92
Lequel des critères suivants permet d’affirmer
chez un enfant de 7 ans qu’il s’agit d’un retard
mental et non d’un autisme?
1. L’enfant est affectueux avec sa famille et son

thérapeute
2. L’enfant a un quotient intellectuel bas
3. L’enfant s’adapte difficilement à de nouvelles
situations
4. L’enfant présente des difficultés sévères à l’école
5. L’enfant tolère peu les changements
# 222
93
CAS # 21
• Vishna
• 9 mois
• Récemment immigré
• Retard vaccinal
94
Un nourrisson a reçu le vaccin DCT à raison d’une dose à l’âge de
deux mois et une dose à 4 mois. Vous le voyez maintenant à l’âge
de 10 mois pour la poursuite de sa vaccination.
Quelle est la conduite à tenir?
1. Donner deux doses de DCT à 2 mois d’intervalle

e e
2. Donner la 3 dose et prévoir une 4 dose dans un
an
3. Reprendre la série complète d’immunisation et
prévoir 3 doses espacées de 2 mois
4. Reprendre la série complète d’immunisation et
prévoir 3 doses espacées de 1 mois
5. Donner 1 dose de DCT et prévoir une autre dose
# 256
95
dans un an
96
CAS # 22
• Arianne
• 2 ans
• Boiterie depuis 10 jours
97
La bactérie la plus fréquemment responsable de
l’ostéomyélite chez l’enfant de 8 ans est:
☯ 1. Staphylococcus aureus
2. Streptococcus β‐hémolytique groupe A
3. Haemophilus influenzae
4. Pseudomonas aeruginosa
5. Streptococcus pneumoniae
# 13998
Un garçon de 15 ans, obèse, est amené à l’urgence pour boiterie
X 48h. SV N. La douleur est à la hanche droite, avec diminution
des mouvements en flexion et abduction.
Le diagnostic le plus probable:
1. Ostéomyélite suppurée
2. Fracture inter‐trochantérienne
3. Maladie de Legg‐Calvé‐Perthes
4. Fracture de stress
5. Glissement épiphysaire
# 262
99
Diagnostics à ne pas manquer
Boiterie / douleur articulaire
Tumeur osseuse
Leucémie
Ostéomyélite
Fièvre rhumatismale / RAA
Arthrite septique
Crise vaso‐occlusive / Anémie falciforme
100
CAS # 23
• Luc
• 9 mois
• Fièvre depuis 72 heures
101
Enfant de 4 mois amené à l’urgence pour fièvre à 40°C qui dure depuis 3
heures. L’examen physique est normal sauf pour la fièvre.
Votre conduite sera:
1. Prescrire acétaminophène et retourner

l’enfant à la maison
2. Hospitaliser et observer
3. Ampicilline aux 6h + acétaminophène
☯4. Faire FSC, hémoculture, A+C urine
5. Commencer Sulfa et attendre les résultats
d’une culture d’urine
# 61
102
CAS # 24
• Zoé
• 3 ans
• Déshydratée suite à une gastro‐entérite
103
Un enfant de 11 mois pesant 10 kg présente des diarrhées X
3jours. Diminution des mictions. Hypotonie, muqueuses sèches,
fontanelle et orbites déprimées. Pli cutané +. FC 130, T/A 80/40.
À combien estime‐t‐on les pertes liquidiennes?
1. 200 cc
2. 400 cc
3. 600 cc
☯4. 1000 cc
5. 1800 cc
# 208
104
Un enfant de 4 mois qui pèse 6 kg souffre de gastro‐entérite
depuis quatre jours. On estime ses pertes à 5% de
déshydratation. Laquelle des quantités de liquide IV doit être
prescrite pour les premières 24 heures?
1. 300 cc
2. 600 cc
☯3. 900 cc
4. 1200 cc
5. 1500 cc
# 99
105
Calcul des besoins d’entretien
0‐10 kg 100 cc/kg/j
11‐20 kg 50 cc/kg/j
Pour chaque kg de plus 25 cc/kg/j
Exemple précédent:
BE: 6kg X 100 cc/kg/j 600 cc/j
106
CAS # 25
• Océane
• 14 mois
• Trop maigre et trop petite selon sa grand‐
maman
107
DDX de retard staturo‐pondéral
Gastro‐intestinal Infectieux
RGO VIH
Maladie coeliaque Tuberculose
Intolérance protéines bovines Parasitose
MII Métabolique
Hépatite Maladies métaboliques
Cardiaque Tumoral
Cardiopathie congénitale Leucémie, tumeur maligne
Pulmonaire Neurologique
Dysplasie broncho‐pulmonaire Hydrocéphalie
Fibrose kystique Maladie neuro‐dégénérative
Apnée obstructive du sommeil Encéphalopathie
Endocrinienne/Métabolique Psy
108
Diabète / Hypothyroïdie Carence, négligence
109
CAS # 26
• Alexandre
• 13 ans
• Le plus petit de sa classe
110
Extrêmes de la Petite taille Petite taille
croissance normale primaire secondaire
Petite taille Dysplasies Malnutrition
familiale Squelettiques
Petite taille Désordres Maladies
constitutionnelle métaboliques chroniques
Anomalies Rx
Chromosomiques
RCIU Carence
Déficit GH
Hypothyroidie
111
CAS # 27
• Karim
• 9 mois
• Fracture du fémur survenue il y a 3 jours
112
Quels éléments parmi les suivants vous feront
suspecter un enfant maltraité?
1 Une histoire vague

2 Des détails changeants selon les
interlocuteurs
3 Un délai important dans la recherche de
soins
4 Mécanisme de blessure ne concordant pas
avec le développement de l’enfant
BC - 2009
113
Toutes les affirmations suivantes à propos des
mauvais traitements que subissent certains
enfants sont vraies SAUF UNE:
1. La capacité parentale est souvent insuffisante

2. Les mauvais traitements sont souvent niés
☯ 3. Les parents appartiennent à une couche socio‐
économique inférieure
4. Il existe souvent des troubles émotifs chez les
parents
5. La déclaration des cas par les médecins n’est pas en
général uniforme ou cohérente
# 188
114
CAS # 28
• Junior
• 3 ans
• Retrouvé avec des Rx dans la sacoche de sa mamie
115
Enfant avec spasmes musculaires cervicaux
importants, trismus, sans convulsion.
Quelle est la substance ingérée?
1. Phénobarbital
☯2. Chlorpromazine
3. Mépéridine
4. Imipramine
5. Diazépam
# 66
116
Quel est le traitement d’une intoxication à
l’acétaminophène?
1. Naloxone IV
2. Physostigmine
☯3. N‐acétylcystéine IV
4. Néostigmine
5. Pénicillamine
# 7
117
CAS # 29
• Shawn
• 6 ans
• Fait pipi au lit deux fois par semaine
118
En effectuant le questionnaire de ce patient, quels
éléments spécifiques voudrez‐vous obtenir pour bien
cerner son problème?
1 Horaires des incontinences / diurnes vs nocturnes
2 Polydipsie
3 Constipation
4 Fréquence des mictions et défécations
5 Perte d’un être proche
6 Traitements tentés
7 Incontinence de selles associées
8 Qualité de la démarche
9 Caractéristique du jet urinaire
 10 Histoire développementale
BC - 2009
119
CAS # 30
• Maya, Matéo, Charles, Raphaëlle

• 4 enfants fiévreux
• Certains avec des rashes, d’autres toussent, tous
inquiètent leurs parents
120
Copyright Œ1 2007 by Saunders, an imprInt af Elsevier Inc. Ail rIghts rlerved.
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Copyright CI 2007 by Saunders, an irnprInt a f Elsevier Inc. Ail rlghts reserved.
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Copyright 0 2007 by Saunders, an imprInt of Elsevier Inc. Ail rIghts nmeryed.
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Copyright © 2007 by Saunders, an irnprInt of Elsevier Inc. Ail rlghts reserved.
124
125
Cas de pédiatrie de Sainte-Justine et vignette de l’Ulg, Prof O Battisti - 126 -
Vignettes de pédiatrie
VIGNETTE cardiovasculaire :
a : motif de la consultation ou de l’admission :
Un enfant de 6 mois est amené aux urgences car il présente un état de difficulté respiratoire depuis
quelques heures.
b : autres éléments anamnéstiques :
Comme élément nouveau, on signale que les aliments solides on été introduits il y a une semaine. Il
n’a pas présenté ni fièvre, ni vomissement, ni diarrhée, ni plaintes douloureuses. Jusqu’à présent,
l’enfant n’a présenté que 2 épisodes de rhume banal.
c : antécédents personnels :
Il est issu d’un grossesse normale et n’a présenté aucune difficulté en période néonatale. Un souffle
léger a été entendu à la visite récente du pédiatre : celui-ci l’explique par une anémie modérée et a
prescrit du fer.
d : antécédents familiaux :
Ils sont sans particularité.
e : données de l’examen clinique :
Il ne présente pas de fièvre .

A l’examen clinique, on observe un rythme cardiaque régulier à plus de 200/m, un foie palpé à 3 cm.
La tension artérielle est difficilement prenable, mais les valeurs sont normales pour l’âge. Le
développement psychomoteur est normal.
Il pèse 6k et mesure 66 cm, avec un PC de 40cm.
F : examens complémentaires :
- RX thorax : normal
- Biologie sanguine :sans particularité
- Échographie cardiaque : structures normales et contractilité normale
- ECG : rythme sinusal régulier à 260/minute
G : diagnostic retenu :
Tachycardie supraventriculaire
Traitement :
- en phase aiguë : réflexe vagal induit par la technique du « ice bag » ; si échec, injection de
Adenocor ou Stryadine
- phase préventive : discuter de la digitalisation
1 ° question : Etablissez une liste des diagnostics envisagés au terme de l’examen physique et classez-
les par ordre de probabilité
2 ° question : Discutez, pour chaque diagnostic envisagé, les éléments cliniques « pour » ou
« contre ».
3° question : commentez la séquence des examens complémentaires ( justification ou non de chaque
examen et de l’ordre de priorité, signification du résultat pour éliminer les diagnostics non retenus et
poser le diagnostic retenu )
126
4° question :proposez et commentez le traitement ainsi que les complication possibles
VIGNETTE cardiovasculaire 2
Nathalie est née hier à la maternité avec un poids de 3k100, une taille de 50 cm et un PC de 35 cm : il
s’agit d’un beau bébé. Comme la naissance s’est faite sans difficulté, il n’y a pas encore eu d’examen
pédiatrique. La famille s’inquiète car elle ne boit pas bien, et l’accoucheuse lui trouve une coloration
bleue aux lèvres..
Un allaitement a été programmé. Elle commence à téter, mais elle se fatigue.

Aucune médication particulière n’a été prise par la mère.
Aucun.
Les 2 parents sont enfants uniques. Le père est indépendant et la mère est gérante de commerçe. Le
frère, âgé de 8ans, a une bonne santé .
E :Données de l’examen clinique :
Présence d’une cyanose des téguments et des muqueuses.

FC : 150/m ; FR : 45/m ; T° :37.2 ;
- auscultation pulmonaire normale ;
- auscultation cardiaque : présence d’un souffle 3/6,systolique audible à tous les foyers ; TA :
80/60. Pouls fémoraux et radiaux normaux.
- Saturométrie à 87.
Le foie est palpé à 3 cm. Pas de splénomégalie ; aires ganglionnaires normales.
L’examen neurologique et abdominal est normal.
- RX thorax : discrète diminution de la perfusion pulmonaire, silhouette cardiaque ne montrant
pas bien l’artère pulmonaire et pointe cardiaque relevée donnant l’aspect « d’un bateau ».
- ECG : pas d’anomalie pour l’âge
- Échohraphie cardiaque : aorte à cheval, petite CIV et sténose pulmonaire.
Tétralogie de Fallot.
H : traitement :
- en phase aiguë : mesures de support nutritionnel
- en phase curative en deux temps : chirurgie cardiaque.
-
1 ° question : Etablissez une liste des diagnostics envisagés au terme de l’examen physique et
classez-les par ordre de probabilité
« contre ».
127
3° question : commentez la séquence des examens complémentaires ( justification ou non de

chaque examen et de l’ordre de priorité, signification du résultat pour éliminer les diagnostics
non retenus et poser le diagnostic retenu )
un nourrisson se présente à la consultation à 6 semaine de vie. Il s’agit de la 1° visite chez le pédiatre.

Selon les parents, tout se passe bien.
Dès avant la grossesse, la maman est traitée pour un diabète insulinodépendant. La grossesse s’est bien
déroulée, bien que les doses d’insuline ont dû être augmentées. Les échographies fœtales sont restées
bonnes.
l’enfant naît à 38 semaines avec un poids de 3k2, une taille de 51 cm, un PC de 35 cm. Apgar 8/10/10.
L’examen à la naissance ne montre rien de particulier.
diabète chez la mère.

- l’enfant ne montre pas de détresse, il est bien coloré, les pouls sont bien palpés.
- L’auscultation pulmonaire est normale ; l’auscultation cardiaque met en évidence un souffle
systolique 3/6 en parasternal gauche et droit.TA : 70/40. Saturation : 94
- L’enfant boit normalement, même s’il doit s’arrêter plusieurs fois lors de la mise au sein.
Examens complémentaires
- échographie cardiaque : présence d’une CIV musculaire de 3 mm de diamètre, sans autre

anomalie.
- ECG : normal
- RX thorax : discrète augmentation de la perfusion pulmonaire
- Biologie sanguine : normale ; l’hémoglobine étant notamment à 11 g/dL.
Diagnostic retenu :
Présence d’une CIV musculaire
- Traitement conservateur avec un suivi échographique « régulier »
« contre ».
128

Julie, 12 ans, consulte avec ses parents.

Elle se trouve trop corpulente mais veut faire du sport avec sérieux ( du tennis ).
Julie est une personne joyeuse. Il n’y a aucune plainte particulière, mais ses parents trouvent
qu’elle prend trop de poids depuis 1 an.
3° enfant, elle est née au décours d’un grossesse compliquée : la mère faisait trop de tension, et
elle est née par césarienne urgente à 35 semaines.
Elle pesait 2k pour une taille de 46 cm et un PC de 30 cm : on lit dans le rapport remis aux que
l’enfant est né prématuré et hypotrophe, et qu’il a eu un séjour tranquille durant la période
néonatale.
Julie a été très peu malade et a présenté une croissance satisfaisante.
Le père, 45 ans, est traité pour une hypertension artérielle depuis 1 an.
Son développement psychomoteur est excellent, et à l’école tout se passe bien. La puberté montre un
stade 2 selon Tanner.
Poids 48k, taille 142 cm.
Sa TA au repos est de 130/90, valeurs trop élevée en diastolique ( > Percentile 90 ).
Les autres paramètres de l’examen sont normaux
- Biologie sanguine : fonction rénale normale à partir des examens sanguins et urinaires ; pas
d’anomalies endocriniennes ( notamment l’activité rénine ) ; glycémie normale ainsi que
l’hémoglobine glycosilée
- Analyse des masse graisseuses corporelles : teneur de 35 % ( normale entre 15 et 20 % )
- Calcul du BMI ( normale entre 16 et 20 ) :
- fonctions de base et épreuve d’effort cardio-respiratoire : mauvaise réactivité des paramètres
neuro-végétatifs ( FC, FR, TA ).
- Échographie cardiaque et rénovasculaire : normale
129
- hypertension artérielle
- surcharge pondérale
H : traitement :
- modification de la nutrition
- revalidation physique
- envisager un betabloquant
- évaluer le suivi.
« contre ».
un garçon de 10 ans, dans la cour de l’école, se tort de douleur dans le décours d’un jeu banal au
cours duquel il se cogne avec un camarade pendant la récréation, puis s’effondre, inconscient. Le
médecin du village est appelé ; en attendant, le surveillant, qui a suivi un formation de secouriste,
couvre l’enfant d’une couverture car il se trouve en présence d’un enfant pâle, tachycarde ( 180/m
), en transpiration ;
A l’arrivée du médecin, la tension systolique est mesurée à 80/50.
Les compagnons disent qu’il s’est tenu le bas du ventre et a crié.
Arrivé à l’hôpital par le SMUR. Il est conscient et pleure.
Les parents l’accompagnent. Ils signalent que leur enfant, depuis quelque temps ( environ 6 mois ),
est devenu plus vite fatigable, et qu’il lui arrive volontiers de vomir. Il a également présenté
régulièrement des céphalées. Le médecin de famille a évoqué le diagnostic d’une mononucléose
infectieuse ; une prise de sang confirme ce diagnostic, celui d’une hépatite étant écarté. L’appétit
semble conservé et les selles sont restées normales. Le sommeil s’est montré légèrement perturbé.
ce garçon est né dans un contexte de grossesse et de naissance paisibles. Les deux 1° années de la vie
sans encombres. A l’âge de 30 mois, il a une invagination intestinale qui a pu être réduite en
radiologie. Durant cette hospitalisation, on a découvert des troubles du rythme, apparemment sans
gravité mais demandant un suivi cardiologique. Celui-ci, par lassitude, est cependant arrêté depuis 3
ans.
Rien de particulier
130
Le garçon est encore pâlot, parle mais désire encore rester couché. L’examen neurologique et
pulmonaire est normal. L’abdomen, la peau et les phanères ne montrent rien de particulier. Il existe un
léger souffle systolique, une FC à 140/m et la TA est à 110/70.
Saturation : 92
- biologie sanguine : normale, hormis une élévation des enzymes musculaire cardiaques ( CPK-
MB )
- RX thorax : normale, mais silhouette cardiaque plutôt grosse ( index cardiothoracique = 0.51 )
- ECG : décalage du segment ST ; rythme sinusal ; présence d’extrasystoles
suprraventriculaires.
- Échographie : anomalie d’implantation de l’artère coronaire gauche.
Diagnostic retenu
- Anomalie anatomique d’une artère coronaire annoncée par les extrasystoles ;

- Infarctus menaçant
H : traitement
- Digitalisation
- Aspirine à faibles doses
- envisager cure chirurgicale
- changement des habitudes ludiques
« contre ».
VIGNETTE respiratoire
Rémy, 12 ans, consulte pour une toux sèche qui le gêne lors des efforts. Une obstruction nasale
continue le gêne aussi, même pour dormir.
Cet état est manifeste depuis 2 mois.
eczéma dans la 1° enfance.
allergie respiratoire chez le père.
131
Son anthropométrie est normale.

L’enfant semble fatigué, a une toux répétée.
La FR est à 30/m, la FC est à 90/m.
L’auscultation cardiaque est normale, l’auscultation au repos pulmonaire ne montre rien de particulier.
Il y a un léger tirage intercostal.
L’examen ORL montre une rhinite hypertrophique.
Poids : 40 k, taille : 160 cm.
- RX thorax normale
- Test cutanés : positifs pour Dermatophagoïdes pteronissimus
- IgE : 400 U/ml ( soit très positifs )
- IgE spécifiques pour autres allergènes : négatifs.
- Epreuves fonctionnelles respiratoires ou EFR : positifs pour un syndrome obstructif ( VEMS à
80 % de la valeur normale ).
Asthme extrinsèque à la poussière de maison mal toléré à l’effort.
Traitement :
- réduction de la charge des acariens
- envisager la désensibilisation
- antihistaminique, antileukotriènes
- préparation à l’effort : échauffement, bronchodilatateur ( salbutamol ).
« contre ».
VIGNETTE respiratoire 2
Igor est âgé de 16 ans et présente une toux depuis 3 semaines.

Au départ, il a présenté de la fièvre, traitée après 4 jours par de l’amoxycilline. Mais il n’ya pas de
véritable amélioration. La fièvre s’est partiellement amendée, mais il y a encore des épisodes fébriles
et une toux grasse.
On retient un aspect fatigué, car les dernières nuits ont été mauvaises.
De plus, il revient d’un voyage de 3 semaines à visée humanitaire avec les scouts, au Nicaragua.
132
On retient quelques maladies infantiles ( varicelle, angines ), une appendicectomie
Rien de particulier
Bon développement pubertaire.

Taille 185 cm ; poids 60k. TA 130/80. FC 70/m, FR 25/m, T° à 38.
Examen ORL normal .
Examen cardiaque normal. Auscultation pulmonaire : l’auscultation démontre quelques râles craquant
en para cardiaque droit..
Examen abdominal, neurologique, orthopédique et abdominal : normaux.
- biologie sanguine : syndrome inflammatoire ( VS, CRP et procalcitonine élevées ),
hèmogramme = pas d’anémie, légère leucocytose ( neutrophiles 50 %, lymphocytes 40 % ),
plaquettes normales, fonctions hépatique et rénale normales ; sérologie + pour chlamydia en
IgG, + en IgM pour le mycoplasme, - en EBV, - en hépatites A, B et C, - en HIV.
- RX thorax : lésions multiples de péribronchite et de pneumopahties segmentaire des deux
côtés, un peu plus marquées à droite.
- Intradermo à 10 UI ; après 72 hres, lésions de 4 mm.
- Analyse des expectorations : absence de bacilles, présence d’une flore diversifiée.
G : Diagnostic retenu :
Pneumonie atypique à mycoplasme.
H : Traitement
- traitement par un macrolide
- pas de kiné respiratoire ni d’antitussif.
« contre ».
Célia, 8 mois, est envoyée par la consultation ONE pour mise au point d’une croissance pondérale
insuffisante et une toux plutôt grasse persistante.
L’appétit semble bon. Les selles ont toujours été abondantes.

Il n’y a pas de contexte infectieux ; l’appartement est petit, et les parents ne fument pas.. L’humidité
n’est pas excessive.
133
Célia est née à terme avec un poids de 2k9, une taille de 49 cm et un PC de 34 cm.
Elle a été allaitée pendant 4 mois, ensuite par lait artificiel ; la diversification a été démarrée à 6 mois.
Une toux est présente depuis l’âge de 4 mois, plutôt grasse ; on signale 2 épisodes de bronchite virale.
Le père présente des allergies au pollen.

La mère et le père ne fument pas.
La croissance est bonne pour la taille et le PC, mais insuffisante pour le poids :
Poids : 5k5, taille 67 cm, PC 42 ;
Bon développement pyschomoteur.
la FR est à 40/m, la FC à 110/m, elle est bien colorée mais pâlotte. La saturation est à 94.
On observe un léger prolapsus de la muqueuse rectale. Le reste de l’examen est normal.
F/ Examens complémentaires :
- léger syndrome inflammatoire ( CRP 30 mg/L )
- biologie sanguine : anémie microcytaire ( Hb 9.5/dL ), ferritine abaissée, Ca et P limites bas,
albumine à 3.5 g/dL, ionogramme normal, fonctions hépatique et rénale normales, coagulation
dans les normes ( NB : Quick à 60 % ) ; pH et gazométrie normales ;
- RX thorax : péribronchite
- ECG : surcharge du ventricule droit
- Analyse des expectorations : positive pour le St aureus, quelques pseudomonas ;
- Test de la sueur : teneur en chlore > 60 mEq/L.
- mucoviscidose
H: Traitement :
- approche multidisciplinaire et réalisation d’un dossier pour remboursements divers
- calcul et appropriation du régime
- apports supplémentaires en enzymes digestives
- kinésithérapie
- antibiothérapie dirigées contre le germe trouvé dans les expectorations.
« contre ».
Jules est né il y a 6 heures, à terme par un accouchement en voie basse ; l’extraction a été difficile. Le
score d’ Apgar est 4/8/10. Il est observé pour des gémissements qui s’estompent après 70 minutes.
L’examen est alors satisfaisant, et comme tout le contexte est rassurant, il va près de sa mère.
134
La mise-au-sein s’avère impossible car il garde une respiration difficile.

Le pédiatre est alors rappelé, afin de l’examiner.
Il présente un tirage intercostal n’est pas bien coloré, présente une FR à 70/m et FC à 170/m.
Poids : 3kg9, taille 52 cm ; PC 37 cm.
L’enfant a présenté des pleurs.

Il n’y a pas de fièvre, et la mise au sein est laborieuse.
Rien de particulier
Rien de particulier
En dehors des éléments décrits plus haut, l’auscultation pulmonaire est asymétrique : le côté droit
ventile moins bien ; l’auscultation cardiaque est normale.
La TA est bonne ( 70/50 ), la FC est à 170/m, les pouls sont bien palpés, l’examen abdominal est bon,
et l’examen neurologique est satisfaisant mais l’enfant est irritable et inconfortable.
Saturation : 89.
- biologie sanguine : normale
- pH et gazométrie en sang artériel: pH = 7.22, pCO2 = 59 mmHg, pO2 = 65, HCO3 = 16, BE =
-8
- échographie cardiaque : normale
- RX thorax : pneumothorax droit sous tension.
Pneumothorax droit sous tension, spontané
H : Traitement
- l’enfant est amené en néonatalogie ;

- oxygénothérapie
- exsufflation àl’aiguille et drainage thoracique ( pleural ) pendant 2 jours.
« contre ».
135
Adrien, âgé de 5 ans, lors d’une fête d’anniversaire de son grand frère, a présenté brusquement un
étouffement et un accès de cyanose, suivi d’une toux qui ne s’arrête pas. Inconsolable et en difficulté
respiratoire, il est présenté aux urgences.
Adrien a une santé remarquablement solide : il a juste présenté 2 ou 3 rhumes.

Par contre, ile est assez désobéissant et intrépide : « 3° enfant, il est plutôt gâté ». Il ne pouvait trop se
mêler à la fête, mais comme il était fiévreux depuis 2 jours, les parents ont permis de s’introduire dans
le groupe des amis du frère ( des adolescents ), de prendre une boisson et quelques chips.
Il a dû être monitorisé jusqu’à l’âge d’un an, étant à risque de mort au berceau. La croissance a
toujours été normale.
Le 2° enfant a fait une mort au berceau à l’âge de 7 mois/
L’enfant est agité et prostré, veut rester assis dans les bras de son père.
Il a une salivation, un tirage sus sternal et tousse.
La FR est à 35/m et la FC à 140/m. TA normale. T° 38.2 Saturation 0.90
Examen cardio circulatoire normal.
Examen pulmonaire : mauvais ventilation bilatérale.
Examen neurologique normal.
F : Examens complémentaires :
- biologie sanguine : normale
- RX thorax : absence de pneumothorax, présence d’un asymétrie de la ventilation pulmonaire,
le poumon droit étant en hyper distension ; en scopie, on observe une bascule du diaphragme.
Diagnostic retenu
Inhalation d’un corps étranger, avec blocage soit au niveau de la carena soit à l’entrée de la bronche
souche droite.
Traitement
- mise en perfusion, antibiothérapie et corticothérapie IV
- au bloc opératoire, sous narcose, enlèvement par endoscopie rigide, d’une cacahuète présente
à l’entrée de la bronche souche droite.
« contre ».
136
VIGNETTE digestive :
Vincent a 13 ans et est trisomique. Habituellement, il est un garçon joyeux, vivant en internat
durant la semaine. En congé de Toussaint, Il se plaint de douleur abdominale et semble fatigué.
Le médecin de famille est alors appelé, car il est épileptique..
Cet enfant est traité depuis l’âge de 6 ans par de la Dépakine. Il est régulièrement suivi par un
neuropédiatre pour une épilepsie partielle complexe ; le médecin contrôle régulièrement la
fonction hépatique et l’EEG, et ces données semblent stables.
Il fréquente un milieu d’accueil pour enfants infirmes moteurs, et plusieurs enfants ont été
« malades du foie ».
Les selles sont moins colorées, et l’enfant n’a pas de fièvre.
Il est plus fatigué que d’habitude.
Il est en ordre de vaccinations, y compris l’hépatite B.
Vincent est né à terme dans un contexte d’asphyxie néonatale, suivie de convulsions. Il est
trisomique sans cardiopathie.
L’évolution a été néanmoins favorable, même si la conclusion a abouti à un diagnostic
d’accident de la cérébrale moyenne gauche.
Il est atteint d’une hémiparésie droite modérée.
Il a reçu une cure au phénobarbital jusqu’à l’âge de 24 mois.
Il a présenté la roséole et quelques infections ORL banales.
rien de particulier.
P 44k ; taille 142 cm ; PC 49 cm. Le déficit moteur est présent et peu marqué. Il n’a pas de
fièvre, l’examen cardiopulmonaire est normal. On note un ictère conjonctival, le foie est palpé
à 3 cm. Dans le slip, des taches d’urines sont présentes et sont fort colorées.
F : Examens complémentaires :
- biologie sanguine : léger syndrome inflammatoire ; hémogramme normal ; transaminase
augmentées ( 10 x la normale ), fonction rénale normale ; bilirubinémie = 90 mg/L ; serologie
+ pour l’hépatite A ( Ag positif aussi )
- urines : + pour la bilirubine, pas d’infection urinaire
Hépatite A
H : Traitement :
- repos et régime approprié
- éviction de l’école
- vaccination de l’entourage
137
« contre ».
VIGNETTE digestive 2
Anémone, âgée de17 ans est pourchassée par sa mère : celle-ci s’inquiète d’un affaiblissement
remarqué depuis plus de 3 mois : perte de poids de 6 kgs en 6 mois, diminution des
performances scolaires, humeur de plus en plus désagréable, difficile à table.
Anémone est une fille décrite comme ayant toujours été exigeante, intelligente, plutôt
renfermée. Elle n’a que 2 amies ; toutes les 3 sont coquettes, sportives. Sa santé a toujours été
bonne. Depuis le décès du père ( cela s’est passé il y a 2 ans ), la fille se dispute plus souvent.
La famille est aisée sur le plan matériel. Anémone a un frère et une petite soeur. Elle est
réglée. Après insistance, elle avoue avoir du sang dans les selles. Elle ne présente pas de
vomissements.
elle a été opérée d’une appendicite à l’âge de 8 ans. Pas d’autres éléments à signaler.
Le père était ingénieur , la mère dirige un commerce. Le frère, âgé de 20ans, étudie la
philosophie et est très peu à la maison. Sa santé est bonne. La petite sœur est en bonne santé.
la fille mesure 162 cm et pèse 48 kg ( soit une perte de 6 k en 6 mois ).

L’examen met en évidence un stade pubertaire 4 selon Tanner, l’absence de tout malformation
ou d’anomalie orthopédique. Peau, phanères, téguments normaux.
Examen cardio-pulmonaire normal. Pas d’anomalie à la palpation de l’abdomen et des aires
ganglionnaires. Les muqueuses sont bien peu colorées.
- biologie sanguine : anémie microcytaire à 10 g Hb/dL ;
- syndrome inflammatoire discret mais + pour la CRP et la VS
- fonctions rénale et hépatique normales ;
- coproculture : dysmicrobisme
- examen ophtalmologique normal
- abdomen à blanc : épaississement des parois côliques,
- et cela se confirme en échographie
- endoscopie colo-rectale : hyperhémie diffuse de la muqeuse côlique, avec ulcération dans la
partie sigmoïdienne
- biopsie de la muqueuse
138
Colite ulcéro-hémorragique
H : traitement :
- antiinflammatoires en suppositoire ( Pentasa ), avec lavements au budesonide
- travail sur le stress
- antispasmodiques au besoin
« contre ».
Léon est le 2° enfant ; âgé de 28 jours, il remet de plus en plus ses repas, alors qu’il mange bien.
Inquiets, les parents consultent un pédiatre.
Léon est né à terme, au décours d’une grossesse tranquille, par voie basse.
Il pesait 2k7, pour une taille de 49 cm et un PC de 34 cm ; l’adaptation néonatale est bonne. Il
a émis ses premières selles méconiales à 36hres de vie, avec finalement une aide par suppo de
glycérine. Aucune échographie ni radiologie abdominale n’a été réalisée.
il est nourri au sein.
rien de particulier
l’enfant a un état général encore satisfaisant, mais semble affamé et déshydraté : les
muqueuses sont plutôt sèches, le ventre n’est pas ballonné. Le pli cutané est légèrement
paresseux. Le péristaltisme est présent, mais ralenti et parfois métallique. Les autres
paramètres sont normaux, notamment les orifices herniaires.
La prise en poids est n’est pas satisfaisante : le poids est de 3k, la taille est à50cm.
FC 130/m, FR 30/m, T° 36.9
- biologie sanguine : hémogramme normal, fonctions hépatique et rénale normales, ions : Na
133, K 3, Cl 87 mEq/l, pH et gazométrie : pH 7.58, pCO2 39, pO2 90 mmHg ;
- échographie abdominale : présence d’une olive pylorique de 12 mm
Sténose hypertrophique du pylore
H : Traitement :
- perfusion gluco-hydro-électrolytique et correction du trouble ionique et du pH ;
- opération ( pylorotomie extramuqueuse )
139
- réalimentation entérale progressive.
« contre ».
Jérémy a 4 mois et présente des vomissements depuis la naissance. Au départ, ceux-ci

semblaient être bien tolérés. Mais, depuis 1 semaine, l’enfant se raidit volontiers, pleure
facilement au cours des repas. Ces 24 dernière heures, Il refuse de boire et quasiment
inconsolable. La grand-mère, qui garde l’enfant, vient aux urgences.
Jérémy, né à terme au décours d’une grossesse normale ( 2k9 et 49 cm à la naissance ) est d’habitude
un enfant facile, et n’est quasiment jamais malade. Il a reçu le lait maternel jusqu’à l’âge de 2 mois ;
depuis, il reçoit un lait anti régurgitations. .
En regardant le carnet de santé, on constate qu’il y a 15 jours il pesait 5k5 et mesurait 61 cm.
Il n’a pas pu aller chez la gardienne, car celle-ci est malade ( elle aurait des ennuis intestinaux ).
bonne évolution ; en ordre de vaccination, y compris celle pour le rotavirus.
rien de particulier
Jérémy pèse 5k, mesure 61 cm et a un PC de 44.

Il est apathique et présente un pli cutané abdominal paresseux.
FC : 170/m, FR 25 /m, TA 80/60, saturation 97 et T° 38°7.
Tout le reste de l’examen est sans particularité.
- biologie sanguine normale, y compris pour l’allergie aux protéines de vache et de soja ;
- fonctions hépatique et rénale normales ;
- RX thorax normale
- Hématest + sur les selles
- Échographie du cardia : + pour un reflux
- Endoscopie et biopsie de la muqueuse oesophagienne : oesophagite peptique de stade 1
Oesophagite peptique sur reflux gastrooesophagien
H : traitement
- traitement antireflux : position au lit, prokinétique ( Motilium ) et oméprazole.
140
« contre ».
VIGNETTE digestive
Lucie, 10 ans, présente depuis des mois, des douleurs abdominales. Depuis 2 semaines, celles-ci sont
exacerbées avec même présence de filets de sang dans les selles. Ceci a été signalé à sa mère. De plus,
les douleurs abdominales sont de plus en plus marquées.
Ces faits ainsi qu’une perte de 2k incitent la mère à consulter.
Lucie est décrite comme un enfant angoissé de longue date ; excellente étudiante, elle n’est jamais
satisfaite de ses résultats.
On signale des troubles du sommeil depuis l’âge de 2 ans.
Lucie a 2 frères en bonne santé, son père a aussi facilement mal au ventre.
Lucie est un enfant intelligent. Elle est pâlotte et paraît fatiguée.

P 24k ; taille 137 cm ; FC 90/m ; FR 20/m, TA 110/80.
L’abdomen est sensible à la palpation dans le cadre côlique, et le peristaltisme est augmenté.
Les autres paramètres de l’examen clinique sont normaux.
- biologie sanguine normale : hémogramme, ionogramme, glycémie, fonctions hépatique et
rénale ; absence de syndrome inflammatoire.
- Abdomen à blanc : sans particularités ;
- Échographie abdominale : rien de particulier
- Surcharge orale en lactose : analyse de l’H2 expiré élevé dès 30’ et reste élevé 150 ‘
Intolérance au lactose
H : traitement :
- éviction du lactose ( consultation diététique )
- apport exogène en lactase sous forme de comprimé ;
141
- en cas d’évolution clinique non satisfaisante, on prévoit un biopsie jéjunale avec analyse des
enzymes dissacharridiques.
« contre ».
VIGNETTE urologique :
Elisa, fille de 9 mois, présente une fièvre à 38°8 depuis 4 jrs sans autre symptôme.
elle n’a jamais été malade ; nourrie au sein exclusivement. Il semble à la mère qu’Elisa est plus
plaintive depuis 48 hres,.
Elisa est le 3° enfant ; elle est issue d’une grossesse sans problème.
Elle est née à terme, avec un P de3k1, une taille de 51 cm et un PC de 35cm.
Elle est allaitée. Elle va à selles 3 fois/j
Elisa est dans un état général qui n’est pas satisfaisant : elle a un teint gris, est gémissante, et la vessie
est bien remplie. Elle ne présente rien sur le plan ORL, son auscultation cardio-pulmonaire est
normale. L’abdomen est sans particularité. Les urines ont une odeur prononcée.
Paramètres : poids 10k ; taille 70 cm ; PC : 43 cm, T° 38°6.
FC 130/m ; FR 35/m TA 70/50
- biologie sanguine : présence d’un syndrome inflammatoire marqué ( CRP à 140 mg/dL )
- examens des urines : leucocyturie et pyurie ; culture + pour un E Coli à > 100000 germes/ml
- échographie rénale : hyperéchogénicité rénale bilatérale, un plus marquée à gauche
- scintigraphie normale : compatible avec une pyélonéphrite gauche.
Infection urinaire avec pyélonéphrite à E Coli ; une cystographie viendra montrer un reflux vésico-
urétéral bilatéral stade 3.
H : traitement :
142
- antibiothérapie IV avec cefuroxine et amikacine

- relais pers os par amoxycilline
« contre ».
VIGNETTE urologique 2
Pauline, âgée de 8 ans, est présentée à la consultation du médecin de famille. Elle n’est pas
toujours propre la nuit, et un voyage scolaire est prévu dans 6 mois auquel elle aimerait
participer.
Pauline est aussi régulièrement constipée. Tout se passe bien à l’école, mais le sommeil n’est
pas toujours idéal : elle manifeste régulièrement des cauchemards..
La journée, aucun incident n’a jamais été décrit.
En dehors d’une commotion cérébrale survenue à l’âge de 2 ans et de quelques épisodes de

vaginite bénigne, on ne retient rien de particulier.
Rien de particulier
Pauline est dans bon état général : elle pèse 27k et mesure 128cm. L’examen cardio-
pulmonaire est normal. L’examen développemental et locomoteur est normal.
On ne note rien de particulier au niveau de l’abdomen et des organes génitaux ( Tanner stade 1
).
Ses paramètres ( FC, FR et TA ) sont normaux.
- biologies sanguine et urinaire normales
- abdomen à blanc : amas stercoraux de selles dans le côlon transverse et descendant ; anatomie
des voies urinaires normale
- débimétrie de la miction ( évaluation ultrasonographique ) normale.
Enurésie nocturne de type cognitif
H : traitement :
- acceptation de 10 séances de psychothérapie
- régime laxatif
- acceptation du traitement par MINIRIN.
143
« contre ».

Julien, 4 ans, est porteur d’un reflux vésico-urétéral de stade 3 qui doit être opéré. De plus, il n’a
plus qu’un rein, car il est né sans posséder les 2 reins. Le chirurgien programme l’intervention et
demande à l’anesthésiste une consultation conjointe afin d’expliquer aux parents :
- le geste chirurgical urologique ;
- la surveillance en hospitalisation des drains mis en place ;
- la gestion de la douleur post-opératoire.
préciser ici ce que vous aller demander
préciser ici ce que vous aller demander
rien de particulier
Julien a actuellement un bon état général.

Paramètres : P 15k ; T 105c. TA : 100/70. FC 110/m ; FR 25/m
L’examen clinique est normal.
La biologie montre une FGR calculée à 90 ml/min/M2.
Les autres paramètres biologiques sont banals.
« contre ».
Solange, 5 ans, est amenée aux urgences car elle présente du sang dans urines.
144
Solange est une fille ayant une tendance à la constipation. Depuis quelques jours, elle se
réveille 2 à 3 fois en pleurant et demande pour aller à la toilette. Elle se plaint d’ailleurs que
cela lui fait mal. Elle n’a pas de fièvre, diarrhée ni vomissements. On ne signale pas non plus
de traumatisme.
A l’école, les toilettes sont réputées comme n’étant pas « propres », et d’ailleurs des travaux
d’aménagement sont promis par la direction.
rien de particulier, en dehors de la varicelle et quelques angines.
Bon état général. L’enfant est souriante et semble gênée. L’examen clinique peut être réalisé
dans son entièreté car l’enfant se montre collaborant. On observe une rougeur dans la région
génitale.
P 19k T 112 cm. Paramètres ( FC, FR, TA, T ° ) sont normaux.
- biologies sanguine et urinaire normales
- abdomen à blanc : amas stercoraux de selles dans le côlon transverse et descendant ; anatomie
des voies urinaires normale
- examen des urines prélevées au jet : leucocyturie et hématurie sans protéines ni cylindres,
culture + pour E Coli à 50000 germes/l
- échographie des reins normales ; vessie légèrement hyperéchogène et présence d’amas
intravésicaux échogènes
cystite
H : traitement :
- traitement par cotrimoxazole
- traitement par bains de siège désinfectant et application de crème bactéricide et fongicide
- laxatifs
« contre ».
Adrien, 12 ans, est amené aux urgences, car il se tord de mal depuis 6 hrs et ses douleurs ne sont pas
calmées par les moyens classiques.
145
Ces derniers jours se sont passés normalement, en dehors d’un rhume banal. Il n’y pas eu de fièvre,
l’appétit est conservé et les selles sont normales.
La douleur est décrite comme lancinante, part du dos et descend vers la région inguino-scrotale droite.
Il n’a pas de fièvre, et faire pipi est pénible et douloureux. Il a même remarqué que ses urines avaient
une coloration rougeâtre.
Adrien a été opéré de l’appendice à l’âge de 8 ans.
Jules se tient difficilement tranquille. Les douleurs lui donnent des nausées. L’examen neurologique
est normal. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, ainsi que l’examen de la sphère ORL et
celui du système locomoteur.
Il pèse 40 k pour une taille de 150 cm.
FC et FR normales. TA 120/85, T° 38.2
L’examen des organes génitaux et des orifices herniaires ne montrent pas d’anomalie.
- biologie sanguine : hémogramme normal, pas de syndrome inflammatoire, fonctions hépatique
et rénale normales, pH et gazométrie normale, Na, K, Cl normaux ; calcium, acide urique et
cholestérol légèrement augmentés.
- Urines : hématurie, leucocyturie, cirstaux d’oxalate calcique
- Abdomen à blanc : lithiases du côté droit.
- Échographie rénale : légère hydronéphrose du côté droit.
- Uroscan : présence d’une artère aberrante comprimant le bassinet à droite.
G : diagnostic retenu
Crise de côlique néphrétique sur lithiase
H : traitement :
- mise en perfusion
- alcalinastion des urines
- antispasmodiques et antalgiques
- récolte des urines pour analyse de la lithiase
- correction chirurgicale de l’anatomie artérielle.
« contre ».
VIGNETTE mère-enfant 1
Josianne, 2° grossesse, est en observation en obstétrique car la poche des eaux est rompue à 23
semaines de grossesse.
146
Elle n’a pas de fièvre. On sait qu’il y a un fœtus bien formé, que la quantité de liquide amniotique
devient insuffisante, et que Josianne a déjà été dépistée dans le cadre d’un portage éventuel pour un
streptocoque Beta Hémolytique du groupe B : celui-ci est négatif. Toutefois, dans la prise de sang, le
taux de plaquettes et trop bas, et les anticorps plaquettaires sont positifs.
Le 1° enfant est né à 37 semaines, dans de conditions normales et l’enfant n’avait présenté aucun
problème.
La mère souffre d’asthme bien toléré.

L’examen fœtal montre une bonne anthropométrie, et les mouvements respiratoires sont conservés.
L’examen Doppler des vaisseaux ombilicaux est normal.
« contre ».
VIGNETTE mère -enfant
L’équipe sociale demande à l’équipe pédiatrique et obstétricale de se rencontrer madame Valériane,

enceinte de 35 semaines, car: celle-ci avoue prendre un antidépresseur.
Valériane est soignée depuis 4 ans par un psychiatre pour une dépression bipolaire. Elle souhaiterait
allaiter.
Valériane a eu de gros problèmes familiaux, et a dû quitter le domicile parental à l’âge de 20 ans. Elle
souffre de migraines.
Ses parents sont de niveau aisé.

Elle vit avec un garçon qui ne prend aucune drogue ; ils se connaissent depuis 18 mois.
147
Valériane est une personne avec un bon état général ( elle est maigre : 55 k pour 177 cm ). Elle a un
bon équilibre psychologique, et l’examen physique ainsi que les données obstétricales sont bons.
« contre ».
VIGNETTE mère -enfant 3
L’équipe pédiatrique est appelée en salle de césarienne pour une mère qui leur est connue et qui
présente un diabète insulinodépendant.
Avant la grossesse, la mère ne présentait pas de diabète.

Actuellement, la mère reçoit 40 UI insuline/j ; le fœtus est estimé à 3k900. La césarienne est
programmée car le bassin est limite. Le monitoring fœtal est normal. L’anesthésie se fait par voie
péridurale.
Les examens échographiques n’ont pas montré de malformation ; l’échographie cardiaque
fœtale a cependant montré une épaisseur septale au-dessus de la limite tolérée.
La maman n’était pas connue comme étant diabétique avant la grossesse.

Sa tension artérielle est normale.
Rien de particulier.
L’enfant, un garçon, naît avec un score d’Apgar de 6/8/10.

Il pèse 3k980 pour une taille de 50 cm et un PC de 34 cm.
L’adaptation néonatale est marquée par des gémissements expiratoires qui ne s’estompent pas
après 45 minutes.
Il reçoit le colostrum, et la glycémie à 1h est de 45 mg/dl.
- RX thorax : surcharge périhilaire bilatérale et surdistension modérée des 2 poumons ; absence
de pneumothorax ;
148
- Biologie sanguine : pas de syndrome inflammatoire, hémogramme normal, ioonogramme

normal, pH 7.45, pCO2 35, pO2 70, HCO3 18, BE – 6
- Frottis bactériens et Hémoculture négative
G: diagnostic retenu :
Retard de résorption du liquide alvéolaire
H : Traitement
- mise en perfusion
- oxygénothérapie
- antibiothérapie de prudences en attendant la bactériologie.
« contre ».
Vignettes d’hémato-oncologie pédiatriques
1. rétinoblastome
a. motif de la consultation :
Un garçon de 5 ans est amené en consultation, car depuis quelques jours il s’énerve très vite alors
qu’il s’adonne à son jeu favori : faire rouler sa voiture rouge sur la table du salon. Il se jette par
terre, pleure et semble perdu.
b. autres éléments anamnestiques
les parents sont désemparés, car ils n’ont jamais connu cela avec les2 autres enfants.
c. antécédents personnels
ce garçon a présenté des difficultés pour dormir jusqu’à l’âge de 2 ans. Il a fait quelques maladies
ORL bénignes.
d. antécédents familiaux
2 autres enfants et parents en bonne santé.
e. données de l’examen clinique
- à l’examen clinique, l’enfant paraît triste
- l’examen cardio-pulmonaire et abdominal est normal
- l’examen neurologique est normal
- l’examen du système locomoteur est normal
- le poids est de 18k et la taille est de 118cm.
- Lors de l’examen de la face, la pupille gauche présente un reflet blanchâtre.
f. examens complémentaires
devant cette leucocorie, un examen ophtalmologique est demandé. Celui-ci peut être obtenu
endéans les 3 heures. Le diagnostic de rétinoblastome est posé : unilatéral, à gauche. Una analyse
génétique est alors programmée chez l’enfant.
g. diagnostic retenu
rétinoblastome isolé
h. traitements instaurés et propositions de suivi
il est décidé d’hospitaliser l’enfant, en expliquant aux parents qu’il faudra enlever l’œil, et mettre
une prothèse. Il es aussi expliqué qu’un suivi à long terme est nécessaire, car le risque de
développer un autre cancer ( notamment le sarcome ostéogénique ) est accentué.
149
« contre ».
2. hémihypertrophie
a. motif de la consultation
Un garçon de 5 mois est référé par l’ONE, car on remarque une différence entre le côté gauche et le
côté droit : les membres supérieur et inférieur gauches sont plus longs et plus massifs.
ce enfant est le 1° né du couple, au terme d’une grossesse normale (nootemment pas de diabète ), avec
un poids de 4k, une taille de 53 cm et un PC de 36.5 cm. Bonne adaptation néonatale et séjour en
maternité paisible. Il est nourri au sein.
rien de particulier ; les parents ne sont pas consanguins.
- les différentes mensurations déontrent une différence de longueur de 3 cm au niveau du
membre inférieur et 1.5 au supérieur. Les circonférences sont également plus élevées de
respectivement 10 et 8 mm.
- bon développement psychomoteur et examen neurologique.
- Examen cardio-pulmonaire normal
- Pas d’hépatosplénomégalie ; reins non palpés
- Pas d’hernie ombilicale.
- Poids : 8ks, taille 67 cm et pc 41 cm.
- biologie sanguine : hémogramme, fonction hépatique et rénale, hormonologie hypophysaire et
gonadique, âge osseux comparatif, caryotype, échographie bdominale et CT scan cérébral. Ces
examens reviennent normaux.
hémihypertrophie en dehors d’un cadre syndromique.
Ce tableau éveille une surveillance de l’évolutivité possible d’un cancer hépatique ou rénal,
accessoirement de la crête neurale. L’enfant est suivi sur le plan clinique, sur le plan
échographique et sur le plan biologique ( marqueurs tumoraux )
« contre ».
3. tumeur cérébrale
150
une fille de 8 ans consulte car elle présente des difficultés pour garder l’équilibre ; de plus, son humeur
change : elle fait facilement des colères.
Les vaccinations son en ordre.
Il n’y a pas de fièvre, pas de diarrhée ni vomissements. L’alimentation est restée la même.
elle a été opérée des amygdales à l’âge de 5 ans, et a fait la varicelle à 2 ans.
La croissance est bonne. L’examen clinique révèle une ataxie cérébelleuse et une oculomotricité
instable, sans nystagmus ni diplopie.
Le reste de l’examen est strictement normal. Il n’ y aucun signe d’irritation méningée.
Les paramètres mesurés ( T° et Tension artérielle ) sont normaux.
- biologie sanguine : sans particularité
- toxicologie urinaire négative
- fond-d’œil : signes d’hypertension intracrânienne.
- Pas de ponction lombaire
- Ct scan cérébral : lésion tumorale au niveau du cervelet, avec dilatation modérée du système
ventriculaire.
astrocytome ou medulloblastome
neurochirurgie avec exérèse de la lésion.
Anatomie pathologique : astrocytome
« contre ».
4. ostéosarcome
Un garçon de 13 ans consulte car il présente une gêne et une douleur dans la région du genou droit, qui
l’empêche de faire du tennis, et depuis 2 jours de dormir.
Cette gêne est présente depuis 15 jours. Ceci est arrivé en dehors de tout contexte fébrile ou
traumatisme.
Ce garçon a, jusqu’à présent, eu un parcours de santé banal.
Le frère de 8 ans et la sœur de 16 ans sont en bonne santé. Le père est asthmatique.
Bien constitué, le garçon a une allure sportive. L’examen cardio-pulmonaire est normal, ainsi que
l’abdomen ( Tanner stade 3 ). L’examen neurologique, ainsi que la peau, les muqueuses et la sphère
ORL sont normaux.
Le poids est de 45kg et la taille de 150 cm.
Il n’y a pas de fièvre, et la tension artérielle est normale.
151
A l’examen orthopédique, la colonne et le bassin sont normaux. Dans la région du genou droit, on note
une tuméfaction au niveau de la tête distale du fémur ; les tissus mous ne semblent pas concernés.
L’articulation non plus. Cette région es douloureuse.
- hémogramme normal, augmentation des LDH et phosphatases alcalines ; fonction rénale et
hépatique normales. Moëlle osseuse normale.
- Scintigraphie du squelette : zone de fixation au niveau de la zone clinique suspecte.
- bilan radiologique squelettique complet : lésion osseuse isolée, d’aspect d’un ostéosarcome,
avec des dimensions de 7/4 cm.
- CT scan abdominal, thoracique,cérébral normaux ;
ostéosarcome du fémur distale droit sans métastases.
- Résection chirurgicale : histologie d’ostéosarcome
- Chimiothérapie : meththrexate, doxorubicine et ciplatine.
- La radiothérapie n’a pas été instaurée.
« contre ».
5. thrombophilie
Un bébé garçon de 4 jours est admis en néonatalogie car il présente des convulsions tonico-cloniques
du côté droit du corps.
Il s’agit du 1° enfant d’un jeune couple. Il n’ya aucun contexte infectieux, et pas de fièvre.
La grossesse s’est bien déroulée, l’enfant est né par voie basse et sans aucune asphyxie. Il s’alimente
bien aux seins. La courbe de poids est bonne.
Du côté paternel, on signale une thrombose cérébrale chez le grand-père à l’âge de 48 ans, dont il a
bien récupéré.

- L’examen cardio-pulmonaire et l’examen des pouls est normal.
- L’examen de l’abdomen est normal, les loges rénales sont normales.
- Le tonus axial est satisfaisant, et on remarque des mouvements tonico-cloniques du côté droit
concernant surtout le membre inférieur.
- Le poids, la taille et le PC sont normaux
- La température rectale est à 37°2
- hémogramme, CRP, urée, pH, ammonium, acide lactique, Ca-P,Mg et glycémie : valeurs
normales.
- Coagulation classique normale. Une étude plus poussée démontre une élévation du facteur
VIII, et l’homocystéine est normale.
- EEG :tracé iritatif dans la région pariéto-occipitale gauche
- Echographie-doppler du système nerveux central : atteinte ischémique à partir de la cérébrale
moyenne gauche.
152
- CT scan cérébral et RMN cérébrale : accident vasculaire dans le territoire de la sylvienne

gauche.
accident vasculaire cérébral du nouveau-né par thrombophilie héréditaire.
- traitement au phénobarbital limité dans le temps
- analyse de la coagulation chez les parents
- RMN cérébrale endéans les 4 mois
« contre ».
Vignettes clinique d’infectiologie-rhumatologie-immunologie
1. fièvre < 6 mois
Un nourrisson de 4 mois est amené aux urgences, car il fait une fièvre à 39°9 depuis 6 heures, et le
paracetamol n’arrive pas à la faire baisser.
Il n’y a pas de diarrhée, mais l’enfant semble remettre une partie du lait. Il est plus plaintif. Il n’a
présenté aucun mouvements suspects. La respiration est aisée.
Cette fille est née à terme, au décours d’une grossesse non compliquée. L’accouchement s’est fait par
voie basse, avec une bonne adaptation. Elle est nourrie au sein.
La famille comporte 2 autres enfants : un garçon de 6 ans et une fillette de 4 ans. Le garçon est
enrhumé depuis 3 jours, mais il arrive à fréquenter l’école.
- l’état général est bon ; la peau et les muqueuses ne montrent rien de particulier.
- L’examen ORL est sans particularité ; l’examen cardio-pulmonaire et abdominal est normal.
- L’examen neurologique, y compris la fontanelle, est normal.
- Paramètres : FC à 160/m, FR à 30/m, saturométrie 92, T° 39°7, TA 80/60.
f. examens complémentaires :
- biologie sanguine : hémogramme : lignée rouge et plaquettes normales ; GB : 12000, dont 40%
neutro et 50 % lympho. CRP : 40 mg/L
- examen des urines ( sondage ) : absences de bactéries, pas de GR, pas de protéines, GB :2/ch, test
aux nitrites
- bactériologie de la gorge et du nez, hémoculture.
- RX thorax : absence de foyer.
fièvre élevée avec éléments cliniques et paracliniques rassurants. Une roséole en incubation est
évoquée.
153

L’enfant est observé pendant 6 heures à l’hôpital ; les médications avec un dosage approprié
permettent de contrôler la fièvre. Il a pu être alimenté sans souci.
Il est renvoyé à la maison sans antibiothérapie. Les parents sont recontactés afin de donner les résultats
microbiologiques qui sont négatifs ; ils signalent l’apparition d’un rash sur le visage et le corps 3 jours
après le début de la fièvre, qui eelle s’est alors estompée.
« contre ».
2. Guillain-Baré
Un garçon de 9 ans est présenté aux urgences, car il ne sait plus se tenir debout.
Il n’a pas de fièvre, et se plaint de fatigue. Il a eu, il y a environ 2 semaines, des ennuis intestinaux :
une diarrhée avec du sang dans les selles.
Ce garçon a toujours été fragile des intestins, cela étant mis sur l’angoisse. Par contre, ses résultats
scolaires ont toujours été bons. On signale les maladies d’enfance : rubéole, varicelle, quelques
angines.
rien de particulier
- état général altéré : le garçon est fatigué, avec peu de forces.
- le fond d’œil est normal
- l’échographie abdominale et le CT scan cérébral sont normaux
- l’EEG est normal
- la biologie sanguine est normale, la toxicologie est négative
- la sérologie pour les germes typiques respiratoires est négative, celle pour le campylobacter
est positive
- la ponction lombaire : cytologie normale, hyperprotéinorachie
Syndrome de Guillain-Baré suite à une entérite à campylobacter.
le garçon est hospitalisé et reçoit un traitement par gammaglobulines en IV ( schéma de 5 jours ).
L’évolution est bonne : il ne développe ni hypertension artérielle ni atteinte de la fonction respiratoire.
Il est prévu de le revoir dans les 6 semaines pour examen clinique et RMN.
« contre ».
154
3. malaria
un étudiant collégien de 17 ans revient d’Afrique noire ( Haute Volta): il es allé rendre visite à son
père ingénieur agronome, durant les vacances d’été. Au retour, il consulté car il présente de la fièvre
avec frissons, céphalées et douleurs abdominales.
Il est resté 15 jours, avec de nombreuses visites de plantations, car il envisage aussi des études
d’ingénieur agronome. Il avoue ne pas avoir été très régulier à prendre la prévention de la malaria (
paludrine )
rien de particulier
cette famille a toujours été attirée par l’Afrique. La santé est bonne. Le père, caucasien, a grandi en
Afrique, et son parrain, africain, est atteint de drépanocytose.
- bon état général ;
- Poids : 70k, taille 180 cm.
- paramètres : bon ; on note cependant une T° à 38.2
- aires ganglionnaires, sphère ORL, examen cardio-pulmonaire, abdomen : normaux.
- Examens neurologique : normal
- hémogramme : anémie normocytaire ;
- pas de syndrome inflammatoire
- sérologie hépatite A et B +, C négative ; HIV –
- prélèvement sanguin et examen en goutte épaisse : positif pour la présence de plasmodium
dans les golbules rouges
malaria aiguë
- paludril 2 comp/j pendant 4 semaines ;
- réévaluer l’enfant cliniquement et biologiquement
- réinsister sur le traitement préventif
« contre ».
4. Lyme
une fille de 15 ans consulte car, au retour d’un camp de mouvements de jeunesse, elle ressent encore
une fatigue anormale et des douleurs articulaires.
Le camp s’est déroulé en Alsace. Curieusement, après 5 jours, elle a présenté une sorte de grippe qui
l’a empêché de faire le hike. La fièvre a duré 3 jours.
155
Elle est connue comme un fille sportive, de bonne humeur. Elle est bonne élève. Elle a subi une
appendicetomie à l’âge de 9 ans.
Diabète chez le père. Les 2 frère et la sœur sont en bonne santé
- paramètres ( T°, FC, FR et TA ) sont normaux
- l’examen neurologique est normal.
- La sphère ORL est normale
- L’examen cardio-pulmonaire est normal
- L’examen locomoteur démontre une sensibilité articulaire au niveau des poignets et des
genoux.
- L’examen de la peau démontre 2 placards rouges, surélevés avec un centre plus clair et une
desquamation, sur la cheville gauche et l’abdomen.
- biologie sanguine : très léger syndrome inflammatoire
- sérologie positive pour le borrélia ( IgM +, IgG - )
syndrome de Lyme ou borréliose sans atteinte neurologique
La fille est placée sous amoxycilline orale pendant 3 semaines, et de l’ibuprofène pour les douleurs
articulaires. Elle sera revu dans 4 à 6 semaines.
« contre ».
5. douleur lombaire sur spondyloarthrite
un garçon de 15 ans consulte car il a un mal de dos qui devient invalidant depuis 2 à 3 semaines : en
marchant, en dormant. La douleur est postérieure, médiane, à mis distance entre la cage thoracique et
le bassin. Il a également mal au genou gauche.
ce garçon n’a reçu aucun choc, n’a pas présenté d’infection récemment. Il présente toutefois depuis
quelque temps régulièrement des douleurs abdominales vagues, avec parfois un peu de diarrhée.
dans ses antécédents, on retient une intolérance au lactose transitoire et une appendicetomie à l’âge de
8 ans.
le père présente une légère cyphose dorsale
- bon état général
- poids 65k, taille 182 cm, TA normale,
- examen cardio-pulmonaire normal, y compris l’échographie et l’ECG
- examen neurologique normal
- examen ophtalmologique normal
- examen abdominal : légère sensibilité de la fosse iliaque gauche
- Stade 4 de Tanner
- Système locomoteur : douleur modérée dans la région dorsolombaire, avec contracture
musculaire dans le bas du dos ; cette douleur est exacerbée par les manœuvres de
156
flexion extension du bassin. On note une attitude cyphotique modérée, ainsi qu’une
hyperlordose.
- hémogramme, CRP et VS : syndrome inflammatoire léger
- Facteur rhumatoïde, FAN, complément, ASLO, complexes immuns circulants : négatifs
- Sérologie ( campylobacter, chlamidia, mycoplasme, yersinia, salmonella ) : négative
- Dosage HLA B 27 : positif
- ID tuberculine : -
- RX bassin : présence d’une sacro-ilite à gauche
- RX colonne et RMN : image compatible avec une spondylo-discite L4-L5 ; exclusion d’un
abcès, d’une tumeur, d’un pseudo-kyste pu granulome, d’une loge de Pott.
spondyarthrite juvénile ankylosante
- kinésithérapie
- anti-inflammatoires non stéroïdiens
- suivi particulier du bassin, de la colonne, des articulations, des yeux, du tube digestif, du cœur.
« contre ».
Vignettes de néphrologie pédiatrique
1. le cas d’une protéinurie orthostatique

a. motif de la consultation : un garçon de 12 ans consulte car la médecine scolaire a
détecté la présence de protéines (+) dans les urines
b. autres éléments anamnestiques : ce garçon a un parcours scolaire sans particularité, et
fait du vélo.
c. antécédents personnels : rien de particulier si ce n’est l’enlèvement des amygdales à
l’âge de 4 ans. Il apparaît en bonne santé.
d. antécédents familiaux : rein de particulier.
e. données de l’examen clinique : Il présente une taille de 160 cm, un poids de 45 kg, un
stade de Tanner à 2. L’ensemble de l’examen clinique est satisfaisant, y compris
l’orthopédie et la dentition. La TA est mesurée : 120/80.
f. examens complémentaires : hémogramme normal, transaminases et ionogramme
normal, urée et créatinine normale, sérologies diverses banales, pas de signes
inflammatoires. L’examen des urines ne montre pas d’hématurie, et le rapport
Protéines/créatinine est < 0.15.
g. diagnostic retenu protéinurie orthostatique.
h. traitements instaurés : aucun ; et propositions de suivi : examen des urines du matin et
revoir le patient dans les 3 mois pour examen clinique et des urines.
« contre ».
157

2. le cas d’une néphropathie à IgA

- une fillette de 7 ans consulté car elle présente une hématurie macroscopique depuis 24 h, avec
comme cause manifeste une angine.
cette fillette est traitée depuis 6 jours par amoxycilline pour une angine pultacée.
La fièvre a été jugulée après 48 h de traitement. Aucune autre plainte n’est présente ;
cette fillette a déjà présenté l’un ou l’autre épisode d’infection ORL, et l’hématurie a déjà été notifiée
par le passé.
rien de particulier ; elle a 1 frère et une sœur en bonne santé.
- état général conservé : pas de fièvre, appétit conservé
- poids : 26 k, taille 130 cm
- paramètres : T° à 37.4, FC et FR normales, TA normale, saturation à 94
- examen cardio-pulmonaire normal
- examen ORL : amygdales légèrement augmentées
- peau et phanères sont normaux
- abdomen et aires ganglionnaires normales
- hémogramme, VS et CRP : normaux
- fonction rénale et ionogramme : normaux
- complément, AC ADN - , ASLO +, Ag HepB -, dosage des immunoglobulines : IgA
augmentées ; complexes immuns circulants +
- examens de urines : hématurie avec cylindres hématiques et protéinurie (présence d’Ig et
d’albumine + )
glomérulonéphrite à IgA, confirmée par la biopsie rénale
- aucun traitement spécifique n’est instauré
- suivi régulier de la TA, de la fonction rénale et d’examen des urines.
« contre ».
3. un cas d’une maladie d’Alport

Un garçon de 8 ans consulte son pédiatre car, lors de l’examen de santé à l’école, une hématurie est
mise en évidence.
158
aucune plainte n’est mise en avant : l’enfant se sent bien, ne manque jamais l’école et pratique le judo
depuis l’âge de 6 ans. Il n’a pas été malade depuis plus de 2 ans.
plus jeunes, il a fait quelques otites et angines. Il subi un adénoidectomie à l’âge de 3 ans.
On signale qu’un oncle mater55 pour la tension artérielle, doit faire attention à l’alimentation et doit
limiter les activités physiques.
- paramètres : pas de fièvre, FC et FR normales ;
- TA : 135/90
- Poids : 135 cm ; poids : 42 ( BMI :23)
- Examen abdominal : adiposité manifeste
- Examen ORL, cardio-pulmonaire et neurologique :normaux
- Locomoteur : léger genu varum
- Le garçon porte des lunettes pour myopie et astygmatisme
- hémogramme et coagulation, fonction hépatique et ionogramme normaux
- créatinine sanguine : 1.2 mg/dL ;
- urines : hématurie microscopique et proteinurie +
- la FGR est calculée à : 0.55x135x1.2 = 89 ml/min/1.73 M2
- activité rénine augmentée
- echographie abdominale : reins en place,légère hyperéchogénicité du cortex, taille normale.
Doppler des artères rénales normal.
- examen de l’audition normal
- examen ophtalmologique n’apporte rien de plus que les éléments connus
Hématurie, hypertension artérielle modérée à sévère, insuffisance rénale de stade 1.
Possibilité de syndrome d’Alport.
Egalement surcharge pondérale
- adéquation de la nutrition
- adéquation de l’hygiène de vie
- étude génétique
- traitement hypotenseur : lisinopril 5mg/j
« contre ».
4. un cas de syndrome urémique-hémolytique
un garçon de 11 mois est amené aux urgences : depuis hier, jour du retour des vacances passées en
Tunisie, il n’a quasiment plus uriné et de plus présente de la diarrhée et des vomissements. Il fai
également de la fièvre à 39°2.
les vacances se sont déroulées agréablement : au bord la la mer, séjour en hôtel ½ pension ; les
derniers jours, quelques visites des marchés et repas en groupe familial dans un restaurant. Le bébé a
159
moins bien mangé depuis 48h, et cela avait été mis sur le compte de la fatigue et de la chaleur. La
veille du retour, des selles diarrhéiques ont commencé, ainsi que des vomissements. Le médecin
consulté a conclus à une gastro-entérite virale commune, et a prescrit une diète, des probiotiques et du
motilium.
ce bébé a fait une bronchiolite modérée à l’âge de 2 mois.
rien de particulier. Il s’agit du 1° enfant de ce jeune couple.
- état général altéré : il gémit, ne présente pas de pétéchies ; il est irritable.
- Paramètres : T° 39.2, FC 130/m, FR 25/m, saturométrie 91, TA 90/70
- Poids 8k ; taille 70 cm ; PC 43 cm
- Examen ORL normal
- Examen neurologique : pas de signes méningés, fontanelle normotendue
- Examen cardio-pulmonaire : souufle systolique d’allure fonctionnelle
- Pâleur des téguments
- Abdomen : foie à 3 cm et reins palpables de chaque côté ; vessie non palpée
- hémogramme : Hb à 9g/dl avec schizocytes, plaquettes à 90000
- ionogramme : Na 155, K 5, Cl 102, Ca et P normaux ; TGO 70, TGP 80
- urée 30 mg/dl ; créatinine 1.4 mg/dl ( FGR calculée 0.45x69x1.4 = 43 ml/min/1.73M2 ), et
FeNa=2 )
- pH 7.28, pCO2 42, pO2 90, HCO3 14, BE – 9
- urines: proteins +++, hématurie, leucocyturie.
- Échographie rénale: augmentation des volumes rénaux, et perte de la différenciation cortico-
médullaire.
- La biopsie rénale démontre une atteinte d’environ 35 % des glomérules, une microangiopathie
et une nécrose corticale.
- Coproculture positive pour un coli pathogène avec toxine SHIGA positive )
syndrome urémique et hémolytique dans le cadre d’une gastro-entérite, avec insuffisance rénale de
stade 3
- l’enfant est placé sous épuration rénale,
- et reçoit des liquides appropriés ( suivant l’ionogramme et la diurèse ) ;
- l’anémie et la thrombopénie sont corrigées. Il reçoit également du plasma frais.
- La diurèse reprend et la fonction rénale redevient normale après 22 jours.aprè
« contre ».
5. enfant infirme moteur et rachitisme
Un garçon diplégique vient à sa consultation annuelle. Il est âgé de 7 ans et est atteint d’une infirmité
motrice cérébrale depuis la période néonatale. Le kinésithérapeute signale que depuis quelque
semaines, il le trouve plus douloureux aux exercice habituels.
160
il a une alimentation normale, mais il n’aime plus trope les produits laitiers.
Aucun traitement médicamenteux n’est instauré.
Sa mobilité réduite l’empêche d’être souvent à l’extérieur.
Son intellect n’est pas touché, et il fréquente l’école normale.
Il est né prématuré et a présenté dans son parcours néonatal une atteinte de la substance blanche
périventriculaire. Celle-ci a entraîné un handicap moteur, ainsi que des crises convulsives facilement
résolues et disparues depuis l’âge de 3 ans.
rien de particulier
- on retrouve la diplégie spastique, une maigreur, une pâleur
- les fonctions cognitives sont bonnes
- l’examen cardio-pulmonaire est normal
- la sphère ORL est normale ; on constate des caries dentaires soignées
- les poids est de 19 kg ; la taille est difficile à prendre mais semble aux alentours de 115 cm
- la palpation des aires musculaires est douloureuses, et on constate une hypertrophie des
jonctions chondrocostales.
- hémogramme : anémie microcytaire, ferritine à 20 ; ionogramme normal ; Ca 8, P 4,
phosphatases alcalines augmentées. Sur un échantillon d’urines, la calciurie est basse et la
phsophaturie est augmentée.
- L’âge osseux est évalué à 6 ans, le test de Risser est au degré 2, et l’os paraît ostéopénique
- Le taux sanguin de 1,25 OH cholécalciferol est bas, ainsi que celui de carotène.
- L’enquête nutritionnelle démontre un apport insuffisant en produits lactés, en lipides et en
protides.
- alimentation mal équilibrée
- ostéopénie sur rachitisme par carence en vitamine D
- appropriation de l’alimentation
- supplémentation phsopho-calcique
- supplémentation en vitamine D naturelle ( 1500 UI pendant 6 semaines, puis 400 UI pendant 6
mois )
- conseil d’augmenter l’exposition au soleil.
« contre ».
161

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a : motif de la consultation ou de l’admission :

b : autres éléments anamnéstiques :

Ils sont sans particularité.

e : données de l’examen clinique :

Il ne présente pas de fièvre .

4° question :proposez et commentez le traitement ainsi que les complication possibles

a : motif de la consultation ou de l’admission :

b : autres éléments anamnéstiques :

Un allaitement a été programmé. Elle commence à téter, mais elle se fatigue.

E :Données de l’examen clinique :

Présence d’une cyanose des téguments et des muqueuses.

3° question : commentez la séquence des examens complémentaires ( justification ou non de