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Tous les noms de famille antérieurs (incluant le nom de famille à la naissance, si différents de celui qui précède. Ils ne figureront pas sur le passeport.)
Lieu de naissance
2 RENSEIGNEMENTS SUR LE PARENT REQUÉRANT ET LES AUTRE(S) PARENT(S) (VOIR DIRECTIVES, SECTION J)
• L'enfant fait-il actuellement l'objet d'une procédure d'adoption ou est-il pris en charge de façon Non Oui, Si oui, inclure tous les documents
partielle ou totale par les services provinciaux ou territoriaux d'aide à la famille au Canada?
• Existe-t-il une entente de séparation, une ordonnance d'un tribunal ou des procédures judiciaires Non Oui, Si oui, inclure tous les documents
concernant la garde de l'enfant, ses déplacements ou ses droits de visite?
Lien entre le requérant (parent ou tuteur légal) et l'autre parent ou tuteur légal Date de mariage (s'il y a lieu AAAA-MM-JJ)
Prénom(s) Prénom(s)
Tous les noms de famille antérieurs (si différents de celui qui précède) Tous les noms de famille antérieurs (si différents de celui qui précède)
Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Pays de naissance Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Pays de naissance
Numero Rue. App. Ville Prov./Terr./État Pays Code Postal/ZIP Numero Rue. App. Ville Prov./Terr./État Pays Code Postal/ZIP
Téléphone (jour) Téléphone (autre) Téléphone (jour) Téléphone (autre)
Déclaration — Je déclare solennellement que l'enfant nommé à la section 1 est citoyen canadien,que Déclaration — Je déclare solennellement que l'enfant nommé à la section 1 est citoyen canadien,que je
je suis le parent ou le tuteur légal de cet enfant et que tous les renseignements fournis dans la présente suis le parent ou le tuteur légal de cet enfant et que tous les renseignements fournis dans la présente
demande, ainsi que les documents et les photos de l'enfant présentés à l'appui de celle-ci, sont demande, ainsi que les documents et les photos de l'enfant présentés à l'appui de celle-ci, sont
authentiques et véridiques. Je déclare avoir lu et compris l'Avertissement figurant en haut de la page 1 authentiques et véridiques. Je déclare avoir lu et compris l'Avertissement figurant en haut de la page 1
et l'Avis de confidentialité de la section N. Je consens à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de et l'Avis de confidentialité de la section N. Je consens à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de
mes renseignements personnels et de ceux de l'enfant, comme il est énoncé dans l'Avis de mes renseignements personnels et de ceux de l'enfant, comme il est énoncé dans l'Avis de
confidentialité. confidentialité.
Signature du requérant (signez aussi la section 5) Fait le Signé à Signature de l'autre parent ou tuteur légal Fait le Signé à
Si le document de voyage canadien n'a pas expiré, vous devez le joindre à votre demande.
Tout passeport endommagé ou qui a déjà été déclaré perdu ou volé ne sera pas retourné et sera détruit en toute sécurité afin de protéger vos renseignements
personnels.
• Aimeriez-vous que le passeport antérieur soit annulé et vous soit retourné?
Oui, veuillez me le retourner. Si cette case n’est pas cochée, le passeport ne vous sera pas retourné et sera détruit en toute sécurité.
Remarque : Si un document de voyage canadien a été déclaré perdu, volé ou endommagé, ou qu’il est inaccessible sans être encore expiré, remplissez le
formulaire PPTC 203, Déclaration concernant un document de voyage canadien perdu, volé, inaccessible, endommagé ou trouvé, téléchargeable à
Canada.ca/passeport. Une fois déclaré endommagé, perdu, volé, ou inaccessible, un document de voyage canadien n'est plus valide. Des frais
administratifs seront exigés pour remplacer un document de voyage canadien perdu ou volé qui n'est pas expiré.
5 DÉCLARATION DU REQUÉRANT
Nom de famille du requérant Prénom(s) du requérant
Déclaration — Je déclare solennellement que l'enfant susnommé est un citoyen canadien, que les photos ci-jointes ne sont pas retouchées et qu'elles représentent véritablement l'enfant, et que toutes les
déclarations et informations contenues dans la présente demande et relatives à tout document à l'appui sont véridiques. Je déclare avoir lu et compris l'Avertissement figurant à la page 1 et l'Avis de
confidentialité (voir la section N). Je consens à ce que le Programme de passeport d'Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada ainsi que d’autres institutions du gouvernement fédéral, des bureaux du
gouvernement du Canada à l’étranger et des tierces parties recueillent, utilisent et divulguent mes renseignements personnels et ceux de l'enfant, comme indiqué dans l'Avis de confidentialité.
Ville Pays
6 DÉCLARATION DU RÉPONDANT (VOIR DIRECTIVES, SECTION M-A TITULAIRE DE PASSEPORT OU SECTION M-B PROFESSION)
Le répondant doit connaître le requérant nommé à la section 5.
Nom de famille Prénom(s)
Numéro de passeport canadien (voir la section M-A) ou Profession (voir la section M-B) Téléphone (jour)
Date de naissance (AAAA-MM-JJ) (voir la section M-A) ou Nom de l'entreprise ou de l'organisation (voir la section M-B) Téléphone (autro)
Adresse actuelle du lieu de résidence (voir la section M-A) ou Adresse au travail (voir la section M-B)
Déclaration : Le répondant doit compléter cette section — Je déclare solennellement que je connais personnellement le requérant dont le nom est indiqué à la section 5 depuis au moins deux (2) ans. J'ai
signé au verso d'une (1) des photos pour certifier que l'image représente véritablement l'enfant. Je déclare avoir lu et compris l'Avertissement figurant en haut de la page un de la présente demande et l'Avis de
confidentialité dans les directives section N. Je consens à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels ainsi qu'il est énoncé dans l'Avis de confidentialité.
Je connais le Nombre Signature du répondant Date (AAAA-MM-JJ) Signé à
requérant (parent ou d'années
tuteur légal) depuis
Ville Pays
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B TRADUCTION
Tout document rédigé dans une langue autre que le français ou l'anglais et présenté dans le cadre du processus de demande d'un passeport doit être traduit
par un traducteur agréé.
C AIDE-MÉMOIRE
Les deux (2) pages du formulaire de demande remplies et signées au cours des douze (12) derniers mois, dont la page deux (2) signée et datée par
le répondant
Deux (2) photos de passeport identiques, non retouchées, de l'enfant prises au cours des six (6) derniers mois, dont une (1) signée par le répondant
Une preuve de citoyenneté canadienne (l'original seulement); le document vous sera retourné
Tout document de voyage canadien (passeport, certificat d'identité ou titre de voyage pour réfugiés) valide délivré à l'enfant
Une preuve de filiation acceptable (voir section J)
Tous les documents (y compris le jugement de divorce) concernant la garde, les déplacements ou les droits de visite de l'enfant
Les droits
Des documents ou renseignements supplémentaires pourraient être exigés en complément de cette demande.
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E OÙ PRÉSENTER LA DEMANDE
Vous devez présenter votre demande de passeport pour enfant au bureau du gouvernement du Canada le plus près qui offre des services de passeport dans
votre pays de résidence ou de séjour. Vous trouverez une liste des bureaux du gouvernement du Canada à l'étranger à voyage.gc.ca ou dans l'annuaire
téléphonique de votre région.
Les bureaux autorisés à traiter les demandes de passeport sont les suivants :
• les ambassades du Canada;
• les hauts-commissariats du Canada; ou
• les consulats du Canada (sauf les consulats sous l'autorité d'un consul honoraire).
F COORDONNÉES
• Des renseignements généraux sont disponibles 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Les questions particulières sont traitées au bureau du gouvernement du
Canada le plus près qui offre des services de passeport (consultez l'annuaire téléphonique de votre région).
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I QUI PEUT PRÉSENTER UNE DEMANDE DE PASSEPORT AU NOM D'UN ENFANT?
• Un des parents
• Le parent qui a la garde légale de l'enfant dans les cas de séparation ou de divorce
• Le tuteur légal
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L PREUVE DE CITOYENNETÉ CANADIENNE
Avis important : Un certificat de naissance d'une province ou d'un territoire du Canada ne constitue pas une preuve de citoyenneté canadienne acceptable si,
à la date de la naissance de l'enfant au Canada, un de ses parents ou les deux parents étaient employés au Canada par un gouvernement étranger ou un
organisme international et que ni l’un ni l’autre n’était citoyen ou résident permanent du Canada. Pour obtenir plus d’information à ce sujet, consultez le
paragraphe 3(2) de la Loi sur la citoyenneté. Vous pouvez aussi demander une évaluation officielle en présentant une demande de certificat de citoyenneté à
Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC). Pour de plus amples renseignements, consultez le site Web d'IRCC à Canada.ca/citoyenneté.
La preuve de citoyenneté canadienne originale que vous présentez vous sera rendues. Des renseignements supplémentaires pourraient être exigés pour
confirmer la citoyenneté de l’enfant.
Certificat de naissance délivré par une province ou un territoire canadien
Seuls les documents de naissance officiels délivrés par le bureau de l'état civil de la province ou du territoire de naissance de l'enfant au Canada sont
acceptés. Certaines exceptions peuvent être appliquées. Certaines provinces et territoires canadiens délivrent d’autres documents que nous acceptons
également comme preuve de citoyenneté canadienne. Pour de plus amples renseignements, consultez Canada.ca/passeport.
Certificat de citoyenneté canadienne
Les documents de citoyenneté commémoratifs ne sont pas acceptés comme preuve de citoyenneté. Pour obtenir un certificat de citoyenneté canadienne pour
l’enfant, visitez le site Web d’Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada à Canada.ca/citoyenneté.
M DÉCLARATION DU RÉPONDANT
Un répondant est une personne autre que le requérant qui confirme l'identité de celui-ci et qui connaît l'enfant. L'autre parent ou tuteur légal (pas le requérant),
un membre de la famille ou une personne résidant à la même adresse que le requérant peut agir à titre de répondant à condition que cette personne
satisfasse aux exigences applicables.
Le répondant doit :
• doit être capable de communiquer en français ou en anglais;
• vous (le requérant) connaître personnellement depuis au moins deux (2) ans. Connaître personnellement le requérant signifie que le répondant est en
mesure de confirmer certains attributs personnels du requérant;
• vous connaître suffisamment pour attester l'exactitude des renseignements fournis sur le formulaire de demande;
• pouvoir faire l'objet d'une vérification par le Programme de passeport, qui se réserve le droit de demander un nouveau répondant.
Le répondant doit exécuter les deux (2) tâches suivantes sans frais :
1. Remplir et signer la section Déclaration du répondant (section 6). Assurez-vous d'avoir rempli et signé les deux (2) pages du présent formulaire avant de
le remettre à votre répondant.
2. Inscrire « J'atteste l'authenticité de cette photo de (nom de l'enfant) » au verso de l'une (1) des photos de l'enfant et y apposer sa signature. Le répondant
peut être un titulaire de passeport canadien (voir la section M-A) ou un membre d'un groupe professionnel admissible (voir la section M-B).
Le répondant peut être un titulaire de passeport canadien (voir la section M-A) ou un membre d'un groupe professionnel admissible (voir la section M-B).
Section M-A : Titulaire de passeport canadien
Le répondant doit :
• être un citoyen canadien âgé de 18 ans et plus;
• être titulaire d'un passeport canadien valide pour cinq (5) ou dix (10) ans ou expiré depuis moins de douze (12) mois à compter de la date à laquelle le
Programme de passeport reçoit la demande;
• avoir été âgé de 16 ans ou plus lorsque la demande a été présentée pour obtenir le passeport mentionné à la section 6 de la présente demande de
passeport;
• fournir l'information demandée qui se trouve dans le passeport délivré à son nom en remplissant à la main la section Déclaration du répondant sur le
formulaire de demande.
Il n'est pas nécessaire que le répondant, qui est titulaire d'un passeport canadien, réside dans le même pays que le requérant.
OU
Section M-B : Profession
Le répondant doit :
• travailler et/ou résider actuellement dans la région d'accréditation visée par le bureau du gouvernement du Canada à l'étranger où la demande est
présentée;
• être actuellement enregistré auprès de l'autorité locale compétente et autorisé par celle-ci à pratiquer l'une (1) des professions suivantes :
• Dentiste • Avocat ou notaire • Policier
• Médecin • Notaire public • Juge
• Doyen ou directeur d'une université ou d'un collège • Pharmacien • Vétérinaire
• Signataire autorisé d'une banque, d'une société d'épargne ou d'une institution financière qui offre une gamme complète de services bancaires
(retraits, dépôts, épargnes)
La liste ci-dessus ne constitue pas la reconnaissance par le Programme de passeport d'un titre professionnel ou de qualifications supérieures. Il n'est pas
nécessaire qu'un répondant qui exerce l'une des professions admissibles figurant sur la liste soit citoyen canadien.
Important : Le requérant ne doit pas aider le répondant à s’acquitter de ses fonctions. Si le répondant a besoin d’aide, il peut communiquer avec le
Programme de passeport (voir section F).
Si vous ne connaissez aucun répondant admissible depuis au moins deux (2) ans, remplissez le formulaire PPTC 132, Déclaration faute de
répondant, accessible dans tous les bureaux du gouvernement du Canada offrant des services de passeport. Vous devez remplir ce formulaire, à vos
frais, en présence d'une personne qui, selon la loi, est autorisée à faire prêter serment ou à recevoir une affirmation solennelle. Cette étape pourrait
retarder le traitement de la demande.
Remplir le formulaire
N AVIS DE CONFIDENTIALITÉ
Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont recueillis par Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) en vertu du Décret
sur les passeports canadiens et seront utilisés aux fins du traitement des demandes, de la détermination de l’admissibilité aux services de passeport et de
l’administration de ces services. Pour les mêmes raisons, les renseignements personnels du répondant peuvent être vérifiés et soumis à une recherche aux
fins de sécurité visant à déterminer si l’individu répond aux exigences relatives au répondant. Les renseignements personnels fournis pourraient être
communiqués à d’autres institutions fédérales, à des gouvernements provinciaux/territoriaux, à des gouvernements étrangers, à des organismes d’enquête
et/ou à des organismes chargés de l’application de la loi en vue de la validation de l’identité, de la détermination de l’ admissibilité actuelle et continue aux
services de passeport et de l’application des lois, ou pour la tenue d’enquêtes licites.
Les renseignements personnels pourraient également être utilisés aux fins, notamment, de recherches, de statistiques, d’assurance de la qualité, d’évaluation
de programmes et de politiques, de vérification interne, de conformité, de gestion des risques, d’élaboration de stratégies et de production de rapports.
Le fait de ne pas remplir le formulaire dans son intégralité pourrait entraîner un retard dans le traitement de la demande ou faire en sorte que celle-ci ne soit
pas traitée. La Loi sur la protection des renseignements personnels confère à une personne le droit d’accéder à ses renseignements personnels, d’obtenir leur
protection et d’en demander la correction. Si vous n’êtes pas satisfait(e) de la manière dont IRCC gère vos renseignements personnels, vous pouvez exercer
votre droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada. La collecte, l’utilisation, la communication et la
conservation de vos renseignements personnels sont décrites plus en détail dans les fichiers de renseignements personnels PPU 081 et PPU 082 d’IRCC.
36 mm (1 7/16 po)
Photo prise le
31 mm (1 1/4 po)
noir et blanc; Date
• être prises avec une expression faciale neutre (bouche fermée et pas de sourire)
et le regard tourné directement vers l'appareil photo, avec les yeux ouverts et J'atteste l'authenticité
clairement visibles; de cette photo de
(nom de l'enfant)
• être prises avec éclairage uniforme sans ombrage, réflexion, ni lumière éblouissante;
• montrer le visage complet de face et le haut des épaules, dans le cadre de
l'appareil photo (le visage et les épaules centrés dans la photo, la tête ni penchée ni
tournée);
Signature du répondant
• montrer la couleur naturelle de la peau et être prises contre un arrière-plan blanc ou
de couleur pâle de manière à ce que les traits du visage et les vêtements soient
clairement visibles et se détachent nettement de l'arrière-plan; Largeur du cadre 50 mm (2 po)
• être des originaux non altérés et non des copies tirées d'une photo existante; Ne correspond pas aux dimensions réelles
• être prises dans les six (6) mois précédant la date de présentation de la demande et (référez-vous aux mesures indiquées ci-dessus)
être représentatives de votre apparence actuelle.
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• S'il y a des possibilités qu'un litige au sujet de la garde survienne pendant le voyage avec l'enfant, vous devriez parler à un avocat avant votre départ. Nous
vous suggérons également de lire la publication Enlèvement international d'enfants : Un guide à l'intention des parents délaissés.
Pour commander ou télécharger un exemplaire :