Dossier Progressif

Ce dossier progressif a été construit, revu et corrigé par au moins 4 enseignants du Collège des Enseignants de Pneumologie (CEP). Il s’appuie sur
l’enseignement du Référentiel National de Pneumologie édité par le CEP. Cet ouvrage est accessible en ligne sur le site du CEP (www.cep-pneumo.org) et
disponible en libraire chez « S-éditions »

Unité d’enseignement UE 6 - Maladies transmissibles - Risques sanitaires

Item 155. Tuberculose de l'adulte et de l'enfant
Unité d’enseignement UE 7 - Inflammation - Immunopathologie
Item 199. Dyspnée aiguë et chronique
203-Opacités et masses intra-thoraciques
206. pneumopathies interstitielles diffuses
Unité d’enseignement UE 9 - Cancéro-hémato
Item 306-Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

Une patiente d’origine vietnamienne, âgée de 75 ans, consulte pour asthénie avec perte d’appétit et amaigrissement de 5 kg en trois mois. Ses ATCDts sont marqués par
une hypertension artérielle traitée par béta-bloquants depuis deux ans, une arythmie supraventriculaire traitée par amiodarone, deux infarctus du myocarde et un cancer
colique opéré (hémicolectomie gauche) il y a trois ans. Elle rapporte une toux chronique et des épisodes de dyspnée paroxystique sifflante évoluant depuis plus de 30 ans,
répondant au moins partiellement aux bronchodilatateurs de courte durée d’action. Elle n’a jamais fumé. A l’examen vous notez une pression artérielle à 180/120, des
pulsations à 65 bpm. La température est à 37,7 °C. Elle est polypnéique à la parole et le simple déshabillage entraîne un essoufflement. Le murmure vésiculaire est présent
et symétrique. L’examen des aires ganglionnaires note une adénopathie du creux sus claviculaire gauche. La SpO2 au repos est à 89%.

Le cliché de thorax est le suivant

EFR montrent les données suivantes,

1 QRM
Quelle(s) est(sont) la(es) principale(s) anomalie(s) présente(nt) sur ce cliché de thorax ?

A. Un épanchement pleural droit de faible abondance

B. Un syndrome interstitiel bilatéral
C. Une infiltration en ailes de papillon
D. De nombreuses opacités excavées
E. Une miliaire
F. Un syndrome alvéolaire systématisé
2- QRM
Sur la base de l’histoire clinique et de l’imagerie disponible à ce stade quelles sont les 4 principales étiologies à envisager chez cette patiente ?

A. Insuffisance cardiaque gauche

B. Pneumopathie d’hypersensibilité
C. Poumon médicamenteux
D. Bérylliose
E. Pneumopathie interstitielle commune (fibrose pulmonaire idiopathique)
F. Pneumoconiose
G. Lymphangite carcinomateuse/métastases pulmonaires
H. Sarcoïdose
I. Histiocytose langerhansienne
J. Tuberculose
K. Pneumopathie interstitielle sur connectivite
3- QRM
Compte tenu du la valeur de la SpO2 au repos (une ou plusieurs réponse(s) possible(s))
A. La PaO2 au repos est probablement ≥ 70 mmHg
B. La PaCO2 au repos est probablement ≤ 45 mmHg
C. La PaO2 au repos est probablement ≤ 60 mmHg
D. La PaCO2 au repos est probablement ≥ 55 mmHg
E. Si la patiente avait une hémoglobine à 14g/dl, elle devrait être cyanosée
4- QRM
Quelles sont les propositions justes concernant la fonction respiratoire de cette patiente (une ou plusieurs réponses possibles) ?
A. Présence d’un trouble ventilatoire obstructif réversible aux bronchodilatateurs
B. Présence d’un trouble ventilatoire restrictif
C. Présence d’un trouble ventilatoire obstructif non réversible aux bronchodilatateurs
D. Altération des échanges gazeux
E. Insuffisance respiratoire au repos
5- QRM
Si un test de marche de 6 minutes était réalisé on observerait pendant tout le temps que la patiente marche (une ou plusieurs réponses possibles)
A. Une chute initiale des valeurs de la SpO2 suivie d’une normalisation
B. Une ascension initiale des valeurs de la SpO2 suivie d’une normalisation
C. Une diminution des valeurs de la SpO2 associée à une stabilité ou une augmentation du rythme cardiaque
D. Une diminution des valeurs de la SpO2 associée à une diminution du rythme cardiaque
E. Une stabilité des valeurs de la SpO2 et du rythme cardiaque
6- QRM
Une gazométrie artérielle est pratiquée en air ambiant et montre les valeurs suivantes : pH 7,46 ; PaO2 58 mmHg ; PaCO2 33 mmHg ; HCO3- 23 mmol. Comment interprétez-
vous ces gaz du sang (une ou plusieurs réponses possibles) ?
A. Hyperventilation
B. Hypoventilation
C. Acidose respiratoire décompensée
D. Acidose métabolique décompensée
E. Alcalose respiratoire décompensée
F. Alcalose métabolique décompensée
7 QROC
A quelle pathologie respiratoire chronique attribuez-vous son trouble ventilatoire obstructif ?
8 QRU
Un scanner a été réalisé dont voici une coupe représentative.

Quelle est la lésion radiologique élémentaire qui prédomine sur ce scanner ?

A. Infiltrats
B. Nodules
C. Réticulations
D. Kystes en rayon de miel
E. Bronchectasies par traction
F. Hyperdensités en verre dépoli
G. Condensations
H. Masses excavées
9 QROC
Quelle est la structure anatomique désignée par la flèche
10 QRU
A ce stade, parmi les affections suivantes quel est le diagnostic le plus probable ?
A. Insuffisance cardiaque gauche
B. Pneumopathie d’hypersensibilité
C. Poumon médicamenteux
D. Pneumopathie interstitielle commune (fibrose pulmonaire idiopathique)
E. Silicose
F. Métastases pulmonaires/Lymphangite carcinomateuse ou métastases pulmonaires
G. Sarcoïdose
H. Histiocytose langerhansienne
I. Tuberculose
J. Pneumopathie interstitielle sur connectivite
11 QRU
A ce stade, vous avez retenu l’hypothèse néoplasique comme étant la plus probable. Vous souhaitez en obtenir la preuve diagnostique. Quel ordre d’investigations vous
semble, parmi les suivants, le plus approprié ?
A. Biopsie pulmonaire chirurgicale / biopsie de l’ADP sus claviculaire / biopsies d’éperons étagés / lavage broncho-alvéolaire / biopsies transbronchiques
B. Lavage broncho-alvéolaire / biopsie pulmonaire chirurgicale / biopsies transbronchiques / biopsie de l’ADP sus claviculaire / biopsies d’éperons étagés
C. Biopsie de l’ADP sus claviculaire / lavage broncho-alvéolaire / biopsie pulmonaire chirurgicale / biopsies d’éperons étagés / biopsies transbronchiques
D. Biopsies transbronchiques / lavage broncho-alvéolaire / biopsie pulmonaire chirurgicale / biopsie de l’ADP sus claviculaire / biopsies d’éperons étagés
E. Biopsies d’éperons étagés / lavage broncho-alvéolaire / biopsie pulmonaire chirurgicale / biopsies transbronchiques / biopsie de l’ADP sus claviculaire
F. Biopsie de l’ADP sus claviculaire / biopsies d’éperons étagés / lavage broncho-alvéolaire / biopsies transbronchiques / biopsie pulmonaire chirurgicale
12 QRU
L’analyse histologique de l’adénopathie sus-claviculaire gauche (colorations standards) conclut au diagnostic d’adénocarcinome. A ce stade que concluez-vous ?
A. Il s’agit de métastases d’un adénocarcinome colique
B. Il s’agit de métastases d’un adénocarcinome mammaire
C. Il s’agit de métastases d’un adénocarcinome pulmonaire
D. On souhaite des colorations complémentaires pour faire la distinction entre cellules glandulaires tumorales d’origine pulmonaires ou d’origine colique
E. On souhaite la recherche de mutations en biologie moléculaire pour faire la distinction entre cellules glandulaires tumorales d’origine pulmonaires ou d’origine colique
F. On souhaite la réalisation d’investigations complémentaires en immuno-histochimie pour faire la distinction entre cellules glandulaires tumorales d’origine pulmonaires ou
d’origine colique
13 QRU
Les investigations complémentaires permettent d’établir le diagnostic d’adénocarcinome pulmonaire primitif. Quel serait l’intérêt de la recherche des mutations de l’EGFR ?
A. Aucun, car au stade métastatique d’un adénocarcinome pulmonaire, seul un traitement palliatif symptomatique est justifié
B. Aucun car, même si les mutations sont présentes, une chimiothérapie comportant un doublet faisant appel à un sel de platine est le traitement de 1re intention
C. Aucun car un ATCDt de cancer colique représente une contrindication à une chimiothérapie
D. Si les mutations sont présentes, on est en droit de proposer les inhibiteurs des tyrosines kinases de l’EGFR en première ligne
E. Si les mutations sont présentes, le traitement par inhibiteurs des tyrosines kinases de l’EGFR est inefficace
 RESPONSES

1 QRM
RÉPONSE A, B
2- QRM
REPONSE : A,C,G,J
3- QRM
RÉPONSE : C,E
4- QRM
RÉPONSE : B,C,D,E
5- QRM
RÉPONSE : C
6- QRM
RÉPONSE : A,E
7 QROC
REPONSE : asthme
Réponse(s) alternative(s) possible(s) : asthme / vieilli
8 QRU
RÉPONSE : B
9 QROC
REPONSE : scissure ……… …………….
Réponse(s) alternative(s) possible(s) ::
10 QRU
RÉPONSE : F
11 QRU
RÉPONSE : F
12 QRU
RÉPONSE : F
13 QRU
RÉPONSE : D