Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Conduite tenir devant une grosse jambe rouge (204)

Docteur Alexandre BUCCI Mars 2004 Objectifs : Diagnostiquer une grosse jambe rouge aigu. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.

Pr-requis : Agents pathognes responsables de dermo-hypodermites infectieuses, antibiothrapie et sensibilits des antibiotiques face aux diffrents germes responsables. Rsum : La grosse jambe rouge aigu ralise un tableau clinique dinstallation rapide, maximum 48 heures, associant un placard rythmateux assez bien limit, parfois extensif, uni ou bilatral, associ souvent un dme et pouvant saccompagner de signes infectieux. Mots-cls : Erysiple, fasciite ncrosante, sepsis svre, facteurs favorisants, complications, antibiothrapie. Rfrences : Erysiple et fasciite ncrosante : prise en charge : Confrence de consensus organise par la Socit Franaise de Dermatologie et la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise, janvier 2000. J.M. BONNETBLANC, P.BERNARD, A.DUPU - Grosse jambe rouge aigu, Ann Dermatol Venereol 2002 ; 192 : 2 p 170-175.

1. Diagnostic positif
1.1. Linterrogatoire
Il faut prciser : la date de dbut et les modalits volutives (dbut brutal ou insidieux, extension rapide ou lente), la prcession par des prodromes (frissons), les antcdents chirurgicaux sur le membre concern, les antcdents rcents dune pathologie du pied ou de la jambe (prurit inter-orteil), la notion ddme chronique dorigine veineuse ou lymphatique, les traitements dj instaurs (antibiotiques ou traitements topiques), la notion de morsure ou de piqre, lexistence de maladies associes (diabte, insuffisance veineuse, artriopathie des membres infrieurs, imprgnation nolique chronique).

1.2. Lexamen clinique

Signes subjectifs : sensation de brlure locale, tension douloureuse, prurit

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Il doit rechercher le sige uni ou bilatral des lsions, la nature des lsions cutanes, la prsence dun dme associ. Lexamen clinique doit rechercher imprativement des lsions de ncrose superficielle ou profonde, une porte dentre ventuelle (intertrigo), des signes neurologiques (trouble de la sensibilit), des signes dinsuffisance veineuse chronique, les pouls priphriques pdieux et tibial postrieur, des signes rgionaux (lymphangite, adnopathies inguinale inflammatoire homolatrale), des signes gnraux (hyperthermie, altration de ltat gnral, signes de bas dbit priphrique voquant un sepsis svre).

2. Les signes de gravit

Ils sont rsums dans le tableau ci-dessous. Leur prsence doit imprativement conduire une prise en charge diagnostique et thrapeutique rapide. Hyperthermie Syndrome confusionnel Tachypne Tachycardie Oligurie Hypotension Pleur Douleur rsistante aux antalgiques simples dme majeur Bulles hmorragiques Signes de ncrose cutanes (superficielle ou profonde) Troubles de la sensibilit Prsence demphysme sous cutan Comorbidits : diabte, obsit Contexte social : prcarit

Signes gnraux

Signes locaux

Autres facteurs

3. Les examens complmentaires

Il nexiste pas de bilan standard dans le cadre dune grosse jambe rouge aigu . Le bilan doit prciser : la nature infectieuse : prlvements bactriologiques de toute lsion cutane, de toute porte dentre, numration formule sanguine, dosage de la CRP, la nature vasculaire : en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde : dosage de D-dimres, chographie doppler veineuse des membres infrieurs,

4. Diagnostic tiologique
4.1. Lrysiple
Cest une affection dermatologique bactrienne ralisant une dermo-hypodermite aigu, due aux streptocoques hmolytiques (groupe A+++, B, C ou G).

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Cest le premier diagnostic voquer devant un tableau de grosse jambe rouge aigu au vu de la frquence de la maladie. Ce tableau sobserve habituellement chez un adulte aprs 40 ans, avec un pic de frquence aux alentours de 60 ans. Latteinte des membres infrieurs est favorise par linsuffisance veineuse chronique et/ou lymphatique, mais il existe des formes au niveau des membres suprieurs (lymphoedme post chirurgie ganglionnaire axillaire). Les facteurs favorisants sont : locaux : lymphoedme, porte dentre intertrigo inter-orteil, ulcre variqueux de jambe, gnraux : obsit (diabte et thylisme chronique nont pas t dmontrs comme facteurs de risque). Le dbut est brutal, marqu par une hyperthermie leve (39 40C), apparition de frissons, qui souvent prcde de quelque heures, lapparition du placard cutan inflammatoire. Ce placard est une plaque rythmateuse, dmateuse, circonscrite et hyperalgique la palpation. La notion de bourrelet priphrique est rarement retrouve. Des adnopathies inflammatoires homolatrales sont souvent associes ; une trane de lymphangite homolatrale est retrouve dans 26% des cas. Une porte dentre est identifiable cliniquement dans 60% des cas : intertrigo interdigitoplantaire, piqre, traumatisme avec effraction cutane passe inaperue, ulcre de jambe. Devant un tableau typique de dermo-hypodermite aigu bactrienne et en labsence de comorbidit, aucun examen complmentaire nest ncessaire. Ils pourraient objectiver une hyperleucocytose nette prdominance sur les neutrophiles, un syndrome inflammatoire avec lvation de la VS et de la CRP. A noter que les hmocultures ont faible rentabilit. Des formes subaigus peuvent exister o les signes gnraux sont peu marqus voire absents. Dans ces cas, le diagnostic repose sur le placard rythmateux inflammatoire et sa bonne volution sous traitement anti-streptococcique. Lvolution est satisfaisante dans 80% des cas sous traitement antibiotique. Elle est marque par une dcroissance thermique en 48 72 heures ; lamlioration des signes cutans est plus longue, de lordre dune semaine. Les complications sont de trois types : rcidive : 20% des cas, survenant surtout chez des patients avec un terrain dinsuffisance veineuse et/ou lymphatique chronique, et souvent avec la r-apparition ou la persistance de la porte dentre, locales : 5 10% des cas, survenant surtout chez des patients ayant des co-morbidits ou en cas dimmunodpression : abcs localiss superficiels ou profonds, systmiques : rares < 5% des cas : septicmies streptocoque, glomrulonphrites post streptococciques voire rythme noueux.

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4.2. Les autres dermo-hypodermites infectieuses

Le tableau clinique est variable, ressemblant celui de lrysiple. Les germes rencontrs sont le staphylocoques aureus, le pseudomonas aruginosa ou les germes transmis par les eaux souilles. Le tableau clinique est une dermo-hypodermite volution sub-aigu : linflammation apparat moins profonde, lrythme est moins limit. Lvolution est moins favorable sous traitement anti-infectieux. La fasciite ncrosante : Le tableau est plus aigu avec des signes locaux de gravit demble. La prsence de zone ncrotique est vocatrice. Il faut rechercher des troubles de la sensibilit locale. Les signes gnraux sont marqus de mme que les signes infectieux. Des examens complmentaires sont ncessaires dans le but de mesurer limpact sur les principales fonctions : enzymes musculaires (rhabdomyolyse), ionogramme plasmatique, pH et gaz du sang (acidose mtabolique), bilan de coagulation (coagulation intra-vasculaire dissmine) NB : La notion de morsure animale doit orienter vers une pasteurellose dinoculation.

4.3. Les dermo-hypodermites inflammatoires sur insuffisance veineuse

Linsuffisance veineuse chronique volue progressivement avec des altrations cutanes visibles (prsence de varice, dme veineux, troubles trophiques type de dermite ocre ou dulcration correspondant au dernier stade). Autre consquence de linsuffisance veineuse chronique est la dermatoliposclrose, correspondant linfiltration sclreuse des jambes, surtout au niveau de leur moiti infrieure. Elle complique souvent une thrombose veineuse profonde aprs plusieurs annes. Sur ce terrain peuvent apparatre des pousses inflammatoires, ressemblant un rysiple, surtout lorsquelles sont unilatrales. NB : Des lsions nodulaires des membres infrieurs font discuter le diagnostic drythme noueux.

4.4. Leczma
Cest une dermatose immuno-allergique due une hypersensibilit un allergne de contact. Le tableau est caractris cliniquement par un prurit, la prsence de vsicules sur base inflammatoire et une bordure miette. Il est gnralement localis au niveau de la rgion de contact avec lallergne. Les eczmas de jambes se voient surtout chez des malades traits pour des ulcres ; les allergnes les plus frquemment rencontrs sont la lanoline, les antibiotiques locaux, les conservateurs, les mulsifiants Une eczmatisation est souvent rencontre sur un terrain dinsuffisance veineuse chronique. Elle peut tre lie un vrai eczma de contact, mais parfois elle apparat sans allergne dmontr. Le mcanisme nest pas connu. Elle est initialement localise aux deux jambes,

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parfois en regard dune varice ou dune perforante et tendance stendre. Dans ce tableau une surinfection est possible rendant difficile de diagnostic face lrysiple simple.

4.5. Thrombose veineuse profonde

La thrombose veineuse profonde ne donne pas de tableau de grosse jambe rouge aigu . Elle peut rarement, sassocier un rysiple. La thrombose veineuse superficielle est linaire et un cordon inflammatoire superficiel est palp.

4.6. Autres causes

Les photodermatoses sont rarement localises uniquement au niveau des jambes, sauf en cas dune phot toxicit locale aprs application dun topique photosensibilisant. Le syndrome des loges correspond un dme musculaire mis en tension dans le fascia par un exercice physique violent par exemple, il existe rarement daspect inflammatoire pouvant simuler un rysiple.

5. Diagnostic diffrentiel
La thrombose veineuse profonde est souvent discute ; ce qui doit faire recourir en cas de doute une exploration vasculaire. La lymphangite ralise un trajet rouge inflammatoire, avec souvent une adnopathie inguinale, elle peut tre associe lrysiple. Un lymphoedme chronique peut subir des pousses inflammatoires, dont ltiologie infectieuse nest pas toujours claire. Un zona sera limin facilement par la prsence de lsion dermatologique typique, la vsicule, ainsi que lvolution clinique.

6. Prise en charge thrapeutique

6.1. Mesures communes
Le repos au lit avec la jambe surleve est utile, afin de diminuer ldme et la douleur. Une hospitalisation est indispensable chaque fois quun traitement parentral ou une surveillance rapproche sont ncessaires. Lhospitalisation est prconise en cas de doute diagnostique, de signes gnraux marqus, de risque de complications locales, dune co-morbidit, dun contexte social rendant le suivi difficile en ambulatoire, dun chec dun traitement ambulatoire antrieur bien conduit.

6.2. Traitement spcifique

Il est adapt au diagnostic tiologique.

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6.2.1. Traitement de lrysiple Les -lactamines sont utiliser en premire intention. La pnicilline G injectable est lantibiotique de rfrence. En traitement dattaque chez les patients hospitaliss, la pnicilline G est utilise la dose de 10 20 millions dunits par jour en 4 ou 6 perfusion, et cela jusqu lobtention de lapyrexie. Le relais par une forme orale (pnicilline V 3 6 millions dunits par jour en trois prises, amoxicilline 3 4.5 g par jour en trois prises) se fait jusqu disparition des signes locaux, soit de 10 20 jours. Le traitement oral par amoxicilline aux mmes doses que ci-dessus est possible en cas de non hospitalisation. Les macrolides et surtout la pristinamycine peuvent constituer une alternative thrapeutique utiliser en deuxime intention. En cas dintolrance ou dallergie la pnicilline, on prescrira de la pristinamycine, un macrolide ou la clindamycine. Le traitement de la douleur devra tre pris en compte. Il nexiste aucun argument pour proposer un traitement anticoagulant prventif systmatique chez les patients atteints drysiple. Ce dernier doit tre discut si les malades atteints drysiple prsentent des facteurs de risque thrombo-emboliques particuliers. Ce sont des facteurs de risque et non lrysiple qui motive le traitement anticoagulant prventif. On peut proposer le port de bande de contention lastique (force deux ou trois) bilatrale, lors drysiple des membres, ainsi quun lever prcoce si le malade est alit. Traitement prventif : Primaire : traitement de la porte dentre (intertrigo inter-orteil, ulcre de jambe), amlioration des troubles circulatoires (port de bas de contention, drainage lymphatique) hygine cutane soigneuse. Secondaire : idem Tertiaire : en cas de plusieurs rcidives ou lorsque les facteurs favorisants sont incontrlables, une antibiothrapie prventive base de pnicilline est possible (Extencilline (benzathine-pnicilline) 2.4 millions dunits IM toutes les 2 3 semaines ou pnicilline V 2 4 millions dunits par jour en deux prises orales). 6.2.2. Traitement des dermo-hypodermites infectieuses : Il repose sur une antibiothrapie probabiliste initiale anti-streptococcique et antistaphylococcique et ensuite adapte au germe retrouv sur le prlvement. En cas de morsure animale, lamoxicilline est lantibiotique de rfrence. Les macrolides ou la pristinamycine peuvent tre utiliss en cas dallergie aux -lactamines. 6.2.3. Traitement dune fasciite ncrosante Cest une urgence mdico-chirurgicale. Il doit tre fait en milieu spcialis.
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Le traitement consiste exciser toutes les zones ncrotiques. Une antibiothrapie parentrale associant une pnicilline G ou cphalosporine, et aminosides est dbute, adapte ensuite selon les donnes de lantibiogramme. Le mtronidazole est utilis en cas de suspicion de germe anarobies. Une ranimation est indispensable demble visant corriger le dficit nutritionnel, lhypovolmie, dventuels dsordres lectrolytiques 6.2.4. Traitement dune hypodermite inflammatoire en rapport avec une insuffisance veineuse Le repos et les antalgiques sont de mise. Une contention lastique est ncessaire. Les antiinflammatoires oraux sont proposs par certaines quipes en sassurant du diagnostic (lutilisation rclame la plus grande prudence ; lassociation entre la survenue de fasciites ncrosantes et les AINS est suggres dans les donnes de la littrature). 6.2.5. Traitement dun eczma Il repose sur lviction de lallergne suppos. Lutilisation des corticostrodes locaux amne une amlioration rapide.

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