PMT CST BDR Sud 200509

Conférence Sanitaire de Territoire
des Bouches du Rhône - Sud
Projet Médical de Territoire

Rapport Final
Mai 2009
Avant-Propos
Qu’est-ce qu’un PMT ?
Les textes définissent le contenu des projets médicaux de territoire
L’élaboration de projets médicaux de territoire, dans le cadre du Schéma Régional

d’Organisation des soins fait suite à l’introduction du concept de territoire de santé dans le
champ sanitaire par l’Ordonnance du 4 septembre 2003. Son principe en a été défini dans la
circulaire ministérielle du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de 3ème génération.
Cette circulaire détermine les principaux attendus du contenu d’un projet médical de
territoire, précisant que « le PMT est élaboré à partir d’un diagnostic partagé sur les besoins
de santé de la population » qu’il doit « contenir des propositions concrètes pour l’ARH et le
SROS », qu’il « précise les coopérations » et même « facilite l’exercice pluri-établissement
des PH (et PU-PH) », qu’il « participe à la mise en œuvre du SROS et à son évaluation », et
qu’il doit « fédérer les acteurs de santé qui travaillent ensemble pour mieux répondre aux
besoins ».
Diagnostic, détermination des coopérations et partenariats, programme

d’actions, tels sont donc les contenus des projets médicaux de territoire.
Les textes invitent à la territorialisation des politiques de santé
Au-delà du contenu formel attendu dans un projet médical de territoire finalisé, le processus
même d’élaboration et de formalisation du projet médical de territoire est considéré comme
un outil de la territorialisation des politiques d’organisation des soins. Il doit faciliter le
dialogue entre tous les partenaires intervenant de l’offre de soins territoriale. Ainsi que le
rappelle la circulaire DHOS/F2/2007/214 du 2 juin 2007, l'élaboration des projets médicaux
de territoire constitue le vecteur du nécessaire dialogue que les établissements doivent
poursuivre dans le cadre de la mise en oeuvre des SROS, au sein de chaque territoire de santé,
et le cas échéant, avec les territoires voisins.
Les conférences sanitaires, dont le rôle doit être réaffirmé, permettent

l'implication dans les politiques de santé de l'ensemble des acteurs, en lien avec les
Agences Régionales de l'Hospitalisation.
Le projet médical de territoire doit aussi favoriser la convergence des projets et des
orientations de tous les acteurs de l’offre de santé du territoire, autour d’un objectif commun
Version 20 mai 2009 2 Nouvelle Fabrique des Territoires
Sandrine Haas/ Emmanuel Vigneron
de couverture des besoins de la population. Ainsi en introduction du SROS III en PACA, il est
rappelé que « les projets médicaux de territoires qui devront être élaborés par les conférences
sanitaires de territoire auront à coeur de rechercher cette cohérence. » (entre les différents
segments de l’offre de santé présents au sein d’un même territoire).
Enfin, le projet médical de territoire décline, en fonction des besoins de sa population, les
priorités de son offre de soins. Il représente en cela une opportunité à saisir, dans la
perspective de la première révision du SROS prévue au cours de l’année 2008, notamment
pour ce qui concerne la révision des Objectifs Quantifiés (SROS, p.XV).
Les textes désignent les acteurs du projet médical de territoire
En Provence-Alpes-Côte d’Azur, la formalisation de Projets Médicaux de Territoire dans

chacun des 9 territoires de santé de la région est aujourd’hui permise par :
- la définition de leurs contours (arrêté du DARH du 28 janvier 2005, révisé par arrêté
ministériel du 12 janvier 2006) et par la publication du SROS le 11 avril 2006.
- L’article 7 du décret n°2005-434 du 6 mai 2005 relatif à la composition et au

fonctionnement des Conférences Sanitaires de Territoire,
- Les arrêtés DARH du 23-11-2005 relatif à la composition nominative de la conférence

sanitaire de territoire des Bouches-du-Rhône Sud, modifié par les arrêtés du 24 janvier 2006
et du 17 octobre 2006 portant nomination à la Conférence Sanitaire de Territoire des
Bouches-du-Rhône Sud
- La mise en place effective à ce jour de la Conférence Sanitaire de Territoire
Définition du contenu et des objectifs, désignation des acteurs, tout est aujourd’hui en place
pour l’élaboration d’un projet médical du Territoire des Bouches-du-Rhône Sud. C’est dans
ce but que la Conférence Sanitaire des Bouches du Rhône Sud et l’AP-HM, agissant comme
promoteur de la mission pour le compte de la CST, ont confié à la Nouvelle Fabrique des
Territoires une mission d’assistance méthodologique en vue de l’élaboration d’un projet
médical de territoire dans le Territoire de Santé des Bouches-du-Rhône Sud.

Introduction
Démarche et méthode d’élaboration du PMT des Bouches-du-Rhône Sud
Les travaux du Projet Médical de Territoire des Bouches-du-Rhône Sud ont été lancés fin
février 2008, sur la base d’une proposition de démarche validée en CST le 21 février 2008,
comprenant trois grandes étapes :
- L’élaboration d’un diagnostic territorial stratégique
- La détermination des axes de coopération et plans d’action
- La conception d’outils de communication pour le PMT
LL’’EELLAABBOORRAATTIIOONN DD’’UUNN DDIIAAGGNNOOSSTTIICC TTEERRRRIITTOORRIIAALL SSTTRRAATTEEGGIIQQUUEE
La première étape s’est déroulée sur 5 mois entre mars et juillet 2008. Sur cette période, la
Nouvelle Fabrique des Territoires a mené un travail d’analyse statistique et documentaire et
des entretiens sur site auprès des responsables de la quasi totalité des établissements du
territoire (mai, juin, juillet). Cette étape a été encadrée par deux réunions du comité de
pilotage les 10 avril et 10 juin 2008 au cours desquelles la NFT a présenté et discuté les
résultats intermédiaires de ses travaux, et recueilli, à travers les échanges avec le comité de
pilotage, les préoccupations de la Conférence Sanitaire de Territoire.
Le diagnostic territorial stratégique a été présenté le 24 juin en réunion plénière de la CST. Ce

diagnostic a d’abord adopté une vision dynamique, en retraçant les recompositions de l’offre
de soins sur le territoire intervenues ces 10 dernières années, et les rééquilibrages de l’offre
qu’ils ont pu induire. Le diagnostic a ensuite traité du positionnement territorial des Bouches-
du-Rhône Sud, à travers une appréciation, par activité et niveaux de soins, des flux de patients
régionaux, et des flux entre les trois territoires de proximité, pour en apprécier l’intégration et
la cohérence. Enfin, le diagnostic a développé une analyse stratégique de la complémentarité
et de la concurrence des activités entre les établissements du territoire : il a dressé à cet effet
une typologie selon la composition de leurs activités de soins, leur « case mix ».
LLAA DDEETTEERRM
MIIN
NAATTIIO
ONND
DEESS A
AXXEESS D
DEE CCO
OOOPPEERRA
ATTIIO
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AN D’’A
NSS D ACCTTIIO
ONN
Sur cette base de diagnostic, ont été organisés deux séminaires afin de déterminer les axes de
travail du projet médical de territoire. Ces séminaires ont réuni plus d’une vingtaine de
participants, comprenant les directions et/ou les représentations médicales des établissements
du territoire, mais aussi les représentants des usagers, les responsables santé de la commune
de Martigues, très engagée dans la démarche, et quelques personnalités qualifiées choisies en
accord avec la CST.
Le premier séminaire s’est déroulé le 25 juin 2008. Il a consisté à dégager, à partir des textes
légiférant sur les PMT, et de l’examen en commun de Projet Médicaux de Territoire déjà
réalisés, les critères de qualité auxquels devait répondre le Projet Médical de Territoire des
Bouches-du-Rhône : ouverture, opérationnalité et spécificité territoriale ont été les trois
critères de qualité avancés. Dans un second temps, un retour sur les éléments du diagnostic
sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud a permis d’établir une première liste de thèmes
devant figurer dans le Projet Médical de Territoire.
Le second séminaire s’est déroulé le 11 septembre 2008. Il a visé à compléter la liste des
thèmes évoqués lors du précédent séminaire, avant de les hiérarchiser, l’objectif étant, pour
répondre aux critères de qualité du PMT, de n’avoir pas plus de 6 thèmes traités. La liste
initiale des 15 thèmes a fait l’objet d’un classement selon deux dimensions essentielles :
l’originalité et l’utilité de leur traitement par le PMT d’une part, et leur faisabilité ou de leur
réalisme d’autre part.

Six thèmes ont ainsi été sélectionnés :
- La périnatalité et l’organisation collective de la prise en charge de la naissance par

les établissements concernés
- La prise en charge de la dépendance, particulièrement des personnes âgées, dans le
cadre notamment des SSR et de l’HAD
- La dimension territoriale de la psychiatrie et la rénovation des contours de ses
territoires
- La valorisation du rôle de recours du Territoire des Bouches-du-Rhône sud.
- L’organisation des soins en proximité dans le territoire
- La prospective des besoins de santé et de l’offre de soins.
Ces thèmes ont été validés en CST le 16 septembre.
LLEESS AATTEELLIIEERRSS TTHHEEM

MAATTIIQ
QUUEESS
Un binôme a été formé sur chacun de ces thèmes, pour co-piloter, avec l’assistance de la
Nouvelle Fabrique des Territoires, l’atelier de travail. Le choix du binôme a répondu à
plusieurs critères, d’intérêt des personnes pour le thème, d’expérience et de connaissance du
sujet, de disponibilité.
L’équipe-pilote ainsi constituée a établi, à partir des grandes orientations données lors du
séminaire du 11 septembre et des suggestions de la CST le 16, un mandat pour l’atelier. Y
sont décrits les principaux objectifs de l’atelier, la méthode de travail, ainsi que le calendrier
des quatre réunions d’une demi-journée chacune, qui ont scandé le rythme de travail des
ateliers.
Chaque atelier comprend une vingtaine de personnes invitées. La composition de ses ateliers a
cherché à remplir plusieurs critères de réussite au premier rang desquels les compétences et
expériences des participants, et la représentativité non seulement des établissements mais
aussi de tous les acteurs investis dans champ.
Ces réunions se sont tenues entre début décembre et mi mars. Chaque réunion a été organisée
autour d’une ou plusieurs interventions et/ou d’un exposé de travaux statistiques
complémentaires réalisés par la Nouvelle Fabrique des Territoires pour éclairer des points
précis abordés par l’atelier. Chaque réunion a donné lieu à un compte-rendu synthétique
permettant d’avancer positivement dans la réflexion. La dernière séance de chaque atelier a
été consacrée aux conclusions et recommandations qu’il souhaitait porter à la connaissance de
la CST. Seul l’atelier psychiatrie a tenu un calendrier, qui, pour diverses raisons, est un peu
décalé. Deux réunions de l’atelier ont toutefois déjà eu lieu dont l’une dans la Mairie de
Marseille. La synthèse de ses travaux est à ce jour en cours de discussion.
Le 25 mars, une réunion de tous les ateliers a été organisée au Centre Hospitalier de
Martigues. Tous les participants des ateliers ont été conviés, et beaucoup d’entre eux se sont
montrés intéressés puisque plus d’une quarantaine de personnes se sont jointes à cette demi-
journée de travail et de restitution des travaux.

La synthèse des travaux a été présentée en CST le 26 mars 2009. La CST a donné quitus à la
Nouvelle Fabrique des Territoires pour rédiger, sur cette base le présent projet médical de
territoire.
Le présent document qui constitue le Projet Médical de Territoire des Bouches du Rhône Sud
dans sa version de 2009 se compose de 5 chapitres thématiques, présentant les résultats des
travaux des ateliers et les propositions, et d’un chapitre de conclusion, en forme de synthèse
des grandes orientations d’ensemble. La synthèse de l’atelier psychiatrie sera réintroduite
dans ce travail dès que ses conclusions auront été validées.

La Périnatalité

La Périnatalité
La filière périnatalité connaît, depuis ces dernières années, des difficultés préoccupantes pour
l’ensemble des maternités du territoire des Bouches du Rhône Sud, et particulièrement
problématiques pour les deux maternités publiques de niveau 3, l’Hôpital Nord et l’Hôpital de
la Conception. Ces deux maternités connaissent en effet d’importantes tensions pour assumer
dans de bonnes conditions à la fois leur rôle de proximité auprès de la population du territoire
pour ce qui concerne les accouchements à bas risque, et leur rôle régional de recours sur les
territoires de santé du réseau Périnat-Sud-Paca et Corse.
L’Atelier Périnatalité s’est consacré à dresser un état des lieux de ces difficultés (première
partie) et à chercher à y apporter collectivement des solutions opérationnelles et pérennes
(deuxième partie) .
Première partie - État des lieux

L’état des lieux réalisé dans le cadre de l’atelier a porté sur l’évolution des naissances et de
leur répartition, sur les transferts materno-feotaux, sur la graduation des naissances et enfin,
sur les perspectives de l’offre des différents établissements. Il a dressé un paysage sur
l’ensemble du territoire et pour chacune des maternités qui participent à la filière.
ÉÉVVOOLLUUTTIIOONN DDEESS NNAAIISSSSAANNCCEESS SSU OIIRREE :: D

URR LLEE TTEERRRRIITTO DEE FFO
ORRTTEESS TTEEN
NSSIIO
ONNSS SSU
URR
LL’’O
OFFFFRREE M
MA ARRSSEEIILLLLA
AIISSEE
Les difficultés de régulation de la filière périnatalité ces dernières années sont réelles. Elles
sont associées à la conjonction de trois facteurs : une reprise des naissances depuis 2000, une
recomposition graduelle de l’offre des établissements privés, une dégradation du taux
d’équipement des maternités.
Aubagne-La Ciotat Marseille Martigues
120
110
100
90
80
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

a) La reprise des naissances depuis 2000
Les données de l’INSEE sur les naissances domiciliées entre 1989 et 2007 permettent d’en
observer l’évolution sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud.
Entre 1989 et 2000 les naissances sur le territoire des Bouches du Rhône Sud, comme sur
l’ensemble du département, ont diminué de plus de 4 %, avec notamment en début de période
des taux de croissance annuels négatifs qui ne furent pas compensés par la faible croissance
annuelle qui a suivi.
À partir de 2000, la croissance des naissances sur le territoire connaît une nouvelle phase. La
forte hausse du nombre des naissances entre 1999 et 2000 a été suivie d’une croissance
presque continue depuis, établissant à 16 779, le nombre des naissances en 2007, soit une
croissance de 6 % par rapport à 1989, année de référence.
C’est sur le territoire de Marseille que cette nouvelle phase de croissance est la mieux établie,
les territoires d’Aubagne-La Ciotat et de Martigues connaissant une croissance plus limitée et
plus erratique. Ainsi, en 2007, à Marseille Sud et à Marseille Nord, le nombre de naissances a
été respectivement 14 % et 18 % plus élevé qu’en 1999.
b) Le recul progressif de l’offre des établissements privés
La répartition des naissances entre les établissements du territoire des Bouches-du-Rhône Sud
a considérablement évolué ces quinze dernières années. L’observation à partir du
questionnaire de la SAE consacré à l’activité de naissances des établissements (Q16), recueilli
depuis 1994, montre clairement le recul progressif des établissements privés sur cette offre.
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

En 1994 il y avait près de 9 000 accouchements (8 816) dans les maternités privées, et
presque deux fois moins (4 610) dans les établissements publics, tandis que les établissements
privés non lucratifs, en l’occurrence l’Hôpital Saint Joseph à Marseille, réalisaient 2 000
accouchements. Quinze années plus tard, en 2006, les rôles sont inversés, puisque ce sont les
maternités publiques qui produisent près de 9 000 accouchements, contre 5 000 chez leurs
homologues privées, et plus de 3 000 à Saint Joseph, après le rachat de la clinique de la
Renaissance.
.
2500
2000
1500
1000
500
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
En dehors du territoire de Martigues, où la fermeture de la maternité d’Istres, prévue dans le

SROS, qui réalisait en moyenne 800 accouchements par an, a conduit à enregistrer une
croissance rapide des naissances au Centre Hospitalier de Martigues, le recul des
établissements privés dans l’offre de naissances s’est fait progressivement sur la période.

Sur le territoire de Marseille, l’évolution de l’activité du secteur privé est associée aux
difficultés de la maternité de Beauregard, qui, avec près de 4 000 accouchements en 1994,
dominait alors le paysage. La réduction de l’activité d’obstétrique n’a pas été volontaire, mais
s’explique par une diminution importante des effectifs médicaux sans remplacement,
conjuguée à un défaut d’attractivité provenant de la dégradation de l’immobilier. Les
différentes directions qui se sont succédé, accaparées par d’autres projets, n’ont pas redressé
la situation. C’est finalement au pris d’un investissement considérable (un tiers du chiffre
d’affaires) que la maternité est aujourd’hui rénovée, et peut assurer les conditions d’accueil
attendues par les patientes. En 2007, les travaux importants engagés ont obligé à fermer
encore une dizaine de lits, ne laissant que 46 lits installés pour l’activité de cette maternité.
C’est à partir de 2009 que la reprise s’amorcera.
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Sur le territoire d’Aubagne, la Clinique de La Casamance a respecté un engagement pris
depuis l’ouverture de la nouvelle maternité du Centre Hospitalier, de limiter son activité à
hauteur de 560 accouchements annuels, ce qui représente un seuil au-delà duquel l’activité
imposerait des contraintes supplémentaires pour l’établissement. Dans ce contexte, la
maternité publique du Centre Hospitalier Edmond Garcin a connu une croissance continue des
accouchements depuis 1997, répondant à la demande locale.
900
850
800
750
700
650
600
550
500
450
400
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Au total, plus que la tarification à l’activité, ce sont les normes du décret périnatalité qui ont
été particulièrement contraignantes pour les établissements privés.
Aujourd’hui, la T2A
Part des différents secteurs dans les accouchements sur le territoire des créée de nouvelle
60
Bouches du Rhône Sud 1994, 2000, 2006
contraintes sur les
1994 2000 2006 établissements publics,
mais s’accompagne aussi
40
50,5 d’un relâchement des
contraintes financières
57,2
40,6
sur le privé : la
20
45,9 convergence des tarifs est
29,2 29,9 en marche, qui devrait
12,9
20,2
conduire à un
13,4
rééquilibrage des rôles et
au maintien des
0
Privé non lucratif Privé Public

établissements privés,
tels qu’ils se sont
réorganisés.

c) L’évolution limitée des capacités en lits
Le troisième facteur expliquant les difficultés rencontrées par la filière périnatalité tient à une
adaptation lente des capacités des établissements pour faire face à la croissance des naissances
sur le territoire, et plus particulièrement à Marseille.
Si entre 2000 et 2006 la L'évolution de la répartition des lits d'obstétrique sur le

part des établissements territoire des Bouches du Rhône Sud
publics dans les 60%
accouchements sur le 2000 2006 50%
48%
territoire a augmenté de 10
points, passant de 40 à 40%
41%
50 % des naissances, et si,

29%
dans le même temps, les
naissances totales ont 20%
21%
augmenté de 6%, la part de 11%

ce secteur dans les lits
installés a quant à elle peu 0%
évolué sur la même Privé non Lucratif Privé Pub
période. Par contraste, on
notera que le secteur privé
non lucratif a pu adapter ses capacités à la place qu’il tient dorénavant dans les naissances sur
le territoire. De même, l’évolution du poids des capacités installées dans le secteur privé
reflète le repli de ce secteur sur l’activité des naissances.
Ces distorsions dans l’adaptation des capacités des différents secteurs qui participent à la
filière périnatalité ne concernent pas tous les territoires. Ainsi, à Martigues, les capacités du
Centre Hospitalier ont progressivement augmenté depuis la fermeture de la maternité d’Istres,
accompagnant l’augmentation des accouchements depuis 2003 : avec au total 10 lits
supplémentaires installés, le taux d’occupation est maintenu à 70 %. À Aubagne-La Ciotat,
les capacités ont peu augmenté. Cette stabilité des capacités a permis d’améliorer légèrement
le taux d’occupation des lits, qui passe de 67 à 70 % entre 2000 et 2006, mais n’a pas favorisé
la convergence des taux d’équipement, laissant subsister des écarts importants de taux
d’occupation entre les trois maternités. En 2007, le Centre Hospitalier d’Aubagne a installé
deux lits supplémentaires, ce qui a ramené le taux d’occupation à un niveau plus acceptable
(90 %) qu’il ne l’était en 2006 (107 %).

Pour finir, c’est sur le territoire de Marseille, et pour les établissements publics, que la
situation est la plus tendue. Les taux d’occupation sont élevés pour tous les secteurs. Mais,
alors que l’Hôpital Saint Joseph est parvenu, par sa réorganisation avec la Clinique de la
Renaissance, à desserrer la pression d’un taux d’occupation qui était de 87 % en 2000, et
passe à 83 % en 2006, les établissements publics, qui partaient d’une situation similaire, ont
vu quant à eux leurs conditions se dégrader, pour atteindre aujourd’hui un taux d’occupation
limite de 96 %. À ce niveau de taux d’occupation, le travail des équipes des services
d’obstétrique devient périlleux, et les conditions d’accueil des mamans ne sont pas toujours
satisfaisantes. Ainsi, le réseau de périnatalité peut être amené, pour accueillir des grossesses à
risque qui ne peuvent être traitées ailleurs, à demander à des mamans d’accepter de changer
de maternité avant, voir après leur accouchement ! De même, la programmation des IVG
devient incertaine, et il arrive de demander à la patiente…de revenir un autre jour. Ces
situations sont aussi pénibles pour les patientes que pour les équipes qui les soignent.
Taux d'occupation des établissements sur le territoire de

Marseille 2000 - 2006
100,0
2000 2006
78,3 96,3
87,5
86,8
83,5 77,2
0,0
PNL Privé Public

Sur le graphique ci-dessus on a rangé les établissements selon la valeur décroissante de leur
taux d’occupation en 2006 (en rouge) et on y a ajouté la valeur de ce même taux en 2000 (en
bleu). Comme on peut le voir, peu nombreux sont les établissements, 5 sur 14, qui ont connu
une diminution de leur taux. On notera qu’il s’agit aussi bien d’établissements publics que
privés : La Casamance, Beauregard, St Joseph mais aussi le CH de Martigues, le CH
d’Aubagne. L’impression d’embouteillage qui étreint de nombreux acteurs de la naissance est
donc bien réelle mais là encore, elle concerne tout autant les établissements privés que
publics : la Clinique Bouchard, la maternité catholique de l’Etoile sont de ceux-là qui comme
la Conception, l’Hôpital Nord ou le CH d’Aix en Provence connaissent des taux d’occupation
très élevés.
CLINIQUE BOUCHARD
HOPITAL DE LA CONCEPTION
HOPITAL NORD
CH D'AUBAGNE
CH DU PAYS D'AIX
ETOILE MATERNITE CATHOL. PRCE
CH SALON DE PROVENCE
Hopital SAINT-JOSEPH
CH RAYETTES MARTIGUES
CH JOSEPH IMBERT
CLINIQUE DE VITROLLES
CLINIQUE BEAUREGARD
CLINIQUE LA CASAMANCE
CH DE LA CIOTAT
40 50 60 70 80 90 100
Conclusion
Le renouveau de la croissance des naissances sur Marseille intervenu depuis 2000, couplé aux
imposantes opérations de modernisation de l’offre des maternités privées de la ville,
opérations qui ont momentanément soustrait une partie de leurs capacités, ont plongé le
secteur public marseillais dans une situation difficile, à laquelle il n’a pas été en mesure de
répondre assez rapidement. C’est cette conjonction de facteurs intervenus sur les cinq
dernières années, qui explique une bonne part des dysfonctionnements constatés sur la filière,
dysfonctionnements en réalité plus concentrés sur Marseille que sur les territoires
périphériques d’Aubagne-La Ciotat ou de Martigues.

LLEESS TTRRAANNSSFFEERRTTSS MMAATTEERRN NOO--FFŒ
ŒTTAAUUXX :: LLEESS PPRRO
OBBLLEEM
MEESS CCO
ONNCCEEN
NTTRREESS SSU
URR LLA
A
RREEG
GUULLAATTIIO
ONND DEESS GGRRO
OSSSSEESSSSEESS A
A BBA
ASS RRIISSQ
QUUEE
Les transferts de mamans avant leur accouchement (transferts materno feotaux) ou de

nouveaux-nés (transferts néonataux) sont au cœur du fonctionnement de la filière périnatalité.
C’est autour de ces transferts, de leur répartition, des difficultés rencontrées au quotidien pour
les organiser, que se nouent les relations entre les différents acteurs de la filière. C’est aussi
autour du bon déroulement de ces transferts que se jouent les conditions de confort et de
sécurité des naissances sur le territoire.
Les transferts sont largement supervisés dans le cadre de l’activité de régulation du réseau
Périnatalité-Sud Paca, qui couvre près de 90 % des 1 044 transferts materno-feotaux recensés
en 2007, et 60 % des 963 transferts néonataux. Le réseau est à cet égard l’une des sources
d’information les plus précises et les plus fiables pour observer au travers de ces transferts, le
fonctionnement de la filière périnatalité sur le territoire.
En particulier, on peut examiner, selon le type et le statut des maternités, leur forme
d’intégration dans les réseaux de transfert materno-fœtaux. Les données recueillies par le
Réseau Périnatalité Paca Sud distinguent les demandes et les réceptions de transfert des
établissements. Compte tenu du rôle accordé aux différents niveaux de maternité dans la prise
en charge des grossesses, on s’attend à ce que la part des demandes dans le total des
accouchements soit plus importante pour les maternités de niveau 1, que pour les maternités
de niveau II et a fortiori de niveau III. Cette graduation est inversée pour les réceptions, les
maternités de niveau I n’étant pas supposées pouvoir recevoir d’autres accouchements que des
accouchements sans risque, tandis que ce sont les accouchements à risque ou à risque supposé
qui sont les candidats « naturels » aux transferts materno-fœtaux.

Le nombre de demande et de réception de transferts materno foetaux pour 1000
accouchements selon le type et le statut des maternités des Bouches-du-Rhône
Type I Type IIA Type IIB Type III Total

Privé
TMF Demande 30,3 12,3 19,1
TMF Réception 7,2 11,1 9,7
Public
TMF Demande 20,5 13,0 17,1
TMF Réception 0,9 20,6 9,8
BdR Nord
TMF Demande 24,5 12,3 13,0 18,1
TMF Réception 3,5 11,1 20,6 9,7
Privé non lucratif
TMF Demande 9,9 9,9
TMF Réception 17,9 17,9
Privé
TMF Demande 12,5 11,3 10,6 11,2
TMF Réception 0,0 7,7 12,5 8,8
Public
TMF Demande 27,6 6,9 17,4 16,8
TMF Réception 0,7 14,9 72,8 47,1
BdR Sud
TMF Demande 23,5 11,3 9,3 17,4 13,7
TMF Réception 0,5 7,7 15,6 72,8 29,9
Source Réseau Périnatalité Sud Paca 2007 Traitements NFT - Fev. 2008
En réalité, la comparaison des taux de demande et de réception des transferts materno-feotaux

pour 1000 accouchements amène à trois principaux constats.
 Les maternités de niveau I ont bien un recours soutenu aux transferts materno-
fœtaux, mais dans le Nord du département, en l’occurrence à la maternité de Vitrolles, elles
remplissent aussi un rôle dans la réception des transferts, rôle certainement associé à la
régulation des naissances à bas risque, que l’on ne retrouve pas de façon aussi marquée sur les
Bouches-du-Rhône Sud, ni auprès des maternités de niveau I.
 Sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud, le secteur des maternités privées
commerciales de type IIB apparaît légèrement en retrait des mouvements de transferts. Leur
taux de réception sont relativement plus faibles que ceux des maternités publiques IIB, qui
demandent proportionnellement moins de transferts et en réceptionnent plus. Le contraste est
encore plus marqué avec l’Hôpital Saint Joseph du secteur privé non lucratif, qui se distingue
par le taux de réception des transferts materno-fœtaux pour 1000 accouchements le plus élevé
de cette catégorie II B de maternités.
 Les maternités de niveau III, présentent un taux de demande de transferts materno-
feotaux dont le niveau peut paraître surprenant pour des maternités supposées couvrir toutes
les grossesses, mais qui ne l’est plus lorsque l’on connaît le taux d’occupation de ces
maternités, et les problèmes de saturation documentés précédemment. Les transferts
demandés par l’Hôpital Nord (65 demandes) comme par Conception (27 demandes)
concernent majoritairement des accouchements à bas risque, que ces maternités ne peuvent
plus accueillir faute de places suffisantes.
Mais ces observations chiffrées ne résument pas toutes les difficultés opérationnelles qui se
posent au réseau pour assurer les transferts materno-fœtaux. L’analyse de l’atelier a mis en
lumière différents types de transferts. Il faut distinguer d’un côté les transferts pathologiques
de patientes suivies, qui s’opèrent sans trop de problème dans le cadre du réseau, et de l’autre
les transferts d’urgence. Pour ce qui concerne les transferts de grossesses pathologiques, la
principale difficulté tient à l’évaluation possiblement divergente des risques entre les
spécialistes au sein d’un même service de maternité. Mais cette difficulté reste marginale.
Les transferts d’urgence représentent plus d’une centaine d’appels téléphoniques par mois. Le
réseau participe à la régulation au côté du SAMU. Ces appels font tous l’objet d’une
consultation en urgence, les patientes étant transportées soit par SMUR, soit par les pompiers
ou par ambulance. Le placement de ces patientes amenées par les services d’urgence est
problématique. Là encore, il faut distinguer deux cas de figures, selon que les patientes sont
suivies ou pas.
Pour les patientes suivies, transférées dans une autre maternité, la difficulté centrale est de
faire parvenir très rapidement le dossier médical, condition d’acceptation du transfert, pour les
spécialistes des maternités privées, mais plus généralement condition de sécurité de la prise en
charge de ces patientes.
En revanche, pour les patientes qui n’ont pas été suivies jusque-là, le transfert ne peut, dans la
pratique, avoir lieu vers les maternités privées, car les gynécologues obstétriciens ne peuvent
pas endosser la responsabilité medico-légale d’une telle prise en charge. De leur côté, les
maternités publiques sont tenues de recevoir ces patientes, dans le cadre de leur mission de
service public, et seraient, au contraire sujettes, à un risque médico-légal en cas de refus. Mais
l’accueil de ces patientes, dans les conditions de fortes tensions sur les capacités disponibles
des maternités publiques de l’Hôpital Nord et de Conception, perturbe grandement
l’organisation des services. Il peut supposer des acrobaties consistant à transférer vers
d’autres établissements du territoire, avant ou même après leur accouchement, des patientes
suivies dans ces maternités, créant une forte insatisfaction des patientes, bien entendu, mais
aussi des équipes soignantes, soucieuses du confort de leurs patientes.

Conclusion
L’analyse des transferts materno-fœtaux sur le territoire des Bouches du Rhône Sud conduit à
considérer que les principaux dysfonctionnements de la filière périnatalité tiennent moins à la
régulation des grossesses pathologiques, à laquelle tous les établissements participent, qu’à la
régulation des transferts d’urgence, notamment celles de patientes non suivies. Seules les
maternités publiques peuvent endosser la responsabilité médico-légale de ces patientes,
souvent transférées en urgence, mais pour l’accueil desquelles les volants de capacités
disponibles sont trop limitées, appelant de nouveaux transferts d’autres patientes.
LLAA GGRRAADDUUAATTIIOONN DDEESS NNAAIISSSSAANNCCEESS SSUURR LLEE TTEERRRRIITTOOIIRREE DDUU RREESSEEAAUU PPEERRIINNAATTAALLIITTEE
SSUUDD PPAACCAA C
COORRSSEE
L’atelier a aussi examiné la complémentarité effective du rôle des différents types de

maternités dans l’organisation des naissances sur le territoire que couvre le réseau Périnatalité
Sud Paca Corse.
L’analyse est produite à partir d’un regroupement opéré des principaux GHM de naissances,
sur la base des propositions émises par l’atelier. Les données retracent la répartition des
naissances selon les niveaux de maternité, en effectifs, en part du total des séjours
consommés, en part du total des séjours produits par les différents établissements. (Cf.
tableaux en annexe de ce chapitre) Deux niveaux d’analyse sont proposés :
- un niveau agrégé à l’ensemble des maternités selon leur type, pour les deux territoires de
réseaux périnatalité de la région PACA, maternité par maternité,
- un niveau individuel, par maternité pour chacun des territoires.
Globalement, la graduation des soins paraît correcte au regard de ce qui est attendu pour les
différents niveaux de maternité…
En effet, les nouveaux-nés de moins de 1000 g sont quasi-exclusivement pris en charge dans
les maternités de niveau III : seuls quelques cas, dont on notera qu’ils se concentrent sur le
territoire de santé d’Avignon, n’ont pas été dirigés sur l’AP-HM.
Pour ce qui concerne les nouveaux-nés de 1500 à 2000 g, les maternités de niveau III restent
dominantes, mais sont vite suivies par les maternités de niveau IIb puis juste derrière IIa. On
notera cependant pour ces naissances une différence entre les établissements publics et privés.
Les maternités privées sont en léger retrait pour cette catégorie de naissances, qui prend une
place moindre dans leur activité que dans celles des maternités publiques de même niveau IIb.
L’une des explications de cette différence tient à l’adossement ou non des maternités à un
service de pédiatrie.
… avec cependant une réflexion ouverte sur certaines distorsions.
La première distorsion concerne les nouveaux-nés de 1000 à 1500 g. Pour cette catégorie de
poids des naissances, on constate une intervention non négligeable des maternités de niveau
IIb, qui couvrent un tiers des séjours, alors même que l’on recommande dans le protocole du
réseau, une prise en charge en niveau III. Le CH d’Aix-en-Provence et l’hôpital Saint Joseph
sont les principales maternités de niveau IIb engagées sur ces naissances de 1000 à 1500g.
Mais en proportion du volume de naissances, on retrouve également les CH d’Avignon et de
Toulon. Il faut bien voir que le volume de ces naissances n’est pas négligeable et pourrait
difficilement être pris en charge, dans les conditions actuelles, par les seules maternités de
niveau III, comme il est prévu et conseillé par le réseau et les normes internationales.
Cette situation est le résultat de l’adaptation des maternités de la région à une dotation
particulièrement faible de lits de néonatologie, qui sont longtemps restés à 0,30 lits pour 1000
naissances quand ailleurs en France ce même taux d’équipement était compris entre 0,5 à 1.
Ces adaptations ont perduré depuis, mais il faut rester vigilant sur cet état de fait, dans un
contexte où la démographie des pédiatres dans les maternités régionales se dégrade, risquant
de menacer les conditions de sécurité jusque là réunies.
La seconde interrogation concerne les nouveaux-nés de plus de 2000 g avec problème majeur.
Ils sont relativement nombreux dans les maternités de type I, et il serait important d’avoir plus
d’information sur la nature des problèmes majeurs, ainsi que sur leur éventuel transfert en
maternité de niveau III.
Conclusion
L’organisation des naissances sur le territoire du Réseau Périnatalité Sud Paca Corse offre une
graduation aujourd’hui bien établie, avec, globalement, une bonne participation des
maternités de type I, II et III à la prise en charge des naissances auxquelles elles sont
respectivement habilitées. Dés lors, l’amélioration de la graduation des naissances ne peut être
que marginale. Les perspectives d’un renforcement des transferts de grossesses à risque vers
les maternités de niveau IIB et IIA sont en réalité limitées, trop limitées pour desserrer
significativement les contraintes de capacités que connaissent depuis quelques années les
maternités publiques de niveau III.
Dans ce contexte, le réseau Périnatalité Sud Paca Corse voit son travail quotidien de
régulation s’alourdir vers la régulation des grossesses à bas risque, rendue difficile par la part
grandissante des transferts d’urgence, qui, pour diverses raisons médico-légales, placent les
maternités publiques en premier plan.
Reste à savoir si les perspective d’évolution de l’offre permettront d’améliorer à moyen terme
la situation.

LLEESS PPEERRSSPPEECCTTIIV
VEESS D D’’A
AJJUUSSTTEEMMEENNTT D DEESS CCA APPA
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OIIRREE D BOOUUCCHHEESS--DDUU--R
RHHOONNEE SSUUDD
L’un des éléments important de l’état des lieux de cet atelier a été de mettre à plat les
perspectives de l’offre des différentes maternités du territoire. Tous les établissements se sont
prêté à cet exercice et ont exposé leur projet médical respectif, à l’horizon des 3 ou 4 années
qui viennent.
Les prévisions du nombre d'accouchements des établissements du territoire des Bouches-du-Rhône Sud
Prévisions
Accouchements Accouchements Croissance en Taux de
Etablissements 2006 2012* nombre croissance
CH Edmond Garcin d'Aubagne 828 1000 172 20,8%
CH de La Ciotat 695 700 5 0,7%
Clinique La Casamance 559 750 191 34,2%
Territoire d'Aubagne-La-Ciotat 2082 2500 418 20,1%
Clinique Beauregard 2160 3000 840 38,9%
Clinique Bouchard 2479 2700 221 8,9%
Hôpital de la Conception 2927 3200 273 9,3%
Hôpital Nord 2358 2500 142 6,0%
Hôpital Saint-Joseph 3528 3800 272 7,7%
Territoire de Marseille 13452 15200 1748 13,0%
CH Rayettes Martigues 2018 2000 -18 -0,9%
Territoire de Martigues 2018 2000 -18 -0,9%
Territoire des Bouches du Rhône Sud 17552 19700 2148 12,2%
* prévisions données par les responsables d'établissements, hors CH La Ciotat
L’ensemble des projets des maternités représente une augmentation de plus de 2000
accouchements pour les établissements du territoire. La majorité des établissements ont prévu
une augmentation de l’ordre de 8 % du nombre d’accouchements de leur maternité. Seule la
maternité de Beauregard, qui a achevé les travaux importants réalisés, et celle de La
Casamance, qui a dores et déjà entrepris les démarches pour embaucher un nouveau
gynécologue obstétricien, prévoient une augmentation de l’ordre de 35 % de leur niveau
actuel d’activité. Le Centre Hospitalier de Martigues ne prévoit pas d’évolution majeure de
son activité aujourd’hui stabilisée autour de 2000 accouchements.
Conclusion
Il ne fait aucun doute que, si ces prévisions se réalisent, les maternités du territoire
présenteront ensemble une capacité d’offre probablement plus importante que la croissance
des naissances sur le territoire, et en tout état de cause largement suffisante pour y répondre
dans de bonnes conditions. Ces perspectives de redéploiement de l’offre laissent entrevoir
l’ouverture d’une nouvelle période de concurrence accrue entre les maternités.

Deuxième partie – Les recommandations
L’état des lieux a finalement permis d’établir que le problème central de saturation de l’offre
des maternités publiques de Marseille, pour réel qu’il soit, est appelé à disparaître dans les
prochaines années, avec la mise en œuvre des différents projets des maternités du territoire.
Pour autant, tous les problèmes ne seront pas résolus par la croissance des capacités prévues
de l’offre. L’atelier propose trois axes de recommandation :
- Gérer la période transitoire de saturation des capacités
- Préparer l’avenir
- Pérenniser le dialogue et l’échange sur le territoire
G
GEERREERR LLAA PPEERRIIOODDEE TTRRAANNSSIITTOOIIRREE DDEE SSAATTUURRAATTIIOONN DDEESS CCAAPPAACCIITTEESS
Il faudra attendre encore deux ou trois ans avant que l’ajustement des capacités aux besoins
de naissances sur le territoire soit effective. Pour limiter les dysfonctionnements prévisibles
durant cette période transitoire deux propositions sont avancées.
Améliorer la transparence de l’information sur la disponibilité des lits
Le réseau suit de près l’état de saturation des établissements à partir des réponses qui lui sont
données lors des demandes de transferts. Néanmoins, cet outil ne représente pas une
information homogène. Pour les deux maternités de l’Hôpital Nord et de la Conception, il
s’agit d’un fax de point des lits, qui permet de suivre les états de saturation. Pour les autres
établissements, il s’agit des réponses négatives données par les établissements aux demandes
de transfert qui leur sont adressées.
Pour améliorer la transparence et la fiabilité de l’information, il est proposé que les

établissements envoient quotidiennement, en fin de matinée, un état des lits disponibles pour
d’éventuelles demandes de transferts. Cet état des lits sera transmis par mail au réseau
Périnatalité Sud Paca Corse, à partir d’un tableau formaté pour tous les établissements de la
manière suivante :
Etablissement Capacités installées Capacités ouvertes Lits réservés Lits disponibles
Les trois premières colonnes pouvant être pré-remplies, la personne responsable n’aurait que
deux colonnes à remplir au jour le jour.
Cet outil ne se substituera pas aux appels téléphoniques du réseau en cas de demande de
transfert. Mais il permettra d’identifier plus rapidement les établissements vers lesquels le
réseau peut se tourner et d’assurer la transparence des informations entre les établissements
pour la régulation des naissances.

Les établissements s’engagent avec l’adoption de cet outil à donner au réseau Périnatalité Sud
Paca Corse un interlocuteur privilégié, et des réponses fiables, qui s’appuient sur une
information plus homogène.
La Conférence Sanitaire de Territoire des Bouches du Rhône Sud a vocation à veiller à la

contractualisation de ce dispositif si elle l’adopte.
Examiner les effets d’un renforcement de la graduation de naissances
L’analyse de la répartition des naissances selon le poids des nouveaux-nés à permis de voir
que, pour l’essentiel, la graduation des prises en charge était assurée et bien assurée sur le
territoire. Elle a cependant soulevé quelques interrogations autour de deux faits :
- la part moins élevée des nouveaux-nés de plus de 2000 g avec problèmes
majeurs dans les maternités de niveau III du territoire Sud que dans celles
du territoire PACA-Est;
- la part relativement importante des nouveaux-nés de plus de 1000 à 1500 g
dans les maternités de niveau II.
Ces observations méritent d’être approfondies et soumises à la réflexion du réseau périnatalité

Sud Paca Corse. En particulier, s’agissant des nouveaux-nés de 1 000 à 1500g, l’enjeu pour le
territoire est important. En l’état actuel, si ces naissances devaient, après analyse des
conditions d’accueil dans les maternités de niveau II, s’avérer devoir être plus
systématiquement transférées aux deux maternités de niveau III marseillaises, (comme il est
prévu par le protocole du réseau et les recommandations internationales) les capacités de ces
dernières seraient clairement insuffisantes. Il est donc important pour le réseau de faire le
point sur une pratique acquise, moins exceptionnelle qu’elle ne devrait l’être si l’on se
conformait au protocole établi, et susceptible d’évoluer avec la démographie des pédiatres
dans la région. Une réflexion visant à formaliser les conditions qui autoriseraient une prise en
charge exceptionnelle de ces nouveaux-nés par les maternités de niveau IIB sera engagée dans
le cadre des travaux du réseau.
Améliorer la régulation des naissances à bas risque
Cette proposition peut paraître incongrue pour qui considère que les naissances à bas risque
sont en réalité autorégulées à travers le libre choix de la patiente en relation avec le
gynécologue obstétricien qui la suit. Dans le cas de grossesses « à bas risque », qui ne
présentent donc pas de problème spécifique, les maternités sont en mesure de connaître, au
regard du nombre de patientes suivies, les échéances prévisibles des accouchements qu’elles
accueilleront. La régulation des accouchements à bas risque ne pose donc en théorie pas de
difficultés majeures.
Mais cette régulation de fait, ou spontanée, suppose :

1) que les patientes aient été effectivement prévues
2) que les patientes restent « fidèles » au choix de la maternité initialement choisies.
Or aujourd’hui, ces deux conditions ne sont pas systématiquement réunies. Ainsi, le
réseau Périnatalité constate un nombre grandissant d’appels aux Urgences de patientes à
domicile, une centaine par mois. Une partie de ces naissances ne paraissent pas avoir de
référents médicaux, signalant une défaillance du suivi des grossesses concernées. De même,
les maternités de l’Hôpital Nord et de la Conception reçoivent par les urgences un nombre
plus important de patientes qui viennent y accoucher, alors même qu’elles ne sont pas
inscrites, ayant été suivies ailleurs par des gynécologues libéraux. Ce phénomène a été
confirmé par les différents spécialistes participants à l’atelier qui constatent la naissance d’un
comportement nouveau de « fuite » d’un petit nombre de leurs patientes qui n’existait pas ou
moins auparavant.
Dans le contexte actuel de saturation de leurs capacités, les maternités publiques ne disposent
pas de la marge qui serait nécessaire pour accueillir, sans bouleverser le programme des
services, et celui des patientes suivies, ces demandes d’accouchements non programmées.
Pour mieux réguler les accouchements à bas risque, plusieurs actions sont envisagées. La
première consiste à améliorer le transfert des dossiers médicaux des patientes, qui,
lorsqu’elles appellent en urgence, peuvent alors être dirigées vers des maternités privées. Leur
prise en charge ne pose pas de difficulté dés lors que les spécialistes disposent du dossier
médical et d’une couverture sociale, y compris CMU ou AME mais toutes les parturientes ne
sont pas forcément dans cette situation là.
La seconde action consiste à mieux estimer cette part des naissances non programmées sur le
territoire. Les données sur le suivi des grossesses existent en théorie, mais sont en réalité
difficilement exploitables. Il y a au moins deux sources de données sur cette question. La
première est celle dont dispose la PMI à partir des certificats du 8iem. Jour, riche
d’information, et dont l’un des items est la consultation au premier, second ou troisième
trimestre. En 2008, 144 patientes ont été recensées sur cette base comme ayant eu leur
première consultation au second (54) ou troisième (84) trimestre : ceci représente 8 patientes
pour 1000 accouchements. Mais ces données ont un taux de remplissage très variable entre les
établissements (10 % à la Conception, 24 % au CH de Martigues, contre 94 % au CH
d’Aubagne, 83 % à Nord, 80 % à Saint Joseph…), trop variable pour constituer une base
fiable : de grandes incertitudes pèsent sur ce chiffre brut global, aucune comparaison entre
établissement n’est sérieusement envisageable, et les modifications de questionnaires rendent
l’analyse rétrospective trop périlleuse pour être envisagée. Ces données, malgré leur caractère
obligatoire et la charge qu’en a la PMI sont donc absolument sans intérêt et, en l’état, on ne
voit pas pourquoi elles sont recueillies alors même que si elles étaient correctement remplies,
elles seraient de la plus grande utilité et éviteraient l’empilement de questionnaires ad hoc
que comprennent mal les équipes.

La seconde source d’information est issue des données de l’URCAM qui dispose du nombre
de patientes ayant eu recours à un
gynécologue obstétricien ou à un
Le recours aux soins pour le suivi des grossesses sur le médecin généraliste pour le suivi
territoire des Bouches du Rhône Sud de grossesse. L’étude de
l’URCAM sur le recours aux
de ville dans le cadre du
1000 femmes de 15 ans

suivi de grossesse pour
femmes de 15 ans à 49
Bassins de recours aux
Nb. d'accés aux soins

spécialistes en PACA indique que
grossesse pour 1000

soins gynécologique
hospitaliers dans le
cadre d'un suivi de
sur le territoire le suivi des
Nb. De séjours
grossesses apparaît conforme à ce
qu’il est en moyenne dans la
à 49 ans
région. Les résultats ne mettent
pas en avant de défaut de suivi des
ans
patientes, si ce n’est peut-être sur
Istres 872 89
Martigues 547 87 le territoire de Martigues, où le
Marseille 768 113 recours aux soins de ville comme
Aubagne 1020 95 aux soins hospitaliers pour suivi
La Ciotat 835 120 de grossesse est plus faible qu’en
Marignane 887 92
Vitrolles 870 94 moyenne dans la région. Mais
PACA 725 96 dans le cas qui nous concerne ici,
source : MRS-CR ONDPS-Insee 2006, il est clair que ce que l’on cherche
Analyse Territoriale de l'offre de soins spécialisés en 2005 à tracer ne peut-être bien repéré.
Ces données portant sur le recours
aux soins des patientes inscrites au régime général de la sécurité sociale, les résultats sous-
estiment certainement une partie des défauts de suivi de grossesse, qui touchent plus
sensiblement des patientes ne relevant pas de ce régime. On ne dispose donc pas d’estimation
de la part des patientes qui ne sont pas suivies ou dont l’accouchement n’est pas programmé à
l’établissement où elles se présentent, ni de l’évolution de cette pratique. Une étude pourra
être élaborée pour répondre à cette interrogation.

PPRREEPPAARREERR LL’’AAVVEENNIIRR
Préparer l’avenir c’est anticiper sur les changements, et promouvoir les formes novatrices de
prise en charge qui tendent à se développer. Deux propositions sont formulées ici, l’une
relative à la démographie médicale, l’autre à la coopération pour le développement de l’HAD.
Une prospective des besoins d’effectifs médicaux et paramédicaux des maternités

du territoire
Le devenir de la filière périnatalité est grandement conditionné par celui de la démographie

médicale, et notamment celle des pédiatres. Les études les plus récentes de l’URCAM
montrent en effet les premiers signes de fragilité sur les territoires d’Aubagne-La Ciotat et de
Martigues pour ce qui concerne les pédiatres libéraux1. L’étude porte sur 60 bassins de santé
de pédiatrie de soins de ville. Ces bassins de santé, définis à partir des recours aux soins de
pédiatrie de ville, ont été ensuite caractérisés par une série de variables d’accessibilité aux
soins et de profils socio-démographiques de leur population. Ils se répartissent en 8 profils
(classes) distincts.
Sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud, 2 profils sont présents. Marseille apparaît comme
un bassin urbain, où les besoins de la population sont bien couverts, à proximité, avec une
forte densité de l’offre libérale, caractérisée par la part élevée des pédiatres à honoraires libres
(50% contre 26 % en moyenne régionale), et un niveau de recours 20 % supérieur à ce qu’il
est ailleurs.
Huit classes de bassins de pédiatrie en PACA
Source : MRS-CR ONDPS-Insee 2006, Analyse territoriale de l’offre et de la consommation de soins

spécialisés
1
Analyse territoriale de l’offre et de la consommation de soins spécialisés en 2005 – PACA – Document de travail (Mission
Régionale de Santé - Comité régional de l’ONDPS) Novembre 2007.
Les territoires de santé de Martigues et d’Aubagne-La Ciotat présentent un profil différent,
pour lequel les conditions d’accès restent favorables, la densité de pédiatre libéral est
conforme à la moyenne régionale, mais où la proportion de pédiatres libéraux ayant une forte
activité est deux fois plus importante qu’en PACA, signalant une relative saturation de l’offre
de soins de ville. Enfin, signalons la situation plus préoccupante encore du bassin voisin de
Vitrolles, caractérisé par une moins bonne couverture des besoins, une proportion élevée
(60 %) de pédiatres libéraux à honoraires libres, tandis que le recours à cette offre est plus
faible, avec un report marqué sur le recours à l’omnipraticien.
Les Bouches-du-Rhône Sud, qui, à bien des égards, constituent un territoire relativement
épargné des problèmes de démographie médicale parfois sévères que connaissent ses voisins
dans la région, présente donc, dans sa périphérie, les signes d’une fragilité croissante de
l’offre de pédiatres libéraux.
L’objectif de cette proposition est d’organiser une veille sur cette question, et de renforcer les
liens entre les établissements du territoire et les responsables de formation de la Faculté. Elle
présente deux volets :
- un recueil de l’information sur les besoins des établissements pour les
spécialistes comme pour les sages-femmes
- un rapprochement avec les unités de formation, à travers d’une part
l’ouverture de la CST à la participation du doyen de l’UFR et de l’ORDPS,
et d’autre part, de façon plus opérationnelle, un resserrement des liens des
maternités avec les responsables de services, qui ont une connaissance
précise du nombre d’internes en dernière année de clinicat et des souhaits
d’orientation professionnelle de ces derniers.
Développer les coopérations sur l’Hospitalisation à Domicile
L’hospitalisation à domicile a été envisagé par l’ensemble des établissements du territoire. La

maternité Saint Joseph a développé 30 lits d’HAD pour le suivi des grossesses difficiles. La
clinique de la Casamance fait également état d’une HAD créée il y a deux ans, et qui devrait
être orienté vers la périnatalité. L’HAD obstétricale ante-natale mais aussi post natale pour les
accouchements avec césarienne fonctionne au CH d’Aubagne. L’Hôpital privé de Beauregard
assure un suivi à domicile de ses patientes par les sages-femmes libérales qui interviennent
dans l’établissement. L’AP-HM a entrepris de mettre en place une HAD, qui représente pour
les deux ans qui viennent un volant de sécurité, compte tenu des durées moyennes de séjours
très réduites.
L’HAD présente plusieurs intérêts, au premier rang desquels celui de répondre à une demande
sociale grandissante, qui en France voit le jour au moment où elle est ailleurs, comme en
Suède par exemple, déjà très développée. Cette alternative à l’hospitalisation complète est
particulièrement recommandée pour certaines grossesses pathologiques, qui exigent plus de
surveillance que de soins à proprement parler, comme pour les menaces prématurées de
rupture de membranes.
Mais de nombreuses conditions doivent être remplies pour réaliser l’HAD obstétricale. Il faut
d’abord que l’environnement et le cadre de vie sociale de la patiente répondent aux besoins de
repos et de vigilance qu’impose son état. Il faut ensuite que les relais auprès des sages-
femmes libérales ou salariées qui interviennent à domicile organisent une véritable
permanence des soins, y compris les week-end. Il faut enfin que l’activité n’entre pas en
contradiction avec l’équilibre financier des établissements et services de maternités, dont on
attend dès demain, dans le cadre de la T2A, une croissance de l’activité.
La coopération entre les établissements pour la mise en place de ce type d’alternative à

l’hospitalisation pourrait en permettre un meilleur développement, facilitant notamment
l’atteinte des seuils d’activité en deçà desquels l’HAD n’est économiquement pas
envisageable.
L’AP-HM a engagé une analyse financière sur ce thème de l’HAD obstétricale, qui pourra
constituer une première base de réflexion sur la faisabilité d’une telle coopération avec
d’autres établissements candidats.
PPEERREENNNNIISSEERR LLEE DDIIAALLOOGGUUEE EETT LL’’EECCHHAANNGGEE
L’atelier périnatalité a réuni à 4 reprises l’ensemble des responsables des maternités du

territoire des Bouches-du-Rhône. Les échanges qui ont eu lieu entre les participants ont été
aussi francs que courtois, et ont permis sans doute au-delà même des préconisations, de mieux
connaître les opérateurs et acteurs de la naissance sur le territoire, de rendre plus transparents
les projets et perspectives de chacun, et d’ouvrir de nouvelles voies de réflexion.
Il serait dommage de ne pas pérenniser le dialogue et les échanges qui sont nés dans le cadre
de l’élaboration du projet médical de territoire. Il ne s’agit pas de créer une nouvelle instance,
mais plutôt un espace de relations qui ne s’apparente entièrement ni à celui très spécifique du
réseau périnatalité, ni celui plus large de la conférence sanitaire de territoire.
Sous l’égide de la CST des BdR Sud, il est prévu à cet effet d’organiser une rencontre
annuelle des responsables médicaux et de direction des maternités, du réseau Périnatalité, de
la PMI et des représentants des professions libérales.
L’objet de cette rencontre sera de faire le point sur les différentes propositions, de prévenir les
risques de défaillances de tel ou tel opérateur, de suivre la graduation des soins et
l’organisation des transferts, de faire l’état des lieux des besoins de professionnels…
d’échanger les informations sur la situation actuelle des naissances sur le territoire.
Un rapport annuel d’étude sur la situation de la périnatalité et son évolution devrait pouvoir y
être présenté et donc devrait pouvoir être préparé à cet effet.

ANNEXE
– Tableau : Répartition des naissances par niveau de maternité et groupe de GHM en

PACA Est et Ouest.
- Tableau : Répartition des naissances par établissement et par catégorie de GHM en

PACA et en Corse -Effectifs de séjours
- Tableau : Proximité et recours extérieur dans le domaine de la naissance en Provence-

Alpes-Côte-d'Azur

SSR HAD Dépendance

SSR HAD Dépendance
La parution des décrets 376 et 377 du 17 avril 2008 réglementant l’activité de soins de suite et
de réadaptation a représenté un enjeu important pour le Projet Médical de Territoire.
Premièrement, et très concrètement, ils ouvrent une procédure de révision du volet SSR du
SROS 3, à laquelle succèdera, à partir de novembre 2009, une remise à plat de l’ensemble des
demandes d’autorisations des établissements concernés par cette activité. Disposer des
éléments d’information et d’analyse à la veille de cette période était donc important pour tous
les établissements. Deuxièmement, d’importantes transformations législatives et
réglementaires rebattent les cartes et révisent les frontières d’activité des filières de soins pour
les personnes âgées dépendantes. Ainsi, la reconnaissance de spécialité de gériatrie par ces
décrets et la répartition, prévue par la loi n°2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement
de la Sécurité Sociale pour 2006, des capacités des USLD entre le sanitaire et le médico-
social, appellent à des évolutions profondes de la filière. Enfin, ces mêmes décrets invitent à
adopter une perspective territorialisée de l’offre de soins de suite, comprenant deux principes
d’implantation et de localisation, qui renvoient au respect d’une organisation territoriale de
soins gradués : les soins polyvalents devront respecter un principe de proximité des lieux de
vie des patients ; les soins spécialisés ont un rôle de recours, et à ce titre un recrutement sur
une base territoriale élargie.
C’est dans ce contexte que l’atelier s’est fixé pour objectif de préparer les transformations à
venir, à partir d’une analyse détaillée de l’ensemble de l’offre qui s’adresse aux personnes
dépendantes, du fonctionnement, sur le territoire, des filières de soins et des besoins de la
population sur les différentes parties du territoire.
Cette note de synthèse présentera les trois principaux constats du groupe et les
recommandations qu’ils ont conduit à formuler.
Premier constat – Les difficultés de parcours centrées sont sur les personnes âgées
polypathologiques et/ou désorientées
Interroger les assistantes sociales des différents établissements du territoire en dit long sur le
fonctionnement concret des filières de soins et des parcours des patients. Ces métiers sont en
effet au coeur du dispositif, et observent très concrètement les difficultés et obstacles qui
s’opposent à l’avancée des patients dans les filières de soins et à leur réinsertion. C’est ce que
l’atelier a fait au cours d’une séance de travail.
Quel que soit l’établissement considéré, quelle que soit donc la perspective adoptée au sein de
la filière de soins, le constat est le même : les patients dont l’accompagnement est le plus
problématique sont les patients polypathologiques dits « fragiles », et/ou les patients
présentant des troubles du comportement, qu’ils soient ou non atteints de démence.

LLEESS DDIIFFFFIICCUULLTTEESS PPOOUURR LLEESS PPAATTIIEENNTTSS PPOOLLYYPPAATTHHOOLLOOGGIIQQUUEESS OOUU DDEESSOORRIIEENNTTEEEESS
L’inadaptation des soins de suite polyvalents

La prise en charge des patients polypathologiques et/ou désorientés demande des locaux
adaptés, un personnel formé pour permettre un travail global, en bref, une plus grande
spécialisation des structures et de leurs équipes. Or, une bonne partie des établissements de
soins de suite ne sont aujourd’hui pas suffisamment spécialisés pour accueillir dans de bonnes
conditions ces patients. Les tarifs journaliers en vigueur dans la région ne permettent pas
d’assumer, ici encore moins qu’ailleurs, les coûts de fonctionnement supplémentaires induits
par les besoins de soins des patients ayant ce profil.
L’atrophie des possibilités de sortie en aval des soins de suite

Les possibilités de sortie des soins de suite pour ces patients deviennent de plus en plus
difficiles à trouver sur le territoire.
D’un côté, il y a un déficit important de lits d’EHPAD installés : dans le département, plus de
2 500 lits d’EHPAD ont été créés, autorisés par le précédent schéma départemental en faveur
des personnes âgées, mais qui n’ont pas été installés. La situation la plus préoccupante
concerne les territoires de Marseille Centre, Martigues, Istres et Marignane : l’offre y est très
déficitaire et n’est pas toujours correctement corrigée par les places de SSIAD. Au total, les
services d’hébergement pour les personnes âgées sont, sur le territoire, trop faiblement
médicalisés, et malgré les prévisions de création de 1 000 lits d’EHPAD supplémentaires d’ici
à 2013 (en particulier, 180 lits viennent d’être autorisés à Martigues), l’installation effective
de ces lits reste incertaine.
De l’autre côté, d’ici le 30 juin 2009, conformément à l’article 46 de la loi n°2005-1579 du 19

décembre 2005 de financement de la Sécurité Sociale pour 2006, les capacités des Unités de
Soins de Longue Durée vont significativement réduire sur le territoire, comme dans la région.
Les capacités d’accueil doivent en effet être nouvellement réparties entre le secteur sanitaire
et médico-social, par arrêté conjoint du directeur de l’ARH et du Préfet de département.
On compte aujourd’hui sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud 450 lits de soins longue
durée. Le SROS gérontologie prévoit pour le territoire de réduire les capacités à 320 lits
répartis sur les six unités de soins longue durée existantes. Si le SROS gérontologie était acté,
130 lits de soins longue durée disparaissent, soit une réduction de 29 %. À Aubagne, les
capacités passeraient de 60 lits actuellement, à 30 lits, à Marseille sur 130 lits USLD seraient
également supprimés sur les 310 lits actuellement installés. Seul le territoire de Martigues, qui
ne dispose pas de lits USLD, se verrait attribuer 30 lits supplémentaires.
En d’autres termes, les transformations induites par les réformes et la refonte des frontières
entre le sanitaire et le médico-social accélèrent la réduction des capacités sanitaires sans pour
autant avoir l’assurance, loin s’en faut, que le développement des capacités médico-sociales et
la poursuite de la médicalisation des structures d’hébergement s’opèrent au même rythme
qu’elle ne se défait. Dans ce contexte, les difficultés que connaissent déjà tous les acteurs de
la filière pour assurer une prise en charge adaptée des patients polypathologiques et/ou
désorientés risquent de s’amplifier à très brève échéance.

Des retours à domicile très contraints
Parallèlement, l’organisation des retours à domicile pour ces patients fragiles et/ou
désorientés exige de nombreux pré-requis, au premier rang desquels l’adaptation du logement,
une démographie d’infirmières et de médecins suffisante, la bonne organisation des services à
domicile, la présence d’un entourage familial et enfin, la possibilité de recourir à un accueil
de jour ou un accueil temporaire, aussi bien pour les personnes concernées que pour leur
entourage.
Or, ces différentes conditions favorisant le retour à domicile ne sont pas toujours réunies.
Ainsi, le manque de places d’accueil de jour et d’accueil temporaire, déjà constaté dans le
précédent schéma départemental des personnes âgées, est une réalité pour tout le territoire des
Bouches-du-Rhône Sud : l’accueil de jour est quasi-inexistant à Marseille Nord, Marignane,
Martigues et Istres, quant à l’hébergement temporaire, hormis Marseille Nord et La Ciotat,
qui affichent une place, l’offre est absente de tous les autres territoires. De même, l’adaptation
des logements et les transports représentent une priorité d’action de Conseil Général pour les
prochaines années.
Par conséquent le retour à domicile pour ces personnes polypathologiques et/ou désorientées,
même lorsqu’il est médicalement envisageable, ne l’est pas toujours du point de vue de
l’organisation médico-sociale.
L’accessibilité socioéconomique aux institutions

Une partie grandissante des personnes âgées cumule les difficultés de perte d’autonomie à des
problèmes d’ordre économique ou de vulnérabilité sociale. En effet, l’accessibilité financière
aux institutions d’hébergement peut s’avérer très problématique pour les personnes qui ont
une retraite très modeste et qui ne sont pas propriétaire de leur logement, ce dernier pouvant
représenter, pour les établissements, un gage de financement du séjour des patients.
D
DEESS RREEPPOONNSSEESS PPAARRTTIIEELLLLEESS M
MAAIISS IIN
NSSU
UFFFFIISSA
ANNTTEESS
Ces problèmes ne sont malheureusement pas nouveaux, même s’ils tendent aujourd’hui à
s’aggraver. De réponses sont apportées à différents niveaux des politiques sanitaires et
médicosociales, qui restent cependant trop partielles pour répondre à l’accompagnement de
ces patients.
Le décret SSR n°376 du 17 avril 2008 prévoit la reconnaissance d’une spécialité gériatrie
pour les Soins de Suite et de Réadaptation, mais sans qu’il y soit spécifié l’existence d’une
unité Alzheimer, pourtant importante dans le d’accueil quotidien des patients désorientés.
De même, le schéma départemental planifie une augmentation des capacités des lits en
EHPAD, mais il y a un tel écart entre les autorisations délivrées et les installations sur le
précédent schéma, qu’une grande incertitude persiste sur l’effectivité de ces créations dans les
années qui viennent. Il a également fixé une priorité d’action en direction des publics âgés
précaires (Axe 5), mais pour laquelle les mesures concrètes de prévention et d’accessibilité
aux services d’hébergement restent peu détaillées.
Quant au plan Alzheimer, il permettra au territoire des Bouches-du-Rhône Sud d’installer

deux nouvelles unités spécialisées, dont l’une sera au Centre de Gérontologie Départemental.
Mais ces unités, les Maisons de l’Autonomie et de l’Intégration pour les Malades d’Alzheimer
(MAIA), ne représentent que 24 lits pour le territoire, qui ne répond pas à l’ensemble des
difficultés quotidiennes que rencontrent les établissements de SSR, mais aussi les EHPAD et
les USLD pour accueillir les patients désorientés, et qui supposent des espaces dédiés pour
ces personnes.
Enfin, on notera le bon

maillage territorial des Les 4 réseaux de gérontologie marseillais couvrent le
réseaux de gérontologie, territoire
tout au moins sur les
territoires de Marseille et - le Centre ACLAP, adossé à une association de maintien à
domicile, il couvre les 1er, 2e, 5e, 6e arrondissements
de Martigues, celui - le réseau Est, initié par le CDG, il couvre les 3e, 4e, 11e, et 12e
d’Aubagne n’en arrondissements
disposant toujours pas. - le réseau de santé gérontologique Sud, adossé à l’Hôpital Sainte
Ces réseaux sont en Marguerite, couvre les 7e, 8e, 9e, et 10e, arrondissements
première ligne pour - le réseau Nord AG13, établi avec le Clic Géront’o Nord à
Château Gombert, couvre les 13e, 14e, 15, et 16e
coordonner la prise en arrondissements.
charge des personnes Dotés chacun d’un budget de près 160 000 €, ces réseaux ont en quelques
âgées fragiles, isolées et dix mois permis d’accompagner 360 personnes très lourdement
présentant des handicapés (GIR 1 à 3) et de réorienter 1 000 autres personnes vers les
pathologies multiples. Ils structures adaptées. Chaque réseau fédère entre 35 et 50 professionnels de
la santé, médicaux et paramédicaux*.
facilitent le retour à
domicile et évitent * Informations communiquées par l’URCAM-PACA et la Ville de Marseille
l’hospitalisation de ces patients. Néanmoins, compte tenu des perspectives d’évolution des
réseaux thématiques de ce type, leur financement multi partenaires risque de connaître de
nouvelles incertitudes.
LLEESS PPRROOPPOOSSIITTIIOONNSS PPOOUURR AALLLLEERR PPLLUUSS LLOOIINN SSUURR LLEE TTEERRRRIITTOOIIRREE
Les propositions de l’atelier poursuivent un objectif majeur, qui est le développement des
SSR gériatrie sur le territoire. Deux principaux axes d’action ont été envisagés.
Adapter les établissements pour l’accueil des personnes polypathologiques et

désori entées
- Soutenir le développement d’unités de vie dédiées pour les personnes désorientées
- Participer, dans le cadre de la refonte des programmes de formation d’infirmier, à
la promotion, non pas d’une spécialité gériatrie comme il en existe pour la
psychiatrie, mais plutôt d’une option gériatrie dans le cursus de formation générale
Fluidifier les filières

- Promouvoir auprès des médecins et des professionnels de santé les possibilités
d’entrée directe en SSR pour les personnes âgées, évitant les hospitalisations
d’urgence et les passages éclaires en court séjour.
- Développer l’activité ambulatoire au sein des SSR gériatrie, en s’appuyant sur les
expériences qui sont faites dans d’autres régions.
- Rétablir l’acceptation par les établissements médicosociaux des « périodes
blanches » au cours desquelles les patients sont en cours d’acquisition de leur
droit, mais pour autant peuvent médicalement être accueillis en institution.
Second constat - caractéristiques et incertitudes de l’offre de soins de suite
En complément d’analyses qualitatives concernant le fonctionnement de la filière de soins
pour les personnes âgées dépendantes, l’atelier a travaillé des analyses quantitatives portant
plus spécifiquement sur l’amont de la filière du court vers le moyen séjour.
Dans le cadre de cet atelier, une collaboration très fructueuse entre l’AP-HM et la NFT a
permis le montage d’une base de données inédite, comprenant, parmi les 113 911 séjours de
soins de suite de la région PACA recensés dans la base PMSI de 2007, 82 907 séjours
rattachés à une hospitalisation de court séjour. En d’autres termes, cette base a permis de
chaîner2 ou de rattacher à 82 907 séjours de soins de suite, les séjours de courte durée qui les
ont précédés.
À partir de cette base, de nombreuses questions ont été éclairées de façon précise. Nous en
présenterons ici les grands résultats concernant d’un côté les besoins de soins de suite des
patients sur le territoire, c’est-à-dire les principales activités de court séjour prescripteurs des
différents types de soins de suite, et de l’autre côté les caractéristiques de l’offre des
établissements sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud. La discussion de ces résultats a
permis de mieux cerner les adaptations de l’offre et de formuler quelques recommandations.
LLEESS BBEESSOOIINNSS DDEE SSOOIINNSS DDEE SSUUIITTEE
Les Bouches-du-Rhône abritent 20 314 séjours SSR des 82 907 séjours de soins de suite de la
région qui ont été chaînés à un court séjour, soit 25 % des séjours SSR, une proportion tout à
fait conforme au poids démographique du territoire dans la région.
Tableau 1 : Répartition des séjours de SSR selon le TS de l’établissement

Source : PMSI, SSR, MCO 2007
Territoire de Santé Nombre de séjours Nombre de RHS

en SSR
N % N %
Alpes Nord 6265 8% 35017 7,97%
Alpes Sud 2607 3% 13564 3,09%
Alpes-Mmes Est 13981 17% 66879 15,22%
Alpes-Mmes Ouest 7370 9% 36991 8,42%
BdR Nord 11092 13% 60886 13,86%
BdR Sud 20314 25% 111566 25,39%
Var Est 2433 3% 13082 2,98%
Var Ouest 11567 14% 64840 14,76%
Vaucluse-Camargue 7267 9% 36519 8,31%
All 82907 100% 439403 100,00%
Pour saisir les soins prodigués lors des séjours de soins de suite, on peut observer les
différentes catégories majeures cliniques (CMC) qui caractérisent chaque semaine le séjour de
soins de suite. Le tableau suivant, montre qu’au niveau de la région PACA, près de 70 % des
2
Pour la méthodologie du chaînage voir Annexe 1
semaines d’hospitalisation et des séjours réalisés en PACA sont consacrés à quatre grands
types de soins : les poursuites de soins médicaux Post traumatiques, rhumato/orthopédiques,
cardio-vasculaires, et neuromusculaires. À quelques nuances près, ces quatre types de soins
caractérisent dans des proportions équivalentes les séjours sur le territoire des Bouches-du-
Rhône Sud.
Tableau 2 : Catégories Majeures Cliniques des différents RHS

réalisés dans les établissements de PACA et du TS Bdr Sud
PACA BDR SUD
CMC N RHS N sej N RHS N sej
%
N % N % N % N %
17_PoursuitesdeSoinsMédicauxPost-Traumatique 87 350 19,9% 14 056 16,1% 21 870 19,6% 3232 14,8%
16_PoursuitesdeSoinsMédicaux 86 875 19,8% 17 185 19,6% 25 621 23,0% 4611 21,1%
Rhumato/Orthopédique
11_PorsuitesdeSoinsMédicauxCardio- 68 687 15,6% 15 856 18,1% 14 146 12,7% 3699 16,9%
vasculaire/Respiratoire
12_PoursuitesdeSoinsMédicauxNeuro-Musculaire 59 179 13,5% 10 105 11,5% 18 224 16,3% 2915 13,3%
15_PoursuitesdeSoinsMédicauxViscéral 38 373 8,7% 9 054 10,3% 9 895 8,9% 2286 10,5%
50_PoursuitesdeSoinsMédicauxNutritionnels 19 224 4,4% 3 817 4,4% 3 398 3,1% 778 3,6%
60_Aut ressituations 18 970 4,3% 4 212 4,8% 4 042 3,6% 957 4,4%
13_PoursuitesdeSoinsMédicauxSantémentale 17 908 4,1% 3 598 4,1% 5 468 4,9% 1121 5,1%
40_Réad aptation/Réinsertion 12 682 2,9% 2 380 2,7% 2 264 2,0% 500 2,3%
14_PoursuitesdeSoinsMédicauxSensorieletcutané 12 037 2,7% 2 989 3,4% 2 390 2,1% 617 2,8%
20_Soin spalliatifs 9 564 2,2% 2 290 2,6% 2 139 1,9% 584 2,7%
18_PoursuitesdeSoinsMédicauxAmputations 4 430 1,0% 584 0,7% 1 329 1,2% 163 0,7%
30_Atten tedeplacement 2 398 0,6% 355 0,4% 280 0,3% 61 0,3%
80_Géri atrieaiguë 1 363 0,3% 948 1,1% 437 0,4% 297 1,4%
90- Sansobjet/Erreurs 304 0,1% 118 0,1% 58 0,1% 26 0,1%
99_Sansobjet/Erreurs 59 0,0% 14 0,0% 5 0,0% 2 0,0%
Source : PMSI, SSR, MCO 2007
Les poursuites de soins médicaux post traumatiques sont dédiés à la prise en charge de
pathologies mécaniques des membres (33 %), comprenant en particulier les différentes formes
de gonarthroses ou de coxarthroses, et des pathologiques rachidiennes (9 %). Les poursuites
de soins médicaux Post-Traumatiques couvrent quant à eux plutôt la prise en charge de
traumatismes simples (20 %), tels que les fractures du col, les entorses ou foulures des
ligaments croisés du genou, et des traumatismes plus compliqués ou les polytraumatismes.
Ces soins de suite sont prescrits à la suite d’une grande variété de soins en court séjour
hospitalier. Le tableau suivant détaille les principales activités de court séjour qui ont donné
lieu à une prescription en soins de suite : il décrit le nombre et le poids des différents soins de
court séjour ayant donné lieu à une prescription en moyen séjour, les délais moyens d’accès
aux soins de suite, la durée moyenne de séjour, et l’âge moyen des patients.

Tableau 3 : Les principales lignes de produit OAP prescriptrices de SSR en région PACA
Lignes de produit OAP N % Délai Moyen DMS Age Age
approximatif séjour moyen médian
MCO –SSR* MCO
(jours) (jours)
AB08_Chirurgies majeures ortho (dont hanche 4 355 21,4% 6 10,35 69,15 73
et fémur genou), dont CMAS
AB12_Pathologies rachis 1182 5,8% 8 8,41 56,26 55
AB06_Chirurgies mbres, autre 858 4,2% 16 7,04 60,26 61
AZ01_Cathétérismes thérapeutiques 516 2,5% 4 9,94 68,73 72
vasculaires et coronariens avec endoprothèse
AE03_Cardiopathies, valvulopathies 465 2,3% 1 13,44 81,57 84
AD06_AVC 420 2,1% 5 15,94 73,3 76
AD15_Troubles mentaux d'origine organique 389 1,9% 1 13,77 83,19 84
et retards mentaux
AE05_Chirurgies valvulaires 341 1,7% 0 19,51 69,41 72
AB04_Autres affections rhumatologiques 328 1,6% 1 11,39 75,32 80
AX06_Signes et symptômes 325 1,6% 5 9,21 75,27 79
AD07_Chirurgies rachis/moelle 309 1,5% 5 6,79 57,28 58
AB10_Fractures, entorses, luxations 305 1,5% 5 8,67 75,84 81
AG06_Infections respiratoires 300 1,5% 3 15,98 80,07 83
AX15_Soins palliatifs 297 1,5% 0 15,52 71,74 72
AE10_Pontages coronaires 291 1,4% 0 17,32 66,26 67
AA08_Chirurgies grêle/colon 270 1,3% 0 20,77 72,93 75
….
Total 20314 100,0% 6 11,85 68,50 75
* le délai moyen MCO-SSR est approximatif car obtenu par différence entre le mois de sortie du MCO
et le mois d’entrée en SSR puis exprimé en jours. Les délais négatifs sont dus à la sélection de séjours concomitants.
Les chirurgies majeures orthopédiques, chirurgies des membres et les pathologies du rachis
contribuent à la prescription de 30 % des séjours en SSR. Ainsi, la chirurgie majeure
contribue à respectivement 57 % et 51 % des poursuites de soins médicaux pour
rhumato/orthopédie et post-traumatique. Ces types de soins apparaissent donc avoir un
recrutement relativement ciblé en termes d’origine des courts séjours.
Pour autant, dans l’ensemble, il y a une relative dispersion des motifs à l’origine du recours en
soins de suite, puisque les 17 activités de court séjour les plus importantes ne prescrivent qu’à
peine plus de la moitié des séjours de soins de suite (54 %), les 46 % restant l’étant par un
grand nombre d’autres motifs de court séjour. Cela est particulièrement vrai pour ce qui
concerne les poursuites de soins médicaux neuro-musculaire et viscéral, ou les 10 activités de
court séjour les plus nombreuses ne contribuent pas à plus de respectivement 45 et 35 % des
soins de suite de ces CMC.
Les soins de suite succèdent donc dans l’ensemble à une grande diversité de situations des
patients en court séjour. Un point transversal néanmoins réside dans l’âge plutôt élevé de la
population qu’ils accueillent. Plus de 50 % de la population de SSR a plus de 75 ans et la
moyenne d’âge des patients recrutés depuis le court séjour est de 68 ans. En effet, le taux de
recours des courts séjours vers les soins de suite est croissant avec l’âge des patients, et ce,
jusqu’à 90 ans : au-delà, le recours aux soins de suite est moins fréquent car les possibilités de
soins de rééducation sont moins larges. Par exemple, on a pu estimer qu’à l’âge de 50 ans un
homme et une femme sur 10 ayant subi une chirurgie majeure a recours à un séjour de soins
de suite. À 80 ans, ce taux de recours atteint presque une femme sur deux et un homme sur
trois.
Taux de recours aux SSR par âge pour la chirurgie majeure orthopédique
500
Taux de recours au SSR pour 1000 séjours de MCO
400
300
200
100
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Par ailleurs, certains soins concernent plus souvent qu’en moyenne les personnes âgées (plus
de 75 ans). La comparaison des taux de recours en court séjour par âge et activité montre que
c’est notamment le cas de la cardiologie, de l’uro-néphrologie, de l’ortho-rhumatologie, de la
neurologie, ou encore de l’ophtalmologie. Ceci explique en partie que les cardiopathies et
valvulopathies, les troubles mentaux d’origine organique et les infections respiratoires sont les
activités de court séjour prescriptives de moyen séjour ayant les moyennes d’âge les plus
élevées.
La comparaison des soins de suite offerts selon l’âge des patients montre également certaines
spécificités des besoins des personnes âgées (voir tableau en annexe de ce chapitre). Tout
d’abord, il est intéressant de noter que la CMC gériatrie aiguë ne totalise pas plus de 437
semaines sur le territoire : ce soin est par définition un soin spécifique des personnes âgées de
plus de 80 ans, qui s’y trouvent effectivement très surreprésentées. Son faible développement
peut traduire le manque de spécialisation des soins de suite prodigués pour les personnes
âgées. Cette catégorie d’âge est également présente dans les CMC « Réinsertion et
réadaptation », et « attente de placement » : ces observations peuvent venir confirmer les
difficultés d’orientation des patients polypathologiques précédemment évoquées, mais elles
ne peuvent en aucun cas représenter une mesure de ces problèmes tant le codage de ces CMC,
pour des raisons pratiques, en sous-estime la réalité. Enfin,
quatre autres types de soins de suite concernent plus spécifiquement les personnes âgées : il
s’agit des soins post-traumatiques, des soins cardiovasculaires et respiratoires des soins
médicaux sensoriels et cutanés, et des soins en santé mentale pour les personnes de 85-90 ans.

LL’’OOFFFFRREE DDEE SSOOIINNSS DDEE SSUUIITTEE SSUURR LLEE TTEERRRRIITTOOIIRREE DDEESS B
BOOUUCCHHEESS--DDUU--R
RHHOONNEE SSUUDD
Pour caractériser l’offre de soins de suite des établissements, une première approche a
consisté à comparer, à l’échelle régionale, le case mixe en termes de soins offerts (CMC).
L’analyse a porté sur 163 établissements de soins de suite établis en PACA.
Une offre diversifiée

Le résultat fait apparaître une première grande distinction entre deux classes d’établissements
selon qu’ils offrent ou non des soins nutritionnels. La première classe, très spécifique dans la
région, se caractérise par l’importance relative de l’offre de soins nutritionnels dans les
séjours hebdomadaires produits. Elle comprend 16 établissements dans la région, dont 3 sur le
territoire d’Aubagne-La Ciotat.
La seconde classe distingue ensuite successivement les établissements selon les activités
proportionnellement plus importantes, qui spécialisent leur offre au regard de celle des leurs
homologues.
Ainsi, apparaît d’abord un premier groupe de 4 cliniques dans la région, dont le Centre
médical spécialisé de Saint Barnabé sur le territoire de Marseille, où l’offre de soins de suite
médicaux de santé mentale représente l’activité spécialisée, absente ou presque ailleurs.
Une troisième classe comprend 13 établissements, qui se distinguent des autres établissements
par la part que tiennent les soins cardiovasculaires dans leurs activités de soins médicaux.
Parmi ces établissements, on retrouve le centre cardiovasculaire de Valmante, de Notre Dame,
la clinique de Clairval ainsi que la clinique Provençale.

La quatrième classe, qui se distingue tout de suite après, est plus conséquente, puisqu’elle
réunit 33 établissements de la région, dont 9 pour le territoire des Bouches du Rhône sud,
autour d’une activité plus prononcée de rhumato-orthopédie.
La cinquième classe, est spécifique, ne comprend que 6 établissements dont 5 sont publics, et
se caractérise par l’importance relative de l’activité d’accompagnement et de réinsertion des
patients, qu’ils prodiguent, au côté de soins courants neuromusculaires. C’est la clinique de la
Pointe Rouge qui, sur le territoire, s’inscrit dans cette classe d’établissement. Rappelons que
la place de cette activité dans les soins de suite est à la fois le signe d’une moyenne d’âge
élevée des patients accueillis et/ou des difficultés d’orientation de ces patients vers des
alternatives adaptées.
Enfin, une dernière classe, certainement la moins spécifique, illustrant le profil moyen de
l’offre de soins de suite des établissements de la région PACA, comprend des établissements
plus polyvalents, qui réalisent un peu de tous les types de soins, autant cardiovasculaire que
neuromusculaire, viscéral ou rhumatologique, sans se spécialiser sur aucun d’entre eux, si ce
n’est peut-être les soins palliatifs, un peu plus importants dans ces établissements que dans les
autres. Cette classe compte 91 établissements dans la région, et 18 sur le territoire des
Bouches-du-Rhône Sud. On notera que cet ensemble n’est entièrement homogène, puisqu’on
peut notamment y distinguer les deux établissements régionaux plus spécialisés que les autres
sur les soins de suite de neurologie, que sont la MECS de la Lavande et la Clinique Saint
Martin. Néanmoins, la diffusion plus importante des soins de suite neuromusculaire conduit à
faire de cette spécialisation une activité statistiquement moins distinctive que disons la
nutrition ou la santé mentale.

Les établissements des Bouches du Rhône Sud selon leur classe d'activité
Classe d'activité Nom des établissements
CENTRE DE DIETETIQUE SAINT LAURENT
classe 1 Nutrition CENTRE HOSPITALIER DE LA CIOTAT
MAIS REGIME CONVALESCENCE LES PALMIERS
Classe 2 Santé mentale CTRE MED SPE ST BARNABE ROCHES CLAIRES
Classe 3 Cardiovasculaire CENTRE CARDIO VASCULAIRE VALMANTE

CLINIQUE LA PROVENCALE
HOPITAL PRIVE CLAIRVAL
CRF NOTRE DAME DU BON VOYAGE

CLINIQUE LA CASAMANCE
CENTRE DE CONVALESCENCE LES PINS
CLINIQUE CHANTECLER
Classe 4 Traumato et Rhumato CLINIQUE SAINT BRUNO
CRF ROSEMOND
CTRE MED PHYS ET READAPT DE PROVENCE
CTRE READAPT FONCTIONNELLE DE VALMANTE
CTRE REED FONCT LE GRAND LARGE
Classe 5 Réinsertion Réadaptation CLINIQUE DE LA POINTE ROUGE
CLINIQUE SAINT MARTIN

CENTRE DE GERONTOLOGIE CHATEAU GOMBERT
CENTRE HOSPITALIER DES RAYETTES
CENTRE HOSPITALIER EDMOND GARCIN
CENTRE HOSPITALIER LOUIS BRUNET
CENTRE MONT VERT
CLIN DE SOINS DE SUITE DE LA SALETTE
CLIN SOINS DE SUITE READAPT LA PAGERIE
CLINIQUE DE LA RESIDENCE DU PARC
Classe 6 Polyvalents
CLINIQUE DE SOINS DE SUITE DE MIRAMAS
CLINIQUE LA PHOCEANNE
CLINIQUE L'ANGELUS
CLINIQUE LES DEUX TOURS
CLINIQUE SAINTE ELISABETH
CTRE GERONTO DPTAL LA TOUR BLANCHE
HOPITAL SAINTE MARGUERITE PSYCHIATRIE
MAISON DE CONVAL FERNANDE BERGER
POLYCLINIQUE LA FEUILLERAIE
Source PMSI SSR 2007 PACA Traitements NFT - mars 2009

Le territoire des Bouches-du-Rhône Sud offre tout l’éventail des soins de suite, avec une
proportion d’établissements spécialisés attendue dans une grande agglomération. On notera la
complémentarité territoriale de l’offre spécialisée, avec sur Marseille une présence importante
d’établissements spécialisés sur les soins cardio-vasculaires et rhumato-orthopédiques, tandis
qu’à Aubagne et à Aix se trouvent les établissements offrant des soins nutritionnels.
Une offre déconcentrée synonyme d’ouverture et de concurrence

Sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud, il y a une concentration limitée de l’offre de
soins de suite comme de l’adressage depuis le court séjour : sur les 34 établissements de court
séjour, 7 adressent la moitié des séjours de SSR du territoire, et 10 des 33 établissements de
SSR recrutent la moitié des séjours adressés. On voit ici que la concentration n’est pas très
importante, même si les établissements de court séjour le sont plus que dans les soins de suite.
La production des séjours SSR par les établissements du territoire

Nombre de
séjours SSR
Etablissements SSR des Bouches-du-Rhône Produits en % en % cumulé
C R F VALMANTE 1519 7,8 7,8
CRF NOTRE DAME DE BON VOYAGE 1321 6,8 14,6
CLINIQUE LA PROVENCALE 1237 6,4 21,0
CLINIQUE LA CASAMANCE 1102 5,7 26,7
CLINIQUE SAINT MARTIN 953 4,9 31,6
CRF LA BOURBONNE 772 4,0 35,5
CENTRE LA DURANTE 766 3,9 39,5
CLINIQUE LA SAUVEGARDE 755 3,9 43,4
CTRE DE CONVALESCENCE CLAIRVAL 728 3,7 47,1
CLINIQUE L'ANGELUS 713 3,7 50,8
CENTRE GERONTOLOGIE LA PAGERIE 678 3,5 54,3
MC FERNANDE BERGER 648 3,3 57,6
C.R.R.F. ROSEMOND 632 3,3 60,9
C.R.F. LE GRAND LARGE 624 3,2 64,1
CENTRE CARDIO VASCUL. VALMANTE 615 3,2 67,3
CLINIQUE SAINT BRUNO 611 3,1 70,4
CL. MEDICO CHIRUR .LA PHOCEANNE 557 2,9 73,3
CENTRE LES DEUX TOURS 540 2,8 76,1
CLINIQUE DE LA CRAU 524 2,7 78,8
S.M.R. St BARNABE 498 2,6 81,3
CH D'ALLAUCH 459 2,4 83,7
MAISON DE REGIME LES PALMIERS 432 2,2 85,9
CENTRE GERONTOLOGIQUE DEPARTEMENTAL 390 2,0 87,9
CH RAYETTES MARTIGUES 347 1,8 89,7
POLYCLINIQUE CLAIRVAL 336 1,7 91,4
CLINIQUE DE LA RESIDENCE DU PARC 311 1,6 93,0
CLINIQUE DE LA POINTE ROUGE 298 1,5 94,6
CLINIQUE CHANTECLER 294 1,5 96,1
CLINIQUE STE-ELISABETH 270 1,4 97,5
AP-HM 186 1,0 98,4
CH D'AUBAGNE 158 0,8 99,2
POLYCLINIQUE LA FEUILLERAIE 136 0,7 99,9
CH DE LA CIOTAT 11 0,1 100,0
Total séjours Bouches-du-Rhône Sud 19421 100,0
Source PMSI MCO SSR 2007 Ttraitements NFT V. Pauly AP-HM Mars 2009

Le classement des établissements de court séjour en fonction de leur poids dans les
séjours de SSR adressés dans le territoire des Bouches-du-Rhône Sud
Etablissements
SSR Bouches-
Etablissements de court séjour du-Rhône Sud en % en % cumulé
Hopital SAINT-JOSEPH 1932 9,9% 9,9%
HOPITAL SAINTE MARGUERITE 1843 9,5% 19,4%
HOPITAL LA TIMONE ADULTES 1680 8,7% 28,1%
POLYCLINIQUE CLAIRVAL 1459 7,5% 35,6%
HOPITAL DE LA CONCEPTION 1335 6,9% 42,5%
CLINIQUE LA CASAMANCE 1201 6,2% 48,7%
HOPITAL NORD 764 3,9% 52,6%
CLINIQUE JUGE 727 3,7% 56,3%
CLINIQUE BEAUREGARD 719 3,7% 60,0%
HOPITAL AMBROISE PARE 603 3,1% 63,1%
CLINIQUE DE LA RESIDENCE DU PARC 577 3,0% 66,1%
CH D'AUBAGNE 561 2,9% 69,0%
CLINIQUE MERLIN 488 2,5% 71,5%
CH RAYETTES MARTIGUES 474 2,4% 74,0%
CENTRE CARDIO VASCUL. VALMANTE 404 2,1% 76,0%
CLINIQUE BOUCHARD 329 1,7% 77,7%
CLINIQUE CHANTECLER 312 1,6% 79,3%
CH D'ALLAUCH 307 1,6% 80,9%
CLINIQUE MUTUALISTE DE BONNEVEINE 297 1,5% 82,4%
CL. MEDICO CHIRUR .LA PHOCEANNE 254 1,3% 83,8%
HOPITAL PAUL DESBIEF 250 1,3% 85,0%
CH DE LA CIOTAT 181 0,9% 86,0%
CENTRE GERONTOLOGIQUE DEPARTEMENTAL 168 0,9% 86,8%
CLINIQUE CHIRURGICALE LA LICORNE 139 0,7% 87,6%
CLINIQUE GENERALE D'ISTRES 137 0,7% 88,3%
CLINIQUE WULFRAM PUGET (BOUCHARD 8) 101 0,5% 88,8%
CLINIQUE MONTICELLI 73 0,4% 89,2%
POLYCLINIQUE LA FEUILLERAIE 71 0,4% 89,5%
CLINIQUE STE-ELISABETH 66 0,3% 89,9%
CLINIQUE GENERALE DE MARIGNANE 39 0,2% 90,1%
CL. CHIRURGICALE DE MARTIGUES 30 0,2% 90,2%
HOPITAL LA TIMONE ENFANTS 9 0,0% 90,3%
HOPITAL HENRI GASTAUT CENTRE ST PAUL 1 0,0% 90,3%
Etablissements hors BdR Sud 1890 9,7% 100,0%
Total 19421 100,0%
Sources PMSI MCO SSR 2007 Traitements NFT V. Pauly - AP-HM Mars 2009
On notera la place prépondérante dans l’offre de séjours de soins de suite que tiennent les
trois établissements ayant une spécialisation en cardiovasculaire : la Valmante, Notre Dame
de Bon Voyage et la clinique La Provençale. Les Cliniques de La Casamance et de Saint
Martin suivent cependant de très prés.
Un éclairage intéressant est également donné par l’analyse des filières d’adressage entre les
établissements du territoire des Bouches-du-Rhône Sud. Elle fait apparaître 4 principaux
profils de recrutement des établissements de soins de suite (Annexe 3).
- Les établissements intégrés (6), qui sont directement, institutionnellement ou

économiquement liés aux établissements de court séjour au sein desquels ils
recrutent la quasi-intégralité des patients. On trouve huit établissements
présentant ce profil : les cliniques Feuilleraie, La Résidence du Parc, MC
Fernand Berger, La Casamance, l’Hôpital de Sainte-Marguerite et les CH de
Martigues et d’Aubagne.
- Les établissements quasi-intégrés (3) , qui ont un lien privilégié avec un
établissement de court séjour, mais recrutent aussi ponctuellement leur
patient ailleurs, de façon dispersée. Quatre établissements relèvent de ce
type : Clairval, dont on notera l’ouverture d’un recrutement extraterritorial,
Chanteclerc, le CGD, Sainte Elizabeth.
- Les établissements au recrutement ciblé (5), dont les trois premiers
établissements de court séjour fournissent plus de 60 % des séjours. Quatre
établissements sont dans cette situation, qui paraissent entretenir des liens
étroits avec quelques établissements de court séjour : La Provençale, Saint
Martin, La Pointe Rouge, Les deux Tours. Pourrait également être classé
dans ce type le Centre Gérontologie de Château Gombert, dont plus de 40 %
des recrutements viennent de l’un ou l’autre des établissements de l’AP-HM.
- Les établissements au recrutement diversifié (9), sont ceux dont les patients
proviennent de grand nombre d’établissements de court séjour, parmi
lesquels il est difficile de distinguer les liens plus privilégiés. La Clinique de
l’Angelus, La Phocéanne, La Salette, Saint Bruno, La Pagerie, Le Grand
Large. Les cliniques de Valmante et de Rosemond s’inscrivent dans cette
catégorie, bien que pris ensemble, les établissements de l’AP-HM
représentent près de 40 % de leur recrutement.
À ces 4 profils, on pourrait ajouter celui des établissements dont le recrutement extra
territorial est le plus important. Pour la plupart d’entre eux, il s’agit d’un recrutement extra
territorial, mais sur des territoires voisins, au profit d’effets de frontière qui les ouvrent plus
que les autres établissements sur ces aires de recrutement extérieures. À l’Ouest, la Clinique
de La Crau recrute 53 % de ses patients à partir d’établissements du nord du département ; à
l’Est, les établissements d’Aubagne, comme le CRF Notre Dame de Bon voyage ou encore la
maison de régime et de convalescence Les Palmiers, recrutent respectivement de 22 et 42 %
de leurs patients ailleurs que sur les Bouches-du-Rhône. Mais on notera également le
rayonnement important de quelques établissements marseillais, dont la part élevée
d’adressage venant de loin ne peut être exclusivement associée à des effets de frontière,
comme la Clinique de l’Angélus, le Centre Les Deux Tours, mais surtout le Centre Médical
Spécialisé de Saint Barnabé, dont plus de la moitié des patients (55 %) viennent
d’établissements extérieurs (contre 20 % pour les deux premiers).
Mais une offre qui n’est pas à la hauteur de l’activité de recours en court séjour sur le
territoire
Malgré un nombre élevé d’établissements inscrits sur des filières plutôt ouvertes, et offrant
ensemble un panel diversifié d’offre de soins de suite et de réadaptation, l’offre sur le
territoire est plutôt moins abondante qu’ailleurs dans la région.
Le taux d'équipement en soins de suite en 2008 (pour 1000 habitants)

Densité Lits Densité Lits Densité Lits
Territoires de Santé SSR Total SSI RF
Aubagne La Ciotat 3,5 1,5 2,0
Marseille 1,6 1,1 0,6
Martigues 0,6 0,6 0,0
Bouches-du-Rhône Sud 1,7 1,1 0,7
Bouches-du-Rhône 2,1 1,3 0,8
PACA 2,3 1,5 0,8
France 1,6 1,0 0,6
Source SAE 2008, Insee; Statiss 2008 NFT - mars 2009
Elle ne dépasse guère le taux d’équipement national, dont on sait qu’il est aujourd’hui très en
deçà de ce qu’il devrait être, si l’on souhaite réellement fluidifier les filières et réduire encore
les durées de court séjour des établissements. Par ailleurs, les équipements spécialisés sont,
pour une agglomération comme le territoire des Bouches-du-Rhône sud plutôt limités. Au
total, même si cette donnée n’est pas entièrement exploitable, on ne s’étonne pas des
déclarations de délais d’attente pour intégrer les patients dans l’établissement faites dans le
cadre de l’enquête SAE, qui sont en moyenne de 6 jours, avec pour certains établissements
des attentes significatives allant de 10 à plus de 20 jours ! L’autorisation de 60 lits
supplémentaires à l’AP-HM sur le site de Sainte Marguerite devrait permettre d’améliorer la
situation, sans pour autant ramener le taux d’équipement à celui de la région PACA.
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Une augmentation prévisible des soins de suite médicaux post traumatiques et rhumato-
orthopédiques à laquelle il faudra veiller d’adapter les capacités de l’offre
Nous avons vu la place dominante que tiennent les poursuites de soins médicaux post
traumatique et rhumato-orthopédique dans les activités de soins de suite sur le territoire
comme dans la région. Plus de la moitié de ces activités de soins de suite sont prescrites par
les chirurgies majeures orthopédiques. Le taux de recours de la population de plus de 75 ans
pour l’ensemble de la rhumato-orthopédie est bien plus élevée que pour le reste de la
population (67 pour 1000 contre 29 pour 1000). Par conséquent, si sur le territoire, le
vieillissement de la population se poursuit au rythme où il est prévu3, les besoins de soins de
suite rhumato-orthopédiques risquent de s’accroître encore.
L’adaptation de l’offre à cette évolution pose plusieurs questions. Tout d’abord, il faudrait
développer des soins spécifiques pour les personnes les plus âgées, qui ne peuvent entrer dans
un programme standard de rééducation, ce dernier devant être adapté à l’état général du
patient. Le projet de soins de suite de l’Hôpital Sainte Marguerite travaille sur ce type
d’adaptation.
Par ailleurs, de nouvelles recommandations de l’HAS (janvier 2008) tendent aujourd’hui à

réévaluer les indications d’hospitalisation complète pour certains soins de suite qui succèdent
à certaines interventions de type arthroplasties coxo-fémorale, ou du genou. La mise en
application de ces recommandations, qui concernent probablement plutôt les patients plus
jeunes, pour lesquels les risques de complications locales ou de pathologies associées sont
moins probables, se traduira par un transfert d’une part de l’activité actuellement réalisée en
hospitalisation complète vers une rééducation en ambulatoire à domicile, ou alternativement
en hospitalisation de jour dans les établissements de soins de suite. Ceci pourra supposer de la
part des établissements de rééducation fonctionnelle, le développement de ces formes
alternatives de prise en charge.
Demandes de spécialisation des établissements de soins de suite et nouvelles exigences : des

rapprochements peuvent être souhaitables
Les décrets 376 et 377 du 17 avril 2008 ne s’accompagnent pas de normes, mais les demandes
de spécialisation, lorsqu’elles sont envisagées part les établissements, appelleront néanmoins
à un durcissement des règles de fonctionnement. En particulier, en matière de permanence des
soins, dans certaines disciplines comme la cardiologie, les règles sont plus sévères
qu’aujourd’hui.
3
Les estimations de l’INSEE pour le Conseil Général prévoient une croissance de 5 % du nombre de personnes de plus de
75 ans sur le département, et sur la périphérie du territoire, les cantons d’Istres, Marignane, Martigues, connaîtraient une
croissance à plus de 10 %, ceux de La Ciotat et d’Aubagne de respectivement 7 et 8 %. La croissance des personnes de plus
de 75 ans serait cependant plus modérée sur Marseille.
Compte tenu des difficultés que peut poser la démographie médicale dans certaines parties du
territoire, il pourrait être utilement envisagé de mutualiser les moyens des équipes médicales
par un adossement plus ferme sur les établissements de court séjour.
Troisième constat : quelle intégration territoriale de l’offre ?

La base de données inédite a permis de chaîner les séjours de patients entre le court et le
moyen séjour et d’observer les caractéristiques de l’offre de soins de suite et les filières
d’adressage. Mais elle permet également d’observer la géographie de ses filières d’adressage
et des recours du court au moyen séjour sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud. Cette
analyse géographique des flux de patients et d’adressage a dégagé trois principaux
enseignements.
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Nous avons vu que le niveau de l’offre sur le territoire des Bouches-du-Rhône Sud était
globalement plus limité que ce qui pourrait être attendu dans une grande agglomération, où
l’offre de court séjour joue un rôle de recours sur l’ensemble de la région. Cette faiblesse
relative du niveau de l’offre est couplée à une géographie très déséquilibrée des capacités,
avec en particulier sur le territoire de Martigues une offre très décentrée sur Miramas, tandis
que seulement 27 lits sont installés au Centre Hospitalier de Martigues. Si l’on rajoute à cela
les déficits jusque là importants de lits d’hébergement pour personnes âgées et l’absence de
lits en USLD, on doit convenir que, même si ce constat n’est pas nouveau et qu’un rattrapage
est amorcé, l’Ouest du territoire des Bouches-du-Rhône Sud est particulièrement mal équipé
pour prendre en charge les soins des personnes âgées.

Mais plus inquiétant encore que ce déficit capacitaire sur l’Ouest du territoire, est la constat
qu’il s’accompagne d’une inégalité de recours aux soins de suite tout à fait marqué.
La carte suivante représente les indices comparatifs de recours aux soins de suite par les
patients des différents territoires de santé de la région après une hospitalisation en court
séjour.
Cet indice est calculé comme le rapport des séjours observés de soins de suite ayant succédé à
un séjour MCO, aux séjours SSR attendus. Les séjours attendus sont estimés comme le
nombre de séjours SSR que l’on observerait sur le territoire si, à âge et sexe donnés, et pour
une même ligne de produit, le taux de recours suivait celui que l’on enregistre en moyenne
dans la région PACA.
L’estimation a été réalisée à partir des seize lignes de produits de court séjour qui donnent les
plus fréquemment lieu à un séjour de soins de suite. Nous avons vu que ces 16 lignes de
produit représentent près de 42 000 séjours, soit 54 % des séjours de SSR régionaux ayant
succédé à un court séjour.
L’analyse des indices comparatifs de recours au SSR par le court séjour pour les patients des
différents territoires de la région PACA montre d’importantes inégalités d’accès aux soins de
suite entre l’Ouest et le Nord de la région. En effet, sur toute la frange Ouest de la région
depuis Arles jusqu’à Valréas, les taux de recours sont inférieurs de plus de 30 % à ceux que
l’on observe en moyenne ailleurs. Au contraire, sur les territoires montagneux de Gap-
Sisteron et du Briançon-Embrun, au nord de PACA, les recours aux soins de suite sont au
contraire très supérieur à la moyenne, de respectivement 49 % et 65 %.

Les territoires du littoral offrent un recours plus homogène, qui s’éloigne guère de plus de
10 % de la moyenne régionale. On note cependant deux aires de recours plus soutenu, à
Antibes et à Aubagne-La Ciotat, où les indices sont respectivement 21 % et 25 % supérieurs à
la moyenne.
Pour ce qui concerne les Bouches-du-Rhône Sud, les taux de recours en soins de suite sont
plutôt plus favorables qu’ailleurs en moyenne, sauf sur le territoire de Martigues, qui, avec le
territoire d’Arles, enregistre l’un des taux de recours les plus faibles des Bouches-du-Rhône.
L’inégale répartition des capacités et la localisation des soins de suite sur le territoire des
Bouches-du-Rhône Sud ne paraît donc pas neutre dans l’accès aux soins de suite des patients
qui y vivent.
Le recours au SSR pour la chirurgie majeure orthopédique

dans les territoires des Bouches-du-Rhône Sud
Aubagne-La Ciotat Marseille Martigues
200
indice comparatif de recours du MCO au SSR (référence régionale)
150
136
100
107
80
50
L’ exemple de la chirurgie majeure orthopédique, qui pèse pour près de 20 % des séjours de
SSR prescrits par le court séjour, illustre ces inégalités au sein des territoires des Bouches-du-
Rhône Sud. Les habitants d’Aubagne-La Ciotat apparaissent avoir un recours aux soins de
suite deux fois supérieur à ceux de Martigues. À Marseille, le recours est situé dans une
confortable moyenne régionale.

Dans l’ensemble, pour toutes les lignes de produit, on retrouve une figure similaire à celle-ci.
Une exception cependant pour ce qui concerne les AVC, où le recours paraît plus fréquent à
Martigues qu’à Aubagne, où il est plutôt inférieur à la moyenne, Marseille restant juste en
deçà.
L'indice comparatif de recours du court séjour au soins de suite et de réadaptation dans les territoires de santé de PACA pour les principales lignes de produits en 2007
Séjours attendus Séjours observés Ecarts séjours Indice comparatif

total H+F total H+F observés attendue recours SSR
Aubagne_La_Ciotat AA08 Chirurgies grêle/colon 33 41 8 124
AB04 Autres affections rhumatologiques 39 40 1 103
AB06 Chirurgies mbres, autre 95 164 69 173
AB08 Chirurgies majeures ortho (dont hanche et fémur genou), dont CMAS 500 682 182 136
AB10 Fractures, entorses, luxations 60 51 -9 85
AB12 Pathologies rachis 114 151 37 132
AD06 AVC 63 51 -12 81
AD15 Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux 37 36 -1 97
AE03 Cardiopathies, valvulopathies 77 68 -9 88
AE05 Chirurgies valvulaires 49 52 3 106
AG02 Bronchites et asthme 36 51 15 142
AG04 Embolies pulmonaires et détresses respiratoires 33 35 2 106
AG06 Infections respiratoires 45 37 -8 82
AX06 Signes et symptômes 37 37 0 100
AX15 Soins palliatifs 22 31 9 141
AZ01 Cathétérismes thérapeutiques vasculaires et coronariens avec endoprothèse 46 76 30 165
Somme Aubagne_La_Ciotat 1286 1603 317 125
Marseille AA08 Chirurgies grêle/colon 236 235 -1 100
AB04 Autres affections rhumatologiques 301 314 13 104
AB06 Chirurgies mbres, autre 546 631 85 116
AB08 Chirurgies majeures ortho (dont hanche et fémur genou), dont CMAS 2940 3134 194 107
AB10 Fractures, entorses, luxations 270 282 12 104
AB12 Pathologies rachis 629 742 113 118
AD06 AVC 354 325 -29 92
AD15 Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux 349 450 101 129
AE03 Cardiopathies, valvulopathies 335 419 84 125
AG04 Embolies pulmonaires et détresses respiratoires 230 287 57 125
AG06 Infections respiratoires 289 317 28 110
AX06 Signes et symptômes 286 329 43 115
AX15 Soins palliatifs 194 235 41 121
Somme Marseille 7759 8705 946 112
Martigues AA08 Chirurgies grêle/colon 45 47 2 104
AB04 Autres affections rhumatologiques 41 36 -5 88
AB06 Chirurgies mbres, autre 81 57 -24 70
AB08 Chirurgies majeures ortho (dont hanche et fémur genou), dont CMAS 496 399 -97 80
AB10 Fractures, entorses, luxations 48 39 -9 81
AB12 Pathologies rachis 160 109 -51 68
AD06 AVC 61 79 18 130
AD15 Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux 30 33 3 110
AE03 Cardiopathies, valvulopathies 57 42 -15 74
AG04 Embolies pulmonaires et détresses respiratoires 36 28 -8 78
AG06 Infections respiratoires 45 45 0 100
AX06 Signes et symptômes 62 43 -19 69
AX15 Soins palliatifs 26 21 -5 81
Somme Martigues 1306 1101 -205 84
Somme BdR Sud 10351 11409 1058 110
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L’analyse réalisée permet de retracer l’origine et la destination des séjours SSR des patients
selon leur lieu de résidence.
1. Où se dirigent les séjours SSR prescrits pour les patients de la région par les
établissements MCO du territoire des Bouches-du-Rhône Sud ?
Sur les 28 669 séjours SSR prescrits par les établissements de court séjour des Bouches-du-
Rhône Sud, presque 40 % sont réalisés hors du territoire des Bouches-du-Rhône Sud (20 % le
sont dans les Bouches-du-Rhône Nord, et 19 % ailleurs en PACA). Les séjours prescrits par
les établissements MCO du territoire sont donc couverts à hauteur de 61 %. Ce taux de
couverture peut paraître faible au regard de celui des Bouches-du-Rhône Nord, qui atteint
77 %.
Origines et destinations des séjours de Soins de Suite dans les Bouches-du-Rhône
Territoires des établissements SSR
Aubagne - Autre
Tterritoires des établissements MCO La Ciotat Marseille Martigues Bdr Sud Aix Arles Salon BdR Nord PACA Total
Aubagne - La Ciotat 1762 318 2 2082 394 4 398 823 3303
Marseille 1454 13265 89 14808 4142 161 538 4841 4565 24214
Martigues 58 88 495 641 356 25 48 429 82 1152
BdR Sud 3274 13671 586 17531 4892 186 590 5668 5470 28669
BdR Nord 89 484 259 832 4490 619 311 5420 819 7071
Autre PACA 318 300 15 633 670 328 28 1026 41753 43412
Extra Reg 115 299 11 425 274 261 27 562 2893 3880
Total 3796 14754 871 19421 10326 1394 956 12676 50935 83032
Sources PMSI MCO SSR 2007 Traitements NFT Vanessa Pauly Mars 2009
Destinations des séjours SST prescrits par les établissements MCO des Bouches-du-Rhône Sud
Aubagne - Autre
Aubagne - La Ciotat 53% 10% 0% 63% 12% 0% 0% 12% 25% 100%
Marseille 6% 55% 0% 61% 17% 1% 2% 20% 19% 100%
Martigues 5% 8% 43% 56% 31% 2% 4% 37% 7% 100%
BdR Sud 11% 48% 2% 61% 17% 1% 2% 20% 19% 100%
BdR Nord 1% 7% 4% 12% 63% 9% 4% 77% 12% 100%
Autre PACA 1% 1% 0% 1% 2% 1% 0% 2% 96% 100%
Extra Reg 3% 8% 0% 11% 7% 7% 1% 14% 75% 100%
Total 5% 18% 1% 23% 12% 2% 1% 15% 61% 100%
Au total, le territoire des Bouches-du-Rhône Sud présente une relativement faible intégration
de ses établissements, avec un nombre limité de flux entre les territoires. Les territoires de
proximité sont plutôt extravertis, tournés vers les territoires extérieurs voisins, au moins
autant sinon plus que vers les territoires partenaires des Bouches-du-Rhône Sud.
2. D’où viennent les patients qui effectuent un séjour sur le territoire des Bouches-du-
Rhône Sud ?
Quelle est, à l’inverse, l’attractivité des établissements de soins de suite des Bouches-du-
Rhône Sud envers les établissements de court séjour de la région ? Sur les 19 421 séjours SSR
réalisés dans les Bouches-du-Rhône Sud, 17 531, soit 90 %, sont prescrits par des
établissements de ce même territoire. Ce taux d’attraction est faible si on le compare au nord
du département, qui recrute plus de la moitié de ses séjours (54 %) depuis des établissements
de court séjour qui sont localisés hors de ce territoire, en particulier du sud du département
(43 %).
Recrutement des établissements SSR des Bouches-du-Rhône Sud
Aubagne - Autre
Aubagne - La Ciotat 46% 2% 0% 11% 4% 0% 0% 3% 2% 4%
Marseille 38% 90% 10% 76% 40% 12% 56% 38% 9% 29%
Martigues 2% 1% 57% 3% 3% 2% 5% 3% 0% 1%
BdR Sud 86% 93% 67% 90% 47% 13% 62% 45% 11% 35%
BdR Nord 2% 3% 30% 4% 43% 44% 33% 43% 2% 9%
Autre PACA 8% 2% 2% 3% 6% 24% 3% 8% 82% 52%
Extra Reg 3% 2% 1% 2% 3% 19% 3% 4% 6% 5%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Qu’il s’agisse d’Aubagne ou de Marseille, la part des patients SSR recrutés à partir
d’établissements extraterritoriaux reste faible, de respectivement 13 % et 7 %. À Martigues en
revanche, 30 % des patients de soins de suite sont recrutés à partir d’établissements localisés
dans les territoires voisins des Bouches-du-Rhône Nord.
Au sein des Bouches-du-Rhône Sud, les recrutements des établissements SSR sont
caractérisés par une attraction relativement forte d’Aubagne sur Marseille, puisque les
établissements d’Aubagne y recrutent 38 % des séjours qu’ils produisent. Martigues est en
revanche marginalisé dans ces mouvements, ne recrutant sur Marseille que 10 % des séjours
SSR produits.
Au total, le solde des flux entrants et sortants fait apparaître des flux négatifs pour les deux
territoires de Marseille et de Martigues. Ces derniers reçoivent des territoires de la région
moins de patients qu’ils n’en adressent. À Aubagne-La Ciotat, le solde est positif au sein du
territoire des Bouches-du-Rhône Sud, mais négatif avec les autres territoires de la région.
Le solde des flux de patients vers les soins de suite dans le territoire des Bouches-du-Rhône Sud
Aubagne - Autre
Tterritoires des établissements MCO La Ciotat Marseille Martigues Bdr Sud BdR Nord PACA Total
Aubagne - La Ciotat 0 -1136 -56 -1192 309 505 -378
Marseille 1136 0 1 1137 4357 4265 9759
Martigues 56 -1 0 55 170 67 292
BdR Sud 1192 -1137 -55 0 4836 4837 9673
BdR Nord -309 -4357 -170 -4836 0 -4601 -9437
Autre PACA -505 -4265 -67 -4837 207 0 -4630
Total 378 -9759 -292 -9673 5043 236 -4394

en % des séjours SSR produits 10,0 -66,1 -33,5 -49,8 39,8 0,5 -5,6
3. À chaque territoire les raisons de son extraversion
L’analyse de ces flux de patients du court vers le moyen séjour et le constat d’une relative
extraversion de ces flux hors du territoire ne trouvent pas la même interprétation selon que
l’on parle d’Aubagne-La Ciotat, de Marseille ou de Martigues.
À Aubagne-La Ciotat, les séjours des habitants en soins de suite sont assez bien couverts
localement : si les patients sont hospitalisés en court séjour sur le territoire, ils sont 72 % à
rester sur le territoire pour leurs soins de suite. Les quelques séjours de SSR des habitants
d’Aubagne qui ressortent après un court séjour sur leur territoire sont dispersés entre Aix (10
%), Marseille (6 % seulement), Brignoles et Toulon (6 % chacun).
Mais il faut savoir que le tiers des habitants d’Aubagne ont recours au court séjour hors de
leur territoire. Ce taux de fuite de court séjour est attendu pour un territoire situé à proximité
d’une métropole comme Marseille, qui attire 29 % des patients. En revanche, plus de la moitié
(54 %) de ces patients qui sortent de leur territoire de résidence pour recourir à du court séjour
ne reviennent pas pour les soins de suite. Ainsi, sur les 29 % qui vont sur Marseille, 34 % y
restent, 8 % vont sur Aix, et 5 % sur Brignoles ou Toulon. On voit ici la trajectoire
géographiquement compliquée du patient qui habite Aubagne, se soigne en court séjour à
Marseille et repart en soins de suite ailleurs ! Heureusement 46 % des séjours reviennent
quand même sur Aubagne : ce n’est pas rien, mais, compte tenu de la densité de l’offre, on
aurait pu s’attendre à un taux plus élevé.
Cela peut s’expliquer par les caractéristiques de l’offre de ce territoire. Elle émane
d’établissements intégrés, dont les filières de recrutement s’adressent essentiellement aux
patients qu’ils ont soignés en court séjour, comme le CH d’Aubagne ou La clinique de la
Casamance. L’offre est aussi faite d’établissements spécialisés, dont le recrutement est au
contraire large, suivant moins une logique territoriale qu’une logique d’inscription dans des
filières de spécialisation des établissements de court séjour : le recrutement ciblé du CMPR
La Provence avec Timone et Saint Joseph, ou l’attraction large sur la région du CRF Notre
Dame de Bon Voyage et de la maison de régime des Palmiers illustrent cela. Peut-être cette
offre sur le territoire d’Aubagne, qui est riche mais aussi très structurée sur les filières de
recrutement, ne laisse-t-elle pas beaucoup d’espace libre pour le retour de patients en soins de
suite indifférenciés. En revanche, elle est attractive pour les patients des territoires voisins, et
notamment celui de Marseille.
À Marseille, l’extraversion des adressages des établissements de court séjour est le corollaire
de l’attractivité importante de ces derniers. En effet, 72 % des séjours des habitants de
Marseille, hospitalisés en court séjour à Marseille, restent en soins de suite sur le territoire. Ce
taux de couverture est convenable, malgré les fuites pour les soins de suite vers Aix (14 %) et
Aubagne (6 %).
En revanche, les établissements de soins de suite de Marseille retiennent peu les séjours des
non-résidents qui viennent s’y faire soigner. C’est ce qu’illustre le tableau ci-dessous. Les
établissements de court séjour de Marseille attirent plus de 30 % des patients aixois, mais
seulement 21 % d’entre eux restent sur Marseille pour les soins de suite, tandis que plus de la
moitié repartent vers les établissements SSR de leur territoire de résidence.
Taux
Taux d'attraction du Taux de retour
Territoire de d'adressage en Taux d'adressage à proximité du
court séjour de sur le territoire de
résidence SSR sur territoire de résidence
Marseille* résidence
Marseille
89 % ( 15 336) Marseille 72% 72% 6 % Aubagne - 14 % à Aix
29!% (791) Aubagne 35% 47% 5 % à Brignoles - 5!% à Toulon
33!% (682) Martigues 32% 7% 27 % Aix - 17 % Salon - 4!% Arles
31 % (1!804) Aix 21% 56!% 4 % Salon
36 % (571) Salon 20% 27!% 34 % Aix
11 % (286) Avignon 24% 40!% 14!% Carpentras
22 % (527) Brignoles 20% 20!% 30!% Toulon 12 % Aubagne La Ciotat
17 % (288) Digne 15% 42!% 13 % Gap
15% (1164) Toulon-Hyères 12% 62!% 20!% Aubagne-La Ciotat
* Parmi les patients ayant eu recours aux soins de suite en PACA après une hospitalisation de court séjour
n'importe où en France, la part des courts séjours des habitants réalisée à Marseille
Ces données décrivent bien un modèle géographique de soins de suite où le retour à proximité
du lieu de vie du patient est privilégié. Il l’est évidemment d’autant plus que l’offre de SSR
est abondante, diversifiée, de qualité… Mais même lorsque le taux de retour sur le territoire
est plus faible, les établissements de SSR de Marseille ne retiennent pas les séjours, qui
s’adressent dans les territoires voisins (Toulon pour Brignole, Aix pour Salon, Carpentras
pour Avignon). Il y a là peut-être le signe des capacités limitées du territoire, qui ne peuvent,
en soins de suite, s’aligner sur l’attractivité des établissements de court séjour.
À Martigues enfin, l’extraversion des séjours est associée, comme dans le cas d’Aubagne,
mais dans des proportions plus importantes encore, aux fuites des patients vers d’autres
territoires pour les soins de court séjour : seulement 43 % de ses habitants se font soigner en
court séjour sur Martigues, tandis qu’un tiers se dirige sur Marseille et 20 % sur Aix.

Mais ce sont moins ces taux de fuite que la grande faiblesse des taux de retour en SSR sur le
territoire qui est ici déterminante. Ainsi, 7 % seulement des patients soignés en court séjour à
Marseille reviennent sur le territoire de Martigues pour les soins de suite, 21 % des patients
soignés en court séjour à Aix reviennent sur leur territoire de résidence tandis que 60 %
s’adressent aux établissements du nord du département, à Aix (47 %), Salon (14 %) ou même
Arles (5 %).
Il est probable que ce taux de retour des habitants de Martigues sur leur territoire de résidence
souffre du relatif dépouillement d’une offre par ailleurs plutôt excentrée sur le territoire.
Rappelons les différences substantielles de taux de recours aux soins de suite après une
hospitalisation de court séjour, qu’on ne peut s’empêcher de rapprocher de cette géographie
éclatée des flux pour les habitants. Le renforcement de l’offre de soins de suite sur Martigues
serait certainement un moyen d’améliorer à la fois le taux de retour et le taux de couverture
des séjours de SSR des habitants.
PPRROOPPOOSSIITTIIOONNSS
À partir de ces constats, l’atelier a formulé des propositions visant à renforcer l’intégration
territoriale de l’offre, à redonner une plus grande cohérence territoriale des recours.
Cela suppose d’une part que les territoires périphériques d’Aubagne et de Martigues
reconquièrent les séjours de soins de suite qui sont précédés d’une hospitalisation de court
réalisée sur Marseille.
- À Aubagne, cela passe par une ouverture plus grande des filières de recrutement pour
les soins indifférenciés.
- À Martigues, il faudrait envisager le recentrage d’une offre renforcée de soins de
suite polyvalents et de gériatrie moderne et attractive, susceptible de concurrencer celle du
nord du département et de Marseille, tant par sa proximité que par la qualité des soins qui y
sont offerts.
D’autre part cette stratégie territoriale d’ensemble des Bouches-du-Rhône Sud suppose de
resserrer le maillage des flux au sein de Marseille.
Enfin, pour ce qui concerne les soins spécialisés, si ce n’est évidemment pas la logique de
proximité qui prévaut, toute logique territoriale ne doit pas pour autant être évacuée. Ainsi, la
complémentarité des spécialisations territoriales mériterait d’être approfondie.

ANNEXES
- Répartition de l’âge en catégorie dans chaque CMC groupant les RHS

réalisés dans les établissements SSR de Bdr Sud.
- Profils de recrutement des établissements de soins de suite du territoire

des Bouches-du-Rhône Sud

Le rôle de recours

Le rôle de recours
La concentration de l’offre sur le territoire des Bouches du Rhône Sud, couplée à la présence
d’un CHU actif en matière de recherche et de formation, créée différents avantages pour
l’ensemble des établissements du pôle, avantages qui confèrent à ce dernier un rôle
spécifique, un rôle d’avant garde en quelque sorte, dans la région et au-delà.
L’objectif de cet atelier a été d’examiner de façon la plus détaillée possible ce positionnement
de l’offre du territoire, et notamment celle de son pôle marseillais central, le rôle de référence
qu’il joue dans la région et au-delà. Par ailleurs, il a cherché à comprendre la nature des
avantages d’une offre territorialement concentrée, et les conditions d’en exploiter plus encore
les potentiels pour la qualité de l’offre des établissements.
L’attractivité du territoire des Bouches-du-Rhône Sud
Pour observer le positionnement du territoire des Bouches-du-Rhône Sud, l’atelier a examiné

de nombreux traitements statistiques, réalisés à partir du PMSI et des diverses nomenclatures
de classement des activités. Il s’agit moins ici de détailler la méthode4 que d’en livrer les
principaux résultats, qui résident dans quatre constats objectifs.
PPRREEMMIIEERR CCO
ON ATT :: LLEE PPO
NSSTTA OLLEE MMA
ARRSSEEIILLLLA
AIISS EESSTT M
MOOIIN
NSS EEN
NVVA
AHHIISSSSA
ANNTT Q
QUUEE CCEELLU
UII D
DEE
BBIIEEN
NDD’’AAUUTTRREESS M
MEETTRRO OPPOOLLEESS
Marseille, deuxième ou troisième ville de France, a une situation géographique qui

l’apparente moins aux autres métropoles régionales qu’au réseau des grosses agglomérations
internationales. Adossée à la mer, elle est plus ouverte sur l’extérieur que sur son arrière-pays,
lui-même très densément peuplé, structuré par de grosses villes à forte croissance que son
Aix, Avignon ou Toulon.
L’attractivité du territoire des Bouches-du-Rhône Sud reflète cette configuration

géographique de l’agglomération marseillaise. Avec 28 % de séjours venant de l’extérieur du
territoire, cette attraction place le pôle marseillais juste devant Dijon (21 %), mais loin
derrière Bordeaux (38 %), Lille (45 %), Lyon (76 %) ou Toulouse (69 %). Les territoires de
santé ayant un découpage peu comparable d’une grande ville à l’autre, les mêmes calculs ont
été réalisés pour mesurer l’attraction des pôles de ces grandes villes françaises au-delà de leur
département respectif. Les résultats changent évidemment d’échelle, mais pas de classement :
avec 17 % de séjours hors département, l’attractivité du territoire s’aligne sur celle de Lille
(17 %), mais reste très inférieure à celle de la majorité des autres métropoles de Bordeaux
4
La méthode ou les méthodes des différents traitements sont détaillées dans les comptes rendus des ateliers.
(19 %), Lyon (30 %) ou Toulouse ( 29 %) par exemple. Seules les villes de Strasbourg (14 %)
et de Nice (11 %) offre une moindre attractivité extra-départementale.
La comparaison des recrutements extérieurs des grandes villes françaises
Hors territoire Hors département
Marseille
Toulouse
Strasbourg
Paris
Nice
Nantes
Nancy
Lyon
Lille
Dijon
Bordeaux
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Part des séjours exterieurs dans les séjours produits en %
SSEECCOONNDD C
COONNSSTTAATT :: LLEE TTEERRRRIITTO OIIRREE A
A U
UNN PPO
OSSIITTIIO
ONNN
NEEM
MEEN
NTT G
GRRA
ADDU
UEE PPO
OUURR LLA
A
G R A N D E M A J O R I T E D E S A C T I V I T
G R A N D E M A JO R IT E D E S A C T IV IT E S E S
Le territoire, par la concentration de l’offre qui s’y trouve implantée, suscite à la fois des
attentes et des craintes. On attend en effet du territoire des Bouches-du-Rhône Sud qu’il
remplisse sa mission attribuée de recours et de référence régionale, mission qui s’appuie sur la
présence d’une recherche active, de la formation et du recrutement local de spécialistes de
haut niveau. Mais on craint aussi que, conjuguée aux effets d’une concurrence débridée, la
réputation de qualité des soins des établissements du territoire n’amène le territoire à déborder
de ce rôle de recours, privant les territoires voisins des effectifs de patients nécessaires au
maintien de l’équilibre de la qualité et de la proximité des soins.
Dans cette perspective, c’est à l’examen attentif de ce savant positionnement gradué du

territoire dans la région que l’atelier s’est consacré. Activité par activité, cette position a été
mesurée en comparant la part des séjours de différents niveaux de lourdeur dans les séjours
locaux, c’est-à-dire dans les séjours produits pour les habitants du territoire, et dans les
séjours venant de l’extérieur, en l’occurrence d’autres départements que celui des Bouches-
du-Rhône.
Si les activités suivent une certaine graduation des soins, alors on s’attend à ce que les séjours
lourds soient proportionnellement plus importants dans le total des séjours extérieurs au
territoire et l’indice de graduation doit être élevé au moins supérieur à 2. À l’inverse les
séjours plus courants ne devraient représenter qu’une faible part des séjours entrants au regard
de ce qu’ils représentent pour les habitants du territoire, et l’indice de graduation devrait être
de l’ordre de 0,5 ou 0,7. S’agissant des activités intermédiaires, on peut considérer qu’un
indice proche de 1 est correct.
LE POSITIONNEMENT DE L'ATTRACTION DES ACTIVITÉS PAR NIVEAU

Indice Indice
Segment d'activité Courant Intermédiaire Indice Lourd
AR Chirurgie - Maladies infectieuses (hors VIH) 0,80 1,10 0,90
AS Médecine - Maladie VIH non concerné 1,00 0,97
AQ Chirurgie - Brûlures 0,00 1,09 0,97
AN Médecine - Chimiothérapie, Radiothérapie 0,93 1,13 0,99
AS Chirurgie - Maladie VIH non concernénon concerné 1,00
AU Chirurgie - Traumatismes multiples ou complexes graves non concernénon concerné 1,00
AW Chirurgie - Décés, Transferts immédiats non concernénon concerné 1,00
AW Médecine - Décés, Transferts immédiats non concernénon concerné 1,00
AG Chirurgie - Pneumologie non concerné 0,52 1,01
AD Médecine - Système nerveux (hors cathétérismes vasculaires 0,17 1,08 1,02
AX Chirurgie - Autres prises en charge 0,83 0,99 1,14
A Médecine Chirurgie - Hématologie non concerné 0,80 1,21
AZ Médecine - Cathétérismes vasculaires diagnostiques et inte 0,34 0,78 1,23
AP Médecine - Tissu cutané et tissu sous-cutané (dont chir ob 0,72 1,12 1,25
AG Médecine - Pneumologie 0,83 1,03 1,34
AX Médecine - Autres prises en charge 0,93 1,33 1,38
A Médecine Médecine - Hématologie 0,20 0,73 1,39
AR Médecine - Maladies infectieuses (hors VIH) 0,72 0,88 1,61
AF Chirurgie - Vasculaire périphérique 0,75 1,14 1,63
AO Chirurgie - Endocrinologie non concerné 0,77 1,66
AD Chirurgie - Système nerveux 0,13 0,48 1,78
AE Chirurgie - Cardiologie (hors cathétérismes vasculaires dia non concerné 0,38 1,99
AA Chirurgie - Digestif 0,64 1,25 2,00
AJ Chirurgie - Gynécologie 0,69 0,86 2,03
AB Médecine - Orthopédie, Rhumatologie 0,96 0,93 2,11
AE Médecine - Cardiologie (hors cathétérismes vasculaires dia 0,81 0,97 2,57
AC Chirurgie - Uro-néphrologie 0,25 1,15 2,59
AB Chirurgie - Orthopédie, Rhumatologie 0,79 0,91 2,59
AO Médecine - Endocrinologie 0,58 1,23 2,74
AI Chirurgie - Ophtalmologie 0,46 1,54 3,01
AA Médecine - Digestif 0,79 2,40 3,66
AC Médecine - Uro-néphrologie 0,64 1,96 3,84
AP Chirurgie - Tissu cutané et tissu sous-cutané (dont chir ob 0,54 1,54 4,38
AH Chirurgie - ORL, Stomatologie 0,66 2,20 9,22
AL Médecine - Nouveau-nés 0,76 2,58 10,10
AF Médecine - Vasculaire périphérique 1,00 non concerné non concerné
AI Médecine - Ophtalmologie non concerné 1,00 non concerné
AJ Médecine - Gynécologie 0,56 1,04 non concerné
AK Obstétrique - Obstétrique 0,83 1,75 non concerné
AV Chirurgie - Psychiatrie, Toxicologie, Intoxications, Alcool 0,00 1,07 non concerné
AV Médecine - Psychiatrie, Toxicologie, Intoxications, Alcool 0,95 4,38 non concerné
Total 0,66 1,25 2,30
Données PMSI 2006 Traitement NFT - Novembre 2008
Au total, sur les 42 segments d’activités distinguées, 26 présentent un positionnement

correctement gradué, et 16 seulement ont un positionnement qui pourrait être amélioré.

Mais cette meilleure graduation ne passe pas toujours par une moindre attraction des séjours
extérieurs. Ainsi, 4 segments d’activité pourraient consolider le rôle de référent du territoire
sur la région :
- la médecine cathétérismes vasculaires diagnostiqués et interventionnels

- la médecine dermatologique
- la médecine du système nerveux
- la chirurgie vasculaire périphérique
5 segments d’activité présentent une graduation floue, probablement associée à des effets de
classification incertaine des séjours :
- la chirurgie des maladies infectieuses (Hors VIH)

- la médecine chimiothérapie et radiothérapie
- la médecine et chirurgie des autres prises en charge
- la médecine pneumologie
Au total, il ne reste que 6 segments d’activité en quelque sorte « victimes de leur succès », au
sens où leur attraction sur les séjours les plus complexes a pour effet de drainer d’autres
séjours plus banals, qui pourraient être réalisés plus en proximité :
- la médecine digestive
- la médecine uro-néphrologie
- la médecine et la chirurgie orthopédique, rhumatologie
et dans une moindre mesure de la chirurgie ophtalmologique et dermatologique
Dans la grande majorité des activités, le positionnement du territoire des Bouches-du-Rhône

Sud paraît répondre à ce subtil positionnement de recours que l’on attend de lui, même si, à la
marge, ce recours pourrait être renforcé, ou l’attraction des niveaux intermédiaires ajustée.
TTRROOIISSIIEEM
MEE CCO
ON ATT :: U
NSSTTA UNNEE A
ATTTTRRA
ACCTTIIO
ONND
DUU TTEERRRRIITTO
OIIRREE A
ASSSSO
OCCIIEEEE A
AUUN
N RRO
OLLEE D
DEE
RREECCO
OUURRSS BBIIEEN
NAASSSSU
URREE
Pour mieux comprendre les mécanismes d’attraction du territoire des Bouches du Rhône Sud,
l’atelier a choisi de regarder du plus prés certaines activités, en l’occurrence celles pour
lesquelles la graduation de l’attractivité apparaissait plus limitée, les activités digestives et
l’orthopédie.
Pour ce qui concerne les activités digestives, l’emprise du territoire, et en particulier du pôle
marseillais, est tout à fait minime pour les activités intermédiaires et courantes, sur l’Ouest,
entre Arles et Orange, et le littoral Est de la région depuis Fréjus Saint Raphaël à Menton. Les
territoires sur lesquels Marseille a une emprise plus significative sur ces activités sont de deux
types :
- Les territoires voisins du département, très naturellement intégrés à l’organisation
de soins de l’agglomération marseillaise, qui en couvre 30 % des séjours ;

- Les territoires varois où l’offre est fragile, comme à Manosque, Brignoles ou
Draguignan, Marseille étant l’une des destinations des patients dont les séjours
sont faiblement couverts par l’offre du territoire de leur résidence.
Pour ce qui concerne la référence dans les activités digestives le territoire couvre, en
moyenne, plus de 40 % des séjours, mais partage son rôle avec quelques autres pôles, celui de
Nice évidemment, mais aussi celui d’Avignon, qui attire de nombreux séjours de référence
sur l’Est de la région. Une interrogation cependant : le rôle de référent étant paradoxalement
plus limité sur les territoires de Digne, de Draguignan, qui ont une meilleure couverture pour
leurs habitants sur ces séjours (respectivement 75 % et 71 %) que sur les séjours moins
lourds.

L’attraction du pôle marseillais pour les activités
digestives par niveau

Les activités en orthopédie présentent une attraction plus prononcée encore du pôle
marseillais. Les activités de référence sont couvertes à 45 % par les établissements du pôle
marseillais, principalement l’AP-HM et la polyclinique Clairval. Hormis les territoires Ouest
de la région, orientés sur Nice, la grande majorité des territoires sont couverts à hauteur de
plus de 40 % sur ces séjours complexes d’orthopédie. Trois exceptions :
- le territoire d’Avignon, qui couvre 63 % de ces séjours contre 29 % qui vont sur
Marseille ; mais il rayonne moins sur les territoires voisins que pour les activités
digestives,
- les territoires de Gap-Sisteron et d’Embrun, qui couvrent la majorité des séjours
d’orthopédie de référence, et n’adressent donc respectivement que 25 et 23 % des
patients sur Marseille.
Pour ce qui concerne les activités intermédiaires et courantes, on note également une
influence plus prononcée de Marseille sur la couverture des séjours, notamment sur tout le
nord du territoire, jusqu’à Digne pour les premières, jusqu’à Aix seulement pour les secondes.

Ces observations conduisent à observer qu’il y a, en matière de recours, des pôles régionaux
qui limitent les flux de patients vers le territoire des Bouches-du-Rhône Sud, et peuvent même
avoir une aire d’influence étendue au-delà de leur propre frontière sur les territoires voisins.
Ces capacités d’attraction des pôles périphériques de la région paraissent néanmoins
aléatoires au sens où elles dépendent des hommes, des praticiens, présents dans certaines
disciplines, voir pour certaines interventions. C’est ce qui les différencie du territoire de
recours des Bouches-du-Rhône Sud, qui, quant à lui, couvre toutes les disciplines, activités
sur plusieurs établissements.
La comparaison des situations différentes des activités amène aussi à constater que, lorsqu’ils
le peuvent, les patients s’adressent à l’offre dont ils disposent localement, ou au plus proche.
Lorsque l’offre locale est plus fragile, comme sur certain territoire de l’arrière-pays régional,
les habitants s’adressent à Marseille, mais pas seulement, loin s’en faut : les autres gros pôles
de la région, Avignon, Toulon Hyères, Gap Sisteron, sont des destinations choisies, souvent
même en première intention, devant les établissements marseillais. Marseille et la
concentration de son offre ne sont donc pas la cause de l’affaiblissement des pôles de
proximité, mais bien plutôt, à l’instar d’autres pôles, un moyen d’en parer les effets sur le
recours aux soins des habitants. Tout au plus, le pôle marseillais limite-t-il le potentiel
d’attraction d’Aix-en-Provence, qui est très intégré à son territoire.
Cette intégration est le reflet d’une urbanisation croissante de l’ensemble du département des
Bouches-du-Rhône, urbanisation synonyme de déplacements accrus vers Marseille, de flux
croisés de mobilité densifiés entre les territoires.
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ONNTTIIEERREESS
Pour examiner plus en détail les effets sur l’attractivité et le positionnement des Bouches-du-
Rhône Sud de son intégration aux territoires voisins, l’atelier a examiné, à l’échelle des
communes, sa part dans les séjours couverts, pour les activités MCO, et pour la chirurgie, par
niveau de lourdeur des séjours.
La carte suivante indique, pour l’ensemble des communes de la région, la part que tient le
territoire des Bouches-du-Rhône Sud dans les séjours de leurs habitants, toute activité MCO
confondues (sans compter les séances de chimiothérapie et de radiothérapie).
Pour la majorité des communes, le taux d’attraction du territoire est inférieur à 25, les
habitants se dirigeant vers les pôles les plus proches. On note un couloir montant sur Digne,
où l’attraction du territoire est plus marquée, comprise entre 25 et 35 % des séjours, avec
cependant autour de pôle aixois, des flux plus ténus. Mais on note surtout quelques communes
limitrophes, pour lesquels le territoire représente une destination privilégiée de recours, avec
des taux d’attraction supérieurs à 45 %.

Ces observations indiquent qu’il y a finalement trois éléments qui composent l’attractivité de
Marseille et des Bouches-du-Rhône Sud : l’intégration du territoire au nord du département, la
compensation d’une offre fragilisée, notamment dans la vallée de la Durance, et enfin, et
surtout, un rôle de recours bien assumé, qu’illustre la carte suivante sur l’attractivité en
matière de chirurgie. C’est à l’examen de la pérennité de ce rôle de recours que l’atelier a
consacré le second volet de sa réflexion.

Les avantages de la concentration de l’offre
Outre l’analyse détaillée du positionnement des Bouches-du-Rhône Sud dans la région et au-
delà, l’atelier s’est penché sur la pérennité des avantages que tirent aujourd’hui les
établissements de leur concentration spatiale.
Sur le territoire des Bouches-du-Rhône sud, les établissements partagent, à l’instar de ce que
connaissent certains clusters industriels ou technologiques, des avantages de leur
concentration territoriale, qui démultiplient les capacités d’attraction de chacun, et renforcent
la qualité des soins de tous.
Il y a au moins trois avantages à la concentration territoriale sur la grande agglomération de

Marseille. Le premier est l’agglomération est elle-même, sa taille et les effets d’échelle
associés au nombre de patients, qui permettent de multiplier les domaines de grandes
spécialisations et d’expertise des médecins spécialistes, et de réaliser des investissements
structurants dans des technologies ou techniques coûteuses, difficilement envisageables dans
une agglomération plus petite.
Le second avantage tient à la recherche présente dans les établissements de l’AP-HM et de

l’IPC, recherche qui irrigue l’ensemble des établissements, non seulement au travers des
publications scientifiques auxquels tous les professionnels, qu’ils soient à Marseille ou
ailleurs ont accès, mais aussi au travers des jeunes internes qui y sont formés, y adoptent et
diffusent les pratiques les plus avancées de l’état de l’art.
Le troisième avantage enfin, étroitement associé aux deux premiers, réside dans la formation
des praticiens. Les lieux de formation représentent évidemment une source toute proche de
recrutement pour les établissements, et le nombre de spécialistes sur le territoire permet
encore de renforcer et de faciliter le montage des formations continues qui peuvent y être
dispensées.
Ces différents avantages peuvent être considérés comme le produit naturel de la concentration
de l’offre, comme le résultat spontané de la proximité territoriale des établissements. Mais en
réalité, dans un contexte institutionnel, réglementaire, et financier, qui a très significativement
évolué, la pérennité de ces avantages n’est pas assurée, ou tout au moins, leur consolidation
pourrait être utilement envisagée.
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Depuis une vingtaine d’années, la recherche médicale a connu d’importantes transformations.

Le cadre réglementaire, notamment depuis la loi Huriet-Serusclat de 1988 et l’adoption de la
Directive européenne sur la recherche, a fait émerger de nouveaux procédés, de nouveaux
métiers, de nouvelles méthodes d’investigation, qui éloignent, dans la pratique, l’activité de
recherche de celles de soins et de formation. Par ailleurs, les contraintes budgétaires rendent
le financement de la recherche toujours plus acrobatique, parcellisé, nécessitant des montages
complexes qui, eux aussi, requièrent du temps, de l’énergie et un professionnalisme qui ne
s’improvise pas.
Dans ce contexte général, auquel les établissements marseillais n’échappent pas, l’activité de
recherche demande un investissement considérable de la part des praticiens chercheurs, alors
même que ces derniers sont, pour des raisons économiques, incités par ailleurs à renforcer
leur activité de soins. La lettre de mission de la Commission Marescaux ne s’y trompe pas,
qui constate en effet qu’« il est devenu très difficile pour un praticien hospitalier de mener de
front et avec une égale implication ses activités de soins, d’enseignement et de recherche ».
Ce qui est difficile pour un praticien hospitalier l’est plus encore pour un spécialiste libéral
intervenant dans un établissement privé. De fait, les velléités des quelques chirurgiens
d’établissements privés ou privés non lucratifs (hormis l’IPC évidemment) à s’inscrire dans
des programmes de recherche sont plus l’exception que la règle, reposent sur des intérêts
personnels de ces professionnels, mais se heurtent au manque de moyens et de personnels
supplémentaires dont il est nécessaire de disposer pour mener à bien de telles participations.
De fait, de nombreux appels d’offre, émanant du PHRC régional ou interrégional, ou encore
du Cengeps, n’ont pas trouvé de réponse favorable sur le territoire, de la part des
établissements privés qui auraient théoriquement pu y participer.
Or, la concurrence en matière de recherche clinique fait des délais d’exécution, et notamment
de l’inclusion de patients, une variable déterminante du positionnement des organismes de
recherche, et donc de leur capacité à trouver des financements. Ceci a incité ces dernières
années à l’ouverture des réseaux d’investigateurs, ouverture interrégionale d’un côté,
ouverture vers un plus grand nombre d’établissements, publics ou privés, de l’autre.
Par conséquent, il y a un enjeu important, pour maintenir le positionnement de la recherche

sur le territoire des Bouches-du-Rhône, de développer plus qu’il ne l’est aujourd’hui le
potentiel d’inclusion de patients que détiennent ensemble les établissements qui y sont
implantés.
La mise en place, impulsée par le Ministère de la Santé, des Délégations Interrégionales de la

Recherche Clinique en 2004, a visé à répondre à ces différents défis. En mutualisant les
moyens nécessaires aux multiples activités de réglementation, de contrôle qualité, de
vigilance et de formation, en facilitant la constitution de réseaux interrégionaux
d’investigateurs, qui permettent d’atteindre la taille critique requise aujourd’hui pour être
compétitif, les DIRC ont un effet de levier pour la recherche clinique. Mais leur action
pourrait, sur le territoire, être renforcée.
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MAATTIIO
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QUUIILLIIBBRREESS IIN
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La mobilité des spécialistes sur l’agglomération marseillaise est un moteur central de la

diffusion des compétences, de l’attractivité des établissements mais aussi le vecteur majeur de
la concurrence qu’ils se livrent. Or, si celle-ci est exacerbée, les risques existent, de voir les
établissements en grande difficulté pour stabiliser leurs équipes, et finalement leur activité.
Par conséquent, il y a un équilibre macro d’ensemble à maintenir, pour que la mobilité garde
ses vertus stimulantes pour les établissements et la qualité des soins qu’ils produisent, et
limite ses effets potentiellement néfastes sur l’activité de soins et les capacités de
renouvellement des enseignants.

Les recommandations de l’atelier
Les recommandations de l’atelier s’articulent autour de cinq axes
ÉÉtteennddrree llee tteerrrriittooiirree aauuxx ccoom

mmmuunneess lliim
miittrroopphheess qquuii yy ssoonntt ddee ffaaiitt iinnttééggrrééeess
L’observation des taux d’attraction du territoire des Bouches du Rhône Sud sur les communes
de la région montre l’existence de toute une frange nord de l’ouest à l’est du territoire qui doit
encore être intégrée. En effet, si on regarde en détaille les taux de couverture de ces
communes, et que l’on retient celles couvertes à plus de 40 % par les établissements du
territoire, on sélectionne 17 communes qui mériteraient d’être intégrées au territoire de santé
des Bouches-du-Rhône Sud : 9 appartiennent au territoire d’Aix, 2 à celui de Salon, 3 à celui
de Brignoles, et 3 au territoire de Toulon-Hyères.
Les communes orientées vers le Territoire des Bouches-du-Rhône Sud

Taux de Taux de Taux de Taux de
Séjours Séjours courverture courverture courverture courverture
Territoires de santé Communes MCO Chirurgie MCO Ref 1 MCO Ref 2 MCO Ref 3 MCO Total
Aix Cabries 2464 363 59,1 41,3 34,1 41,0
Cadolive 673 92 59,8 71,0 70,1 68,5
La Bouilladisse 2058 334 91,3 87,0 85,6 87,1
La Destrousse 869 119 95,5 95,5 91,9 93,4
Les Pennes Mirabeau 5708 865 93,7 90,0 79,7 85,4
Peypin 1345 197 90,4 87,7 86,1 87,2
Simiane Collongue 1491 199 59,6 48,4 29,3 39,3
St Savournin 801 118 62,6 53,8 44,3 50,2
Vitrolles 10490 1386 83,2 74,1 52,4 63,1
Aix 25899 3673 82,4 74,1 61,1 68,4
Brignoles Bras 567 94 62,0 50,6 33,7 43,6
Nans Les Pins 1192 175 83,2 69,7 81,7 78,0
St Maximin La Ste Baume 4858 751 64,1 47,5 47,7 50,6
Brignoles 6617 926 66,9 52,2 52,5 54,9
Salon Berre L Etang 4122 595 73,1 54,9 43,3 51,7
Rognac 3589 535 73,1 74,8 48,6 60,5
Salon 7711 1130 73,1 64,7 45,7 55,8
Toulon-Hyeres La Cadiere D Azur 1285 206 67,4 62,8 54,9 59,4
Signes 741 124 44,5 37,8 45,0 42,5
St Cyr Sur Mer 3714 547 85,8 76,8 84,5 82,5
Toulon-Hyeres 5740 877 76,5 68,1 73,0 72,2
Total 45967 6606 77,8 68,6 58,7 64,8
Sources PMSI 2007 Traitements NFT - mars 2009
Ces communes totalisent près de 46 000

séjours MCO, soit à peu près l’équivalent
d’un territoire de proximité comme
Aubagne-La Ciotat, qui sont couverts à
hauteur de 65 % part le territoire des
Bouches-du-Rhône Sud, et dont on se
demande si elles ne mériteraient pas d’y
être intégrées. Elles représentent 11 %
des séjours de ce territoire. L’intégration
de ces communes au territoire apparaît
donc légitime. Mais elle ne devrait pas
bouleverser son positionnement
d’ensemble.

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REENNFFOORRCCEERR LLEE M
MAAIILLLLA
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L’analyse de l’attractivité du territoire a montré que le bon positionnement global du

Territoire des Bouches-du-Rhône Sud sur les activités de recours de la région pourrait encore
être amélioré.
Par exemple il est apparu que certains séjours complexes des activités digestives ne se
dirigeaient pas vers les établissements marseillais comme on pourrait l’attendre. Agir sur ces
flux est évidemment très difficile dans la mesure où ils dépendent grandement de réseaux
d’adressage établis, et illustrent le libre choix des patients.
Pour autant, certaines disciplines comme la cancérologie, l’obstétrique ou plus récemment la

Maladie d’Alzheimer, il s’est mis en place des méthodes collégiales de filières de soins
gradués, qui s’appuient sur un consensus professionnel et scientifique des conditions de prise
en charge des différents niveaux de soins, et le rôle attendu des établissements de recours.
Une réflexion sur les possibilités de transférer sur quelques segments d’activité les méthodes
permettant de renforcer le maillage territorial des soins pourrait être menée au sein de la CST.
C
CRREEEERR LLEESS CCOONNDDIITTIIO
ONNSS LLO OCCAALLEESS D D’’U
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QUUEE
La participation des établissements à la recherche peut passer par différentes contributions :

l’inclusion de patients dans les essais cliniques, qui accélère l’exécution des programmes, le
renforcement des équipes thématiques, les innovations technologiques.
La meilleure participation des établissements à la recherche clinique ne se fera que

progressivement. Plusieurs actions concrètes peuvent néanmoins favoriser l’engagement dans
cette voie :
- Une meilleure diffusion de l’information sur les appels d’offre, par la mise en
place d’une plateforme d’informations qui détailleraient les objectifs et les
conditions de participation des investigateurs ;
- Un renforcement des liens entre la DIRC ou la DRC et les établissements, qui
pourraient désigner un interlocuteur dans chaque établissement, personnalisant
ainsi les réseaux et les voies de diffusion de l’information ;
- Une estimation plus fine des thématiques, disciplines et des effectifs de spécialistes
potentiellement intéressés à participer à différents programmes, qui pourraient être
réalisée à partir d’un questionnaire de la CST aux établissements du territoire ;
- Une information générale sur les conditions de participation à des programmes de
recherche, l’assurance des moyens humains et méthodologiques mis à disposition,
les principes de bonne réciprocité qui en guident le partage des retombées,
scientifiques, technologiques, thérapeutiques… ;

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Plusieurs initiatives non concertées existent actuellement, en matière de recherche. La

fondation de la générale de Santé, récemment créée, et son projet sur le sang des cordons, les
travaux de la FHP actuellement en cours sur ce thème, la commission Marescaux qui
devraient conduire à une nouvelle distribution de la place au sein des CHU de la recherche au
regard de ses activités de soins et d’enseignement. Enfin, les DIRC sont appelés à évoluer,
pour devenir des agences de moyens, ouvrant encore par là les services et outils qu’elles
offrent en matière de recherche.
Ces différentes initiatives montrent que le paysage de la recherche médicale se transforme

encore. La CST pourrait examiner les opportunités et les risques de faire converger une partie
de ces initiatives vers un projet commun répondant à de nouveaux besoins d’innovations
technologiques, pour lesquels un rapprochement avec les industriels du territoire pourrait être
envisagé, et qui bénéficierait d’un grand nombre de partenaires sur le territoire.
AASSSSOOCCIIEERR LL’’UUNNIIVVEERRSSIITTEE AAUUXX TTRRAAVVAAUUXX DDEE LLAA CCSSTT PPOOUURR LLAA PPRREESSEERRVVAATTIIOONN DDEE
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URR LLEE TTEERRRRIITTO
OIIRREE
Il s’agit ici d’assurer des liens plus étroits entre l’Université et les établissements pour la
détermination des besoins de formation pour éviter les effets inflationnistes pour tous d’une
concurrence exacerbée sur le recrutement.
Parallèlement, il pourra être envisagé de mieux connaître et faire connaître les formations
continues, auxquelles pourraient être plus étroitement associé le CHU.

La Proximité

La réponse aux besoins de proximité
L’atelier « proximité » s’est donné pour mandat d’observer objectivement, et dans une
perspective comparative, la couverture des soins de proximité, et en particulier des soins
hospitaliers, des habitants des différents territoires qui se distinguent au sein des Bouches-du-
Rhône Sud.
Cet objectif a suivi trois étapes :

- Le périmètre et la fonction de ce qui peut ou doit être considéré comme l’ensemble
des soins de proximité
- La délimitation des territoires de proximité au sein des Bouches-du-Rhône Sud
- L’appréciation de la couverture des soins pour les habitants de ces territoires
C’est à partir de cette appréciation précise de la couverture des soins de proximité que
l’atelier a formulé ses recommandations.
La définition de la proximité
La proximité est un sujet difficile car elle ne recouvre pas une notion homogène. Ainsi, la
proximité géographique, physique est-elle évolutive avec les moyens de transport, ces
derniers conférant une réalité différente à la proximité selon les infrastructures sur les
territoires. Il existe une acception plus large de la proximité, qui renvoie à l’accessibilité
sociale aux soins, et leur disponibilité pour les habitants. Il y a évidemment un lien entre la
proximité physique et l’accessibilité sociale des soins, dans la double mesure où les revenus et
le profil socio-économique des individus et ménages sont à la fois un déterminant de leur
mobilité relative et de leur lieu de résidence.
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ABBSSEENNCCEE DDEE DDEEFFIINNIITTIIOONN RREEGGLLEEM
MEEN
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MIITTEE
Il y a en France, plus que partout ailleurs en Europe, une densité élevée d’établissements sur
l’ensemble du territoire. Ces derniers ont une organisation territorialisée, avec un système
tutélaire régionalisé, des établissements ancrés dans leur commune via la disposition faisant
du Maire le Président du Conseil d’Administration. Cette densité territoriale, l’implantation
harmonieuse, diffuse et coordonnée des établissements sur le territoire sont induites par
l’inscription dans la constitution du droit à la Santé pour tous, qui n’admet aucune
discrimination ni spatiale ni sociale. Ce droit est réaffirmé dans le Code de Santé public, mais
y reste défini de façon très large, sans définition de la proximité. La loi du 29 Juillet 1998,
puis le loi de santé Publique du 9 août 2004 mettant en place les PRAPS (Programmes

Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins) contribuent également au renforcement de
ce droit d’accès aux soins.
La toute nouvelle loi HPST, dont la volonté affichée est celle de réduire les coûts, maîtriser
les dépenses et améliorer la qualité et l’attractivité des établissements par l’augmentation des
volumes d’activité, pousse pour sa part à la concentration et à la graduation de l’organisation
des soins.
Si les principes de proximité et d’accès aux soins sont à maintes reprises évoqués et
réaffirmés dans les textes nationaux, ces derniers restent en revanche muets sur la définition
précise de ce que recouvre la proximité.
Dans les SROS, la proximité est également une notion très présente. Mais à nouveau, si l’on
observe discipline par discipline, ou activité par activité, le contenu de cette proximité, il faut
admettre que le SROS PACA, pas plus que dans les autres SROS, ne donne de norme
kilométrique ou de temps de distance, qui permettrait de disposer d’une définition précise de
la notion de proximité. Le positionnement précis du curseur dans l’arbitrage pourtant visé par
le SROS, entre qualité, technicité et proximité, n’est que rarement indiqué. Il y a de fait un
refus des tutelles à trop s’engager sur ces questions, sans doute par crainte de ne pouvoir tenir
d’éventuels engagements.
Finalement, les textes restent très larges, et laisse l’atelier dépourvu d’outils réglementaires
qui lui permettraient de mieux cerner le périmètre de son champ d’analyse.
LLAA PPRROOXXIIM
MIITTEE V
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HOOSSPPIITTA
ALLIIEERRSS
Si les textes réglementaires ne permettent pas une définition précise des soins hospitaliers de
proximité, on peut examiner ce que les classifications qui existent aujourd’hui pour traiter les
données du PMSI disent de la notion de proximité. Elles peuvent en effet être un bon point de
départ pour délimiter le champ des soins et des séjours hospitaliers concernés par l’atelier,
mais aussi pour engager le dialogue avec les tutelles, dans le cadre du projet médical de
territoire.
Quelques typologies de GHM existent pour prendre en compte la proximité, laquelle est en
général entendue comme le lieu de fourniture de soins hospitaliers simples, courants ou
banals, qui s’opposent aux soins lourds, aux prises en charge spécialisées, complexes d’un
point de vue clinique et technique, nécessitant la mise en œuvre de compétences particulières.
Ces soins lourds sont aussi décrits comme ceux dont le recrutement s’étend le plus au loin des
établissements où ils sont délivrés, ce qui permet de les opposer à la proximité.
On distingue deux classifications principales. Les niveaux de lourdeur de la classification

OAP du COTRIM IDF, repris de façon modifié par l’ARH PACA, et la classification
REFREC des 3 DIM des CHU de Rhône-Alpes.
La première est bâtie à dire d’experts. NB sur N° GHM V10

Ces derniers ont distingué dans les Lourdeur Somme %
listes de GHM deux niveaux a et b de non encore classé 13 2%
Version 20 mai 2009 a 85 266
Nouvelle 34%
Fabrique des Territoires
b 505 64%
Erreurs 8 1%
Total 792 100%
lourdeur, a étant plus lourd que b. Dans la version V10C du PMSI cela donne la répartition
des 792 GHM qui suit.
En PACA, cette classification a été revue, qui

OAP révisée de l'ARH PACA
a introduit et nommé (plus que défini) trois
NB sur GHM
niveaux de séjours. Dans cette classification
Niveau OAP révisé PACA Somme % révisée de PACA, environ 30 % des GHM de
Courant 244 31% séjours sont considérés comme courants, qui
Intermédiaire 333 43% représentent 64 % des séjours. À l’inverse, les
Lourd 201 26%
Total 778 100%
séjours complexes et coûteux, qui
représentent un peu plus du quart (26 %) des
GHM ne pèsent que pour 6 % des séjours.
En réalité, historiquement, dans la classification OAP, les dires d’experts ont surtout
contribué à définir les actes lourds, et c’est donc un peu par défaut que la proximité s’en est
trouvée définie. En ce sens, on peut considérer que la classification OAP est « CHU centré ».
La classification REFREC ne repose pas comme la précédente sur dires d’expert, mais classe
les séjours autour de deux axes :
- Le premier axe est celui de la « référence », défini par la complexité des soins
et la rareté relative des compétences nécessaires
- Le second axe est celui du recours, défini par la géographie des recrutements,
et en particulier le recrutement au-delà du bassin d’attraction de
l’établissement. L’observation pour le classement le long de cet axe est fait
dans la région Rhône Alpes, région caractérisée par le nombre et la variété
des bassins de santé.
Dans cette classification, NB sur Libellé GHM_V10

l’activité de référence représente Somme GHM Séjours
quelques 200 GHM (184) soit Niveau de référence-recours_V10 GHM % %
12 % des séjours, l’activité de Référence 1 183 24% 12 %
Intermédiaire 2 437 57% 56 %
proximité se trouve en revanche 32 %
Proximité 3 153 20%
nettement plus réduite que dans Total 773 100% 100 %
la classification OAP, puisque
l’ensemble formé de 20 % des GHM ne couvre que 32 % des séjours, soit deux fois moins
que dans la précédente classification.
Le principal avantage de cette classification Refrec réside dans la tentative d’objectiver, à

partir de données objectives de caractéristiques des séjours, la notion de référence et de
proximité. Mais cette classification a aussi le défaut de ses avantages, à savoir qu’elle inclut
dans la définition des GHM de proximité un état de fait de la géographie des flux dont rien ne
dit qu’elle soit ce qu’elle devrait être.
Si on croise à présent les classifications, peut-on dégager un périmètre de séjours de proximité

qui définirait plus précisément le champ d’analyse de cet atelier ?

Le tableau suivant décrit les correspondances dans l’une et l’autre des classifications des
GHM qu’elles considèrent respectivement comme des GHM de proximité.
Le croisement des classifications OAP Refrec
OAP Refrec Référence Intermédiaire Courant Total

Lourd 119 95 10 224
Intermédiaire 62 234 53 349
Courant 15 143 97 255
Total 196 472 160 833
NFT novembre 2008
On constate que les deux principales classifications ne comprennent qu’une intersection
limitée de 97 GHM considérés par l’une et l’autre comme des activités de proximité. Nous
avons considéré que ces GHM forment en quelque sorte le socle des activités de proximité,
celles pour lesquelles il n’y a pas de réelle discussion entre experts, et qui, en conséquence,
devraient/pourtraient être couvertes à proximité des lieux de résidence des patients. Ces 97
GHM représentent 30 % des séjours hospitaliers en France.
Mais limiter le travail et l’analyse de l’atelier à ce socle peut paraître trop restrictif. On peut
également observer les séjours qui sont classés comme des séjours de proximité par l’une ou
par l’autre des classifications. On a alors une base de 294 GHM, qui comprennent :
- 97 GHM classés en proximité dans l’une et l’autre des classifications, ce que l’on
appellera le « socle » de la proximité, qui représente un tiers des séjours en PACA.
- 197 GHM classés en proximité dans l’une ou dans l’autre des classifications, et qui
n’ont pas été considérés comme des séjours de référence par l’autre classification : ils
comptent le tiers des séjours régionaux.
Au total, il y a des différences relativement marquées entre les classifications. Ces dernières
ne donnent pas de définition précise de la notion de proximité, mais des définitions par défaut
dans un cas, et par observation de l’existant dans l’autre. Mais rien n’empêche d’observer ce
qui se passe pour cette base large des 294 GHM, qui représente 67 % des séjours de PACA,
afin d’apprécier précisément les activités qui méritent d’être consolidées en proximité, c’est à
dire au sein des territoires de santé, et celles qui ne posent pas de problème majeur.

La reconnaissance des territoires de proximité
Le SROS reconnaît l’existence, au sein des Bouches-du-Rhône Sud, de trois territoires de

proximité : les deux territoires « périphériques » de Martigues-Istres, d’Aubagne-La Ciotat, et
le territoire central de l’agglomération de Marseille, qui s’étend à l’Ouest jusqu’à Marignane.
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DEESS TTEERRRRIITTO
OIIRREESS D
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NTT
O B S E
OBSERVESR V E S
Les travaux menés dans le cadre de cet atelier ont évidemment repris ces découpages du
SROS, mais, qu’il s’agisse de Marseille ou des territoire en périphérie, il a paru plus judicieux
d’établir une partition plus fine et conforme aux usages des habitants pour le recours aux
soins de proximité. Cette partition a été réalisée à partir des flux de patients pour le panier de
soins de proximité. L’analyse de ces flux a permis de distinguer des bassins de recrutement
hospitalier représentés sur la carte suivante.
On constate qu’au regard du découpage établi par le SROS, le territoire d’Aubagne-La Ciotat
est en réalité scindé en deux, la géographie des recours hospitaliers des habitants de La Ciotat
et de Cassis ne pouvant être confondue avec celle de la partie Nord de ce territoire de
proximité. Une seconde différence apparaît avec le SROS, qui réside dans l’apparition de
plusieurs bassins de recrutement bien distincts au sein de Marseille.

M
MAARRSSEEIILLLLEE :: UUNN OOUU PPLLUUSSIIEEUURRSS TTEERRRRIITTOOIIRREESS DDEE PPRROOXXIIM
MIITTEE??
Marseille n’apparaît pas comme une agglomération homogène du point de vue du recours aux
soins hospitaliers de ses habitants, et malgré l’intégration urbaine, se faire soigner ne signifie
pas la même chose pour les habitants du Centre, de l’Est ou du Nord de la ville. Il existe
différents bassins de recrutement au sein de la ville. Pour affiner l’analyse factorielle, un
focus a été fait sur le territoire de Marseille uniquement, l’exclusion des territoires
d’Aubagne- La Ciotat et de Martigues permettant de mieux mettre en évidence les différences
de bassins de recrutement au sein même de la ville.
Ressemblances des arrondissements entre eux

15e
Nord 16e
14e D'un point de vue logique
Centre 3e on peut reconnaître :
Nord 2e
13e - 2 sous ensembles
Est 12e - 3 sous ensembles
11e - 5 sous ensembles
4e
9e
Sud 10e
Nb : le résultat est exactement le même
8e si l'on considère l'ensemble des GHM du
PMSI
7e
6e
Centre 5e Arbre de classification sur les flux hospitaliers 2007
1e concernant les séjours de proximité ( "socle des 97 GHM)
+ "Marseille Ouest"
Quels que soient les groupes de GHM retenus pour l’analyse des flux, elle fait apparaître 2
grands sous ensembles, bassins de recrutement opposant les arrondissements du Nord à ceux
du Centre, de l’Est et du Sud de Marseille : le mur de verre de la Canebière est « une réalité ».
Mais en réalité, du point de vue des choix d’hospitalisation, il est légitime de reconnaître, non
pas uniquement deux mais plutôt trois grands sous-ensembles, formant trois grand bassin de
recrutement :
- Le Nord et Centre-Nord, comprenant les 15e, 16e, 14e, 2e et 3e
arrondissements ;
- L’Est du 13e, 12e, 11e, 4e ;
- Le Sud et le Centre, les 9e, 10e, 8e, et les 7e, 6e, 5e, 1e.
C’est à cette échelle, sur ces territoires, que l’on peut apprécier la couverture de soins de
proximité des habitants.

L’appréciation de la couverture des soins de proximité
LLAA CCOOUUVVEERRTTUURREE VVAARRIIAABBLLEE DDEESS SSOOIINNSS DDEE PPRROOXXIIM

MIITTEE
Pour chaque territoire de proximité distingué, ont été calculés le nombre de séjours relevant
de la proximité consommés par les habitants, les séjours réalisés auprès de l’un ou l’autre des
établissements sur le territoire, les séjours réalisés ailleurs, où que ce soit dans la région.
Les tableaux ci-dessous montrent des situations contrastées selon les territoires de proximité
distingués ici.
Prise en charge locale des Séjours hospitaliers 2007 dans les territoires de proximité des Bouches du Rhône Sud
le socle des 97 GHM de les 294-97 GHM les autres GHM Ensemble des GHM
Hospitalisation dans le Hospitalisation dans le Hospitalisation dans le même Hospitalisation dans le même
Territoire de résidence du patient OUI NON Total OUI NON Total OUI NON Total OUI NON Total
01_Martigues 15 878 5 180 21 058 14 496 10 478 24 974 7 822 13 448 21 270 38 231 29 148 67 379
02_Marseille_Ouest 3 595 4 162 7 757 1 063 6 220 7 283 1 585 5 459 7 044 6 243 15 857 22 100
03_Marseile CentreNord et Nord 7 044 21 304 28 348 7 023 22 064 29 087 6 949 22 633 29 582 21045 66064 87109
04_Marseille_Est 13 030 18 932 31 962 7 493 23 685 31 178 5 140 26 688 31 828 25731 69386 95117
06_Marseille-Sud et Centre 24 290 19 971 44 261 23 842 18 708 42 550 24 305 21 913 46 218 72479 60666 133145
07_Aubagne 8 286 3 910 12 196 7 226 5 103 12 329 4 907 6 590 11 497 20 449 15 612 36 061
08_Cassis_La_Ciotat 3 630 2 596 6 226 1 805 4 043 5 848 1 469 4 743 6 212 6 915 11 395 18 310
Total 75 753 76 055 151 808 62 948 90 301 153 249 52 177 101 474 153 651 191 093 268 128 459 221
source : PMSI 2007 - France entière © NFT - 01-2009
le socle des 97 GHM de les 294-97 GHM les autres GHM Ensemble des GHM
Hospitalisation dans le Hospitalisation dans le Hospitalisation dans le même Hospitalisation dans le même
Territoire de résidence du patient OUI NON Total OUI NON Total OUI NON Total OUI NON Total
01_Martigues 75% 25% 100% 58% 42% 100% 37% 63% 100% 57% 43% 100%
02_Marseille_Ouest 46% 54% 100% 15% 85% 100% 23% 77% 100% 28% 72% 100%
03_Marseile CentreNord et Nord 25% 75% 100% 24% 76% 100% 23% 77% 100% 24% 76% 100%
04_Marseille_Est 41% 59% 100% 24% 76% 100% 16% 84% 100% 27% 73% 100%
06_Marseille-Sud et Centre 55% 45% 100% 56% 44% 100% 53% 47% 100% 54% 46% 100%
07_Aubagne 68% 32% 100% 59% 41% 100% 43% 57% 100% 57% 43% 100%
08_Cassis_La_Ciotat 58% 42% 100% 31% 69% 100% 24% 76% 100% 38% 62% 100%
Total 50% 50% 100% 41% 59% 100% 34% 66% 100% 42% 58% 100%
source : PMSI 2007 - France entière © NFT - 01-2009
Une couverture satisfaisante pour les habitants d’Aubagne et de Martigues
Les établissements sur les territoires périphériques d’Aubagne et plus encore de Martigues
jouent pleinement leur rôle dans le recours aux soins de proximité de leurs habitants : les taux
de couverture y sont respectivement de 75 % et de 68 % pour le socle de ces activités, et de
58 % et 59 % pour les activités de « proximité étendue ».
À Aubagne, 70 % des GHM sont bien couverts, et les défauts de couverture sont concentrés
sur quelques activités : l’urologie, l’ophtalmologie (intervention sur le cristallin), l’orthopédie
ambulatoire, et la chiomiothérapie.
À Martigues, 65 % des GHM sont bien couverts, et parmi les GHM dont la couverture est
significativement en dessous du seuil, la grande majorité l’est très légèrement et/ou comprend
un faible nombre de séjours. En réalité, les défauts de couverture sont ici très concentrés sur
l’activité d’orthopédie (5 GHM concernés), l’ophtalmologie (intervention sur le cristallin), la
chimiothérapie, et les soins palliatifs.

On a donc bien des territoires périphériques sur lesquels les habitants peuvent compter pour
ce qui concerne le recours aux soins hospitaliers de proximité, et ce, malgré les quelques
difficultés finalement très ciblées, qui ont été ici identifiées.
Des territoires moins bien identifiés à La Ciotat et Marseille Ouest
Qu’il s’agisse de Marignane, nommé Marseille Ouest, ou encore de La Ciotat et Cassis, ces
territoires ont une offre plus limitée, et la couverture des soins de proximité y est moins
assurée. À La Ciotat et Cassis, les soins de proximité ne sont couverts qu’à hauteur de 58 %
pour le « socle », et 31 % pour la « proximité étendue ». À Marseille Ouest, seulement 46 %
des soins de proximité trouvent réponse localement et juste 15 % pour ce qui est de la
proximité étendue.
La situation à La Ciotat et Cassis est celle d’une offre limitée, très clairement concurrencée
par celle des établissements du sud marseillais, rapidement atteints. Le regroupement de
l’Hôpital et de la Clinique sur un même site devrait permettre à moyen terme, si les projets
médicaux s’adaptent à ces besoins de proximité, de retenir une plus grande partie des séjours
des habitants pour ce qui concerne les soins courants.
Le taux de couverture de Marseille Ouest est certainement sous-estimé, puisque les données
n’intègrent pas les territoires limitrophes notamment celui de Vitrolles, qui n’appartient pas
aux Bouches-du-Rhône Sud, mais dont l’offre est très intégrée à celle de Marignane. Ainsi,
les activités de gynécologie et de pédiatrie représentent une part importante des activités de
proximité qui ne sont pas couvertes sur Marignane : mais une grande partie des séjours
s’adresse à Vitrolles. La faiblesse de la couverture territoriale révèle toutefois une
incohérence du découpage territorial, aussi bien que la situation de grande dispersion des flux
de recours aux soins des habitants de cette zone.
A Marseille, le déséquilibre de l’implantation de l’offre a un impact sur la

couverture des séjours de proximité
Enfin, au sein des trois territoires de Marseille, on constate une couverture globalement plus
faible et nettement moins graduée que dans les territoires d’Aubagne ou de Martigues. Cela
révèle deux phénomènes. Le premier est l’importance relative des flux croisés au sein de
Marseille, qui explique que même sur le territoire Sud et Centre, où les séjours de proximité
sont les mieux couverts avec une offre très dense, le taux de couverture ne dépasse pas les
55 %, ce qui est bien inférieur au 70 % que l’on peut attendre dans des configurations moins
urbaines.
Le second phénomène observé est la forte polarisation qu’exerce sur les territoires Nord et
Est, le territoire Centre et Sud où se concentrent les établissements. À n’en pas douter, les
opérations de relocalisation envisagées pour les prochaines années, avec le renforcement de
l’Hôpital Nord d’un côté et le regroupement sur un nouveau site du second arrondissement de
l’Hôpital Ambroise Paré Desbief de l’autre, contribueront à un rééquilibrage de l’offre et à
une amélioration de la couverture de soins hospitaliers de proximité pour les habitants des
« quartiers Nord ». Pour autant, ces opérations ne règleront pas à elles seules les problèmes de
desserte et d’accessibilité de l’offre de l’Hôpital Nord notamment. Parallèlement, la faiblesse
de la démographie médicale et la faible territorialité des réseaux d’adressage sur certaines
parties du territoire marseillais limiteront également les effets de ces opérations de
relocalisation sur la couverture des séjours de proximité.
LLEESS DDEETTEERRM
MIIN
NAAN
NTTSS D
DEE LLA
ADDEEFFA
AIILLLLA
ANNCCEE D
DEE SSO
OIIN
NSS D
DEE PPRRO
OXXIIM
MIITTEE
Une lecture précise des GHM les moins bien couverts a été réalisée pour chaque territoire.
L’objectif n’est pas ici d’en détailler le contenu mais plutôt de rendre compte des principales
explications qui ont pu être avancées pour expliquer les défaillances constatées de la
couverture des séjours de proximité des habitants des différents territoires.
Les déterminants géographiques
Une première série d’explications relève de la configuration géographique des territoires.
À Marseille Ouest par exemple, la faiblesse de la couverture, nous l’avons vu, est souvent
synonyme de l’inadéquation des découpages dans lesquels ce territoire est contraint.
À Marseille Nord, l’enjeu concerne moins le découpage territorial, même si ponctuellement

l’Hôpital Nord a une aire d’influence qui déborde au nord les frontières qui lui sont
actuellement attribuées, que l’accessibilité de l’établissement par les transports en commun, y
compris pour les habitants des quartiers environnants, ainsi que le manque de places de
parking pour les usagers.
Enfin, plus généralement, la localisation de l’offre explique évidemment une part importante
des soins de proximité couverts, et corrélativement des flux induits de patients. Ainsi, le
territoire de Marseille Est, qui comprend 4 cliniques (Beauregard, Vert Coteau, La
Phocéanne, Chanteclerc) totalise 550 lits de court séjour, ce qui représente, pour ce territoire
de plus de 260 000 habitants, une faible densité de 2,1 lits de court séjour pour 1000 habitants,
très inférieure à la moyenne nationale ou régionale. Marseille Ouest avec une densité de 2,5
lits pour 1000 habitants, Martigues et Marseille Nord, qui offrent une densité de 3,1 pour
1000 habitants, sont dans une situation similaire.
Si à l’heure actuelle, il est encore difficile de chiffrer précisément la correction que

représenteront les opérations de relocalisation d’Ambroise Paré Desbief, d’un côté et de
Sainte Marguerite Hôpital Nord de l’autre, on peut néanmoins avancer qu’elles devraient
ramener la densité sur Marseille Nord à un niveau convenable, rendant probablement plus
compatibles les fonctions de proximité et la réponse aux soins de recours qu’assure l’Hôpital
Nord. Mais ces transformations ne toucheront pas les territoires Ouest et Est de Marseille.
Mais évidemment, il ne suffit pas d’avoir les lits pour assurer la couverture des soins
hospitaliers locaux en proximité, il faut aussi disposer d’une offre adéquate, répondant aux
besoins de proximité les plus importants.

L’adaptation de l’offre
Une part importante des défauts de couverture vient de l’insuffisant développement des
activités ambulatoires. Les activités ambulatoires représentent aujourd’hui en effet les deux
tiers des activités de proximité retenues dans l’analyse, et ne sont en moyenne couvertes qu’à
hauteur de 43 % par des établissements à proximité du lieu de résidence des patients. Leur
développement mérite d’être encore renforcé, notamment dans les établissements publics,
mais ceci suppose de substantielles réorganisations internes et des pratiques. Le renforcement
de ces activités ambulatoires, prévu dans la majorité des projets d’établissement, devrait
permettre de mieux répondre aux besoins de la population locale.
Parmi ces activités ambulatoires, la plus importante en nombre concerne les séances de
chimiothérapie. Dans toute la partie occidentale du territoire de Santé, dans les territoires de
proximité de Marseille Nord, Marseille Ouest et Martigues, les séances de chimiothérapie
sont très faiblement couvertes en proximité, puisqu’en moyenne, sur ces territoires, moins de
10 % des séjours sont couverts à proximité des territoires de résidence des patients, contre
41 % à Marseille Est ou Centre et plus de 50 % à Marseille Sud ou même à Aubagne. Or,
aujourd’hui, une bonne part des traitements courants de chimiothérapie sont hautement
protocolisés, et pourraient être assurés à proximité du domicile des patients, leur évitant des
transports, qui, quoique pris en charge intégralement, imposent une fatigue supplémentaire
inutile. Les possibilités de déconcentration de cette activité butent sur les questions de
démographie médicale dans la profession des cancérologues. Mais les professionnels estiment
qu’il existe aujourd’hui des moyens de former des équipes pour administrer dans les
conditions de sécurité requises, bon nombre des traitements courants de chimiothérapie.
Une autre activité particulièrement mal couverte à proximité est celle des soins palliatifs. Les
demandes réitérées des établissements pour accroître le nombre de lits de soins palliatifs n’ont
pas, pour des raisons tarifaires, eu de suite. Or, les besoins existent, puisqu’en moyenne
actuellement plus de 60 % des séjours de soins palliatifs sont réalisés hors du territoire de
résidence des patients. La couverture est particulièrement faible sur les territoires de
Martigues, Marseille Ouest et Est. L’atelier a considéré que ce taux devait être amélioré car
ces soins, peut-être plus que tout autre, ont tout leur sens à proximité du domicile des patients.
Les réseaux d’adressage et l’intégration de l’offre de ville aux activités des établissements
Enfin, si les capacités existent et que l’offre est adaptée aux besoins locaux, une troisième
condition de la couverture locale des séjours de soins courants réside dans la solidité des
réseaux d’adressage et des liens avec les médecins et spécialistes implantés sur le territoire.
Or, de leur propre constat, les établissements n’ont pas toujours réussi à créer les conditions
favorables au resserrement des relations avec les spécialistes libéraux installés sur leur
territoire : ces derniers accueillent une demande locale, mais y répondent parfois en
intervenant sur des plateaux techniques éloignés de leur territoire d’installation. Il y a là une
possibilité d’action, propre à chaque établissement, qui permettrait d’améliorer la couverture
locale des séjours de proximité.

Les recommandations
L’analyse précise de la couverture des soins de proximité a permis à tous les établissements
de mieux observer la place qu’ils tiennent respectivement dans la réponse aux besoins et
d’identifier les possibilités d’amélioration de leur offre pour y répondre mieux encore.
Mais outre ces enseignements, quelques recommandations plus transversales sont apparues :
- Redonner sa cohérence au territoire de Marseille Ouest, en intégrant au moins Vitrolles
- Poursuivre le rééquilibrage de l’offre au Nord, à l’Est de Marseille, en favorisant les

implantations et les développements des structures déjà existantes dans cette zone.
- Améliorer les transports pour une meilleure intégration au Nord des territoires Est et Ouest
de Marseille, en agissant auprès des pouvoirs publics locaux concernés
-- Renforcer la réponse de proximité aux besoins de soins palliatifs
- Créer les conditions de formation pour une plus grande proximité des traitements de
chimiothérapie pour lesquels les protocoles sont bien établis et accessibles.

Prospective des besoins

Prospective des besoins
Pour une adaptation de tous aux nouvelles formes de besoins
Mener un travail de prospective dans un délai aussi bref que celui qui borne la préparation du
PMT est difficile, et le risque n’était pas nul pour l’atelier de s’embourber dans une réflexion
aux finalités peu opérationnelles pour la CST.
Aussi, plutôt que d’embrasser un large examen des tendances qui détermineront les besoins de
santé des grandes villes
Les maladies chroniques : de quoi parle-t-on ?
de demain, l’atelier a
« Les maladies sont dites chroniques lorsqu’elles présentent une ou plusieurs choisi d’examiner l’une
des caractéristiques suivantes : d’entre elles, une
- elles sont permanentes tendance incontestable,
- donnent une incapacité résiduelle une tendance reconnue
- sont provoquées par des altérations pathologiques irréversibles
- demandent un entraînement spécial du patient pour sa
depuis près de 30 ans
réadaptation maintenant par un
Concrètement, elles comprennent les cancers, les affections respiratoires et grand nombre d’études
cardiovasculaires, l’obésité et les maladies mentales, et par extension les et d’analyses, et à
conséquences des traumatismes et des accidents. » (OMS-AFD) laquelle les grandes
villes d’un pays comme
la France n’échappent pas : le développement des maladies chroniques.
On sait aujourd’hui que les maladies traitées à l’hôpital sont de plus en plus souvent des
maladies au long cours, qui commandent un suivi rapproché du patient et son éducation
thérapeutique. Or, à Marseille comme ailleurs dans la région PACA, l’éducation
thérapeutique ne couvre aujourd’hui pas
Qu’est que l’éducation thérapeutique ? assez les besoins. Elle n’est pas assez
développée. Une récente enquête auprès
L’éducation thérapeutique est un ensemble de pratiques
visant à permettre au patient l’acquisition de des établissements publics et privés de
compétences, afin de pouvoir prendre en charge de la région PACA montre très nettement
manière active sa maladie, ses soins et sa surveillance, que l’éducation thérapeutique est
en partenariat avec ses soignants. présente à minima et ce, dans un
nombre encore très limité
L’éducation thérapeutique du patient doit être fondée sur
des valeurs : responsabilité (partage de la responsabilité d’établissements. Dans les Bouches-du-
thérapeutique soignant / soigné), respect, autonomie, Rhône, à peine plus du tiers des
équité, accessibilité établissements de santé (35 %)
développe un ou des programmes
www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/eduthera/notinte.htm;
d’éducation thérapeutique5. Même s’ils
5
Dr S. Gentile, L. Benhaïm, S. Parron, J. Ferrandino, Pr R. Sambuc « Etat des lieux : Actions d’éducation thérapeutique
Région PACA » Résultats d’enquête présentation ARH le 03 décembre 2008.

ont permis de faire évoluer les esprits, les efforts significatifs réalisés certains domaines (le
diabète ou l’asthme) ne doivent pas masquer la relative inertie d’ensemble des établissements,
des praticiens et plus généralement du système de soins pour s’engager sur ces pratiques. À
Marseille, ce besoin est encore augmenté par l’asymétrie d’information de nombreux usagers
du système hospitalier en raison de leur précarité et de leur faible niveau de formation.
Considérant que finalement le renforcement de l’éducation thérapeutique est une adaptation

majeure que l’offre de soins devra opérer dans les années qui viennent, l’atelier a souhaité
consacrer sa réflexion à proposer un outil ou un dispositif opérationnel favorisant ce
mouvement.
Il a choisi de travailler sur un thème, celui de la nutrition, avec dans l’idée que le dispositif
proposé pourrait être décliné sur d’autres thématiques.
LL’’OOBBEESSIITTEE EETT LLEE SSUURRPPOOIIDDSS :: UUNNEE PPAATTHHOOLLOOGGIIEE AA PPRREEVVEENNIIRR SSUURR LLEE TTEERRRRIITTOOIIRREE
Les travaux synthétisés par l’ORS6 PACA sur ce problème de santé publique montrent que si
l’obésité et le surpoids ne présentent pas, dans la région, les niveaux d’occurrence qu’ils
présentent en moyenne en France, il y a un effet âge déterminant : la situation est meilleure
pour les personnes de plus de 40 ans, mais en deçà de 40 ans, les taux de prévalence sont
proches de ceux que l’on observe en France.
60
Obésité
50
Surpoids
15,3
40 8,7
11,6
30 8,3 7,4 8,5
2,5 4,7
20 37,1 38,7
6,9 6,0 3,3 2,8 30,0
24,6 26,1 25,4
10
16,5 14,9
10,4 11,7 9,2 11,0
0
PACA France PACA France PACA France PACA France PACA France PACA France
2-9 ans 10-19 ans 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-64 ans
Source : enquête décennale santé 2002-2003, INSEE – exploitation ORS PACA
Par conséquent, la situation de la région, jusque-là plutôt épargnée par ce type de pathologies,
tend à se dégrader rapidement pour converger vers les niveaux nationaux. Par conséquent,
agir sur ce thème est aussi prévenir, sur le territoire, l’érosion d’un capital santé qu’il détenait
jusque là.
Par ailleurs, s’attacher au développement de l’éducation thérapeutique nutritionnelle s’est

aussi, au-delà de la santé, favoriser l’insertion économique et professionnelle des populations
touchées. En matière d’obésité ou de surpoids, les écarts de prévalence selon les différents
indicateurs sociaux (catégorie socioprofessionnelle, revenus, niveaux de diplôme)
6
Aurélie Bocquier « Obésité et précarité : une illustration des inégalités sociales de santé
en Provence-Alpes-Côte d’Azur » Contribution à l’atelier prospective du PMT des Bouches-du-Rhône Sud le 13 novembre
2008.
existent, même s’ils sont moins prononcés qu’à l’échelle nationale. À Marseille, il existe
d’importantes poches de difficultés auprès des jeunes en difficulté mais aussi des étudiants.
Mais de plus, cette relation entre obésité et précarité est à double sens : si la précarité
représente un terrain favorable à l’occurrence de problèmes de surpoids allant jusqu’à
l’obésité, ces problèmes de santé en retour entretiennent de la précarité puisqu’ils péjorent les
chances de retrouver un emploi.
L’atelier souhaite impliquer les établissements du territoire dans la prise en charge des
besoins futurs en matière d’éducation thérapeutique nutritionnelle. Il propose à la Conférence
Sanitaire de Territoire de porter un dossier de candidature pour une première opération qui
aura valeur d’exemple et pourra, une fois évaluée et ajustée, être répliquée sur d’autres
thématiques.
PPRROOPPOOSSIITTIIOONN
PPO
OUURR U
UNN D
DIISSPPO
OSSIITTIIFF TTEERRRRIITTO
ORRIIA D’’EED
ALL D DUUCCA
ATTIIO
ONN TTH
HEERRA
APPEEU
UTTIIQ
QUUEE
N
NUUTTRRIITTIIO
ONNN
NEELL
Aujourd’hui, les patients soignés dans les établissements pour des problèmes graves de
surpoids ou d’obésité ne sont pas suivis d’assez près à leur sortie de l’établissement.
Les diabétologues de ville, dont une partie importante du métier est bien l’éducation
thérapeutique nutritionnelle, ne couvrent pas tous les besoins. Les médecins de ville ne sont
quant à eux pas incités à réaliser de telles consultations d’éducation thérapeutique, qui à ce
jour, n’est pas reconnue.
Les établissements n’ont qu’une action d’éducation thérapeutique légère et ponctuelle dans le
temps du soin aigu.
L’objectif de cette opération est de promouvoir auprès des établissements hospitaliers publics
et privés le développement de l’éducation thérapeutique nutritionnelle auprès des patients
qu’ils ont soignés. L’objectif de cette action est de permettre que 50 % des patients sortant des
établissements hospitaliers publics ou privés soient suivis et accompagnés après leur
traitement par une éducation thérapeutique adaptée à leur besoin.
Il s’agit de mettre à disposition de l’ensemble des établissements publics et privés un centre

de ressources partagées pour un meilleur suivi d’éducation thérapeutique de leurs patients :
- Ressources humaines, par la formation d’une équipe pluridisciplinaire, à
géométrie variable, qui pourra être un interlocuteur qualifié pour orienter et
calibrer les programmes de suivi des patients ;
- Ressources informationnelles ou relationnelles, qui consistent dans la
connaissance des différents ateliers nutritionnels existants sur le territoire,
et/ou des professionnels libéraux susceptibles d’intervenir dans le suivi du
patient ;
- Ressources scientifiques, mettant à disposition des établissements les
connaissances les plus avancées sur les évaluations des protocoles de suivi ;
- Ressources opérationnelles enfin, puisque ce centre proposera également
des programmes d’éducation nutritionnelle pour les patients qui lui seront

adressés ou alternativement dans les établissements qui souhaitent monter
ce type d’ateliers.
Les avantages d’un tel dispositif résident dans la grande souplesse des modes d’intervention
qu’il soutient. Depuis la simple consultation d’éducation thérapeutique pour les patients des
médecins généralistes jusqu’à la mise en place de programmes de suivi plus conséquents,
dans les murs ou hors des murs, les ressources mises à disposition dans ce centre sont en
quelque sorte malléables au gré des demandes et des besoins, son principal objectif étant
l’amélioration du suivi des patients par la promotion de l’éducation nutritionnelle.
Il permettra de
- Fédérer l’ensemble des professionnels qui interviennent aujourd’hui à divers titres
dans le domaine de la nutrition
- Sensibiliser les médecins à cette démarche d’accompagnement des soins et la rendre
accessible pour les patients qu’ils suivent
- Promouvoir la démarche dans les établissements
- Assurer la qualité des formations
La mise en œuvre d’une telle action très opérationnelle exige qu’une cellule, mandatée par la
CST, s’attache à travailler le détail d’un tel dossier, à mobiliser les médecins qui y
participeront, à déterminer la localisation d’un tel centre, à monter un dossier de candidature
pour rechercher les financements auprès des organismes partenaires.

Le PMT des Bouches du Rhône Sud
Conclusion
À peine plus d’un an après le lancement de son projet médical de territoire, après de
nombreuses réunions qui ont mobilisé les acteurs concernés et après d’abondants travaux
d’analyse spécialement réalisés, la Conférence Sanitaire des Bouches du Rhône Sud est en
mesure de répondre à trois grandes questions :
- La pertinence des contours de son territoire
- Les adaptations de l’offre de soins pour en améliorer encore les services rendus aux
habitants
- Le rôle à venir de ses partenaires, particulièrement intéressant à définir dans la
perspective des évolutions à venir avec la mise en place des ARS
PPEERRTTIINNEENNCCEE DDEESS CCOONNTTOOUURRSS DDUU TTEERRRRIITTOOIIRREE DDEESS B

BOOUUCCHHEESS DDUU R
RHHOONNEE SSUUDD
Le territoire des Bouches-du-Rhône Sud n’est pas un territoire hégémonique. Il joue le rôle de
recours et d’excellence que l’on attend de lui, dans l’activité très régulée de la périnatalité par
exemple, mais dans bien d’autres domaines où ce rôle est moins formalisé, comme pour ce
qui concerne la chirurgie digestive ou orthopédique.
Mais le territoire est à l’étroit dans ses frontières. Ainsi, certaines communes tout au long de
les franges Nord et Est du territoire sont naturellement plus orientées sur Marseille que sur le
pôle aixois auquel elles ont pourtant été rattachées. La commune de Vitrolles est
emblématique de cette situation, et du manque de cohérence décisionnelle que cela induit.
Par ailleurs, au sein du territoire, la reconnaissance des bassins d’offre de proximité pourrait
être affinée. En effet, si les deux territoires périphériques sont bien identifiés, épousant
clairement les formes données aux bassins de santé par les flux de patients, le territoire central
marseillais ne forme pas une aire homogène de recrutement, où tous les habitants iraient
indifféremment de leur lieu de résidence, vers tous les établissements de la ville. Marseille
distingue au moins trois grandes aires distinctes de recours aux soins hospitaliers, et la
reconnaissance de ses aires participera à améliorer l’organisation des soins de proximité les
plus courants pour les habitants de la ville.

LLEESS AADDAAPPTTAATTIIOONNSS DDEE LL’’OOFFFFRREE TTEERRRRIITTOORRIIAALLEE
L’adoption d’une approche résolument territoriale a permis de mettre en lumière, au-delà de

la grande qualité d’une offre concurrentielle diverse et complète, qu’il y avait quelques
défauts de positionnement de certaines activités susceptibles d’être améliorées.
Ainsi, il est apparu que l’offre de soins palliatifs et de chimiothérapie courante méritait d’être
rapprochée des habitants sur toute une partie du territoire. De même, les soins de suite pour
les personnes âgées suivent aujourd’hui des filières d’adressage où les contraintes laissent peu
de place aux logiques de proximité qui devraient prévaloir.
L’analyse des filières de patients a également permis de souligner les nouvelles réponses qui
peuvent être attendues d’une offre moderne comme celle du territoire. L’hospitalisation de
jour en soins de suite spécialisée méritera d’être développée. De même, l’offre
d’hospitalisation à domicile pour certains types de grossesses pathologiques est appelée à
mieux s’organiser, en s’appuyant sur l’expérimentation de coopérations nouvelles entre les
établissements. Enfin, une ville comme Marseille, dont l’activité fait référence, rayonne sur la
région et au-delà, pourra, si elle en a la volonté politique, devenir un modèle à suivre en
matière de suivi des patients, par la mise en place d’un dispositif d’éducation thérapeutique.
Ce maillon manquant de l’offre actuelle est destiné à se renforcer et à se diffuser : on sait que
l’éducation thérapeutique sera un principe fort de l’offre de soins de demain.
Le projet médical de territoire des Bouches-du-Rhône Sud dessine une offre sanitaire
moderne. Cette modernité ne tient pas seulement à son offre très équipée, située à la frontière
des connaissances et savoirs faire : plus que l’abondance, c’est bien la qualité et la technicité
de l’offre de soins qui lui assurent un rayonnement important.
Cette modernité de l’offre tient aussi à son potentiel, à ce qu’elle est prête à devenir : une
offre proche des besoins, proches des habitants, où l’établissement apparaît comme l’une des
composantes variées d’une organisation de la santé ouverte et intégrée.
LLEESS PPAARRTTEENNAARRIIAATTSS AA RREENNFFOORRCCEERR
Les travaux du Projet Médical de Territoire ont mis en lumière plusieurs axes de
coopérations.
Les coopérations entre les établissements de santé ont été préconisées pour répondre à
plusieurs défis :
- Celui de la régulation des naissances, et notamment des grossesses à bas
risque, par la mise en place d’un outil d’information commun faisant
quotidiennement le point des disponibilités pour le réseau.
- Celui de l’adaptation des soins de suite spécialisés aux nouvelles normes
d’encadrement médical, qui, dans certaines disciplines, peut être facilitée par
un adossement resserré aux établissements de court séjour.
- Celui de la recherche clinique enfin, pour que le positionnement du territoire
soit maintenu dans un environnement de vive concurrence, où les délais de
recrutement des patients dans les protocoles sont déterminants, et pourraient
être améliorés avec la participation à la fois active et accompagnée des
établissements privés.
Mais les coopérations pourraient également s’ouvrir vers d’autres partenaires. Tout d’abord,
la médecine de ville et l’URCAM sont apparues comme les partenaires clefs pour la réussite
des stratégies de rapprochement de l’offre des établissements aux habitants. Qu’il s’agisse du
développement de l’HAD pre-partum, de l’ancrage territorial des filières de soins de suite
pour accueillir les personnes âgées, ou encore de la diffusion de l’éducation thérapeutique
nutritionnelle, tous ces objectifs retenus dans les différents ateliers requièrent avant tout un
resserrement des liens entre les établissements de santé et la médecine de ville.
Par ailleurs, le partenariat avec le Conseil Général doit trouver les voies d’une revitalisation,
car la coordination de ses actions avec celles des établissements du territoire est
indispensable. Là encore, les sujets de coopérations ne manquent pas :
- Le suivi des grossesses est apparu comme un élément important de la
régulation, dont on prévoyait, si rien n’est fait, une dégradation susceptible de
mettre à mal les efforts de régulation des établissements.
- L’accès aux droits et les accords entre les établissements sanitaires et médico-
sociaux pour fluidifier les filières de soins et améliorer l’accessibilité des
patients aux établissements de soins de suite
- L’autorisation et l’installation des places d’hébergement pour personnes
âgées sont, à l’heure même où les lits de long séjour disparaissent, un
déterminant essentiel du fonctionnement de la filière de soins de suite pour
les personnes âgées qui forment la majorité des patients
- La prévention, atout considérable pour l’efficacité des dispositifs d’éducation
thérapeutique
Enfin, l’Université mérite d’être plus étroitement associée à la Conférence Sanitaire de

Territoire, pour les éléments prospectifs de formation et de démographie médicale qu’elle
peut apporter, et les besoins de professionnels auxquels, mieux informée, elle pourrait mieux
répondre.
Ces partenariats disposent aujourd’hui, pour être effectifs, d’une large gamme d’outils
juridiques, qui ne demandent que la volonté politique et stratégique pour être mis en œuvre.
La mise en place des ARS devrait sans aucun doute être encore un pas en avant dans le
resserrement des liens entre les multiples acteurs de la santé. Les établissements du territoire
des Bouches-du-Rhône Sud le savent, qui ont fait le choix, avec l’adoption de ce projet
médical de territoire, d’un renforcement significatifs des partenariats, qui sont le ferment la
vraie modernité de l’offre de santé territoriale.

LLEESS EENNSSEEIIGGNNEEMMEEN NTTSS DDUUP PRROOJJEETT M
MEEDDIICCAALL DDEE TTEERRRRIITTOOIIRREE PPOOUURR LLAA C
COONNFFEERREENNCCEE
SSAANNIITTAAIIRREE DDEE TTEERRRRIITTOOIIRREE
Les résultats du projet médical de territoire ne se résument pas à un diagnostic ou à des

propositions même si celles-ci sont concrètes et pourront être mises en œuvre par la
Conférence Sanitaire de Territoire. L’un des résultats du Projet Médical de Territoire des
Bouches-du-Rhône Sud, moins lisible, mais tout aussi important, réside en effet dans
l’élaboration d’une démarche commune, d’un apprentissage du travail en commun par des
acteurs que l’on se plaît souvent à opposer, que tout oppose et qui pourtant, en plaçant les
faits et leur analyse au cœur du débat ont pu dépasser des idées reçues, des clichés. Sans doute
ne faut-il pas nier les difficultés qui existent dans un contexte forcément concurrentiel, mais
sur un certain nombre de points des engagements ont été pris, des avancées ont eu lieu. Ainsi
le PMT est-il bel est bien un projet mais il est aussi une démarche. Il est un facteur essentiel
d’animation de la Conférence Sanitaire de Territoire. Une Conférence au service des besoins
de santé de la population d’un Territoire de Santé où les acteurs se concertent pour apporter la
meilleure des réponses possibles aux besoins spécifiques de leur population.

Table des matières
Avant-Propos ..........................................................................................................................2 
Qu’est-ce qu’un PMT ? ..........................................................................................................2 
Introduction.............................................................................................................................4 
Démarche et méthode d’élaboration du PMT des Bouches-du-Rhône Sud ...........................4 
La Périnatalité.........................................................................................................................8 
Première partie - État des lieux...............................................................................................9 
Deuxième partie – Les recommandations.............................................................................23 
SSR HAD Dépendance.........................................................................................................38 

Premier constat – Les difficultés de parcours centrées sont sur les personnes âgées
polypathologiques et/ou désorientées ...................................................................................39 
Second constat - caractéristiques et incertitudes de l’offre de soins de suite .......................43 
Troisième constat : quelle intégration territoriale de l’offre ?..............................................54 
Le rôle de recours .................................................................................................................66 

L’attractivité du territoire des Bouches-du-Rhône Sud ........................................................67 
Les avantages de la concentration de l’offre ........................................................................78 
Les recommandations de l’atelier.........................................................................................80 
La Proximité .........................................................................................................................83 
La réponse aux besoins de proximité....................................................................................84 
La définition de la proximité ................................................................................................84 
La reconnaissance des territoires de proximité.....................................................................88 
L’appréciation de la couverture des soins de proximité .......................................................90 
Les recommandations ...........................................................................................................94 
Prospective des besoins ........................................................................................................95 
Conclusion ..........................................................................................................................100 


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Conférence Sanitaire de Territoire

des Bouches du Rhône - Sud

Projet Médical de Territoire

Qu’est-ce qu’un PMT ?

Les textes définissent le contenu des projets médicaux de territoire

L’élaboration de projets médicaux de territoire, dans le cadre du Schéma Régional

Diagnostic, détermination des coopérations et partenariats, programme

Les textes invitent à la territorialisation des politiques de santé

Les conférences sanitaires, dont le rôle doit être réaffirmé, permettent

Les textes désignent les acteurs du projet médical de territoire

En Provence-Alpes-Côte d’Azur, la formalisation de Projets Médicaux de Territoire dans

- L’article 7 du décret n°2005-434 du 6 mai 2005 relatif à la composition et au

- Les arrêtés DARH du 23-11-2005 relatif à la composition nominative de la conférence

- La mise en place effective à ce jour de la Conférence Sanitaire de Territoire

Version 20 mai 2009 3 Nouvelle Fabrique des Territoires

LL’’EELLAABBOORRAATTIIOONN DD’’UUNN DDIIAAGGNNOOSSTTIICC TTEERRRRIITTOORRIIAALL SSTTRRAATTEEGGIIQQUUEE

Le diagnostic territorial stratégique a été présenté le 24 juin en réunion plénière de la CST. Ce

Version 20 mai 2009 5 Nouvelle Fabrique des Territoires

- La périnatalité et l’organisation collective de la prise en charge de la naissance par

Ces thèmes ont été validés en CST le 16 septembre.

LLEESS AATTEELLIIEERRSS TTHHEEM

Version 20 mai 2009 6 Nouvelle Fabrique des Territoires

Version 20 mai 2009 7 Nouvelle Fabrique des Territoires

Version 20 mai 2009 8 Nouvelle Fabrique des Territoires

Première partie - État des lieux

ÉÉVVOOLLUUTTIIOONN DDEESS NNAAIISSSSAANNCCEESS SSU OIIRREE :: D

Aubagne-La Ciotat Marseille Martigues

Version 20 mai 2009 9 Nouvelle Fabrique des Territoires

b) Le recul progressif de l’offre des établissements privés

Version 20 mai 2009 10 Nouvelle Fabrique des Territoires

En dehors du territoire de Martigues, où la fermeture de la maternité d’Istres, prévue dans le

Version 20 mai 2009 11 Nouvelle Fabrique des Territoires

Version 20 mai 2009 12 Nouvelle Fabrique des Territoires

Privé non lucratif Privé Public

Version 20 mai 2009 13 Nouvelle Fabrique des Territoires

Si entre 2000 et 2006 la L'évolution de la répartition des lits d'obstétrique sur le

50 % des naissances, et si,

augmenté de 6%, la part de 11%

Version 20 mai 2009 14 Nouvelle Fabrique des Territoires

Taux d'occupation des établissements sur le territoire de

Version 20 mai 2009 15 Nouvelle Fabrique des Territoires

ETOILE MATERNITE CATHOL. PRCE

Version 20 mai 2009 16 Nouvelle Fabrique des Territoires

Les transferts de mamans avant leur accouchement (transferts materno feotaux) ou de

Version 20 mai 2009 17 Nouvelle Fabrique des Territoires

Type I Type IIA Type IIB Type III Total

En réalité, la comparaison des taux de demande et de réception des transferts materno-feotaux

Version 20 mai 2009 19 Nouvelle Fabrique des Territoires

L’atelier a aussi examiné la complémentarité effective du rôle des différents types de

… avec cependant une réflexion ouverte sur certaines distorsions.

Version 20 mai 2009 21 Nouvelle Fabrique des Territoires

Version 20 mai 2009 22 Nouvelle Fabrique des Territoires

Améliorer la transparence de l’information sur la disponibilité des lits

Pour améliorer la transparence et la fiabilité de l’information, il est proposé que les

Etablissement Capacités installées Capacités ouvertes Lits réservés Lits disponibles

Version 20 mai 2009 23 Nouvelle Fabrique des Territoires

La Conférence Sanitaire de Territoire des Bouches du Rhône Sud a vocation à veiller à la

Examiner les effets d’un renforcement de la graduation de naissances

Ces observations méritent d’être approfondies et soumises à la réflexion du réseau périnatalité