LFD 80

Partageons Notre Savoir-Faire
N80 - Fvrier 2013 - www.lefildentaire.com
Radiologie & radioprotection
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edito
Utilisation du cone beam: aspects pratiques

Dr Philippe ROCHER n Praticien libral LAGORGUE n Formateur certifi de PCR n Expert auprs de l'ASN
u cours des dernires annes, la radiologie a considrablement volu en cabinet dentaire. La possibilit qui nous est offerte dobtenir des rendus en 3 dimensions dans nos cabinets dentaires grce aux appareils de tomographie volumique faisceau conique, aussi ap pels par leur vocable anglo-saxon cone beam, ouvre de nouvelles perspectives. Nous avons donc souhait, dans ce numro spcial du Fil Dentaire ddi la radiologie et la radioprotection dans les cabinets dentaires, proposer un ensemble cohrent darticles permettant aux confrres de parfaitement saisir lintrt de cette technique, mais aussi den cerner les limites. Les aspects technologiques du cone beam sont prsents par Benjamin Salmon et Dominique Le Denmat. Aprs un rappel du principe de fonctionnement de ces ap pareils, ils donnent des informations sur les doses de rayon nements dlivres lors de ces examens en les comparant aux examens conventionnels et aux scanners. Ils concluent par les volutions technologiques prsentes et venir en ce qui concerne cette technique. ric Bonnet au travers dun texte trs clair et richement illustr aborde les applications cliniques du cone beam. Le recours ces examens ne peut se faire quen seconde intention, lorsque les examens conventionnels
nont pas permis dobtenir les informations recherches. Il prsente les indications et les limites de cette technique dans ses domaines de prdilection que sont limplantologie et la chirurgie orale et maxillofaciale. Les utilisations possibles en endodontie, orthodontie, exploration des troubles de larticulation temporo-mandibulaire, mais aussi en parodontologie, odontologie conservatrice et dentisterie mdico-lgale sont abondamment illustres. Les informations apportes par ces reconstitutions en 3 dimensions sont indniables. Nanmoins, la cotation de ces examens est trs restrictive alors Michel Sevalle, spcialiste de la question, dtaille les possibilits de cotations actuelles, selon la NGAP et futures, apportes par la CCAM. Enfin, lutilisation de ces appareils doit se faire dans le respect des rgles de radioprotection. Je prcise donc les points importants de la radioprotection en cabinet dentaire. Ces lments sont pour la plupart extraits de la Grille technique dvaluation des rgles de radioprotection en cabinet dentaire rdige par la Commission de Radio protection Dentaire et disponible gratuitement en tlchargement sur le site de lADF. Nous esprons que vous apprcierez la richesse des informations transmises dans ce numro spcial et vous souhaitons une agrable lecture. u
www.lefildentaire.com
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Sommaire
Revue mensuelle
95 rue de Boissy - 94370 Sucy-en-Brie. Tl.:01 56 74 22 31 Fax.:01 45 90 61 18 [email protected]
Directrice de la publication:
Patricia LEVI [email protected]
Sur Le Fil
Actualits France et International Nouveaux produits Revue de presse
> 9 13
Une publication de la socit COLEL

SARL de presse RCS 451 459 580 ISSN 1774-9514 Dpt lgal parution
Rdacteur en chef:
Dr Norbert COHEN [email protected]
Clinic Focus
- Cone Beam CT : aspects technologiques - Cotations des Cone Beam (tomographies volumiques ou CBCT) - Applications cliniques du Cone Beam - Les points importants de la radioprotection en cabinet dentaire
> 14 32
Rdacteur en chef exceptionnel pour ce numro :

Dr Philippe ROCHER
Direction artistique:
Studio Zapping
Rdaction:
DrAdrianaAGACHI, CatherineBEL, DrSteveBENERO, DrricBONNET, DrEdmondBINHAS, AlainCARNEL, RodolpheCOCHET, DrAngelaGILET, DrDominiqueLEDENMAT, YvesROUGEAUX, DrBenjaminSALMON, DrMichelSEVALLE, DrAlainVILLETTE
Conseiller spcial:
Dr Bernard TOUATI
Clinic Confrence
- La connaissance au service de la philanthropie - 20 ans COEFI
> 34 et 35
Comit scientifique:
Dr Fabrice BAUDOT (endodontie, parodontologie) Dr Eric BONNET (radiologie numrique, blanchiment) Dr Alexandre BOUKHORS (chirurgie, sant publique) Dr Nicolas COHEN (microbiologie, endodontie, parodontologie) Dr Franois DURET (CFAO) De Georges FREEDMAN (cosmtique) (Canada) Dr David HOEXTER (implantologie, parodontologie) (USA) Dr Georges KHOURY (greffes osseuses) Dr Alexandre MIARA (blanchiment) Dr Herv PEYRAUD (dentisterie pdiatrique et prophylaxie) Dr Philippe PIRNAY (thique) Dr Ren SERFATY (dentisterie restauratrice) Dr Raphal SERFATY (implantologie, parodontologie) Dr Stphane SIMON (endodontie) Dr Nicolas TORDJMANN (orthodontie) Dr Christophe WIERZELEWSKI (chirurgie, implantologie)
Clinic tude
- Utilisation danesthsiques glifis en clinique quotidienne : rsultats
> 36 39
Conseil Organisation
- La qualit de service : un vrai concept qui ne laisse rien au hasard
> 40 42
Secrtaire de direction:
Marie-Christine GELV [email protected]
Conseil co
- La nouveaut en immobilier : le dispositif Duflot
> 44 et 45
Imprimerie:
Rotocayfo Carretera de Caldes km 3.0 08130 Santa Perpetua de Mogola Barcelone Espagne
Couverture:
rufous - Fotolia.com
Au Fil du Temps
- Agenda des manifestations
> 46 48
Publicit:
Directrice : Patricia Levi : 06 03 53 63 98
Annonceurs:
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Petites Annonces
> 49 et 50
Encarts:
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LE FIL DENTAIRE
< N80 < Fvrier 2013
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ne approche tomodensitomtrique a permis de concevoir et de retenir la plus pertinente configuration du dispositif de guidage. Lanalyse de 23coupes tomodensitomtriques axiales passant par les branches mandibulaires situe le point de projection du dispositif sur la face mdiale de la branche mandibulaire une distance comprise entre 7,0mm et 14,0mm en avant du bord postrieur de la branche selon les caractristiques morphologiques individuelles. Dans le cadre dune tude clinique prliminaire ralise sur 40patients, lutilisation du dispositif de guidage a permis dobtenir un taux de succs de lanalgsie de 97,5% sur des dents ne prsentant pas de lsion pulpaire irrversible. Ces rsultats sont comparables ceux obtenus sans dispositif par des praticiens expriments mais suprieurs ceux obtenus par des praticiens manquant dexprience.
Cette technique guide danalgsie locorgionale au foramen mandibulaire simplifie lacte analgsique e t p r s e n t e de nombreux avantages: - elle diminue lanxit du patient en dissimulant la longueur de laiguille - elle amliore la prcision gestuelle du praticien en cartant la lvre du patient, en abaissant la langue et en stabilisant la trajectoire de laiguille - elle augmente les performances de lanalgsie en injectant la solution au plus prs du foramen mandibulaire - ce dispositif rpond aux normes ISO 10993 de biocompatibilit et de strilisation. u NKIE www.axes-repere.fr
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moment venu 3 ralisations cosmtiques. Chacun des participants retenus gagnera une tablette PC. La date limite d'envoi des photos est fixe au 30juin 2013. Les conditions de participation figurent sur la page Facebook de VITA www.facebook.com/vita.zahnfabrik et sur le site Internet www.vita-zahnfabrik.com. Merci de fournir un justificatif dimpression. u VITA ZAHNFABRIK GMBH + 49 77 61 562 840 - 06 75 38 87 89 [email protected] - www.vita-zahnfabrik.com
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Saignement des gencives et ides reues

Franais sur 2 a dj t concern par des saignements occasionnels des gencives ces 12derniers mois et 41% dclarent que saigner des gencives nest pas inquitant. Pourtant les saignements font partie des signes avant-coureurs caractristiques dune inflammation des gencives appele gingivite qui, si elle nest pas prise en charge, peut dgnrer en maladie parodontale et entraner une perte de dents. Des ides reues empchent les Franais den mesurer les consquences et daccorder leurs gencives les soins ncessaires. Les rsultats de ltude montrent que 66% des Fran-
ais ne regardent jamais ou rarement la couleur de leurs gencives et 60% ne regardent jamais ou rarement si leurs gencives sont rtractes ou recouvrent de moins en moins leurs dents. Le bain de bouche quotidien Parodontax sans alcool contient un antiseptique. Utilis pur aprs le brossage des dents, il aide rduire la plaque dentaire et son action se prolonge pendant 24h (avec 2utilisations par jour) pour une protection optimale des gencives. u GLAXO SMITH KLINE Tl. : 01 39 17 94 36 Fax : 01 39 17 62 17 [email protected]
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sur le fil
LIRE
Comment louper un implant

Par Marc Bert
ou les cls de lchec en implantologie
elon Lao Tseu, philosophe du VIe sicle, lchec est le fondement du succs. Il ne peut y avoir de russites sans checs, cest ce que le Dr Bert a voulu mettre en avant dans son nouvel ouvrage. Un enfant qui apprend marcher va tomber puis se relever sans jamais perdre lespoir de marcher. Limplantologue fait de mme, il va apprendre des complications rencontres pour enfin russir ses implants. Marc Bert, avec humour et un sens de la formule qui fait mouche, relate ces expriences malheureuses, qui mnent, coup sr, un chec en implantologie. Selon lui, lauteur affirme quil est important de parler des difficults rencon-
tres dans lexercice de son mtier. Ce sont delles que lon apprend le plus et cest avec elles quil faut composer pour parvenir les viter et ainsi atteindre le succs. Il ne faut pas avoir peur de lchec mais sen servir pour progresser. Il convient de digrer ses checs, douvrir des livres, de se former afin de les comprendre, damliorer sa technique ce qui permettra dviter de les reproduire. Ne pas connatre dchec dans sa pratique implantaire revient ne pas se remettre en cause, ne pas chercher se former davantage et donc se fermer toute volution, toute progression possible. u EDP SCIENCES 110 pages Prix : 45 www.edpsciences.org www.librairie-garanciere.com
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Manager un tablissement de sant

La logistique au service de lhumain
Par Christine Benoit
Ophtalmologie ORL Stomatologie

Par Xavier Ricaud, Sabine Samaha
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Consensus et recommandations
adres dirigeants, cadres oprationnels, managers et gestionnaires dans un tablissement de sant priv ou public, vous devez chaque jour allier la qualit des soins et la qualit de vie au travail de vos collaborateurs, le tout dans un contexte de rationalisation permanente des moyens. Les patients sont plus exigeants, les salaris plus nombreux souffrir du stress et beaucoup d'tablissements sont en difficult financire. Les cadres, loigns de leur quipe et accapars par les tches administratives, ressentent un vritable malaise. Les lus s'inquitent des ingalits sociales de sant et des disparits de l'offre de soin sur le territoire. Enfin, la crise actuelle relance les interrogations sur notre merveilleux systme de scurit sociale. Pour rsoudre cette quation dlicate, il est ncessaire de revisiter les modes d'organisation, les pratiques de management et d'oser appliquer de nouveaux outils de gestion. Cet ouvrage prsente un tour d'horizon des techniques de management les plus adaptes au milieu de la sant. L'auteur propose un vritable guide l'usage des gestionnaires, avec l'objectif de remettre la logistique des tablissements de sant au centre du dbat. Parce que c'est la logistique qui sert l'humain... et non l'inverse! u LA-LIBRAIRIE-RH.COM BY GERESO 15,5 x 22 cm 181 pages Prix : 23 02 43 23 03 53 [email protected] - www.la-librairie-rh.com
ette collection destine prparer lexamen national classant se fonde sur les connaissances issues des confrences de consensus et des confrences dexperts des socits savantes nationales ainsi que sur les recommandations officielles telles que celles de la Haute Autorit de Sant. Ces ouvrages rdigs par des internes et des chefs de clinique, euxmmes superviss et encadrs par des praticiens hospitaliers et des professeurs duniversit titulaires sigeant dans les jurys, ont pour objectif daider les tudiants de 2e cycle se prparer efficacement lECN, grce la prise en compte des dernires recommandations et des consensus; une rdaction synthtique; des contenus conformes au programme ECN; de nombreuses illustrations pour aider la comprhension et la mmorisation; un regroupement des items par ple. Pour cette seconde dition, les auteurs ont actualis tant le contenu connatre pour les items au programme que les rfrences et consensus. u EDITIONS PRADEL Coll. ECN Med - 184 pages Prix : 19 01 76 73 41 59 www.librairie-sante.fr
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LE FIL DENTAIRE
< N80 < Fvrier 2013
La 3DLiberty : simplement gnial !
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our rpondre aux exigences des praticiens, Thommen a mis en place selon le principe, obtenir plus avec moins, une solution simple et gniale la fois. Principe de base: respecter ce qui a t bien tabli par le pass et renforcer la simplicit du systme. Ainsi, la connectique qui a fait ses preuves depuis 25ans, n'a pas t modifie. Toutes les qualits associes la connexion pilier-implant de Thommen demeurent: stabilit mcanique et meilleure tanchit, canal de vis troit, risque minimal de dvissage... De mme, tous les implants restent auto-taraudants et peuvent tre activs au fauteuil excellente stabilit primaire et scurit renforce dans la premire phase de la cicatrisation.
pour une gestion russie des tissus mous et un rsultat esthtique plus prvisible.
Mais qu'est-ce qui est neuf alors?
Deux lignes dimplants pour toutes les situations cliniques
Avec lELEMENT, cylindrique, le praticien peut faire face toutes les situations standard. Le CONTACT, cylindro-conique, est prvu pour les alvoles dextraction mais galement pour les situations o lespace apical disponible est faible car il offre un profil dmergence naturel. Malgr la diffrence de design des implants, la chirurgie nest pas diffrente et se fait avec le mme kit chirurgical grce un jeu trs limit de forets bien penss, autoguids car leur pointe reprend le diamtre du foret prcdent. Thommen a souvent t flicit pour lergonomie de son instrumentation.
La situation clinique demande parfois que lpaulement de limplant soit plac au niveau crestal, particulirement en cas de fine gencive ce qui permet de donner un profil dmergence harmonieux. Thommen propose avec les MC (minimized collar) un type dimplant pouvant tre plac au niveau osseux sans renoncer pour autant aux avantages du col usin avec une hauteur de 0,5mm pour une esthtique parfaite dans la zone antrieure que ce soit avec un ELEMENT ou un CONTACT. LELEMENT est galement disponible en version long col (LC) pour une utilisation transgingivale pour des prothses hybrides ou totales. Cest particulirement la mandibule dente que la crte osseuse ou le niveau gingival irrguliers ncessitent parfois un col plus long grce auquel des dif frences ou dficits verticaux peuvent tre compenss. Une distance maximale de 2,5mm los offre scurit et flexibilit dans le traitement. Avec cette optimisation du portefeuille de produits Thommen offre aux cliniciens la libert de choisir lintrieur dun seul systme, limplant optimal pour chaque indication. C'est a la 3D Liberty! u THOMMEN MEDICAL FRANCE Tl. : 06 12 43 97 92 Fax : 03 89 33 52 53 [email protected] - www.implant-thommen.fr
Trois hauteurs de col pour une gestion optimale des tissus mous
Le col usin est, avec un recul de 25ans de succs, un point central du systme Thommen. Il permet de respecter lespace biologique
Protilab : comme un gant

Protilab innove chaque jour pour ses clients
2013 est lanne de toutes les innovations. Grce la conception et fabrication assistes par ordinateur (CFAO), Protilab est, cette anne, en mesure de mettre votre disposition des produits technologiquement trs avancs. Les piliers implantaires sur mesure Solutions sres et fiables, obtenues par scannage optique de pointe, nos piliers personnaliss offrent une prcision d'adaptation de niveau industriel et une excellente homognit des matriaux, compatibles avec les principaux systmes implantaires. Les armatures Zirconium sur implants Disponibles pour les solutions scelles et visses sur implants, pour les restaurations unitaires et plurales. Conues en quatre teintes: blanc, clair, intermdiaire et intense, les colorations garantissent des qualits de rsistance homognes. Les armatures CoCr et Titane Usines partir d'un seul bloc, elles assurent dexceptionnelles rsistance et prcision d'ajustement. Aujourdhui leader de son secteur, le laboratoire Protilab a pu consolider un niveau dexcellence reconnu de tous grce la confiance que 5000d'entre vous lui tmoignent depuis 7ans. Et la confiance donne des ailes! Dans une enqute du magazine LENTREPRISE, Protilab arrive en 18e position (et seule entreprise dans la sant) du palmars des 50entreprises championnes de la croissance. En aot 2012, sa certification ISO9001 a t renouvele jusquen 2015; Protilab demeure ainsi le seul laboratoire certifi ISO de son secteur. La filiale allemande Protilab GmbH, est parvenue en 2ans compter parmi les plus importants laboratoires du secteur et vient galement dobtenir la certification qualit ISO 9001. Le laboratoire a souhait partager cette russite en aidant les e nfants les plus dmunis retrouver le sourire en organisant rgu lirement des missions humanitaires, comme au Prou en dcembre dernier. Ainsi, chaque anne, 0,5% de son CA est revers diverses actions caritatives.
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De nouvelles raisons davoir le sourire
Votre confiance: le moteur de sa russite
Une nouvelle campagne de publicit verra le jour partir du 15fvrier sur le thme: Les prothses qui redonnent le sourire aux chirurgiensdentistes. Les services performants de Protilab associs la haute qualit de ses produits sont en effet de nature assurer la plus grande satisfaction de ses clients. Alors Don't worry, be happy! PROTILAB www.protilab.com N Vert : 0 800 81 81 19
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clinic focus
Cone Beam CT : aspects technologiques
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Dr Benjamin SALMON n EA2496 Pathologies imagerie et biothrapies de lorgane dentaire Facult de chirurgie dentaire Universit Paris Descartes
imagerie sectionnelle X des tissus minraliss repose sur deux modalits: le scanner rayons X ou tomodensitomtrie TDM (MSCT - Multi Slice Computed Tomography) et la tomographie volumique faisceau conique ou CBCT (Cone Beam Computed Tomography). Dans les deux cas, lacquisition radiologique dun volume global permet la reconstruction de coupes dans tous les plans de lespace. Tandis que le scanner X a t conu pour des explorations corps entier, le CBCT a t spcifiquement dvelopp pour explorer la sphre orofaciale et plus particulirement les dents ainsi que leur environnement anatomique. Les recommandations nationales et internationales prconisent dsormais de substituer, dans le cadre odontologique, la scanographie par lexamen CBCT [1,2].
Principe de fonctionnement du CBCT: succession de projections coniques

Le principe de lacquisition 3D repose sur le thorme de Radon qui, ds 1917, dmontre que la reconstruction dun volume est possible partir dun chantillon nage de projections 2D acquises sur au moins 180. Les progrs informatiques et les avances dans la technologie des capteurs en ont permis lapplication. Contrairement au scanner rayonsX qui dcrit une gomtrie hlicodale, lensemble tubedtecteur ralise une rotation unique (complte ou partielle) autour de la tte du patient. Autre diffrence entre les deux modalits, le CBCT utilise un faisceau conique de rayons X pulss tandis que la TDM a recours
un faisceau laminaire mis en continu (Fig. 1). Pour chaque degr de rotation, le dtecteur enregistre ainsi un clich (on parle de projection) pour finalement constituer une srie dimages numrises. Mathmati quement, le volume explor est divis en units lmentaires de volume cubiques, les voxels (variant ici de 75 400m de cot), quivalents 3D des pixels. Le traitement informatique de la srie dimages obtenues pour chaque incidence par des algorithmes de reconstruction (rtro projection filtre type Feldkamp) permet de calculer lattnuation du faisceau de rayonsX ralise dans chaque voxel. De la mme faon que chacun des pixels dune radiographie rtro alvolaire sera dautant plus radio-opaque que le faisceau aura t attnu par les structures traverses, le niveau de gris attribu chacun des voxels sera dautant plus important que son contenu sera minralis. La valeur de densit tant connue pour chaque voxel, lutilisation de logiciels de reconstructions multi planaires ddis (libres ou propritaires) assure dobtenir des coupes dans toutes les directions et de naviguer dans lespace partir dune exposition unique.
Dr Dominique LE DENMAT n EA2496 Pathologies imagerie et biothrapies de lorgane dentaire Facult de chirurgie dentaire Universit Paris Descartes
Compromis qualit/dose des images: de la TDM au CBCT

Outre le rglage des constantes dacquisition, la taille du volume dexploration, cest--dire le champ ou FOV (Field Of View), conditionne dune part la qualit des images finales et dautre part la dosimtrie (Fig. 2). Schmatiquement, laugmentation de la taille du champ implique une augmentation
Fig. 1 : principes dacquisition CBCT et TDM Fig. 2 : champs dacquisition variables (document Carestream)
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de la dose efficace et une diminution de la rsolution spatiale potentiellement associe une moins bonne prcision diagnostique[3,4,5,6,7,8,9,10,11]. Ainsi, un champ dento-alvolaire (cylindre infrieur 10x 10cm) engage une dose efficace moyenne de 61Sv (de 11 674Sv selon les tudes) contre 87Sv (de 30 1073Sv selon les tudes) pour un grand champ cranio-facial[2]. En outre, pour un mme champ dacquisition, certaines machines proposent plusieurs degrs de rsolution. Les modes high resolution doivent tre rservs un besoin rsolutif important, comme par exemple en endodontie, puisquils entranent une augmentation significative de la dose par majoration des constantes et/ou multiplication du nombre de projections[7,8,9,10,12]. Comparativement au scanner X, le CBCT fournit des images mieux rsolues (de lordre de 2plm) et permet de cibler une zone dintrt rduite pour une dose efficace plus faible. Nanmoins la dosimtrie reste suprieure limagerie conventionnelle [3,13]. Les appareils affichent une valuation du produit dosesurface (PDS) retranscrire sur le compte-rendu. La valeur de 250mGy.cm2 serait retenue comme niveau de rfrence diagnostique pour une exploration primplantaire 3D en site premire molaire maxillaire chez un adulte de corpulence moyenne[2]. Les mesures dimensionnelles sont fiables et les outils informatiques adapts la pratique odontologique. Nanmoins, les artefacts mtalliques ne restent que partiellement corrigs et le temps de rotation du couple tube - dtecteur, comparable un examen panoramique (soit une vingtaine de seconde), est susceptible dengendrer un flou cintique si la contention du patient nest pas rigoureuse. La rsolu tion en densit du CBCT, cest--dire la dynamique en niveaux de gris, reste infrieure la TDM. De ce fait, limagerie CBCT nest pas adapte aux tissus mous et reste contre-indique pour les explorations carcinologiques et les examens injects. En augmentant la distance source - dtecteur pour une gomtrie plus favorable aux calculs et en travaillant 110kV pour une meilleure uniformit du faisceau de RX, Acteon (WhiteFox) cherche, par exemple, optimiser cette distinction entre tissus mous et tissus durs (Fig. 8) et calibrer les radiodensits CBCT en chelle Housfield (chelle de densit courante en TDM)[14]. La qualit des images reste htrogne dun appareil un autre et dpend, comme la dose, des paramtres de lacquisition (constantes, champs, projections, gomtrie). Le praticien cherchera le meilleur compromis entre la qualit attendue pour un examen contributif et la dose dlivre, ces deux critres demeurant inversement proportionnels (optimisation). Enfin, les dispositifs CBCT sont difficiles comparer entre eux car il nexiste pas, lheure actuelle, de fantme standardis ou de protocole de comparaison objective de la qualit des images clini ques dose gale.
volutions technologiques: dhier aujourdhui

Historiquement, les premires machines sopposaient par la taille de leur volume dacquisition: soit petit champ (trs bonne rsolution mais rgion dintrt rduite) soit grand champ (qualit dimage moins bonne mais volume craniofacial entier). Pour compenser leurs lacunes respectives, certains constructeurs ont ensuite dvelopp de nouvelles stratgies telles que le stitching (Fig. 3) qui permet de merger (i.e. combiner) plusieurs acquisitions petits champs pour obtenir lexploration souhaite (la dose tant multiplie par le nombre dacquisitions). Lapparition des appareils multichamps constituera une avance majeure. Ces CBCT offrent la possibilit de choisir un cylindre dacquisition parmi une gamme prdfinie variant par exemple de 5x 5 jusqu 24x 19cm (Vatech PaX-Znith3D)! Le praticien adapte ainsi lexamen radiologique lindication et limite lexposition la zone dintrt, rpondant ainsi aux principes de justification et doptimisation. Le dveloppement des machines hybrides dites 2 ou 3-en-1 (panoramique tlradiographie courte distance CBCT) est un autre exemple de flexibilit. En effet, le clich panoramique reste une imagerie de premire intention pertinente et disposer dune machine mixte vite la tentation de gnraliser limagerie 3D. Sil est effectivement possible de reconstruire une incidence panoramique voire des tlradiographies lchelle 1 et sans dformation partir dune acquisition CBCT, les doses engages nont plus rien voir La plupart des machines ont recours deux capteurs distincts (qui se commutent maintenant automatiquement) pour les modalits panoramique et 3D, mais certains constructeurs (tels que Planmeca et Newtom) utilisent dsormais un mme flat panel. Mettre en uvre un capteur 3D lors dune incidence panoramique offre la possibilit denregistrer non pas une coupe paisse classique mais plusieurs courbes panoramiques, lesquelles pourront tre moyennes ou visualises indpendamment pour amliorer la nettet en fonction des rgions (systme SmartPan de Planmca). La qualit des images des appareils dpend pour beaucoup des performances des capteurs (essentiellement silicium amorphe ou CMOS) qui constituent lorgane le plus onreux des CBCT. Du reste, il nexiste que 3 4fabricants fournissant ces flat panel au niveau mondial Aujourdhui, dautres innovations sont implmentes comme lamlioration du positionnement du patient par scoutview (clichs de reprage) et lauto-ajustement de lexposition qui deviennent systmatiques, la programmation du volume 3D partir de limagerie panoramique initiale (Morita), de nouvelles gomtries dacquisition cibles sur les arcades dentaires et qui promettent dtre plus conomes en
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Fig. 3 : accolement de volumes par stitching (document Vatech) Fig. 4 : nouvelle gomtrie dacquisition Reuleaux (document Morita) Fig. 5 : exemple de CBCT (Promax 3D document Planmeca) Fig. 6 : application Proface (document Planmeca)
dose (forme triangulaire convexe dite Reuleaux de Morita) (Fig. 4), les acquisitions photographique du visage et radiographique 3D couples (Proface, Planmca) (Fig. 5 et 6), un programme de scan de modles en pltre (Planmca), les stratgies de correction de positionnement du patient en mode panoramique, la rduction des temps de reconstruction grce aux processeurs graphiques GPU En outre, les softs associs voluent constamment en ergonomie, en communication des rsultats, au niveau des aides au diagnostic comme le surlignage du canal mandibulaire ou les tracs cphalomtriques automatiss (Carestream) et dans le domaine des planifications thrapeutiques (implantologie, calculs des volumes de greffes pr-implantaires, orthodontie et tude des voies ariennes suprieures) (Fig. 7 9). Les protocoles low dose bass sur une diminution des constantes associe une amlioration des capteurs devraient permettre dabaisser encore la dose sans perte de qualit [7,15,16]. Le site http://www.conebeam.com propose un tableau rcapitulatif rgulirement mis jour des caractristiques techniques des principaux CBCT du march.
Conditions de mise en uvre CBCT: formation et contrle qualit

En 2009, lEuropean Academy of DentoMaxilloFacial Radiology (EADMFR) a propos une srie de 20principes rgissant lutilisation du CBCT dans le domaine dentaire[17]. Les recommandations de lHAS dcoulent directement de ces bases de bonnes pratiques introduisant notamment lobligation dune formation spcifique et de contrle qualit, conditions aujourdhui rattaches la codification et lopposabilit de lacte (dcision du 20mars 2012 de lUnion nationale des caisses dassurance maladie relative la liste des actes et prestations pris en charge par lassurance maladie). u
Bibliographie
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Le pouvoir de la flexibilit. CS 9300, le systme dimagerie tout-en-un champ dexamen slectionnable

Pour un diagnostic sr et en toute confiance, le CS 9300 dlivre des rsultats remarquables chaque prise de vue. Particulirement flexible, ce systme vous permet de slectionner la taille de volume la mieux adapte chaque examen. Une qualit dimage exceptionnelle dans chaque modalit tout en optimisant les doses : voici la solution tout-en-un quil vous faut. Champ dexamen multiple, de 5cm x 5cm 17cm x 13,5cm Imagerie panoramique, 3D et cphalomtrique dans un seul appareil Qualit dimage remarquable avec une rsolution allant jusqu 90m Gestion des doses intelligente Cphalomtrie crne complet One-shot, avec tracs orthodontiques automatiques Pour en savoir plus, visitez le site www.carestreamdental.com/9300
Le CS 9300 est un dispositif mdical de classe 2b fabriqu par Carestream Health Inc et dont lvaluation de la conformit a t ralise par BSI. Il est destin produire des images radiographiques numriques en deux ou trois dimensions des zones dento-maxillo-faciales et ORL. Lisez attentivement la notice dutilisation.
Carestream Health, Inc. Fvrier 2013.
CS 9300
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8. Liedke GS, da Silveira HE, da Silveira HL, Dutra V, de Figueiredo JA (2009) Influence of voxel size in the diagnostic ability of cone beam tomography to evaluate simulated external root resorption. J Endod 35: 233-235. 9. Wenzel A, Haiter-Neto F, Frydenberg M, Kirkevang LL (2009) Variableresolution cone-beam computerized tomography with enhancement filtration compared with intraoral photostimulable phosphor radiography in detection of transverse root fractures in an in vitro model. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 108: 939-945. 10. Hassan B, Metska ME, Ozok AR, van der Stelt P, Wesselink PR (2010) Comparison of five cone beam computed tomography systems for the detection of vertical root fractures. J Endod 36: 126-129. 11. Melo SL, Bortoluzzi EA, Abreu M, Jr., Correa LR, Correa M (2010) Diagnostic ability of a cone-beam computed tomography scan to assess longitudinal root fractures in prosthetically treated teeth. J Endod 36: 18791882. 12. Durack C, Patel S, Davies J, Wilson R, Mannocci F (2011) Diagnostic accuracy of small volume cone beam computed tomography and intraoral periapical radiography for the detection of simulated external inflammatory root resorption. Int Endod J 44: 136-147. 13. Theodorakou C, Walker A, Horner K, Pauwels R, Bogaerts R, et al. (2012) Estimation of paediatric organ and effective doses from dental cone beam CT using anthropomorphic phantoms. Br J Radiol 85: 153-160. 14. Pauwels R, Nackaerts O, Bellaiche N, Stamatakis H, Tsiklakis K, et al. (2013) Variability of dental cone beam CT grey values for density estimations. Br J Radiol 86: 20120135. 15. Kwong JC, Palomo JM, Landers MA, Figueroa A, Hans MG (2008) Image quality produced by different cone-beam computed tomography settings. Am J Orthod Dentofacial Orthop 133: 317-327. 16. Sur J, Seki K, Koizumi H, Nakajima K, Okano T (2010) Effects of tube current on cone-beam computerized tomography image quality for presurgical implant planning in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 110: e29-33. 17. Horner K, Islam M, Flygare L, Tsiklakis K, Whaites E (2009) Basic principles for use of dental cone beam computed tomography: consensus guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofac Radiol 38: 187-195.
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Fig. 7 : logiciel dtude des voies ariennes suprieures (Document Acteon) Fig. 8 : outil dvaluation de la densit osseuse pr-implantaire (Document Acteon) Fig. 9 : logiciel de trac cphalomtrique (Document Carestream)
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Applications cliniques du Cone Beam

Aprs avoir dcrit laspect technique de ces appareils, il nous reste voir les diffrentes applications cliniques quil est possible denvisager avec les CBCT. En effet, le fait daccder la troisime dimension, qui nous manque tant avec limagerie 2D, nous conforte et nous offre une aide au diagnostic non ngligeable. Comme il a t dit prcdemment, le clich panoramique reste une imagerie de premire intention pertinente .
L
Dr ric BONNET n Docteur en chirurgie dentaire n Docteur de luniversit Claude Bernard n Ancien assistant de la facult dodontologie de Lyon
es modalits de limagerie bidimensionnelle sont fixes depuis la prise de la premire radiographie en 1896. Des progrs significatifs dans les techniques de limagerie dentaire ont vu le jour, avec la radiographie panoramique et la tomographie, qui permettent de rduire les radiations et diminuent de manire drastique les temps de traitement. Cependant, la gomtrie de limage na pas chang aussi bien avec limagerie intra-orale quavec les technologies panoramiques. Quant au CBCT qui est une nouvelle technique dimagerie mdicale, elle permet dobtenir des images 3D un cot moindre et moins de radiations quavec un scanner conventionnel. partir dune seule acquisition, on dispose de diffrentes vues sur une mme image, savoir des coupes frontales, sagittales, coronales obliques, qui reprsentent un avantage indniable du CBCT. Comme les images sont obtenues partir dun voxel isotropique, en terme de grossissement on obtient des images dont le ratio est de 1:1, la plus grande exactitude est assure dans tous les domaines de lodontologie. Le CBCT est ainsi considr comme la meilleure option pour les cliniciens, condition de lutiliser dans les principes de justification et doptimisation dfinis par larticle L1333-1 du code de Sant Publique. Aujourdhui, lattention est porte sur les applications cliniques, le diagnostic, le traitement et le suivi thrapeutique que peut amener le CBCT dans les diffrentes disciplines odontologiques. Le but de cet article est donc
de lister dans une activit domnipratique les diffrentes applications cliniques du CBCT. Si limplantologie a t pionnire dans le domaine de limagerie sectionnelle, il nen reste pas moins que cette imagerie peut et doit tre utilise dans les autres domaines de lodontologie: parodontologie, endodontie, chirurgie, orthodontie
Implantologie
Avec une demande croissante de remplacement des dents absentes par des implants, des mesures exactes sont indispensables pour viter tout dommage aux structures vitales. Avec le CBCT, on obtient des mesures trs prcises avec des doses dexposition plus faibles, ce qui devient un argument indispensable dans la dentisterie quotidienne, eu gard aux principes de justification et doptimisation de nos examens radiographiques (Fig. 1). Avec les nouveaux logiciels qui permettent de raliser un guide chirurgical, les accidents ont encore t diminus et les limites de limplantologie repousses. Le CBCT permet lvaluation de la qualit et de la quantit osseuse. Ceci mne rduire considrablement les checs implantaires, dans la mesure o la slection du cas repose sur des informations de plus en plus fiables. Cet avantage est aussi utilis dans lvaluation du suivi thrapeutique et pour lestimation du succs des greffes osseuses et de leurs sites de prlvement (Fig. 2a et 2b).
Fig. 1 : contrle dun implant maxillaire : les mesures effectues directement sur limplant sont trs prcises et amne une scurit dans lapproche de nos gestes chirurgicaux Fig. 2a et 2b : 2a = situation initiale avec perte osseuse au niveau maxillaire ; 2b = contrle du volume osseux utile aprs greffe osseuse en vue dune pose dimplant
2a
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4a
4b
Chirurgie orale (et maxillofaciale)

Le CBCT permet lanalyse des diffrentes pathologies des maxillaires, lvaluation des dents incluses, des dents surnumraires et leur relation avec les structures nobles, les changements de los trabculaire et cortical lors de la prsence dostoncrose des maxillaires (Fig. 3). Il reprsente aussi une aide prcieuse dans les valuations des pathologies sinusiennes ou dans les apnes du sommeil. Le CBCT est largement utilis dans la planification de chirurgies orthognatiques, quand la chirurgie ncessite des dtails de visualisation du rapport inter-arcades, dans le but damliorer la visualisation 3D virtuelle du viscrocrne, accompagne de dtails des surfaces dentaires. Avec laide de logiciels avancs, le CBCT facilite la visualisation des tissus mous en tenant compte du contrle esthtique en fin de traitement. La recherche est en cours pour aider la dtection de dfauts au sein des glandes salivaires. Quelques auteurs dcrivent aussi la diminution des temps dintervention notamment dans des cas cliniques dautotransplantation en raison de lutilisation du CBCT.
Endodontie
Le CBCT peut aussi tre utilis dans lanalyse de la morphologie radiculaire, savoir le nombre de racines, de canaux, la prsence de canaux accessoires, pour dterminer la longueur canalaire, la prsence de courbures
5a 5b
canalaires (Fig. 4a et 4b). Il reprsente un outil prcis dans lvaluation de la qualit de lobturation. En raison de cette prcision, il devient alors trs facile de dtecter des extensions pulpaires au niveau cuspidien ainsi que la position dun instrument fractur. Le CBCT est utilis frquemment dans le diagnostic des lsions apicales. Un grand nombre dtudes a dmontr la possibilit de permettre un diagnostic diffrentiel des lsions apicales en mesurant la densit issue des images contrastes de ces lsions, lsions dans lesquelles on retrouvait un granulome ou un kyste. Il a t montr que le CBCT peut tre utilis comme outil dvaluation dans le cadre de lsion apicale pour distinguer les lsions dorigine endodontique des lsions parodontales(Fig. 5a et 5b). Le CBCT montre aussi sa supriorit par rapport aux radiographies 2D dans la dtection des fractures radiculaires. Les fractures verticales ou horizontales sont dcrites dans de nombreux cas cliniques (Fig. 6). Il est aussi admis que le CBCT est bien suprieur la radiographie rtroalvolaire dans la dtection des fractures pour dterminer un axe vestibulolingual ou msiodistal. Dans les cas de rsorptions dorigine inflammatoire, les lsions peuvent tre dtectes trs tt grce au CBCT, en comparaison avec limagerie 2D. Dans dautre cas, comme dans les rsorptions radiculaires externes, cervicales externes ou bien les rsorptions internes, non seulement la rsorption est rvle mais aussi et surtout son extension.
6
Fig. 3 : situation dune dent de sagesse incluse et ses rapports avec le nerf alvolaire infrieur ; sur lensemble des coupes, on constate de manire trs prcise le rapport de cette dent avec les lments nobles : cette imagerie permet ainsi danticiper la chirurgie de manire trs sereine et scurisante Fig. 4a et 4b : 4a = patiente se prsentant avec une douleur inexplique sur son incisive centrale suprieure, tant sur le plan clinique quavec limagerie 2D ; 4b = sur les coupes sagittales, on ne peut que constater un traitement endodontique de mauvaise qualit expliquant parfaitement lorigine de ses douleurs
Fig. 5a et 5b : en imagerie conventionnelle, on constate une lsion dorigine endodontique sur la 26 mais limagerie 2D ne nous informe pas sur la situation de cette lsion ni sur ses rapports avec le sinus maxillaire ; sur la coupe axiale, on voit parfaitement ltendue de la lsion ; sur les coupes sagittales, on constate la parfaite tendue de cette LOE et on vrifie en mme temps les dents adjacentes prises lors de la mme acquisition Fig. 6 : patient avec une pathologie douloureuse sous un bridge antrieur maxillaire, suite une fracture rvle par limagerie sectionnelle issue du CBCT
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7a
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Fig. 7a 7d : patient se prsentant avec une symptomatologie douloureuse sur le secteur maxillaire gauche : 7a = en cours de traitement orthodontique, on constate une rhizalyse de lincisive latrale suprieure, associe une perte osseuse importante ; 7b = lors de la mme acquisition, on dcouvre une perte osseuse sur lincisive controlatrale ; 7c = en continuant linvestigation sur lensemble de lacquisition, on dcouvre une lsion perforante en palatin de la 13 et 7d = un dbut de rsorption cervicale externe sur la 23
7c
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Fig. 8a et 8b : 8a = patient en cours de traitement orthodontique, avec absence dvolution de la 27 ; 8b = sur limagerie 3D, on constate la morphologie de cette dent avec 4 racines divergentes
8a
Cest aussi un outil sur lequel on peut compter pour une planification chirurgicale, notamment sur les dents proches dune structure vitale, pour dterminer la taille et lextension dune lsion tout comme on peut prciser lanatomie et la morphologie radiculaire avec une prcision importante (Fig. 7a 7d). En outre, dans le cas o la dent a t vue aprs un traumatisme ou dans des cas durgence, ses applications peuvent tre trs utiles pour poser un diagnostic correct avec une bonne approche thrapeutique. Plus rcemment, en raison de sa fiabilit et de sa prcision, le CBCT a aussi permis dvaluer les prparations canalaires avec diffrents instruments endodontiques.
8b
Orthodontie
Les orthodontistes peuvent utiliser le CBCT pour lvaluation orthodontique et dans les diffrentes analyses cphalomtriques. Aujourdhui, le CBCT est un outil de choix dans la dtermination de la croissance faciale, lge osseux, la fonction respiratoire et les troubles de lruption dentaire (Fig. 8a et 8b). Cet outil semble tre indispensable avant dengager un traitement orthodontique chez un adulte, afin dvaluer trs prcisment la qualit et la quantit de support parodontal. Le CBCT est un outil fiable dans lestimation de la proximit des structures vitales qui pourraient interfrer avec un traitement orthodontique. Dans le cas o lon place des mini-implants pour servir dancrages temporaires,
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leCBCT peut tre utilis pour assurer une insertion en toute scurit et pour estimer la densit osseuse en pr-, per- et post-chirurgical. Dans les traitements orthodontiques de ladulte, il semble actuellement indispensable de raliser un cone beam avant de dbuter le traitement pour une valuation initiale prcise du support parodontal sur lensemble de la denture. En ce qui concerne la ralisation des tudes cphalomtriques, le rapport de la HAS sur la tomographie volumique faisceau conique de la face considre que ces examens ne sont pas privilgier et prconise de s'en tenir aux examens conventionnels. dose est bien suprieure celle utilise en radiographie conventionnelle et il napporte pas dinformation supplmentaire. Cependant, il a t prouv quil pouvait tre utilis dans la dtermination de caries proximales avec lvaluation de leur profondeur.
Dentisterie mdico-lgale
Lodontologie tient une place privilgie dans la dtermination de lge dun individu. Avec le dveloppement de limagerie sectionnelle, il est possible dintgrer des mesures tridimensionnelles des diffrentes parties de la dent. Cette approche microstructurale des dents partir des acquisitions CBCT ouvre une perspective mdicolgale, axe sur les mthodes destimation de lge dun sujet.
Troubles de larticulation temporomandibulaire (=A.T.M.)

Un des avantages majeurs du CBCT est sa capacit pour dfinir de manire prcise la position du condyle dans la cavit glnode, qui, par ailleurs, rvle frquemment des malpositions du mnisque et des translations du condyle dans cette cavit. Avec cette prcision, les mesures du plafond de la cavit glnode peuvent tre obtenues facilement. Un autre avantage disponible sur ces machines rside dans leur capacit visualiser les tissus mous autour de lATM, ce qui devrait rduire lutilisation de lImagerie par Rsonnance Magntique (= IRM) dans ces cas. En raison des ses avantages, le CBCT est un appareil de choix dans le cas de traumatismes, douleurs, dysfonctions, ankyloses ostofibreuses et dans la dtection drosions de la corticale du condyle et de kystes. Avec lutilisation des caractristiques de la 3D, la technique dimagerie de guidage de ponction, qui reprsente la modalit de traitement dans le cas dadhsion du disque articulaire, pourrait alors tre ralise en toute scurit.
Conclusion
En conclusion, une connaissance prcise du matriel et rigoureuse des diffrentes difficults smiologiques devraient amener une nette amlioration dans le cadre de nos thrapeutiques odontologiques, tant sur le plan du traitement que dans lergonomie de notre exercice. Mais il ne faut pas oublier que cest un outil trs chronophage car une analyse globale, trs prcise, du volume dacquisition est indispensable pour rpondre dune part nos obligations mdico-lgales et dautre part la pathologie dentaire dans sa globalit. u
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Parodontologie
Le CBCT peut aussi tre utilis dans la description des dtails morphologiques de la structure osseuse car cet outil est trs prcis dans les mesures biomtriques avec une marge derreur minimale. Les mesures obtenues ont prouv quelles taient aussi prcises que les mesures obtenues avec une sonde parodontale. Par ailleurs, il apporte une aide prcieuse dans la situation anatomique et la profondeur des poches (Fig. 9a et 9b). Le CBCT peut donc tre utilis dans la dtection des dfauts vestibulaires et linguaux (ou palatins), qui ne pouvaient pas tre mis en vidence avec la radiologie conventionnelle bidimensionnelle. De plus, en raison de la haute prcision dans les mesures du CBCT, lensemble des dfauts intra-osseux peuvent tre mesurs facilement, permettant disoler les dhiscences, fenestrations et kystes parodontaux. Le CBCT a aussi prouv sa supriorit dans lvaluation des rsultats de la rgnration osseuse parodontale.
Fig. 9a et 9b : patient se prsentant avec des douleurs sur le secteur maxillaire gauche : 9a = lexamen 2D, on constate une lsion situe en regard de la23 ; 9b= lexamen 3D , on peut parfaitement localiser cette lsion et dcouvrir la fenestration de la racine vestibulaire de la 24 associe une lsion parodontale
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Odontologie conservatrice
Si lon se base sur la littrature actuelle, le CBCT nest pas justifi pour la dtection des lsions carieuses, car la
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Cotations des Cone Beam

(tomographies volumiques ou CBCT)
P
Dr Michel SEVALLE n Docteur en chirurgie dentaire n Radiologie maxillofaciale exclusive
our parler de la cotation des tomographies volumiques il est bon de revenir ds le dpart la dfinition donne dans la nomenclature gnrale des actes professionnels (NGAP). C'est le chapitre: Examens utilisant des appareillages spciaux. Article 1er: radiographie en coupe. Tomographie premier plan en couple Tomographies, plan parallle au premier plan de coupe, quel quen soit le nombre Tomographies au cours d'un examen radiologique, quels que soient les nombres de sries et de plans Z 35 Z 25
sources radiologiques de premire intention que sont la radio panoramique et les radios rtroalvaolaires ou la limite rtrocoronaires.
Quelles pathologies?
La HAS a pass en revue notre activit professionnelle: n cariologie: pas dapport clinique pour cette technique n endodontie et chirurgie endodontique: intrt lorsque les techniques classiques napportent pas de rponse n parodontologie: intrt lorsque les technologies classiques napportent pas de renseignement particulirement au niveau des furcations n implantologie: remplace utilement le scanner, surtout au niveau de lirradiation dlivre n chirurgie buccale: intrt pour la localisation de toutes les structures incluses n orthodontie: pas dapport clinique particulier par rapport aux technologies classiques donc exclure n A.T.M.: uniquement pour la recherche des rapports osseux Sont donc exclues actuellement la cariologie et lorthodontie, lune pour labsence dintrt dans le diagnostic et lautre principalement lie lirradiation suprieure aux techniques classiques. Pour ce qui concerne limplantologie, la possibilit de cotation (aussi bien en NGAP quen CCAM) nexiste que dans les cas d'agnsies multiples lies une maladie rare prise en charge par l'assurance maladie.
Z 15
La possibilit de coter des examens tomographiques a subi de nombreuses tergiversations et hsitations de la part de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie: aprs une priode de totale interdiction nous sommes revenus une possibilit partielle de cotation dans l'attente du rapport de la HAS, ce qui a dur pas loin de deux ans; aprs le rapport de la HAS, la profession a subi une priode totale d'interdiction de cotation des actes tomographiques jusqu' l'intervention du syndicat reprsentatif de la profession qui a obtenu de haute lutte (dans l'attente du passage la Classification Commune des Actes Mdicaux (CCAM), actes dj possibles pour les mdecins) la possibilit nouveau de coter les actes tomographiques comme indiqu ci-dessus. Cependant de nombreuses interrogations demeurent dans l'esprit des confrres: quelles cotations possibles pour quel type de pathologie, quelle possibilit de cumul de cotation? Nous allons essayer d'y rpondre dans le chapitre ci-dessous. Prcisons tout d'abord que la tomographie n'est jamais une imagerie de premire intention et qu'elle ne doit tre propose au patient et utilise qu'aprs avoir ralis pour le diagnostic l'ensemble des res-
Quelles cotations sont possibles?

Tout d'abord prenons la dfinition de la CCAM dj utilise par les mdecins et qui sera applique pour les chirurgiens-dentistes partir de juillet ou octobre2013. Code LAQK027 Libell: radiographie volumique par faisceau conique(CBCT) du maxillaire, de la mandibule et/ ou darcades dentaires
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Avec les prcisions suivantes: n accord pralable: cet acte n'est pas soumis une entente pralable n admission au remboursement: acte remboursable n exonration du ticket modrateur: acte pouvant tre exonr par la rgle du seuil mais n'exonrant pas la facture n prix de l'acte: 72,66 Nous voyons donc dans la CCAM quune seule cotation est possible quel que soit le nombre d'acquisitions ou le nombre de coupes ralises l'intrieur du volume dacquisition. Rappelons la diffrence fondamentale entre les 2techno logies dcrites lune en NGAP (la tomographie en coupe supprime en CCAM) et lautre en CCAM (la tomographie volumique). La tomographie en coupe plane ncessitait pour lobtention de limage dun objet dans tous les plans la ralisation de plusieurs acquisitions. linverse le CBCT, technologie radicalement diffrente, permet par une seule acquisition la ralisation de plusieurs coupes dans le volume de lobjet acquis. Il serait donc particulirement regrettable et disonsle draisonnable, et ce sans cder au diktat de quelque organisme officiel que ce soit, de prtendre que les 2 technologies sont identiques et permettent le mme type de cotation. Cependant la cotation NGAP est influence par le type dappareillage utilis: n avec un grand champ, une seule acquisition permet lacquisition de tout le massif facial n avec un champ moyen, 2acquisitions seront ncessaires n avec un petit champ au moins 4acquisitions
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En rsum les cotations actuellement permises en NGAP sont: Avec un grand champ une acquisition Avec un moyen champ une premire acquisition et ventuellement une deuxime acquisition lorsquelle est ncessaire Exemple type de la localisation dune 38 et dune 48 Avec un petit champ une premire acquisition et ventuellement une seconde acquisition lorsquelle est ncessaire Exemple idem ci-dessus. Si ces 2acquisitions ne permettent pas la mise en vidence dun 3e objet (par exemple une 23 incluse elle aussi localiser) il pourra tre utilis, mais de manire exceptionnelle
Z 35
Z 35 + Z 25
Z 35 + Z 25
Z 35 + Z 25+ Z 15
Prcisons bien que chacune de ces cotations doit tre bien individualise tant en feuille papier quen tltransmission et que le regroupement en une seule cotation du type Z 60 ou Z 75 est trs fortement dconseill. u
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Les points importants de la radioprotection en cabinet dentaire
L
Dr Philippe ROCHER n Praticien libral LAGORGUE n Formateur certifi de PCR n Expert auprs de l'ASN
a rglementation en matire de radioprotection a beaucoup volu ces dernires annes. La prsence dans tous les cabinets dune personne comptente en radioprotection (PCR), qui aide le praticien appliquer cette rglementation, facilite nanmoins le respect des grands principes de protection des travailleurs. la veille de changements majeurs en ce qui concerne la formation PCR, il nous a sembl opportun de rappeler lvolution de la fonction de PCR au cours du temps.
Le dispositif de lpoque confrait la PCR un certain nombre de missions (prendre les mesures pour prvenir les dangers lis aux rayonnements ionisants, veiller lapplication de la rglementation), mais il ne permettait pas de garantir la capacit relle de cette personne, sa nomination tant laisse linitiative de lemployeur et aucune formation ntant exige. Le dcret du 2 octobre 1986 a complt le dispositif. Il prcise que la PCR est dsigne dans tout tablissement utilisant des rayonnements ionisants et quelle est charge entre autres, sous lautorit de lemployeur, deffectuer lanalyse doptimisation, de veiller au respect des mesures de protection, de recenser les modes de travail dangereux et dlaborer un plan dintervention en cas daccident ou durgence et de participer la formation la scurit des travailleurs exposs. Pralablement sa dsignation, la PCR doit avoir bnfici dune formation agre dont les modalits sont fixes par larrt du 25novembre 1987. La formation, dispense par un organisme agr, se compose dun tronc commun de 5jours et de quatre options relatives aux domaines industriel et mdical de 2jours. lissue de la formation, le contrle des connaissances se fait uniquement par crit, mais ses modalits ne sont pas dtailles dans larrt. Lattestation de PCR, qui mentionne le domaine et loption est valable vie. Depuis 2003, pour toute activit nuclaire dorigine naturelle ou artificielle, entranant un risque dexposition du personnel dans un tablissement ou pour les entreprises extrieures, intervenant dans un tablissement exerant une activit nuclaire, lemployeur doit dsigner une PCR et lui donner les moyens ncessaires son action. Dans certains cas, la PCR appartient au service comptent en radioprotection. Larrt du 29dcembre 2003 prvoit un module relatif la rglementation et aux principes de la radioprotection et un module pratique avec un temps effectif ne pouvant tre infrieur cinq jours pour chaque module. Le contrle des connaissances se fait lcrit pour le module thorique et loral avec mise en situation adapte au mtier pour le module pratique. La russite aux deux modules est obligatoire pour obtenir lattestation de PCR valable 5ans. lissue des 5ans, la formation de renouvellement est valide par un examen oral avec prsentation dun rapport dactivit sur la fonction exerce.
Nous aborderons ensuite certains points essentiels de la radioprotection comme le suivi dosimtrique, les modalits de dclaration des gnrateurs et les priodicits des contrles. Ces informations sont extraites du dossier scientifique de lADF institu Grille technique dvaluation des rgles de radioprotection en cabinets dentaires rdig par les membres de la Commission Radioprotection Dentaire1. Ce document, tlchargeable gratuitement sur le site de lADF, constitue un outil dauto-valuation et un support pdagogique. travers les diffrents items qui composent cette grille dvaluation, ce document ralise une revue de tous les domaines o la vigilance du praticien doit sexercer pour assurer la radioprotection des patients et des membres de lquipe soignante.
Quelles orientations futures pour les PCR?

La notion de personne comptente apparat dans la rglementation en 1967. Le dcret n67-228 relatif la protection des travailleurs contre les dangers des rayonnements ionisants indique que la manutention, lutilisation des sources radioactives ainsi que lutilisation dappareils gnrateurs lectriques de rayonnements ionisants doivent toujours se faire sous la surveillance dune personne comptente que lemployeur est tenu de dsigner sous sa responsabilit. La dsignation de la PCR est simple, car dans les cabinets dentaires, la personne comptente est le chirurgiendentiste utilisateur ou, s'ils sont plusieurs, l'un d'entre eux nommment dsign par ceux-ci. La PCR peut alors avoir un supplant.
1. Les quatre organismes fondateurs de la Commission Radioprotection Dentaire sont l'ADF, le Conseil de l'Ordre, la CNSD et l'UJCD. En dcembre 2011, le SFCD a rejoint la CRD en tant que membre associ. Plus d'informations sur www.commission-radioprotection-dentaire.com.
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Fig. 1: volutions successives de la formation PCR depuis 1987 Fig. 2: volumes horaires des nouvelles formations PCR
Des modifications effectues en 2005 et 2006 diminuent lgrement la dure de la formation en autorisant une dispense dune partie de la thorie aux titulaires du doctorat en mdecine, en chirurgie dentaire, en mdecine vtrinaire. La formation thorique passe alors 30 ou 40heures et la partie pratique minimum 12heures. Les modalits de validation et la dure de validit de la formation restent identiques (Fig. 1). Depuis des mois, la rglementation encadrant la formation des PCR est en cours de refonte par la Direction gnrale du travail (DGT) afin de mieux ladapter aux ralits du terrain et danticiper les volutions normatives europennes. Ces volutions tiennent aux faits que si le dispositif actuel est globalement adapt, certains aspects pouvaient tre optimiss. Notamment la formation, unique et trop thorique, qui napporte pas aux PCR tous les lments ncessaires pour grer au mieux le risque radiologique, compte tenu de sa variabilit dune installation une autre. Dun point de vue pratique les volutions vont tre importantes. Trois niveaux de formation PCR sont prvus; un premier, encadrera les risques faibles, tel lusage dappareils de radiologie dentaire, un deuxime concernera la majorit des activits, de la radiologie mdicale la gammagraphie, enfin, un troisime visera les installations nuclaires de base. Il est prvu que les PCR externes suivent au minimum une formation de niveau 2mme si elles dsirent uniquement intervenir en cabinet dentaire(Fig. 2). Le contenu des formations devrait voluer vers moins de thorie et davantage de pratique. Cela permettra aux PCR dtre plus oprationnelles en passant plus de temps sur des cas concrets de faon apprhender les diffrents aspects des missions dune PCR. Ces nouvelles formations PCR devraient pouvoir tre proposes partir de mi-2013. Elles pourront aussi tre aisment intgres au cursus de formation initiale.
Il convient de prciser que si le contrle de l'efficacit de la radioprotection peut reposer en partie sur une dosi mtrie d'ambiance, l'valuation de la dose rellement reue par le praticien, en cas de dysfonctionnement, ne peut reposer valablement que sur le dosimtre passif. Cest notamment pourquoi ce dosimtre doit tre port rgulirement, mme si les rsultats communiqus par le laboratoire de dosimtrie sont systmatiquement infrieurs au seuil de dtection (Fig. 4). En cas de poursuites judiciaires intentes par un salari se plaignant dune surexposition aux rayonnements ionisants, la responsabilit du praticien serait immanquablement engage en labsence de dosimtrie passive et la faute inexcusable de lemployeur sera recherche.
Commande des dosimtres

Il faut commander des dosimtres personnels, destins mesurer les doses reues par les travailleurs susceptibles dtre exposs et des dosimtres dambiance, destins analyser le niveau de risque dans les zones considres. Il faut commander un dosimtre personnel par praticien et par assistant(e) dentaire. Lors du remplissage du formulaire, il faut renseigner correctement le numro de scurit sociale du travailleur. Ce numro est lidentifiant unique permettant de rattacher des doses une personne. La priodicit de port est de 3mois (pour le personnel class en catgorie B). Ces dosimtres sont talonns en Hp10. Lemployeur na pas accs la dosimtrie de son personnel. Pour que la PCR puisse la consulter, lemployeur doit lui demander un accs SISERI.
Dosimtres: les allis des praticiens

Si les membres du cabinet susceptibles dtre exposs aux rayonnements ionisants (praticiens et assistant(e)s dentaires) ne sont peut-tre pas directement concerns par la premire fonction d'un dosimtre, qui est de suivre l'exposition rgulire du travailleur, ils le sont par la seconde, qui est de s'assurer, in fine, de l'efficacit des dispositifs de radioprotection mis en uvre et en cas de dysfonctionnement, d'valuer la dose reue par le travailleur concern (Fig. 3).
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Fig. 3: doses reues par les porteurs de dosimtres (praticiens et assistant(e)s dentaire) dans les cabinets dentaires Fig. 4: volution du nombre de dosimtres ports dans les cabinets dentaires mettant en vidence une augmentation rgulire
Il convient en outre de commander un dosimtre dambiance par pice comportant un gnrateur. Ces dosimtres doivent tre talonns en H*. Ils seront changs tous les 3mois. Les rsultats de la dosimtrie dambiance sont adresss par courrier la PCR du cabinet. Ils ne sont pas accessibles sur SISERI. Pour toute commande, un dosimtre tmoin est joint lenvoi. Il ne faut donc pas le commander. Il sert soustraire les doses dues au rayonnement naturel aux doses enregistres par les dosimtres personnels et dambiance. Si vous devez commander des dosimtres supplmentaires, demandez leur expdition en mme temps que ceux que vous recevez rgulirement (cest plus simple au niveau de la gestion des dosimtres et cela vite de payer un ou des dosimtres tmoins en plus). Concrtement, dans le cas dun cabinet comportant 2RA et 1pano dans lequel exercent 2praticiens, 2assistant(e)s dentaires, 1 secrtaire et 1personnel dentretien, il faudra commander 8dosimtres. Il sera alors adress 8dosimtres + 1dosimtre tmoin.
2RA 1pano 2praticiens 2assistant(e)s dentaires 1 secrtaire
2dosimtres dambiance 1dosimtre dambiance 2dosimtres personnels 2dosimtres personnels 1dosimtre personnel
(car cette personne est susceptible de rentrer en zone rglemente). Il est possible dinstaurer un rglement intrieur interdisant ce type de personnel de pntrer dans les salles lorsque lappareil est sous tension. Dans ce cas, la secrtaire peut ne pas porter de dosimtre. 1personnel dentretien 0dosimtre personnel
(car cette personne nest pas prsente dans la structure lorsque les gnrateurs sont sous tension).
Fig. 5: volutions des agrments et des dclarations au cours du temps
Dclaration des gnrateurs: mode demploi Comment dclarer?

La dclaration est une dmarche simple et rapide qui comporte deux parties. La dcision 2009-DC-00148 de lASN du 16juillet 2009 dfinit le contenu dtaill des informations qui doivent tre jointes aux dclarations. La dclaration doit concerner lensemble des appareils en service dans un mme tablissement. Elle est valable toute la dure dutilisation des gnrateurs. Le numro de dclaration sera donc le mme pour tous vos gnrateurs(Fig. 5). La dclaration est constitue: n d'un formulaire disponible sur le site de lASN (www.asn.fr) et dont le contenu est prcis en annexe1 de la dcision n dun dossier justificatif tenir disposition des autorits comptentes, dont le contenu est prcis en a nnexe2 de la dcision et qui doit tre mis jour en tant que de besoin
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1) Le formulaire DEC/GX: Dclaration de dtention/utilisation dappareils lectriques gnrant des rayons X est simple et rapide complter. Cette partie de la dclaration consiste renseigner 4pages du formulaire avec des informations qui concernent le dclarant, ltablissement et les gnrateurs. Il faut raliser des photocopies de ce formulaire avant dadresser les originaux lASN. Celles-ci seront archives dans le dossier justificatif accompagnant la dclaration. 2) Le dclarant constitue le dossier justificatif, le met jour en tant que de besoin et le tient la disposition des autorits comptentes. Cest la partie la plus longue et importante de la dclaration. Mais mme si vous neffectuez pas de nouvelle dclaration, vous tes tenu rglementairement de constituer ce dossier justificatif et de le tenir jour. Sur ce point, les modalits de dclaration ont volu. Il nest plus ncessaire dadresser un dossier justificatif en mme temps que le formulaire de dclaration. Le dossier justificatif doit tre conserv pour servir en cas de contrle ultrieur. En ce sens, lASN a procd comme la scurit sociale lavait fait il y a dj quelques annes en supprimant la demande dentente pralable pour les prothses. Nous savons quactuellement, il faut conserver et tenir jour rgulirement nos dossiers patients, car des contrles de notre activit a posteriori sont toujours possibles. LASN pratique de la mme manire. Cest la raison pour laquelle la constitution et la mise jour du dossier accompagnant la dclaration doivent tre faites scrupuleusement. Le dclarant, qui est le plus souvent un praticien, est responsable de la dclaration, mais il est aid pour la ralisation de cette tche par la PCR. Le formulaire de dclaration dment complt doit tre transmis la division de lASN territorialement comptente, savoir celle du lieu dutilisation. La liste des 11divisions de lASN, leurs coordonnes et leurs couvertures gographiques sont disponibles sur le site de lASN (http://www.asn.fr/index.php/L-ASN-en-region).
Quand modifier la dclaration?

Chaque modification concernant les appareils, les locaux ou le dclarant doit faire lobjet dune nouvelle dclaration. n Pour les appareils, la dclaration ne concernera que le gnrateur (adjonction, change, mise hors service) ou le local (modification des parois ou de la surface) ayant subi une modification. Il nest pas ncessaire de refaire toute la dclaration et de rpter tous les contrles externes de tous les gnrateurs si un seul gnrateur est ajout dans le cabinet. Seul le nouveau gnrateur sera contrl et dclar. Il peut tre intressant de chercher faire concider les contrles priodiques et le contrle de la nouvelle installation afin dviter davoir des contrles des dates diffrentes pour tous les gnrateurs du cabinet. n Le choix du dclarant est primordial, car sil part du cabinet (retraite, dmnagement) la dclaration nest plus valable. Il est donc judicieux de choisir comme dclarant, la personne qui est susceptible de rester le plus longtemps dans le cabinet. n Il faut remarquer quen cas de changement de PCR, une simple lettre informant lASN de ce changement est suffisante. Nouvelle dclaration auprs de lASN
Changement concernant le dclarant Changement daffectation des locaux destins recevoir les appareils Modification des caractristiques dun appareil Changement de PCR X X X X
Information crite lASN
Que faire en cas de cessation de mon activit?

Toute cessation de lutilisation dune installation de radiologie doit tre signale lASN au moins six mois avant la date prvue, en utilisant le formulaire DEC/GX. Aprs vrification de la compltude du formulaire, une attestation dgageant le dclarant de ses obligations relatives aux appareils lectriques mettant des rayons X, lui sera alors dlivre.
Que devient ma dclaration?

Aprs vrification de la compltude du formulaire, lASN dlivrera un rcpiss de la dclaration. Celui-ci doit tre conserv et archiv dans le dossier justificatif accompagnant la dclaration. Il comporte deux parties importantes: n le numro de dclaration n la liste des gnrateurs dclars Actuellement, les numros de dclarations sont de la forme CODEP-XXX-20XX-XXXXXX alors quavant ils commenaient par DEC-XXXX-XX-XXX-XXXX-XX. CODEP signifie COurrier DEPart. Les courriers au dpart de l'ASN sont archivs dans une nouvelle base de donnes sous cette forme. DEC correspond l'archivage dans l'ancienne base de donnes. Ce changement na aucune incidence sur la validit de la dclaration. Cest le numro qui doit tre transmis la scurit sociale et mentionn sur les feuilles de remboursement.
Rcapitulatif des contrles dambiance, des contrles techniques et de leur priodicit

Les contrles internes doivent tre effectus par la PCR, ou dfaut, par un organisme agr (diffrent de celui qui effectue les contrles externes) ou par lIRSN. Concrtement, ces contrles sont quasiment toujours raliss par une PCR. Celle-ci peut demander au praticien ou son assistant(e) dentaire de changer tous les 3mois les dosimtres dambiance (Fig. 6). Les contrles externes sont raliss par un organisme agr par lASN ou par lIRSN.
Rcapitulatif des contrles de qualit et de leur priodicit

La dcision de lAfssaps du 8dcembre 2008 fixant les modalits du contrle de qualit des installations de
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Fig. 6: rcapitulatif des contrles dambiance, des contrles techniques et de leur priodicit
radiologie dentaire, publie au Journal Officiel du 26dcembre 2008 est entre en vigueur le 26 septembre 2009. Ces contrles s'appliquent aux appareils pour techniques rtroalvolaire et panoramique. La partie radiopanoramique des cone beams est soumise ces contrles, mais il n'existe pas encore de contrle qualit pour les examens tridimensionnels.
La priodicit
L'audit du contrle interne est ralis selon une priodicit annuelle.
Contrle de qualit externe

Le contrle initial
Le dmarrage des contrles externes sest fait progressivement en dbutant par les gnrateurs les plus anciens: n les gnrateurs mis en service avant septembre 1999: dbut des contrles externes le 26 septembre 2010 n les gnrateurs mis en service entre septembre 1999 et septembre 2004: dbut des contrles externes le 26septembre 2011 n les gnrateurs mis en service aprs septembre 2004: dbut des contrles externe le 26 septembre 2012 Les gnrateurs mis en service aprs septembre 2009 doivent subir leur premier contrle de qualit externe avant la premire utilisation et le premier contrle de qualit interne trois mois aprs celle-ci.
Contrle de qualit interne

Le contrle initial
Le contrle de qualit interne est obligatoire depuis le 26septembre 2009.
La priodicit
Les oprations de contrle de qualit interne sont ralises selon la priodicit suivante: n contrle des installations de radiologie rtroalvolaire n umriques: trimestrielle a nalogiques: chaque changement de bains ou en cas de doute sur la qualit des bains et au minimum de manire mensuelle n contrle des installations d'orthopantomographie n umriques: trimestrielle a nalogiques: trimestrielle Remarque: Le contrle interne est ralis par lexploitant ou sous sa responsabilit par un prestataire. Un contrle interne peut tre sous-trait; dans ce cas, lorganisme peut ne pas tre agr.
La priodicit
Les contrles externes sont raliss tous les cinq ans(Fig. 7). Cet article reprend certains des points importants de la rglementation. La Grille technique dvaluation des rgles de radioprotection en cabinets dentaires en comporte dautres. La profession progresse rgulirement dans son observance des rgles de radioprotection. Cette volution favorise la qualit de nos changes avec ladministration et nous permettra de progressivement adapter au mieux les obligations qui psent sur nos cabinets au niveau de risque rel. Continuons dans cette direction afin que toute la protection en bnficie. u
L'audit du contrle interne

Laudit initial
Fig. 7: rcapitulatif des contrles de qualit et de leur priodicit
Laudit du contrle interne est obligatoire depuis le 26septembre 2010

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clinic CONFRENCE
La connaissance au service de la philanthropie 20 ans COEFI

loccasion de ses vingt ans, le Cercle d'Odontologie et d'tudes Franco-Isralien a souhait organiser une soire unique : brillance intellectuelle et professionnelle avec deux confrenciers de renomme mondiale, les Docteurs Bernard Touati et ric Rompen, simplicit dans uncadre amical, et solidarit, avec de nombreuses gnrations prsentes, du fondateur, leDrGeorgesLumbroso au plus jeune prsident du COEFI, le Dr Julien Koskas, ont marqu cettesoire qui symbolisait l'accomplissement de deux dcennies.
l y a tout juste vingt ans, le Dr Georges Lumbroso a cr le COEFI. Chaque anne, un projet philanthropique est choisi: Sauveteurs Sans Frontires, lunit du Pr Christian Saint-Rose, chef du service de neurochirurgie pdiatrique lHpital Necker, ou encore un orphelinat en Hati, sont quelques-uns des projets auxquels le COEFI a apport son soutien ces dernires annes. Chaque action du COEFI, et chaque vnement qu'il organise, sont aussi authentiques que les membres qui le composent. Gnrosit, passion et science s'y retrouvent. Au moment de dsigner un confrencier pour cette soire si spciale, le choix du Dr Bernard Touati sest impos comme une vidence. De par sa notorit internationale aussi bien en tant que praticien quen tant que scientifique et enseignant, et de par son soutien de longue date au COEFI, il ne pouvait tre meilleur reprsentant. Son ami et collaborateur de longue date, le Dr ric Rompen a accept de le rejoindre. Gnralement accompagns du Dr ric VanDooren, ils forment un trio trs prolifique, auteurs dun grand nombre darticles scientifiques et de brevets. Ensemble, ils travaillent depuis dix ans sur lintgration des prothses implantaires, sur les tissus mous et environnants.
Dr Bernard Touati: Obtenir un rsultat naturel de lintgration en 3D est devenu le dfi de ces dernires annes car il y a des diffrences essentielles entre la dent naturelle qui bnficie de la biocompatibilit avec les tissus environnants - et limplant qui prsente juste une biotolrance de la part des tissus mous. Le facteur cl pour la stabilit long terme de lesthtique est la valeur de linterface des tissus mous et de limplant, donc il faut raliser une barrire stable pour assurer la prennit de la restauration. Sil est trs important de choisir un systme implantaire pour ses caractristiques propres, il est tout aussi important de faire son choix en fonction du moignon, car cest lendroit o va se stabiliser cette barrire muqueuse qui prsente des diffrences autour des reconstitutions sur des implants par rapport son tat naturel autour des dents.
Carnet de bord pour une intgration optimale dun implant dans une zone esthtique antrieure
1. Diagnostiquer, planifier et valuer les risques, calculer le rapport entre les bnfices et les risques. 2. Placement idal de limplant en 3D: planification aide par ordinateur.
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3. Obtention du volume et de larchitecture des tissus osseux optimale. 4. Tissus mous pais et stables dans la zone transmuqueuse. 5. Temporisation immdiate ou prcoce et utilisation des moignons biologiques. 6. Optimisation de la prothse provisoire pour conditionner les tissus mous. Utiliser les moignons concaves en zircone ou des prothses monobloc transvisses. Comme mot de fin, le Dr Touati nous conseille de rester jeune dans lesprit et dans le suivi pour se poser des questions et transformer tout acte quotidien en un acte artistique. Le Pr ric Rompen pratique et enseigne lUniversit de Lige, o il est Chef du service hospitalier de parodontologie - chirurgie bucco-dentaire. Aussi brillant quhumble, et avec beaucoup dhumour, il commence la confrence en rappelant aux confrres que lors de la chirurgie, il faut garder lesprit lapproche biologique: ce qui ne peut pas tre enfoui en sous-gingival sur une dent naturelle, ne peut pas ltre davantage sur un implant! Le contour harmonieux des tissus mous est obtenu laide dun soutien efficace ou des tissus auto-portants. Donc, afin dassurer la prennit du rsultat il est capital de prserver los et les tissus mous. Le biotype gingival vestibulaire dtermine beaucoup de paramtres, mais il est trs difficile quantifier et par consquence utiliser car il est dcrit comme pais 1,04-1,06mm et fin 0,6-0,7mm. Avec une greffe conjonctive, nous pourrions obtenir une paisseur de 1,1mm, donc un rsultat trs pais et fibreux. Il nous a livr son exprience et le rsultat de ses tudes en ce qui concerne la mise en charge im mdiate, la conduite tenir dans le cas dextraction- implantation diffre, le comblement des alvoles et la ralisation des greffes du conjonctif, dont le recouvrement de lalvole avec du greffon conjonctif en selle. En conclusion, le vingtime anniversaire du COEFI fut une soire riche en enseignements et en motions. Le COEFI seul peut inviter des confrenciers de lenvergure des Drs Touati et Rompen dans un cadre aussi amical. Le Dr Touati a prsent les fondements biologiques et prothtiques de lintgration aux tissus mous, sujets complexes qui chappent tant de praticiens. Le Dr Rompen a dtaill les aspects chirurgicaux de laugmentation tissulaire, dclinant plusieurs techniques de pointe quil pratique au quotidien. u
Fig. 1 : l'incisive centrale est condamne en raison d'une forte rsorption de la racine, il existe une perte de la table osseuse externe et une fistule Fig. 2 : extraction et rgnration osseuse guide de l'alvole avec greffe conjonctive Fig. 3 : le traitement prothtique fait appel un moignon biologique en zircone dont la partie transmuqueuse est concave Fig. 4 : rsultat de l'intgration aux tissus environnants et restauration de la morphologie de ces tissus mous Fig. 5 : radiologie de contrle sur un implant Nobel Active
En savoir plus: www.coefi.fr

Propos recueillis par le Dr Adriana AGACHI
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clinic tude
Utilisation d'anesthsiques glifis en clinique quotidienne: rsultats

Rsum Objectifs de l'tude
Aprs collationnement et analyse de 443anesthsies ralises en cabinet dentaire: n valuer l'efficacit de diffrents anesthsiques glifis, en remplacement d'anesthsiques classiques contenant des vasoactifs, dans un exercice quotidien au cabinet dentaire n identifier des problmes qui n'auraient pas t rvls par les tudes antrieures qui n'intressaient que des patients sans pathologie Au plan gnral, et sans entrer dans le dtail: n phochromocytome, pathologies cardiovasculaires graves (antcdents dinfarctus du myocarde ou daccident vasculaire crbral ou de chirurgie des artres coronaires de moins de 6mois, angine de poitrine non stabilise ou dapparition quotidienne, dysrythmies non matrises par les mdications) n hyperthyrodie non traite n prise de bta-bloquants non slectifs, dIMAO, dantidpresseurs tricycliques, dantiparkinsoniens, mais aussi, usage de cocane n allergie lie ladjonction de conservateurs des vasoconstricteurs, les sulfites, de plus en plus frquente en raison de leur utilisation massive dans lindustrie alimentaire Localement, la vasoconstriction chimique puissante induit des risques de ncrose tissulaire, soit muqueuse, voluant favorablement, soit osseuse, en particulier en anesthsie intraseptale, mais dont la gurison se fait rarement avec restitutio ad integrum (Fig. 1 4). Ce mme vasoactif procure, dautre part, des avantages non ngligeables: n augmentation de la dure et de la puissance pour des doses moindres n diminution de la toxicit gnrale de la molcule anesthsique n diminution des saignements pour la chirurgie
Dr Alain VILLETTE n DSO, DCD
Rsultats
1) Les anesthsiques glifis remplacent avantageusement les anesthsiques classiques adrnalins en supprimant tous les problmes lis aux vasopresseurs. 2) Un vasoconstricteur reste cependant ncessaire lors de chirurgie longue (suprieure 10minutes) ou de rsection apicale o lhmostase maximale est recherche, ou dans quelques cas de pulpite chronique.
Fig. 1: ostoncrose conscutive linjection dune cartouche 1/100000 dadrnaline en transcorticale dans un os cicatriciel dense Fig. 2 : squestre osseux aprs limination Fig. 3 : ncrose du septum conscutive linjection intraseptale dune cartouche danesthsique 1/100 000 dadrnaline Fig. 4 : ostoncrose conscutive une intraligamentaire en msial de la 23
Introduction
Le vasoactif des anesthsiques locaux dentaires, essentiellement l'adrnaline, prsente des contre-indications absolues ou relatives [1,2]:
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Do une volution rcente vers des solutions anesthsiques moins adrnalines: on disposait ct danesthsiques doss 1/50000d'adrnaline (pas utilis en France), 1/80000, 1/100000, 1/200000, apparaissent maintenant des solutions anesthsiques avec 1/400000dadrnaline. Pour notre part, nous avons remplac la vasoconstriction chimique locale par une vasoconstriction mcanique, en augmentant la viscosit de la solution anesthsique grce un gel de hyaluronidate de sodium, mucopolysaccharide naturel, haut poids molculaire, non immunogne, biocompatible, diversement utilis en mdecine [6]. Aprs valuation de la faisabilit de ce remplacement, et dfinition des viscosits adaptes chaque technique anesthsique [3], ont t engages deux tudes: n en technique diploque transcorticale palatine, comparant deux solutions darticane 4% sans adrnaline ou glifie [4] n en technique para-apicale vestibulaire maxillaire, la lidocane 2% sans adrnaline ou glifie [5] Lobjet de la prsente tude est dvaluer, en pratique quotidienne, lutilisation de solutions anesth-
siques glifies avec du hyaluronidate de sodium, en termes defficacit et deffets indsirables ventuels.
Modalits pratiques Les solutions anesthsiques

Des anesthsiques glifis avec du hyaluronidate de sodium ont remplac totalement et systmatiquement les solutions anesthsiques avec vasoconstricteur, dans un exercice quotidien en cabinet. Diffrentes solutions anesthsiques darticane 4%, lidocane 2% et mpivacane 3% ont t ralises sous trois viscosits adaptes aux techniques anesthsiques telles quelles ont t labores et retenues lors des tudes prliminaires (viscosit dynamique au repos): n 16815mPa/s (milli Pascals/seconde), osmolarit 318, pH 5,91: utilisable en anesthsie intraosseuse, intraligamentaire, ou en bloc rgional n 13775mPa/s, osmolarit 320, pH 5,95: pour toutes les techniques n 10507mPa/s, osmolarit 319, pH 5,80: en anesthsie para apicale
Fig. 5: fiche de protocole renseigne
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clinic tude
Les techniques anesthsiques

Toutes les techniques anesthsiques ont t pratiques sans exclusion, en choisissant celle qui semblait la mieux approprie au cas clinique traiter selon les critres habituels du praticien.
Les molcules anesthsiques

L'utilisation des trois molcules danesthsiques lidocane, articane, mpivacane se rpartit comme suit: n 250anesthsies ont t ralises avec de la lidocane n 173avec de l'articane n 60avec de la mpivacane Ces diffrentes molcules, en solution glifie, semblent avoir une efficacit pratiquement identique, puisque il a fallu faire 16complments pour la lidocane, 10pour l'articane et 4pour la mpivacane (pourcentages respectifs de 6,83%, 6,66% et 6,28% et en moyenne 6,77%).
Les patients
Tous les patients susceptibles de recevoir une anesthsie ont t soigns sans aucune exclusion pour pathologie intercurrente associe ou conditions physiologiques particulires: ont donc t soigns des coronariens, des parkinsoniens, des patients sous anticoagulant ou bta-bloquant, des patients ayant des antcdents de drogue, d'alcool, des femmes enceintes, etc.
Matriel
Les injections ont t ralises avec le systme Quicksleeper (socit DENTALHITEC. France) et les aiguilles adaptes chaque technique anesthsique (para-apicale, intraligamentaire, ostocentrale, transcorticale, bloc du nerf alvolaire infrieur).
Efficacit des anesthsies et complments ncessaires

Il n'y a eu aucun chec anesthsique, mais, parmi les situations cliniques les plus difficiles anesthsier (pulpites chroniques et extractions en milieu inflammatoire), 30cas (6,77%) ont ncessit un complment, dont 17 pour des dents suprieures et 13 pour des dents infrieures. En outre, 16complments se rapportaient des obturations canalaires, 7 des tailles sur dents vivantes et 6 des extractions. Enfin, 11complments sur30 ont t raliss avec une solution 1/100000 ou 1/80000dadrnaline, soit 2,48%. Ces injections complmentaires taient justifies par un acte chirurgical prolong ou une anesthsie insuffisamment puissante (quantit initialement trop faible): une partie de ces complments aurait probablement pu tre vite si l'injection initiale avait t plus importante. La dure des soins tait comprise entre 10minutes et 1heure, avec une moyenne de 20min 45s. La quantit moyenne injecte en premire intention pour chaque anesthsie tait de 0,86ml, soit environ une demi-cartouche, donc relativement faible: cela est en partie d une utilisation trs importante des techniques intra-osseuses.
Quantit injecte
Les quantits injectes taient les mmes que celles utilises habituellement par le praticien avec des anesthsiques classiques.
Collecte des donnes

Chaque anesthsie a fait l'objet d'une observation sur des feuilles de renseignements spcifiques, comportant 13critres principaux (Fig. 5).
Collationnement des rsultats et commentaires

Techniques anesthsiques
Les 443anesthsies ralises se rpartissent comme suit: n 141 ostocentrales, soit 31,8% n 138para apicales, soit 30% n 82 intraligamentaires, soit 18,5% n 80 transcorticales, soit 18,05% n 2blocs du NAI au foramen mandibulaire, soit 0,45%
Confort des anesthsies

n Douleur associe aux anesthsies: sur 443anesth
Soins raliss
Elles ont permis de raliser les travaux suivants: n 199 tailles de cavits ou piliers de bridge sur dents vivantes n 116 extractions n 6 extractions avec curetage de tissu de granulation n 74pulpectomies sur dents en pulpites aigus n 50pulpectomies sur dents en pulpites chroniques n 2 rsections apicales n 3contentions sur dents vivantes n 2dtartrages n 23 tailles sur dents lactales n 5gingivectomies
sies, quatre cas de douleur per ou post anesthsie ont t relevs soit 0,9%: d eux cas de douleur lors de l'injection: lun avec une anesthsie para-apicale, lautre avec une anesthsie intraligamentaire d eux cas de desmodontite: lun aprs an esthsie intraligamentaire, lautre aprs anesthsie transcorticale et obturation canalaire d'une dent infecte Ces douleurs semblent dues plus la ralisation technique ou la pathologie traite qu'aux produits eux-mmes.
n Incidents
observs: aucune sensation dsagrable ou malaise, qui sont parfois ressentis lors danesth sies avec vasoactifs, n'ont t perus pendant les
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injections; ceci suggre que les anesthsiques glifis n'entranent aucune raction indsirable, quils peuvent donc remplacer avantageusement les solutions anesthsiques classiques contenant des vasoactifs et peuvent tre utiliss sans problme dans le cas de pathologies gnrales intercurrentes associes; ils sont mme perus comme tant plus agrables, particulirement, dans la technique para-apicale.
Cas particulier de la chirurgie

Pour des actes de chirurgie simple extraction avec ou sans curetage de tissu inflammatoire, avec sparation de racines, dent de sagesse non complique l'anesthsie tait parfaite et le caillot se formait trs rapidement et tait de trs bonne qualit, car il tait dj glifi avant la coagulation. Par contre, les actes de chirurgie plus complexe ou plus longue ncessitent l'utilisation de vasoactifs pour diminuer le saignement et faciliter la chirurgie.
siques glifies avec du hyaluronidate de sodium, et employes sous trois viscosits diffrentes, permettent de supprimer l'utilisation des vasoconstric teurs, aucun chec n'ayant t constat et aucun problme gnr classiquement par l'utilisation des vasoconstricteurs n'ayant t relev. Cependant, dans quelques cas de chirurgie longue, ou de pulpites chroniques, il est ncessaire d'utiliser en premire intention une solution avec vasoconstricteur, qui conserve donc, rarement, son indication. u
Bibliographie
1. Becker DE, Reed KL. Local anesthetics: review of pharmacological considerations. Anest Prog.2012 ; (59):90-102. 2. Malamed SF. Handbook of local anesthesia. 5 d. St. Louis : Mosby ; 2004. 3. Villette A. volution des solutions anesthsiques. Le Fil Dentaire. 2010; (57) : 58-62. 4. Villette A, Collier T. Remplacement du vasoconstricteur par un gel de hyaluronidate de sodium : premiers lments de rponse avec larticane 4% en anesthsie transcorticale palatine. Le Fil Dentaire. 2012 ; (73) : 38-42. 5. Villette A., Collier T. Remplacement du vasoconstricteur dans les anesthsiques par un gel de hyaluronidate de sodium : tude avec la lidocane 2% en anesthsie para-apicale maxillaire. Le Fil Dentaire. 2012 ; (77) : 34-7. 6. Weiniger CF, Golovanevski M, Sokolsky-Papkov M, Domb AJ. Review of prolonged local anesthetic action. Expert Opin Drug Deliv. 2010;7(6):737-52
Conclusion
Cette tude sur 443anesthsies, ralise dans les conditions dun exercice quotidien, en n'excluant aucun patient, montre que les solutions anesth-
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La qualit de service : un vrai concept qui ne laisse rien au hasard
J'
Dr Edmond Binhas n Fondateur du Groupe Edmond Binhas
affirmais dans mon prcdent article intitul Virage, lvolution actuelle majeure de notre profession. Il est ncessaire dsormais de vous donner des pistes de travail en vue daborder avec pragmatisme les cruciales annes venir. Dans cet esprit, jaimerais voquer aujourdhui limportance pour les cabinets libraux de dvelopper la notion de service. Partant du principe quaucun cabinet ne pense offrir consciemment un mauvais niveau de service, jaimerais prciser certains concepts majeurs de cette notion. Sourire au tlphone, tre lheure, offrir un caf au patient voire disposer dune structure hightech, tout cela ne constitue plus uniquement quun simple ticket dentre dans lexercice actuel de la profession. Il faut bien avoir lesprit que le concept de service va beaucoup plus loin. La satisfaction de nos patients motivs ne doit pas tre un plus. Elle doit tre lobjectif de chaque visite de ce patient dans votre cabinet, de chacun de ses contacts avec chaque membre de votre quipe. Cest l la cl du dveloppement serein de votre cabinet et le sommet de lorganisation dans une approche globale de votre exercice. En effet, le bouche--oreille est la rgle la plus puissante pour augmenter le nombre de patients motivs par une dentisterie de qualit. Ces patients potentiels sont influencs par les membres de la famille, les amis ou les connaissances qui auraient connu une exprience positive dans votre cabinet. Cest pourquoi, il est ncessaire de dvelopper une stratgie complte pour la qualit de service dans votre cabinet. Fort du constat que la qualit des soins est certes un pralable non discutable, mais ne suffit plus, cest bien la qualit du service qui sera mme de faire la diffrence entre votre cabinet et les autres, quils soient libraux ou centres de sant. Mais cette notion de service est difficile tangibiliser. Il sagit bien plus que des sourires et des mercis. Cest avant tout un tat desprit, une attitude mentale positive vis--vis du patient. Un tat desprit que le praticien doit instaurer et auquel il doit faire adhrer son
quipe. Le service doit passer dune ide vague en un systme clairement dfini, appliqu et mesurable qui impactera positivement sur la prennit du cabinet. Tout dabord, apportons deux prcisions importantes: n la dmarche pour des traitements de qualit ne doit pas flchir au profit de lobjectif du plaisir retrouv si cher au patient. Je connais ainsi des confrres qui pour faire plaisir au patient, faisaient des compromis sur le plan clinique. Dialectique classique entre le fond et la forme, entre qualit des soins dune part et satisfaction du patient dautre part. Cest ici quil ne faut pas oublier que nous sommes tout dabord chirurgiens-dentistes et que nous uvrons en toute thique et dontologie. n ne pas confondre service et esclavage La recherche de la satisfaction ne doit pas tre obtenue nimporte quel prix. Elle ne doit surtout pas engendrer de situations, comportements ou dcisions o vous auriez subir les exigences de patients de plus en plus consommateurs. On pourrait alors le qualifier dexcs de soumission ou de rigidit, nuisible la relation. Cest ainsi que certaines demandes de patients peuvent tre irrecevables. Vous devez vous positionner clairement, quitte accepter parfois de ne pas collaborer avec un patient et donc de le perdre. Cest cela la relation gagnant-gagnant!
La Qualit de Service en DentisterieMD (QSDMD): service de base et service associ

Au cabinet dentaire, le service de base consiste fournir au patient des soins de qualit, en toute scurit et dans les meilleures conditions possibles. Dans lesprit du patient, tout chirurgien-dentiste est apte les raliser. Pourtant, il na aucun moyen destimer la qualit des soins rellement effectus. Alors, sur quoi va-t-il se faire lopinion que vous tes vraiment le dentiste le mieux adapt? Cest sur ce que les spcialistes appellent le ser-
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vice associ. Ce dernier va bien au-del du service de base. Le service associ au cabinet dentaire, cest la qualit de laccueil, le plateau technique offert au patient, les mesures dhygine et dasepsie mises en place, le professionnalisme de lensemble des membres de lquipe, etc. en un mot ce que jai nomm: la Qualit de Service en DentisterieMD (QSDMD). La notion de qualit du service est un vritable concept. Ce concept ne fonctionne que si vous avez mis en place des systmes cohrents pour assurer la satisfaction de vos patients. Bien sr, votre attitude et votre personnalit, ainsi que celles de votre personnel, jouent un rle essentiel dans la qualit de service. Cependant, si les membres de votre quipe ne suivent pas les procdures de qualit de service de faon systmatique, aussi bonnes que soient leurs attentions, ces procdures nauront pas limpact souhait. Dans ce domaine, il faut passer du stade intuitif au stade professionnel. De la mme manire, lattention accorde au concept QSDMD doit tre permanente. Je mexplique. Lorsquune activit dmarre, nous sommes en gnral lafft de la moindre opportunit de contacts et doccasions de dmarrer de nouvelles collaborations avec les patients. ce stade, nous sommes trs orients service (QSDMD > 0) et cette dmarche est rendue dautant plus facile que nous disposons de temps. Ce faisant, les efforts, la patience et la persvrance paient et la patientle se dveloppe jusqu obtenir un fichier patients consquent. Les journes deviennent plus denses, le temps est dsormais compt. Le praticien et lquipe sont le nez dans le guidon pour faire face la demande et grer au mieux le quotidien. Et cest en gnral ce stade que le cabinet commence ngliger, voire oublier la QSDMD (QSDMD=0). On se croit parfois arrivs et labri. Mais les effets ne se font pas attendre: volume de patients important non matris, image du cabinet usine ou hall de gare, atmosphre tendue, stress gnral, certains patients mcontents, retards chroniques; etc. (QSDMD < 0). Dun cercle vertueux, nous passons une spirale infernale o les patients prfrent aller voir ailleurs! Et comme par hasard, cest dans ce dclin que lquipe se remet penser, raisonner et agir service pour relancer la dynamique qui comme par magie se remet en branle et qui naurait jamais d sarrter. Aussi, je vous invite pour viter ces dsagrments, source de stress dans votre pratique professionnelle, ne jamais perdre de vue, quel que soit le stade de votre dveloppement, (et surtout si vous avez un flot important de patients) le concept QSDMD.
Pour vous en convaincre, jai dfini trois lois dont lobjectif est triple: n vous aider dvelopper ce concept de QSDMD n faire adhrer les membres de votre quipe la notion de service et les impliquer dans le concept n utiliser ce concept pour assurer la gouvernance de votre cabinet
Loi n1: le facteur ouaouh

Noubliez pas que vous ne devez pas vous contenter que votre patient quitte votre cabinet en tant satisfait de son passage. Il ne doit pas dire: Ils sont sympas ou Il est bien ce dentiste, il travaille pas mal. Non, sa raction doit tre: Ouaouh, je nai jamais vu un cabinet pareil! Le dentiste est formidable. Je nai rien senti et le soir lassistante ma tlphon pour prendre de mes nouvelles suite mon extraction. Elle est vraiment super! Elle ma propos une boisson aprs mon rendez-vous. Vraiment, je nai jamais t soign comme a! Ne vous contentez donc pas dun patient satisfait: cela ne suffit plus! Un patient satisfait ne vous adressera pas forcment quelquun. Seul un patient extrmement, extrmement satisfait de son passage chez vous, vous enverra des patients motivs. Cest ce
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conseil organisation
que jappelle le facteur OUAOUH ou comment dpasser les attentes de vos patients. Chaque visite, chaque contact du patient avec votre cabinet doit tre pour lui une exprience inoubliable. (Il va de soi que je parle du patient dont la patientle est recherche).
Loi n2: satisfaction = perception - attente

Un patient qui peroit un service quil attendait est invitablement du. Cest pourquoi le dfi majeur, en matire de service au cabinet dentaire, est de grer simultanment des soins de qualit mais aussi les attentes et perceptions des patients. Lorientation patient est une constante qui se retrouve dans tous les cabinets succs que ce soit en France ou ailleurs. Le problme pos est quil ny a pas un patient unique mais plusieurs types de patients. Et tous les patients mritent dtre traits avec gard. Toutes les exigences doivent tre prises en compte. Prenons lexemple du garagiste: n pour lautomobiliste ignorant en matire de mcanique, la qualit de service tient avant tout la propret de latelier, un accueil chaleureux, des explications comprhensibles, des dlais courts, un interlocuteur disponible n pour le fou du volant, la qualit de service sera la possibilit de discuter longuement avec le mcanicien et de visiter latelier de rparation Le nophyte sera, lui, mal laise en compagnie du mcano couvert de cambouis qui lui parle dans un jargon incomprhensible. Alors que lamateur de technique sera au contraire agac par lexcs de zle de lemploy qui lui apporte une tasse de caf pour le faire patienter alors que sa seule envie est daller voir ce qui se passe dans le moteur! Autre exemple, quitte paratre redondant, pour illustrer cette notion de perception cette fois-ci issu du cabinet: Un patient qui a lhabitude dattendre une demi-heure sera trs agrablement surpris si vous avez 10mn de retard seulement. linverse, le mme patient qui na jamais attendu ailleurs, sera irrit si vous le recevez avec ces mmes dix minutes de retard. La difficult consiste satisfaire tous les patients sur ces deux points: la prestation de soins et leurs attentes. Or ces attentes varient dun patient lautre et dun moment lautre. Un conseil: ne vous contentez pas de satisfaire ces attentes mais essayez daller bien au-del.
Lorsquun nouveau patient entre en contact avec votre cabinet, la premire impression quil peut avoir de vous et de votre quipe aura une importance capitale sur sa dcision de revenir se faire soigner chez vous. En effet, la premire impression que chacun dentre nous peut avoir dune personne, dun objet ou dun endroit quel quil soit, aura un puissant effet sur la perception positive ou ngative quil en aura par la suite. Pour sen convaincre, il suffit de se demander quel rle joue la premire impression lors dun test dembauche, lors du premier entretien dun reprsentant avec son client ou plus simplement lors dun premier tte--tte amoureux. La raison pour laquelle la premire impression joue un rle aussi primordial rside dans le mot perception. L'application de ces principes est souvent plus importante en pratique dentaire que dans de nombreux autres domaines. En effet, une premire impression positive peut influencer de faon extrmement forte les dcisions ultrieures du patient. C'est ainsi qu'il coutera plus ou moins attentivement nos suggestions de traitement, qu'il dcidera de revenir ou pas, ou encore qu'il parlera positivement ou ngativement de nous son entourage. Or, jai dj eu loccasion de le souligner, le service est souvent quelque chose dimpalpable, dintangible. Aussi, lun des objectifs majeurs, en la matire, est de rendre visibles, perceptibles aux yeux du patients, les efforts qui sont faits pour lui (avec tact et habilet bien sr). Il arrive souvent que des cabinets fassent beaucoup defforts mais tout simplement que les patients ne sen rendent pas compte. Toute lnergie de lquipe travaillant dans un cabinet doit tre centre sur la recherche de la satisfaction du patient. Il existe mille et une faons de satisfaire votre patient. Vous serez impardonnable dsormais de ne pas atteindre cet objectif. La QSDMD est un vritable tat desprit que vous devez instaurer au sein de votre quipe et entre vos murs. Faites-la voluer dune notion vague en un systme clairement dfini, appliqu et mesurable. Ayez des outils pour codifier ce concept et en faire un pilier dans le dveloppement de votre cabinet. Jirais mme encore plus loin, ce concept peut et doit la fois vous permettre de tirer votre pingle du jeu dans le contexte morose environnant mais aussi dintroduire la notion de plaisir au cabinet pour lquipe et pour vos patients. u
CONTACT
Groupe Edmond Binhas
Institut BINHAS
Rejoignez-nous sur notre centre de ressources : www.binhas.com Tlphone : Claudette 04 42 108 108 5 rue de Copenhague, BP 20057, 13742 Vitrolles Cedex Email: [email protected]
Loi n3: perception = ralit

Il sagit l dune dernire loi qui peut jouer un rle essentiel dans la fidlisation de vos patients.
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La nouveaut en immobilier: le dispositif Duflot
entr en application le 1er janvier 2013 le dispositif DUFLOT ressemble trangement au SCELLIER. Cette nouvelle loi dincitation fiscale linvestissement immobilier vise essentiellement les zones forte demande locative o il est ncessaire de construire des logements accessibles, donc un niveau intermdiaire soit 20% moins cher que les loyers du march. Plus incitatif sur le plan fiscal, mais plus exigeant sur le plan social que la loi SCELLIER.
n les
immeubles en LOI MALRAUX ou classs monuments historiques n ceux financs par un prt locatif social Il ny a pas de report de la rduction dimpt non impute comme dans la loi SCELLIER. La rduction dimpt sapplique aux logements dont linvestisseur peut justifier de la performance nergtique fixe par le dcret du 29dcembre 2012. Donc bien regarder votre contrat de rservation avec le promoteur, cela doit y tre inclus.
Alain Carnel n Conseil en gestion de patrimoine
Il permet dobtenir une rduction dimpts sur le revenu pour lacquisition dun bien immobilier neuf et louer en rsidence principale du locataire pendant 9ans et ce, sous certaines conditions: n achat entre le 1er janvier 2013 et le 31dcembre 2016, dans la limite de 300000 et dun plafond de 5500/m, la rduction est de 18% tale sur 9ans n le loyer plafonn est infrieur 20% du prix du march n conditions de ressources du locataire
Comment calculer sa rduction dimpts?

18% de 300000 sur 9ans soit 54000 tals sur 9ans = 6000 par an maximum. Les rductions dimpts non utilises ne sont pas reportables! Ensuite votre dclaration se fait dans la 2044 des revenus fonciers, dficits fonciers reportables ou bnfices etc.
Qui peut investir en DUFLOT?

n les particuliers n les socits non soumises lIS (autre quune SCPI) n les SCPI condition que 95% de la souscription serve
Pour lOutre-Mer
Le calcul est de 29% soit 87000 par an et 9667 paran sur 9annes. Par contre les performances nergtiques devraient tre similaires, mais les textes ne sont pas parus ce jour.
financer un immeuble ligible et que linvestissement se fasse dans les 18mois qui suivent la clture de celle-ci Les bases de rduction dimpt sont hauteur de 300000 pour un ou deux biens immobiliers par an, ce qui permet de diversifier. Dautre part le loyer tant encadr, si lon prend lexemple dun 50m dans la ZONE A bis, le loyer est de 16,52x (0,7+ 19/50) = 17,84 le mtre carr. Soit 892 par mois hors charge (voir lencadr ci-contre).
Rappel concernant les dficits fonciers

Un petit rappel concernant la fiscalit des investissements immobiliers locatifs hors LMNP. Lorsque vous prparez votre investissement faites-le avec un financement total, cela vous permettra de gnrer des dficits fonciers. En consquence, soit vous aurez une baisse dimposition si vous avez dj des bnfices fonciers existants, soit vous aurez des dficits fonciers reportables pendant un maximum de 10annes, ce qui vitera de payer un impt et les prlvements sociaux sur vos bnfices fonciers pendant un certain temps. Je vous rappelle que les intrts demprunt sont reportables pendant une priode de 10annes exclusivement sur les revenus fonciers. Le dficit foncier est, lui, reportable sur votre dclaration de revenus hauteur de 10700. Pour vos financements 4 types de prts sont couramment utiliss: 1. les prts amortissables taux fixe 2. les prts amortissables taux variable cape 3. les prts in fine taux fixe 4. les prts in fine taux variable cape
ATTENTION
n le
dispositif DUFLOT ne peut tre cumul pour un mme logement avec les autres dispositifs tel que lOutre-Mer, ou SCELLIER ou encore MALRAUX n la location doit prendre effet dans les 12mois de lachvement de limmeuble ou des travaux n le dcompte des 9annes prend effet de date date partir de la signature du bail n la location doit tre continue et durer 9annes sous peine de la reprise de lavantage fiscal Certains logements ne donnent pas droit la rduction dimpt ni au dispositif DUFLOT: n les biens dmembrs (nue-proprit et usufruit, idem pour les SCPI dmembre)
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Tableau des plafonds de loyers

Pour 2013 les plafonds de loyers annuels au mtre carr hors charges sont les suivants: n ZONE A bis:Paris et 68 villes de la petite couronne 16,52 n ZONEA:grande couronne de Paris, Cte d'azur et genevois franais: 12,27 n ZONEB1:agglomration de plus de 250 000 habitants et quelques communes: 9,88 n ZONEB2:villes de 50000habitants et plus, zones littorales et frontalires: 8,59 Les plafonds varient selon la surface afin d'augmenter pour les petites surfaces. Le multiplicateur est: 0,7+19/Surface et plafonn 1,2.
FOYER DU LOCATAIRE
Personne seule Couple Personne seule ou couple ayant 1pers charge Personne seule ou couple ayant 2pers charge Personne seule ou couple ayant 3pers charge Personne seule ou couple ayant 4pers charge Majoration par pers charge supplmentaire partir de la 5e
Zone A bis Reste de la Zone A

36502 54554 54554 85384 101584 114315 12736 36502 54554 54554 78550 92989 104642 11659
Zone B1
29751 39731 39731 57681 67854 76472 8531
Le choix de votre financement dpendra de votre environnement patrimonial, mais galement de votre situation financire et de vos possibilits dendettement. Une tude doit tre faite avec votre conseil afin dadapter au mieux vos besoins et vos objectifs.
En consquence de cet abattement, les plus-values ralises sur des logements dtenus depuis plus de 30ans sont donc totalement effaces. Autrement dit, il vous faut possder aujourdhui un bien immobilier depuis le 1er janvier 1982, pour le cder en 2012 sans payer d'impt. L'abattement fixe de 1000euros sur la plus-value rduite n'est plus applicable depuis 2011.
Tableau des plafonds de ressources des locataires pour les baux signs en 2013
Prenons un exemple:
Un appartement de 55m en zone A bis acquis dans les conditions de la loi DUFLOT. Le loyer ne peut dpasser la 1re anne 949. La synthse de linvestissement sur 20ans est le suivant: n rduction dimpts: 54000 n conomie relle sur 20ans (incluant les bnfices fonciers futurs): 38531 n diffrentiel moyen sur la priode: 893 RPARTITION DU COT DE VOTRE INVESTISSEMENT
Pay par l'tat Pay par votre locataire Pay par vous TOTAL 7,65% 49,78% 42,57% 100,00%
Plus-values immobilires (autres que la rsidence principale): taxes sur les plus values > 50000
Dues par les personnes physiques et les socits soumis lIR pour les rsidents et les non rsidents. Plus-values imposables aprs abattement. partir du 1er janvier 2013. Montant de la plus-value imposable
De 50001 60000 De 60001 100000 De 100001 110000 De 110001 150000 De 150001 160000 De 160001 200000 De 200001 210000 De 210001 250000 De 250001 260000 Suprieur 260000
Taux applicables
2% PV - (60000- PV) x 1/20 2% PV 3% PV - (110000- PV) x 1/10 3% 4% PV - (160000- PV) x 15/100 4% 5% PV - (210000- PV) x 20/100 5% 6% PV - (260 000- PV) x 25/100 6% PV
Cette simulation a t ralise avec les lments de la loi de finance actuelle et ne peut tenir compte des changements lgislatifs futurs, les dtails chiffrs peuvent tre vrifis auprs de notre cabinet.
Taxation des plus-values immobilieres (autres que la rsidence principale)

Sous rserve que votre bien figure dans votre patrimoine depuis plus de 5ans. Si vous conservez un bien plus de 30ans. Ds lors que les btiments cds, et ce, quelle que soit leur destination (rsidence secondaire, investissements locatifs...), sont dtenus depuis plus de 30ans au jour de la vente, ils peuvent tre exempts d'impt sur le revenu (taux proportionnel de 19%) et de prlvements sociaux (15,5%). La base brute de la plus-value, dtermine par diffrence entre le prix de vente du bien et son prix d'acquisition (prix stipul dans l'acte notari: d'achat, de succession ou de donation), est diminue d'un abattement de 2% par an entre la 6e et la 17e anne de dtention de l'immeuble, de 4% par an entre la 18e et la 24e anne et de 8% entre la 25e et la 30e anne.
Conclusion
Un investissement immobilier reste un placement long terme et ne doit pas tre ralis juste sur lobjectif de lconomie dimpts. Vous devez prendre en compte la situation gographique, les commodits, la demande locative, les transports, les facilits daccs et bien entendu la qualit du promoteur avec lequel vous allez signer votre contrat de rservation. De plus ce type dinvestissement constitue une partie de votre patrimoine et doit sarticuler avec vos besoins futurs et vos objectifs. u AUTEUR
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Dr Alain VILLETTE n DSO, DCD

Alain Carnel n Conseil en gestion de patrimoine