Shock sptico en pediatra

Shock
El shock es una situacin de insuficiencia circulatoria aguda con hipoperfusin tisular e hipoxia celular que condiciona un metabolismo anaerobio, con produccin y liberacin a la circulacin sistmica de iones lactato. Se denomina shock sptico cuando el mecanismo de produccin es una infeccin.

Shock sptico
Un gran estudio poblacional estima que ms de 40.000 nios desarrollan sepsis severa cada ao en los Estados Unidos, una incidencia anual de 0,56 casos por cada 1000 habitantes. La mitad de los pacientes tienen antecedentes de enfermedades crnicas y la mortalidad global fue de ms de 10 por ciento. La infeccin respiratoria y la bacteriemia primaria son responsables de ms del 40 por ciento de los casos de sepsis grave en esta poblacin.
Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695.

Definiciones

Se usan las definiciones del International pediatric sepsis consensus conference

Goldstein B, Giroir B, Randolph A and Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfuncin in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1).

SIRS
Es la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteracin de la temperatura y recuento leucocitario: 1. Temperatura corporal > 38,5C o < 36C 2. Taquicardia, definida como una media >2 SD por encima de la normal para su edad en ausencia de estmulos externos, medicacin o estmulo doloroso; o elevacin persistente inexplicable durante 0,5-4 horas o, por debajo del ao de edad bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estmulo vagal, medicacin beta-bloqueante o cardiopata congnita o disminucin de la frecuencia durante ms de 0,5 horas 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 60/minuto en lactantes, > 50 en nios 4. Recuento leucocitario: > 12.000/mm3 o >10% de segmentados

SIRS
INFECCIN: sospechada o probada (por cultivo positivo o reaccin cadena polimerasa) causada por cualquier patgeno o sndrome clnico asociado a alta probabilidad de infeccin. Evidencia de infeccin en el examen clnico, imagen, o pruebas de laboratorio (leucocitos en lquido normalmente estril, perforacin visceral, radiografia compatible con neumona, exantema petequial o purprico o prpura fulminante).

SEPSIS: SIRS en presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada.

Etiologa

Fisiopatologa

Foco de infeccin

Exotoxinas

MEDIADORES IL 1 IL 6 TNF -
Metabolitos de Ac. Araquidonico, factores humorales, complemento, kininas, Fac. coagulacin

Endotoxinas

S I R S

Vasoconstriccin Gasto cardiaco Frec. cardiaca

1. HIPOVOLEMIA

Vasodilatacin Mala Distribucin de flujo Destruccin del endotelio

A. Factor tisular B. Procoagulantes C. Monocitos y cel. Endoteliales que activan cascada de coagulacin D. Supresin de fibrinlisis

A. VASODILATACION B. AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR

CID
ALTO CONSUMO DE O2 2. TROMBOSIS 3. HIPOXEMIA

FMO

FASES CLINICAS DEL SHOCK SEPTICO

Infeccin Focalizada

Bacteriemia

Sepsis
Sepsis, ms al menos uno de los que siguen: Cambios mentales agudos Hipoxemia Lacticidemia Oliguria

Sndrome de sepsis Shock sptico temprano Shock sptico refractario Sndrome de Disfuncin Multiorgnica

Evidencia clnica de infeccin Ms Hipertermia o Hipotermia Taquicardia Taquipnea Anormalidades en el hemograma Sndrome de sepsis ms Hipotensin o pobre llenado capilar que responde prontamente a fluidoterapia E.V y/o intervencin farmacolgica Cualquier combinacin de: CID* SDR* Falla renal aguda Falla heptica aguda Disfuncin aguda del SNC 11

Sndrome de sepsis ms hipotensin o pobre llenado capilar que dura ms de una hora a pesar de fluidoterapia E.V correcta intervencin farmacolgica. Incluidos vasopresores.

MUERTE

Manifestaciones clnicas
La mayora de los pacientes que tienen sepsis presentan alteraciones de la temperatura, tanto hipertermia como hipotermia son relativamente comunes. La taquicardia y taquipnea se encuentran casi de manera uniforme. El gasto cardaco aumenta en general, en las primeras etapas ("fase hiperdinmica" ) en que los mecanismos homeostticos intentan mantener el suministro de oxgeno suficiente ante la creciente demanda metablica.

Manifestaciones clnicas
Fase de shock fro (por aumento de resistencias vasculares perifricas), relleno capilar alargado > 2 seg., extremidades moteadas con gradiente trmico entre zonas proximales y distales, pulsos perifricos dbiles, afectacin mental y disminucin de la diuresis < 1 ml/kg/h.

Manifestaciones clnicas
PRECOZ SHOCK CALIENTE CLINICA Fiebre Taquicardia Obnubilacin/irritabilidad Disminucin del relleno capilar Retardo relleno capilar Disminucin de diuresis PULSOS Gradiente arterial (diferencia PA sistlica/diastlica) EXTREMIDADES TARDIO SHOCK FRIO

SALTONES GRANDE CALIENTES

DEBILES
PEQUEO (Pinzamiento arterial)

FRIAS (Piel moteada)

Diagnstico
El diagnstico del shock es clnico. La exploracin clnica y la anamnesis deben orientar el diagnstico etiolgico. En el shock sptico se precisar la confirmacin microbiolgica de la etiologa infecciosa obtenida a partir de hemocultivo o tincin de Gram. Se deben cultivar muestras de sangre, orina, lquido cefalorraqudeo y cualquier otro exudado o material posiblemente implicado, sin que esto suponga demora en la iniciacin del tratamiento antibitico.

Diagnstico
Hemograma
Estudio de coagulacin Gasometria arterial
Anemia, leucocitosis, con formas inmaduras o granulaciones txicas, leucopenia, trombocitopenia.
Alargamiento del tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial activada, elevacin de los productos de degradacin de la fibrina, descenso del fibringeno.

Tipificar acidosis metablica/respiratoria/mixta, oximetra

Diagnstico
Lactato elevado Bioqumica Reactantes de fase aguda
Como marcador de mala perfusin tisular.

Glucemia, calcio inico, perfil renal (insuficiencia pre-renal-renal) y heptico (citolisis)

Protena C reactiva y procalcitonina, precoz y notablemente aumentada.

Monitorizacin
Monitorizacin no invasiva
Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura central/perifrica, presin arterial, pulsioximetra, diuresis horaria. Estudio ecocardiogrfico y Eco-doppler para estimacin de la funcin cardaca y flujos.

Exploraciones hemodinmicas invasivas

Monitorizacin continua de presin arterial y presin venosa central, tonometra gstrica, implantacin de catteres para determinar ndice cardaco (IC), resistencias vasculares perifricas y pulmonares, saturacin de O2 en sangre venosa mixta o cava superior (SatO2 VCS) y otros parmetros hemodinmicos.

Tratamiento
La actitud, ante la sospecha de situacin de shock, debe ser la de una urgencia. El objetivo prioritario es remontar la hipovolemia y garantizar una buena ventilacin y oxigenacin con soporte vital avanzado peditrico, sin ignorar el tratamiento del agente etiolgico y las posibilidades de intervencin sobre la respuesta inflamatoria del husped.

 0 minutos - 5 minutos
Reconocimiento y constatacin de hipoperfusin tisular y deterioro del estado mental. Garantizar va area, ventilacin y oxigenacin. Accesos venosos

Hasta 15 minutos
Perfusin de sol. salino isotnico o coloides de 20 cc/kg/h a 60 cc/kg/h Correccin de hipoglucemia e hipocalcemia

Drogas vasopresoras

Oxigenoterapia
Garantizar la permeabilidad de la va area, que puede estar comprometida por depresin de la conciencia, y una adecuada oxigenacin y ventilacin que pueden estar alteradas, adems, por la disfuncin respiratoria implicada en el shock. La necesidad de intubacin y soporte con ventilacin mecnica es mayor cuanto menor es la edad del nio y debe decidirse, oportuna y precozmente.

Antibiticos
Empricamente, cefotaxima o ceftriaxona 80 mg/kg/ dosis. En neonatos y lactantes menores de tres meses asociar ampicilina 50 mg/kg/dosis. Si hay sospecha de neumococo o es portador de catter, aadir vancomicina 15 mg/kg/dosis. En inmunodeprimido o neutropnico febril, la pauta sera ceftazidima 50 mg/kg/dosis ms aminoglucsido. Si hay implicacin de anaerobios, aadir metronidazol o clindamicina Si se sospecha infeccin fngica, anfotericina B.

Corticoides
Un 17-54%, de los nios con shock sptico presentan algn grado de insuficiencia suprarrenal. Los esteroides no se recomiendan rutinariamente para el tratamiento del shock sptico. Algunos mdicos siguen utilizando los corticosteroides como la hidrocortisona en los casos de shock sptico cuando existe la posibilidad de insuficiencia suprarrenal , como ocurre con el sndrome de Waterhouse-Friderichsen en la meningococcemia.

Anemia
La anemia debe ser tratada en el contexto del shock sptico para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos. La mayora de los expertos recomiendan mantener un nivel de hemoglobina de 10 g / dl (hematocrito de 30%) en el contexto del shock sptico. Si hay sangrado por coagulacin intravascular diseminada, puede ser necesario plasma fresco congelado o crioprecipitado para reemplazar los factores de coagulacin, tambin puede requerirse transfusin de plaquetas.

Hipoglicemia
La hipoglicemia debe ser tratada agresivamente y controlarse estrechamente. Si est presente, se debe administrar un bolo de dextrosa (0,5 a 1 g / kg) en 5 minutos. La hipocalcemia ionica puede requerir una infusin intravenosa de calcio.

Terapia extracorprea
Las terapias extracorpreas pueden jugar un papel creciente en el apoyo de los nios que tienen shock sptico refractario. La oxigenacin por membrana extracorprea se ha empleado con frecuencia en los recin nacidos con sepsis con una supervivencia de aproximadamente 75% y ha sido utilizado en nios mayores, aunque el resultado no ha sido tan favorable. La plasmafresis fue reportada como til en una serie pequea de nios que tenan prpura fulminante.