USO DE LOS FORMULARIOS

BÁSICOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA ÚNICA
Dra. Karin Puente A.
Esp. Medicina Interna
Uso de los
Formularios Básicos
de la Historia Clínica
Única
Antecedentes

• El Estatuto Orgánico Sustitutivo de Gestión Organizacional por

Procesos del Ministerio de Salud Pública, a través del acuerdo
ministerial Nro. 072-2017 establece como misión de la Dirección
Nacional de Calidad de los Servicios de Salud:
• Art. 54.- El Comité de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud e Historia Clínica cumplirá con las siguientes funciones:
• a) Evaluar y vigilar el cumplimiento del Programa de Auditoría de la Calidad de la
Atención de Salud (PACAS), que contemple las auditorías programadas aplicadas a los
procesos de atención en salud priorizados por el establecimiento de salud, por la
Coordinación Zonal, por la Dirección Distrital y/o por el nivel central del Ministerio de
Salud Pública.
Antecedentes

Continua…
• b) Validar las herramientas técnicas a aplicarse en las auditorías de calidad de la
atención de salud.
• c) Analizar los resultados de las auditorías de la calidad de la historia clínica y de las
auditorías de la calidad de la atención de salud y emitir recomendaciones al respecto.
• d) Vigilar el cumplimiento de la aplicación de las normas, protocolos y guías de
práctica clínica u otros instrumentos emitidos por la Autoridad Sanitaria Nacional,
dentro del establecimiento de salud al que pertenece el Comité.
• e) Evaluar el cumplimiento de los planes de acción de los casos auditados a efecto de
realizar las respectivas recomendaciones y/o réplicas en los servicios del
establecimiento de salud.
Antecedentes

• En cumplimiento a la normativa, se realizó la reunión del Comité de

Auditoría de Historia Clínica, el día 10 de enero del 2024, con
convocatoria por medio de Quipux con Memorando Nro. MSP-CZ9-
HEG-DA-2024-0046-M del 5 de enero suscrito por la Dirección
Asistencial (Dr. Gustavo Guerrero) para analizar e informar las
estadísticas de las auditorías realizadas en el año 2023 y de esta
manera buscar estrategias de mejora para el manejo adecuado de la
historia clínica e implementar acciones correctivas.
Antecedentes

• ACTA DE REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN DEL COMITÉ DE AUDITORIA

DE HISTORIA CLÍNICA
• ACUERDOS Y COMPROMISO
• EL departamento de Docencia e investigación en conjunto con el Departamento de
Calidad se comprometen a capacitar al personal sanitario como son internos rotativos,
postgradistas y médicos que ingresen o tengan dudas sobre el llenado adecuado de los
formularios de la historia clínica.
Título de la diapositiva

• Formulario SNS-MSP/HCU-form.008/2021 - EMERGENCIA

• Formulario SNS-MSP/HCU-form.005/2021 - EVOLUCIÓN Y
PRESCRIPCIONES
• Formulario SNS-MSP/HCU-form.006/2021 - EPICRISIS
• Formulario SNS-MSP/HCU-form.007/2021 – INTERCONSULTA
(SOLICITUD E INFORME)
Formulario 008 -
EMERGENCIA
Formulario 008 - Emergencia

• Consideraciones generales para el registro del presente formulario:

• La información que requiere este formulario es de registro obligatorio
• Este formulario debe ser llenado por profesionales de la salud que trabajen
en el área de emergencia
• En caso de que existan variables que no pueden ser llenadas, se colocará NA
= no aplica
• Se registrará con letra clara, legible y sin enmiendas
• Todas las firmas se realizarán con esferográfico color azul
Formulario 008 - Emergencia

• A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
Formulario 008 - Emergencia

• B. REGISTRO DE ADMISIÓN
B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA HISTORIA CLÍNICA EN ESTABLECIMIENTO
(aaaa-mm-dd)

SI NO

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CC/CI PAS. CARNÉ S/D

ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO

SEXO Nº TELÉFONO FIJO Nº TELÉFONO CELULAR
SOL CAS DIV VIU UN U-H NA (aaaa-mm-dd)

CONDICIÓN EDAD (MARCAR) GRUPO PRIORITARIO SI NO

LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A ESPECIFIQUE

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN

SEGURO SALUD PRINCIPAL

ESTADO DEL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN
IESS-G IESS-C ISSPOL ISSFA PRIV. NING.

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR

RESIDENCIA
CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORIO AMBULANCIA OTRO TRANSPORTE

Formulario 008 - Emergencia

• C. INICIO DE ATENCIÓN

C. INICIO DE ATENCIÓN

FECHA HORA
CONDICIÓN DE LLEGADA ESTABLE INESTABLE FALLECIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

MOTIVO DE ATENCIÓN
Formulario 008 - Emergencia

• D. ACCIDENTE, VIOLENCIA , INTOXICACIÓN

D. ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN
FECHA HORA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCIÓN DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

SI NO

ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
TRANSITO EXTRAÑO
NOTIFICACIÓN
VIOLENCIA POR ARMA VIOLENCIA POR ARMA C. PRESUNTA VIOLENCIA PRESUNTA VIOLENCIA PRESUNTA VIOLENCIA
VIOLENCIA POR RIÑA VIOLENCIA FAMILIAR
DE FUEGO PUNZANTE FÍSICA PSICOLÓGICA SEXUAL SI NO

INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN

INHALACIÓN DE GASES OTRA INTOXICACIÓN PICADURA ENVENENAMIENTO ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA POR DROGAS

OBSERVACIONES

SUGESTIVO DE ALIENTO
ALCOHÓLICO
 Formulario 008 - Emergencia

• E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

MARCAR CON X EL NÚMERO CORRESPONDEINTE Y DESCRIBIR

E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES SEÑALANDO EL NÚMERO
NO APLICA

1. ALÉRGICOS 3. GINECOLÓGICOS 5. PEDIÁTRICOS 7. FARMACOLÓGICOS 9. FAMILIARES

2. CLÍNICOS 4. TRAUMATOLÓGICOS 6. QUIRÚRGICOS 8. HÁBITOS 10. OTROS

Formulario 008 - Emergencia

• F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES
Formulario 008 - Emergencia

• G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

SIN CONSTANTES VITALES PRESIÓN ARTERIAL(mmHg) PULSO / min FRECUENCIA RESPIRATORIA / min

PESO TALLA GLICEMIA CAPILAR

PULSIOXIMETRIA (%) PERÍMETRO CEFÁLICO (cm)
(kg) (cm) (mg/dl)

REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO

GLASGOW INICIAL OCULAR (4) VERBAL (5) MOTORA (6)
PUPILA DER. PUPILA IZQ. CAPILAR
Formulario 008 - Emergencia

• H. EXAMEN FÍSICO

H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1. PIEL - FANERAS 4. OÍDOS 7. ORO FARINGE 10. TÓRAX 13. INGLE-PERINÉ

2. CABEZA 5. NARIZ 8. CUELLO 11. ABDOMEN 14. MIEMBROS SUPERIORES

3. OJOS 6. BOCA 9. AXILAS - MAMAS 12. COLUMNA VERTEBRAL 15. MIEMBROS INFERIORES
Formulario 008 - Emergencia

• I. EXAMEN FÍSICO DE TRAUMA / CRÍTICO

I. EXAMEN FÍSICO DE TRAUMA / CRÍTICO

Formulario 008 - Emergencia

• J. EMBARAZO - PARTO

J. EMBARAZO - PARTO NO APLICA

NÚMERO NÚMERO SEMANAS

NÚMERO GESTAS NÚMERO PARTOS FUM MOVIMIENTO FETAL
ABORTOS CESÁREAS GESTACIÓN

FECUENCIA CARDÌACA FETAL RUPTURA DE MEMBRANAS TIEMPO AFU PRESENTACIÓN

SANGRADO
DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO PELVIS VIABLE CONTRACCIONES
VAGINAL

SCORE MAMÁ
Formulario 008 - Emergencia

• K. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

K. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NO APLICA

11. ECOGRAFÌA
1. BIOMETRÍA 3. QUÍMICA SANGUÍNEA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. RX ABDOMEN 13. TOMOGRAFÌA 15. INTERCONSULTA
ABDOMEN

6. ELECTRO
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. RX TÓRAX 10. RX OSEA 12. ECOGRAFÌA PÈLVICA 14. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA

OBSERVACIONES:
Formulario 008 - Emergencia

• L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS / M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS

L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS CIE M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS CIE

1. 1.

2. 2.

3. 3.
Formulario 008 - Emergencia

• N. PLAN DE TRATAMIENTO
N. PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS VIA DOSIS POSOLOGIA DIAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Formulario 008 - Emergencia

• O. CONDICIÓN AL EGRESO DE EMERGENCIA

O. CONDICIÓN AL EGRESO DE EMERGENCIA

CONSULTA OBSERVACIÓN DE
VIVO ESTABLE INESTABLE FALLECIDO ALTA DEFINITIVA
EXTERNA EMERGENCIA

REFERENCIA
HOSPITALIZACIÓN REFERENCIA DERIVACIÓN ESTABLECIMIENTO
INVERSA

DÍAS DE REPOSO

OBSERVACIONES:
Formulario 008 - Emergencia

• P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO