NORMA Oficial Mexicana

NOM-004-SSA3-2012
Del expediente clinico
 Objetivo

Esta norma establece los criterios científicos, éticos,

tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad
titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
 Campo de
aplicación
Personal de area de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atencion medica de los
sectores publico, social y privado, incluidos los
consultorios.
 Conceptos
01 02
Atencion medica Carta de consentimiento
informado
Conjunto de servicios que se proporcionan al
Documentos signados por el paciente,
individuo con el fin de promover, proteger y
su representante legal o familiar cercano,
restaurar su salud.
mediante los cuales se acepta un procedimiento

03 04
Establecimiento para la Expediente clinico
atencion medica Conjunto único de información y
Denominación donde se presten servicios datos personales de un paciente.
de atención médica: público, social,
privado, ambulatorioo o internamiento de
pacientes
 Conceptos
05 06
Hospitalización Interconsulta
Al servicio de internamiento de pacientes Procedimiento que permite la participación de
para su diagnóstico, otro profesional de la salud en la atención del
tratamiento, rehabilitación, cuidados paciente, a solicitud del médico tratante.
paliativos.

07 08
Paciente Pronostico
Usuario beneficiario directo de la Al juicio médico basado
. en los signos,
atención medica síntomas y demás datos sobre el probable curso,
duración, terminación y secuelas de una
enfermedad.
 Conceptos

09 10
Referencia-
contrarreferencia Resumen clinico
Documento elaborado por un
Procedimiento medico- medico, en el cual, se registran
administrativo entre los aspectos relevantes de la
establecimientos para la atención atención medica de un paciente,
medica de los 3 niveles de contenidos en el expediente
atencion clinico
 Conceptos
11 12
Urgencia Usuario
Problema medico-quirúrgico A toda aquella persona, que requiera y
agudo, que ponga en peligro la obtenga la prestación de servicios de
vida, un organo o una función y atención médica.
requiera atención inmediata.
Modelo de evaluación del expediente
clínico integrado y de calidad

INTEGRACION DEL EXPEDIENTE

● Existe el expediente clínico solicitado
● Tiene numero único de identificación
● Se incorpora al índice guía en las carpetas
● Documentos están secuencialmente ordenados y completos
● Escrito con letra legible en lenguaje técnico medico
● Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
● Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas.
 HISTORIA CLINICA
● Ficha de identificación
● Antecedentes heredofamiliares
● Antecedentes personales no patológicos
● Antecedentes personales patológicos
● Padecimiento actual
● Interrogatorio por aparatos y sistemas
● Exploración física
● Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
● Terapéutica empleada y resultados obtenidos
● Diagnostico o problemas clinicos
● Nombre completo, cedula profesional y firma del medico
 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS:
NU, NE, NT, NI, NPE-O, NPE-A, NP0-Q, NPO-A.
● Nombre del paciente
● Fecha y hora de elaboración
● Edad y sexo
● Signos vitales
● Resumen de interrogatorio
● Exploración física
● Resultado de estudios de servicios auxiliares de diagnostico
● Tratamiento
● Diagnósticos y problemas clínicos
● Plan de estudio y/o tratamiento
● Pronostico
● Nombre completo, cedula profesional y firma del medico
Nota de urgencias Nota de evolución
Motivo de consulta Existencia de nota medica por turno
Estado mental del paciente Evolución y actualización de cuadro
Destino despues de la atencion de clínico
urgencias
Procedimientos requeridos en area de
urgencias
 Nota de referencia- Nota de interconsulta
traslado (NT) (NI)
Motivo de envio Criterio diagnostico
Establecimiento que envia y Sgerencias diagnostica y de tratamiento
establecimiento receptor Motivo de consulta
Nombre del medico responsible de la
recepcion del paciente en caso de
urgencia
Nota pre-operatoria Nota pre- anestesica
(NPE-O) (NPE-A)
Fecha de cirugía a realizar Evolución clínica del paciente
Diagnostico pre operatorio Tipo de anestesia
Plan quirúrgico Riesgo anestesico
Riesgo Quirúrgico
Cuidados y plan terapéutico pre
operatorio
 Nota posoperatoria
(NPO-Q)
Operación planeada Nota post- anestesica
Operación realizada
Diagnostico posoperatorio (NPO-A)
Descripcion de técnica quirúrgica
Medicamentos utilizados
Hallazgos transoperatorios
Duración de anestesia
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes atribuibles a
Incidentes y accidentes
anestesia
Cuantificación de sangrado
Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
Resultados e interpretación de estudios de
Estado clínico del enfermo a su egreso de
servicios auxiliares de diagnostico
quirófano
transoperatorios
Plan, manejo y tratamiento inmediato
Estado posquirúrgico inmediato
Plan, manejo y tratamiento posoperatorio
inmediato
Envío de piezas y biopsias quirúrgicas
para examen macroscópico
 Nota de egreso

 Nombre del paciente  Manejo durante la estancia

 Edad y sexo hospitalaria
 Fecha y hora de elaboración  Diagnósticos finales
 Signos vitales  Fecha y hora de procedimientos
 Fecha y hora de ingreso- egreso realizados
hospitalario  Motivo de egreso
 Días de estancia en la unidad  Problemas clínicos pendientes
 Identificación de si es reingreso por  Plan de manejo y tratamiento
misma afectación en el año  Recomendaciones para vigilancia
 Diagnostico de ingreso ambulatoria
 Resumen de la evolución y estado  Nombre completo, cedula
actual profesional y firma del medico
Hoja de enfermeria
● Habitus exterior
● Grafica de signos vitales
● Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y via
prescrita
● Procedimientos realizados
● Valoración del dolor
● Observaciones
● Nombre completo y firma de quien elabora
 De los servicios
auxiliares diagnostico y
tratamiento
 Fecha y hora de estudio
 Estudio solicitado
 Problema clinico en estudio
 Especifica incidentes o accidentes
 Descripcion de resultados e
interpretacion por el medico tratante
 Nombre completo y firma del
medico
Carta de consentimiento informado
Nombre de la institución a la que pertenece el establecimiento medico
Nombre o razón social del establecimiento medico
Titulo del documento
Lugar y fecha
Acto autorizado
Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico autorizado
Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva
Nombre y firma de la persona que otorga la autorización
Nombre y firma de los testigos
Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
 Hoja de notificación
al ministerio publico
Nota de egreso voluntario
Nombre, razón o denominación social del
establecimiento notificador
Nombre y direccion del establecimiento
Fecha de elaboración
Nombre del paciente
Identificación del paciente
Fecha y hora de alta hospitalaria
Acto notificado
Nombre completo, edad, parentesco y
Reporte de lesiones del paciente
firma de quien solicita el alta voluntaria
Agencia del ministerio publico a la que se
Resumen clinico
notifica
Medidas recomendadas para la
Nombre completo, cedula profesional y
proteccion de la salud del paciente y para
firma del medico
la atencion de factores de riesgo
Reporte de causa de muerte sujeta a
Nombre completo y firma del medico
vigilancia epidemiológica.
Nombre completo y firma de los testigos
 Registro de la tranfusion de unidades
de sangre o sus componente
 Cantidad de unidades, volumen, numero de
identificación de las unidades de sangre o sus
componentes transfundidos.
 Fecha y hora de inicio y finalización de la
transfusión
 Control de signos vitales y estado general del
paciente, antes, durante y después de la transfusión.
 En caso de reacciones adversas a la transfusión,
indicar su tipo y manejo, asi como, los
procedimientos para efecto de la investigación
correspondiente
 Nombre completo y firma del medico que indico la
transfusión, asi como la del personal de salud
encargado de la aplicación, vigilancia y control de la
transfusión