Norma 004 - CDI

Control de infecciones y seguridad ocupacional
NORMA OFICIAL MEXICANA

NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO.
Muñiz Castro Karly Kurnicova
Nevarez Mares Michelle Alejandra
Ortiz Maldonado Marcos Alexis
Pérez Moreno Alejandra
¿QUÉ ES?
La Norma 004 establece los criterios científicos,
éticos,tecnológicos y administrativos obligatorios
en la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo,conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidaddel expediente clínico.
OBJETIVO
Esta Norma Oficial Mexicana establece los métodos, técnicas y

criterios de operación del Sistema Nacional de Salud, con base
en los niveles de prevención, control y vigilancia epidemiológica
de las enfermedades bucales de mayor frecuencia en la
población de los Estados Unidos Mexicanos.
CAMPO DE APLICACIÓN
En el área de la salud y los
establecimientos prestadores de
servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado,
incluidos los consultorios.
DEFINICIONES
Atención médica Cartas de consentimiento Establecimiento para la
informado atención médica
Conjunto de servicios que se Documentos escritos, signados por el Todo aquél, fijo o móvil, público,
proporcionan al individuo, con el paciente o familiar cercano, social o privado, donde se presten
fin de promover, proteger y mediante los cuales se acepta un servicios de atención médica
restaurar su salud. procedimiento médico o quirúrgico
una vez que se ha recibido
información necesaria
DEFINICIONES
Expediente clínico Hospitalización Interconsulta
Conjunto único de información y Servicio de internamiento de Procedimiento que permite la
datos personales del paciente , el pacientes para su diagnóstico, participación de otro profesional
cual, consta de documentos en los tratamiento o rehabilitación de la salud en la atención del
cuales, el personal de salud deberá paciente, a solicitud del médico
hacer los registros y anotaciones, tratante.
correspondientes a su intervención
en la atención médica del paciente
DEFINICIONES
Paciente Pronóstico Referencia-
contrarreferencia
Todo aquel usuario beneficiario Juicio médico basado en los signos, Procedimiento médico-administrativo
directo de la atención médica. síntomas y demás datos sobre el entre establecimientos para la
probable curso, duración, atención médica de los tres niveles de
terminación y secuelas de una atención, para facilitar el envío-
enfermedad. recepción-regreso de pacientes, con el
propósito de brindar atención médica
oportuna, integral y de calidad.
DEFINICIONES
Resumen clínico Urgencia Usuario
Documento elaborado por un médico, Todo problema médico-quirúrgico Toda aquella persona, que requiera y
en el cual, se registran los aspectos agudo, que ponga en peligro la vida, obtenga la prestación de servicios de
relevantes de la atención médica de un órgano o una función y requiera atención médica.
un paciente, contenidos en el atención inmediata.
expediente clínico.
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Deberá Contar con:
• Historia Clinica
• Interrogatorio
• Exploracion Fisica
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico
• Nota de evolución.
• Signos vitales
• Nota de interconsulta
Etc Etc
DE LAS NOTAS MÉDICAS EN
URGENCIAS
• Inicial.
- Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
• Fecha y hora en que se otorga el servicio.
• Signos vitales.
• Motivo de la atención.
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental.
• Resultados relevantes de los estudios
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Tratamiento y pronóstico
2. Nota de evolución
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al
paciente
• En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico
especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, como la
nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.
3. De referencia/traslado
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral
6.4, de esta norma.
DE LAS NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
1.- De ingreso.
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
• Signos vitales.
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.
• Resultados de estudios.
• Tratamiento y pronóstico.
2.- Historia clínica.
3.-Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día.
4.- Nota de referencia/traslado.
5.- Nota Preoperatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el
numeral 8.5.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo:
• Fecha de la cirugía.
• Diagnóstico. • Riesgo quirúrgico.
• Plan quirúrgico. • Cuidados y plan terapéutico preoperatorio.
• Tipo de intervención quirúrgica. • Pronóstico.
6.- Elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía

7.- Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
8.- Nota postoperatoria.
9.- Nota de egreso:
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
• Fecha de ingreso/egreso
• Diagnósticos finales
• Motivo del egreso
• Resumen de la evolución y el estado
actual
DE LOS REPORTES DEL PERSONAL
PROFESIONAL Y TÉCNICO
1.- Hoja de enfermería: Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida
por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico.
2.- De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
• Fecha y hora del estudio
• Identificación del solicitante
• Estudio solicitado
• Resultados del estudio
• Problema clínico en estudio
• Incidentes y accidentes, si los hubo
• Identificación del personal que realizó el estudio
• Nombre completo y firma del personal que informa.
OTROS DOCUMENTOS
Además de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del ámbito
ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben
formar parte del expediente clínico:
1.- Cartas de consentimiento informado.
2.- Hoja de egreso voluntario.
3.- Hoja de notificación al Ministerio Público.
4.- Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
5.-Notas de defunción y de muerte fetal.
6.- Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán
contener:
• Un encabezado con fecha y hora.
• El nombre completo y firma de quien la elabora.
CONCORDANCIA CON NORMAS
INTERNACIONALES Y MEXICANAS
Esta Norma no es equivalente con alguna norma internacional o mexicana, por no existir
referencia al momento de su elaboración.
Bibliografía
A. Enrique Acosta Gio, PhD
Profesor de la
Facultad de
Odontología, UNAM
Investigador
Nacional Miembro de
la Mesa Directiva de
la Fundación OSAP
(www.osap.org).
Julio, 2007
VIGILANCIA
La vigilancia del cumplimiento de esta Norma
corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos
de las entidades federativas en sus respectivos ámbitos
de competencia.
VIGENCIA
La presente Norma Oficial
Mexicana entrará en vigor
al día siguiente al de su
publicación en el Diario
Oficial de la Federación.

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6.- Elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía

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