ANEMIA EN

PEDIATRIA
Josué Vilela Jiménez
Magister en Medicina
Pediatra Neonatólogo

Hospital Nacional
Sergio Bernales
HEMATOPOYESIS
SERIE
ROJA
SERIE ROJA
RN a término. Producción de eritrocitos es extremadamente alta.
Hipoxia relativa durante la vida intrauterina. Valores de G.R., Hto y
Hb altos.

Tras el nacimiento se produce una disminución brusca de la producción.

Los tejidos obtienen oxígeno más fácilmente.
Valor más bajo 2-3 mes. ANEMIA FISIOLÓGICA DEL LACTANTE

A partir del 3 mes se reinicia la producción de eritrocitos.

Aumento lento y progresivo hasta adolescencia H > M.

Algunos valores en el RN guardan relación con la edad gestacional (Fe).

RNPT tienen más riesgo de anemia, Alimentación marginal Fe.
SERIE ROJA
La Hb es estable al nacimiento independientemente de la
EG.

VCM. Los eritrocitos neonatales son más grandes.

MACROCITOSIS FISIOLÓGICA.
Disminución durante primeros meses hasta valor más bajo 6 m - 2
a.
Riesgo de ANEMIA CARENCIAL guarda relación con las fases
de mayor crecimiento. LACTANCIA Y ADOLESCENCIA.
Mayor sospecha clínica 6 m – 2 a y adolescentes.
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%: 3.
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5 6 7 8 9 10 a g e ( da y
 Valores promedio normales de
hemoglobina (gr/dl)
Según PesoalNacer

Edad < 1.000 1.001- 1.501- > 2.000

gr 1.500 gr 2.000 gr gr
16,0 16,3 14,8 16,6
2 sem (13,6) (11,3) (11,8) (13,4)
10,0 10,9 11,5 13,9
1 mes (6,8) (8,7) (8,2) (10,0)
2 8,0 8,8 9,4 11,2
meses (7,1) (7,1) (8,0) (9,4)
3 8,9 9,8 10,2 11,5
meses (7,9) (8,9) (9,3) (9,5)

Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (-2DS)

20

15

10

5
0 3m 6m 12 m 2a 6a 12 a 18 a 49 a

65
55
45
35
25
15
0 3m 6m 12 m 2a 6a 12 a 18 a 49 a
V a lore s n o r m a le s d e h e m o g lobina y h e m a to c rito
d u ra n te la infa n c ia .

Edad Hb (gr/dl) Hto (%)

3 meses 11,5 (9,5) 35 (28)

6 meses 11,5 (9,5) 35 (29)

12 meses 11,7 (10,0) 36 (31)

2 años 12,0 (10,5) 36 (33)

6 años 12,5 (11,5) 37 (34)

12 años 13,5 (11,5) 40 (35)

14,0 (12,0) 41 (36)

18 años -

femenino
14,5 (13,0) 43 (37)
18 años -

masculino
L o s v a lo re s e n tre paréntes is expresan
e l límite in ferior n o rm a l (m e d ia - 2 D S)
HEMATÍES
- Disco bicóncavo con capacidad para deformarse
- Transporta Hemoglobina. Oxígeno- Tejidos –
HCO3-
- Vida media 120 días
- He x 10^6/ul o x 10^12/L
AUMENTADOS DISMINUÍDOS
- Talasemias - Anemia megaloblástica
- Cardiopatías
- Altura
- Deshidratación
HEMOGLOBINA
- Ferroproteína situada en el interior del hematíe
- MEJOR PARÁMETRO PARA VALORAR LA ANEMIA
- Hb g/dL o g/L
- Varía con el volumen plasmático (hemodilución/concentración)
- Definición de ANEMIA: disminución de HB – 2 DE
- FERROPÉNICA
- INFECCIONES AGUDAS
- ENFERMEDADES CRÓNICAS
DEFINICIÓN DE ANEMIA

ES UN SÍNDROME CARACTERIZADO POR LA DISMINUCIÓN EN LAS CIFRAS DE

HEMOGLOBINA O DE LOS ERITROCITOS POR DEBAJO DE LOS NIVELES
CONSIDERADOS NORMALES A DETERMINADA EDAD, SEXO, ACTIVIDAD Y
ALTURA SOBRE EL NIVEL DEL MAR. (1)

Dorantes MS. Diagnóstlco de los problemas hematológicos en pediatría.

(1) México: Asociación de Médicos del Hospital Infantil de México, 1971
 Tabla N° 3 Valores normales de concentración de hemoglobina y niveles de anemia en Niños,
Adolescentes, Mujeres Gestantes y Puérperas (hasta 1,000 msnm)
Con Anemia Según niveles de Hemoglobina Sin anemia según
Población (g/dL) niveles de Hemoglobina

Niños

Niños Prematuros

1ª semana de vida ≤ 13.0 >13.0

2ª a 4ta semana de vida ≤ 10.0 >10.0

5ª a 8va semana de vida ≤ 8.0 >8.0

Niños Nacidos a Término

Menor de 2 mes es < 13 .5 13.5 -18 .5

Niños de 2 a 6 meses cumplidos < 9.5 9.5-13.5

Severa Moderada Leve

Niños de 6 mes es a 5 años cumplidos < 7.0 7.0 - 9.9 10.0 - 10.9 ≥ 11.0

Niños de 5 a 11 a ños de edad < 8.0 8.0 - 1 0.9 11.0 - 11.4 ≥ 11.5

Adolescentes

Adolescentes Varones y Mujeres de < 8.0 8.0 - 1 0.9 11.0 - 11.9 ≥ 12.0
12 - 14 años de edad

Varones de 1 5 años a más < 8.0 8.0 - 1 0.9 11.0 - 12.9 ≥ 13.0

Mujeres NO Gestantes de 1 5 años a < 8.0 8.0 - 1 0.9 11.0 - 11.9 ≥ 12.0
más

Mujeres Gestantes y Puérperas

Mujer Gestante de 15 años a más (* ) < 7.0 7.0 – 9.9 10.0 - 10.9 ≥ 11.0

Mujer Puérpera < 8.0 8.0 – 1 0.9 11.0 - 11.9 ≥ 12.0

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad.
Ginebra. 2011 (26)
Fuente: OMS. 2001. El uso clínico de la sangre en Medicina General, Obstetricia, Pediatría y Neonatología, Cirugía y Anestesia,
trauma y quemaduras. Ginebra (25)
(*) En el segundo trimestre del embarazo, entre la semana 13 y 28, el diagnóstico de anemia es cuando los valores de hemoglobina
están por debajo de 10.5 g/ dl
EFECTO DE LA EDAD Y ALTURA
EFECTO DE LA EDAD Y SEXO
CLASIFICACIÓN

LA ANEMIA CONSTITUYE UNA MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE DIVERSAS

ENFERMEDADES O ALTERACIONES FISIOLÓGICAS POR LO CUAL SU
CLASIFICACIÓN PUEDE SER ENFOCADA DESDE DIVERSOS PUNTOS DE VISTA.
DE ACUERDO A LA VELOCIDAD DE INSTALACIÓN

1. ANEMIAS AGUDAS
 PÉRDIDAS AGUDAS DE SANGRE (HEMORRAGIA).
 DESTRUCCIÓN ERITROCÍTICA (HEMÓLIS).

2. ANEMIAS CRÓNICAS
 ANEMIAS CARENCIALES.
 SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS.
 INSUFICIENCIA MEDULAR.
DE ACUERDO A SU PATOGENIA

1. ANEMIAS REGENERATIVAS (RESPUESTA RETICULOCITARIA ELEVADA):

 ANEMIAS HEMOLÍTICAS.
 HEMORRAGIAS
2. ANEMIAS ARREGENERATIVAS (RESPUESTA RETICULOCITARIA BAJA):
 ALTERACIÓN DE LA SÍNTESIS DE HEMOGLOBINA
 ALTERACIÓN DE LA ERITROPOYESIS
 SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS.
 RESPUESTA ERITROPOYÉTICA AJUSTADA A NIVEL BAJO.
DE ACUERDO A SU MORFOLOGÍA

LA CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA SE BASA EN LOS ÍNDICES

ERITROCITARIOS:

1. VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM),

2. HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM) Y
3. CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MEDIA (CHCM).
 ÍNDICES
ERI T R O C I TA R I O S
 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

• REPRESENTA EL TAMAÑO DEL

GLÓBULO ROJO.

• SE MIDE EN FENTOLITROS (FL)

• VALORES NORMALES ENTRE 80 -
100 FL
INTERPRETACIÓN DE VCM

MACROCITOSIS

100 fl

NORMOCITOSIS

80 fl
MICROCITOSIS
 VCM
MICROCITOSIS - A. Ferropénica
- Talasemias
- Anemia inflamatoria
- Intoxicación plomo
- A. Sideroblásticas

MACROCITOSIS - Anemia
Megaloblástica
- Fisiológica en el RN
- Reticulocitosis
- Hepatopatía crónica
- Mielodisplasias
- Hipotiroidismo
- Hipoplasia medular
congénita (Fanconi,
Blackfan-Diamond)
 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA

• ES LA CANTIDAD DE HEMOGLOBINA
POR GLÓBULO ROJO.

• SE MIDE EN PICOGRAMOS (PG)

• VALORES NORMALES ENTRE 27 Y 31
PG
 CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MEDIA

• REPRESENTA LA CANTIDAD DE
HEMOGLOBINA RELATIVA AL TAMAÑO
DE LA CÉLULA SE DENOMINA
• SE MIDE EN GR/DL Y
• SUS VALORES OSCILAN ENTRE 32 A
36 G/DL
INTERPRETACIÓN DE HCM Y CHCM

HCM CHCM

31 pg 36 g/dl

NORMOCROMIA

27 pg 31 g/dl
HIPOCROMIA
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

• MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA
• DEFICIENCIA DE HIERRO.
• TALASEMIAS.
• INFECCIONES CRÓNICAS
• NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA
• HEMORRAGIAS
• MACROCÍTICA NORMOCROMICA
• MEGALOBLÁSTICAS (DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO, B12
AMPLITUD DE DISTRIBUCIÓN DEL TAMAÑO DE
ERITROCITOS (ADE / RDW)

- Nos permite saber la uniformidad de tamaño de los

hematíes. Cuantifica la ANISOCITOSIS (coexistencia de
poblaciones de Htíes de diferentes tamaños)
- ADE o RDW %. Medida VN: 13 ± 1

Microcitosis Macrocitosis
ADE Normal Talasemias Anemias Aplásica
ADE  Ferropenia Anemia Megaloblástica
RETICULOCITOS
- Hematíes jóvenes, no totalmente maduros
- Informa de la capacidad eritropoyética (regenerativa) de la
médula ósea
- IMPRESCINDIBLE EN ESTUDIO DE ANEMIAS E
IMPORTANTE EN MONITORIZACIÓN DEL
TRATAMIENTO
- ANEMIAVN: 55 ± 20 x 10^3/ul
ARREGENERATIVA (N O ↓) 5-20 % ANEMIA REGENERATIVA (↑)
< 50 x 10^3/UL > 100 x 10^3/ul
ÍNDICE RETICULICITARIO
- ÍNDICE DE PRODUCCIÓN RETICULOCITARIA
- Corrección en función de la vida media de los reticulocitos y la
intensidad de la anemia

INDICE PRODUCCIÓN RETICULOCITARIA (IPR)

% Reticulocitos x (Hto paciente / Hto normal) / FC

(FC: según Hto 45%: 1 35%: 1,5 25%: 2 15%: 2,5)

IPR Regenerativo ≥ 3
 ANEMIA. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
REGENERATIVA ARREGENERATIVA

- HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS O - FERROPÉNICA

MICROCÍTICA

CORPUSCULARES - INFECCIÓN O INFLAMACIÓN CRÓNICA

(ESFEROCITOSIS, TALASEMIA) - INTOXICACIÓN POR PLOMO
- FERROPÉNICA EN TRATAMIENTO

- HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES - APLASIA MEDULAR

(HIPERESPLENISMO, - INFILTRACIÓN MEDULAR
MICROANGIOPATÍA, FÁRMACOS, - CRISIS APLÁSICAS O
INFECCIONES) ERITROBLASTOPÉNICAS EN
NORMOCÍTICA

- HEMOLÍTICAS CORPUSCULARES HEMOLÍTICAS CORPUSCULARES

(HEMOGLOBINOPATÍAS Y CRISIS (ESFEROCITOSIS,
HEMOLÍTICAS EN ESFEROCITOSIS DREPANOCITOSIS)
Y ENZIMOPATÍAS G6PD) - ANEMIAS INFECCIOSAS
- HEMORRAGIA AGUDA - NEFROPATÍA CRÓNICA

- CRISIS HEMOLÍTICAS EN AHAI CON - DEFICIT ACIDO FÓLICO O VITAMINA B12

MACROCÍTICA

RETICULOCITOSIS MARCADA - ALGUNA APLASIA MEDULAR

CONGÉNITA (FANCONI) O ADQUIRIDA
- ENFERMEDAD HEPÁTICA
- SD. MIELODISPLÁSICOS
- HIPOTIROIDISMO
INTERPRETRACIÓN DEL
HEMOGRAMA PEDIÁTRICO
OBJETIVOS
•-SIGNIFICADO DE CADA PARÁMETRO
•-DIFERENCIAS EN CADA PERIODO DE LA
•INFANCIA
•-ALTERACIONES MÁS FRECUENTES
•-RELEVANCIA
•-NECESIDAD DE AMPLIAR EL ESTUDIO
•-DERIVACIÓN A HEMATOLOGÍA
IDENTIFICANDO ANEMIAS
FROTE PERIFÉRICO NORMAL
IDENTIFICANDO ANEMIAS
ANEMIA FERROPÉNICA
IDENTIFICANDO ANEMIAS
ANEMIA MEGALOBLASTICA
DESVIACIÓN A LA DERECHA
IDENTIFICANDO ANEMIAS
Tabla 2.2 - Clasificación morfológica de las anemias
MICROCITICAS
Ferropenia
Talasemias
Inflamación
Intoxicación plúmbica
MACROCITICAS
Megaloblásticas
(deficiencia de fólico
o B12)
No megaloblásticas (insuficiencias medulares, etc)
NORMOCITICAS
Anemias hemolíticas
congénitas Anemias hemolíticas
adquiridas
 ANEMIA
VCM
Frotis

VCM > 100 VCM 80 - 100 VCM < 80

Macrocítica Normocítica Microcítica
 MACROCITICAS
Morfología sangre periférica y médula ósea

MEGALOBLASTICA NO
MEGALOBLASTICA

Deficiencia Deficiencia Reticulocitos

de B12: de Folatos:
- Anemia -Dietética Aumentados: Normales o
perniciosa -Resección - Hemolisis Disminuidos:
- Resección intestinal - Hemorragia - Hepatopatía
gástrica - Otras - Mielodisplasi
No
- Otros a
deficiencia: - Hipotiroidism
- Congénitas
o
- Drogas
- Otros
 NORMOCITICAS, NORMOCROMICAS
Reticulocitos
Aumentados: Normales o
- Hemolisis Disminuidos
- Post-hemorragia
Búsqueda de
enfermedad Ferremia
sistémica
Normal o
+ -
Aumentada
D
Enfermedad renal, PMO: i
endocrina, hepática - Infiltración s
- Insuficiencia medular m
- Mielodisplasia i
- Otros n
 ANEMIA
FERROPENICA
 La deficiencia de hierro es la carencia
mas común de un nutriente aislado,
afectando a casi un billón de personas
en el mundo*
La Organización Mundial de la Salud
ha establecido como uno de sus
máximos objetivos la reducción o
eliminación de la misma

*Second Report on the World Nutrition Situation. Ginebra, Suiza, 1993.

Cual es la situación
actual de la
carencia de hierro
en nuestro país ?
 SITUACIÓN ACTUAL DE LA ANEMIA
EN NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 36 MESES EN EL PERÚ

+43% de niños/as de 6 a 36 meses a nivel nacional tiene anemia (743 mil de 1.6 millones).
Niños/as en riesgo: 500 mil nacimientos al año

3
6
(meses
)

El grupo más afectado por la anemia según

Fuente: ENDES 2012 - 2017 edad es el de niñas y niños de 6 a 18 meses:
más de la mitad sufre de anemia.
SITUACIÓN ACTUALSITUACIÓN
DE LA ANEMIA ENLA
ACTUAL DE NIÑOS
ANEMIA Y
NIÑAS
EN NIÑASMENORES DE 36 DE
Y NIÑOS MENORES MESES EN EN
36 MESES ELELPERÚ
PERÚ
COMPARACION ENTRE HIERRO HEMO Y NO-HEMO

HEMO NO-HEMO

Proporción de la dieta 10 % 90 %

Absorción 5 - 35 % 2 - 20 %

Proporción en alimentos
40 % 60 %
de origen animal

Proporción en alimentos
0% 100 %
de origen vegetal

El Hierro Hemo puede proveer hasta un tercio

del total de hierro dietético absorbido
 REGULACION DE LA ABSORCION DE
HIERRO POR LA MUCOSA INTESTINAL
Hemolisis
Hemorragia Ferropenia
Inefectiva

ABSORCION
Eritropoyesis Depósitos de Fe

Insuficiencia
medular Hemosiderosis
Hemocromatosis

La Hepcidina es el principal mecanismo regulador

de la absorción de Fe
Aporta Fe soluble Facilita el transporte
bajo condiciones de Fe al interior de
fisiológicas la célula

TRANSFERRINA

Previene de la toxicidad Protege al Fe

por radicales libres de la filtración
mediada por Fe glomerular
Fe+++ Apoferritina

Ferritina
Degradación
por proteínas
lisosomales*

Hemosiderina
*Cuando el contenido promedio de Fe en la ferritina
se aproxima a 4000 átomos por molécula
 HEMOGRAMA

Hematocrito/Hemoglobina: Disminuidos
Morfología eritrocitaria: Microcitosis,
Hipocromía.
Indices hematimétricos:
VCM disminuido
HbCM disminuida
CHCM disminuida
Reticulocitos: Normales
o aumentados
Plaquetas: Normales o
Prueba terapéutica:
Sulfato ferroso
(3 - 6 mg/kg/día)

5 - 10 días Pico reticulocitario

30 días Aumento de Hb no
menor a 1 gr/dl
 El tratamiento debe ser
integral, por lo que debe
dirigirse a tres objetivos:
a. Tratar la causa primaria
b. Corregir la anemia
c. Almacenar hierro en
depósitos
 TRATAMIENTO CON HIERRO
Vía Oral

Es la vía de elección porque:

""Es segura

""Es tan efectiva como la vía parenteral

 DOSIS:

3 a 6 mg/Kg/día
(calculada en base a
hierro elemental)

Dividido en 1 - 3 dosis diarias

 Vía Oral

""Debe administrarse alejado de las

comidas (1/2 hora antes o 2 hs después)

""Al comienzo del tratamiento la

absorción es de 13,5%, y después de 20-30
días disminuye

""La absorción varía con la severidad y

con la coexistencia con otras patologías
 PREPARADOS :
Sulfato Ferroso*

Hierro Polimaltosa Gluconato Ferroso

Succinato Ferroso Fumarato Ferroso
Proteinsuccinilato Hierro Carbonilo

*”El sulfato ferroso sigue siendo el standard contra el cual se mide

la eficacia de una multitud de otros compuestos” (Dallman P, Yip R,
Oski FA: Iron deficiency and related disorders. En Nathan DG
& Oski FA: Hematology of Infancy and Childhood, 1993)
""Población estudiada (n)*:
HPM: 23
SF: 36
""Estratificación por
grupos etarios: 6-12,
13-24 y 25-48 meses
""Dosis: 5 mg/kg/día
""Variables evaluadas: hemoglobina, hematocrito, ferremia,
capacidad total de saturación, % de saturación, ferritina, efectos
adversos, adherencia al tratamiento
 CONCLUSION
Ambos preparados produjeron incrementos de las
variables evaluadas, pero el SF sigue siendo de
elección debido a que:
• Produce incrementos más precoces y de mayor
intensidad que el HPM para todos los
parámetros estudiados
• Permite la normalización de valores en mayor
cantidad de pacientes
• Presenta similar tolerabilidad digestiva y grado
de adherencia al tratamiento que el HPM
El uso de HPM debe quedar limitado a aquellos casos en
los cuales no se pueda administrar SF por distintas razones
 Via Oral
Efectos Adversos

YColoración negruzca de dientes

( r e v e r s i b l e c o n la suspensión del
tratamiento)
YIntolerancia digestiva
(constipación, nauseas, diarrea,
vómitos, dolor abdominal)
Son más frecuentes en los adultos
Control del Tratamiento y Alta Hematologica

• El tratamiento se considera efectivo cuando el

ascenso de Hb obtenido a los 30 días de
tratamiento es > 1 g/dL

• Una vez alcanzados valores normales de Hb y

Hto, debe continuarse el tratamiento durante un
tiempo igual al que fue necesario para alcanzar
normalización, con el fin de reponer los depósitos
de hierro
CAUSAS DE FALLO TERAPEUTICO

Y Error diagnóstico
Y Incumplimiento del tratamiento
Y Prescripción inadecuada
Y Falta de resolución de la causa
Y Pérdida oculta
Y Malabsorción oculta
Y Enfermedad coexistente
 INDICACIONES DE TRANSFUSION
La indicación de transfusión en pacientes con anemia
ferropénica es una decisión clínica que se debe adoptar
dentro del siguiente contexto:

Con Hb > 7 gr/dl: No transfundir excepto

en situaciones clínicas determinadas (ej.: para
corregir hipoxemia en insuficiencia respiratoria).

Con Hb < 7 gr/dl: Transfundir:

Para corregir descompensación
hemodinámica por hemorragia aguda
Si hay factores agravantes (infección,
desnutrición, diarrea crónica)
Si coexiste con insuficiencia respiratoria Si
la Hb es < 5 gr/dl
 SUPLEMENTACION CON HIERRO
MEDICINAL: INDICACIONES
Pretérminos
Gemelares
Niños de término alimentados a leche de
vaca
Niños de término alimentados a pecho (si
no comienzan alimentos sólidos ricos en
Fe antes de los 6 meses de edad)
Pacientes con patologías que impliquen
pérdida crónica de sangre
Pacientes con patologías digestivas que
dificulten la absorción del hierro
 SUPLEMENTACION CON HIERRO
MEDICINAL: DOSIS
RN de término (> 2500 gr): 1 mg/kg/día,
comenzando antes del 4º mes.
RN pretérmino (1501-2500 gr): 2 mg/kg/día,
comenzando antes del 2º mes.
RN pretérmino de muy bajo peso (750-1500
gr): 3 a 4 mg/kg/día, comenzando antes
del 1º mes.
RN pretérmino de peso extremadamente
bajo (<750 gr): 5 a 6 mg/kg/día, comenzando
antes del 1º mes.
Todos deben recibirlo hasta los 18 meses
 Hierro e
Infección
1La deficiencia
El tema de hierro favorece las
es conflictivo:
infecciones

2La deficiencia de hierro aumenta la

resistencia a las infecciones

3Dar hierro promueve las infecciones

4- Dar hierro protege de las infecciones