Alteraciones Del Equilibrio Acido Base

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
H+ pH pC02
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
p02
HC03
DR. CARLOS AGUILAR
MEDICO INTENSIVISTA ADJUNTO UCI-SAHUM
MARACAIBO, AÑO 2010
El mantenimiento del pH del medio interno, dentro de unos

límites estrechos, es de vital importancia para los seres vivos.
Diariamente el metabolismo intermedio va a generar una gran

cantidad de ácidos, pese a lo cual, la concentración de
hidrogeniones [H+] libres en los distintos compartimentos
corporales va a permanecer fija dentro de unos límites
estrechos.
Debido a la acción de los amortiguadores fisiológicos que van

a actuar de forma inmediata impidiendo grandes cambios en la
concentración de hidrogeniones, y a los mecanismos de
regulación pulmonar y renal, que son en última instancia los
responsables del mantenimiento del pH.
• Los procesos metabólicos intracelulares producen

ácidos, es decir, sustancias capaces de liberar iones H+.
• De igual manera, se forman sustancias capaces de aceptar

iones H+ llamadas bases.
• Resultando la existencia de un justo equilibrio entre la producción

de unos (ácidos) y otras (bases), lo que permite un estado
normal de neutralidad de los líquidos corporales..
Esta ganancia de ácidos surge de:
• El metabolismo oxidativo, produciendo CO2 (ácido volátil eliminado

por los pulmones).
• El metabolismo de hidratos de carbono y grasas, produciendo

cetoácidos y ácido láctico que posteriormente se metabolizan.
• El metabolismo de las proteínas de la dieta, produciendo ácidos

fijos no volátiles, los cuales son eliminados por el riñón, mediante los
mecanismos de amonio y acidez titulable.
• Los hidrogeniones son moléculas muy reactivas, capaces de

reaccionar con cargas negativas presentes en otras moléculas
alterando las funciones enzimáticas y celulares
ocasionando trastornos en la fisiología cardiaca, ósea,
muscular y en la disponibilidad de O2 a los tejidos principalmente.
• Se ha demostrado que un ph < 7,20 o > 7,60 implica una alta

mortalidad.
• El control de la concentración de hidrogeniones en el organismo es

de importancia central porque los hidrogeniones se unen ávidamente a
las proteínas alterando su forma y función.
• El impacto es grande si se considera la amplia distribución de

las proteínas en todos los compartimientos corporales y sobre todo a
nivel intracelular, donde se desempeñan como enzimas, receptores,
canales iónicos, entre otros.
• En casos de acidosis severa las proteínas se convierten en

un importante sistema tampón uniéndose a los iones
hidrógeno y amortiguando los cambios en el pH.
• La protonación de las proteínas afecta de manera severa su función ya

que existe una estrecha relación entre función y estructura, y al
cargarse con H+ las proteínas pierden su forma.
• Por ejemplo, en medio de la acidosis los receptores adrenérgicos sufren

cambios estructurales que los hacen resistentes al estímulo de la
Adrenalina y Noradrenalina con efecto deletéreo sobre la función
contráctil del corazón.
• De ahí que, la acidificación del músculo cardíaco tiene un efecto

inotrópico negativo directo con disminución de la contractibilidad hasta
en un 40 a 50% porque compromete la sensibilidad de la troponina C
por el calcio, inhibe el intercambio entre el sodio y el calcio en la célula y
altera la unión entre actina y miosina.
• Otros efectos son la disminución del gasto cardíaco con hipotensión, la

disminución del flujo sanguíneo renal y hepático, la aparición y el aumento
de la susceptibilidad a las arritmias. Generalmente estos efectos aparecen
cuando el pH esta por debajo de 7.25.
• Depresión del sistema nervioso central, en estos casos se presenta

somnolencia y desorientación e incluso coma cuando el pH
sanguíneo desciende por debajo de 7.0.
• De lo anterior se deduce que el organismo debe controlar

muy cuidadosamente la concentración de hidrogeniones para
mantener la homeostasis.
Los procesos catabólicos normales de una persona

adulta resultan en la producción diaria de unos
13.060 mEq de ácido.
De este total, cerca de 13.000 mEq representan un

ácido volátil (C02) y se eliminan vía pulmonar.
Los 40-80 mEq restantes, constituidos por ácidos no

volátiles o fijos ( fosfatos y sulfatos) son excretados
por el riñón en forma de ácido titulable y de ión
amonio.
 El papel del riñón en el equilibrio ácido-básico

normal incluye además la filtración diaria por los
glomérulos de unos 4.000 mEq de bicarbonato, los
cuales deben ser reabsorbidos por los tubos.
NOMENCLATURA
OSIS: proceso patológico que actúa para causar
una acumulación de ácidos o álcalis en los fluidos
biológicos.
ACIDOSIS: generación de ácidos fijos o con una

↓ en el clearence pulmonar de ácidos volátiles, en
particular del ácido carbónico.
ALCALOSIS: acumulación de bases fijas o por

el ↑ del clearence pulmonar del ácido carbónico.
ACIDEMIA: aumento de la concentración del

ión H+ > de 44nEq/L con pH < de 7,35.
ALCALEMIA: disminución de la concentración

del ión H+ > de 36 nEq/L con pH > de 7,45.
EMIA: se refiere al pH de la sangre.

VALORES NORMALES:
-pH: 7,35 - 7,45.
-PaCO2: 35 - 45 mmHg.
-PaO2: 85 -100 mmHg.
-HCO3: 21 – 27 mEq/L.
-EB: ± 2,5
-Sat O2: 90-100%

¿Que es el pH?
El pH de una solución se define, de acuerdo a los conceptos de

Sorensen, como el logaritmo inverso de la concentración de
hidrogeniones: pH = log [H+] .
CONCEPTOS GENERALES
7.40
 Se pierde Bicarbonato
 Se eleva la PCO2 H
+ pH
 Se agregan iones H+
< 7,35
ACIDEMIA
 Se agrega Bicarbonato
 Se disminuye la PCO2 H+ pH
 Se pierden iones H+ > 7,45
ALCALEMIA
LECTURA DE LOS GASES
Ver pH
Si es < Si es >
7.35 7.35
ACIDEMIA ALCALEMIA
Analizar las cifras en forma dinámica y nunca en
relación a las cifras de una persona normal.
Ej:
Paciente diabético con Cetoacidosis (Acidosis
Metabólica).
Lo normal es esperar que la PaCO2 esté muy baja.
Si la PaCO2 estuviese normal (35-45) el paciente tiene un
problema metabólico (Cetoacidosis) + un problema
respiratorio ( Acidosis Respiratoria) = paciente en malas
condiciones (SIN mecanismo de compensación).
Es decir, sería una acidosis mixta: metabólica y
respiratoria.
El equilibrio ácido-base del organismo es posible gracias a la

interrelación de 3 sistemas:
1.-Tampones intra y extracelulares: amortiguan la intensidad

de los cambios agudos del equilibrio ácido-base.
2.-Sistema respiratorio.
3.-Sistema renal.
AMORTIGUADORES
Sustancias que, por su presencia en solución,
aumentan la cantidad de ácido o de álcali que
debe añadirse para provocar determinado cambio
en el pH. Están constituidos por un ácido débil, junto
con su base conjugada.
AMORTIGUADORES:
EXTRACELULARES:
*BICARBONATO/ÁCIDO CARBÓNICO
*PROTEINAS
INTRACELULARES:
*PROTEINAS
*HEMOGLOBINA
*FOSFATOS
*CARBONATOS
CAPACIDAD DE AMORTIGUAMIENTO.
*BICARBONATO/ÁCIDO CARBÓNICO: 50%

*HEMOGLOBINA: 30%
*PROTEINAS Y FOSFATOS: 20%
Ninguno de los sistemas de amortiguación de pH es capaz de eliminar

del organismo los hidrogeniones en exceso, ya que van a intervenir de
forma inmediata minimizando pero no impidiendo cambios en el pH, lo
cual va a inducir posteriores respuestas compensatorias pulmonar y
renal.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
COMPENSACION RESPIRATORIA
La respiración regula indirectamente la concentración

de ácido del organismo manteniendo la presión
parcial de dióxido de carbono (PCO2) en sangre
arterial.
La respuesta ventilatoria ante los cambios de pH es

una respuesta rápida y está mediada por los
quimiorreceptores de los corpúsculos carotideos y
aórticos y del centro respiratorio bulbar.
Dichos receptores son sensibles a los cambios de la concentración de H+

del líquido extracelular, de manera que ante un descenso de pH, el
aumento en la concentración de hidrogeniones estimula a los
quimiorreceptores provocando una HIPERVENTILACIÓN,
aumentando de este modo la eliminación de CO2, y disminuyendo
por tanto la PCO2 arterial.
Por el contrario, si el pH se eleva el descenso de la concentración de

hidrogeniones inhibe los quimiorreceptores provocando un descenso
rápido de la ventilación, una reducción de la eliminación de CO2, y
por tanto una elevación de la PCO2 arterial (HIPOVENTILACIÓN)
• El dióxido de carbono es un producto final del

metabolismo celular aerobio que si se acumula puede
comprometer seriamente las funciones celulares.
• Por tratarse de un gas, los organismos se valen del sistema

cardiovascular y respiratorio para llevarlo desde su sitio de
producción (célula) hasta la atmósfera y evitar que se acumule
dentro del cuerpo.
• Además, al igual que sucede con el proceso de oxigenación, la

salida del dióxido de carbono desde la célula hasta la
atmósfera describe un largo recorrido, regido siempre por un
gradiente de concentración.
TRANSPORTE
DE
CO
2
DIFUSIÓN DEL DIÓXIDO DE CARBONO HACIA LA SANGRE:

ROL DEL ERITROCITO
TRANSPORTE DE CO2
CO2 disuelto en el plama (d CO2) 5%
Acido carbónico (H2CO 3)
Bicarbonato (HCO3) 75%
Compuestos carbaminados 20%

GASES
SANGUINEOS
ANALISIS DE LA PCO2
-Es una medida de la eficacia de la ventilación
COMPENSACION RENAL
El riñón es el principal órgano implicado en la regulación del equilibrio

ácido-base por dos motivos fundamentales:
-Es la principal vía de eliminación de la carga ácida metabólica normal

y de los metabolitos ácidos patológicos.
-Es el órgano responsable de mantener la concentración plasmática de

bicarbonato en un valor constante, gracias a su capacidad para
reabsorber y generar bicarbonato de modo variable en función del
pH de las células tubulares renales.
Por tanto, en una situación de acidosis se producirá un

aumento en la excreción de ácidos y se reabsorberá más bicarbonato,
mientras que en una situación de alcalosis ocurrirá lo contrario, es
decir, se retendrá más ácido y se eliminará más bicarbonato. Por este
motivo, el pH urinario va a experimentar cambios
SISTEMA RENAL:
 REABSORCIÓN Y GENERACIÓN DE
BICARBONATO.
 ACIDEZ TITULABLE.
 PRODUCCIÓN DE AMONIO (ACIDEZ

NO TITULABLE).
Sustancia a eliminar REABSORCIÓN EXCRECIÓN

Sustancia que no debe ser eliminada
FILTRACIÓN
En el glomérulo renal se filtran 125 ml de líquido por minuto. Esto se denomina filtrado
glomerular
El 25% (1.25 l/min) van al riñón
El 55% (690 ml/min) es plasma
El 99 % del filtrado
se reabsorbe
El 20 % (125 ml/min) del plasma

se filtra
Aprox. el 1 % del filtrado
(1 ml/min) se excreta
El corazón bombea 5
l/min de sangre
FILTRACION GLOMERULAR
_La filtración__________
__________ glomerular__es__la______
salida __
de _______
líquido desde
_____ los
___capilares
_________glomerulares
____________a _la__cápsula.
_______
La pared glomerular filtra las sustancias según su tamaño y su carga
eléctrica
Agua, sales, nutrientes
sangre
Células
proteinas
proteínas
Misma composición que el

plasma (menos las proteínas)
La pared de los capilares glomerulares es muy permeable
podocitos
Lámina basal
endotelio
Reabsorción tubular
La reabsorción es el transporte
de sustancias desde la luz del
túbulo renal al espacio
peritubular y al plasma
Cuanto más se reabsorbe una sustancia menos se excreta, y

viceversa
Es necesario reabsorber los nutrientes en su totalidad, y el

agua y los iones en parte, para ajustar el balance
hidroelectrolítico.
La mayor parte del agua que se filtra se reabsorbe
AGUA
Se filtran
180 L/día
0.6% se excreta
1 L/día
La mayor parte del sodio que se ha filtrado se reabsorbe
Na+
67% 7.5%
Se filtran
26000 meq/día
25%
0.5% se excreta
130 meq/día
En ausencia de la hormona ADH la pared del túbulo colector es impermeable al
agua
agua
Túbulo colector
En presencia de ADH la pared del túbulo colector es permeable al agua
agua
Túbulo colector
Hormona antidiurética (ADH)

La glucosa se filtra y su concentración en el filtrado glomerular es igual que en el
plasma
GLUCOSA
La glucosa se reabsorbe en su totalidad en el túbulo proximal
GLUCOSA
Si se supera el transporte máximo para la glucosa, esta aparece en la orina
Reabsorción de glucosa
Glucosa en la orina
100 200 300

Concentración de glucosa en plasma (mg/100 mL)
SISTEMA RENAL
 REABSORCIÓN Y
GENERACIÓN DE
BICARBONATO
 ACIDEZ TITULABLE
 PRODUCCIÓN DE
AMONIO
REABSORCION DE BICARBONATO:TÚBULO PROXIMAL, RAMA GRUESA ASCENDENTE DEL
ASA DE HENLE Y PRIMERA PORCIÓN DEL TÚBULO DISTAL Y COLECTOR.
SECRECIÓN ACTIVA DE IONES HIDRÓGENO. TÚBULOS DISTALES Y COLECTORES.
REPRESENTA EL 5% DE LA CANTIDAD DE LA CANTIDAD

TOTAL DE IONES HIDRÓGENO SECRETADOS
ACIDEZ TITULABLE: TÚBULO DISTAL
PRODUCCIÓN DE AMONIO: TÚBULO PROXIMAL
PRODUCCIÓN AMONIO: TÚBULO COLECTOR
 REABSORCIÓN DE BICARBONATO:
- TUBULOS PROXIMALES 90%
- SEGMENTO ASCENDENTE (GRUESO
DEL ASA DE HENLE ). Y TUBULOS
COLECTORES. ( 10% )
 EXCRECIÓN DE H+:
- ACIDEZ TITULABLE
- PRODUCCIÓN DE AMONIO( ACIDÉZ NO
TITULABLE)
La compensación respiratoria de los trastornos

metabólicos es más rápida, aunque no es máxima
hasta 12-24 horas.
La compensación metabólica de los trastornos

respiratorios tarda de 6 a 12 horas en empezar y
no es máxima hasta días o semanas después.
CONCLUSIÓN:
LA PRINCIPAL FUNCIÓN DEL RIÑÓN EN EL EQUILIBRIO ÁCIDO-
BASE ES LA CAPACIDAD DE AGREGAR BICARBONATO
A LA SANGRE.
ACIDOSIS Alteración del metabolismo ácido-base causado por

METABOLICA el descenso del Bicarbonato plasmático
ALCALOSIS Alteración del metabolismo ácido-base causado por

METABOLICA el aumento del Bicarbonato plasmático
ACIDOSIS Alteración del metabolismo ácido-base causado por

RESPIRATORIA el aumento de la PaCO2
ALCALOSIS Alteración del metabolismo ácido-base causado por

RESPIRATORIA el descenso de la PaCO2
Para la realización de la prueba, se toma una muestra de

sangre arterial, usualmente con una jeringa heparinizada
para evitar la coagulación de la sangre. Si la muestra no es
procesada de manera inmediata en el mismo lugar donde
se realizó la toma, ésta debe mantenerse en hielo a 4 ºC
para evitar que los glóbulos rojos continúen su
metabolismo mediante el consumo de oxígeno y la
producción de CO2, lo cual alteraría las mediciones.
MATERIALES:
 Guantes.
 Antiséptico.
 Gasas.
 Jeringa heparinizada.
 Tapón de goma.
 Envase con hielo
PRUEBA DE ALLEN MODIFICADA
Se cierra el puño con fuerza y se aplica presión a las arterias radial y

cubital
Se abre la mano (pero no se extiende por completo), la palma y los

dedos están blancos
La liberación de la presión sobre la arteria cubital determinará

enrojecimiento de toda la mano
TECNICA DE MUESTREO:
 Localización de la arteria a
puncionar por palpación.
 Colocar al paciente en
decúbito supino, con la
extremidad a puncionar
extendida.
 Desinfectar la zona de
punción.
 Localizar la arteria con los

dedos índice y medio.
 Introducir la aguja con un
ángulo de 45-90º arteria radial
45º, humeral 60º y femoral 90º.
 Una vez puncionada la arteria se
extraerá 1 ml de sangre sin
necesidad de aspiración.
 Si se atraviesa la arteria, se retirara

la aguja lentamente hasta que
comience a fluir sangre. •Retirar la
aguja de forma que no entre aire.
 Presionar la zona de punción entre 5

y 10 minutos, para evitar hematoma
postpunción o sangrado.
 En caso de persona anticoagulada o

trastorno de la coagulación se
presionará entre 10 y 15 minutos.
 Si queda aire en la jeringa se
eliminará rápidamente. Pinchar
la aguja en el tapón para evitar
entrada de aire.
 La muestra debe ser

identificada y procesada
inmediatamente.
Hacer constar las condiciones

ventilatorias del paciente.
Para ello se emplean cinco parámetros básicos:
1.- Concentración plasmática de H+ que en la

práctica se mide como pH (logaritmo negativo
de la concentración de H+). Valores normales: 7.35
-7.45.
2.- La presión parcial de CO2 arterial (PCO2).

Valores normales: 35-45 mm Hg. Indica la
respuesta respiratoria.
3.- La concentración plasmática de bicarbonato.

Valores normales de HCO3-: 21-29 mEq/l
(mEq/l ).Indica el estado de los sistemas renal.
4.- El anión Gap (intervalo ó brecha aniónica): diferencia entre las

principales cargas positivas y negativas del plasma. Valores
normales: 12 +/- 2mEq/l. Orienta el diagnóstico diferencial.
Anión Gap = (Na+) - [(Cl-) + (HCO3-)] VN: 12 +/- 2
5.-Exceso de base: cantidad de ácido o base fuerte, en mEq/ltr que

debe agregarse al plasma para alcanzar un pH de 7.40 a 37ºC
cuando la pCO2 es de 40 mm Hg. VN: +/ -2.5 mEq/l.
-Negativo: número de mEq de protones en exceso por litro de plama.

-Positivo: déficit de protones en mEq/ltr
También son de interés:
 Valores normales de PO2 en sangre:

· Arterial: 95- 100 mm de Hg.
· Capilar: 95- 100 mm de Hg.
· Venosa: 40 mm de Hg.
 La albúmina sérica debe ser siempre medida como parte

de la evaluación ácido-base.
 Por cada gramo de albúmina por debajo de 4g/dl, el Anión

Gap debe ser corregido sumándosele 2.5-3 meq/L
CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA
AFINIDAD DE LA Hb POR EL OXÍGENO
GRACIAS

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El mantenimiento del pH del medio interno, dentro de unos

Diariamente el metabolismo intermedio va a generar una gran

Debido a la acción de los amortiguadores fisiológicos que van

• Los procesos metabólicos intracelulares producen

• De igual manera, se forman sustancias capaces de aceptar

• Resultando la existencia de un justo equilibrio entre la producción

Esta ganancia de ácidos surge de:

• El metabolismo oxidativo, produciendo CO2 (ácido volátil eliminado

• El metabolismo de hidratos de carbono y grasas, produciendo

• El metabolismo de las proteínas de la dieta, produciendo ácidos

• Los hidrogeniones son moléculas muy reactivas, capaces de

• Se ha demostrado que un ph < 7,20 o > 7,60 implica una alta

• El control de la concentración de hidrogeniones en el organismo es

• El impacto es grande si se considera la amplia distribución de

• En casos de acidosis severa las proteínas se convierten en

• La protonación de las proteínas afecta de manera severa su función ya

• Por ejemplo, en medio de la acidosis los receptores adrenérgicos sufren

• De ahí que, la acidificación del músculo cardíaco tiene un efecto

• Otros efectos son la disminución del gasto cardíaco con hipotensión, la

• Depresión del sistema nervioso central, en estos casos se presenta

• De lo anterior se deduce que el organismo debe controlar

Los procesos catabólicos normales de una persona

De este total, cerca de 13.000 mEq representan un

Los 40-80 mEq restantes, constituidos por ácidos no

 El papel del riñón en el equilibrio ácido-básico

ACIDOSIS: generación de ácidos fijos o con una

ALCALOSIS: acumulación de bases fijas o por

ACIDEMIA: aumento de la concentración del

ALCALEMIA: disminución de la concentración

EMIA: se refiere al pH de la sangre.

-pH: 7,35 - 7,45.

-PaO2: 85 -100 mmHg.

-Sat O2: 90-100%

El pH de una solución se define, de acuerdo a los conceptos de

LECTURA DE LOS GASES

El equilibrio ácido-base del organismo es posible gracias a la

1.-Tampones intra y extracelulares: amortiguan la intensidad

*BICARBONATO/ÁCIDO CARBÓNICO: 50%

Ninguno de los sistemas de amortiguación de pH es capaz de eliminar

La respiración regula indirectamente la concentración

La respuesta ventilatoria ante los cambios de pH es

Dichos receptores son sensibles a los cambios de la concentración de H+

Por el contrario, si el pH se eleva el descenso de la concentración de

• El dióxido de carbono es un producto final del

• Por tratarse de un gas, los organismos se valen del sistema

• Además, al igual que sucede con el proceso de oxigenación, la

DIFUSIÓN DEL DIÓXIDO DE CARBONO HACIA LA SANGRE:

CO2 disuelto en el plama (d CO2) 5%

Acido carbónico (H2CO 3)

Bicarbonato (HCO3) 75%

Compuestos carbaminados 20%

El riñón es el principal órgano implicado en la regulación del equilibrio

-Es la principal vía de eliminación de la carga ácida metabólica normal

-Es el órgano responsable de mantener la concentración plasmática de

Por tanto, en una situación de acidosis se producirá un

 PRODUCCIÓN DE AMONIO (ACIDEZ

Sustancia a eliminar REABSORCIÓN EXCRECIÓN