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    Seguro Papá

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    Este cuestionario recopila información sobre la historia clínica, enfermedades, tratamientos y estado actual de salud de un paciente con obesidad. Se solicita información como peso, IMC, enfermedades asociadas, tratamientos realizados, exámenes médicos y observaciones adicionales del médico tratante.

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    CUESTIONARIO DE OBESIDAD Y / O CIRUGÍA BARIATRICA

    Nombre del Paciente FECHA : 05/02/2024


    MANUEL ENRIQUE QUIROZ PALMA FOLIO : 34067001

    R.U.T DEL CLIENTE : 7.328.983-1

    FECHA NACIMIENTO : 01/03/1955

    TELÉFONO : -000998653558
    E-MAIL : [email protected]

    Importante: Este cuestionario debe ser llenado en forma completa por su médico tratante.

    1.- Historia Clínica: Fecha de último control: 23-02-24


    Fecha primera consulta: 04-03-22
    Estatura 168 cm
    Peso Actual: 98 kgs IMC Actual: 34.72
    Peso Máximo Alcanzado: 103

    2.- Enfermedades asociadas a Obesidad:


    Hipertensión Arterial
    SI NO X Diabetes Mellitus SI NO X
    Hígado Graso x
    SI NO Intolerancia a la Glucosa SI NO X
    Dislipidemia
    SI NO X Apnea del Sueño SI NO X
    Cardiopatía
    SI NO X Cálculos Vesícula SI NO X
    Patología de la
    SI NO x Depresión SI X
    columna NO

    De ser otro favor especificar:

    3.-Tratamiento realizados y actuales (marcar lo que corresponda)


    SI NO X FECHA
    Bypass Gástrico Manga SI NO X
    Gástrica Banda Gástrica SI NO X FECHA
    Balón Intragástrico Dieta SI X NO X
    Otros Ejercicios SI NO FECHA
    Detallar
    Medicamentos SI X NO
    SI NO X Detallar FECHA
    SI NO X

    4.- Complicaciones Post Operatorias (solo si corresponde):


    Indicar Complicaciones de la Cirugía (Hemorragias, complicaciones anestésicas, trombosis venosa, etc.), favor detallar:

    5.- Estado actual (Detallar patologías aún presentes):


    6.- Antecedentes Actuales:

    Glicemia en Ayunas Fecha


    Hemoglobina Glicosilada Fecha

    Colesterol Total Fecha


    Colesterol HDL Fecha
    Presión Arterial /
    Actividad física NO X SI NO X SI ¿Cuántos?
    Fuma

    7.- Observaciones adicionales (favor indicar alguna observación que tenga respecto del estado actual de salud de su paciente.

    Datos del profesional


    Nombre del Médico:

    RCM: Fecha:

    Firma:

    ENVIAR ESTE DOCUMENTO FIRMADO, ANTES DE TRANSCURRIDOS 30 DÍAS CONTADOS DE LA FECHA DE SOLICITUD A LA CASILLA
    [email protected]

    PARA CUALQUIER CONSULTA RELACIONADA CON SUS SEGUROS DE VIDA, CONTÁCTESE AL CENTRO DE ATENCIÓN AL ASEGURADO AL
    600-8432000 O A TRAVÉS DE NUESTRA PÁGINA WEB
    www.chubb.com/cl-es/, sección Portal de Clientes,

    El suscrito declara que las respuestas anteriores son verídicas y forman parte de la evaluación del riesgo asegurado y acepta
    que las mismas formen parte de su solicitud de seguro.

    Fecha Firma del Paciente

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