CEFALEAS Y VÉRTIGO EN URGENCIAS

DANIEL ARTURO LÁZARO CRUZ

MÉDICO ADJUNTO
SERVICIO DE URGENCIAS CHUB
 • Principal motivo de consulta neurológica en
nuestro medio.
• Supone entre el 1-3% de las visitas a Urgencias,
siendo el segundo o tercer motivo neurológico
después de la patología cerebrovascular y las
crisis epilépticas.
CEFALEAS
• 95% de estas consultas están motivadas por
agudizaciones en el contexto de cefaleas
recurrentes primarias de base.
• Cefaleas Primarias vs Secundarias.
 CLASIFICACIÓN

CEFALEAS SÚBITAS CEFALEAS AGUDAS DE AGUDA RECURRENTE CEFALEAS CEFALEA CRÓNICA DIARIA NO
NO RECURRENTES RECIENTE COMIENZO SUBAGUDAS PROGRESIVAS PROGRESIVA

Máxima intensidad en menos Duración < 5 días Recurren periódicamente con intervalos libres > 15-30 días de evolución de > 15-30 días con frecuencia e
de un minuto sin antecedentes previos de síntomas intensidad creciente intensidad estable y similar,
sin signos
neurológicos anormales

 Hemorragia  Arteritis de la temporal(mayores  Migraña  Síndrome de hipertensión  Cefalea tensional

de 50 años). intracraneal
subaracnoidea
 Infecciones intracraneales  Cefaleas trigémino-autonómicas  Migraña crónica
 Hemorragia cerebral  Hipertensión intracraneal
 Traumatismo creaneoencefálico  Cefalea en racimos (Cluster) idiopática  Cefalea persistente diaria
 Disecciones arteriales (TCE) de novo
 Hemicránea paroxística.  Tumor cerebral
 Hipotensión intracraneal  Hemicránea continua
 Cefalea explosiva, en
trueno  Ingesta o abstinencia
de Sustancias  Cefalea por abuso de
medicación
 Trastornos de la homeostasis

 T. Oculares, ORL, ATM, Cervicales

 ANAMNESIS

 Edad de inicio, historia personal y familiar de cefalea (casos recurrentes).

 Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico).
 Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante).
 Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante).
 Localización (periocular, hemicraneal, occipital, cervical, etc).
 Factores precipitantes o agravantes (estrés, alimentos, posturas,valsalva, hormonal, etc)
 Síntomas asociados (náuseas, foto-sonofobia, fiebre, focalidad neurológica, Aura )
 Experiencia terapéutica previa. Automedicación domiciliaria
 Estudios diagnósticos previos.
 EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploración Sistémica Exploración Neurológica Exploración ORL/OFT

• Estado general • Signos meníngeos • F.O: Papiledema
• Fiebre • Pares craneales • Senos paranasales,
• Petequias, exantemas • Deficit motores/sensitivos, • Oído externo y medio.
• FC, FR, TA y Sat02 focales.
• Palpación A.Temporal • Nivel de consciencia,
• Columna cervical coordinación y marcha
• Puntos gatillo • Sintomas autonómicos
 SIGNOS DE ALARMA

 Cefalea reciente en mayores de 50 años.

 Cefalea reciente en pacientes oncológicos, inmunodeprimidos, anticoagulados, historia de diátesis hemorrágica, poliquistosis renal,
conectivopatías o antecedentes familiares de hemorragia Subaracnoidea.

 Cefalea persistente en pacientes sin historia de cefalea habitual.

 Cefaleas que empeoran progresivamente.

 Cualquier cambio llamativo y reciente en una cefalea primaria previa, sin causa aparente.

 Cefaleas que se acompañan de vómitos recurrentes o “en escopetazo”.

 Cefaleas con datos de organicidad: no permiten el descanso nocturno, aumentan con las maniobras de Valsalva, el decúbito o con el
esfuerzo.

 Cefaleas que cursan con alteración del estado mental o del nivel de consciencia, con síntomas neurológicos o crisis epilépticas.

 Cefaleas asociadas a fiebre o meningismo, focalidad neurológica, datos de hipertensión intracraneal como el papiledema y la parálisis del VI
par craneal.

 Cefalea de trueno (cefalea intensa alcanzado durante el primer minuto): debe ser considerado un importante síntoma de alarma.
D/D CEFALEAS
Analítica Sanguínea

• Infecciosa
• Sistémica
• A. Temporal (VSG/PCR)

TC Cráneo +/- PL

• Meningitis PRUEBAS
•
•
Meningoencefalitis
Hemorragias , HIC
COMPLEMENTARIAS
• Criterios de gravedad

RMN Cráneo

• Trombosis Senos venosos

• Seno cavernoso
• Patologia fosa posterior
 CRITERIOS DE INGRESO

Cefalea crónica
Cefalea con focalidad
diaria/progresiva
neurológica o Aura prolongada (más
refractaria a
exploración NRL de 60 minutos)
tratamiento
alterada
ambulatorio

Cefalea de intensidad
Sospecha de cefalea
severa y refractaria Estatus migrañoso e
secundaria
al tratamiento en infarto migrañoso
(Infecciosa, HIC)
urgencias
 • Conocer y si es posible suprimir los factores
desencadenantes.
• Procurar un lugar tranquilo y oscuro
• Respetar horas de sueño. Evitar estrés y problemas
psicológicos
TRATAMIENTO • Ejercicio físico moderado
CRISIS • En crisis LEVE-MODERADA utilizaremos
AINES/ANALGÉSICOS +/- ANTIEMÉTICOS
 Ibuprofeno 400mg vo
 Naproxeno 550mg vo
 Ketorolaco 30-60mg iv en 100 sff a pasar lento.
• Los antieméticos ayudan a paliar los síntomas y aumentar
la absorción de los fármacos.
 Metoclopramida 10mg oral o iv
 Domperidona 10-30mg vo, 60mg rectal
CRISIS MIGRAÑOSA MODERADA- SEVERA

• Triptánes (Sumatriptán 6mg sc o 20 mg nasal, 50-100mg oral /

Rizatriptán 10mg oral)
• +/- AINEs IV
• +/- Ansiolíticos (Diazepam 5-10mg iv u oral)
• Contraindicaciones Triptanes: IMAO, Metisergida o Litio, Cardiopatía
isquémica o HTA no controlada.

ESTATUS EPILEPTICO (> 72h)

• = Crisis moderada severa

• SGS O SF 3000cc/24h TRATAMIENTO
• Sedación (Diazepam 5-10mg/8 horas, lorazepam 1-2 mg vo/12h o
clorpromazina 12,5-25mg IM / 8 horas)
• Corticoides ( Dexametasona 8-16 mg iv Inicial. 4 mg/6-8 horas (3-4 días)
Metilprednisolona 60-120 mg/iv o vo/día(Pauta descendente para retirada al
4 día)

CEFALEA EN RACIMO

• Oxígeno mascarilla con FiO2 100% a 8-15 lpm 15-20 minutos

• Sumatriptán sc 6mg hasta dosis de 12mg/día
VÉRTIGO
 • Vértigo: sensación ilusoria de movimiento rotatorio con síntomas
vegetativos, nistagmo y empeoramiento con el movimiento.
• Desequilibrio: sensación de incapacidad para mantener en
bipedestación el centro de gravedad dentro de la base de
sustentación (sensación de caída inminente).
• Presíncope: por déficit de los requerimientos esenciales cerebrales
(hipoglucemia, hipoxia, anemia, disminución de la presión de
VÉRTIGO perfusión). Provoca visión borrosa, acaloramiento, molestias
abdominales, sensación de falta de aire, sudoración fría, debilidad,
sensación de ir a perder la consciencia, lo que a veces ocurre
(síncope).
• Mareo: alteración de la orientación espacial sin ilusión de
movimiento. Sintomatología que no se adapta a ninguna de las
definiciones anteriores.
 ANAMNESIS

• La anamnesis es nuestra principal guía y será un factor decisivo para el diagnóstico

• DURACIÓN y Frecuencia de la crisis
• Forma de instauración
• Rotatorio o sensación de tambaleo
• Desencadenantes: Movimientos, Tóxicos, Traumatismo
• Síntomas acompañantes: Auditivos, cefalea, pérdida de consciencia, Infección local, Nauseas,
Vómitos, Focalidad neurológica.
• Antecedentes neurológicos, FRCV...
VÉRTIGOS PERIFÉRICOS

• VPPB
• Migraña Vestibular
• Menière
• Fístula perilinfativa
• Laberintitis
• Neuritis vestibular
• Vertigo psicógeno-Ansiedad

SÍNDROMES
CENTRALES VERTIGINOSOS
• Alteraciones Vasculares (ACV posterior, Wallemberg,
Cerebeloso)
• Enfermedad desmilienizante
• Tumores pontocerebelosos
• Migraña vestibular
• Epilepsia
• Lesiones intrínsecas del tronco encéfalo
 SÍNDROMES VERTIGINOSOS

D/D NISTAGMO
 EXPLORACIÓN FÍSICA

NEUROLÓGICA CARDIOVASCULAR ORL EXPLORACIÓN VESTIBULAR

• Nivel de consciencia • Presión Arterial • Otoscopia • Romberg, Tandem, Barany
• Pares Craneales • Pulsos • Impulso Cefalico
• Debilidad • Auscultación cardiaca • Agitación Cefálica
• Reflejos • ECG (Arritmias, bloqueos...) • Test Skew
• Función cerebelosa • Nistagmus (DixHallpike)
(Dismetrias, • MOEs
Disdiacocinesias alteración
de la Marcha)
• Campimetria por
confrontación
 EXPLORACIONES VESTIBULARES

Prueba de Romberg. Mide la estabilidad en bipedestación con ojos abiertos y posteriormente con ojos cerrados. Aunque es altamente inespecífico es muy sugestiva en los
síndromes periféricos una lateropulsión repetida hacia el lado de la lesión, siendo armónico con el nistagmo en su fase lenta.

Prueba de indicación Mide la lateralización de los MMSS del paciente de pie o sentado (sin apoyar la espalda) al tener los brazos extendidos con dedos flexionados excepto los
de Barany. índices, y haciendo subir y bajar los mismos repetidamente con los ojos cerrados. En alteraciones laberínticas se produce una desviación de ambos índices
simétricamente hacia el lado de la lesión, armónica con la fase lenta del nistagmo. En alteraciones centrales, se puede producir una desviación hacia el
otro lado.

Prueba de marcha en Dar 10 pasos en tándem con ojos cerrados y brazos en el pecho y se cuentan los pasos sin lateralización en tres pruebas seguidas. Con ojos abiertos es un test
tándem. de función cerebelosa.

Prueba de Halmayi o Valora la posición ocular al generar un impulso cefálico único pero brusco. Se mide la aparición de sacadas correctoras que nos indica el
Head-Thrust o impulso lado hipofuncionante hacia el lado en el que se realiza el giro.
cefálico.

Provocación por Head- Se mueve la cabeza del paciente de un lado al otro, inclinada hacia delante 30o y de forma vigorosa y se mira la aparición del nistagmo y sus características.
Shaking o agitación
cefálica.

Cover test Se trata de una prueba sencilla consistente en la oclusión ocular alternante, atendiendo a posibles movimientos correctivos en el plano vertical del ojo
descubierto, de modo que podemos detectar la mala alineación del eje ocular.
MANIOBRAS DIXHALLPIKE Y
RECOLOCACIÓN
 INDICACIONES TC CRÁNEO

Pérdida de Síntomas o signos Factores de riesgo Ataque agudo

audición asimétrica de tronco cerebral de ACV (DM, HTA, asociado a dolor
o unilateral o cerebeloso IAM) cervical

Dirección
Inestabilidad para
cambiante en el Primer ataque con
permanecer de pie
nistagmo cefalea intensa
o caminar
espontáneo
PROTOCOLO HINTS
PROTOCOLO HINTS
 • Reposo relativo: mejor pronóstico a la hora de recuperar la hipofunción
vestibular.
• Reponer líquidos (fluidoterapia iv) y mantener un ambiente adecuado
(eliminar ruidos y exceso de luz).
• Sedantes vestibulares:
 Sulpirida(Dogmatil®) o tietilperazina (Torecan®): 1 comp/8 h/durante
3 días vo,
 Sedantes centrales: Diazepan (Valium® 10 mg iv diluido en perfusión
lenta o Valium® 5 mg, 1 comp/8 h durante 3 días vo).

TRATAMIENTO  La sedación no debe pasar de los tres días para acelerar la recuperación
del sistema vestibular.
• Antieméticos para el tratamiento sintomático del cortejo vegetativo.
 Metoclopramida (Primperan® 10mg im o en solución/8h), ondansetrón
(Zofran®).

• Analgésicos y AINE, si existe un componente migrañoso asociado.

• Corticoides: su utilización va en aumento por disminuir el posible
componente inflamatorio del origen del vértigo (neuronitis, laberintitis,
autoinmune, etc).
• Técnicas de recolocación.
MUCHAS GRACIAS