Higado

Gastroenterologia
Higado
Catedratico: Dr. Flavio Arturo López-Miro Espinoza
Sección. 902
Equipo 7
Anatomía
Medios de fijación
1. Ligamento redondo
2. Vena cava inferior
3. Repliegues de peritoneo
Fernández O, & Ávila M (2022). Fisiología hepática. Nahum M(Ed.), Gastroenterología, 4e. McGraw Hill. https://accessmedicina-mhmedical
com.ezproxy.uv.mx/content.aspx?bookid=3246&sectionid=271980114
Anatomía
01
Irrigación
A. Hepática propia (30%)
V. Porta hepática (70%)
Drenaje venoso
V. Hepática
Conducto biliar
Linfáticos e inervación
Drenaje linfático
Ganglios hepáticos que alrededor de la
porta hepática  ganglios celíacos
cisterna de Pecquet).
Inervación del hígado:

- plexos nerviosos hepáticos que viajan junto
con la arteria hepática y la vena porta.
- Fibras simpáticas de los plexos celíacos
- Fibras parasimpáticas de los troncos
vagales anterior y posterior.
Fisiología hepática
Funciones hepáticas
Tipo funcional Acciones
Detoxificación de la sangre • Fagocitosis por células de Kupffer
• Modificación química de moléculas con actividad biológica
• Producción de urea, ácido úrico y otras moléculas toxicas
• Excreción de moléculas a la bilis
Metabolismo de los • Conversión de glucosa sanguínea en glucógeno y grasa

carbohidratos • Producción de glucosa a partir de glucógeno hepático y de otras moléculas (aminoácidos, ácido
láctico)
• Secreción de glucosa a la sangre
Metabolismo lipídico • Síntesis de triacilglicéridos y colesterol

• Excreción de colesterol a la bilis
Metabolismo proteico • Producción de albumina

• Producción de proteínas plasmáticas de transporte
• Produccion de factores de coagulación (fibrinógeno, protrombina)
Producción de cuerpos cetónicos a partir de los ácidos grasos

Secreción de bilis • Síntesis de sales biliares
• Conjugación y excreción de bilirrubina
Tipos celulares hepáticos
Produccion de bilis
Ictericia prehepática
Bilirrubina indirecta
Ictericia hepática
Mixta
Ictericia poshepática
Bilirrubina directa
Metabolismo de carbohidratos
Metabolismo de proteinas
Metabolismo lipídico
Metabolismo de lipoproteínas
Quilomicrones: 95%
colesterol
Enterocito  hepatocito
VLDL: 60% TG
Hepatocito  adipocitos
y
IDL: colesterol y
fosfolípidos
Remanente de VLDL
LDL: colesterol
IDL  LDL, de hígado
 tejido periférico
HDL: proteínas y colesterol

Tejido periférico  hígado
Metabolismo lipídico
Metabolismo de colesterol
Biosíntesis de colesterol
• Biosíntesis endógena: 600 a 900 mg/día
• Biosíntesis exógena: 300 a 500 mg.
Colesterol que se elimina

• Ácidos biliares (500 mg/día)
• Secreción biliar de colesterol (600 mg/día)
• Uso celular (85 mg/día)
• Síntesis de hormonas tiroideas (50 mg/día)
Pruebas de funcionamiento hepático
Son marcadores de daño o disfunción hepatocelular. Algunos usos:
• Identificar la presencia de enfermedad hepática

• Distinguir entre varios tipos de alteraciones hepáticas
• Valorar la gravedad del daño
• Formular el pronostico
• Evaluar la eficacia del tratamiento
Fernández O, & Ávila M (2022). Pruebas de funcionamiento hepático. Nahum M(Ed.), Gastroenterología, 4e. McGraw Hill. https://accessmedicina-mhmedical
Marcadores enzimaticos de daño hepatocelular
Aminotransferasas
1 2
Alanino aminotransferasa (ALT) Aspartato aminotransferasa (AST)
- Localizacion: Higado - Localización: Hígado, corazón, musculo
- Marcador: daño hepatocelular (necrosis) esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmón
- Predominio de ALT (>20 veces en hepatitis - Marcador: daño hepatocelular o tisular
viral aguda, hepatitis autoinmune, ligadura de la (necrosis)
arteria hepática, obstrucción agua del conducto - Predominio de AST: medicamentos o daño
biliar) hepático crónico
- Valor de referencia: 3-30 U/L - Valor de referencia: 11-32 U/L
Los valores normales de aminotransferasas no excluyen el diagnóstico de enfermedad hepática.
Relación en suero de AST/ALT
• Relación normal  <1
• < 1  Daño hepático agudo
• >2 con ALT <300 U/L  hepatitis alcohólica
• >3  cirrosis o alcoholismo crónico.
Marcadores enzimáticos de daño hepatocelular
Deshidrogenasa lactica (LDH) Deshidrogenasa de glutamato

- Localizacion: distribucion amplia tisular - Localizacion:hepatocitos centrolobulillares
- Marcador: hepatitis isquemica - Marcador: hepatitis alcoholica
Marcadores enzimáticos de colestasis
Fosfatasa alcalina
• Marcador: actividad osteoblastica,

daño heapatico. Valor de referencia:
45 a 147U/L
• Localizacion: higado (superficie
canalicular), hueso, intestino,
placenta, riñon.
• Se eleva durante enfermedades
oseas y hepaticas: patron colestasico
o enfermedades hepaticas
infiltrativas.
• Es el mejor indicador de obstruccion
biliar  (5 veces lo normal).
Marcadores enzimáticos de colestasis
Gammaglutamil
transpeptidasa (GGT) 5’-Nucleotidasa
• Marcador: enfermedad de tracto

biliar. • Marcador: enfermedad hepatobiliar
• Localización: hígado (árbol • Localización: hígado (membrana
hepatobiliar), páncreas, riñón, bazo. plasmática canicular) riñón, vesícula
• Elevación enfermedad hepatobiliar, seminal, páncreas, corazón.
alcoholismo crónico, enfermedad • Útil en diagnóstico de hepatopatías en
pancreática. niños y embarazadas.
• Relación GGT/FA mayor de 2.5 podría • Progresión de tumores hepáticos
ser indicio de abuso de alcohol metastásicos.
• Valor de referencia: 0-30 U/L
Pruebas que evaluan la capacidad del higado para transportar aniones
organicos
Bilirrubina
 Útil para diagnóstico de
enfermedad hepática crónica
1 4  En hepatitis alcohólica aguda:

5 mg/100 mL  mal
pronóstico.
 La bilirrubina sérica elevada y

3 FA normal son indicio de
2 hiperbilirrubinemia
constitucional o estado
hemolítico
Estudio de hiperbilirrubinemia
Para producir
d eb e
ictericia clínica
u al
haber un nivel ig
o mayor a 2.5
mg/100 mL.
Valor pronostico en
pacientes con:
- Hepatitis alcohólica
- Cirrosis biliar primaria
- Insuficiência hepática
aguda
- Carcinoma hepatocelular.
Pruebas que evalúan la capacidad del hígado para transportar aniones
orgánicos
1 2 3
Ácidos biliares en suero Relación acido

cólico/quenodesoxicolico Verde de indocianina
• Sintetizados en hígado a partir de
colesterol. • Se administras vía IV. Su
• Relación normal: 0.5 a 1 depuración es menor en
• Ácidos biliares en plasma es un hepatopatías.
índice para medir el grado de • Se eleva hasta 3.6 en obstrucción
disfunción hepática. de vías biliares. • Sensible para detectar
disfunciones hepáticas, con
• Sensible para padecimientos medición de flujo sanguíneo
hepatobiliares. hepático.
Pruebas para medir la capacidad de depuración del hígado
Prueba Mecanismo que evalúa Traducción clínica
Depuración de Citocromo P-450 Padecimientos hepáticos Se mide >24h de

antipirina crónicos administración oral
Prueba de Enzimas microsómicas Pronostico en paciente con Se mide en aliento >2h a la

aliento con hepáticas hepatitis alcohólica. administración oral o IV
aminopirina
Prueba de Citocromo P-448 Padecimiento hepático de Se mide en saliva >24h de
aliento con evolución temprana. administración oral
cafeína
Capacidad de Cinasas hepáticas Cirrosis Se mide >30 min de la
eliminación de la infusión
galactosa
Síntesis de urea Catabolismo proteínico en Insuficiencia hepatocelular Alteraciones proteínicas y
hígado flujo sanguíneo hepático
Pruebas para medir la función sintética del hígado
Albumina
Se sintetizan diariaente de 10 – 15g de albumina. Es indicador de la funcion hepatica.
La concentracion serica de albumina refleja variedad de factores extrahepaticos:

● Estado nutricional
● Integridad vacular
● Catabolismo
● Factores humorales
● Perdida por la orina y por las heces
Albumina serica <3g/100ml indica insuficiencia hepatocelular.

Valor pronostico en enfermedad hepática crónica.
Tiempo de protrombina y factores de coagulación
Sintetiza los factores de coagulación I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII, IX y X.
Diagnóstico diferencial de un PT elevado:
1. Deficiencia de vitamina K (causada por desnutrición, malabsorción o uso de antibióticos),

administración de warfarina, coagulopatías por consumo (por ej., coagulación intravascular diseminada)
y enfermedad hepática.
Se corrige dentro de 24 a 48 horas después de la administración parenteral de vitamina K (10 mg/día

durante tres días) en proceso obstructivo, pero no en enfermedad hepatocelular.
Un tiempo prolongado muy acentuado hace pensar en una mayor posibilidad de insuficiencia hepática
fulminante en la enfermedad hepatocelular aguda.
Pruebas para evaluar la capacidad sintetica del higado
Prueba Enfermedad
Albumina Déficit funcional hepatocelular
Tiempo de protrombina Indicador pronostico en hepatopatías agudas y crónicas, sobredosis de

acetaminofeno y hepatitis alcohólica aguda.
Vitamina K (síntesis de Presencia o ausencia de disfunción hepática

protrombina)
Lípidos séricos Daño hepatocelular agudo.
Hígado graso no alcohólico
Fernández O, & Ávila M (2022) Hígado graso no alcohólico. Nahum M(Ed.), Gastroenterología, 4e. McGraw Hill. https://accessmedicina-mhmedical
Definición
Enfermedad por hígado graso Se refiere al espectro de la enfermedad por hígado graso en personas sin un
consumo importante de alcohol. El espectro va desde el hígado graso no
no alcohólico alcohólico (HGNA) hasta esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y cirrosis.
Hígado graso no alcohólico Esteatohepatitis no Cirrosis

alcohólica
Esteatosis simple se define La EHNA síndrome Enfermedad crónica e irreversible a
como la presencia de esteatosis clínicopatológico que se causa de destrucción celular y
sin evidencia de daño caracteriza por la presencia de formación de tejido fibroso con
hepatocelular o fibrosis. esteatosis e inflamación con antecedente y evidencia de
daño hepatocelular esteatosis o esteatohepatitis no
(degeneración balonoide de los alcohólica y/o fibrosis.
hepatocitos), con o sin fibrosis.
Epidemiologia
Con base en el uso de diferentes métodos de diagnóstico se ha reportado una prevalencia de 3%
a 51% en la población general, con una mediana de 20%.
Prevalencias de EHGNA:
Ciertos grupos poblacionales están
• Pacientes con DM2  69% presentan HGNA en riesgo de desarrollar la EHGNA:
• Diabetes mellitus tipo 2
• Pacientes sometidos a cirugía bariátrica  más de 95% • Obesidad
presentan HGNA, de 20% a 30% tienen EHNA, y 10% • Dislipidemia
muestran fibrosis avanzada.
• Síndrome metabólico
• Pacientes con dislipidemia  aproximadamente de 50%
presentan HGNA.
• Pacientes con síndrome metabólico  va de 7% a 83%

presentan HGNA.
Fisiopatología
Teoría de los “dos golpes”
Esteatosis Estado
hepática simple inflamatorio
Dieta + metabolismo + respuesta del huésped Activación de mecanismos de inmunidad

= acumulo de TG en hepatocitos innata:
1. Activación de receptores tipo Toll 
1. Lipolisis  aumento de AGL apoptosis
2. ingesta de grasas en dieta 2. B-oxidación de ácidos grasos de cadena
3. Beta- oxidación de AGL larga en peroxisomas
4. Intensificación de lipogénesis hepática 3. Célula dendrítica = potente inductora de
5. Reducción de secreción hepática de respuesta inmune
VLDL
Hiperinsulinemia y Lipotoxicidad y formación de especies
resistencia a la insulina reactivas de oxigeno
Mecanismos de toxicidad de los ácidos grasos libres
Alteración estructural de membrana
Inhibición de ATPasa de Na+/K
Disfunción mitocondrial generalizada
Inhibición de glucolisis
Activación aberrante de receptores

nucleares
Activación sostenida de PPAR alfa
Historia natural
EHGNA fluctúa de una condición estable hacia una enfermedad progresiva que da paso a
cirrosis, hipertensión portal y carcinoma hepatocelular.
En la historia natural de la EHGNA, 10% a 20% de los pacientes desarrollarán EHNA; de

éstos, 10% a 29% presentarán cirrosis, y 4% a 29% la posibilidad de carcinoma hepatocelular.
Por lo general, la EHGNA es una entidad insidiosa y asintomática hasta que se desarrolla una
complicación grave:
● Ascitis
● Hemorragia variceal La causa más común de muerte en pacientes
● Carcinoma hepatocelular con EHGNA, HGNA y EHNA es la
enfermedad cardiovascular.
Evaluación del paciente con hígado graso no alcohólico
La sospecha de EHGNA surge con base en los hallazgos del interrogatorio, la exploración física y exámenes
de laboratorio.
Síntomas y hallazgos físicos
Fatiga Acantosis nigricans
Dolor en hipocondrio derecho Lipomatosis
Hepatomegalia Lipoatrofia/lipodistrofia
Alteración de motilidad intestinal Eritema palmar/angiomas cutáneos
Medidas antropométricas Insuficiencia hepática aguda
Pruebas de laboratorio + métodos de imagen
Diagnostico
Laboratorio Imagen
Elevación moderada de AST y ALT Ultrasonido

TAC
ALT > AST, niveles de AST > ALT refieren
fibrosis Resonancia magnética
Elevación de gammaglutamiltransferasa y FA Elastografía de transición (FIbroScan)
Hiperglucemia
Dislipidemias Biopsia
Anticuerpos antinucleares Biopsia hepática es el mejor método para diferenciar
el HGNA de la EHNA y también es útil para
identificar los estadios tempranos de fibrosis.
Tratamiento
El manejo inicial de los pacientes con HGNA debe incluir:
1. Intervención sobre el estilo de vida orientado hacia la reducción de peso y el incremento de la
actividad física.
2. Identificación y el tratamiento adecuado de los componentes del síndrome metabólico.
Reducción del peso

Pacientes con reducción de peso
pronunciada y acelerada, desarrollan
Se recomienda disminución gradual del peso que el fibrosis o inflamación portal, debido a
objetivo inicial del control del peso sea una pérdida de incremento en niveles circulantes de ácidos
10% en un periodo de seis meses, lo cual se consigue grasos libres derivados de la movilización
con una pérdida aproximada de 450 a 900 g por semana. del tejido adiposo.
Tratamiento
Pacientes con EHGNA pero sin obesidad  énfasis en el cambio de los componentes de la dieta y no en la
disminución de la ingesta calórica + actividad física.
• Actividad física  reducción del contenido de grasa intrahepática y los niveles de transaminasas.
• Ejercicio + dieta  mejoría en inflamación, degeneración balonoide y la fibrosis.
Cirugía bariátrica
Tratamiento eficaz para la obesidad mórbida y sus comorbilidades metabólicas asociadas  mejora la
resistencia a la insulina, las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, hipertensión, lípidos plasmáticos,
transaminasas, esteatosis hepática, esteatohepatitis y fibrosis.
Indicado por la presencia de obesidad con Índice de masa a partir de 40 kg/m2 y en aquellos con un índice
mayor de 35 kg/m2 con comorbilidades.
Otros tratamientos
Los tratamientos farmacológicos de la EHGNA se han dirigido a la reducción de peso, sensibilización
de la insulina, antioxidantes y, recientemente, a la modulación de receptores nucleares y de la
microbiota intestinal.
Orlistat  disminuye la absorción de lípidos y favorece la pérdida de peso, pero no ha sido exitoso
para el tratamiento de la EHGNA.
Metformina  indicar en pacientes con HGNA en coexistencia de la DM2.
Tiazolidinedionas  se puede asociar con eventos adversos a largo plazo.
Vitamina E  mejoría de la esteatosis y esteatohepatitis en pacientes sin diabetes.
Agonista de FXR, ácido obeticólico (AOC)  puede mejorar la resistencia a la insulina, dislipidemia y
esteatosis.

Higado

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Higado

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Higado

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Gastroenterologia

Inervación del hígado:

Metabolismo de los • Conversión de glucosa sanguínea en glucógeno y grasa

Metabolismo lipídico • Síntesis de triacilglicéridos y colesterol

Metabolismo proteico • Producción de albumina

Producción de cuerpos cetónicos a partir de los ácidos grasos

HDL: proteínas y colesterol

Colesterol que se elimina

• Identificar la presencia de enfermedad hepática

Deshidrogenasa lactica (LDH) Deshidrogenasa de glutamato

• Marcador: actividad osteoblastica,

• Marcador: enfermedad de tracto

1 4  En hepatitis alcohólica aguda:

 La bilirrubina sérica elevada y

Ácidos biliares en suero Relación acido

Prueba Mecanismo que evalúa Traducción clínica

Depuración de Citocromo P-450 Padecimientos hepáticos Se mide >24h de

Prueba de Enzimas microsómicas Pronostico en paciente con Se mide en aliento >2h a la

Se sintetizan diariaente de 10 – 15g de albumina. Es indicador de la funcion hepatica.

La concentracion serica de albumina refleja variedad de factores extrahepaticos:

Albumina serica <3g/100ml indica insuficiencia hepatocelular.

Diagnóstico diferencial de un PT elevado:

1. Deficiencia de vitamina K (causada por desnutrición, malabsorción o uso de antibióticos),

Se corrige dentro de 24 a 48 horas después de la administración parenteral de vitamina K (10 mg/día

Tiempo de protrombina Indicador pronostico en hepatopatías agudas y crónicas, sobredosis de

Vitamina K (síntesis de Presencia o ausencia de disfunción hepática

Lípidos séricos Daño hepatocelular agudo.

Hígado graso no alcohólico Esteatohepatitis no Cirrosis

• Pacientes con síndrome metabólico  va de 7% a 83%

Dieta + metabolismo + respuesta del huésped Activación de mecanismos de inmunidad

Alteración estructural de membrana

Inhibición de ATPasa de Na+/K

Disfunción mitocondrial generalizada

Activación aberrante de receptores

Activación sostenida de PPAR alfa

En la historia natural de la EHGNA, 10% a 20% de los pacientes desarrollarán EHNA; de

Síntomas y hallazgos físicos

Fatiga Acantosis nigricans

Dolor en hipocondrio derecho Lipomatosis

Alteración de motilidad intestinal Eritema palmar/angiomas cutáneos

Medidas antropométricas Insuficiencia hepática aguda

Pruebas de laboratorio + métodos de imagen

Elevación moderada de AST y ALT Ultrasonido

Reducción del peso

Tiazolidinedionas  se puede asociar con eventos adversos a largo plazo.

Vitamina E  mejoría de la esteatosis y esteatohepatitis en pacientes sin diabetes.

También podría gustarte