CÓLICO NEFRÍTICO

Dr. Edgar Tejerina Tejerina

MEDICINA INTERNA
EMERGENCIAS HAI TARIJA CNS
GENERALIDADES
• Se define el cólico nefrítico o crisis renoureteral (CRU) como un
síndrome paroxístico de dolor en la fosa lumbar y otros síntomas
asociados, principalmente náuseas y vómitos, que se producen como
consecuencia de la distensión aguda de la cápsula renal como
respuesta a la obstrucción de la vía urinaria.
EPIDEMIOLOGIA
• Más de un 12% de la población sufrirá un CR durante su vida, siendo
la tasa de recurrencia alrededor de un 50%.
• El cólico nefrítico constituye el motivo más frecuente de asistencia
urgente dentro del ámbito urológico, y una de las causas más
frecuentes de admisión en cualquier Servicio de Urgencias.
• La prevalecía en los hombres es el doble que en las mujeres, sobre
todo entre varones de mediana edad.
• Es más frecuente en los meses de verano.
• Los cálculos menores de 5-6 mm de diámetro
máximo, pueden ser eliminados
espontáneamente, esto no implica que cálculos
mayores no puedan ser eliminados y al contrario,
que cálculos más pequeños queden impactados y
ocasionen una uropatía obstructiva.

• Anatómicamente existen localizaciones a lo largo

del trayecto ureteral donde es más fácil que el
cálculo quede detenido: la unión pieloureteral, el
cruce uréter-vasos ilíacos y el uréter intramural
son las zonas donde hay mayor dificultad al flujo
de orina, por lo que es más fácil la impactación
de un cálculo y la consiguiente aparición del
cólico nefrítico.
ETIOLOGIA
• Aunque la litiasis urinaria constituye en el 90% de los casos la causa
del cólico nefrítico, no todos los cálculos provocan este cuadro clínico,
y en un 10% de los pacientes éste es provocado por cualquier otra
causa que condicione una obstrucción intrínseca o extrínseca del
uréter.
1. Obstrucción: intraluminal: Litiasis renal o ureteral (95 % de los casos),
coágulos, pólipos.
2. Estenosis ureterales (postquirúrgicas, tuberculosis, etc).
3. Compresión extrínseca: tumor retroperitoneal, fibrosis
retroperitoneal. enfermedades Ginecológicas.
FISIOPATOLOGÍA
• Aunque se han invocado otros mecanismos (espasmo ureteral,
hiperperistalsis ureteral...) hoy se admite que es la hiperpresión en el
tracto urinario superior, provocada por la obstrucción al flujo de
orina, la responsable última de la sintomatología dolorosa del
paciente.
• Este aumento de la presión intracavitaria provoca una distensión del
músculo liso pieloureteral y de la cápsula renal, con el consiguiente
estímulo de los receptores de tensión, existentes en estas estructuras
que por vía simpática son transmitidos al sistema nervioso central
para su interpretación consciente.
 CLINICA
• Dolor de aparición brusca, agitante, de intensidad creciente y de carácter
intermitente iniciado en la región lumbar, con irradiación descendente, siguiendo el
trayecto ureteral, al flanco y fosa iliaca homolateral, a la región inguinal y al
testículo en el varón y los labios mayores en la mujer, a veces también se irradia a
cara interna del muslo y a la región anal.
• Los cálculos situados a nivel yuxtavesical motivarán clínica miccional con
polaquiuria, disuria y urgencia miccional.
• Se acompaña habitualmente de una gran agitación del paciente, al no encontrar
este una postura que le alivie el dolor.
• Cuadro vegetativo: taquicardia, hipertensión y sudación fría, náuseas y vómitos.
• Por irritación local se puede producir un cuadro de íleo paralítico que a veces se
agrava con la medicación.
DIAGNOSTICO
1. Historia clínica (anamnesis y exploración física): La exploración física
suele demostrar un paciente agitado, taquicárdico, sudoroso, con
importante dolor a la palpación o percusión lumbar, al igual que
dolorimiento en la zona próxima a la impactación del cálculo.
2. Analítica: hemograma y bioquímica sanguínea (valorar función renal y
existencia de leucocitosis), bioquímica urinaria (valorar la existencia de
microhematuria, leucocituria, proteinuria).
Sedimento urinario: Demuestra en muchos pacientes la existencia de
microhematuria. De igual manera en ocasiones, el sedimento es normal, y
esto no invalida la posible existencia de un cálculo como causante del
cólico nefrítico.
3. Técnicas de imagen:
a) Radiografía simple de abdomen: el 90% de los cálculos son
radioopacos y por tanto potencialmente visibles en una radiografía de
abdomen que incluya riñones, uréteres y vejiga.
• b) Ecografía. Debe realizarse ecografía urgente en los siguientes casos:
- Cólicos nefríticos resistentes a tratamiento
- Fiebre
- Clínica prolongada o muy recidivante
- Insuficiencia renal: creatinina > 2.
- Leucocitosis con desviación izquierda.
- Monorreno
- Anuria
- Gestante
- Duda diagnóstica del origen del dolor
• c) Urografía intravenosa. Constituye en pacientes que requieren
ingreso la exploración de elección, y es la más comúnmente
empleada. Informa no sólo del número, tamaño, forma y situación del
cálculo, sino también de la repercusión morfofuncional sobre el riñón.
• Tiene limitaciones para su uso: se trata de una prueba invasiva,
requiere una preparación previa, se basa en la administración de
contraste endovenoso, con los riesgos que ello conlleva.
• Esta prueba no se considera como prueba de elección en el servicio
de urgencias.
• d) Tomografía computarizada sin
contraste: Es una exploración rápida
que confirma el cálculo, su tamaño y
localización, así como la
hidronefrosis o posibles
complicaciones. Como no precisa
contraste intravenoso evita riesgo de
toxicidad renal y posibles reacciones
alérgicas. Presenta un gran
rendimiento diagnóstico con tasas
de sensibilidad y especificidad
superiores al 95%.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Dentro de los cuadros con los que más frecuentemente hay que realizar el
diagnóstico diferencial están:
1. Procesos renales: pielonefritis, embolismo renal.
2. Procesos digestivos: Apendicitis, diverticulitis aguda, trombosis mesentérica,
pancreatitis aguda, y ulcus péptico.
3. Procesos ginecológicos: Embarazo extrauterino, la anexitis, y la torsión de
quistes ováricos.
4. Procesos vasculares: Embolismo renal y trombosis mesentérica. Aneurismas
aórticos complicados.
5. Procesos extraabdominales: Infarto agudo de miocardio, lumbociatalgia,
síndrome de Munchausen (pacientes que fingen una enfermedad para provocar
ingreso hospitalario).
TRATAMIENTO
• 1. Analgesia:
• Metamizol Magnésico (2 Gr. IV O IM Cada 8 Horas)
• Ketorolaco (30 Mg IV Cada 8 Horas)
• Dexketoprofeno (50 Mg IV Cada 8 Horas).
• Si con estos fármacos de primera línea no se consigue controlar el
dolor, considerar tramadol (100 mg IV cada 6-8 horas), petidina (25
mg IV cada 8 horas). Y en última instancia clorpromazina 12,5 mg IV o
IM, siendo suficiente normalmente con una o dos dosis para calmar al
paciente.
• 2. Medidas expulsivas: el uso de analgésicos o/y anti-inflamatorios ya
suponen parte de este tratamiento expulsivo, que en los casos en los
que se considera que el cálculo puede ser expulsable deberá
completarse con incremento de la ingesta de líquidos.
• Si se estima, por su tamaño o su localización, que el cálculo no es
expulsable, el aumento de líquidos puede agravar la sintomatología al
aumentar la presión intrapiélica por aumento de volumen, por lo que
no estaría indicado.
• En litiasis distales con cálculos expulsables, puede considerarse la
administración de alfa-bloqueantes, como la tamsulosina, para relajar
el músculo liso.
• Antibioterapia: no se administran antibióticos de forma sistemática.
Se considerarán si existe fiebre o signos de infección; previamente se
debe descartar la necesidad de maniobra quirúrgica desobstructiva.
• Amoxicilina-clavulánico (1 Gr IV Cada 8 Horas)
• Ciprofloxacino (200-400 Mg IV Cada 12 Horas)
• Ceftriaxona (2g IV Cada 24h)
• Solo justificada ante sospecha de sobreinfección o previamente a
manipulaciones urológicas.
• Como medidas adyuvantes para el control del dolor durante el
episodio agudo son útiles el calor local seco o húmedo, para lograr
una relajación de la musculatura lumbar y abdominal, la disminución
de aporte líquido oral o intravenoso, para disminuir la presión en la
vía excretora (durante el episodio agudo no debe sobre hidratarse al
paciente porque se provocará una reagudización del cuadro). En caso
de náuseas y/o vómitos, es útil la metoclopramida por vía parenteral.
 TRATAMIENTO DOMICILIARIO
• Los cólicos no complicados, en los que se prevé la posibilidad de expulsión del cálculo, pueden tratarse de
forma ambulatoria. El tratamiento se basa en la administración de un antinflamatorio combinado si se precisa
con un analgésico durante 3-6 días.
• Existen múltiples pautas:
1. Dexketoprofeno 25mg/8h vo o si el dolor no cede, añadir Tramadol (Adolonta® retard) 100mg/12h vo
2. Diclofenaco 100mg/12h rectal o 50mg/8h vo o naproxeno 500mg/12h vo y analgésico (Metamizol o
tramadol) si persiste el dolor
3. Si existe el riesgo de infección de vías urinarias bajas, se podría añadir ciprofloxacino a dosis 500 mg/12h u
ofloxacino 200mg/12h vo durante 5 días
4. Si existe riesgo de infección de vías altas: ciprofloxacino 500mg/12h u ofloxacino 200mg/12h durante 14
días
• Medidas generales:
1. Ingesta suficiente de líquidos si está indicado.
2. Aplicación de calor local seco tópico o baño por inmersión en agua caliente.
3. Reposo en cama durante las fases dolorosas
4. Control por su médico
CRITERIOS DE INGRESO
• 1. Ingreso en Observaciones:
- Cólico nefrítico simple rebelde a tratamiento ambulatorio correcto, sin
fiebre ni masa renal palpable, y con diuresis está conservada. La
persistencia del dolor hace sospechar el enclavamiento del cálculo y la
obstrucción completa (con pruebas complementarias normales).
- Náuseas y vómitos que dificulten la administración de tratamiento por
vía oral.
- Necesidad de vigilancia estrecha del paciente por situación socio-
familiar.
• 2. Ingreso en UROLOGIA:
• - Situaciones clínicas que se pueden englobar bajo la denominación
de cólico renal complicado:
a. Cólico nefrítico séptico: Cuando al cuadro clínico descrito se
asocian síntomas y signos de infección, de gravedad variable desde
la pielonefritis al shock séptico.
b. Cólico nefrítico “anúrico”
c. Cólico renal que no cede a analgesia convencional tras 48 horas.
d. Cólico nefrítico en pacientes monorrenos.
e. Colecciones renales o perirrenales.
• Gracias…………………………..