FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLINICO

Curso:
“Internado I”
DOCENTE: Quiñonez Velásquez, Dennis
ESTUDIANTE: Inoñan Rosas, Sofia Elena
Marín Atalaya, Elda 
CICLO: IX
Lima – Perú
AÑO: 2023
 DATOS GENERALES

◦ Nombre del paciente: Galván Camargo, Gladys

◦ Fecha de Nacimiento: 06/05/1956 Edad: 66 años Fecha de ingreso al servicio:
27/02/23
Dx Calculo de la vesícula biliar
PO inmediato de colecistectomía laparoscópica
 EXAMEN FISICO
  EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL
CABEZA Cabeza simétrica, sin presencia de lesiones.
cráneo/cabello Cráneo normo cefálico, simétrico, cabello largo, delgado y color negro.
cara Redonda.

ojos -IRIS: Marrón oscuro, córnea y cristalino sin opacidades, completos, simétricos, normales.
-PARPADOS: Normales, con adecuada hidratación.
-CONJUNTIVAS: Normales, con adecuada hidratación sin presencia de lesiones.
-PUPILAS: Normales, isocóricas.
-CORNEAS: sin anormalidad.

oídos Pabellón integro, permeable, simétricos y conservación adecuada en ambos lóbulos de las orejas.

nariz Coanas permeables, sin aleteo nasal, poco prominente.

boca Simétrica, labios íntegros, rosados, húmedos y completos, dentadura postiza.

cuello Simétrico, movimientos normales, piel de cuello intacta.

tórax y pulmones Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular, tórax movible sin fracturas, simétricos.

Corazón Ruidos cardiacos rítmicos, con buena intensidad, no soplo.

Abdomen Tono muscular adecuado, sin presencia de masas tumorales, abdomen blando depresible doloroso a la palpación según EVA 8/10, a la
auscultación, presencia de ruidos hidroaéreos., presencia de 4 puntos laparoscópicos + DPR

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA con escala de Glasgow 15.

NERVIOSO

Estado mental LOTEP

Habla y lenguaje Castellano, comunicación buena
pensamiento y percepciones Deseos de conocer más sobre su enfermedad.

APARATO LOCOMOTOR No se evidencia desviaciones a la evaluación del sistema óseo, sistema articular y sistema muscular.

SISTEMA GENITO – URINARIO Genitales íntegros y completos, con presencia de pañal.

Extremidades superiores Brazos movibles, en miembros superiores izquierdo con vía periférica permeable.

Extremidades inferiores Movimientos conservados.

 SITUACIÓN PROBLEMATICA
◦ Paciente adulta mayor de sexo femenino con Dx Colecistitis crónica calculosa PO inmediato de colecistectomía
laparoscópica se encuentra en el área de hospitalización. Familiar refiere: ``señorita mi mamá ingreso por admisión, tenía
mucho dolor abdominal``. Paciente refiere: ``Me duele mucho mi barriga``. A la valoración paciente despierto, LOTEP,
ansiosa, nerviosa, inquieta, se coge la boca las manos, débil, muestra facie de dolor y preocupación, se encuentra ventilando
espontáneamente fio2 21%, piel y mucosas hidratadas, cuello y tórax simétrico, abdomen blando depresible doloroso a la
palpación en el hipocondrio derecho con una escala de EVA 8/10, se observa 4 puntos laparoscópicos cubiertos con gasas
limpias y secas + DPR sin secreciones, genitales íntegros con presencia de pañal, micción y defecación espontánea, evita
realizar movimientos de miembros inferiores y deambula con dificultad por presentar dolor, miembros superiores movibles
con vía periférica permeable en brazo izquierdo perfundiendo ClNa 9% por 1000cc a XXX gotas por minuto

◦ Peso: 56.600 kg Estatura: 1.50 cm IMC 25.2 PA:100/70 mmHg FC:75X’ FR: 18x’ T°: 36.7°C Oximetría: 98%
Tratamiento Médico

 Clna9%x1000cc xxx gotas por minuto

 Ceftriazona1gr EV c/12 h

 Diclofenaco 75mg IM c/8 h PRN a dolor

 Ranitidina 50 mg EV c/8h

 Tramadol 1000mg EV c/12 h

 Metoclopramida 10 mg EV c/12 h

 Dimenhidrinato 50mg EV PRN a nauseas y vómitos

 Metamizol 1gr EV c/8 h

 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO  

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO  

SIGNIFICATIVOS PROBLEMA EVIDENCIADO

DATOS PROBLEMA FACTOR
ANÁLISIS E POR
(DOMINIO CLASE) DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA Etiqueta RELACIONAD  
  INTERPRETACIÓN (Características
O
NANDA Definitorias)
El dolor es una sensación que es
 
 

percibida por los sentidos y

procesada por el sistema
nervioso, similar a la forma de
DATOS SUBJETIVOS:
Paciente refiere: ``Srta. percibir el calor humano, el frío
Tengo dolor en mi o el tacto.
barriga``
DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO: 12 En el caso de un dolor agudo, la
La escala de EVA ayudara a
identificar cuanto es el nivel
  Confort
-Paciente con facies causa suele ser fácilmente del dolor del paciente para así procedimien facies de dolor
de dolor, Abdomen Actividad/ Reposo identificable y se puede tratar de poder realizar nuestras Dolor agudo EVA 8/10
blando depresible
forma específica. El límite to quirúrgico
doloroso a la
palpación según EVA
Clase 2: temporal desde el cual se pasan
intervenciones.
8/10, deambula con
dificultad por
Confort físico de hablar de dolor agudo a
presentar dolor dolor crónico es de seis meses.
 
 
 
 
DATOS Contrastando con la
SUBJETIVOS: Definición: Magnitud de
  Dominio 11: regeneración de células y
literatura la paciente
Deterioro Dolor
 
Seguridad y presenta deterioro de
DATOS tejidos posterior a un de la agudo,
la integridad tisular ya procedimien
OBJETIVOS: protección cierre intencionado.
que presenta herida
integridad
to quirúrgico
puntos
Paciente con 4 Siendo la alteración de
Clase 2: cutánea laparoscópi
puntos
epidermis o la dermis operatoria en región
laparoscópicos +
Lesión física cos
DPR sin abdominal a nivel
secreciones hipogástrico
 El sobrepeso manifiesta
Teniendo en cuenta
diversos problemas de
DATOS Los trastornos
salud potencialmente
SUBJETIVOS: alimentarios (TA)
graves, tales como:
evolucionan de forma
hipertensión arterial, porciones
DATOS Dominio 2: progresiva desde
OBJETIVOS: Nutrición accidente mayor del IMC: 26.4
Clase 1: Ingestión conductas leves y Sobrepeso recomendad
   
cerebrovascular,
  transitorias frecuentes o 
Peso: 56.600 diabetes mellitus,
en la población general
Kg Estatura: aumenta el riesgo de
hasta cuadros clínicos
1.50 IMC: 25.2 cáncer uterino,
bien definidos y de
problemas hepáticos,
gran gravedad. 
infertilidad  

Sensación vaga e
Dominio 9: intranquilizadora de
DATOS
SUBJETIVOS:
Afrontamient Percepción de falta de malestar o amenaza
o/ tolerancia
  al estrés tranquilidad, alivio, y acompañada de una con inquieto, con,
DATOS Clase 2: trascendencia en las respuesta autonómica enfermedad ansiosa, se
OBJETIVOS: Respuestas dimensiones física, (el origen de la cual
Ansiedad (HTA/ DM) coge la boca y
nervioso, inquieto, de psicosocial, ambiental y con frecuencia es las manos
ansiosa, se coge la afrontamient social
boca y las manos o inespecífica con o
desconocido para el
individuo.
 FASE DE PLANIFICACIÓN
Priorización de diagnósticos de enfermería
1. (00132) Dolor agudo r/c proceso quirúrgico e/p Facies de dolor, EVA 8/10
2. (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento quirúrgico e/p 4 puntos laparoscópicos, dolor agudo.
3. (00233) Sobrepeso r/c tamaño de las porciones mayor del recomendado e/p peso: 62kg, talla: 1.152 cm. IMC: 26.4 kg/m

4. (00146.) Ansiedad r/c con enfermedad E/p inquietud, se coge las manos

5. (00126) Conocimiento deficiente r/c información insuficiente e/p conocimientos insuficientes

 
6 . (00163) Disposición para mejorar la nutrición e/p Expresa deseo de mejorar la nutrición
 
7. (00004) Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c procedimientos invasivos
 
8. (00246) Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c obesidad
9.(00150) riesgo de caídas en adultos r/c personas mayores de 60 años de edad
   OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y
DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
CLASE
INDICADORES
DIAGNÓSTICO CLASE NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
S DE CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
ENFERMERÍA ETIQUETA
 
(PRIORIZADOS NOC
) Resultados
INTERVENCIONES
esperados NIC PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
DE INICIO OBJETIVO FINAL

Dominio: 12: El paciente código: 1.Grave Dominio: (1) fisiológico básico. 1.Grave 3.Moderado  
Confort logrará (210201) 2.Sustancial 3.Moderado Clase: (E) Fomento de la   3. Moderado
disminuir la indicador: Dolor
4.Leve comodidad física
Clase 2: intensidad del Referido  
dolor mediante 5.Ninguno Etiqueta: (1410) manejo del
Confort físico la dolor
administración   1.Grave 1.Grave 3.Moderado 2. Sustancial
Diagnóstico: Actividades:
de analgésico
Dolor agudo r/c prescrito en un (210206) 2.Sustancial 3.Moderado
● Control de las funciones
proceso tiempo de dos expresiones 4.Leve vitales
quirúrgico e/p horas faciales de dolor
5.Ninguno ● Evaluación Eva
Facies de dolor, Dominio: (V)
  2.Sustancial 4.Leve 2. Sustancial
EVA 8/10 salud ● Valoración exhaustiva
percibida (210208) del dolor Global: 1   Global: 2
inquietud Global: 3
Clase: (V) 1.Grave ● Identificar el nivel del
Sintomatología dolor
2.Sustancial 3.Moderado
Etiqueta: ● Administración de
(2102) Nivel 4.Leve analgésico prescrito
Dominio 11: El paciente código: Dominio: (IV) Seguridad 2.Escaso 4. Sustancial 3. Moderado
Seguridad y logrará mejorar
(110320) 1. Ninguno Clase: (V) Control de riesgos      
la integridad
protección
cutánea Formación de 2.Escaso Etiqueta: (6540) Control de
  progresivament cicatriz infecciones
e 3. Moderado
Clase 2: 4. Sustancial
Actividades:
Lesión física Dominio: (II)
Salud fisiológica ● Lavarse las manos antes y
5.. Extenso
después de cada actividad.
Diagnóstico: Clase: (L)   1. Desviación grave del rango 3. Desviación 4. Desviación 4.
(00046) Integridad normal ● Usar guantes según lo exigen las moderada del leve del rango Desviación
(110317) Mal normas de precaución universal rango normal
Deterioro de tisular normal leve del
olor de la 2. Desviación sustancial del
la integridad rango
Etiqueta (1103) herida rango normal ● Limpiar la piel del paciente con  
normal
cutánea r/c un agente antibacteriano
Curación de la 3. Desviación moderada del apropiado.
procedimiento  
herida: por rango normal
quirúrgico e/p ● Administrar antibiótico prescrito
segunda 4. Desviación leve del rango
4 puntos intención (ceftriaxona 1gr)
laparoscópico normal
● Enseñar al paciente y familia
s + DPR, 5.. Sin desviación del rango acerca de los signos y síntomas
dolor agudo. normal de infección de la herida y
(110313) cuando deben notificar al 3. Desviación 4. Desviación 4.
  moderada del leve del rango Desviación
Costra cuidador.
rango normal normal leve del
● Enseñar al paciente y familia a rango
evitar infecciones. Global: 3  
normal
Global: 4
Global: 4
1. Desviación grave del rango
normal
2. Desviación sustancial del
rango normal
3. Desviación moderada del
rango normal
Dominio: 2 El paciente código:   Dominio: (I) Fisiológico: Desviación grave del 3. Desviación  
(100401) rango normal moderada del rango
Nutrición logrará indicador: 1. Desviación grave del rango básico. normal 2. Desviación
normal   sustancial del
disminuir Ingesta de Clase: (D) Apoyo nutricional
Clase: 1 nutrientes rango normal
ingesta de 2. Desviación sustancial del
Ingestión rango normal Etiqueta: (1100) Manejo de la  
alimentos nutrición
Diagnóstico: progresivame 3. Desviación moderada del
rango normal Actividades:
(00233) nte
4. Desviación leve del rango ●
Sobrepeso Determinar el estado
Dominio: (II) normal
nutricional del paciente y
r/c tamaño
salud 5.. Sin desviación del rango su capacidad para
de las normal
fisiológica satisfacer las necesidades
porciones nutricionales.
 
mayor del Clase: (K) (100402) 1. Desviación grave del rango 1. Desviación grave 3. Desviación moderada 2. Desviación
recomendado Digestión y normal ● Determinar las del rango normal del rango normal sustancial del
indicador: preferencias alimentarias rango normal
e/p peso: Nutrición 2. Desviación sustancial del
Ingesta de del paciente.
56.600kg, rango normal
Etiqueta: alimentos
talla: 1.50 3. Desviación moderada del ● Enseñar al paciente sobre
(1004) Estado rango normal las modificaciones
cm. IMC:
nutricional dietéticas necesarias (DM/
25.2 kg/m 4. Desviación leve del rango
HTA/ SOBRE PESO)
normal
 
5.. Sin desviación del rango ● Asegurarse que la dieta
  normal incluya alimentos ricos en
(100405) fibra para evitar el 1. Desviación grave 3.Desviación moderada 1.Desviación grave
del rango normal del rango normal del rango normal
indicador: estreñimiento.
Global: 3  
Relación ● Monitorizar las calorías y la Global: 1
peso talla ingesta alimentaria.  

● Ayudar al paciente a Global: 2

acceder a programas
nutricionales comunitarios
específicos.

1. Desviación grave del rango

normal
Dominio: 2 El paciente código:   Dominio: (I) Fisiológico: Desviación grave del 3. Desviación  
(100401) rango normal moderada del rango
Nutrición logrará indicador: 1. Desviación grave del rango básico. normal 2. Desviación
normal   sustancial del
disminuir Ingesta de Clase: (D) Apoyo nutricional
Clase: 1 nutrientes rango normal
ingesta de 2. Desviación sustancial del
Ingestión rango normal Etiqueta: (1100) Manejo de la  
alimentos nutrición
Diagnóstico: progresivame 3. Desviación moderada del
rango normal Actividades:
(00233) nte
4. Desviación leve del rango ●
Sobrepeso Determinar el estado
Dominio: (II) normal
nutricional del paciente y
r/c tamaño
salud 5.. Sin desviación del rango su capacidad para
de las normal
fisiológica satisfacer las necesidades
porciones nutricionales.
 
mayor del Clase: (K) (100402) 1. Desviación grave del rango 1. Desviación grave 3. Desviación moderada 2. Desviación
recomendado Digestión y normal ● Determinar las del rango normal del rango normal sustancial del
indicador: preferencias alimentarias rango normal
e/p peso: Nutrición 2. Desviación sustancial del
Ingesta de del paciente.
56.600kg, rango normal
Etiqueta: alimentos
talla: 1.50 3. Desviación moderada del ● Enseñar al paciente sobre
(1004) Estado rango normal las modificaciones
cm. IMC:
nutricional dietéticas necesarias (DM/
25.2 kg/m 4. Desviación leve del rango
HTA/ SOBRE PESO)
normal
 
5.. Sin desviación del rango ● Asegurarse que la dieta
  normal incluya alimentos ricos en
(100405) fibra para evitar el 1. Desviación grave 3.Desviación moderada 1.Desviación grave
del rango normal del rango normal del rango normal
indicador: estreñimiento.
Global: 3  
Relación ● Monitorizar las calorías y la Global: 1
peso talla ingesta alimentaria.  

● Ayudar al paciente a Global: 2

acceder a programas
nutricionales comunitarios
específicos.
FASE DE PLANIFICACIÓN