UNIVERSIDAD JOSÉ ANTONIO PÁEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ODONTOLOGÍA
CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO

HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

Prof. Pía Liccioni

 DEFINIR LAS PAUTAS Y
LINEAMIENTOS
PARA LA ELABORACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA DEL
ADULTO DE LA
ESCUELA DE ODONTOLOGÍA
DE LA UNIVERSIDAD JOSÉ
ANTONIO PÁEZ
 La Historia Clínica es un documento donde se recoge toda la
información relativa al paciente, que incluye datos derivados de
su interrogatorio, de la exploración clínica y complementaria,
del tratamiento instaurado y del seguimiento a realizar.
“ Técnicas de ayuda odontológica y estomatológica / J.M. Morillo”

-Documento medico legal

-Carácter de confidencialidad: información privada e intima del

paciente, su acceso es restringido y bajo ningún concepto debe
salir del recinto.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Siguiendo los principios fundamentales

de la bioética como son la
beneficencia, no maleficencia,
precaución, responsabilidad, autonomía
y justicia el paciente debe ser
notificado y firmar el consentimiento
para la elaboración de la historia
clínica, así como de toda la
información, los procedimientos y
tratamientos que se deriven de ella.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
 El Consentimiento Informado (CI) es un documento en el
cual un individuo y/o su representante legal expresa la
conformidad de participar en un estudio clínico (incluye el
área odontológica)al cual se someterá, con plena
autonomía y de forma espontánea, a través de un
documento elaborado con un lenguaje claro y accesible.
Brito, N., Bioanalista
La historia clínica y el consentimiento informado en investigaciones clínicas y odontológicas
Acta Odontológica Venezolana. Volumen 52, No. 2, Año 2014.
Obtenible en: https://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/2/art-11/
Consultado el: 12/01/2021
 Ordenamiento jurídico y
ético de la odontología
venezolana

 Ley del Ejercicio de la Odontología

 Código de Deontología Odontológica
Título III: Capítulo Segundo
Las Historias Clínicas
 Inspirar confianza

ES NECESARIO Tener seguridad

Emplear un lenguaje adecuado

Conocimiento de la terminología médica

Conocimiento de la semiología,
fisiología, anatomía.

Seguir un orden y secuencia

Letra clara y legible

Partes de la Historia Clínica
Escuela de Odontología-UJAP
DATOS PERSONALES: MOTIVO DE CONSULTA:
 Nombre y Apellido  Corresponde a la causa o razón que
 Cédula de identidad lleva al paciente a la consulta.
Descrita con sus propias palabras,
 Lugar y fecha de nacimiento entre comillas.
 Edad  “Me sangran los dientes/encias
 Sexo cuando me cepillo”.
 Ocupación  “Me duele un diente/muela”
 Procedencia  “Tengo mal aliento”
 Dirección y teléfono.  “Tengo los dientes flojos”
 “Tengo los dientes amarillos”
 “Vengo por un chequeo/ revisión”
 ENFERMEDAD ACTUAL
 Conjunto de signos  Aparición  FRE:Frecuencia (Ritmo)
y síntomas que
presenta el  Localización  DU: Duración
paciente en el  Intensidad  SA:Síntomas
momento de Acompañantes/concomi
 Carácter
realizar la historia tantes
clínica.  Irradiación
 H: Horario
 Atenuantes/Agra
vantes

Urente (quemante), Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo). Opresivo

(constrictivo). Pulsátil (asociado al pulso). Neurálgico: (recorre un nervio). Punzante (como
puñalada). Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica). Terebrante: (intenso,
como un taladro).
“Me duele mucho un  Paciente acude a la consulta
diente “ presentando dolor desde hace 2
semanas, en la zona antero superior, de
intensidad moderada, pulsátil,
irradiada a la hemiarcada derecha,
agravándose con alimentos frio y
atenuándose con Ibuprofeno de 600mg.
Con relativa frecuencia y de duración
constante, no hay síntomas
concomitantes y se presenta
mayormente en horas de la noche.
 Paciente masculino de 25 años  Paciente femenino de 20 años
de edad, procedente de de edad quien acude a consulta
valencia, quien acude a para examen odontológico, la
consulta por presentar dolor cual se encuentra asintomática.
pulsátil en UD 48 de 3 días de
evolución, dicho dolor se
irradia hacia la zona auricular
izquierda, la administración de
ibuprofeno 600mgr c/8 horas
alivia sintomatología
temporalmente.
ANAMNESIS

SI NO
1. PACIENTES FEMENINAS SE DEBE ANOTAR
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
MENARQUIA: 13 AÑOS
MENSTRUACIÓN: REGULAR
ULTIMA MENSTRUACIÓN: FECHA
MENOPAUSIA / AMAMANTAMIENTO
Nº DE HIJOS, PARTOS NATURALES, CESÁREAS,
ABORTOS

2. HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS: DIETAS, SUEÑO,

ESTABILIDAD EMOCIONAL, ENTRE OTROS.

3. OTRAS CONDICIONES O ENFERMEDADES QUE NO

MENCIONE LA ANAMNESIS: DENGUE, ZIKA,
CHIKUNGUYA, DISCAPACIDADES.

ANTECEDENTES FAMILIARES
ASPECTOS DEL PACIENTE
 BIOTIPOS

PICNICO LEPTOSÓMICO ATLETICO

BREVILINEO LONGILÍNEO NORMOLINEO
INSERCCION DEL CABELLO
Decimos que está NORMOIMPLANTADO cuando

EN LOS HOMBRES EN LAS MUJERES

TIENE FORMA DE M HAY UN ARCO CONTINUO
CALVICIE

ALOPECIA

CANICIE
CABEZA Y CARA
 CABEZA Y CARA
Rubicundez o rubor CLOASMA/
facial PIEL ACNEICA MELASMA

FACIES

QUERATOSIS O EFÉLIDES
VERRUGAS
SEBORREICAS
NEVUS
GANGLIOS LINFÁTICOS
 Tamaño
 Ubicación
 Consistencia
 función
 Movilidad

 Localización

 Dolor
TIROIDES  Tamaño

 Consistencia

 Movilidad

 Superficie

 Dolor

 Ubicación

 Anatomía

 Función

 Patologías
 MÚSCULOS MASTICATORIOS

 Origen e
inserción
 Tono
muscular
 Inervación
 Dolor
 Función o
acción
ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR (ATM)

 Ruidos
articulares

 Movimientos
patológicos
mandibulares

 Dolor
 Componentes
anatómicos  Limitación de
apertura
 Fisiología
 Aspecto del Raza: blanco/caucásico, mestizo, afrodescendiente,
asiática.
paciente Talla: 1.67 cm
Peso: 70 kg
Biotipo: ectomorfo (longilíneo, leptosómico)-
endomorfo (brevilíneo,pícnico) - mesomorfo
(atlético,normolineo)
Piel: sin alteraciones de color ni lesiones.
Cabeza y cara Cabeza: dolico-meso-braquicraneo
Cara: euri-meso-leptoprosopo
Tamaño: enencéfalo-aristoencéfalo-oligoencéfalo
Cabello: normoimplantado
Ganglios linfáticos Sin adenopatía / no palpables
Adenitis, Adenomegalia con participación del grupo
EXAMEN CLÍNICO ganglionar… dolorosa (o no), de consistencia blanda
(renitente) o dura (pétrea)
EXTRABUCAL
(CABEZA Y CUELLO) Palpación tiroidea Tiroides no visible, sin aumento de tamaño,
aparentemente sin lesiones, apreciable durante la
deglución, sin sensibilidad a la palpación

Palpación muscular Tono muscular conservado(normotónico), sin reflejos

patológicos ni sintomatología dolorosa
Articulación Ruidos: chasquido, crepitación (izquierda o derecha
temporomandibular /bilateral/intermitente; dolor; movimientos
(desviaciones, limitación de apertura, etc.)
 Aspecto
general

 Lesiones o
patologías

 Variación de
lo normal

 Reparos
anatómicos
 LABIOS Y COMISURA LABIAL

TAMAÑO

BIEN PROPORCIONADOS

DELGADOS
FORMA MEDIANOS
GRUESOS
VOLUMINOSOS
 COLOR DE ACUERDO A LA RAZA (ROSADOS O MELANOTICOS)

RETRUIDA
POSICION PROTRUIDA
EVERTIDO

DISTANCIA INTERLABIAL
EN NORMA
(COMPETENTES)

INCOMPETENCIA
LABIAL
ADF
HERPES TIPO I CANDIDIASIS CUTANEA O
DERMATITIS PERIORAL MACULA MELANÓTICA

QUEILITIS ANGULAR AFTAS

 HEMANGIOMAS

MORSICATIO LABIORUM

MUCOCELE
CARRILLOS
MUCOSA YUGAL MUCOSA YUGAL
ANTERIOR POSTERIOR

GRÁNULOS DE
FORDYCE

MORSICATIO
BUCCARUM
PALADAR DURO Y BLANDO
TORUS PALATINOS
 ESTOMATITIS SUB PROTESICA

ESTOMATITIS NICOTÍNICA
HIPERPLASIA SUB PROTÉSICA
VELO DEL PALADAR Y UVULA
UVULA BIFIDA
UVULA
CORTA

UVULA
LARGA

FISURA VELAR

AUSENCIA DE UVULA
REGIÓN AMIGDALINA
LENGUA Y PISO DE BOCA

SUPERFICIE DE LA LENGUA
MOVILIDAD
TAMAÑO
SINTOMATOLOGIA O
ALTERACIONES DEL GUSTO
PRESENCIA DE NODULOS O
PATOLOGIAS EVIDENTES
LENGUA FISURADA LENGUA GEOGRÁFICA
O ESCROTAL FRENILLO CORTO O GLOSITIS MIGRATORIA

LENGUA INDENTADA LENGUA SABURRAL

MORSICATIO LINGUARUM
HERPES SIMPLE AFTA CARA VENTRAL

PISO DE BOCA
 LESIONES PRIMARIAS SOLIDAS
Macula
Papula
Tumor
Nodulo
Placa
LESIONES PRIMARIAS LIQUIDAS
Vesiculas
Ampollas
LESIONES ELEMENTALES Pustula
Quiste
LESIONES SECUNDARIAS
Costra
Grieta o fisura
Erosion
Ulceracion
Ulcera
Perforacion
Cavidad
Cicatriz
MAXILARES

 Tipo

 Forma
 Alineado

 Espaciado

 Apiñado
  Ubicación
SALIVA  Secreción
GLÁNDULAS SALIVALES  Conductos
excretores
 Exploración
 Permeabilidad de
conductos
OCLUSIÓN  Relación molar
 Tipo de mordida
 Over jet
 Over bite
 Perfil
 labios y comisura Forma: simétricos
Tamaño: bien proporcionados
labial Posición: por ej. protruida, retruida, evertido
Distancia interlabial: en norma/ incompetencia
Anotar otras cambios como color, presencia de
piercing, tatuajes, cicatrices, lesiones, rellenos.
Carrillos Mucosa yugal anterior: Sin lesión aparente, mucosa
rosada, humectada, lisa. Gránulos de Fordyce.
Mucosa yugal posterior: Orificio de salida del
conducto de Stenon .Linea alba bucalis
Paladar duro y blando Paladar duro: mucosa rosada pálida, firmemente
adherida al hueso, rugas palatinas, papila
EXAMEN interincisal, rafe medio.
Paladar blando: mucosa rosada, móvil. Elevación
CLINICO simétrica del velo del paladar
úvula centrada
INTRABUCAL Región amigdalina Amígdalas ausentes/ Grado 0, I, II, III, IV
Presencia o no de criptas en su superficie y detritus
color
Lengua y piso de boca Lengua: Superficie y movilidad normal. Sin
alteración del gusto, tamaño ni sintomatología
Piso de boca: mucosa lisa y deslizante sin presencia
de nódulos o patología evidente
Maxilares Tipo:
Forma:
saliva Presencia: sialorrea, xerostomia
Viscosidad: normal
Color: transparente
EXAMEN PERIODONTAL: ENCÍAS
 Aspecto general:
 Color
 Consistencia
 Contorno
 Tamaño
 Textura
 Posición
 Alteraciones
EXAMEN DE TEJIDOS DUROS
ODONTODIAGRAMA

Observaciones:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
OBSERVACIONES
 Describe en este espacio los hallazgos dentales relevantes, que no es
posible representar en el Odontodiagrama. Por ejemplo:
 Pigmentaciones dentarias.
 Anomalías de tamaño, forma, superficie o posición dental
(desviaciones como macrodoncia, microdoncia, supernumerarios,
transposición, etc.)
 Agenesias dentales
 Abrasión, erosión, atricción, abfracción.
 Presencia de aditamentos estéticos u ortodónticos.
 Presencia de irritantes locales(cálculo)
EXAMEN RADIOGRÁFICO

 Cuadrantes
 Imágenes radio
opacas y radio
lúcidas
 Ubicación
 Forma
 Compatibilidad o
asociación
 Alteraciones
 Ensanchamiento del
espacio del Ligamento
periodontal
 Cresta alveolar
 Lámina dura/cortical
alveolar
 Cálculo
 Caries
 Obturaciones
PERIODONTODIAGRAMA
 PERIODONTO
 PERIODONTO DE INSERCIÓN O DE SOPORTE
 PERIODONTO DE PROTECCIÓN
 MARGEN GINGIVAL
 SURCO GINGIVAL
 SONDA PERIODONTAL
 SONDAJE PERIODONTAL
 NIVEL DE INSERCIÓN
 PROFUNDIDAD DEL SURCO/BOLSA
 BOLSA O SACO PERIODONTAL
 LESIÓN DE FURCA
 MOVILIDAD DENTARIA
 REGISTRO DE CONTROL DE PLACA
Índice de O`Leary
100 Índice Anterior:_____% Índice Actual:_____%
90
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
80
70
60
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
50
40
30
Fecha:___________
20
10
1 º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º N° DE DIENTES PRESENTES EN BOCA X 4

N° DE CARAS PINTADAS
X 100
N° DE CARAS PRESENTES
 Anamnesis síntomas

1 Acopio de la Examen clínico signos

información Inspección, exploración,
palpación, percusión, etc..

Exámenes auxiliares y
complementarios

Valoración, confrontación y
2 resumen de la información
dolor

Diagnostico Diagnostico
Conclusión diagnóstica Presuntivo Definitivo
3
DIAGNOSTICO

 Etimológicamente significa discernimiento

 Acto a través de cual el clínico agrupando los signos y síntomas mórbidos que
ofrece el paciente lo atribuye a una patología o enfermedad.

 Consiste en la identificación de patologías o alteraciones, como

resultado de la evaluación del paciente( anamnesis y exploración
clínica).Nos permite deducir el pronostico e indicar el tratamiento.
 Diagnostico Diferencial

 Diagnostico Presuntivo

 Diagnostico Definitivo o de certeza

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO DEFINITIVO
 Gingivitis inducida por bio film dental/  Gingivitis inducida por bio film dental
Periodontitis estadio I grado A localizada
 Caries/Pigmentaciones extrínsecas/  Caries UD X
fluorosis
 Absceso apical agudo UD
 Absceso apical agudo/absceso
periodontal  Abrasión UD X
 Abrasión/abfracción/fractura  Mordida abierta
 Pulpitis irreversible/necrosis pulpar  Necrosis pulpar UD X
 Mordida abierta  Inclusión UD X Posición disto angular
 Impactación/retención/
inclusión de terceros molares  NOTA DIAGNÓSTICA: restauraciones
defectuosas UD X, edentulo
parcial/total
PRONOSTICO
Predicción de duración, curso y
culminación de una enfermedad y su
posible respuesta ante el tratamiento

TIPOS DE PRONOSTICO  Favorable

 General sistémico
 Desfavorable
 General Bucal
 Reservado
 Individual
 Malo
 FACTORES
DETERMINANTES
DEL PRONÓSTICO
DESFAVORABLE
Uno o más de los siguientes factores: pérdida ósea moderada a
avanzada, movilidad dental, lesiones de furcación grado I y II, áreas con
mantenimiento difícil o cooperación dudosa del paciente, presencia de
factores sistémicos o ambientales.

CUESTIONABLE
Uno o más de los siguientes factores: pérdida ósea avanzada, lesiones
de furcación grado II ó III, movilidad dental, área inaccesibles,
presencia de factores sistémicos o ambientales.

MALO
Uno o más de los siguientes factores: pérdida ósea avanzada, áreas de
mantenimiento imposible, se indica la extracción, presencia de
factores sistémicos o ambientales descontrolados.
 PLAN DE TRATAMIENTO
Fase Preliminar:
 Comprende el tratamiento de
las urgencias. Por ej.
 Pulpitis Agudas  Nota: Las exodoncias se
 Absceso Gingival, periodontal o posponen a conveniencia si se
pulpar trata de terceros molares
retenidos o sin función; restos
 Pericoronitis aguda radiculares o dientes que serán
 Gingivoestomatitis herpética reemplazados protésicamente.
aguda
 Exodoncias impostergables
(movilidad o fracturas que
cursen con dolor)
 FASE I: NO QUIRÚRGICA
O ETIOTRÓPICA
 INSTRUCCIONES Y EDUCACIÓN AL
PACIENTE PARA CONTROL DE PLACA  RASPADO Y ALISADO DE SUPERFICIES
LISAS Y RADICULARES
 RECOMENDACIONES ACERCA DE
FRECUENCIA Y TÉCNICA DE  ELIMINACIÓN DE CARIES Y
CEPILLADO, USO DE HILO DENTAL, RESTAURACIÓN EN LA UD XX - XX – XX
CEPILLO INTERDENTAL, ENJUAGUES - XX
QUIMIOTERAPEUTICOS
 CORRECCIÓN DE RESTAURACIONES
 CONTROL DIETARIO ( DISMINUCIÓN DEFECTUOSAS UD XX - XX –XX - XX
EN CONSUMO DE AZUCARES,
 RESTAURACIÓN DE LAS UD XX- XX
SUSTITUCIÓN DE ALIMENTOS)
 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
FASE II: QUIRÚRGICA

 TRATAMIENTO ENDODONTICO
UD XX
 TRATAMIENTO ENDODONTICO
CON FINES PROTÉSICOS UD XX
 RETRATAMIENTO ENDODONTICO
UD XX
 EXODONCIA UD XX
 ALARGAMIENTO CORONAL
QUIRÚRGICO UD XX
 FASE III: RESTAURATIVA
 RESTAURACIÓN DE LA UD  INCRUSTACIÓN INLAY U ONLAY
TRATADAS ENDODONTICAMENTE UD XX
 APARATOS PROSTODONTICOS  CORONA METAL PORCELANA UD
FIJOS O REMOVIBLES XX CON PERNO-MUÑON
 PRÓTESIS TOTAL SUPERIOR Y/O METÁLICO
INFERIOR  CORONA METAL PORCELANA
UD XX CON MUÑÓN VITAL
 PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE
(PPR) SUP. Y/O INF.
 PUENTE FIJO UD __, __, __
 FASE IV: MANTENIMIENTO
 CONTROL PERIODONTAL :  CONTROL PROSTODONTICO
A LAS 4 SEMANAS Y SE A LOS 8 DÍAS Y SEGUIMIENTO UNA
RECOMIENDA CADA 3-4-6-12 VEZ AL AÑO
MESES

 CONTROL ENDODONTICO  CONTROL QUIRÚRGICO

INMEDIATO Y SE SUGIERE
A LOS 8 DÍAS ( O LO QUE INDIQUE
REEVALUACIÓN ANUAL/ CADA 6
EL CIRUJANO)
MESES
Investigadora Centro de Investigaciones Odontológicas CIO Pontificia Universidad
Javeriana
Docente Posgrado Periodoncia, Ortodoncia e Implantología Oral y reconstructiva en
Universidad Javeriana, UNICOC y UNICIEO. Asesora Área estratégica de
investigación Asociación colombiana facultades de odontología ACFO.
Institución donde se realizó el artículo de revisión: Pontificia Universidad Javeriana
Facultad Odontología. Departamento de Periodoncia.

www.appo.com.pe Julio 2020 Vol 4 N° 1

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