Lesiones premalignas del Cáncer de cervix

Dr. Marco Antonio Salazar Zegarra

Ginecologo – Obstetra
Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia del HNAGV – ESSALUD
Docente de la Universidad Andina del Cusco
Introducción a la anatomía del cuello uterino
 El cuello uterino, la parte fibromuscular inferior del útero, mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro, aunque
su tamaño varía según la edad, el número de partos y el momento del ciclo menstrual de la mujer.
 El exocérvix es la parte más fácilmente visualizable del cuello uterino; el endocérvix, en gran parte no es visualizable, es
contiguo al orificio cervical externo.
 El exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de múltiples capas celulares
 El endocérvix presenta un epitelio cilíndrico rojizo de una única capa celular.
 Las capas celulares intermedia y superficial del epitelio escamoso contienen glucógeno.
 La ubicación de la unión escamoso-cilíndrica con relación al orificio cervical externo varía según la edad, el momento
del ciclo menstrual y otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales.
 Introducción a la anatomía del cuello uterino

 Por ectropión entendemos la eversión del epitelio cilíndrico sobre el exocérvix

 Se produce cuando el cuello uterino crece rápidamente y se agranda por influencia estrogénica, a partir
de la menarquia y en el embarazo.
 La metaplasia escamosa del cuello uterino consiste en el reemplazo fisiológico del epitelio cilíndrico
evertido al exocérvix por un epitelio escamoso neoformado de células de reserva subyacentes a las
cilíndricas.
 La parte del cuello uterino en la que se produce metaplasia escamosa se denomina zona de
transformación.
 Identificar la zona de transformación tiene gran importancia en la colposcopia, pues casi todas las
manifestaciones de carcinogénesis cervical ocurren en esta zona.
 Epitelio escamoso estratificado no queratinizante
 Normalmente el exocérvix está recubierto en gran parte por epitelio escamoso estratificado no queratinizante que contiene
glucógeno.
 En las mujeres premenopáusicas el epitelio escamoso original es rosado, mientras que el de nueva formación presenta un
aspecto rosado blanquecino a la exploración.
 La arquitectura histológica del epitelio escamoso del cuello uterino presenta, en el fondo, una única capa de células basales
redondas, que separa el epitelio del estroma subyacente. La unión epitelioestromal suele ser rectilínea.
 A veces es ligeramente ondulada, con cortas proyecciones de estroma a intervalos regulares denominadas papilas. Las partes
del epitelio introducidas entre las papilas se denominan invaginaciones.
 Las células basales se dividen y maduran para formar las siguientes capas celulares, llamadas parabasales. Estas células
siguen diferenciándose y madurando hasta constituir capas intermedias de células poligonales. Al proseguir la maduración, se
forman las células grandes y sensiblemente planas, de núcleo pequeño de las capas superficiales.
 Epitelio escamoso estratificado no queratinizante

 En términos generales, de la capa basal a la superficial, estas células aumentan de tamaño mientras se reduce el de su núcleo.
 Las células de las capas intermedia y superficial contienen glucógeno abundante en su citoplasma, que se tiñe intensamente de
color pardo-caoba o negro tras aplicar la solución yodoyodurada de Lugol con ácido peryódico de Schiff en los cortes
histológicos.
 La presencia de glucógeno en las capas intermedia y superficial es signo de maduración normal y de desarrollo del epitelio
escamoso. La maduración anormal o alterada se caracteriza por la ausencia de glucogénesis.
 La maduración del epitelio escamoso del cuello uterino depende de la presencia de estrógeno. En consecuencia, después de la
menopausia, las células no maduran más allá de la capa parabasal y no se acumulan en capas múltiples de células planas. El
epitelio se vuelve delgado y atrófico. A la inspección visual aparece pálido, con manchas petequiales subepiteliales, por ser
muy propenso a los traumatismos.
Epitelio escamoso estratificado no queratinizante
 Epitelio cilíndrico
 El conducto cervical está recubierto de epitelio cilíndrico o glandular. Está compuesto de una única capa de células
 A la inspección visual su color es rojizo. En su límite distal o superior se fusiona con el epitelio endometrial en la
parte inferior del cuerpo del útero. En su límite proximal o inferior se fusiona con el epitelio escamoso en la unión
escamo cilíndrica. Cubre un grado variable del exocérvix según la edad, el número de partos y el momento hormonal
de la mujer, fecunda o menopáusica.
 El epitelio cilíndrico no forma una superficie aplanada en el conducto cervical, sino que forma pliegues e
invaginaciones en el estroma cervical, dando lugar a la formación de criptas endocervicales (a veces llamadas
glándulas endocervicales)
 El crecimiento localizado del epitelio cilíndrico endocervical puede verse a veces como una masa rojiza que
sobresale por el orificio externo. Esto es lo que se llama un pólipo cervical.
Epitelio cilíndrico
 Unión escamoso-cilíndrica (UEC)

 La unión escamoso-cilíndrica se presenta como una línea bien trazada con un escalón.
 La ubicación de la unión escamosocilíndrica con relación al orificio cervical externo varía en la vida de una mujer y depende de
factores como la edad, el momento del ciclo hormonal, los traumatismos del parto, el uso de anticonceptivos orales o el
embarazo
 La unión escamoso-cilíndrica visualizable en la niñez, perimenarquia, pospubertad y primeros tiempos del período reproductivo
se denomina UEC original.
 Tras la pubertad y durante el período reproductivo, los genitales femeninos crecen por influencia estrogénica. El cuello uterino
se hincha y agranda y el conducto cervical se alarga. Esto conlleva la eversión del epitelio cilíndrico de la parte inferior del
conducto cervical hacia el exocérvix . Esto es lo que se llama ectropión o ectopia. A veces se le llama ‘erosión’ o ‘úlcera’, que
son nombres poco apropiados y no deben usarse para esto. Así, la UEC original está ubicada en el exocérvix, muy lejos del
orificio externo. El ectropión se hace mucho más pronunciado durante el embarazo.
 Unión escamoso-cilíndrica (UEC)
 La acción del tampón del moco que cubre las células cilíndricas se perturba cuando el epitelio cilíndrico del
ectropión se ve expuesto al entorno vaginal ácido. Esto conduce a la destrucción y, en último término, al
reemplazo del epitelio cilíndrico por epitelio escamoso metaplásico neoformado. Por metaplasia
entendemos el cambio o reemplazo de un tipo de epitelio por otro.
 El proceso metaplásico suele comenzar en la UEC original y desplazarse centrípetamente hacia el orificio
externo durante el período reproductivo hasta la perimenopausia. De este modo se forma una nueva UEC
entre el epitelio escamoso metaplásico neoformado y el epitelio cilíndrico persistente en el exocérvix .
 Unión escamoso-cilíndrica (UEC)
 Conforme la mujer se acerca a la menopausia, la nueva UEC va avanzando en el exocérvix hacia el orificio
externo y se va posicionando a distancias variables del mismo, como resultado de la formación progresiva del
nuevo epitelio escamoso metaplásico en las zonas expuestas del epitelio cilíndrico en el exocérvix.
 A partir del período perimenopáusico, el cuello uterino va reduciéndose por la falta de estrógeno, con lo cual
se acelera el desplazamiento de la nueva UEC por el conducto cervical hacia el orificio externo.
 En las mujeres posmenopáusicas, la nueva UEC suele no poderse visualizar
 A esta nueva UEC es a la que nos referiremos de aquí en adelante como unión escamoso-cilíndrica (UEC).
Para referirnos a la UEC original la mencionaremos explícitamente como UEC original.
 Ectropión o ectopia
 El ectropión o ectopia se define como la eversión del epitelio cilíndrico endocervical hacia el exocérvix.
 Se presenta como una zona rojiza grande en el exocérvix que rodea el orificio externo.
 La eversión del epitelio cilíndrico es más pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocérvix y
menos en los laterales.
 Es un proceso normal, fisiológico, en la vida de una mujer.
 A veces, el epitelio cilíndrico se extiende hacia el fondo de saco vaginal.
 En el ectropión se desplaza toda la mucosa, con inclusión de las criptas y el estroma subyacente.
 En esta zona se produce la transformación fisiológica a metaplasia escamosa, así como la transformación
anormal en el cáncer cervicouterino.
 Metaplasia escamosa

 El reemplazo fisiológico del epitelio cilíndrico evertido por un epitelio escamoso neoformado se denomina metaplasia escamosa.
 Se piensa que la acidez desempeña una función en la metaplasia escamosa, con el tiempo las células son reemplazadas por un
epitelio metaplásico neoformado. La irritación, por el medio vaginal ácido, del epitelio cilíndrico expuesto produce la aparición
de las células de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian y acaban formando el epitelio escamoso metaplásico.
 El primer signo de metaplasia escamosa es la aparición y proliferación de las células de reserva. Morfológicamente, las células
de reserva tienen una apariencia similar a las células basales del epitelio escamoso original. Según progresa el proceso
metaplásico, las células de reserva proliferan y se diferencian, formando un epitelio delgado, multicelular, de células escamosas
inmaduras sin que se observe estratificación . El epitelio metaplásico escamoso, delgado y neoformado, se denomina inmaduro
cuando presenta poca o ninguna estratificación. Las células del epitelio metaplásico escamoso inmaduro no producen glucógeno
y, en consecuencia, no se tiñen de marrón o negro con la solución yodoyodurada de Lugol.
 Metaplasia escamosa

 La metaplasia escamosa suele comenzar en la unión escamo cilíndrica original, en el borde

distal de la ectopia, pero también puede producirse en el epitelio cilíndrico cercano a la UEC
 A medida que continúa el proceso, las células escamosas metaplásicas inmaduras evolucionan a
epitelio metaplásico estratificado maduro.
 Los quistes de Naboth se forman por retención de moco, como resultado de la oclusión de una
cripta endocervical por el epitelio escamoso metaplásico que se superpone.
Quistes de Naboth
 Metaplasia escamosa
 La metaplasia escamosa es un proceso irreversible; el epitelio transformado (que ahora es pavimentoso) no puede volver a
convertirse en cilíndrico.
 La metaplasia escamosa puede avanzar en grados diversos en distintas zonas del mismo cuello uterino
 El epitelio metaplásico adyacente a la UEC es inmaduro, mientras que el epitelio metaplásico maduro se encuentra cerca
de la UEC original.
 El epitelio metaplásico incipiente puede evolucionar de dos modos, se convierte en epitelio metaplásico escamoso
maduro, similar al epitelio escamoso original normal que contiene glucógeno. En una minoría muy pequeña de las
mujeres, puede evolucionar a epitelio atípico displásico.
 La proliferación y la expansión no controladas de estas células atípicas pueden conducir a la formación de un epitelio
displásico anormal que puede volver a su estado normal, persistir como displasia o evolucionar a cáncer invasor al cabo de
varios años.
 Zona de transformación
 La zona del cuello uterino donde el epitelio cilíndrico ha sido reemplazado o está reemplazándose con el
nuevo epitelio escamoso metaplásico se denomina zona de transformación (ZT).
 Corresponde al área del cuello uterino limitada distalmente por la UEC original y proximalmente por el
límite más lejano del epitelio metaplásico, definido por la nueva UEC .
 En las mujeres premenopáusicas, la zona de transformación está plenamente ubicada en el exocérvix. A
partir de la menopausia, el cuello uterino se reduce de tamaño, conforme descienden los niveles de
estrógeno. En consecuencia, la zona de transformación puede desplazarse, primero parcialmente y luego
plenamente, al conducto cervical.
 La zona de transformación puede considerarse normal cuando presenta metaplasia escamosa, incipiente o
evolucionada, sin signos de carcinogénesis cervical.
 Se denomina zona de transformación anormal o atípica (ZTA) cuando en ella se observan signos de
carcinogénesis cervical, como cambios displásicos
 Identificar la zona de transformación tiene gran importancia en la colposcopia, pues casi todas las
manifestaciones de carcinogénesis cervical ocurren en esta zona.
 Introducción a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

 Los cánceres cervicouterinos invasores de células escamosas vienen precedidos por una larga fase de enfermedades preinvasoras,
denominadas colectivamente neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
 La NIC se clasifica en grados 1, 2 y 3 según la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y diferenciadas.
 En los grados más avanzados de NIC (2 y 3), la proporción del espesor epitelial con células indiferenciadas es mayor.
 La infección persistente por uno o más de los subtipos oncógenos de papilomavirus humanos (VPH) causa irremediablemente
neoplasia cervical.
 La mayoría de las anomalías cervicales causadas por la infección por VPH tienen escasa probabilidad de progresar a NIC o a
cáncer cervicouterino de alto grado.
 La NIC de más bajo grado vuelve a la normalidad en plazos relativamente cortos o no progresa a formas de alto grado.
 Es mucho más probable que la NIC de alto grado se convierta en cáncer invasor.
 La lesión precursora originada en el epitelio cilíndrico se denomina adenocarcinoma in situ (AIS). El AIS puede asociarse a la NIC
entre uno y dos tercios de los casos
 Zona de transformación congénita
 Al principio de la vida embrionaria, el epitelio cúbico del tubo vaginal es reemplazado por epitelio escamoso, que empieza en el extremo caudal del seno
urogenital.
 Este proceso se completa mucho antes del nacimiento, de modo que la vagina y el exocérvix queden totalmente cubiertos por epitelio escamoso. El proceso
avanza muy rápidamente a lo largo de las paredes laterales y, después, de las paredes vaginales anterior y posterior. Si la epitelización se produce
normalmente, en el momento del nacimiento la UEC original estará situada en el orificio cervical externo.
 En cambio, si se detiene este proceso o queda incompleto, la UEC original se situará distalmente del orificio cervical externo o, en casos raros, en las paredes
vaginales, en particular en los fondos de saco anterior y posterior. El epitelio cúbico que queda aquí sufrirá metaplasia escamosa.
 Esta última conversión a epitelio pavimentoso en las paredes vaginales anterior y posterior y en el exocérvix conduce a la formación de la zona de
transformación congénita. Se trata, pues, de una variante de la metaplasia escamosa intrauterina, en la cual una interferencia de la maduración normal impide
que se complete la diferenciación del epitelio escamoso. En superficie se observa una maduración excesiva (que pone de manifiesto la queratinización),
mientras las capas más profundas presentan maduración retardada, incompleta.
 Clínicamente, se visualiza un área gris blanquecina, hiperqueratósica, que va de los labios anterior y posterior del cuello uterino a los fondos de saco vaginales.
Puede producirse maduración gradual del epitelio durante varios años. Este tipo de zona de transformación se ve en menos del 5% de las mujeres y es una
variante de la zona de transformación normal
Epidemiologia
 A nivel mundial el cáncer de cuello uterino es el cuarto en frecuencia en mujeres (570 mil nuevos
casos, 6.6%, 2018) y el sétimo más común a nivel general entre hombres y mujeres (Globocan 2008).
El 85-90 % de los casos registrados se producen en los países en desarrollo (453 mil casos).
 La incidencia de Ca. de cervix varían en más de 22 veces entre las regiones del mundo: las tasas más
altas están en las regiones del Este Africano, Zimbabwe y Uganda, con tasas de incidencia
estandarizada por edad (TEE) de 47.3 y 45.8 casos por 100,000 mujeres respectivamente;
 En América Latina, la ciudad de Trujillo en Perú reporta el nivel más alto en el continente (43.9 por
100,000)
 Mientras que las tasas de incidencia más bajas se han encontrado en Israel (población no judía) con
2.4 por 100,00 y en Egipto con 2.1 por 100,000
 Epidemiologia
 En cuanto a mortalidad tenemos una estimación de 311,365 muertes en el año 2018 a nivel mundial. Las tasas de
mortalidad más altas se encuentran en el continente africano y en el sudeste asiático 21.7 y 13.7 por 100,000 y las tasas
de mortalidad más bajas se encuentran en la región del medio oriente y norte de África (3.0 por 100,000)
 En América Latina y el Caribe, es la tercera neoplasia maligna más frecuente en ambos sexos, y la segunda en las
mujeres, con una TEE de 24 casos por 100,000 mujeres; se ubica también en segundo lugar en importancia en mortalidad
.
 En los países desarrollados se ha observado tendencias decrecientes de la tasa de incidencia, desde mediados de los años
setenta hasta la actualidad tasas de incidencia que varían entre 5 y 10 casos por 100,000 mujeres
 El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y satisfactorio hacen que en Estados Unidos, el cáncer de cuello uterino
alcance tasas de sobrevida en estadios iniciales de 93% en las mujeres de raza blanca y 84% en mujeres afro americanas .
 Epidemiologia
 En el 2012, más de 83.000 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer
cervicouterino y casi 36.000 fallecieron por esta enfermedad en la Región de las
Américas.
 Si se mantienen las tendencias actuales, el número de muertes en las Américas
aumentará en un 45% en el 2030.
 Las tasas de mortalidad son 3 veces más altas en América Latina y el Caribe que
en Norteamérica, evidenciando enormes desigualdades en salud.
 El tamizaje, seguido del tratamiento de las lesiones precancerosas identificadas,
es una estrategia costo-efectiva de prevención.
 La vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) de mujeres
adolescentes puede prevenir cerca del 70% de los casos de cáncer cervicouterino.
Epidemiologia
 En el Perú, Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el año 2004 habían ocurrido 3,962 casos nuevos y
fallecieron 1,540 mujeres por esta causa.
 En las ciudades de Trujillo y Arequipa el cáncer de cuello uterino es la primera causa de cáncer en mujeres.
 En Lima Metropolitana, para el período 2004-2005, el cáncer de cuello uterino se sitúa en el segundo lugar con una
tasa de incidencia estandarizada de 19.6 casos por 100 mil mujeres, un promedio de 895 casos por año, representando
una disminución de 55% respecto al período 1968-1970
 Con los resultados publicados de los registros de cáncer sabemos que Trujillo tiene la tasa más alta 43.9; seguido por
Arequipa con 35.2 y Lima la tasa más baja con 19.6.
 De acuerdo a Globocan 2008, en el Perú habrían ocurrido 4,142 casos en ese año, representando una tasa de
incidencia estandarizada de 37.1 casos por 100,000 mujeres; del mismo modo se estima que fallecieron 1,646
pacientes por esta causa.
 La casuística del INEN revela que en los últimos años se recibe en promedio 1,600 casos de cáncer de cuello uterino
infiltrante, siendo los estadios II y III los predominantes en frecuencia.
 Finalmente, el indicador de Años de Vida Saludable Perdidos (AVISA) reportado en el estudio de carga de
enfermedad para el Perú sitúa al cáncer de cuello uterino como la enfermedad que causa la mayor cantidad de
pérdidas por cáncer en mujeres con 44,924 AVISA sólo en un año.
 Epidemiologia
 La prevalencia global de estas lesiones preinvasoras es de 10 a 15%. Las edades de máxima prevalencia son entre los 15 y 30
años para la NIC I, 30 a 34 años para NIC II, y 35 a 49 para NIC III.
 La NIC I regresa en cerca del 70% de los casos, mostrando en cambio la NIC III una tasa de progresión a carcinoma invasor de
hasta 70% y una tasa de regresión de 32%. La NIC II muestra tasas de progresión a CIS o neoplasia más severa de 25%, siendo
su riesgo relativo de progresión a CIS de 4,2 y a neoplasia más severa de 2,5. Debido a estos diferentes comportamientos
evolutivos, se considera al NIC I como NIC de bajo grado y a las NIC II y III como de alto grado
 El 20% de los diagnósticos se hacen en mujeres mayores de 65 años
 El tipo histológico más común es el carcinoma de células escamosas, que representa el 80%

 aún cuando la lesión es localizada, del 15 al 20 % de las pacientes presentan recurrencias.

 El cáncer de cérvix persiste como un problema de salud no resuelto al nivel mundial.
 Epidemiologia

 El VPH representa la infección de transmisión sexual más frecuente.

 Es el responsable de un 5,2% de todos los tumores humanos, correspondiendo un 2,2% a los países
desarrollados, y un 7,7% a los países en vías de desarrollo.
 El 70-80% de las mujeres y los hombres sexualmente activos, han estado expuestos al virus en algún
momento de su vida
 Se estima la existencia de 310 millones de portadoras de VPH, de las cuales 27 corresponderían a
condilomas acuminados y 68.400 casos de cáncer de vulva, vagina, ano, pene y cavidad orofaríngea
 2008

 La OMS ha estimado que aparecen 500,000 casos nuevos por año,

de los cuales el 90% ocurren en países en desarrollo.
 La OMS a través de Globocan reporta 4446 casos nuevos, con una
incidencia de 34.5 por 100 000 habitantes
 Una mortalidad de 16.3 por 100 000 habitantes en el año 2008
 Etiología

 Muchas evidencias indican que es necesario que sobre una célula sucedan de 3 a 7 eventos
mutacionales independientes para que ocurra la transformación maligna
 Pocas mujeres infectadas con VPH desarrollan LIE de alto grado y carcinoma in situ.
Anticonceptivos orales
 Incrementa 4 veces el riesgo de padecer cáncer de cérvix en mujeres portadoras de VPH. La
progresión a carcinoma in situ es más rápida.
 Existen varios mecanismos por los cuales las hormonas sexuales (estrógeno y progesterona)
pueden catalogarse como factores que favorecen los efectos celulares de la persistente infección
por el VPH.
 Uno de ellos es que en ausencia de hormonas, el receptor para estas es inactivo y se localiza en el
núcleo de la célula blanco como un gran complejo molecular asociado a muchas proteínas de shock
térmico. Cuando la hormona se une a su receptor, se produce un cambio conformacional que
provoca la dimerización del receptor, adquiriendo capacidad de unión a secuencias específicas de
ADN.
 Anticonceptivos orales
 Existen regiones de regulación de la transcripción del ADN viral que contienen elementos de
reconocimiento a hormonas y que aumentan el nivel de expresión de 2 genes virales el E6 y el E7.
 Su acción sobre determinados genes asociados a la regulación del ciclo celular y al programa de muerte
celular. Estas hormonas inhiben la transactivación transcripcional mediada por p53 de genes
involucrados en el arresto del ciclo celular y la apoptosis.
 También los esteroides inhiben la efectiva respuesta inmunológica contra las lesiones inducidas por VPH,
particularmente a través de la inhibición de la expresión del MHC I y II, moléculas encargadas del
reconocimiento y presentación de péptidos virales.
 Plasma seminal
 Neoplasia cervical no es sinónimo de promiscuidad femenina, muchas mujeres que sólo
han tenido una pareja sexual desarrollan la enfermedad
 Influencia del hombre en la génesis del cáncer uterino. La presencia de ADN viral en el
pene o la uretra de su pareja sexual
 Las mujeres tienen un riesgo 3 veces superior de padecer la enfermedad, si su
compañero ha tenido previas esposas que han desarrollado la enfermedad.
 Los espermatozoides penetran rápidamente a través del canal endocervical. Gran número
de ellos se depositan en los pliegues mucosos de las criptas cervicales cerca de la unión
escamocolumnar, donde precisamente se desarrollan el mayor número de neoplasias.
 Plasma seminal
 El plasma seminal constituye el 90 % del líquido eyaculable y contiene inmunosupresores y que incluyen
linfocitos T, linfocitos B, células asesinas naturales (NK), macrófagos, anticuerpos del sistema de
complemento.
 Experimentalmente se ha comprobado que existe una fracción de alto peso molecular responsable de la
inhibición de linfocitos T entre las que se encuentran la proteína plasmática asociada a la gestación y la
proteína placentaria 5, ambas con propiedades inmunosupresoras.
 Entonces, ¿por qué pocas mujeres que son sexualmente activas desarrollan cáncer cervical? el plasma seminal
desempeña un importante papel fisiológico inmunosupresor que es determinante para la fertilización. el tracto
cérvico-uterino normalmente produce leucocitosis en respuesta a los espermatozoides pero el plasma seminal
los protege de la destrucción poscoital por parte de las células del SI. Sin embargo, sólo en presencia de
carcinógenos este efecto puede constituir un cofactor que acelera o contribuye al desarrollo de neoplasias.
 Tabaco

 El tabaquismo se ha asociado con la presencia de carcinomas de célula escamosas.

 Se ha propuesto la hipótesis que al llegar al epitelio cervical, puedan iniciar o actuar como
cocarcinógenos en las células ya afectadas
 Producen Inducción indirecta de inmunosupresión y además de la reducción de antioxidantes
provenientes de la dieta
 Aumenta 3 veces el riesgo de padecer la enfermedad comparado con las mujeres no fumadoras
 Dieta y factores nutricionales
 El estado nutricional puede influir en la progresión de la infección por PVH. El patrón de metilación del ADN PVH in vitro se
ha asociado con la actividad transcripcional viral pues la RNA polimerasa, enzima encargada de la transcripción, se une con
menos afinidad al ADN metilado .
 Se conoce que los genes metilados ("imprimiting" genómico) son inactivos, mientras que los no metilados o hipometilados
pueden ser transcritos para generar un producto proteíco. La pérdida del "impriminting" en los fenómenos de carcinogénesis
podrían vincularse con factores fisiológicos, ambientales y dietéticos, que poseen la capacidad de metilar al ADN, así el folato,
la vitamina B6, la vitamina B12 y la metionina pueden tener su mecanismo de acción en la prevención del cáncer de cuello
uterino a través de su papel en la metilación.
 Durante el embarazo ocurre un déficit de folato lo cual se ha relacionado con el aumento de riesgo de aparición de la
enfermedad en multíparas. La ingestión de comidas ricas en vitamina A y particularmente, en retinol fue asociado con la
reducción del riesgo de padecer traumas de desgarro del epitelio que pueden producirse durante el parto.
 Factor genético

 La susceptibilidad genética a la infección por el PVH

 La habilidad de ciertos haplotipos de HLA, los cuales son predisponentes a aumentar la
susceptibilidad a la iniciación y persistencia de la infección por VPH y por consiguiente, al desarrollo
de tumores malignos en el cuello uterino.
 Inmunosupresión

 La respuesta inmune está considerada como un potente mecanismo de resistencia al desarrollo de

tumores, desde la fase de iniciación hasta el crecimiento y progresión de los mismos.

 La regresión de las lesiones inducidas por VPH están acompañadas de una reacción característica de
hipersensibilidad retardada dependiente de linfocitos T auxiliares (Th)

 Se ha informado la existencia de un desbalance en el patrón de interleucinas producidas por las

células T (CD4/CD8)
 Otros
 Papiloma virus humano
 Desconocida, se asocia a varios factores de riesgo.
 Mujeres que han comenzado la actividad sexual precozmente,
 Embarazos a temprana edad.
 La vida sexual activa
 La promiscuidad: transmisión de agentes infecciosos (trichomonas, Gardnerella, Herpes virus tipo II
[HSV-2], clamidia
 Otros factores: número de embarazos, deficiencias de vitaminas A, E y C, ß carotenos
 Nivel Socio económico bajo
 Genómica del PVH
 El DNA del HPV se divide funcionalmente en 2 tipos de genes: los tempranos (E), y los tardíos (L).
 Los tempranos son responsables de la replicación del DNA, regulación transcripcional, y transformación del DNA
de la célula infectada.
 Los genes tardíos codifican las proteínas de la cápside viral.
 Los productos de los genes tempranos actúan como oncoproteínas. Estas, expresadas en todos los tumores, inactivan
a los productos génicos celulares supresores de tumores p53 y pRb, causando proliferación celular descontrolada.
 En los cánceres cervicouterinos asociados con PVH frecuentemente se encuentra una pérdida o disminución de la
expresión alélica de las críticas moléculas clase I del complejo mayor de histocompatibilidad, que están
íntimamente involucradas en el reconocimiento y presentación de antígenos de superficie.
 Su downregulation causada por el PVH podría explicar por qué algunos cánceres escapan a la vigilancia
inmunológica mediada por células.
 Papel de los virus en el desarrollo del cáncer de cérvix

 Los estudios moleculares han demostrado la relación entre las células intraepiteliales y
escamosas de cérvix y numerosas infecciones inducidas por los virus EB, VIH, VSH-2,
CMV y mayormente, por papiloma virus (PVH).
 En el 80-90 % de los casos diagnosticados con cáncer cérvico-uterino se ha identificado el
ADN y los productos proteicos del PVH. y de estos, 50 están asociados al tracto genital
femenino.
 Este virus ha sido clasificado en cepas de "alto riesgo“ y/o de "bajo riesgo,“
 Papel de los virus en el desarrollo del cáncer de cérvix

 Por su gran potencial carcinogénico. El PVH-16 es el tipo que aparece en los

tumores invasivos y en los de alto grado de malignidad; el PVH-18 se relaciona con
el carcinoma pobremente diferenciado
 Los tumores PVH-18 progresan más rápidamente que los relacionados al PVH-16.
 Una lesión en cualquier punto del espectro de progresión maligna puede ser invasiva
 Lo estudios histológicos son muy limitados para predecir el riesgo de progresión
maligna.
 Respuesta inmune celular
 La respuesta inmune celular local se caracteriza por un moderado infiltrado, una inversión y disminuida
relación Th/Tc (CD4/CD8).
 Actualmente se ha detectado un desbalance en el patrón de interleuquinas Th1/Th2, dado por un aumento en
las IL tipo II (IL-4,IL-5,IL-6, IL-10, supresoras de la respuesta inmune celular) y una concomitante
reducción en las IL tipo I (IL-2, INF-g)
 Diversos estudios muestran un incremento en la concentración de IL-10 y una disminución del IFN-g,
 Estas alteraciones traen una pérdida del control sobre determinados genes del PVH 16 y PVH 18 y una
desregulación en los mecanismos de presentación antigénica
 La expresión de los antígenos leucocitarios humanos (HLA) se muestra reducida o ausente, ausencia parcial
o total de células de Langerhans (presentadoras de antígenos) fundamentales en la respuesta inmune contra
el tumor
 Respuesta inmune celular
 El infiltrado inflamatorio está formado por linfocitos, macrófagos y eosinófilos, estos últimos ocupan el 40 %
del infiltrado.
 La IL5, e indirectamente la IL4, tienen efecto en la quimiotaxis de los eosinófilos.
 Además de la producción de interleuquinas por las células tumorales, los linfocitos T y los macrófagos
producen estas interleuquinas lo que induce a pensar que el infiltrado de eosinófilos refleja una respuesta Th2.
 El IFN-g y la IL-2, propios del patrón Th1, son esenciales en la respuesta antitumoral.
 La IL-2 es el elemento fundamental en la cascada de interleuquinas, esto condiciona La reducción de las células
CD4, de lo cual resulta una disminución de la respuesta citotóxica.
 El reconocimiento antigénico de las células con capacidad citotóxica está mediado por receptores. En los
linfocitos T, este receptor recibe el nombre de "TCR” y son reconocidos como "CD3".
 Respuesta inmune celular
 El CD 3, esta asociado a 2 cadenas Z, que son los responsables de la transmisión de las señales
de activación al interior de la célula, también se encuentran en el receptor para antígenos de las
células NK.
 Recientes estudios han evidenciado una disminuida expresión del dímero formado por la cadena
zeta, tanto de linfocitos T como células NK
 Entonces
 Ineficiencia de los mecanismos efectores del infiltrado linfocitario presente en las lesiones de esta localización.
 Al existir un desbalance de interleuquinas en el microambiente de estas lesiones, pueden detectarse ciertas
afectaciones al nivel transcripcional.
 El infiltrado linfocitario presente en las lesiones de cuello uterino refleja una respuesta inmune ineficiente.
 Se acepta generalmente que los linfocitos T desempeñan una función principal en la inmunidad específica
contra el tumor y existen evidencias que las células asesinas naturales (NK) proporcionan una resistencia
temprana contra las infecciones virales, el crecimiento de tumores y de metástasis.
 Los estudios en pacientes con Ca de cérvix muestran que las funciones NK están deterioradas en todos los
estadios y que, una vez infectadas las células por el PVH, se vuelven resistentes a la lisis por las NK.
 Respuesta inmune humoral

 Ha sido encontrada una variabilidad en los títulos de anticuerpos

 En estadios tempranos de la enfermedad, se muestran altos niveles de IgG contra las proteínas
oncogénicas E6 y E7 del PVH, con una relación IgG1/IgG2 disminuida, reflejo del desbalance
Th1/Th2.
 En los tumores avanzados, los títulos más elevados son los de IgA e IgM, que disminuyen mientras
avanza la enfermedad, quizás por el deterioro del Sistema Inmunologico
 Alteraciones genéticas

 Inactivación de genes supresores de tumores y activación de oncogenes

 Cambios en los mecanismos de apoptosis y adhesión celular
 En la patogénesis del cáncer del cuello uterino, la infección por PVH de alto riesgo condiciona la
pérdida de las funciones de algunas vías de regulación celular.
 Las oncoproteínas HPV-E6 y HPV-E7 forman complejos e inactivan funcionalmente a las proteínas
p53 (encargada de la reparación del ADN y la inducción de apoptosis cuando fallan los mecanismos
de reparación) y Rb (proteína supresora de tumor), respectivamente.
 Como consecuencia, las señales de transducción reguladas por estas proteínas son afectadas lo que
contribuye a la inestabilidad genómica
 Alteraciones genéticas
 El factor de crecimiento endotelial reconocido como uno de los inductores más importantes en la
angiogénesis, está regulado negativamente por los oncogenes ras, EGF-R, Rb, B2/Her2, c-myc y v-src, los
cuales se muestran sobreexpresados en esta patología, lo que es asociado, en estadios tempranos, con mal
pronóstico y alto riesgo de metástasis
 Se detectan otras alteraciones no relacionadas con la infección por PVH también.
 El gen bcl-1 es capaz de unir a Rb, sobreexpresarse y amplificarse activado por el CSF-1R. Igualmente ocurre
con el gen bcl-2 (protege contra la apoptosis y diferenciación), cuya sobreexpresión conduce al bloqueo de la
apoptosis lo que podría explicar la persistencia de la lesión y la inevitable evolución a carcinoma invasivo.
 Además, se ha detectado aumento en la síntesis y actividad de proteasas capaces de degradar la matriz
extracelular y, por tanto, aumentar la invasión.
 Tiempo de transicion del la NIC
Estadios Media de años
N - NIC I 1,62
N - NIC II 2,20
N - NIC III 4,51
CIS - CA inv. 10 - 15 años
 ADN
 INFECTA PIEL Y MUCOSAS
 HAY MAS DE 100 TIPOS
 ALTAMENTE ESPECIE
 33 DE ELLOS ESTAN
ESPECIFICO
VINCULADOS A LESIONES
 ETS MAS FRECUENTE EN EL
GENITALES
MUNDO
INTRAEPITELIALES E
 DA UNA AMPLIA VARIEDAD
INVASORAS
DE LESIONES
 DE ESTOS 15 SON DE ALTO
 NEOPLASIAS
RIESGO ONCOGENICO
INTRAEPITELIALES
 CANCER
 SI TOMARAMOS COMO EJEMPLO EL PVH 16
TENDRIAMOS:
 Genomicamente en su estructura tiene 8000 pares
de bases
 Destaca una región temprana (E)
 Una región tardía (L)
 Una región de control largo (LCR)
 8 regiones de lectura abierta (ORF)
Celulas basales
 HEPARAN SULFATO
(16 -33)
Alpha 6 integrina (6)

TRANSCRIPCION GENICA
REPLICACION DEL ADN
MADURACION DE VIRIONES

CLATRINA (16 – 18) CAVEOLINAS (31)

SE AMPLIFICA LA ACTIVACION DE LOS GENES
TEMPRANOS
EN LA REGION NO CODIFICANTE (URR)
ESTO PRODUCE ADN A CIENTOS DE COPIAS

ADN VIRAL CON 30 – 50 COPIAS,

EXTRACROMOSOMICAS (EPISOMAS)
DISTRIBUCIN DIFUSA Y NO SE ACTIVARIA EL
SISTEMA INMUNE
 E1 E2 E1 E4

REDUCE LA SINTESIS DE E6 .
E7 ALTERA EL POTENCIAL DE
ACTIVA LA P53, QUE DETIENE MEMBRANA DE LA MITOCONDRIA
EL CICLO CELULAR EN G1 Y LA DETIENE EL CICLO CELULAR E G2
APOPTOSIS

LA CELULA PIERDE SOPORTE ESTRUCTURAL

SE PRODUCE DAÑO MITOCONDRIAL Y EL METABOLISMO ENERGETICO
SE ALTERA LA APOPTOSIS
MAYOR PROGENIE VIRAL
 Integración del
genoma viral

Alteracion del ORF – 2

P97 – P105, Sintetizacion de E6 – E7

Altera la función protectora del genoma celular, induce la síntesis de

ADN mutado y aumenta la integración de l ADN viral al de la celula
huesped

Inhibe la expresión de genes relacionados a la replicacion

del ADN y proliferación celular

E5 estimula la proliferación celular

 Citología cervicovaginal

 Tiene una alta especificidad (85-100%), pero una sensibilidad subóptima y variable (30-90%).
 La frecuencia de falsos negativos puede ascender hasta el 50% para lesiones de bajo grado y entre 6-45% para las
de alto grado
 Permite un diagnostico diferencial sobre el grado de atipia epitelial en la región del exocervix y el endocervix
 Todas las mujeres que son, o han sido sexualmente activas o que han cumplido 18 años deben someterse a esta
prueba 1 vez por año, después de 3 exploraciones normales puede reducirse la frecuencia según criterio medico
 Se ha calculado que la realización de frotis de Papanicolaou reduce las posibilidades de que una mujer fallezca de
Ca. Cervical de un 4/1000 a 5/10000.
 La citología en medio líquido, que además permite la detección de PVH sin necesidad de un nuevo muestreo y la
reducción de la ratio ASCUS/LSIL en un 55% y de las muestras insatisfactorias en un 73%
 Discusión
 La citología convencional tiene una sensibilidad entre el 50-60% (menor de lo comúnmente estimado) y una especificidad del
98%
 Uso de espátulas tipo Ayre?
 Porcentaje de falsos negativos inevitable
 Citología de base líquida
 La detección del virus del papiloma humano
 La vacuna por sí sola o combinada con un programa de cribado
 Lagunas sobre el conocimiento de la efectividad de la vacuna (información sobre la duración del efecto protector y los posibles
efectos adversos en el largo plazo
 Test de tipificación de VPH
 La sensibilidad de la prueba es sistemáticamente superior a la de la citología para la detección de
lesiones de alto grado (mejoría de la detección de un 28%).
 La colposcopia

 Tiene una tasa de falsos negativos del 10%, llegando los falsos positivos hasta el 90%
 Es preferible realizarla a mitad del ciclo, o previa administración de estrógenos (menopaúsicas)
 El examen va dirigido principalmente a la zona de transformación atípica (queratosis, epitelio
acetoblanquecino, punteado, mosaicismo, vasos atípicos, carcinoma, no ser satisfactoria)
 Biopsia del Cuello Uterino
Biopsia de cuello uterino
 Opciones terapéuticas
 Observación
 Escisión Local
 Electrocauterización
 Criocirugía
 Laser
 Coagulación Fría
 Técnica de escisión electroquirurgica con asa TEEA (cono Leep)
 Conización del Cuello Uterino
 Histerectomía
Electrocauterizacion
Conizacion con bisturi
 Vacunas profilácticas frente a VPH

 Los primeros ensayos clínicos preliminares en humanos comienzan en la década de los 90, con el
descubrimiento y síntesis de las partículas semivirales o partículas similares al virus (Virus like
particles VLPs)
 El fundamento básico de la producción de vacunas profilácticas es la producción de la proteína
estructural L1
 Son proteínas recombinantes, morfológicamente idénticas a los viriones PVH originales, pero no
contienen genes virales, por lo que no pueden causar infección
 Tipos de vacunas profilácticas
Vacuna bivalente VPH 16 y 18, Sintetizada
 Es un baculovirus, combinado con un compuesto de aluminio más lípido A monofosforilado (AS04),
 Permite protección e inducción de altos y prolongados títulos de anticuerpos además de un aumento
de la inmunidad mediada por células.
 El protocolo de administración es a los 0, 1 y 6 meses
 Vacuna tetravalente PVH 6, 11, 16 y 18

 Es una proteína recombinante sintetizada en levaduras, administrada

también con un compuesto alumínico convencional.
 Pauta de vacunación 0, 2 y 6 meses
 Gardasil - 9

 Tipos 6 – 11 – 16 - 18 – 31 – 33 – 45 – 52 – 58
 Proteina L1 , en forma de particulas similares al virus, por
tecnología ADN recombinante
 Indicado en individuos a partir de los 9 años hasta los 14
 Esquemas y efectos colaterales

 La vacuna VPH se administraría inicialmente en tres dosis intramusculares a las adolescentes de 12

años
 Requiriendo dosis de recuerdo a los 10 ó 20 años.
 El efecto protector se prolongaría más allá de diez años de la dosis de recuerdo.
 La mayoría de los efectos secundarios fueron de intensidad leve o moderada.
 El más frecuente fue reacción en el lugar de inyección, que cursó con dolor, tumefacción y
enrojecimiento.
 El síntoma sistémico más común fue cefalea
 Vacunas (modo de acción)

 Genera una respuesta inmunológica específica a base de anticuerpos neutralizantes de las proteínas de
la cápside viral.
 Koutsky publica un 99,7% de seroconversión tras la administración de la vacuna L1 VLP VPH 16,
con títulos sesenta o cien veces superiores respecto a las mujeres infectadas de manera natural
 Giannini, la vacuna produciría la estimulación de células presentadoras de antígenos y la inducción de
citoquinas como factor de necrosis tumoral α (TNF- α) e interleukina 12 (IL-12), que activarían las
células T helper. Esta memoria inmunológica celular aseguraría la protección a largo plazo frente a la
infección por VPH
Eficacia y seguridad
 La seguridad de las vacunas preventivas, tanto monovalentes como tetravalentes, se ha
demostrado en ensayos con 20.500 pacientes comprendidas entre 16 y 26 años.
 Ambas presentan un porcentaje de eficacia cercano al 100% para prevenir lesiones precancerosas
de cuello de útero, vulva o vagina, así como verrugas anogenitales en el caso de la tetravalente
 Se ha evidenciado que la vacuna profiláctica es segura, bien tolerada y altamente inmunogénica,.
 En el 92% de los casos fue efectiva en la prevención de citologías anormales y, prácticamente en
el 100% contra la infección persistente frente a PVH 16 , 18 y lesiones histológicas asociadas.
 Los resultados obtenidos en los estudios tras la vacunación tienen un seguimiento de 5 años.
 Hasta que no se confirme a largo plazo, la eficacia real de las vacunas contra VPH para prevenir
el cáncer de cérvix es todavía hoy una incógnita
 Duración de la protección
 El problema es que no se conoce la duración en el tiempo de esta protección.
 En el peor de los supuestos sería necesaria una dosis de recuerdo.
 Estudios en fase III demuestran tras la vacunación una seropositividad del 98% a los cuatro años y
medio de seguimiento.
 Esto supone una prevención de la primoinfección por VPH del 98%, y un 100% frente a la
infección persistente.
 La exposición al virus postvacunación podría actuar como una dosis inmunológica de recuerdo
natural, a la vista de estudios sero-epidemiológicos.
 La adición de un adyuvante como AS04 a la vacuna bivalente VLP L1 VPH 16/18, podría
contribuir a incrementar la inmunogenicidad y su eficacia en el tiempo.
 En la actualidad no se conoce cuánto tiempo persiste la protección inducida por L1 VLPs.
 Son necesarias más investigaciones para confirmar si la vacunación de recuerdo debe administrarse,
a qué intervalos de tiempo y si realmente aporta beneficios
 Vacunas terapéuticas frente a VPH
 En un futuro próximo podrían suponer una nueva estrategia en el
tratamiento del cáncer cervical.
 El objetivo sería erradicar o reducir el número de células infectadas por el
virus
 Están constituidas por péptidos homólogos a determinadas proteínas
virales, E6 y E7 .
 El péptido E7 origina inmunidad celular protectora frente a las displasias
cervicales, previene crecimiento tumoral e induce respuesta anticuerpo-
específica en el cáncer cervical en estadios iniciales.
 Vacunas terapéuticas frente a VPH

 Una vacuna terapéutica eficaz sería aquella en la que los péptidos virales se unirían a las moléculas
clase I de la superficie celular, induciendo una respuesta celular citolítica, fundamentalmente por
estimulación de células T:CD8, que podría destruir las células infectadas y eliminar la infección por
VPH
 Discusión
 Utilización de criterios de valoración adecuados (la edad de las mujeres participantes en los ensayos
difiere de la población sobre la que se iniciaría el programa de vacunación)
 Especificidad de la vacuna (control de 2 de los tipos más prevalentes, pero en los futuros estudios se
debería estudiar la prevención del VPH provocadas por todos los tipos de virus)
 Incógnitas sobre la immunogenicidad
 Grado de prioridad para la salud pública
 Coste de oportunidad de financiar la vacuna del VPH en competencia con otras vacunas
 Habrá que estudiar si la existencia de la vacuna ejerce algún tipo de influencia sobre la conducta sexual
de los adolescentes.
 Cáncer de Cuello uterino
 La causa mas frecuente de muerte dentro de todas las lesiones
malignas del aparato genital femenino
 95% es un carcinoma epitelial y 5 % es un adenocarcinoma
 El tratamiento es Cirugía y/o radioterapia
 Cirugía: Histerectomía I, II, III
 Radioterapia: CA avanzado, o elevada posibilidad de
metástasis.
 Sintomatologia

 Hemorragias intermenstruales
 Hemorragias post – coitales
 Menstruaciones abundantes
 Flujo cero –purulento abundante
 Flujo fetido
 Cistitis recurrente, Frecuencia y urgencia miccional
 Dolor de espalda y en hipogastrio
 Cansancio y anemia
 Procedimientos para el estadiaje
Examen físico
 Palpar nódulos linfáticos
 Examinar la vagina
 Examen recto vaginal bimanual
Estudios radiológicos
 Pielografia intravenosa
 Enema baritado
 Radiografía de tórax
 Radiografía del esqueleto
Procedimientos
 Biopsia
 Cotización
 Histeroscopia
 Colposcopia
 Curetaje endocervical
 Cistoscopia
 Proctoscopia
Estudios Opcionales
 TAC
 Linfangiografia
 Ultrasonografía
 RMN
 Scanning con radionucleotidos
 Laparoscopia
 TRATAMIENTO
Lesiones Preinvasoras

NIC I (Displasia leve): Las lesiones de displasia leve definidas por biopsia en sacabocado o curetaje
endocervical asociadas a citología normal, LSIL, ASCUS se recomienda
 observación cada 6 meses con citología y colposcopía por un plazo máximo de 2 años. Si la lesión
persiste o progresa debe tener LEEP o conización. (Nivel de Evidencia IIa – Grado de
Recomendación A)
 b) Para las biopsias o curetajes de displasia leve asociados a citología de ASCH, HSIL, AGC,
carcinoma o adenocarcinoma se recomienda LEEP o conización. (Nivel de Evidencia IIa – Grado de
Recomendación A)
NIC II, NIC III (displasia moderada, displasia severa, carcinoma in
situ)
 Para las lesiones por biopsia o curetaje endocervical se recomienda el LEEP o la conización como procedimientos de elección. (Nivel de Evidencia Ia
– Grado de Recomendación A)
 La histerectomía abdominal total o ampliada a vagina es preferible cuando:
› La anatomía genital o extensión de la enfermedad no permita realizar, LEEP ni la conización.
› El seguimiento pueda fracasar.
› Requieran histerectomía por otra indicación.
(Nivel de Evidencia Ia – Grado de Recomendación A)
 Siempre que alguna manifestación clínica, hallazgo del examen físico, la colposcopía o la citología (disociación cito-histológica), nos lleve a sospecha
razonable de neoplasia invasora, la paciente debe ser estudiada para descartar o demostrar la malignidad, mediante conización (cono frío) o EPBA y
legrado cervical (cuando no sea posible lo anterior), antes de ser sometida a la histerectomía. Nivel de Evidencia IIa – Grado de Recomendación A)
 En pacientes con contraindicación quirúrgica con NIC III, se puede usar radioterapia intracavitaria a dosis de hasta 75Gy (de baja tasa de dosis,
hospitalaria por 72 horas) o 7 Gy en 7 sesiones (de alta tasa de dosis, ambulatoriamente). (Nivel de Evidencia Ia – Grado de Recomendación A)
 Lesiones Invasoras
a) Estadío I A1:
 Histerectomía extrafacial ampliada a vagina. (Nivel de Evidencia Ia - Grado de Recomendación A)
 Histerectomía Radical Modificada más disección de nódulos linfoides pélvicos, si hay invasión
linfovascular. (Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación A)
 En pacientes con contraindicación quirúrgica se puede usar radioterapia intracavitaria a dosis de hasta
75Gy (de baja tasa de dosis, hospitalaria por 72 horas) o 7 Gy en 7 sesiones (de alta tasa de dosis,
ambulatoriamente). (Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación B)
b) Estadio I A2:
 Histerectomía Radical Modificada con disección de nódulos linfoides pélvicos (histerectomía tipo II).
(Nivel de Evidencia Ia- Grado de Recomendación A)
 Pacientes con contraindicación quirúrgica recibirán radioterapia externa a pelvis con dosis: 45-50 Gy
mas braquiterapia intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta tasa de
dosis). (Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación B)
 Lesiones Invasoras
c) Estadío I B1:
 Histerectomía Radical Modificada con disección de nódulos linfoides pélvicos (histerectomía tipo III).
(Nivel de Evidencia Ia- Grado de Recomendación A)
 Pacientes con contraindicación quirúrgica recibirá radioterapia externa a pelvis con dosis: 45-50 Gy mas
braquiterapia intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta tasa de dosis).
(Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación B)
 Radioterapia externa con quimioterapia concurrente basada en sales de platino. (Nivel de Evidencia Ic –
Grado de Recomendación B
d) Estadío I B2:
 Radioterapia externa con quimioterapia concurrente basada en sales de platino. (Nivel de Evidencia Ib –
Grado de Recomendación B)
 Pacientes no tributarios de tratamiento con sales de platino, recibirán radioterapia externa a pelvis con
dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5
esiones(alta tasa de dosis). Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación B)
 Lesiones Invasoras
e) Estadío II A1 (≤ 4 cm):
 Para los tumores clínicamente evidentes localizados o solo extendidos a vagina menores de 4 cm de diámetro
es recomendable la histerectomía radical tipo III con linfadenectomía pélvica completa abierta o laparoscópica.
Si es inoperable debe derivarse a radioterapia. (Nivel de Evidencia IIb- Grado de Recomendación B)
 Para los tumores de 2 a 4 cm, es recomendable, practicar linfadenectomía para-aórtica inframesentérica abierta
o laparoscópica y enviar la congelación. (Nivel de Evidencia IIb – Grado de Recomendación B)
 Para los casos operados con resultado de anatomía patológica que indique lo siguiente: parametrios
comprometidos, ganglios positivos, margen vaginal comprometido, es recomendable radioterapia. (Nivel de
Evidencia Ib – Grado de Recomendación A)
 Radioterapia externa a pelvis con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia intracavitaria, dosis de 85Gy (baja tasa de
dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta tasa de dosis en casos seleccionados), con quimioterapia concurrente basada
en platino. (Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación A)
f) Estadío II A2:
 Radioterapia pélvica externa con dosis: 50.4-55 Gy seguida de braquiterapia dosis 85 Gy (baja tasa de dosis),
más quimioterapia concurrente con platino. (Nivel de Evidencia IA – Grado de Recomendación A)
 Lesiones Invasoras
Tratamiento Adyuvante
 De acuerdo a los hallazgos quirúrgicos de los estadíos IA1, IA2, IB1, IIA (≤ 4 cm), IB2 y
IIA (>4cm):
 a) Nódulos negativos
› Observación
› Radioterapia a la pelvis 45-50.4 Gy, si tiene factores de alto riesgo con quimioterapia concurrente
basada en sales de platino.
› Factores de riesgo: Tumor primario grande, invasión estromal profunda, invasión del espacio
linfovascular.
 b) Nódulos pélvicos pospositivos ó márgenes quirúrgicos positivos ó parametrio
positivo
› Radioterapia pélvica 45-50.4 Gy mas quimioterapia concurrente con sales de platino mas
braquiterapia intracavitaria a dosis de 85 Gy.
Nivel de Evidencia Ia – Grado de Recomendación A
 Lesiones Invasoras
Nódulo linfoide paraaórtico positivo
 Se debe evaluar enfermedad a distancia:
 Enfermedad a distancia positiva (considerar biopsia):
 Negativo: radioterapia a nódulo linfoide paraaórtico mas quimioterapia concurrente con sales de platino mas radioterapia a
la pelvis (campo ampliado) y braquiterapia intracavitaria.
 Positivo: tratamiento sistémico quimioterapia con sales de platino y radioterapia. (Nivel de Evidencia Ib – Grado de
Recomendación A)
(Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación A)
Estadíos I B2 Bulky, IIA (>4cm), IIB, IIIA, IIIB y IVA:
 a) Radioquimioterapia: Quimioterapia basada en sales de platino (CISPLATINO 40 mg/m2 infusión de 1 hora semanal por
6 aplicaciones), con radioterapia externa a dosis de 50.4-60 Gy; complementando con Braquiterapia 85 Gy (baja tasa de
dosis).
 Si la paciente no es candidata a tratamiento complementario con braquiterapia:
 b) En Estadío IIB, se puede adicionar 10Gy – 20Gy al lado parametrial afectado (tratamiento pendular o en arcos). ( Nivel de
Evidencia Ib – Grado de Recomendación A)
 c) EC III, el tratamiento de elección es radioterapia externa dosis 55 Gy y dosis adicional al lado afectado hasta 65 Gy. Si
responden a quimioradioterapia, recibirán braquiterapia intracavitaria dosis 90 Gy (baja tasa), si no braquiterapia
intracavitaria y recibirá radioterapia parametrial 10 Gy – 20Gy. (Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación A)
.
 Lesiones Invasoras
Estadio IVB:
 a) No existe tratamiento quimioterapéutico estándar que proporcione paliación sustancial. Estas pacientes son
candidatas para estudios clínicos
 b) La radioterapia puede emplearse para paliar la enfermedad primaria o las metástasis distantes.
 c) La quimioterapia puede incluir: cisplatino, ifosfamida, paclitaxel, combinaciones como ifosfamida mas cisplatino,
gemcitabina mas cisplatino, paclitaxel mas cisplatino o irinotecan. (Nivel de Evidencia Ib – Grado de
Recomendación A)
Tratamiento de Recurrencia o Enfermedad Metastásica
 Las decisiones relativas al manejo adecuado de la recurrencia del cáncer de cuello uterino deben tomarse sobre una
base individual, teniendo en cuenta:
› a) Los deseos y el ECOG de las pacientes
› b) La etapa del tumor recurrente y su potencial resecabilidad
› c) Tratamiento previo
› d) Probable eficacia del tratamiento
› e) Probable mortalidad relacionada con el tratamiento y el resultado funcional,
 así como los consiguientes efectos sobre la calidad de vida. (Nivel de Evidencia IIa – Grado de Recomendación A)
 Lesiones Invasoras
Recurrencia Pélvica:
 Si no ha recibido radioterapia previa, puede aplicarse RT pélvica definitiva, más quimioterapia basada en sales de platino con o sin braquiterapia. (Nivel de
Evidencia Ib – Grado de Recomendación B)
 Si ha recibido radioterapia previa:
Enfermedad Central:
› Histerectomía de rescate en pacientes cuidadosamente seleccionados. (Nivel de Evidencia IIc – Grado de Recomendación C)
› Pacientes histerectomizadas pueden beneficiarse de braquiterapia focalizada en casos seleccionados (considerar la dosis máxima de tolerancia). (Nivel de Evidencia IIb –
Grado de Recomendación B)
› Pacientes pueden ser reirradiadas, considerando un tiempo mayor a dos años (evaluar dosis recibida). (Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación B)
Enfermedad no central:
› Quimioterapia basada en sales de platino o cuidados de soporte o estudios clínicos. (Nivel de Evidencia IIb – Grado de Recomendación B)
Recurrencia Extrapélvica o Paraórtica:
› Irresecable ó en múltiples sitios: Quimioterapia o cuidados paliativos. (Nivel de Evidencia IIb – Grado de Recomendación A)
› Sitio único: radioterapia externa dirigida al tumor, con quimioterapia concurrente con sales de platino. (Nivel de Evidencia Ib – Grado de Recomendación A)
 Complicaciones del Tratamiento

 Complicaciones inmediatas de la cirugía: sangrado, fístulas urinarias, lesiones de recto, lesiones vasculares, infecciones de herida
operatoria, infecciones intrahospitalarias.
 Complicaciones tardías de la cirugía: estreñimiento, vejiga neurogénica, edema de miembros inferiores, neuropatía.
 Neutropenia afebril: manejo ambulatorio por Oncología, antibioticoterapia profiláctica, factor estimulante de colonias si neutrófilos≤500.
 Neutropenia febril: según protocolo actual, si estado general deteriorado, y alto riesgo por valoración de riesgo: hospitalización para
manejo antibiótico parenteral.
 Complicaciones agudas de la radioterapia: prurito, sinequia vaginal, enteritis (diarrea y sangrado rectal ocasional), proctitis actínica,
cistitis actínica,
 perforación uterina por BIC.
 Complicaciones crónicas de la radioterapia: estenosis vaginal, ulceraciones vaginales o necrosis, estenosis uretral, fístulas, obstrucción
intestinal.
 Regímenes de Quimioterapia Recomendados
Concurrente con Radioterapia: Iniciar el mismo día QT y RT:
 CISPLATINO 40 mg /m2 infusión de 1 hora semanal por 6
 aplicaciones. (Nivel de Evidencia Ia – Grado de Recomendación A)
Tratamiento para la enfermedad recurrente o metastásica:
 Se pueden utilizar agentes únicos o combinados por 6 ciclos máximo para los no
respondedores y hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable en los
respondedores.
 Primera Línea:
 Terapia Combinada: Cisplatino- Paclitaxel
 Agente Único: Cisplatino, Paclitaxel
 Segunda Línea: Docetaxel, Ifosfamida
 Regímenes de Quimioterapia

Dosis:
 CISPLATINO: a dosis de 100 mg/m2 (31%), a dosis de 50 mg/m2 (21%) en infusión de 2 horas, la dosis menor
es menos toxica. Régimen cada 3 semanas
 - IFOSFAMIDA: 1.5 mg/m2 en infusión 30 minutos días 1 a 5 (40%). Requiere uso de mesna. Régimen cada 3
semanas
 - PACLITAXEL: 250 mg/m2 en infusión de 3 horas cada 3 semanas (27%)
 - DOCETAXEL: 100 mg/m2 infusión de 1 hora cada 3 semanas (19%)
 Estos fármacos como agentes únicos o combinados, serán administrados por 6 ciclos máximo para los no
respondedores y hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable en los respondedores. (Nivel de
Evidencia Ib – Grado de Recomendación A.)
 ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
 Objetivo la detección temprana de la recaída, dado que el 80 % al 90% de las recaídas, ocurren en
los primeros dos años luego del tratamiento primario.
 Los controles deben ser realizados por el ginecólogo oncólogo y el oncólogo clínico, con la
siguiente frecuencia:
› a) Cada 3 a 4 meses durante los primeros 2 años.
› b) Cada 6 meses durante los siguientes tres años.
› c) Anuales después de los 5 años
› d) PAP cérvix en cada control
› e) Exámenes hematológicos y bioquímicos (cada 6 meses)
› f) Rayos X de pulmones
› g) Ecografía abdominal
› h) Tomografía de Tórax y abdomen (opcional)
› I) Otros según el requerimiento
Nivel de Evidencia Ia – Grado de Recomendación A