Dr.

Bruno Fariña Biancotti

Universidad Privada María Serrana
Facultad de Medicina
2.022
La glucosa pasa a la corriente sanguínea.

El páncreas fabrica y libera insulina en la corriente

sanguínea.

El hígado es resistente a la acción de la insulina, incapaz de utilizarla de forma

adecuada.

Las células del cuerpo son resistentes a la acción de la insulina, incapaces de

utilizar la insulina de forma adecuada, lo que origina los problemas médicos
relacionados con la diabetes.
1.la glucosa entra a la
corriente sanguínea: El
estómago extrae la glucosa de los
alimentos y la envía hacia el
intestino delgado. Desde el
intestino, la glucosa pasa a la
corriente sanguínea.
2.El páncreas fabrica insulina:
El páncreas libera
insulina en la corriente sanguínea.
La insulina es una hormona
importante que ayuda a que la
glucosa entre en las células.
3. El hígado es resistente a la
acción de la insulina: El
hígado es incapaz de utilizar la insulina
de forma adecuada, de modo que la
insulina no puede ayudar a la glucosa a
entrar en el hígado. El hígado libera a la
sangre parte de la glucosa almacenada.
4.Las células del cuerpo son
resistentes a la acción de la insulina:

Las células del cuerpo son incapaces de

utilizar la insulina de forma adecuada, de
modo que la insulina no puede ayudar a la
glucosa a entrar en las células. La presencia
de grandes cantidades de glucosa en la
sangre origina los problemas médicos
relacionados con la diabetes.
Mucha sed
Orinar con frecuencia
Mucha hambre
Pérdida de peso
Debilidad y somnolencia
Cambios en la visión o visión borrosa
Náuseas y vómito
Cansancio
Infecciones frecuentes o de curación lenta
Disfunción eréctil
¿Por qué es necesario?

El ejercicio es útil y necesario para todas las personas pero sobre todo para
niños y adolescentes diabéticos que han de afrontar un proceso de crecimiento
a todos los niveles.

¿Para que sirve?

Disminuye los niveles de glucemia durante y después del ejercicio.

Disminuye los requerimientos de insulina al mejorar la sensibilidad.

Disminuye los factores de riesgo cardiovascular.

Mejora la sensación de bienestar. Proporciona buen humor.

 FACTORES DE MAYOR PROBABILIDAD DE ADQUIRIR DIABETES
 
Aumenta con la edad adulta y vejez.

Es más frecuente en mujeres.

Aumenta con el exceso de peso.

Por cada tres personas que tienen diabetes tipo 2, una de ellas no lo
sabe. Esto es porque a menudo la tipo 2 es asintomática.

En las personas que sí tienen síntomas, éstos puede que no sean
severos.

Son signos que la gente tiende a soportar o a ignorar.

No obstante, estos también son signos de azúcar alto en la sangre.

Si tiene diabetes tipo 2, ha tenido cualquiera de los siguientes síntomas:

Necesidad de orinar con frecuencia

Mucha sed o hambre
Cansancio
Visión borrosa
Piel seca, picazón en la piel
Infecciones frecuentes
Curación lenta de las cortaduras o llagas
Algunas personas tienen diabetes tipo 2 durante muchos años antes de que les
sea diagnosticada. Durante ese tiempo puede presentar otros problemas de salud.

Los siguientes síntomas usualmente significan que la diabetes ha pasado

desapercibida durante muchos años:

Entumecimiento u hormigueo de las manos o los pies

Problemas con la función sexual

Guías ADA 2020 Resumen clasificación y
diagnóstico de la diabetes
1. Diabetes tipo 1 (destrucción de células β del
páncreas con déficit absoluto de insulina).
2. Diabetes tipo 2 (pérdida progresiva de la secreción
de insulina con resistencia a la insulina).
3. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) diabetes que
se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del
embarazo.
4. Diabetes específicas por otras causas (por ejemplo:
MODY, fibrosis quística, diabetes inducida por
medicamentos).
Pruebas diagnósticas de diabetes: La diabetes puede ser
diagnosticada con base en los niveles de glucosa en
plasma, ya sea a través de una prueba rápida de glucosa en
plasma o de una prueba de glucosa en plasma 2 horas
después de haber recibido 75 gramos de glucosa vía oral o
con una prueba de hemoglobina glicosilada (A1C).
 Criterios diagnósticos para diabetes ADA 2020

Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL (no haber tenido ingesta calórica en las
últimas 8 horas).
ó Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL durante una prueba
oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser realizada con una
carga de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua.
ó Hemoglobina glicosilada (A1C) ≥ 6.5%. Esta prueba debe realizarse
en laboratorios certificados de acuerdo a los estándares A1C del DCCT.
ó Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis
hiperglucémica con una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL.
El National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) indica que un punto de corte de A1C ≥ 6.5% detecta un
tercio más de pacientes con diabetes sin diagnosticar que una prueba
de glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL. Es importante tomar en cuenta la
edad, raza/etnia y la presencia de anemia o de alguna
hemoglobinopatía cuando se usa la A1C para diagnosticar diabetes.
Los estudios epidemiológicos muestran, hasta el momento, que la
A1C es solo útil para adultos, sin embargo, sigue en discusión si debe
seguir siendo el mismo punto de corte tanto para adultos como
adolescentes y niños.
 Confirmación del diagnóstico
A no ser que el diagnóstico sea del todo claro (por ejemplo: paciente con síntomas
clásicos de hiperglucemia y una glucosa aleatoria ≥ 200 mg/dL) será necesaria una
segunda prueba de confirmación. Se recomienda que se realice la misma prueba para
confirmar el diagnóstico. Por ejemplo: si un paciente tiene en una primera prueba una
A1C de 7.0% y en una segunda prueba una A1C de 6.8% el diagnóstico de diabetes
esta confirmado. Si dos pruebas diferentes (A1C y glucosa aleatoria) se encuentran por
arriba del punto de corte el diagnóstico de diabetes esta confirmado. Si el paciente tiene
resultados discordantes en dos pruebas diferentes, el resultado que se encuentre por
arriba del punto de corte deberá ser repetido. Por ejemplo: si un paciente tiene dos
pruebas de A1C ≥ 6.5% pero una glucosa aleatoria
 Pacientes con riesgo elevado para diabetes (prediabetes)
1.Pacientes adultos con un índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 o ≥ 23 kg/m2 en asiáticos y
con factores de riesgo adicionales:
a. Inactividad física.
b. Familiar de primer grado con diabetes.
c. Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiáticos, isleños
del pacífico)
d. Mujeres que han concebido recién nacidos con un peso > 4 kg o fueron diagnosticadas
con diabetes gestacional.
e. Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión).
f. HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL.
Mujeres con síndrome de ovario poliquísitico.
h. A1C ≥ 5.7% i.
Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina
(obesidad, acantosis nigricans)
j. Historia de enfermedad cardiovascular
2. Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 45
años.
3. Si las pruebas son normales, deberá ser reevaluado al menos
cada 3 años. (Aquellos pacientes con prediabetes deberán ser
evaluados cada año).
 Criterios diagnósticos para pre-diabetes ADA 2020

Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL.

ó Glucosa plasmática a las 2 horas 140 a 199 mg/dL durante una
prueba oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser realizada con
una carga de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua.
ó Hemoglobina glicosilada (A1C) 5.7 a 6.4%.
Tratamiento farmacológico de la Diabetes

INSULINA
METFORMINA

SULFONILUREAS

GLITAZONAS

MEGLITINIDAS

ALFA GLUCOSIDASAS

INCRETINAS
 Insulinas disponibles
Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración
Ultrarrápidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Análogos

Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL 1-2 h 6h 14-20h
(Lispro protamina)
Mezclas
Aspart + Aspart 15 min 16-20h
protamina
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
Curvas de acción de las insulinas

Análogos de acción ultrarrápida

(insulina aspart, insulina lispro)
0 2 4 6 8
Horas

Insulina de acción rápida o regular

0 2 4 6 8
Horas

Insulina de acción intermedia

0 2 4 6 8 (isofánica)
Horas

Análogos de acción prolongada

0 2 4 6 8 (insulina glargina, insulina detemir)
Horas
Curvas de acción de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular Insulina retardada

NPH
Glargina, Detemir
Análogos de accion rápida

Insulina Lispro e Insulina Aspart

Ventajas respecto de la insulina regular:

- Efecto hipoglucemiante más precoz  mejor control glucemia postprandial

- Menor duración de acción  menor incidencia hipoglucemias postprandiales

- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente

antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo
para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

Mezclas

Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro)

Insulina Aspart Retardada

• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +

NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de
hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina
rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la
insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la
ingesta.

• Cifras de HbA1c similares con las mezclas

de análogos que con las mezclas de insulina regular.
Análogos de acción prolongada

Insulina Glargina e Insulina Detemir

Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH

- Reducción de hipoglucemias nocturnas

- Mayor comodidad de administración: dosis única diaria

- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)

Glargina vs Detemir
- Mayor experiencia de uso con Glargina

- Ambos son más caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay
diferencias en el coste.
Análogos de acción prolongada: Glargina

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH, la eficacia

es similar tanto en el control de la glucemias
como de la HbA1c

SEGURIDAD:

- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una
vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.

NICE
“ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico
con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina
glargina. Además su coste es muy superior”.
 Análogos de acción prolongada: Detemir

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH,

consigue un control glucémico similar
(nivel de HBA1c), con menos
hipoglucemias, sobre todo nocturnas y
una menor ganancia ponderal
SEGURIDAD:

- No hay datos de seguridad a largo plazo (> 6 meses)

- Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH,
aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1

- Mantenimiento o disminución de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendían a
aumentar.

El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor
de las mejoras teóricas que presenta
Análogos de acción prolongada

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin
hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las

hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia
de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia
durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias

nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a
la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.
Análogos de acción prolongada: Lantus

Sistemas OPTISET y SoloSTAR

- SoloStar, aporta 2 novedades:

1.- La cantidad de insulina de cada pluma es de 80 unidades,

pudiéndose ajustar las dosis de 1 en 1 unidad

2.- El émbolo de presión es más suave y no hay que hacer tanta

presión.

PERO…. No permite “dejar marcada” la dosis diaria como sucede con

el modelo Optiset.

Lantus SoloSTAR
Lantus Optiset
Insulinización: barreras

Paciente
Médico
Organización sanitaria
Insulina
Insulinización: barreras

• Paciente
-Miedo al pinchazo
-Insulina = droga
-Marca al paciente como “enfermo”
-Complejidad del tratamiento
-Hipoglucemias
-Reduce la calidad de vida

• Médico
- Inyección en vez de fármaco oral
- Miedo a complicaciones
- Muchos preparados
- Tiempo
- Es un tratamiento especializado
Insulinización: barreras

• Organización sanitaria
-Tiempo
-Enfermería de apoyo
-Educación complementaria
-Material de autoanálisis adicional
-Apoyo familiar y/o social
• Insulina- Requiere aprendizaje de la técnica de inyección
- Material de inyección
- Cuidados de asepsia
- Almacenaje adecuado
- Riesgos de mala dosificación
- Muchos preparados de insulina
- 1, 2, 3… inyecciones al día
ANTIDIABETICOS ORALES
ANTIDIABETICOS ORALES
SULFONILUREAS
•Eficacia :

- Ningún ensayo clínico ha demostrado superioridad de una sulfonilurea

sobre otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la
máxima dosis efectiva

- Reducción en la glucemia basal entre 50-60 mg/dl

- Reducción Hb1Ac: 1-1.5 %

•Seguridad:

- Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga

 clorpropamida y glibenclamida. por lo que en ancianos es más
recomendable utilizar gliclazida o glipizida

• Si insuficiencia renal leve  gliquidona

• Si insuficiencia hepática leve  glipizida
SULFONILUREAS

Duración (h) Dosis inicial Dosis máxima

(mg/día) (mg/día)
GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15
GLICLACIDA 6-15 80 320
12-24 30 120
GLIPIZIDA 8-24 2.5 - 5 20
GLIQUIDONA 6-12 15 - 30 120
GLIPENTIDA 6-12 2.5 - 5 20
GLIMEPIRIDA 8-24 1 8
MEGLITINIDAS

Repaglinida y Nateglinida

- Comienzo de acción rápido (30 min)

- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas) 
facilita el horario de las ingestas.

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATIGLINIDA 30-60 360
(1)
1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a
las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime

Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado

MEGLITINIDAS

EFICACIA EN MONOTERAPIA:
• Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina
en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%), con un mejor
control de las glucemias postprandiales.

• “No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por

lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de
comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia
convencional”

EN COMBINACIÓN:

“Nateglinida no aprobada para uso en monoterapia”

MEGLITINIDAS

EN COMBINACIÓN:

Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina:

• Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel

basal de HbA1c
• Efectos secundarios similares

Nateglinida, no debería recomendarse hasta que la combinación nateglinida y

metformina se compare en un ensayo clínico frente a la combinación
metformina y sulfonilurea, que es la más evaluada.
BIGUANIDAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

METFORMINA 850 3000

MECANISMO ACCION y EFECTOS FARMACOLOGICOS

• Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)
• Disminuye la gluconeogénesis hepática
• Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos
• No afecta la secreción pancreática
• No causa hipoglucemia
• Mejora el perfil lipídico
• Disminuye el apetito y el peso corporal
BIGUANIDAS

Efectos de la metformina en individuos obesos

con riesgo de Diabetes Tipo 2

Condición de riesgo
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa

Presión arterial LDL Peso Resistencia insulina

TG Índice cintura- Insulina
cadera Niveles glucosa

Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
GLITAZONAS
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45

ROSIGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
PIOGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
-RETIRADOS DEL MERCADO POR EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES , LA
PIOGLITAZONA ES UTILIZADO ACTUALMENTE EN EL TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO
GLITAZONAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ROSIGLITAZONA 4 8
PIOGLITAZONA 15 45

EFICACIA:
La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clínicos
aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y
rosiglitazona es similar al conseguido con los fármacos
comparadores metformina y sulfonilureas.

SEGURIDAD:
GLITAZONAS
¿PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
MACROVASCULARES?

No disminuye las complicaciones

macrovasculares de los pacientes
DM 2 en prevención secundaria

Incrementa los casos de

insuficiencia cardiaca.

Variable combinada: muerte por todas las causas,

infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome
coronario agudo, intervención endovascular o
quirúrgica de arterias coronarias o de
extremidades inferiores y amputación por encima
del tobillo:
GLITAZONAS

La rosiglitazona en pacientes con alto riesgo

de desarrollar DM 2 disminuye la incidencia
de diabetes, pero no disminuye la
mortalidad total y además incrementa el
riesgo de insuficiencia cardiaca.

En pacientes con riesgo de ser diabéticos: no

utilizar la rosiglitazona, al menos hasta
confirmar que hay algún tipo de beneficio
adicional sobre las modificaciones del estilo de
vida, en resultados en salud y descartar que no
se incrementan los episodios de Insuficiencia
cardiaca.

Variable combinada:
muerte por cualquier causa o diagnóstico de diabetes.
GLITAZONAS

SEGURIDAD

RIESGO DE
FRACTURAS ÓSEAS
en mujeres,
procedente del
análisis de los datos
del estudio ADOPT y
PROactive, de
rosiglitazona y
pioglitazona
respectivamente.
Estudio ADOPT Estudio PROactive
Grupos % Fracturas Grupos de % Fracturas
2,47 fracturas por cada 100 tratamiento tratamiento
mujeres año tratados con Rosiglitazona 9,3% Pioglitazona 5,1%
rosiglitazona y 1,9 con Metformina 5,09% Placebo 2,5%
pioglitazona
Glibenclamida 3,47%
GLITAZONAS

RIESGO CARDIOVASCULAR
SEGURIDAD DE ROSIGLITAZONA
GLITAZONAS
GLITAZONAS
Especialidades disponibles de meglitinidas y
glitazonas (solas y en combinación)

PRINCIPIO ACTIVO

Repaglinida

Nateglinida

Pioglitazona

Pioglitazona + Metformina

Rosiglitazona

Rosiglitazona +Metformina

Rosiglitazona + Glimepirida
INHIBIDORES - GLUCOSIDASA

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ACARBOSA 150 600
MIGLITOL 150 300

EFICACIA:

- Menor que sulfonilureas y metformina:

glucemia basal: 25-30 mg/dl
reducción glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 – 1%

- Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales

SEGURIDAD:
- Problemas GI (30% de los pacientes tratados)
- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.
Limitaciones de los actuales tratamientos

Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Problema Evitar (o valorar)

Ganancia de peso Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas,

Efectos adversos GI insulina
Hipoglucemia Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Insuficiencia renal Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Insuficiencia Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
hepática Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-
Insuficiencia glucosidasas
cardiaca Glitazonas, biguanidas
 Selección del fármaco más adecuado...

Política sugerida para la selección de un antidiabético oral

Estado glucometabólico Fármaco
Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de
acción corta, meglitinidas, insulina regular o
análogos de insulina
Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada,
glitazonas, insulina de acción prolongada o
análogos
Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-
glucosidasas

Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

Iniciar tratamiento con 1 ADO

HbA1c<6,5% HbA1c≥6,5%

OK Combinar 2 ADOs

HbA1c<6,5% HbA1c≥6,5%

OK
Añadir Combinar
insulina 3 ADOs
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

HbA1c<6,5%
CAMBIO ESTILO DE
VIDA + METFORMINA Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA>1c7%
durante 6 meses.

OK

+ HbA1c
≥6,5%
+
+
SULFONILUREA INSULINA BASAL (NPH) + IDDP-4
FARMACO ORAL

+ HbA1C>6,5% HbA1C>6,5% HbA1c≥6,5% +

IDDP-4 INSULINA BASAL Y PRANDIAL SULFONILUREA

+ METFORMINA
+ IDDP-4
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
 Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

Biterapia
METFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA METFORMINA +INSULINA

- Es la asociación con mayor - Experiencia de uso más - Los estudios ADO + NPH al
experiencia de uso. limitada. acostarse muestran control
glucémico equivalente a la
- Reducción adicional HbA1c de - Reducción adicional de monoterapia con insulina
1- 2 puntos. HbA1c de 1 a 2 puntos.
(administrada dos veces al
día, o inyecciones diarias
- Pacientes diana: - Pacientes diana:
múltiples).
delgados y sin datos clínicos pacientes con síndrome
que sugieran insulino- metabólico.
resistencia. Obesidad, sobrepeso o
perímetro abdominal > 102
cm en varón y 88 cm en
mujeres; HTA, dislipemia
(aumento TGC, descenso de
HDL)
Presencia de acantosis
nigricans o poliquistosis
ovárica. Esteatosis hepática o
esteatohepatitis
Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales
en monoterapia vs insulina

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 – 2%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Sulfonilureas + metformina 1 – 2%

Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado de insulina con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Insulina + secretagogos 1-2%

Insulina + metformina 1-2%

Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%

Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales
en monoterapia

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 –2%
Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Sulfonilureas + metformina 1 – 2%
Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento
combinado de insulina con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Insulina + secretagogos 1-2%

Insulina + metformina 1-2%

Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%

INCRETIN MIMÉTICOS
Incretinas

GLP-1 y GIP

 Son hormonas enteroendócrinas producidas en el intestino en respuesta a una

comida ( es decir, en presencia de glucosa):

GLP-1 (Glucagon like peptide 1)

GIP (Glucose dependent insulinotropic peptide)

 Mantienen el control glucémico aumentando la producción de insulina y

disminuyendo la producción de glucagon en respuesta a una elevación de la
glucemia.

 Estudios experimentales in vitro han demostrado que las incretinas tienen un

papel importante en la replicación de las células beta y en el descenso de la
apoptosis, aunque la relevancia clínica de esto en pacientes con diabetes tipo 2 es
desconocido.
Incretinas

 La glucosa oral estimula en mayor medida la secreción de insulina ( en

comparación con la vía IV)

 El “efecto incretina” es responsable de 50-70% de la insulina secretada

dependiente de glucosa

 La enzima DPP 4 es responsable de la degradación rápida de las

incretinas biológicamente activa (en menos de dos minutos).

 En la DM tipo 2, el “efecto incretina” esta ausente o reducido de

manera significativa
Fisiología de las incretinas
Fisiología de las incretinas: GLP-1
 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
Los efectos del GLP-1 sobre la insulina y el glucagón se ha visto que
dependen de la glucosa

15,0 Placebo
(mmol/L)
Glucosa

12,5 Infusión de GLP-1

10,0 * *
7,5 * *
5,0 * * *
Infusión

Con hiperglucemia, el GLP-1

(pmol/L)
Insulina

250
200 estimuló la insulina y
150
100 suprimió el glucagón.
* * * * * * *
50
*
Cuando los niveles de
(pmol/L)

20
Glucag

15 glucosa eran casi normales,

ón

10 * * * * los niveles de insulina bajaron

5
y el glucagón dejó de estar
0 60 120 180 240 suprimido.
Tiempo (minutos)

.
 Fisiología de las incretinas

GLP-1 (Glucagon-like peptide) GIP (glucose dependent

insulinotropic peptide)

• Secretado por las células L en el • Secretado por las células K en el

intestino distal (íleon y colon) intestino proximal (duodeno)

• Estimula la liberación de insulina • Estimula la liberación de insulina

dependiente de glucosa dependiente de glucosa
• Inhibe la secreción de glucagón de
forma dependiente de glucosa

• Suprime la producción hepática de

glucosa
• Potencia la proliferación y la • Potencia la proliferación y la
supervivencia de la célula beta en supervivencia de la célula beta en
modelos animales e islotes humanos las líneas celulares de los islotes
aislados
 Fisiología de las incretinas

Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV

Degradación
rápida (minutos)
 Fisiología de las incretinas

Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV

LIMITA SU UTILIDAD CLÍNICA

Fármacos incretin miméticos

A) Análogos GLP-1 resistentes a DPP-IV

– Exenatida
– Liraglutida
Degradación
rápida
(minutos)
Fármacos incretin miméticos

B) Inhibidores de la DPP- IV

– Sitagliptina
– Vildagliptina
– Saxagliptina
– Alogliptina
Inactivación de GLP-1 por la DPP-IV

 La corta semivida del GLP-1 endógeno ( < 2 min), limita su

utilidad clínica (degradado por la DPP- IV)
 Fármacos incretin-miméticos: indicaciones
Fármaco Indicaciones FDA Indicaciones EMEA

Análogos incretinas
Exenatide (Byetta ®, - Terapia combinada con - Terapia combinada con metformina ó
Lilly) metformina, o sulfonilurea o sulfonilurea ó metformina+sulfonilurea
glitazona o
metformina+sulfonilurea o
metformina+glitazona
Liraglutide (Novo
Nordisk)
Inhibidores DDP-IV

Sitagliptina (Januvia ®, - Monoterapia - Terapia combinada con metformina o

MSD) sulfonilurea o glitazona o
- Terapia combinada con
metformina+sulfonilurea
metformina o glitazonas

Vildagliptina (Galvus ®, - Terapia combinada con metformina ó

Novartis) sulfonilurea ó glitazona

Saxagliptina (Bristol-
Myers)
Análogos GLP-1: eficacia

- Exenatide - Liraglutide

GLUCEMIA. Comparación con insulina (glargina o NPH):

a) reducción HbA1c similar ( 0,8 – 1%)

b) reducción glucemia ayunas similar

c) reducción glucemia posprandrial mayor con exenatide

PESO: pérdida de peso dosis dependiente

PERFIL LIPIDICO: no cambios significativos. Ligera disminución LDL

Análogos GLP-1: efectos adversos

- Exenatide - Liraglutide

HIPOGLUCEMIA: rara. Los casos descritos el paciente estaba recibiendo

también una sulfonilurea

GASTROINTESTINALES. nauseas ( 57%)

vómitos ( 17%)

- Disminuyen con el tiempo ( > 8ª semana de tratamiento)

- Liraglutida no parece causar nauseas y vómitos

PANCREATITIS AGUDA
Análogos GLP-1: efectos adversos

- Exenatide - Liraglutide

DESARROLLO ANTICUERPOS:

67% con exenatide !!!!

- Parece no tener importancia clínica

- No asociados a efectos adversos

- No detectados con liraglutida

Análogos GLP-1: Exenatide

Exenatide (Byetta©, Lilly)

◦ Se une a los receptores del GLP-1
◦ Semivida: 2,5 horas
◦ Dosis: 5 mcg dos veces / día (1 hora antes de las comidas). Al
mes, la dosis puede ser incrementada a 10 mcg dos veces / día
◦ Administración subcutánea
◦ Reducción de HbA1c: 0,8 – 1%
◦ Induce pérdida de peso
◦ Efectos secundarios:
◦ Nausea
◦ Pancreatitis
◦ Desarrollo de anticuerpos
◦ Contraindicado en IR severa
Análogos GLP-1: Exenatide

Pérdida de peso

Motivos:

a) GLP-1  sensacion saciedad  disminuye ingesta

b) Nauseas (sin embargo, también se produce pérdida de peso

en subgrupo de pacientes sin nauseas)
Inhibidores DPP-IV: eficacia
- Sitagliptina - Vildagliptina - Alogliptina - Saxagliptina

GLUCEMIA

a) reducción HbA1c  0,8 %

b) reducción glucemia ayunas  18 mg/dL ( sita>vilta)

PESO: ligero incremento de peso ( 0.5 kg)

- menor que con sulfonilureas

- mayor que con metformina

PERFIL LIPIDICO: resultados no consistentes.

- ligera reducción TG
Inhibidores DPP-IV: efectos adversos

- Sitagliptina - Vildagliptina - Saxagliptina . Alogliptina

En general, parecen ser fármacos bien tolerados, con pocos

efectos adversos. El descrito con mayor frecuencia:

CEFALEA ( 5%)

HIPOGLUCEMIA: rara.

GASTROINTESTINALES.

- No nauseas, vómitos o diarrea

Inhibidores DPP-IV: Sitagliptina

Sitagliptina
◦ Dosis: 100 mg /día
◦ Via oral
◦ Terapia combinada
◦ Efecto neutro sobre el peso
◦ Reducción adicional de HbA1c 0,6 – 1%
◦ Efectos secundarios
◦ Nausea, dolor abdominal, diarrea
◦ Cefalea, artritis, úlceras cutáneas (raras)
◦ Contraindicado en IR severa
Descenso HbA1c con Sitagliptina, metformina y ambos

s = sitagliptina (mg); m =metformina (mg)

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

Iniciar tratamiento con 1 ADO

HbA1c<6,5% HbA1c≥6,5%

OK Combinar 2 ADOs

HbA1c<6,5% HbA1c≥6,5%

OK Añadir Añadir Combinar

incretina insulina 3 ADOs
GRACIAS