CASO CLINICO

DIABETES MELLITUS TIPO 2

MATERIA:Endocrinología
DOCENTE: DRA.MARIA VERONICA MOLINA RIBAS
INTEGRANTES:
 GIULIANA SOFIA ANZE
 PINTO BUSTAMANTE TANIA
 HISTORIA CLÍNICA

I.ECTOSCOPIA:

Paciente en estado aparente de no gravedad, de edad aparente 50 años, signos

destacados: facie no característica, curación de pie diabético derecho y presencia
de catéter en cara ventral de miembro superior derecho.
I. ANAMNESIS: (Directa)
2.1 FILIACIÓN
Nombre: Carhuancho Aroui Bernardo
Edad: 53 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento: Lima-Lima Lugar de procedencia: Rimac - Lima Domic
Ocupación: Coordinador parlamentario
Religión: Católica
Idioma: Castellano
Fecha de ingreso: 07/09/2019
Modo de ingreso: Emergencia Persona responsable: Esposa
Sala: 10 C Medicina Interna
Cama: 74 A
Fecha de elaboración de historia clínica: 16/09/2019
2.2ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 25 años

Episodio actual: 1 semana
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas y signos principales: polidipsia, pérdida de peso, edema, secreción purulenta y perdida de la sensibilidad en miembro
inferior derecho.
Relato cronológico:
Paciente refiere que desde hace 1 semana notó aumento de volumen, signos de flogosis y secreción en pie derecho, acudió a su
policlínico donde recibe tratamiento antibiótico (no señala el nombre , ni dosis), sin embargo manifiesta que el cuadro clínico
descrito continuó. A pesar del tratamiento.
Un día antes del ingreso el paciente cursó con malestar general, decaimiento y aumento progresivo del volumen del pie derecho
con secreciones mal olientes, motivo por el cual acudió a Emergencias.
2.1 FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: Conservado
 Sed: Aumentada
 Orina: Conservada
 Deposiciones: Disminuidas (Estreñimiento)
 Sueño: Conservado
 Sudoración: No
 Variación de peso: 8k en 10 dias
 Estado de ánimo: Tranquilo

2.2 ANTECEDENTES

Personales:
Generales:
o Vivienda:
 Material de construcción: noble
 Agua (si), luz(si), desagüe (si),
 crianza de animales: gata
o Residencias anteriores: Santiago de Chile
o Ocupaciones anteriores: Maestro de ceremonia
o Vestimenta: de acuerdo a la estación
o Higiene: si
o Alimentación:
 Nº de comidas: 2 ( desayuno y almuerzo)
 Comida habitual: sopa de pollo, pescado cocido
 frutas ( si), vegetales (si ) carnes ( si), pescado (si ) pollo ( si)
o Hábitos nocivos
o Alcohol:
  tipo de bebida: cerveza, alcohol etílicos, entre
otros
 frecuencia: 1 vez por semana
 cantidad: no refiere
o Tabaco: Abandono hace 11 años
o Café: Diario , una taza
o Drogas: Niega
o Inmunizaciones: Niega
o Transfusiones: Niega
o Grupo sanguíneo: A+
Fisiológicos:
o Antecedentes prenatales: Niega
o Antecedentes posnatales:
 Parto: Eutócico
 Lactancia: Si
 Rendimiento escolar: regular
 Primera relación sexual:
 Preferencia sexual: heterosexual
Patológicos:
Enfermedades congénitas: Niega
Enfermedades de la infancia y adolescencia:
Sarampión, Rubeola, Varicela
Enfermedades de la juventud y adultez:
§ Diabetes Mellitus tipo 2 ( 2007): Glibenclamida, Metformina , no controlada
§ HTA: (2007): Captopril a necesidad
Intervenciones quirúrgicas:
§ Cirugía de columna lumbar: no especifica 2004
§ Ulcera varicosa: Febrero 2018
§ Intervención vascular particular: 2018
Eliminación de parásitos: si, no recuerda fecha
Accidentes y secuelas: Niega
Alergia medicamentosa (tipo de reacción alérgica): Niega
Intoxicaciones: cebiche (2 veces, no recuerda fecha)
Transfusiones: Niega
Donación de sangre: 4 veces
Familiares:
§ Padre: prostatitis
§ Madre: diabetes mellitus (fallecida)
§ Consanguíneos: Hermanos (4), hermana mayor falleció 68 años cursaba con Diabetes mellitus
§ Descendientes: (4), aparentemente sanos
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I. EXAMEN FÍSICO i dd
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FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
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Emergencia Hospitalización 26/08
Temperatura nuu
utt 36.3 37
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Pulso o
F111
110 latidos por 78 latidos por 78 latidos por
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Frec. respiratoria .eee
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18 respiraciones 17 respiraciones 18 respiraciones
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Presión arterial paaa
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100/60 mmHg 120/70 mmHg 110/ 70 mmHg
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 PE S O: 65 kg
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 TALLA: 1.75 m2
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IMC: 21.2 : Normal mmm

iii
EXAMEN GENERAL ASPECTO GENERAL:
ESTADO GENERAL: Regular estado general.
ESTADO DE HIDRATACIÓN: Regular estado de hidratación.
ESTADO DE NUTRICIÓN: Regular estado de nutrición.
ESTADO DE CONCIENCIA: Lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.
FACIE: Pálida.
TIPO CONSTITUCIONAL: Ectomorfa.
POSICIÓN: Decúbito dorsal.
GRADO DE COLABORACIÓN: Colaboradora.
❖SISTEMA TEGUMENTARIO
Piel:
Aspecto: Trigueña, tibia, elasticidad c y de superficie lisa. Regular estado de limpieza.
Uñas:
Manos: Duras, lisas, lecho ungueal con llenado capilar < -- segundos.
Presenta de onicorrexis en las uñas
Pies:
Izquierdo: Dura, lisas, lecho ungueal con llenado capilar < -- segundos.
Derecho: amputado infra rotuliano
❖SISTEMA PILOSO:
Cabello: negro, lisótrico, seco, de regular implantación. Regular estado de limpieza.
Cejas: regular población. Presentan cola y cuerpo.
SISTEMA CELULAR SUBCUTÁNEO: Sin alteraciones.
❖SISTEMA LINFÁTICO:
OCCIPITALES: No palpables.
PREAURICULARES: No palpables
RETROAURICULARES: No palpables.
SUBMENTONIANOS: No palpables.
SUBMAXILARES: No palpables.
CERVICALES ANTERIORES: No palpables.
CERVICALES POSTERIORES: No palpables.
SUPRACLAVICULARES: No palpables.
AXILARES: No palpables.
EPITROCLEARES: No palpables.
INGUINALES: No colaboró.
POPLÍTEOS: No palpables.
SISTEMA OSTEOARTICULOMUSCULAR: imposibilidad de deambulación por amputación
infra rotuliana de extremidad derecha.
COLUMNA VERTEBRAL: no evaluado
MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos, sin alteraciones. Los rangos articulares conservados.
Movimientos de extensión, flexión, abducción, aducción, rotación interna, rotación externa y
circunducción conservados. Músculos con trofismo y tonicidad conservada.
MIEMBROS INFERIORES:
Derecha: amputación infra rotuliana
Izquierdo: Articulaciones sin alteraciones. Los rangos articulares están conservados. Movimientos
de extensión, flexión, abducción, aducción, rotación interna, rotación externa y circunducción
conservados. Músculos con trofismo y tonicidad conservada.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
CRÁNEO: Normocéfalo.
CARA:
Rostro: Simétrico.
Párpados: simétricos.
Ojos: simétricos, movimientos oculares simétricos.
Escleras: Coloración blanquecina.
Pupilas: Centrales, isocóricas, reactivas a la luz y a la acomodación.
Tamaño: 3 mm.
Conjuntivas: Pálida.
Nariz: Recta. Fosas nasales permeables. Mucosa seca.
Pabellones auriculares: Normo implantados y con ausencia de secreciones.
Audición conservada.
Labios: Pálidos, simétricos y húmedos. No evidencia lesiones.
Lengua: Rosada, saburral, sin masas ni úlceras.
Úvula: Central y de tamaño normal.
Dentición: prótesis dental.
Encías: Pálidas.
Amígdalas palatinas: Pequeñas.
CUELLO:
Inspección: Normal, simétrico, y sin alteraciones. Móvil y sin rigidez.
Palpación: No se palpa ganglios submaxilares, no se palpa la glándula tiroides. Se palpa pulso carotídeo simétrico. No hay presencia de
ingurgitación yugular. Presenta tráquea en posición central, sin desplazamientos.
EXAMEN FÍSICO DEL APARATO RESPIRATORIO:
a.INSPECCIÓN:
Cianosis: No presenta
Aleteo nasal: No presenta
Uso de músculos accesorios: No presenta
Posición: Decúbito dorsal.
Lesiones: No presenta.
Atrofias musculares: No presenta.
Circulación venosa colateral: No presenta.
Tórax sin deformaciones congénitas.
Abovedamientos y retracciones: No presenta.
Amplitud: Regular.
Signos de dificultad respiratoria: No presenta.
b.PALPACIÓN:
i.Palpación general de partes blandas y caja torácica
No tiene alteraciones en la sensibilidad.
No se palparon adenopatías.
ii.Vibraciones vocales: Normales
iii.Amplexación: Conservada.
c.PERCUSIÓN:
Sonoro
d.AUSCULTACIÓN:
Anterior:
Murmullo vesicular: Normal.
Auscultación de la voz: Normal.
Posterior:
Murmullo vesicular: Disminuido en áreas supraescapulares de ambos hemitórax.
Auscultación de la voz: Normal.
Lateral:
Murmullo vesicular: normal .
Auscultación de la voz: Normal.
EXAMEN FÍSICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR
a.INSPECCIÓN
No presencia de ingurgitación yugular.
No hay presencia de choque de punta.
b.PALPACIÓN
No hay presencia de frémito en ninguno de los 5 focos auscultatorios.
c.AUSCULTACIÓN
1R y 2R rítmicos
No se auscultan soplos.

Poplíteo Derecho ++/+++

Poplíteo Izquierdo +++/+++
Pedio Derecho Amputación infra rotuliana
Pedio Izquierdo +/+++
EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN
a.INSPECCIÓN
Simétrico, sin presencia de circulación colateral ni de protrusión umbilical.
b.AUSCULTACIÓN
Ruidos hidroaéreos normales. 8 por minuto.
c.PALPACIÓN
Blando, depresible con poca resistencia a la palpación superficial, sin presencia de dolor a la
palpación profunda.
d.PERCUSIÓN
Mate.
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA URINARIO:
Inspección: Fosas lumbares sin alteraciones. No se visualiza globo vesical.
Palpación: Palpación de los riñones sin alteraciones ni dolor. Puntos renoureterales negativos.
Percusión: Puño percusión negativa en ambos lados.
Auscultación: No se ausculta soplos arteriales.
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO
Exploración de la función mental
• Nivel de conciencia: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.
Exploración de los nervios craneales
• I nervio
Olfacción conservada.
• II nervio
Agudeza visual: uso de anteojos
Visión cercana (30 cm): Sí reconoce objetos y los ve con nitidez. Visión lejana (2 metros): Sin alteraciones.
Campos visuales: La visión periférica es normal. Fondos de ojo: No se realizó por falta de oftalmoscopio.
• III – IV – VI nervios
Pupilas: Isocóricas, reactivas a la luz, tamaño 3 mm. Reflejo fotomotor: Conservado.
Reflejo consensual: Conservado. Movimientos oculares: Conservados.
• V nervio
Parte sensitiva:
Rama oftálmica: Sensibilidad conservada.
Rama maxilar superior: Sensibilidad conservada. Rama maxilar inferior: Sensibilidad conservada.
Parte motora: músculos de la masticación Maseteros: Movimientos conservados. Pterigoideos: Movimientos
conservados.
• VII nervio Porción motora:
Líneas de expresión en la frente: Conservadas. Orbicular de los párpados: Movimientos
conservados. Orbicular de los labios: Movimientos conservados.
Surcos naso genianos: Conservados. Comisuras labiales: Conservadas.
Porción sensitiva (pabellones auriculares): Sensibilidad conservada. Porción sensorial: Reconoce
sabores en los 2/3 anteriores de la lengua.
• VIII nervio Componente vestibular
Nistagmo (horizontal, vertical rotatorio): Ausente.
Componente coclear
Agudeza auditiva (voz cuchicheada): Conservada. Prueba de Rinne: No se realizó por falta de
diapasón.
Prueba de Weber (diapasón de la frente): No se realizó por falta de diapasón.
• IX - X nervios Fonación: Conservada.
Deglución: Conservada. Reflejo nauseoso: Conservado. Úvula central.
Velo del paladar simétrico.
• XI nervio
Puede elevar ambos hombros.
• XII nervio
Motilidad de la lengua: Conservada.
Exploración de la motilidad voluntaria (fuerza muscular)
• Miembros superiores
Se catalogaría la fuerza muscular como un Grado 4 Miembros inferiores
Se catalogaría la fuerza muscular como un Grado 3 en miembro inferior Izquierdo.
Miembro inferior Derecho no se realizó por amputación infra rotuliana de 4 días de posoperatorio

Grados de fuerza muscular ESCALA DE OXFORD

Grado 5: la fuerza muscular es normal.
Grado 4: movimiento completo contra gravedad y resistencia.
Grado 3: el movimiento completo contra gravedad.
Grado 2: el movimiento solo es posible sin gravedad y sin resistencia.
Grado 1: rastro de movimiento que no mueve las articulaciones.
Grado 0: ausencia de movimiento.
Exploración del tono muscular (motilidad pasiva) hipertonía – hipotonía
• Miembros superiores: tono conservado.
• Miembros inferiores:
Izquierdo: tono conservado. Derecho: amputación infra rotuliana
Exploración de la sensibilidad
• Sensibilidad superficial Sensibilidad táctil
Discriminación de dos puntos: Conservado. Grafestesia: Conservada.
Sensibilidad dolorosa: Conservada. Sensibilidad térmica: Conservada.
• Sensibilidad profunda
Sensibilidad vibratoria: No se realizó por falta de diapasón. Sensibilidad posicional o artocinética:
Conservada.
• Sensibilidad estereognósica Conservada.
Signos meníngeos
• Rigidez de nuca: Ausente
• Kernig: Ausente
• Brudzinski: Ausente
I. PRUEBAS DE LABORATORIO
1. Perfil bioquímico.:19/09/2019
Resultado Valores referenciales
Creatinina 0.80 0.60 - 1.10
Glucosa 282 74.00 - 106.00
Urea 28 22.00 - 55.00
2. Electrolitos: 19/09/2019

Resultado Valores referenciales

Potasio en suero 4.56 3.50 - 5.50

Sodio en suero 132 132.00 - 146.00

Cloro 96 99 - 109.00
1. Perfil de Coagulación: 07/09/2019
Resultado Valores referenciales
Tiempo de protrombina 13.60 10.50 - 13.00
TTP activado 30.30 25.00 - 37.00
Tiempo de Trombina 17.10 16.00 - 21.00
Fibrinógeno 987.40 200.00 - 400.00

4. Hemograma completo
Resultado Valores Referenciales
Globulos blancos 17.6 4.00 - 11.00
Neutrofilos% 84.3 40.00 - 74.00
Eosinófilos% 0.0 0.00 - 6.00
Basófilos% 0.2 0.00 - 1.50
Linfocitos% 6.2 19.00 - 48.00
Monocitos% 3.2 3.40 - 9.00
Neutrófilos absolutos 15.42 1.80 - 8.00
Eosinófilos absolutos 0.01 0.00 - 0.70
Basófilos absolutos 0.03 0.00 - 0.20
Linfocitos absolutos 1.05 0.90 - 5.20
Monocitos absolutos 0.55 0.16 - 0.95
Granul. Inmad. absolutos 0.64 0.00 - 0.05
5.Hemoglobina Glicosilada: 19/09/2019
%HbA1c 12.8% 4% - 6%
6.AGA y electrolitos
5. Perfil de depuración de valores:12/09/2019
Volumen 2700
Creatinina en suero 0.80
Calulo DC 101.46
Creatinina en Orina 43.29
Proteinas en Orina 32.6
Proteinas en Orina de 24 H 0.88
V.DIAGNÓSTICOS:
1.Pie diabético derecho
Tenemos un paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada, HTA de reciente diagnóstico, el cual cursa
con distintas complicaciones crónicas de la diabetes, entre ellas el Pie diabético. El paciente se encuentra
catalogado dentro de un Wagner grado 4
a. Plan de Trabajo Wagner grado 4:
El paciente se encuentra hospitalizado post retiro de dedo meñique del pie derecho , continuando con
Antibioterapia hasta completar los días propuestos y en consultorio externo con limpieza de pie diabético.
DM tipo 2
Control de la glucemia.
Control de factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA, dislipemias, tabaco, entre otros).
Autocuidados del pie diabético
Inspeccionar a diario el pie, planta y talón (con espejo) para detectar lesiones.
Examinar los zapatos antes de ponértelos.
Cambiar los calcetines y zapatos diariamente.
No caminar nunca descalzo.
No utilizar agua o almohadillas eléctricas para calentar los pies.
Dejar que un podólogo te quite los callos.
Cortar las uñas de forma recta y limar suavemente los bordes y aristas.
Lavar los pies con agua y jabón y secarlos muy bien entre los dedos.
No usar agua demasiado caliente para ducharte.
Aplicar crema hidratante en los pies después de bañarte .
Programar cita en 3 meses, y adherir al paciente a un programa de educación y tratamiento de pie diabético.
Así mismo solicitar un Índice Tobillo Brazo para la próxima consulta.
2.Diabetes Mellitus Tipo 2 descompensada
Se trata de un paciente varón de 53 años, con Diabetes tipo 2 de larga evolución (25 años), en tratamiento con
insulina, de mala adherencia . Durante la hospitalización al paciente se le encontró una HbA1c de 12,8%,
confirmando un mal control de su enfermedad.
Conjuntamente el paciente presentaba una infección de pie diabético al momento de su ingreso.
a. Plan de Trabajo
Comenzar con Insulina escala Móvil: evitando la hipoglicemia nocturna.
Control de HbA1c y cita en 3 meses
Prevención continua acerca de los efectos que
coadyuvan al mal pronóstico de su evolución,
relacionados a la mala adherencia del tratamiento
que maneja.