Vejiga Neurogenica Pediatrica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE NICARAGUA UNAN MANAGUA

Facultad de Ciencias Médicas
HEALF
“Año de la Calidad y Pertinencia”
VEJIGA NEUROGÉNICA EN PEDIATRÍA.

Elaborado por: Br. Juan Daniel Rojas Ortega
Mentor: DR. Rene Morales Silva
Bloque: Cirugía
Rotación: Urología
TEMARIO:
Introducción
Definición
Fisiología
Etiología
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
INTRODUCCIÓN
La expansión del conocimiento y tratamiento de la disfunción vesical neurogénica en

pediatría ha sido sobresaliente en los años recientes. Anteriormente eran escasas las
alternativas terapéutica para los pacientes con incapacidad para contener orina, hasta
que en los años 70 se introdujo el cateterismo urinario intermitente limpio y hasta 80
cuando se reportó el uso del apéndice íleo-cecal como estoma cateterizable. Con el
desarrollo de nuevos métodos diagnósticos y técnicas quirúrgicas se ha hecho posible
comprender mejor la fisiopatología y ofrecer mejores tratamientos de este padecimiento.
Para establecer el diagnóstico de vejiga neurogénica es necesario obtener una anamnesis

detallada, con objeto de conocer cuáles son las condiciones del paciente, determinar la
existencia de factores externos y reconocer la disfunción miccional. Dependiendo de la
historia clínica y de los hallazgos en la exploración física y exámenes complementarios.
DEFINICIÓN
La vejiga neurógena (VN) es la alteración de la dinámica

miccional cuyo origen está en el sistema nervioso, excluyendo
los factores psicógenos. Actualmente se habla de disfunción
neurogénica del tracto urinario inferior (DNTUI), según la ICS.
El 25% de los problemas clínicos en urología pediátrica son el

resultado de lesiones neurológicas que afectan la función del tracto
urinario.
FISIOLOGÍA
FISIOLOGÍA
VEJIGA
REGULACIÓN ENCEFÁLICA
1. NÚCLEO PONTINO
- Centro regulador primario micción
- Coordinación reflejos (facilitador)
inhibición reciproca simpático/parasimpático
2. CORTEX CEREBRAL
- Lóbulo frontal y rodilla cuerpo calloso
- Control voluntario: balance entre continencia y micción.
- Interconexión hipotálamo y sistema límbico
3. NÚCLEO SACRO - Centro regulador secundario micción -

Control automático micción
FISIOLOGÍA
FASE DE LLENADO
• Predominio del sistema simpático FASE DE VACIADO
- relajación del detrusor - cierre del cuello • La supresión de los influjos estímulos encefálicos
vesical • Por estimulación parasimpática se contrae el
• Inhibición del parasimpático. detrusor
• Por inervación somática contracción • Por inhibición simpática se relaja el cuello vesical y
voluntaria del suelo pélvico y esfínter externo esfínter uretral
• La inervación somática relaja el esfínter externo
MECANISMO DE CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MICCIÓN.
ETIOLOGÍA DE VN
La causa más común en niños es de origen congénito, principalmente

el mielomeningocele, dato que coincide con múltiples estudios. Las
enfermedades adquiridas o las lesiones traumáticas son causas
menos frecuentes en pediatría.
Desde un punto de vista urodinámico, se puede clasificar la vejiga

neurogénica dependiendo del nivel de afección:
• Lesiones cerebrales (enfermedad vascular cerebral, esclerosis

múltiple, trauma cráneo-encefálico).
• Lesiones medulares (mielomeningocele, tumores medulares,
agenesia lumbo-sacra).
• Lesiones de nervios periféricos (diabetes mellitus, lupus
eritematoso sistémico, uremia).
PATOGENIA.
En las lesiones cerebrales: AVC, Alzheimer, Parkinson,

esclerosis múltiple, senilidad, tumores, etc.
Se produce incontinencia de urgencia dada la interrupción

entre la corteza y el núcleo pontino, perdiéndose así el control
voluntario de la micción; por consecuencia, el paciente es
consciente del deseo miccional pero no puede evitar la
micción
porque las vías nerviosas responsables de inhibirla están
afectadas, produciendo hiperreflexia del músculo detrusor
pero con coordinación del esfínter
PATOGENIA
Las lesiones medulares: traumatismos medulares, esclerosis múltiple (EM), estenosis de canal, accidentes
vásculo-medulares, espina bífida (mielomeningocele), hernias discales, tumores, médula trabada,
espondilosis, etc.
Las lesiones altas o suprasacras (entre el núcleo pontino y los tres núcleos medulares de la micción), a nivel
de la médula cervical o torácica, se afectan las vías nerviosas procedentes del núcleo pontino, responsables
de coordinar a los núcleos de la micción y lograr una acción sincrónica de la vejiga y uretra, provocando una
hiperreflexia del detrusor sin coordinación del esfínter uretral. La hiperreflexia sumada a la disinergia
produce una micción incompleta con residuo vesical
Las lesiones medulares bajas o sacras (sobre los núcleos medulares de la micción) se ve afectado el arco
reflejo, que deriva en arreflexia del detrusor con un esfínter hipoactivo. La vejiga se vacía cuando está llena
(sin contracciones del detrusor) al no haber ninguna resistencia uretral que se oponga a la salida de la
orina. sucede por falta de actividad de los mecanismos uretrales
PATOGENIA
PATOGENIA
ETIOPATOGENIA DE VN Y MMC
La disfunción neuropática de la vejiga en los niños

generalmente es congénita, generalmente como resultado de
defectos del tubo neural u otras anomalías de la columna
vertebral.
Defectos del tubo neural:

Los defectos del tubo neural, resultantes de la falla del tubo
neural para cerrar espontáneamente entre la 3a y la 4a
semana en el útero, provocan anomalías de la columna
vertebral que afectan la función de la médula espinal,
incluyendo mielomeningocele y meningocele. Algunos
centros médicos en los Estados Unidos han estado realizando
el cierre de mielomeningocele prenatal, pero los estudios de
seguimiento del tracto urinario no han demostrado una
mejora definitiva en la función del tracto urinario inferior
En los pacientes con mielomeningocele, las alteraciones de la

dinámica miccional se traducen en dos signos que suelen
aparecer simultáneamente: retención e incontinencia. La
retención urinaria es causada por un deficiente vaciamiento
vesical secundario a una vejiga ineficaz o falta de relajación de
la uretra. La incontinencia es resultado de falla en el cierre
uretral durante el llenado vesical o de la hiperactividad vesical.
• Al nacimiento 15% presenta alteraciones

• 70% de alteraciones cuando los pacientes son evaluados
por primera vez en forma tardía.
• La vejiga neurogénica= constante en todos los niños con
MMC
• 90% presenta anomalías en la evaluación urodinámicainicial
Las repercusiones más importantes de la vejiga

neurogénica asociada a mielomeningocele son:
• Incontinencia urinaria.
• Infecciones de vías urinarias recurrentes e
insuficiencia renal.
• Entre 10% y 15% de los pacientes con
mielomeningocele tienen anormalidades
radiológicamente visibles.
• Sin un tratamiento adecuado, el riesgo de
presentar reflujo vesicoureteral a cinco años es
de 30% a 40%, por lo que es necesario iniciar
tratamiento inmediatamente después del
nacimiento.
DIAGNOSTICO
Todo niño con MMC debe ser evaluado

urológicamente, aun aquellos sin
alteración neuro-ortopédica, ya que en
parte la inervación del tracto urinario
inferior proviene de S2-S4, distal a la
inervación de los miembros inferiores
DIAGNOSTICO
Evaluación inicial.
Estudios por imágenes y funcionales
• Ecografía renal y de vías urinarias: Cercana al nacimiento permite
detectar hidronefrosis u otras alteraciones del permite detectar
hidronefrosis u otras alteraciones del tracto urinario superior.
• Cistouretrografíamiccional CUGM Información sobre el tracto
urinario inferior = anatomía e idea de funcionamiento.
• Presencia de reflujo renal y la Función renal.
• Urodinamia: Brinda información sobre la capacidad de almacenar y
vaciar la orina.
ESTUDIOS POR IMÁGENES
Ecografía o ultrasonido
• Morfología árbol urinario.
• Dilataciones.
• Pared vesical
ESTUDIO POR IMÁGENES
Cistoureterografía miccional
ESTUDIO POR IMÁGENES
Estudio Urodinámico Video Urodinamia

Evaluar el desarrollo y características vesicales según el
crecimiento del niño
Diagnosticar cambios en el funcionamiento vesical (no
evaluables con otros métodos
Que Buscamos en la Urodinamia

SEGUIMIENTO NEFRO-UROLÓGICO
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial y preventivo

TRATAMIENTO
La cistoplastía de aumento o enterocistoplastía junto con cateterismo intermitente
limpio puede ser la única alternativa para proveer de una continencia completa y
satisfactoria
TRATAMIENTO
Ampliación Vesical… Cuando?

• Reservorio vesical insuficiente.
• Escasa distensión vesical
• Baja compliance
• Presiones endovesicales elevadas
• Repercusión retrógrada con reflujo y/o
dilatacion renoureteral Baja respuesta
anticolinérgicos
• Cateterismo intermitente
TRATAMIENTO
Un procedimiento común es el de Mitrofanoff

Consiste en la disección del apéndice ileocecal del
ciego con su pedículo vascular y se interpone
entre la vejiga y la pared abdominal; se implanta
en el ombligo para permitir la cateterización
intermitente por medio de un estoma seco
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Otra opción terapéutica es la técnica quirúrgica de Indiana Pouch.
Consiste en la formación de un reservorio a partir de dos porciones de
intestino, principalmente colon ascendente e íleon. A diferencia de la
técnica de Mitrofanoff, en la que se utiliza el apéndice como esfínter, en
Indiana Pouch se utiliza la válvula íleo-cecal.
Al terminar la formación del reservorio se realiza un estoma a través de la
pared abdominal con la porción eferente del íleon, el cual ha sido reducido
en su diámetro, sin la necesidad de colocar una bolsa recolectora externa,
pero sí considerando que debe llevarse una estricta higiene del estoma
para evitar infecciones.
TRATAMIENTO
Alternativa en refractarios anticolinérgicos
Pediatría.
• ToxBAbloquea la liberación presinápticade
Farmacológico acetilcolina la unión neuromuscular.
• Disminución de la contractilidad muscular.
• Ulterior relajación.
• Denervación química
ADULTOS
Gracias…
BIBLIOGRAFÍA
 Nelson, Tratado de Pediatría, 19va Edición.

 Protocolo de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2014

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La expansión del conocimiento y tratamiento de la disfunción vesical neurogénica en

Para establecer el diagnóstico de vejiga neurogénica es necesario obtener una anamnesis

La vejiga neurógena (VN) es la alteración de la dinámica

El 25% de los problemas clínicos en urología pediátrica son el

3. NÚCLEO SACRO - Centro regulador secundario micción -

La causa más común en niños es de origen congénito, principalmente

Desde un punto de vista urodinámico, se puede clasificar la vejiga

• Lesiones cerebrales (enfermedad vascular cerebral, esclerosis

En las lesiones cerebrales: AVC, Alzheimer, Parkinson,

Se produce incontinencia de urgencia dada la interrupción

La disfunción neuropática de la vejiga en los niños

Defectos del tubo neural:

En los pacientes con mielomeningocele, las alteraciones de la

• Al nacimiento 15% presenta alteraciones

Las repercusiones más importantes de la vejiga

Todo niño con MMC debe ser evaluado

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Tratamiento inicial y preventivo

Ampliación Vesical… Cuando?

Un procedimiento común es el de Mitrofanoff

 Nelson, Tratado de Pediatría, 19va Edición.

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