Seguridad Del Paciente

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EGURIDAD DEL PACIENTE

OSPITAL DE LA MADRE Y EL NIÑO


DEFINICIÓN
Según la OMS, Seguridad del
Paciente es la reducción del
riesgo de daño, asociado a la
asistencia sanitaria, a un mínimo
aceptable.
LINEAS DE ACCIÓN
Cultura de seguridad Prácticas para la
identificación correcta de
los pacientes
Prácticas para el uso
seguro de medicamentos
Prácticas para la
comunicación efectiva entre
profesionales
Prácticas seguras para
prevenir y controlar las
infecciones asociadas a la Prácticas para el abordaje
Asistencia sanitaria de eventos adversos

Prácticas seguras en El rol del paciente en la


cirugía seguridad del paciente

Prácticas seguras en los


cuidados de los pacientes.
Cuidados adecuados a
Cada paciente
OBJETIVO
GENERAL
 Identificar los eventos adversos resultantes de la atención de salud,
estimando su incidencia en pacientes pediátricos, neonatales y adultos
hospitalizados.

OBJETIVOS
ESPECIFICOS
 Identificar los eventos adversos .
 Estimar la incidencia y las variables de eventos adversos
 Minimizar los efectos adversos.
 Aplicar metodología de análisis prospectiva para detección de riesgos y
retrospectiva para análisis de casos centinelas y Efectos Adversos(EA).
QUALITY STEPS
MEJORA CONTINUA
 Capacitación

1 

Plantear objetivos
Desarrollo de plan
estratégico

 Equipos de trabajo.
 Indicadores

2  Aplicación de
Protocolos
 Briefing

 Análisis de situación

3  Verificación de lo
implementado

 Herramientas de
control

4  Acciones correctivas
 Nuevos estándares
 Debriefing
CICLO DE DEMING
NÚCLEO DE SEGURIDAD
DIRECCION
DIRECCION
EJECUTIVA
EJECUTIVA

DIRECCION
DIRECCION
ADMINISTRATIV
ADMINISTRATIV
A
A QUIROFANOS
OBSTETRICO-
FARMACIA
FARMACIA PEDIATRICO-
SISTEMA
SISTEMA LABORATORIO
LABORATORIO
INFORMATICO DIAG IMAGEN

RESPONSABLES SERVICIOS DE
RESPONSABLES
DE NEO-UTIO-UTIP-
DE
COORDINACIONES MAT-PED-
GUARDIA-GINE
NUCLEO
NUCLEO DE
DE
SEGURIDAD

SERVICIOS
SERVICIOS
COMITÉ DE GENERALES-
GENERALES-
INFECTOLOGIA- MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO ..
INFECTOLOGIA-
CALIDAD OTROS
OTROS
CALIDAD

Componentes
• Expertos en seguridad y calidad, dirección, personal asistencial y mandos intermedios.
• Motor que impulsa todas las medidas de análisis y mejora y nuevas estrategias y proyectos
en seguridad del paciente de la entidad.
INDICADORES DE SEGURIDAD
1.Tasa de caídas
2.Prevalencia UPP
3.Valoración de riesgo de UPP
4.Valoración de riesgo de caídas
5.ITU en paciente sondado
HOSPITALIZACIÓN 6.Bacteriema por catéter
7.Evaluación periódica del dolor
8.Revisiones periódicas de carros Paro
9.Cumplimiento Higiene de Manos
10.Pacientes identificados

1.Infección localización quirúrgica en cirugía limpia


2.Infección localización quirúrgica prótesis
3.Retorno no previsto al quirófano en 72h
Programado/urgente
4.Mortalidad durante las primeras 24h
programada/urgente AREA
5.Transfusiones no previstas
6.Profilaxis quirúrgica antibiótica correcta QUIRÚRGICA
7.Broncoaspiración C. Programada/
8.Reacciones anafilácticas
9.Reintubaciones área quirúrgica
1.Tiempo admisión-triaje<10min
2.Perdidas previas al triaje
3.Pacientes no visitados después del triaje
4.Control y supervisión en pacientes poli traumatizados
5.Demora inicio de tratamiento antibiótico
6.Caídas de pacientes
URGÈNCIAS 6.Estancias superiores a 24 h.
7.Tiempos de demora de ingreso
8.Readmisiones 72 h.
9.Tasa de mortalidad
10.Evaluación de la Mortalidad
DESARROLLO FORMATIVO Y
COMUNICACIÓN
Comunicación
institucional

Comunicación
ARTICULACIÓN interna

Comunicación
externa

Capacitación y
docencia

Formación
Profesional
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
Efectos Casos
Adversos Centinela

IACS CAÍDAS

COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS

ERRORES DE
MEDICACIÓN

Incidentes

COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES Y
EVENTOS ADVERSOS

ANALISIS CAUSA RAIZ O METODO DE LONDON


Casos Centinela
Objetivo de obtener un plan de mejora
para minimizar la aparición de un
Efectos adversos nuevo caso

IACS CAÍDAS

Se gestionan como datos agregados para tomar


COMPLICACIONES
medidas de mejora generales y minimizar su
QUIRÚRGICAS
aparición y o que se convierta en un EA

ERRORES DE
MEDICACIÓN
Crear un grupo gestor del SINREA. Gestiona
cada una de las notificaciones
Incidentes • IMPORTANTE: Feed-Back con el personal.
Publicación de informes trimestrales con las
mejoras adoptadas
COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS
QUE HACEMOS HOY?

Error

Culpa

Culpables

Castigo

APRENDIMOS???
QUE PROPONEMOS?
Error

Análisis
causas

Reparación

Prevención

APRENDIZAJE
COMO LOGRAR EL EXITO
PLAN LIDERES PERSONAS RECURSOS ACCIÓN EXITO

LIDERES PERSONAS RECURSOS ACCIÓN CONFUSION

PLAN PERSONAS RECURSOS ACCIÓN ANSIEDAD

PLAN LIDERES RECURSOS ACCIÓN LENTITUD

PLAN LIDERES PERSONAS ACCIÓN FRUSTACION

PLAN LIDERES PERSONAS RECURSOS SUEÑOS

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