ENf Anorectal

ENFERMEDAD HEMORROIDAL
La palabra hemorroide proviene

del griego:
haima.- sangre
rhein.- fluir
CONCEPTO
Degeneración y dilatación de los
cojinetes hemorroidarios del
conducto anal que contienen vasos
sanguíneos, músculo liso
y tejido elástico y conectivo
INCIDENCIA
Afecta igual a ambos sexos
Arriba de los 50 años la mitad de la población
tendrá algún grado de enfermedad hemorroidal
Prevalencia en USA del 4.4 %
Rara por debajo de los 30 años, excepto
en embarazadas y puérperas.
ETIOLOGIA
Dieta baja en fibra
Tendencia familiar
Posición erecta
Ausencia de válvulas en los plexos he-morroidarios
Hiperfunción del esfínter anal interno
Obstrucción del retorno venoso
CLASIFICACION
HEMORROIDES EXTERNAS
HEMORROIDES INTERNAS
HEMORROIDES MIXTAS
Clasificación
Las Hemorroides Internas (Al interior): Se desarrollan dentro del ano.
Éstas son indoloras y a veces sangran mucho durante las evacuaciones.
También pueden sobresalir durante la evacuación. Si salen de la abertura
anal y no pueden empujarse de vuelta a su lugar, pueden causar dolor severo.
Las Hemorroides Externas (Por fuera): Se desarrollan debajo de
la piel alrededor del ano y pueden sentirse o verse fácilmente como
una protuberancia. Éstas sangran cuando se rompen debido a que
se estiran, a la fricción o por rascarse.
Características Hemorroides Hemorroides
anatómicas internas externas
Localización Encima línea Debajo línea

dentada dentada
Plexo venoso Plexo hemorroidal Plexo hemorroidal
interno externo
Drenaje venoso Sistema porta Sistema cava
Región externa Mucosa rectal Piel perianal
Fibras sensitivas Bajo número: No Alto número: dolor

dolor
HEMORROIDES INTERNAS
GRADO I
Paquetes hemorroi-
dales abultados sin
prolapso y con san-
grado.
GRADO II
Prolapso al esfuerzo
de la evacuación con
reducción espontánea
GRADO III
Prolapso al esfuerzo
de la evacuación y
requiere reducción
manual
HEMORROIDES GRADO III
 GRADO IV
Permanentemente
prolapsadas con
riesgo de estrangu-
lamiento,ulceración
y necrosis
HEMORROIDES GRADO IV
CUADRO CLINICO
 Sangrado
 Sensación de prolapso
 Sensación de evacuación incompleta
 Flujo mucoso
 Secreción fecaloide
 Prurito anal y escoriaciones perianales

CUADRO CLINICO
HEMORROIDES EXTERNAS:
 Pocos síntomas
 Sensación de cuerpo extraño
 Dificultad a la higiene
TROMBOSIS HEMORROIDARIA
Unica o múltiple
Dolor intenso
Masa perianal
Aumento de tamaño
progresivo
Sangrado por erosión
del trombo
Edema importante
TROMBOSIS HEMORROIDARIA MULTIPLE
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Interrogatorio
minucioso
Exploración completa:
Inspección
Palpación (Tacto)
Anoscopia
Rectosigmoidoscopia
TRATAMIENTO
MEDICO
QUIRURGICO
TX. NO QUIRURGICO
Cambio de hábitos defecatorios
Aumentar ingesta de líquidos
Aumentar ingesta de alimentos ricos en
fibra
Evitar irritantes
Medicamentos tópicos
PROCEDIMIENTOS
Ligadura con banda elástica
Escleroterapia
Fotocoagulaciòn con rayo
infrarojo
Crioterapia
LIGADURA CON BANDA
Descrita por Blaisdell y
Barron
Indicada en hemorroi-
des grados I y II
Contraindicada en ca-
sos de trombosis,HIV y
anticoagulación
Indice de éxito de 69 a
94%
Ligadura con Banda Elástica: - se coloca una liga alrededor de
la base de la hemorroide para cortar la circulación y forzar a la
hemorroide para que se desprenda dentro de pocos días
ESCLEROTERAPIA
Propuesta por Gabriel
Utilizamos fenol al 5%
en aceite vegetal,
quinina y urea, polido-
canol al 1%
Éxito solo en 33%
Alta tasa de recidiva
Escleroterapia: Se inyecta una solución

química cerca del vaso sanguíneo para
ocasionar cicatrización y encogimiento
de la hemorroide.
FOTOCOAGULACION CON RAYO
INFRAROJO
Lo introdujo Nieger

Para hemorroides no
prolapsadas y san-
grantes, grado I y II
Éxito en 93%
Terapia de Coagulación: El uso de

electricidad (electroterapia de
corriente directa), rayo láser o luz
infrarroja (fotocoagulación) para
encoger el tejido hemorroidal.
CRIOTERAPIA
Lewis la inició en 1969

Congelación con
nitrógeno líquido
Se usa en enf.
hemorroidal grados I al III
Muchas complicaciones
Tratamiento quirúrgico
Hemorroidectomía:
Remoción permanente
de las hemorroides al
cortar el tejido
hemorroidal. Existen
varias técnicas:
Técnica abierta
(Milligan y Morgan)
Técnica cerrada
(Ferguson)
Mucosectomía con
engrapadora PPH
TECNICA ABIERTA DE MILLIGAN Y
MORGAN
Abierta: resección o extirpación
de las hemorroides y se deja la
herida abierta para permitir que
cicatrice por segunda intención
TECNICAS ABIERTAS
El primer paso consiste en infiltrar

con vasoconstrictores
luego se traccionan con pinzas los

paquetes habituales interno y
externo
se realiza una incisión por fuera de
la margen externa
el paquete es resecado disecándolo

del esfínter interno subyacente
las heridas son
dejadas abiertas
se deben dejar “ puentes”

cutáneo mucosos adecuados
Para evitar la estenosis
TECNICA CERRADA DE FERGUSON
Cerrada: se retira el
tejido hemorroidal y la
mucosa del conducto
anal afectada y los
bordes de la herida se
afrontan nuevamente
para dejarla cerrada.
Es la preferida en USA,se resecan los
paquetes y las heridas son suturadas con
catgut o dexon
TRATAMIENTO EN TROMBOSIS UNICA
MUCOSECTOMIA CON ENGRAPADORA PPH
o
o Resección circunferencial de una banda de

mucosa rectal por encima de las hemorroides (a
unos 4-5 cm por encima de la línea pectínea)
o Se emplea una endograpadora circular de sutura

término-terminal,
o Sin necesidad de extirpar las hemorroides, éstas

pasen a ocupar su posición original.
o Mejora el flujo venoso, no lesiona estructuras

sensitivas, preserva mejor la continencia y no
condiciona estenosis,
Proporciona menor dolor PO, ya que no se resecan
las hemorroides y si soluciona el prolapso mucoso,
restituyendo el tejido hemorroidal a su ubicación
normal.
Al no dejar heridas en el conducto anal, el dolor

postoperatorio es menor.
Su indicación principal son las hemorroides de 3er

grado sin gran componente externo, y las de 4to
grado.
MUCOSECTOMIA CON ENGRAPADORA PPH
Se coloca un anoscopio
transparente (en general
fijado a piel ) permite
confeccionar una jareta de
prolene a unos 5 o 6 cm. de
la línea pectínea, teniendo
especial cuidado en tomar
solo mucosa y submucosa.
Luego con una sutura

mecánica 31 resecaremos el
manguito mucoso rectal.
FISTULA
FÍSTULA
Comunicación entre el canal

anal y la piel perineal
Es un trayecto o cavidad de paredes fibrosas comunicado con el recto o
conducto anal a través de un orificio primario habitualmente localizado
en una cripta, y el orificio cutáneo o externo es denominado secundario.
Tiene una incidencia de 5.6 por 100.000 en las mujeres
y 12.3 por 100.000 en los hombres.
La enfermedad ocurre predominantemente en el
tercio y cuarta década de vida.
 En promedio, 30 a 40% de los abscesos culminarán
en la aparición de una fístula anal.
La mayor parte tienen origen criptoglandular, pero
10% dependen de tuberculosis, Cánceres y radiación.
Etiología
Epidemiología
Cuerpos extraños
Tumores malignos
Traumatismos Frecuencia desconocida
Adultos 20-60 años
TBC
Hombres > mujeres
Leucemia
EII
Hidrosadenitis
Teoría criptoglandular (>90%)
Clasificación de las fístulas
 Interesfintérica (45%)
 Transesfintérica (40%)
 Supraesfintérica (4%)
 Extraesfintérica (2%)
Son las más
frecuentes (70 %),
consecuencia de un
absceso perianal. <<<<
(23 %)
producidas por abscesos
isquiorrectales.
(5 %)
por absceso
supraelevador
Solo en un 2% muy raras
suelen deberse a
traumatismos, enfermedad
de Crohn, neoplasias o
Iatrogenia.
Clínica
Secreción
purulenta
Inflamación anal
y perianal
Dolor
SINTOMAS
Antecedente de absceso anorrectal
Secreción sanguinopurulenta intermitente o
continua con manchado de la ropa
Dolor
prurito
Exploración física
Inspección perianal
Palpación
Tacto rectal
Anoscopia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infecciones inespecíficas como:
- Tuberculosis
- Actinomicosis
CUCI y Crohn
Trauma
Cuerpos extraños
Radioterapia
Enf. pilonidal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 OBJETIVOS:
1. Curar la fístula
2. Preservar la función esfintérica
3. Minimizar los defectos de cicatrización cutánea
4. Reducir el tiempo de curación
TRATAMIENTO QUIRURGICO
FISTULOTOMIA.-
Apertura del trayecto fistuloso
FISTULECTOMIA.-
Resección total del trayecto
Tratamiento
Rara vez se curan espontáneamente
El tratamiento es quirúrgico
Exploración en quirófano
 Estilete
 H2O2
 Anuscopio
Fistulotomía
Tratamiento ideal para
fístulas simples
Interesfinterianas y
tranesfinterianas bajas
Resuelve el 80-90%
Recurrencias 0-7%
Fistulectomía
Secciona más cantidad de esfínter sin
mejorar la tasa de recidivas y con una
cicatrización más lenta
Adhesivos de fibrina
 Pegamento biológico
 Inyección en el interior
del trayecto
 No en presencia
abscesos
 Éxitos entre 23-92%
 Preservación de la
continencia
 Fístulas recurrentes y
alto riesgo de
continencia
COMPLICACIONES
TEMPRANAS
Retención urinaria, hemorragia
 TARDÍAS
Incontinencia temporal y/o permanente.
RECIDIVA
 Después de la fistulotomía es de 0 a 18%
 Después de colocar el colgajo por avance
anorrectal, de 20 a 30%. ( Depende de que el
cirujano no haya extirpado correctamente el
orificio interno ni lo haya obturado.)

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Localización Encima línea Debajo línea

Región externa Mucosa rectal Piel perianal

Fibras sensitivas Bajo número: No Alto número: dolor

Escleroterapia: Se inyecta una solución

Lo introdujo Nieger

Terapia de Coagulación: El uso de

Lewis la inició en 1969

El primer paso consiste en infiltrar

luego se traccionan con pinzas los

el paquete es resecado disecándolo

se deben dejar “ puentes”

o Resección circunferencial de una banda de

o Se emplea una endograpadora circular de sutura

o Sin necesidad de extirpar las hemorroides, éstas

o Mejora el flujo venoso, no lesiona estructuras

Al no dejar heridas en el conducto anal, el dolor

Su indicación principal son las hemorroides de 3er

Luego con una sutura

Comunicación entre el canal

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