Historia Clinica

Qué es la historia clínica de un paciente y para
qué sirve
En el momento en el que una persona acude por primera vez a realizar un control de su salud o a
solucionar un episodio de enfermedad, se origina un documento personal y único en el que aparecerán
todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un centro de atención primaria o en
un consultorio médico.
Si no sabes a ciencia cierta qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve, sigue leyendo
para obtener toda la información relativa a este importante y necesario archivo relacionado con la salud.
Qué es la historia clínica de un paciente y

para qué sirve
La historia clínica es un documento imprescindible para guardar toda la información relativa a la salud
de un paciente y los servicios y atención prestados al mismo.
Definición de historia clínica

Se puede definir la historia clínica como un documento legal de la rama médica que surge del contacto
entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la
salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.
En el grupo de los profesionales de la salud que tienen acceso a este documento de un paciente se
encuentran: médicos, enfermeros, fisioterapeutas, odontólogos, psicólogos, podólogos, cirujanos,
oftalmólogos, y profesionales de cualquier otra especialidad médica.
Modelos de historia clínica

En la actualidad, lo más habitual es encontrar las historias clínicas en formato electrónico, aunque hasta
el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que siguen
en formato físico de papel. Además de esta categorización, existen tres modelos, que son:
 Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los hospitales.

 Historia clínica orientada por problemas de salud. Utilizada en los centros de atención
primaria.
 Historia clínica Realizada para el seguimiento concreto de una enfermedad, en unidades
especializadas y con preguntas concretas.
Qué datos se incluyen en la historia clínica de un paciente

Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información
relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre
de los profesionales que han intervenido y de la medicación aplicada. En definitiva, cualquier dato
trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
La información exacta que aparece en el archivo es:
 Documentación relativa a la hoja clínico-estadística

 Autorización del ingreso
 Informe de urgencia
 Anamnesis y exploración física
 Evolución
 Órdenes médicas
 Hoja de interconsulta
 Informes de exploraciones complementarias
 Consentimiento informado
 Informe de anestesia
 Informe de quirófano o registro del parto
 Informe de anatomía patológica
 Evolución y planificación de cuidados de enfermería
 Aplicación terapéutica de enfermería
 Gráfico de constantes
 Informe clínico de alta
Qué función cumple la historia clínica

La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que
tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información
relativa a su salud.
Entre sus funciones, se encuentra la posibilidad de que el médico ofrezca una asistencia personalizada al
paciente, aprender y mejorar los aciertos y errores en tratamientos pasados, investigar algunas ramas
científicas a partir de la información contenida en el documento, mejorar la calidad de la salud de un
paciente, gestionar y administrar los servicios médicos de las instituciones sanitarias, etc.
Datos legales sobre la historia clínica
 El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en

una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la
privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información
revelada.
 El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso médico en
su historia clínica, que además deberá estar identificada con un número único y personal.
 El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma si la
solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un
delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización

Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Qué es la historia clínica de un paciente y para

Qué es la historia clínica de un paciente y

Definición de historia clínica

Modelos de historia clínica

 Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los hospitales.

Qué datos se incluyen en la historia clínica de un paciente

 Documentación relativa a la hoja clínico-estadística

Qué función cumple la historia clínica

Datos legales sobre la historia clínica

 El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en

También podría gustarte