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    Historia Clínica Clase I

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    Este documento presenta las normas de cirugía III. Estas incluyen llegar a clase puntualmente, no usar el teléfono dentro del aula, usar un uniforme azul solo en el área clínica, estudiar antes de cada guardia clínica, y no tomar el celular con guantes ni usar instrumental o materiales no esterilizados. Además, si se sale del aula durante clase, no se podrá volver a entrar.

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    Historia Clínica Clase I

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    Este documento presenta las normas de cirugía III. Estas incluyen llegar a clase puntualmente, no usar el teléfono dentro del aula, usar un uniforme azul solo en el área clínica, estudiar antes de cada guardia clínica, y no tomar el celular con guantes ni usar instrumental o materiales no esterilizados. Además, si se sale del aula durante clase, no se podrá volver a entrar.

    Descripción original:

    Guía sobre la historia clínica

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    Este documento presenta las normas de cirugía III. Estas incluyen llegar a clase puntualmente, no usar el teléfono dentro del aula, usar un uniforme azul solo en el área clínica, estudiar antes de cada guardia clínica, y no tomar el celular con guantes ni usar instrumental o materiales no esterilizados. Además, si se sale del aula durante clase, no se podrá volver a entrar.

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    Este documento presenta las normas de cirugía III. Estas incluyen llegar a clase puntualmente, no usar el teléfono dentro del aula, usar un uniforme azul solo en el área clínica, estudiar antes de cada guardia clínica, y no tomar el celular con guantes ni usar instrumental o materiales no esterilizados. Además, si se sale del aula durante clase, no se podrá volver a entrar.

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    NORMAS DE CIRUGÍA III

    1. Llegar con puntualidad


    2. NO SE UTILIZA EL TELÉFONO DENTRO DEL AULA DE
    CLASES
    3. El uniforme de cirugía es AZUL y NO SE USA FUERA
    DEL ÁREA CLÍNICA
    4. Tiene que estudiar antes de cada guardia clínica, si no
    estudia, no opera.
    5. Si sale del aula durante clase, se queda afuera
    6. No se toma el celular con los guantes, tiene que traer
    todo su instrumental estéril y su material descartable.
    UNIVERSIDAD JOSÉ ANTONIO PÁEZ
    CATEDRA CIRUGÍA III

    Historia Clínica

    Od. Daniela Balza


    San Diego, Estado Carabobo
    CONCEPTOS BÁSICOS
    • Semiología
    • Síntoma
    • Signo
    • Síndrome
    • Enfermedad
    HISTORIA CLÍNICA
    Revisión por
    Obligatoria Antecedentes
    sistemas

    Motivo de
    Irremplazable Hábitos
    consulta

    Identificación
    Privada Antecedentes
    Del px
    PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
    Dirección de
    habitación,
    Nombres, teléfono
    apellidos, edad,
    sexo, C.I En caso de
    Ficha emergencia
    patronímica llamar a

    Procedencia,
    Realizada por
    ocupación
    MOTIVO DE CONSULTA

    Palabras textuales del


    paciente

    Verdadero motivo que


    lo trae a la consulta
    odontológica
    ENFERMEDAD ACTUAL
    Tratamiento /
    Comienzo Exacerbaciones
    efectos

    Relación con
    Carácter del otros síntomas/ Estado actual
    trastorno de los síntomas
    funciones

    Forma del Circunstancias


    comienzo de aparición
    ANTECEDENTES

    Síndromes Enfermedades

    Uso de
    Tiempo
    medicamentos

    Sociales.,
    personales,
    Inmunizaciones familiares
    ALERGIAS

    AINES

    Contrastes
    Penicilinas
    yodados

    Fenitoína Aspirina
    ENFERMEDADES, FÁRMACOS

    Nombre
    Dosis Tiempo
    genérico
    HÁBITOS

    Fumar Alcohol Alimentación

    Sueño,
    Drogas no
    legales Actividad física
    y sexual

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    INTERROGATORIO A/S
    • Sistema General: Peso, fiebre, malestar general, apetito,
    tránsito intestinal, sudoración nocturna.

    • Sistema respiratorio: Disnea, tos, hemoptisis,


    expectoración, puntada de costado, obstrucción
    bronquial.

    • Sistema cardíaco: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea


    paroxítica nocturna, edema de M.I, dolor precordial.
    • Sistema gastrointestinal: Pérdida de apetito, naúseas,
    vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación,
    melena.

    • Sistema genitourinario: Disuria dolorosa o de esfuerzo,


    polaquiuria, poliuria, alteráción del chorro urinario.

    • Sistema endocrino: Pérdida de peso, intolerancia al


    frío o calor, temblores, hiperdefecación.
    EXAMEN FÍSICO
    Signos vitales:

    • Frecuencia respiratoria, cardíaca


    • Presión arterial
    • Pulso
    • Temperatura
    • Talla /peso
    • IMC, circuferencia abdominal.
    PULSO Braquial

    Tibial,
    Carotídeo
    Pedial

    Bradifigmia
    <ppm

    Normal Poplíteo Femoral


    60-100ppm

    Taquifigmia
    >100 ppm
    RESPIRACIÓN
    Frecuencia
    • Normal : 14-18 rpm
    • Taquipnea: >20 rpm
    • Apnea
    ÍNDICE DE MASA CORPORAL
    Sobrepeso Obeso
    Normal
    Obesidad
    Desnutrición
    mórbida
    PROCESO DX
    Interrogatorio

    Ordenar
    datos
    obtenidos
    Formulación de
    hipótesis:
    Síndrome/
    Enfermedad
    FASCIES

    Sardónica Cushing Adenoidea

    Normofascie Caquectico
    Fototipo I Fototipo IV
    COLOR DE PIEL
    Fototipo Fototipo
    II V

    Fototipo Fototipo
    III VI
    TÓRAX
    • Normoexpansible
    • Normoelástico

    VASCULAR PERIFÉRICO
    • Braquisfigmia
    • Taquisfigmia
    • Eusfigmia
    RESPIRATORIO
    • Ruidos aéreos: roncus, crepitantes, sibilantes.

    CARDÍACO
    • Ruidos cardíacos: rítmicos, arrítmicos,
    normosonoros, hiposonoros, hipersonoros.
    VASCULAR PERIFÉRICO
    • Pulso: simétrico, asimétrico.

    ABDOMEN
    • Blando, depresible, sin órganos con
    megalia, sin dolor.
    OSTEOARTICULAR
    • Simétricas, asimétricas (AP)

    NEUROLÓGICO
    • Bradipsiquia, taquipsiquia, normosíquico, taquilálico,
    ecolálico, marcha asistida, marcha conservada
    • “ Somos lo que hacemos día a día. De
    modo que la excelencia no es un acto,
    sino un hábito”
    Aristóteles

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