PARTO PELVICO

INTRODUCCION

• La consideración del riesgo perinatal en el parto de nalgas ha sido siempre

motivo de preocupación para los obstetras, que en todas las épocas han
tratado de mejorar la asistencia al parto en presentación de nalgas en
beneficio materno-fetal; recuérdese por ejemplo que la maniobra de
Francois Mauriceau data del siglo XVIIXVIII. Concretamente, esta
preocupación se ha centrado en los últimos años, y su mejor exponente
es la gran cantidad de publicaciones existentes sobre el parto de nalgas.
Las dos preguntas fundamentales sobre la asistencia al parto de nalgas
giran en torno al papel preventivo y útil de la versión externa, así como
llegar a conocer la vía del parto -vaginal o cesárea- que aporte una menor
morbilidad y mortalidad materno y perinatal, es decir una mejor calidad
de vida materno-fetal.
 Presentación pélvica.

• Aquella en ladeque
Presentación la es aquella en la que el polo pélvico o
nalgas
pelvis
caudaldedelun feto
feto se en
relaciona con el estrecho superior de la
pelvis materna
situación y el polo cefálico se ubica en el fondo del
longitudinal
útero.
está enSecontacto
le denomina
contambién
el presentación pelviana y, de
forma menos correcta, podálica.
estrecho superior de la
pelvis.
Hernández García JM. Parto en presentación de nalgas. En Usandizaga JA y de la Fuente P. Tratado de
Obstetricia y Ginecología. Madrid. Mc Graw-Hill Interamericana de España, S.A. 1997;11(1):467-479.COMPENDIO SEGO 2001

Bergenhenegouwen LA, Meertens LJ, Schaaf J, Nijhuis JG, Mol BW, Kok M, et al. Vaginal delivery versus caesarean section
in preterm breech delivery: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Oct 16
 Variedades

Nalgas puras (simples o solas): Las nalgas

Nalgas completas o pies más nalgas: Los muslos están
ocupan el estrecho superior siendo
flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los
determinantes de la dilatación del cuello. Los
muslos de tal forma que las nalgas y los pies ocupan
muslos están flexionados sobre el abdomen y
el estrecho superior. Suponen el 5% .
las piernas extendidas, de tal forma que los
pies se ubican muy cerca de la cara del feto.
Representan el 60% de los casos.

Nalgas incompletas: Presentación de nalgas con prolapso de uno o ambos pies o

rodillas en la vagina. Representan entre el 25 y 30%. Durante el parto es cuando puede
producirse el prolapso de los pies o las rodillas colocándose por delante de la
presentación, parece más apropiado designar estos casos como presentación de
nalgas con prolapso de pies o rodillas, porque presentación es aquella parte del
cuerpo fetal relacionada con el estrecho superior y es capaz de ocuparlo.
 Parto pélvico
Factores de riesgo. Morbilidad.
• Pretérmino. • Prolapso de cordón.
• Multiparidad. • Coiling.
• Gestaciones múltiples. • Lesión medular.
• Parto pélvico previo. • Hipoxia perinatal.
• Tumores pélvicos.
• Trauma obstétrico.
• Madres añosas.
• Polihidramnios/oligo.
• Placenta previa.
• Anormalidades fetales.
Rayl J, Gibson PJ, Hickok DE. A population-based case-control study of risk factors for breech presentation. Am
J Obstet Gynecol. 1996 Jan. 174(1 Pt 1):28-32.
 Parto pélvico
Diagnóstico Condiciones favorables.
• Palpación. • Pelvis favorable.
• Auscultación. – Ginecoide.
– Antropoide..
• Examen vaginal.
• Ultrasonido. • Peso <3600 g.
• Dilatación y borramiento
completos.
Escalas pronósticas.
 Parto pélvico
• 1959 Wright propuso que las presentaciones
pélvicas debían atenderse por vía abdominal
para disminuir la morbilidad perinatal.
• Term Breech trial.
– ↑ 1% mortalidad perinatal.
– ↑ 2.4 % morbilidad perinatal.
– ↑ morbilidad materna.
 Versión externa

• Aunque la idea original era reducir la

incidencia de presentaciones podálicas
durante el parto y la alta tasa de cesáreas
que conllevaba este tipo de parto, la versión
externa no es una técnica que se haya
generalizado en nuestro país.
 Época adecuada para realizar la
versión externa
• Si se realiza, se recomienda que la versión se haga
a partir de la semana 37 por cuanto en este
momento la probabilidad de versión espontánea
es reducida, la tasa de éxitos mayor y además se
evita la posible, Prematuridad yatrógena. Se
estima que la tasa media de éxito de la versión se
sitúa alrededor del 65% y probablemente el factor
que más importancia tiene en el éxito o fracaso de
la técnica es la experiencia de quien realiza la
versión
Las condiciones para el intento de versión
externa son :
• – Consentimiento informado y firmado.
• – Ausencia de contraindicaciones.
• – Bienestar fetal comprobado.
• – Realización de la técnica cerca de un quirófano
libre y dispuesto para la práctica de una cesárea
urgente.
• – Gestante en decúbito supino, semi-Fowler y
ligero Trendelenburg.
• – Vejiga vacía.
• – Ritodrine IV a dosis de 200 mg/min.
• aproximadamente 50% de éxito.

Se consideran contraindicaciones para la realización de la versión: compromiso

fetal o su sospecha, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta
normalmente inserta, oligoamnios, muerte fetal intraútero, malformaciones
graves, rotura de membranas, gestación múltiple, sensibilización Rh, anomalías
uterinas y trastornos de la coagulación. Si la cesárea estuviera justificada por
otros motivos, la versión externa está contraindicada.

Cararach V, Melchor JC, Palacio M. Versión externa e interna. En: Manual de Asistencia al Parto y
Puerperio Patológico. Fabre E (ed). Zaragoza.1999;13:205-222. VEMPENDIO SEGO 2001
Mecanismo de trabajo de parto.
 Mecanismo del parto de nalgas con
cilindro fetal único
• 1. Acomodación del polo pelviano al estrecho superior: Haciendo coincidir el diámetro mayor con uno de los
diámetros oblicuos de la pelvis.

• 2. Descenso y rotación interna de las nalgas: Generalmente se superponen ambos movimientos, a semejanza
del parto de vértice, haciendo coincidir el diámetro bitrocantéreo con el antero-posterior del estrecho inferior
(rotación de 45º), adaptándose la flexión lateral de la columna vertebral del feto al eje del canal del parto.

• 3. Desprendimiento de las nalgas: La nalga anterior se apoya bajo la arcada púbica y se desprende primero;
posteriormente se desliza por la horquilla vulvar la nalga posterior. En la variedad completa, las extremidades
inferiores, se desprenden con las nalgas e incluso con anterioridad en ocasiones. En la variedad incompleta tras
desprenderse el polo podálico, el cuerpo fetal adquiere forma de V, desprendiéndose las extremidades
inferiores.

• 4. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros: Fuera de la vulva, el diámetro bitrocantereo,
realiza una rotación de 90º, de tal forma que la parte posterior del sacro fetal se coloca bajo la sínfisis de la
madre. De esta forma, el diámetro biacromial se acomoda en el diámetro transverso útil del estrecho superior
(algunas veces puede hacerlo en alguno de los diámetros oblicuos).

• 5. Descenso de los hombros: Habitualmente descienden con rapidez por el canal del parto en transversa, es
decir, haciendo coincidir su diámetro biacromial con el transverso del estrecho inferior. En condiciones
normales los brazos flexionados sobre el tórax acompañan el descenso de los hombros. En estas condiciones, la
cabeza ya no tiene que rotar para ser expulsada; basta con un movimiento de deflexión.
Atención de trabajo de parto.
Expulsión espontánea
• Es el que tiene lugar sin participación del obstetra, con excepción
de la protección perineal, que se realiza con una mano mientras
que con la otra levanta el feto después de la salida de los hombros.
Los defensores de esta conducta consideran que toda manipulación
o tracción sobre el feto hace perder la homogeneidad del cilindro
fetal y ser origen de posibles distocias.

Ayuda manual
• Es el procedimiento más habitual para la asistencia
al parto en presentación de nalgas por vía vaginal,
cuya finalidad es facilitar la salida de los hombros y
después de la cabeza.
Pinard Mantel.
 Maniobra de Bracht

• Tiene como finalidad el desprendimiento de los hombros y después la

cabeza con una sola maniobra. Se debe esperar la expulsión de las
nalgas y el tronco hasta el ombligo; mediante una ligera tracción se
exterioriza un asa de cordón. Continuaremos con una actitud
expectante hasta la visualización del ángulo inferior de la escápula. Se
toma el feto por el tronco con los Muslos flexionados con las dos
manos, de manera que las palmas de las manos queden sobre el
tronco fetal y los dedos pulgares sobre los muslos. Basculamos el
cuerpo fetal sobre la sínfisis materna, mientras un ayudante presiona
el fondo del útero a través de las paredes abdominales, facilitando el
descenso de la cabeza. Con esta hiperextensión de la cabeza estamos
realizando una tracción de los hombros y cabeza en dirección al canal
del parto, dando lugar generalmente al desprendimiento de los
hombros y brazos y posteriormente de la cabeza.
Bracht.
 Asa de cordón.

• Al aparecer el ombligo al ras de la vulva se realiza

tracción suave del cordón de aprox. 10 – 15 cm.
con lo cual se forma un asa que evitará el
estiramiento o desprendimiento del cordón y se
asegura el flujo sanguíneo.
Maniobra de Müller (Deventer-Müller)
Se utiliza para el desprendimiento de los hombros, bien por fracaso de la
maniobra de Bracht, o como sistemática asistencial para el desprendimiento
de brazos y hombros.

• Se coge el feto por la cintura pelviana, con las dos manos con los pulgares
sobre el sacro. Rotamos ligeramente el feto hacia el lado en que se orienta
el dorso, a la vez que traccionamos hacia abajo, haciendo coincidir el
diámetro biacromial con el anteroposterior del estrecho inferior, para
liberar el hombro anterior que aparecerá bajo la arcada púbica. Con el
dedo índice de la mano homónima al brazo fetal a desprender, alcanzamos
el húmero fetal por el pliegue del codo y descendemos el brazo por la
cara anterior del feto. Mediante una tracción hacia arriba, levantando el
tronco fetal, y de forma semejante a la descrita anteriormente,
descendemos y liberamos brazo y hombro posterior. Descendidos los
brazos y liberados los hombros, con el dorso fetal en anterior, procedemos
al desprendimiento de la cabeza (Maniobra de Mauriceau).
Deventer Müller
 Maniobra de Rojas-Löwset

Es una maniobra alternativa para el desprendimiento de los hombros

transformando el hombro posterior en anterior, mediante una rotación
simultanea de 180º.

• Visualizado el ángulo inferior de la escápula, se coge el feto de forma

semejante a la descrita en la maniobra de Müller. Se ejerce una tracción
hacia abajo hasta que la escápula pase la arcada púbica, seguida de una
rotación fetal de 180º, facilitando el descenso y desprendimiento del
hombro posterior que aparecerá bajo la sínfisis del pubis.
• Rotando el tronco fetal 180º en sentido inverso, a la vez que traccionamos
hacia abajo, transformamos el nuevo hombro posterior en anterior dando
lugar al desprendimiento del segundo hombro y del brazo.
• Realizada la extracción de los hombros se ha de evitar que el dorso fetal
quede orientado hacia abajo. Esto nos obligaría a la extracción de la
cabeza fetal en occípito-sacra, lo que resulta más difícil y traumático para
el feto
Rojas Lowset.
 Maniobra de Mauriceau (Mauriceau-
Levret-Veit-Smellie)
Es la maniobra más utilizada en la extracción de la cabeza fetal. Realizada la maniobra
de Rojas-Löwset para el desprendimiento de hombros y brazos, la cabeza fetal se
debe encajar en la pelvis con el occipucio en anterior bajo la sínfisis púbica.

• Desprendidos los hombros, se introduce la mano derecha entre los muslos del
feto, hasta alcanzar la boca con los dedos índice y medio, quedando el feto en el
antebrazo. Los dedos índice y medio de la otra mano enganchan los hombros del
feto. Con los dedos introducidos en la boca flexionamos la cabeza fetal, en tanto
que, con la otra realizamos una tracción hacia abajo en dirección al eje pélvico
hasta llevar el occipital bajo la arcada púbica, levantando el brazo sobre el que
reposa el tronco fetal lo flexionamos sobre el abdomen de la madre. Con la ayuda
de una presión sobre el fondo uterino, ejercida por un ayudante, a través de la
pared abdominal, da lugar a la aparición por la horquilla perineal del mentón,
nariz, frente y occipucio. El desprendimiento de la cabeza no debe ser brusco.
Cuando aparece la boca fetal en el periné, conviene hacer una aspiración y liberar
las vías respiratorias de secreciones y/o meconio.
Maniobra de Pinard
Es una variedad de la maniobra de Mauriceau, para el
Mauriceau Smellie Veit
desprendimiento de la cabeza. En lugar de introducir los
dedos índice y medio en la boca fetal se apoyan sobre la
apófisis cigomática del maxilar, evitando de esta forma el
riesgo de luxación del maxilar inferior.
Praga.

Rara vez el dorso fetal rota a posterior.

Cuando se da esta circunstancia, no es
posible realizar la maniobra de
Mauriceau para el Desprendimiento de
la cabeza. Para ello, cabe realizar la
maniobra de Praga.

Con dos dedos de la mano izquierda

sobre los hombros, con la mano derecha
traccionamos de los pies hacia el
abdomen de la madre y arriba.
 Pajot.

• Se toma el humero, se tracciona hacia abajo y el

brazo se desliza sobre la cara del feto.
Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel
• Esta maniobra podría estar indicada en ausencia de encajamiento y retención de la
cabeza sobre estrecho superior. Tiene como finalidad la flexión y descenso de la
cabeza con el diámetro biparietal ocupando el anteroposterior del estrecho
superior. Una vez la cabeza dentro de la excavación pélvica rotación de 90º
colocando el occipucio bajo la sínfisis púbica para facilitar su desprendimiento.

• Se introduce la mano de forma semejante a la descrita en la maniobra de

Mauriceau, con los dedos introducidos en la boca flexionamos la cabeza fetal, con
la mano colocada sobre los hombros se tracciona hacia abajo, perpendicular al
estrecho superior.

• El ayudante mediante una presión suprapúbica facilita el descenso de la cabeza.

Conseguida la flexión y el descenso de la cabeza, proseguimos con una tracción
rotación hasta situar el occipucio bajo la sínfisis púbica. Conseguida la flexión,
descenso y rotación de la cabeza, el desprendimiento se realiza de forma
semejante a la maniobra de Mauriceau.
Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel
En resumen, para la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal se debe
mantener una prudente espera hasta que el ángulo inferior de la escápula sea
visible en la vulva. Es en este momento cuando la cabeza fetal ha entrado en
la pelvis. Ahora la ayuda manual consistirá en desprender los hombros
(maniobra de Bracht, o maniobra de Muller o Rojas-Löwset), extrayendo con
suavidad y lentitud la cabeza fetal (maniobra de Bracht, de Mauriceau o
aplicación de fórceps Piper). Por lo tanto, son tres los tiempos que es preciso
recordar:

• 1º- Hasta que aflora por la vulva el ángulo inferior de la escápula se

mantiene una actitud expectante y de espera.

• 2º- Extracción de los hombros. Las maniobras deben realizarse en un

tiempo máximo de 3-5 minutos, ya que el cordón está pinzado .

• 3º- Extracción de la cabeza con lentitud y suavidad.

• GRACIAS …