CÁNCER DE LARINGE

Dr. Jorge Barbachano Torres R3 ORL y CCC

México D.F. A 27 de Agosto de 20l2

Introducción…
11,000 casos nuevos (EEUU)  1% anual
Mortalidad 33%

H:M 4:1
50´s - 60´s
Ca escamoso más común (90-95%)
Tabaco y alcohol (90 %)
Anatomía…
Laringe permite ventilación, fonación y protege
de penetración alimenticia y aspiración

Supraglotis: punta de epiglotis y valéculas hasta

ventrículo y borde inferior de bandas ventriculares
 Aritenoides, pliegue ariepiglóticos, epiglotis y bandas
ventriculares

Glotis: ventrículo entre CV falsas y verdaderas

hasta 0.5 cm debajo del borde libre de CV
 Cuerdas vocales, comisura anterior y área interaritenoidea

Subglotis: límite inferior de glotis hasta borde

inferior de cricoides
Anatomía…
Supraglotis:
 Rica en vasos linfáticos bilaterales
Protección de diseminación:
Glotis: • Cono elástico
• Membrana cuadrangular
 Escasos vasos linfáticos
• Membrana tirohioidea
• Ligamento hioepiglótico
• Cartílago y pericondrio de
Tiroides y Cricoides

No protegen
adecuadamente:
• Tendón de Comisura
anterior
• Ligamentos Tiroepiglóticos
• Cartílago epiglótico poroso
Anatomía…
Ar: ligamento hioepiglótico y mucosa valecular
1. An: ligamento tirohioideo
• Subespacios
Inf post: Epiglotis y ligamento tiroepiglótico
1. Preepiglótico
2. Paraepiglótico Ext ant: Cartílago tiroides
2. Int post: mucosa de fosa piriforme
Int sup: membrana cuadrangular
 Anatomía…
• Músculos
• Intrínsecos
• Extrínsecos
• Inervación por NLR (Excepto M. CT)
• Irrigación  A. CE y Tronco Tirocervical (T. sup. e Inf.)
• Venoso  V. YI
• Linfático  Niveles II, III, IV y ocasional VI
Factores Predisponentes

Tabaco-alcohol (90 %)
Efecto aditivo
VPH  Papilomatosis Laríngea
Tipos 16 y 18
ERGE  no muy claro
Tx ERGE disminuye riesgo de
recurrencias

Tóxicos
Asbesto, gas mostaza
Radiación previa
Déficit Nutricio
 Incidencia Del Ca Laríngeo Por Sitio
Glotis 59 %
Suraglotis 40 %
Subglotis 1%
 Incidencia De Metástasis a Cuello Por Sitio
T1 T2 T3 T4 AII T
Supraglotis 15-40 % 35-42 % 50-65 % >65 % 25-50 %
Glotis <5% 5-10 % 10-20 % 25-40 %
Subglotis 50 %

G. Delphian: principal diseminación del

Glótico  pretraqueales y mediastino
Estatificación
• TNM
• American Joint Comitee on Canser
• Ganglios positivos = Mets locorregionales
• Pulmón, mediastino, hígado y hueso = Mets a distancia

• Indicadores pronósticos nuevos:

• Histología del tumor
• Invasión angiolinfática o extracapsular linfática
• Diseminación perineural
• Marcadores tumorales
• p53, Ki67, PNA
• Patologías concomitantes
 T1: Limitado a subsitio de supraglotis
T2: Afecta más de un subsitio, la glotis o una región fuera de supraglotis (valécula,
base de lengua, pared medial de seno piriforme)
T3: Fijación de CV, o invade preepiglótico, área postcricoidea o ambos
Supraglotis T4a: Invade a través de cartílago tiroides o tejidos blandos no laríngeos de cuello o
ambos
T4b: Invade espacio prevertebral o mediastino o rodea la A. Carótida

T1: Limitado a 1 CV; puede abarcar comisura anterior o posterior

T2: Se extiende a supraglotis, glotis o afecta movilidad cordal o ambas situaciones
T3: Fijación cordal
Glotis T4a: Invade a través de cartílago tiroides o tejidos blandos no laríngeos de cuello o
ambos
T4b: Invade espacio prevertebral o mediastino o rodea la A. Carótida

T1: Limitado a subglotis

T2: Extensión a una CV con movilidad normal o alterada
T3: Fijación cordal
Subglotis T4a: Invade a través de cartílago tiroides o tejidos blandos no laríngeos de cuello o
ambos
T4b: Invade espacio prevertebral o mediastino o rodea la A. Carótida
TNM N0 No hay ganglios linfáticos cervicales
positivos
N1 Un ganglio ipsilateral < o = 3 cm
N2 a Un ganglio ipsilateral > 3 cm y < o = 6 cm
N2 b Múltiples ganglios ipsilaterales, cada uno < o = 6
cm
N2 c Ganglios bilaterales o contralaterales, cada uno
< o = 6 cm
N30: No hayGanglio
M único
metástasis o múltiple > 6 cm
a distancia

M 1: Con metástasis a distancia

Estatificación por TNM
ETAPA T N M

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0
T 1-3 N1

IV a T4a N 0-2 M0
T 1-4 a N0

IV b T4b Cualq N M0
Cualq T N3

IV c Cualq T Cualq N M1
Manifestaciones Clínicas
Ca Glótico presenta
Disfonía
Disfagia ronquera temprana
Odinofagia
Otalgia
Aspiración
Hemoptisis
Afección respiratoria
Adenomegalia,
Tumor en cuello
etapa avanzada
 Exploración Física
Exploración de Cabeza y Palpación:
numero, tamaño , firmeza,
Cuelo  Laringe y cuello distribución y movilidad Estado Nutricio:
 Complementos
 Gastrostomía
 Sondas
Voz aspirada: Parálisis Cordal Laringoscopia:
forma, contorno, color,
Voz apagada: Lesión Supraglótica vibración y movilidad.
 Estudios Complementarios
• TC cuello o RM
• Paraglotis, peepiglotis, erosión a cartílago o mets locales
• Rastreo por TC o RM  Cambio a un estadio mas avanzado en 25-40%

Light blue, submental LN (Ia);

dark blue, submandibular LN (Ib);
yellow, jugular LN (II, III, IV);
red, spinal accessory LN (V);
light green, retropharyngeal LN;
orange, parotid LN;
dark green, anterior jugular LN (VI);
pink, retroauricular/occiptal LN
Estudios Complementarios
• Biopsia con o sin mapeo laríngeo
• Grabación, fotografía, palpación movilidad pasiva cordal
• Esofagoscopía y broncoscopía
 Estudios Complementarios
Poco usual la diseminación orgánica en ausencia de Mets a distancia
• Rx tórax (1-2 por año)
Pulmón 2º sitio más
• Alteración  TC tórax
frecuente de mets
• Lavados bronquiales o biopsias
Estudios complementarios
 Glucosa marcada con Fluorescencia NO superan TC o RM
PET  Alta tasa metabólica tumoral • Precisión de visualización
1. Identifica mets ocultas directa
• Biopsia
2. Distinguir entre recidiva, • Estatificación
radionecrosis y secuelas
postratamiento
3. Identificar primario desconocido
 Dx Diferencial

• INFLAMATORIAS

Lesiones benignas
simulan malignas •INFECCIOSAS

•GRANULOMATOSAS

TUBERCULOSIS BLASTOMICOSIS PAPILOMATOSIS SARCOIDOSIS TUMOR GRANULAR

 4 Tipos Histológicos
- Verrugoso
- Células en huso
1. Carcinoma Epidermoide - Basaloide
- Adenoescamoso

 90 % de Ca Laríngeo
 Irritación  Hiperplasia  Displasia  Ca
In situ  Ca Invasor
 Diferenciación buena, moderada o mala
 Perlas de queratina en inmunohistoquímica
4 Tipos Histológicos
2. Cáncer de Glándulas Salivales
• GS menores que recubren mucosa
laríngea
• Carcinoma:
 Adenideo Quístico
 Mucoepidermoide
• Cirugía
4 Tipos Histológicos

3.Sarcomas
Muy Raros 4.Otros
Condrosarcoma  Cricoides
Cirugía - Neuroendócrinos
- Carcinoides
- Linfomas
- Metastásicos

Masa submucosa en glotis

posterior de
comportamiento no agresivo
 I
II
III

Tx. en etapa temprana IV a

IV b

IV c

Etapas I y II Qx Radiación

• Único • 6-7 semanas

• Si falla o recidiva aún • Mejor calidad de
queda la RadioTx voz
• < Estética en caso • Secuelas
abordaje externo • Tempranas
• Tardías
 I
II
III

Tx. En etapa tardía IV a

IV b

IV c

Qx radical + Quimo + Qx
Radio Radio conservadora

•Paciente Selecto
•Gran
destrucción
•Tx conservador
no viable
•Poco probable
función residual
 Tx quirúrgico
• Laringectomía parcial o total
• Márgenes 1-2 cm libres de lesión
• Consulta preoperatoria con un terapeuta del lenguaje
• Función del lenguaje y deglución
• Rehabilitación y tratamiento posoperatorio

1. Microcirugía laríngea
Estadios iniciales
1. Manejo lesional
 Manejo endoscópico + microscopía
 Láser CO2
2. Cordectomía incisional o láser
 I
II
III

Tx quirúrgico IV a

IV b

IV c

• Hemilaringectomía:
• Eliminación de una mitad vertical de la laringe (o una parte de la misma)

INDICACIÓN

1. Extensión subglótica < 1 cm debajo de

CV
2. Una cuerda móvil afectada
3. Afección unilateral
4. Sin afección cartilaginosa
5. Sin tejidos blandos extralaríngeos

Algunos casos: Comisura anterior y tercio

anterior de CV contralateral
 I
II
III

Tx quirúrgico IV a

IV b

• Laringectomía supraglótica IV c

• Eliminación de la parte superior de la laringe (o una parte)

INDICACIÓN

1. Tumor T1 y T2, o T3 por afección unica

de espacio preepiglótico
2. CV móviles
3. Sin afección cartilaginosa
4. Sin afectar comisura anterior
5. Buen estado general y reserva
pulmonar
6. Lengua afectada solo a papilas
circuladas
7. Respeta vértice de seno piriforme
8. Sin tejidos blandos extralaríngeos
9. FEV1 > al 50 % (por riesgo de
aspiración crónica)
 I
II
III

Tx quirúrgico IV a

IV b

• Laringectomía supracricoidea: IV c
• Extensión de laringectomía tradicional supraglótica hasta
comisura anterior. Preserva aritenoides y cricoides
• 50 % dependientes de traqueotomía
• Mejora calidad vocal

INDICACIÓN (mismos que la

supraglótica)

1. Tumor T1 y T2, o T3
2. CV móviles
3. Sin afección cartilaginosa, comisura
anterior, base de lengua, vértice de seno
piriforme, tejidos extralaríngeos
4. Buen estado general y reserva pulmonar
5. FEV1 > al 50 % (por riesgo de
aspiración crónica)
 I
II
III

Tx quirúrgico IV a

IV b

• Laringectomía casi total: IV c

• Solo preserva aritenoides y construye un conducto

traqueoesofágico para el lenguaje. Requieren
traqueotomía para respirar
• Vigilar aspiración

INDICACIÓN

1. Tumor T3 o T4 que respeta aritenoides

2. Tumor transglótico unilateral con fijación cordal
3. NO con radioterapia fallida
4. NO con Baja reserva pulmonar
5. NO con extensión subcricoidea
 Tx quirúrgico
• Laringectomía total:
• Eliminación completa de laringe con C. tiroides y cricoides, anillos traqueales (de ser
necesario) y el hioides
• Muñón traqueal se anastomosa a base de cuello (traqueostoma permanente)

INDICACIÓN
1. Tumor T3 o T4 no receptivos de los
procedimientos previos o
quimioradiación
2. Gran lesión a cartílago tiroides o
cricoides
3. Extensión a tejidos blandos
circundantes
4. Afección de base de lengua más allá de
papilas circulares
Cierre con remanentes faríngeos; en caso de resecar estos también
se toma colgajo libre  permite libre vía oral y deglución normal
Tx del cuello en Cáncer laríngeo
• Cuello sin Mets evidente debe tratarse si el riesgo excede 20-30 %

Incidencia De Metástasis a Cuello Por Sitio

T1 T2 T3 T4 AII T
Supraglotis 15-40 % 35-42 % 50-65 % >65 % 25-50
%
Glotis <5% 5-10 % 10-20 % 25-40 %
Subglotis 50 %

• Dar Tx ipsilateral y contralateral

• Todos los supraglóticos tempranos
• Todos los glóticos avanzados

• N0 y N1  Tx único: cirugía o radiación N0 No hay ganglios linfáticos cervicales positivos

N1 Un ganglio ipsilateral < o = 3 cm

• N2 y N3  Terapia combinada
N2 a Un ganglio ipsilateral > 3 cm y < o = 6 cm

N2 b Múltiples ganglios ipsilaterales, cada uno < o = 6 cm

N2 c Ganglios bilaterales o contralaterales, cada uno < o = 6

cm

N3 Ganglio único o múltiple > 6 cm

Tx del cuello en Cáncer laríngeo
• La disección se individualiza según extensión

N0 No hay ganglios linfáticos cervicales positivos

• Cuellos N0  Disección selectiva N1 Un ganglio ipsilateral < o = 3 cm

• Preserva M. ECM, V. YI, N. Espinal N2 a Un ganglio ipsilateral > 3 cm y < o = 6 cm

N2 b Múltiples ganglios ipsilaterales, cada uno < o = 6 cm

N2 c Ganglios bilaterales o contralaterales, cada uno < o

• Cuellos N1  Niveles II a IV = 6 cm
N3 Ganglio único o múltiple > 6 cm

• Disección Radical
• Sacrifica M. ECM, V. YI, N. Espinal
• De niveles I a V

• Radical Modificada
• Preserva estructuras viables
• Rehabilitación vocal de laringectomía total
• Lenguaje traquoesofágico
• Válvula unidireccional
• Electrolaringe
Medidas no quirúrgica
• Tratamiento Fotodinámico
• Cáncer temprano

• Neoplasias de hasta 5 mm de profundidad

• Fármaco fotosensibilizante especifico para el tejido tumoral

• Sensible a ondas luminosas específicas

• Activación con onda láser

• Destrucción tumoral

• Fotosensibilidad secundaria (dura semanas)

 Medidas no quirúrgicas
 Radioterapia
• 6 sem posterior a cirugía
• 1 vez al día / 6-7 sem
• Sitio primario: haz externo 55-66 Gy (6000-7000cGy)
• Riesgo locorregional >15%: dosis profiláctica a cuello 5000 cGy

1. Enfermedad avanzada
2. Márgenes cercanos o positivos
3. Extracapsular linfático
4. Perineural o angiolinfática
5. Extensión a subglotis
6. Involucro de varios niveles ganglionares
  Radioterapia Estudio
dental

 Xerostomía
 Fibrosis 6 sem
 Edema  Mucositis
 Hipotiroidismo Adverso Adverso
 Odinofagia
 Radionecrosis Radioterapia  Disfagia
Tardío Temprano
 Sarcoma  Eritema
secundario (0.03 a  Edema
0.3%)  Disgeusia

IMRT
Intensidad
regulada

Mejor control local su uso concurrente con cisplatino

Medidas no quirúrgicas
 Quimioterapia

• No como manejo de primera elección en etapas I y II

• < tasa de mets a distancia pero > tasa de recurrencia
• Cisplatino
• Ototoxicidad, neurotoxicidad y nefrotoxicidad
• Pacitaxel y docetaxel

• 5-fluorouracilo

• > Éxito con manejo radioquimioterapéutico concomitante

• Paliativo en Ca avanzado
Complicaciones del tratamiento
Fístulas
• Faringocutáneas mal cierre quirúrgico
• 35% + en postradiación y desnutridos
• Tx conservador  cierre 2da intención
• Qx solo ocasional

Lesión y Episodios vasculares

• Quirúrgica: apoplejía inmediata
• Postradiación: acelera ateroma carotídeo
• Necrosis de tejidos vasculares mayores (Y o C)

Trastornos de la Deglución
• Aspiración, mucositis, odinofagia, edema, secreciones
espesas, xerostomía, estenosis y fibrosis
Complicaciones del tratamiento
Trastorno vocal
Perdida del espectro, fatiga, umbral
reducido

Trastorno del gusto y olfato

Secundario a radiación y cambios en flujo
aéreo

Hombro caído y fibrosis de

tejidos por daño al XI NC

Lesión a Nervio Craneal

VII, IX, X, XI, XII

Hipotiroidismo
Hasta 12 meses postratamiento
 Seguimiento a largo plazo
• Posterior al Tx
• Cada 4 a 6 sem por 1 año

• Exploración completa

• Buscar lesiones metácronas (4 - 7% anual)

• Posteriormente cada 2 meses por 1 año

• Luego cada 6 a 12 meses

• > Recurrencia en los primeros 2 años

Prevención
• Retinoides
• B-Carotenos
• Otros antioxidantes
• Regresión de leucopláquia con retinilpalmitato
 pronóstico
• Supervivencia libre en enfermedad a 5 años

ETAPA SUPRAGLOTIS GLOTIS SUBGLOTIS

I 53 - 82 % 74 – 100 % Todas las
II 50 – 64 % 64 – 76 % etapas :
36 – 42 %
III 50 – 60 % 50 – 60 %
IV < 50 % 30 – 57 %
Gracias…