HISTORIA CLINICA

LA PROBLEMÁTICA

LOS
MÉDICOS NO
ESCRIBEN
 CARACTERISTICAS

 Se escribe poco y mal en las H.C.

 Cuando se advierte el error, se escribe
demasiado. No es creíble!
 Muchos juicios terminarían bien o no se
podrían hacer si el médico hubiera hecho
bien la historia clínica.
 ¿Sirve para algo la HC?

 Es la prueba por excelencia para el Juez,

para los Peritos y para los Abogados.

 Es para cada caso el mejor material: o la

prueba de absolución o la de condena.
 NORMAS DE CONFECCION
 1- Letra clara y entendible. Fechar!
 2- Comenzar por los datos personales del
paciente: apellido, nombre, documento,
domicilio, teléfono, ocupación, etc.
 3- Destacar los antecedentes de la
enfermedad actual exaustivamente.
 4- Sería de buena práctica que el paciente
la firme al pie: garantía de declaración.
 NORMAS DE CONFECCION

 5- Verter todos los análisis y estudios

transcriptos a la historia clínica. Da idea
de haberlos leído!
 6- Riguroso y completo examen
semiológico del paciente.
 7- Diagnóstico y Diagnósticos diferenciales
 8- Plan terapéutico e indicaciones.
¿QUE MANDO DE LA
HISTORIA CLINICA AL JUEZ?
 HOJAS DE ENFERMERIA

 Indicaciones en letra legible

 Es obligación del médico el control de los
pacientes y el control del personal de
enfermería.
 Es obligación del médico controlar que se
cumpla su indicación
 Debe actualizarse diariamente
 ANEXOS IMPORTANTES.

 Radiografìas y estudios complementarios

 Interconsultas
 Estudios anexos o realizados fuera del
àmbito del medio asistencial
 Partes anestèsicos
 Partes quirúrgicos
 CONSENTIMIENTO ESCRITO!
 CONSEJOS
 Utilizar birome o lapicera con tinta que
resalte: es mejor para fotocopiar.
 No usar siglas ni abreviaturas: es dual su
interpretación.
 No usar conceptos no médicos
 Firmar y sellar cada anotación: no sirve no
hacerlo.
 CIRUGIAS
 Controlar la confección del parte
quirúrgico
 No hacerlo inmediatamente o de
madrugada: no hay urgencia para ello.
 No olvidar nunca enviar la o las piezas
extraídas del paciente a histología.
 No olvidar nunca las indicaciones post
operatorias a los enfermos.
 EPICRISIS

 RESUMEN DE LO SUCEDIDO CON EL

PACIENTE.
 NUMERO DE RADIOGRAFIAS Y ESTUDIOS
 FIRMA DEL MEDICO DE PLANTA
 FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO
 FOLIATURA
 Ley Nacional
N° 26.529/09
Derechos del Paciente en su
Relación con los Profesionales
e Instituciones de la Salud.

Sancionada: 21-10-09
Promulgada de hecho: 19-11-09
Publicada: 20-11-09
 Artículo 1°:
 Ambito de aplicación:

 El ejercicio de los derechos del paciente,

en cuanto a la autonomía de la voluntad,
la información y la documentación clínica,
se rige por la presente ley.
 Capítulo I

 Derechos del paciente en

su relación con los
profesionales e
instituciones de la salud
 Capítulo I - Artículo 2°
 Derechos del paciente.
 Asistencia

 Trato digno y respetuoso

 Intimidad

 Confidencialidad

 Autonomía de la voluntad

 Información sanitaria

 Interconsulta médica
 Capítulo I - Artículo 2°
a) Asistencia.
 El paciente, prioritariamente los niños, niñas
y adolescentes, tiene derecho a ser asistido
por los profesionales de la salud, sin
menoscabo y distinción alguna, producto de
sus ideas, creencias religiosas, políticas,
condición socioeconómica, raza, sexo,
orientación sexual o cualquier otra
condición. El profesional actuante sólo podrá
eximirse del deber de asistencia, cuando se
hubiere hecho cargo efectivamente del
paciente otro profesional competente;
 Capítulo I - Artículo 2°
b) Trato digno y respetuoso
 El paciente tiene el derecho a que los
agentes del sistema de salud intervinientes,
le otorguen un trato digno, con respeto a sus
convicciones personales y morales,
principalmente las relacionadas con sus
condiciones socioculturales, de género, de
pudor y a su intimidad, cualquiera sea el
padecimiento que presente, y se haga
extensivo a los familiares o acompañantes;
 Capítulo I - Artículo 2°
c) Intimidad.
 Toda actividad médico asistencial tendiente a
obtener, clasificar, utilizar, administrar,
custodiar y transmitir información y
documentación clínica del paciente debe
observar el estricto respeto por la dignidad
humana y la autonomía de la voluntad, así
como el debido resguardo de la intimidad del
mismo y la confidencialidad de sus datos
sensibles, sin perjuicio de las previsiones
contenidas en la ley 25.326;
 Capítulo I - Artículo 2°
d) Confidencialidad.
 El paciente tiene derecho a que toda persona
que participe en la elaboración o
manipulación de la documentación clínica, o
bien tenga acceso al contenido de la misma,
guarde la debida reserva, salvo expresa
disposición en contrario emanada de
autoridad judicial competente o autorización
del propio paciente
 Capítulo I - Artículo 2°
e) Autonomía de la Voluntad.
 El paciente tiene derecho a aceptar o
rechazar determinadas terapias o
procedimientos médicos o biológicos, con o
sin expresión de causa, como así también a
revocar posteriormente su manifestación de
la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes
tienen derecho a intervenir en los términos
de la ley 26.061 a los fines de la toma de
decisión sobre terapias o procedimientos
médicos o biológicos que involucren su vida
 Capítulo I - Artículo 2°
f) Información Sanitaria.
 El paciente tiene derecho a recibir
la información sanitaria necesaria,
vinculada a su salud. El derecho a
la información sanitaria incluye el
de no recibir la mencionada
información.
 Capítulo I - Artículo 2°
g) Interconsulta Médica.
 El paciente tiene derecho a
recibir la información sanitaria
por escrito, a fin de obtener una
segunda opinión sobre el
diagnóstico, pronóstico o
tratamiento relacionados con su
estado de salud.
 Concepto médico-legal

Relación escrita fiel, cronológicamente

ordenada y detallada de todos los datos,
registros, actuaciones médicas y
conocimientos, anteriores y actuales,
relativos a un enfermo, que sirven de
base para el análisis médicolegal y
valoración jurídica sobre sus dolencias y
sobre el proceder profesional.
OBJETIVOS
 ASISTENCIALES

 CIENTÍFICOS

 ADMINISTRATIVOS

 MÉDICOLEGALES
 Asistenciales y científicos
 Datos filiatorios – NN – señas – descripción
 Estado al ingreso y al egreso
 Antecedentes
 Examen físico
 Diagnósticos presuntivos, diferenciales y de
certeza
 Plan diagnóstico
 Terapéutica inicial y plan terapéutico
 Epicrisis
ASISTENCIALES Y CIENTÍFICOS
 Evoluciones y comentarios
 Interconsultas

 Examenes complementarios
 Rx
 Laboratorio
 Histopatológico
 Otros
 Hojas de enfermería
 Partes quirúrgicos y anestésicos
 Administrativos y
médicolegales
 Descriptiva
 Fiel
 Cronológica secuencial – fecha y hora
 Legible
 Ordenada
 Prolija
 Completa
 Sin abreviaturas, sin enmiendas ni
tachaduras ni correctores líquidos.
 Administrativos y
médicolegales
 Foliatura
 Cuidado y preservación
 Documentada
 Sin espacios en blanco
 Firma y sello aclaratorio del profesional
 Anexar protocolos de examenes
complementarios
 Detallar cualquier contingencia
 Elementos
constitutivos
 Obligatoriedad

 Contenidos

 Confección y redacción
 Firmado y sellado

 Control del personal auxiliar

 Confección y redacción
 Personal
 Indelegable

 Manuscrita

 Legible

 Identificación del médico

interviniente
 Pensar con tiempo y claridad para
escribir con precisión
Firmado y sellado
 Personal

 Indelegable

 Claridad
 Control del
personal auxiliar
 Obligación médica
 Visado de:

Hojas de enfermería
Evaluaciones
Kinesiología
Hemoterapia
Nutrición
Otras
Conservación y archivo
 D. Regl. 6216/67 de la Ley 17132/67
art. 40 – inc. m:
“...los directores de los establecimientos
asistenciales deben adoptar las
medidas necesarias para una adecuada
conservación y archivo de las historias
clínicas y de que no se vulnere el
secreto profesional.”
Conservación y archivo
 Resolución 149/90 del M. S. y A. S.
“se autoriza a los establecimientos asistenciales
privados a la utilización de sistemas de
microfilmación de H. Cl., debiendo garantizar su
reproducción inalterable.”
 Resolución 670/93 del M. S. y A. S.
“la microfilmación tiene valor jurídico ante terceros
cunado incluya el foliado debidamente certificado
por el director del establecimiento.”
 Tiempo de
conservación y archivo
 Resolución 648/86 S. E. S. P.
“...se establece un plazo de conservacíón de 15 años
a partir de la fecha de la última alta asistencial o
fallecimiento.”
 Resolución 4182/85 S. S. ex -M. C. B. A.
“...se establece un plazo de conservacíón de 15 años
a partir de la fecha de la última alta asistencial o
fallecimiento en los establecimientos dependientes
de la jurisdicción”
 Tiempo de
conservación y archivo
 Decreto 2780/76 S. S. ex-M. C. B. A.
“...no podrá ser inferior al de la prescripción
legal de los posibles derechos involucrados
o ejercidos, computándose a partir del alta
o del fallecimiento.”
 Penal: art. 62: 2 años y medio.

 Civil extra-contractual: art. 4037: 2 años

 Civil contractual: art. 4023: 10 años

 Acceso a la Historia
Clínica
 Art. 43 de la Constitución Nacional
Hábeas data
 Ordenanza N° 5149/97 del G.C.B.A.:
“...las H. Cl. serán de exhibición obligatoria
frente a expresa y acreditada petición del
paciente interesado, su representante legal
y/o apoderado, o sus herederos, en caso de
su fallecimiento.”
 Acceso a la Historia
Clínica
“...es un derecho el acceso a su H. Cl. y a recibir
información completa, clara y comprensible
sobre su proceso de salud y a la recepción de
la información por escrito al ser dado de alta o
a su egreso.”
 Ley 153/99 G. C. B. A. – art. 4, inc. d)
 Acceso a la Historia
Clínica
 Redacción legible
 No dejar espacios en blanco
 No alterar el orden de los asientos
 Salvar enmiendas y raspaduras
 Actualización diaria
 Fecha, firma y sello aclaratorio con M. N.

D. Regl. 208
 Acceso a la Historia
Clínica
Al egreso, se entregará al paciente un resumen de su
H. Cl donde conste:
 datos filiatorios

 diagnóstico

 procedimientos aplicados

 tratamiento y motivo de la derivación si la hubiere

 firma del médico certificada por el director

D. Regl.
 Acceso a la Historia
Clínica
 copia firmada como constancia de
recepción
 ante fallecimiento o circunstancias que
impidieran recibir el resumen, la entrega se
efectivizará a su representante legal,
cónyuge, pariente más próximo, o en su
defecto, a un allegado.

D. Regl.
208
 Situaciones médico-
legales
 Desaparición fortuita, culposa y dolosa
 Hurto
 Robo
 Extravío
 Historia clínica “ reconstruida”
 Historia clínica pre-impresa
 Informatización
 Adulteración (art. 292 C. P.)
 Destrucción o supresión ( art. 294 C. P.)
 Falsificación (art. 295 C.P.)
 CONSENTIMIENTO
 Debe hacerse en cada caso de acuerdo a
la patología que el paciente presenta.
 No puede omitirse nunca, dado que si
bien algunos no lo tienen en cuenta, es
actualmente solicitado por los jueces
siempre
 Da una idea de entendimiento médico
paciente fundamental
MODELO DE CONSENTIMIENTO

 No existe el ideal
 Debiera ser diferente en cada especialidad
 Debe ser realizado con conciencia y con
tiempo.
 No es un mero trámite
 Debe ser llenado a mano con letra clara
 Debe manifestar que el paciente ha
entendido aquello que se le explica
 ¿NEGATIVA A LA FIRMA DEL
CONSENTIMIENTO?
 No puede hacerse nada por el paciente
que el paciente no quiera ni autorice
 No puede vulnerarse la voluntad del
paciente a ser atendido o no y tampoco a
ser operado o mutilado
 No existe mas la “paternidad” del médico:
el paciente es quien decide que hacerse
 HISTORIA CLINICA A LA
JUSTICIA
 Entregarla inmediatamente
 Inútil oponer resistencia o alargar los
tiempos.
 El allanamiento del medio asistencial es la
medida natural.
 Fundamental para la autopsia médico legal
 FUERZA PROBATORIA
 Las historias clínicas son confeccionadas
por profesionales que son funcionarios
públicos: por lo tanto tienen la presunción
de ser verdaderas y en consecuencia, para
el Juez, es un elemento idóneo para
juzgar
 Es un documento público aún los que
vienen del medio privado