CIRUGÍA GENERAL

Dr. Luis Fernando Carranza López

ABDOMEN AGUDO
Dr Luis Fernando Carranza López
DOLOR ABDOMINAL

El dolor puede ser:

• Constante: continuo en el tiempo y
intensidad constante.
• Intermitente: presenta intervalos
temporales sin dolor.
• Cólico: con variaciones en intensidad y
con cierto ritmo temporal.
Estímulos desencadenantes del dolor abdominal.

Estímulos mecánicos: son la tracción,

distención y estiramiento sobre las capas
musculares.

Estímulos inflamatorios: La liberación

de sustancias implicadas en el proceso
inflamatorio tanto físico como infeccioso
es un poderoso estímulo doloroso.

Estímulos isquémicos: El cese de riego

sanguíneo a una víscera provoca dolor
debido a la irritación que provoca la
concentración de determinados
metabolitos tisulares.
ETIOLOGÍAS
 SEMIOLOGIA DEL DOLOR.

• Aparición. • FREcuencia.
• Localización. • DUración.
• Intensidad. • Sintomas Acompañantes.
• Carácter.
• Irradiación.
• Alivio y Atenuantes.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
ABDOMINAL A CONSIDERAR:

• Edad
• Localización
• Cronología del dolor
• Intensidad del dolor
 ANTECEDENTES MEDICOS
• Cirugía abdominal previa + dolor abdominal
cólico  Obs. Int. secundaria a adherencias
• Otras enfermedades  En pacientes con
riesgo de padecer ciertas enfermedades
abdominales
• Historia de enfermedad vascular periférica o
enfermedad arterial coronaria y dolor
abdominal  Isquemia mesentérica
• Historia de cáncer  Obs. Int. por recidiva de
cáncer
 MEDICAMENTOS

• Corticoides Enmascarar fiebre y signos de

inflamación  Exploración abdominal es menos
fiable.
• AINEs  Aspirina e Ibuprofeno  ↑ riego
complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica.
• Peritonitis  menos dolor
• Diarrea y dolor abdominal  Colitis
Pseudomembranosa
FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN EL DOLOR

POSTURA FUNCIÓN INTESTINAL

Acostado Inmóvil. Eructos
Movimiento (caminar) Flatulencias
Piernas Flexionadas Evacuación Intestinal
Vómito
Flexión hacia el frente

INGESTA OTRAS FUNCIONES

Liquidos caliente/frío Micción
Alimentos grasos, fritos Ciclo Menstrual
chocolate
col, legumbres
proteínas
 SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

• Síntomas Constitucionales
• Anorexia, náusea y vómito
• Fiebre y escalofrío.
• Diarrea
• Estreñimiento
• Cantidades pequeñas de sangrado
• Ictericia
 SÍNTOMAS DIGESTIVOS

• Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en las enfermedades abdominales

acompañados por náuseas, dependiendo de la causa de los mismos.
Podemos reconocer tres mecanismos principales:
a) Irritación intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforación de
víscera hueca, apendicitis, etc.).
b) Obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, colédoco,
etc.).
c) Acción de toxinas sobre centros bulbares.
• Ritmo intestinal: Los cambios en el hábito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros
oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse
el proceso doloroso.
Un cuadro de diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina
hacia un diagnóstico de gastroenteritis.
• Anorexia
• Características de las heces
SINTOMAS EXTRAABDOMINALES:
• Fiebre: está en relación con el estado séptico del paciente.
• Sintomatología urinaria: Puede aparecer tanto en procesos
urológicos como intestinales: apendicitis retrocecal,
diverticulitis o neoplasis perforadas.
• Trastornos ginecológicos: Es importante conocer la historia
ginecológica previa en las mujeres, fecha teórica de ovulación,
anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, etc.
• Tos y/o disnea
• Dolor torácico
• Mareo, síncope
ENFOQUE ETIOLOGICO
• V: Vascular (Trombosis Mesentérica, An Aorta Abd)
• I: Inflamatorio/Infeccioso
• N: Neoplásico (Colon)
• D: Degenerativo (Diverticulitis)
• I: Intoxicación /ingestion (efecto fármacos)
• C: Congénito (Meckel)
• A: Alérgico/autoinmune (Vasculitis)
• T: Trauma
• E: Endocrinológico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria)
• S: Supratentorial/Psicogénico (Colon Irritable)
• N: Neurológico (Herpes Zoster)
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR SEGÚN
PATOLOGÍAS Y CUADRANTES
 Cuadrante Superior Derecho
 Epigastrio
 Cuadrante Superior Izquierdo
 Periumbilical
 Cuadrante Inferior Derecho
 Hipogastrio
 Cuadrante Inferior Izquierdo
 CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

Colecistitis aguda
Úlcera duodenal perforada
Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda
Hepatomegalia congestiva aguda
Neumonía con reacción pleural
Pielonefritis aguda
Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso hepático
 CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura de bazo
Úlcera gástrica o yeyunal perforada
Pancreatitis aguda
Rotura de aneurisma aórtico
Colon perforado (tumor, cuerpo extraño)
Neumonía con reacción pleural
Pielonefritis aguda
Infarto miocárdico agudo
 CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstrucción intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura
Diverticulitis (intestino delgado o colon)
Uremia
 CUADRANTE INFERIOR DERECHO

Apendicitis
Salpingitis aguda, absceso tubo-ovárico
Embarazo ectópico roto
Quiste ovárico torcido
Adenitis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis cecal
 CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

Diverticulitis sigmoidea
Salpingitis aguda, absceso tuboovárico
Embarazo ectópico roto
Quiste ovárico torcido
Hernia inguinal estrangulada
Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño)
Ileítis regional
Absceso del psoas
Cálculo ureteral
 EVALUACIÓN:

Características del dolor Sospecha diagnostica.

Rotura de aneurisma, perforación
Inicio súbito. intestinal, embarazo ectópico roto,
isquemia mesentérica, ruptura de quiste
de ovario.
Rápidamente progresivo y bien delimitado Colecistitis aguda, pancreatitis, vólvulo,
en minutos u horas. hernias estranguladas, cólico renoureteral.
Inicio gradual en horas, leve, difuso, Irritación peritoneal, apendicitis,
progresa a ser localizado y constante. diverticulitis, EPI, u obstrucción intestinal.
Dolor intermitente (cólico) profundo y mal Obstrucción intestinal.
localizado. Obstrucción biliar, pancreática, tubáricas
o ureterales.
Dolor constante Irritación peritoneal, isquemia o
estrangulamiento.
DOLOR REPENTINO AGUDO
INSOPORTABLE
INICIO RÁPIDO DE DOLOR GRAVE CONSTANTE
DOLOR GRADUAL CONSTANTE
DOLOR INTERMITENTE, CÓLICO EN
AUMENTO,
CON INTERVALOS SIN DOLOR
 CUADRO CLINICO:

Aumento de leucocitos.
Aumento en la Amilasa sérica sobre 1000
UI/L

Rx. ABD se puede apreciar aire libre intra o

extraperitoneal, si hay perforación, niveles
hidroaéreos patológicos, desplazamiento de
vísceras o cuerpos extraños.

Al examen rectal se puede detectar

sensibilidad, masas o colecciones liquidas.
APENDICITIS
 • Dolor epigástrico sin síntomas que lo
precedan; de intensidad moderada,
que migra a la fosa ilíaca derecha en el
lapso de 4 a 8 horas. Habitualmente en

Clínica el momento de consultar el dolor ya se

encuentra localizado en la fosa ilíaca
derecha.

• Anorexia y nauseas
• Taquicardia.
• Temperatura axilar entre 37 y 38 grados con

Signos y diferencia axilo-rectal de 1 grado.

• Dolor localizado en la fosa ilíaca derecha con
características de resistencia muscular
síntomas: • Signos de irritación peritoneal (Blumberg)
• Leucocitosis apoya el diagnóstico de
apendicitis aguda.
 PERITONITIS

Clínica: Signos y síntomas:

Dolor intenso
Afectación de un órgano situado en Vómitos.
el abdomen. Generalmente se Detención de la emisión de heces y gases.
presenta de forma brusca. Una Fiebre
peritonitis puede extenderse a todo Palidez
el abdomen o permanecer Taquicardia
localizada. Abdomen de tabla
Fatiga excesiva.
PANCREATITIS

Clínica: dolor abdominal en el epigastrio, irradiado al dorso,

continuo y gran intensidad.
En los casos graves se agrega inestabilidad hemodinámica
que puede llegar al shock.
Al examen físico destaca la taquicardia, vasodilatación
periférica, distensión y dolor abdominal difuso,
especialmente epigástrico y silencio a la auscultación.

Signos y síntomas:
Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
Náuseas, vómitos
Taquicardia
Taquipnea
Febrícula Ictericia
Distensión abdominal
 COLECISTITIS

Clínica:
Producidas en la mayoría de los casos por cálculos Síntomas:
en la vesícula.
Dolor agudo, de tipo cólico o sordo, continuo,
La obstrucción y distensión termina provocando la irradiado a la espalda o por debajo del omóplato
inflamación de la vesícula, siendo frecuente la derecho. Fiebre. Náuseas y vómitos. Ictericia.
infección por gérmenes procedentes del tubo
digestivo.
VALORACION DEL ASPECTO GENERAL

• Peritonitis  Aspecto de gravedad, tumbados

en cama, tomado el lado afecto y con rodillas
flexionadas a tórax
• Dolor x ruptura de aneurisma de aorta 
Inquietos c/incapacidad de postura cómoda
• Sépticos  Débiles y aletargados
• Cólicos ureterales  Retuercen al dolor.
EXPLORACION FISICA

• INSPECCIÓN
• PALPACIÓN
• PERCUSIÓN
• AUSCULTACIÓN
INSPECCIÓN
• Distensión generalizada con ombligo invertido: obesidad, distensión
gaseosa, Obstrucción Intestinal.

• Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.

• Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia

umbilical.

• Abdomen excavado: Hernia diafragmática, emaciación, reemplazo de la

grasa subcutánea con músculo.

• Rigidez visible Peritonitis.

PALPACIÓN Y PERCUSIÓN

• Presencia y extensión de
la rigidez muscular
• Puntos dolorosos
• Sensibilidad cutánea
• Masas abdominales
• Orificios herniarios
• Signos de irritación
peritoneal.
• Matidez hepática
• Liquido libre
• Descartar aire libre
intraperitoneal, distensión
de asas
PALPACIÓN
SIGNOS ESPECIALES :

• Murphy.
• Mc Burney.
• Obturador
• Tos Positiva
• Talón Positivo
• Equimosis en flancos
• Crepitaciones subcutáneas
• Blumberg y rebote positivo
 OTROS

• Dolor en el páncreas
1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturón

Característica dolorosa del riñón

Localizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el paciente siente dolor
en sus genitales.

Punto Ovárico
Línea de la espina iliaca antero superior al tubérculo del pubis, va el
ligamento inguinal, se toma el punto medio.
SIGNO DEL PSOAS
SIGNO DEL OBTURADOR
 EXAMEN RECTAL

Apendicitis de tipo pélvico

Sangre en heces,
Hemorroides,
Proceso inflamatorio gastrointestinal
Ulcera péptica.

• Si se palpa una masa: absceso pélvico

neoplasia,enfermedad ginecológica,
prostatitis aguda.
 EXAMEN DE GINECOLÓGICO

• Examinar presencia de masas, dolor en FID y pélvico :

• Enfermedad inflamatoria pélvica

• embarazo ectópico
• Quiste de ovario
• Neoplasia ginecológica.
 AUSCULTACIÓN
• Ausencia de perístalsis:
Por peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico.

• Ruidos Intermitentes:
Sincrónicos con el dolor por obstrucción, sino lo son por
cuadro gastroentérico.

• Ruidos de timbre metálico o de lucha:

Obstrucción intestinal.
 PRUEBAS DE LABORATORIO

• Hemograma, velocidad de sedimentación, grupo y Rh

• Estudio de coagulación
• Bioquímica: glicemia
• N2 ureico y creatinina.
• Ionograma
• Transaminasas- lipasa- amilasa, Bilirrubina
• Proteína C Reactiva, TAC
• General de orina (prueba rápida con tira) para descartar patología urinaria: hematuria
• Gasometría- prueba embarazo
APENDICITIS
AGUDA
Dr. Luis Fernando Carranza
López
APENDICE

• Prolongaciónón del ciego

que nace de su pared
interna a 2 ó 3 cm por
debajo del orificio
ileocecal.
• Mide : 7 a 8 cm.
• Se encuentra en la fosa
iliaca derecha, o ser
ectópica.
• Irrigación  art
apendicular
 EPIDEMIOLOGIA

1. Es más frecuente en varones, sobre todo entre 15-25 a. con

una incidencia de 1.3:1 en comparación con las mujeres.
2. La perforación es más común en lactantes y ancianos.
MORTALIDAD: 1/100,000 hab/año

Apendicitis No gangrenada : 0.1 %

Apendicitis gangrenada : 0.6%
Apendicitis perforada : 5%
 CAUSAS

1. Obstrucción de la luz:
2. Fecalitos.

3. Hipertrofia del tejido linfoide.

4. Impacto de bario.
5. Semillas.

6. Áscaris.|
 ETIOLOGIA:

 Los fecalitos se identifican:

 en aprox. 40% de apendicitis
 65% de apendicitis gangrenosa sin rotura
 90% de apendicitis gangrenosa con rotura.

 El factor causante predominante es la obstrucción de la luz

(fecalitos).
 PATOGÉNESIS

Secreción
Mucosa.
1

Perforación. Distensión
6 2

Obstrucción
de la luz
*****

Obstrucción
Necrosis.
Vascular.
5
3

Invasión
Bacteriana.
4
Gérmenes mas frecuentes :
Bacterioides fragilis,
Escherichia coli,
Peptostreptococcus ,
Pseudomonas,
Bacteroides Splanchnicus
y Lactobacillus .

• Citomegalovirus en VIH.
FASES DE APENDICITIS
1. Apendicitis aguda no perforada
- Fase hiperemica
- Fase edematosa
- Fase necrotica o gangrenosa

2. Apendicitis aguda perforada

- Fase purulenta
- Fase abseso
- Con peritonitis local
- Con peritonitis generalizada

3. Apendicitis aguda reactiva

4. Apendicitis aguda complicada

• Fase Catarral:
- Apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de
volumen.

• Fase Supurativa:
- Apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en
sus paredes, mayor aumento de volumen.

• Fase gangrenosa:
- Aumento de volumen, de fibrina y áreas puntilladas que se
refieren a micro perforaciones
 CUADRO CLÍNICO.

1. Dolor periumbilical
moderado-intenso.
2. Dolor en fosa iliaca derecha.
3. Náusea.
4. Vómito.
5. Diarrea.
6. Estreñimiento.
 CUADRO CLINICO

* Taquicardia.
* Fiebre
* Posición fetal.
* Mc Burney
* Taquicardia.
* Fiebre
* Posición fetal.
Signo del psoas
Signo del obturador
 DIAGNOSTICO

1.- CUADRO CLINICO

2.- LEUCOCITOSIS 10 000-18 000

3. DESCARTAR IVU
 El USG
 TAC
 PCR
 Citologia peritoneal
 Laparascopia es útil en diagnóstico diferencial
 SIGNOS RADIOLOGICOS
 Rx abdomen:
-borramiento del psoas
-pérdida de grasa preperitoneal
- posición antiálgica
- aire libre.

 Colon por enema: casos dudosos, peritonitis por bario.

 Rx tórax: afección en bases pulmonares.
 TAC: inflamación de grasa pericecal, absceso.

 Laparoscopía.
RX DE ABDOMEN.
ULTRASONIDO.
TOMOGRAFÍA.
 CUADRO ATÍPICO

 Edades extremas. En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con

diarrea.
 En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la
irrigación sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente
cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de
que la enfermedad evolucione más rápido y con menos síntomas, hace que el
pronóstico sea reservado en el individuo anciano.
 CUADRO CLÍNICO ATIPICO

 Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio

se debe anotar si recibió analgésicos, porque éstos
enmascaran el dolor.

 Administración de antibióticos

 Apéndice de localización atípica. El apéndice en

posición retrocecal puede dar síntomas urinarios por la
proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología
urológica no da signos de irritación peritoneal; y aunque
el apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de
proceso inflamatorio.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Adenitis mesentérica aguda.
 Gastroenteritis aguda.
 Enfermedades propias del
varón y de la mujer.
 Diverticulitis de Meckel.
 Invaginación.
 Enteritis regional.
 Ulcera péptica perforada.
 Cálculo ureteral.
 Peritonitis primaria.
Complicaciones:
• Rúptura + frecuente

• Absceso periapendicular.

• Obstrucción intestinal.

• Fístula.

• Hernia postquirúrgica.
 TX QX

• Apendicectomía abierta o laparoscópica.

 COMPLICACIONES

• Perforación—lavado peritoneal, apendicectomía abierta,

antibióticos.

• Perforación y absceso—restitución de líquidos, reposo intestinal,

antibióticos, drenaje y apendicectomía.
 APENDICECTOMIA ABIERTA

• Tipos de incisiones en apendicectomía abierta:

• Mc Burney—oblicua.
• Rocky Davis—transversa.
• Lateral—absceso.
• Medial inferior—duda Dx.
APENDICECTOMÍA ABIERTA.