CRISIS ASMTICA SEVERA

INTERNADO MEDICINA INTERNA

INTERNO: CRISTIAN MENDOZA SILVA

Lunes ,22 de Mayo de 2017

ASMA
Participacin de
Enfermedad crnica mltiples grupos
inflamatoria de las vas celulares y liberacin
areas mediadores
inflamatorios

Tos
Con hiperreactividad Disnea
bronquial y componente
Sibilancias
obstructivo reversible
Opresin torcica
CRISIS ASMTICA
Un empeoramiento agudo o subagudo de los sntomas y de la funcin
pulmonar respecto al estado habitual del paciente; ocasionalmente puede
ser la forma de presentacin del asma.

Crisis Asmtica

Leve Moderada Severa

EPIDEMIOLOGA
Afecta 300 millones de personas
Pases industrializados: Adultos 10-12% , Nios 15%
Aparicin ms frecuente 3 aos ( H:M/ 2:1). Etapa adulta ms frecuente en M.

Mortalidad:
Ha descendido en los ltimos 10 aos
Corticoides inhalados, Agonistas adrenrgicos de accin corta.
En Chile posee una mortalidad aprox. de 3,5 casos cada 100.000 habitantes.
EPIDEMIOLOGA
Crisis asmtica

1-3% consultas SU (15 44 aos)

Aumenta la frecuencia en adultos mayores
Egresos hospitalarios 2010 -----> 4.927
30.000 das cama
FISIOPATOLOGA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
FACTORES DESENCADENANTES
FACTORES DE RIESGO MORTALIDAD
Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubacin y ventilacin.
Hospitalizacin o asistencia urgente por asma en los ltimos 12 meses.
No utilizan actualmente ICS o tienen una mala adherencia a los ICS.
Estn utilizando actualmente o han suspendido recientemente el uso de OCS.
Sobreutilizacin de SABA, en especial ms de 1 mes
Antecedentes de enfermedad psiquitrica o de problemas psicosociales.
Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma

Existencia de enfermedades
concomitantes:
Alergia alimentaria
Cardiovascular
Psiquitricas
CLNICA

Somnolencia,
Bradicardia/Hipotensin
Confusin mental
RIESGO VITAL PCR
Ausencia de sibilancias
VALORACION INICIAL

Anamnesis:
Tiempo de aparicin de sntomas
Desencadenante
Factores de riesgo que aumenten mortalidad
Comorbilidades
Frmacos
Sntomas extrapulmonares

Exmen fsico
Signos vitales
Signos de gravedad
Signos extrapulmonares
VALORACION INICIAL

Gases en sangre arterial

Rutina de laboratorio completa.
RX de trax
ECG
Panculltivar en sospecha de SEPSIS
Nunca retrasar
inicio de
tratamiento!
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
EVALUACIN DEL PACIENTE
Es asma?
Gravedad de la exacerbacin?

LEVE o MODERADA GRAVE POTENCIALMENTE MORTAL

Habla con frases, prefiere estar Habla con palabras sueltas, se sienta Somnolencia, confusin o trax
sentado a acostado, no est agitado encorvado hacia delante, agitado silente
Frecuencia respiratoria aumentada Frecuencia respiratoria > 30/min
Usa los msculos accesorios Usa los msculos accesorios
Frecuencia del pulso de 100-120 lpm Frecuencia del pulso > 120 lpm
Saturacin de O2 (con aire ambiente) Saturacin de O2 (con aire
del 90%-95% ambiente) < 90%
PEF > 50% del valor terico o del
mejor valor
AGONISTAS B2 CORTICOIDE
ADRENERGICOS ENDOVENOSO

Inflamacin
Obstruccin de la va
bronquial area.

Insuficiencia
respiratoria
aguda
OXIGENOTERAPIA
TRATAMIENTO
Atencin primaria El paciente acude con una exacerbacin asmtica aguda o subaguda

SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + aerocmara,

repeticin cada 20 minutos durante 1 hora

Metil-Prednisolona Hidrocortisona: 4-6 mg/Kg/dosis c/ 6 hrs

adultos 1 mg/kg, mx. 50 mg, Aminofilina: bolo 6mg/kg/dosis carga, a pasar en 20
nios 1-2 mg/kg, mx. 40 mg minutos y continuar con infusin continua 0,4
mg/kg/hora (max: 900 mg/dia)

Oxgeno con flujo controlado

saturacin objetivo del 93%-95% (nios: 94%-98%)
 INICIO DE TX
SABA 4-10 inhalaciones pMDI +
cmara de inhalacin, repetir TRASLADO A CENTRO DE
c/20min durante 1 hora. ASISTENCIA AGUDA
Prednisolona adultos 1mg/kg, EMPEORAMIENTO Mientras se espera; administrar
mx 50mg y nios 1-2mg/kg mx SABA, O2, corticosteroides
40mg. sistmicos
Oxigenoterapia controlada: 93-
95% nios 94-95%

CONTINUACIN DEL TX con SABA segn las necesidades

EVALUACIN DE LA R/ AL CABO DE 1 HORA (o antes) EMPEORAMIENTO
MEJORIA

EVALUACIN PARA EL ALTA PREPARACIN PARA EL ALTA

Los sntomas han mejorado, no requiere SABA. Tx sintomtico: Continuar segn las necesidades.
Tx control: Iniciar o aumentar el nivel, verificar la tcnica de uso de
Mejora del PEF y valor >60-80% del mejor valor predicho. inhalador y la adherencia.
SaO2 >94% respirando aire ambiente. Prednisolona: continuar; generalmente durante 5-7 das. Seguimiento en un
Recursos domiciliarios suficientes plazo de 2-7 das

SEGUIMIENTO
Tratamiento sintomtico: reducirlo a un uso segn las necesidades.
Tx de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 sem) o a largo plazo (3 meses) segn la situacin
de base para la exacerbacin.
Factores de riesgo: Verificar y corregir los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido a
producir la exacerbacin, incluida la tcnica de inhalador y la adherencia.
 Suau SJ1, DeBlieux PM2.
Management of Acute Exacerbation of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency
Department.
Emerg Med Clin North Am. 2016 Feb;34(1):15-37. doi: 10.1016/j.emc.2015.08.002..

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26614239
 Medicaciones Accin y uso Efectos Adversos Medicaciones Accin y uso Efectos Adversos
Cromonas (pMDI o DPI) por Papel muy limitado en el Los efectos 2 son
MEDICACIONES DE CONTROL
ejemplo, cromiglicato sdico y tratamietno del asma a largo infrecuentes pero incluyen la
Corticosteroides inhalados Son las medicaciones La mayor parte de los nedocromilo sdico plazo. Efecto antiinflamatorio tos con la inhalacin y la
(pMDI o DPI) por ejemplo, antiinflamatorias ms pacientes tratados con ICS dbil; son menos efecaces que las molestia farngea.
beclometasona, bedesnida, eficaces en el asma no sufren efectos 2. Los dosis bajas de ICS; aadidos a ICS:
ciclesonida, propionato de persistente. Los ICS efectos 2 locales menos eficaces que ICS/LABA.
fluticasona, furoato de reducen los sntomas, consisten en candidiasis
Anti-IgE (Omalizumab) Una opcin de tx en pacientes con Las reaccines en el lugar de
fluticasona, mometasona, aumentan la funcin orofaringea y disfona. El asma alrgica persistente grave inyeccin son frecuentes
triamcinolona pulmonar, mejoran la suso de cmara de que no estn controlados con un pero de carcter menor. La
calidad de vida y reducen inhalacin con los Pmdi y tx de paso 4 (dosis altas de anafilaxis es muy poco
el riesgo de el enjuagar con agua y ICS/LABA) frecuente
Corticosteroides sistmicos El tratamiento de corta duracin Uso a corto plazo: algunos
exacerbaciones y escupir despus de la
(comprimidos, suspensin o (generalmente de 5-7 das en los efectos adversos, por
hospitalizaciones o muerte inhalacin, reducen los inyeccin IM o IV por ejemplo: adultos) es importante de manera ejemplo, hiperglucemia,
relacionads con el asma. efectos 2 locales. Las dosis prednisona, prednisolona, temprana en el tratamiento de las efectos secundarios
Los ICS difieren en su altas aumentan el riesgo metilprednisona, hidrocortisona exacerbaciones agudas graves y gastrointestinales,
potencia y de efectos 2 sistmicos los principales efectos se alteraciones del estado de
observan al cabo de 4-6 horas. Se nimo. Uso a largo plazo:
biodisponibilidad, pero la
prefiere el tratamiento con limitado por el riesgo de
mayor parte del efecto corticosteroides orales (OCS) que efectos adversos sistmicos
beneficioso se observa a es igual de eficaz que el importantes,por ejemplo,
dosis bajas. tratamiento IM o IV para la cataratas, glaucoma,
Cuando una dosi s medi a de prevencin de recaidas. Es osteoporosis, supresin
Combinacin de ICS y El componente de LABA
ICS en monoterapi a no l ogra necesaria una reduccin gradual suprarrenal. Los pacienets
broncodilatador agonista puede asociarse a para suspender el tratamiento si deben ser evaluados
al canzar un buen control del
beta2 de accin prolongada taquicardia, cefalea o se han administrado durante ms respecto al riesgo de
asma, l a adi ci n de una LABA
LABA (pMDI o DPI) por al ICS mejora l os sntomas y calambres. Las de 2 semanas. Puede ser osteoporosis y se les debe
ejemplo, recomendaciones actuales necesario un tx a largo plazo con tratar adecuadamente.
l a funci n pul monar y reduce
OCS en algunos pacientes con
Beclometasona/formoterol, l as exacerbaci ones en un indican que los LABA y los
asma grave.
budesnida/formoterol, mayor nmero de paci entes y ICS son seguros en el asma
furoato de con mayor rapi dez que el cuanso se emplean de MEDICACIONES SINTOMTICAS
aumento al dobl e de l a dosi s
fluticasona/vilanterol, manera combinada. El uso Broncodilatadores agonistas beta Los SABA inhalados son los Es frecuente que los
de ICS. Se di spone de dos
propionato de de LABA sin ICS en el asma 2 inhalados de accin corta SABA medicamentos de eleccin para pacientes refieran temblor y
pautas de tx: ICS/LABA de
(pMDI, DPI, y excepcionalmente, una alivio rpido de los sntomas taquicardia con el uso inicial
fluticasona/formoterol, manteni mi ento con un SABA se asocia a un aumento del
solucin para nebulizar o asmticos y la broncoconstriccin, de los SABA, pero
propionato de para el tx si ntomti co, o bi en riesgo de resultados inyeccin) por ejemplo, incluidos los de la exacerbaciones generalmente aparece con
fluticasona/salmeterol, combi naci n a dosi s bajas de adversos. salbutamol (albuterol) o agudas y para el pre-tratamiento rapidez una tolerancia a esos
becl ometasona o budesni da
mometasona/formoterol. terbutalina de la broncocostriccin inducida efectos. El suso excesivo o la
con formoterol para el por el ejercicio. Los SABA deben mala respuesta indican un
manteni mi ento y para el tx utilizarse tan solo segn las mal control del asma
si ntomti co. necesidades y con la menor dosis
Modificadores de Van di ri gi dos a una parte de Pocos efectos 2 excepto y frecuencia de uso necesarias.
leucotrienos (comprimidos) l a va i nfl amatori a en el asma. por la elevacin de las
Se uti l i zan como opci n de Anticolinrgicos de accin corta Uso a largo plazo: ipatropio es una Sequedad de boca o sabor
por ejemplo, Montelukast, pruebas de funcin
tratami ento de control , en (pMDI o DPI) por ejemplo, medicacin menos eficaz que los amargo
pranlukast, safirlukast, especi al en l os ni os. Uso en heptica con zileutn y
bromuro de ipatropio, bromuro SABA. Uso a corto plazo en el
zileuton. monoterapi a: menos efi caces zafirlukast de oxitropio asma aguda: Ipatropio inhalado
que l as dosi s bajas de ICS; aadido a un SABA reduce el
aadi dos a ICS: menos resgo de ingreso hospitalario
efi caces que ICS/LABA.
 BIBLIOGRAFIA
GINA, up date 2016. Global strategy for asthma management and prevention.
http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/10/WMS-Spanish-Pocket-Guide-
GINA-2016-v1.1.pdf

Gua clnica MINSAL 2013. Asma bronquial en adulto.

http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Asma-Bronquial-
Adultos.pdf

Suau SJ1, DeBlieux PM2. Management of Acute Exacerbation of Asthma and Chronic
Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin
North Am. 2016 Feb;34(1):15-37. doi: 10.1016/j.emc.2015.08.002.
GRACIAS