Derrame Pleural - Fnal

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TRANSTORNOS DE

LA PLEURA
GENERALIDADES El espacio pleural
contiene: 7 y 14cc.
Produce : 0.1 0.2 cc/kg

La pleura es una membrana serosa que


recubre parnquima pulmonar,
mediastino, diafragma y la parrilla costal.

Se divide en pleura visceral y parietal.

Entre ambas hojas pleurales queda un


espacio virtual, la cavidad pleural, donde
slo existe una pequea cantidad de
lquido pleural que actua como lubricante
durante los mov. resp. (<15ml).
NORMALMENTE: Liquido penetre Espacio sale linfticos

Acumulacin anormal de liquido


dentro del espacio pleural.
Produccin sobrecarga la absorcin

Absorben 20 veces mas

TAMBIEN:
ESPACIOS INTERSTICIALES DEL PULMON (Visceral)
CAVIDAD PERITONEAL (orificios diafragma)

EXCESO DE PRODUCCION DISMINUYE ABSORCION


Incremento de
la
permeabilidad
de la
circulacin
Separacin de microvascular
las superficies
pleurales Aumento de la
presin
hidrosttica
en la
circulacin
Deterioro del microvascular
drenaje Disminucin
linftico de la presin
onctica de la
circulacin
microvascular
Movimiento
Disminucin
de lquido
de la presin
asctico del
del espacio
peritoneo
pleural
Ser punzante, a veces intermitente, se agrava con
la respiracin profunda, con la tos, el estornudo y
a veces con el bostezo y la risa.

Depender de la
cantidad de liquido
acumulado en el
espacio pleural.
Dolor pleurtico Disnea

Tos Fiebre
Inspeccin.- Normal < 300ml
Disminucin de la movilidad torcica en el lado afecto.
Puede haber abombamiento del hemitorax afecto.

Palpacin.- Disminucin o abolicin de las vibraciones vocales


en el lado afecto.

Percusion.- matidez

Auscultacion.- disminucion o ausencia del murmullo vesicular.


Roce pleural, desaparece a medida que se acumula el liquido
Egofonia y broncofonia
Fcilmente accesible
Disminuye complicaciones de
TORACOCENTESIS
> sensibilidad TX (DP) y TC (septos)

Radiologa Ecografa TC
Nos confirma Nos diferencia Modificar la
el dx. y si la imagen es probabilidad de
malignidad de un DP
localiza el solida o
derrame liquida. Descartar
enfermedades infra
pleural Toracocentesis diafragmticas.
Provoca o no desplazamiento del
mediastino en forma contralateral

Las principales causas de


derrame pleural masivo son
las etiologas maligna, la
TBC pleural y el empiema
Borramiento de Senos
costodiafragmticos.
La radiografa
torcica suele
ser el examen
inicial. En la
radiografa PA
son necesarios Signo del menisco.
al menos 200 ml
para evidenciar
el derrame y en
la proyeccin
lateral 50cc. Desplazamiento del
mediastino , corazn,
trquea si es masivo.

Aumento de los
Espacios
intercostales.
Produce la borrosidad del ngulo
costodiafragmtico.

En casos dudosos es til una Rx. en


decbito lateral con rayo Horizontal.

En Rx. Lateral se observa lquido en el


seno posterior
Opacifica la mayor parte o la totalidad del
hemitrax.
Derrame masivo
Desplazamiento contralateral del mediastino.

Pulmn blanco
Derrame masivo
En enfermedades que producen inflamacin intensa de la
pleura como la TBC pleural, el empiema y el hemotrax.

Derrame intracisural.- es la
acumulacin de lquido
localizado entre las cisuras y
se ve como una sombra
redondeada,ovalada
confundible con un tumor.
En rx lateral su situacin
cisural es clara y los extremos Derrame pleural loculado.
aguzados permiten Se produce cuando se crean adherencias fibrosas.
identificarla como un
derrame enquistado. Se observa una opacidad en la periferia del pulmon.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
GRADIENTE (RESTA) ENTRE LA
ALBUMINA DEL SUERO Y DEL LP
Si > 1,2 g/dL TRASUDADO(83%)

Alteran factores locales que Alteran factores generales que


influyen en la formacin y influyen en la formacin y
absorcin de LP absorcin de LP

Neumonia, TBC, neoplasias,


infeccion viral
DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO
Se define como derrame pleural no purulento y estril producido por
una neumonia bacteriana, un absceso pulmonar o bronquiectasias.

NEUMONIA BACTERIANA (40%)


AEROBIOS: Estreptococo y S.
aureus
GRAM (+)
los grmenes mas
NAC frecuentes son
ANAEROBIOS (N por aspiracin)

Enterobacterias:
GRAM (-)
E. coli y H. influenzae
DM y alcohol
DERRAME PLEURAL
S. Aureus ( Resistente a meticilina)
AEROBIOS: E. coli, Enterobacter spp y
los grmenes mas GRAM (-) Pseudomonas spp.
NIH frecuentes son
ANAEROBIOS:
Hongos: Candida spp (inmunodeprimidos)
PATOGENIA
Se distinguen las siguientes fases evolutivas:
La elevada actividad metabolica
Bajo de leucocitos (< 10 000/mL) y citolitica se traduce en valores
LDH baja (< 1000 UI/L) bajos de glucosa (< 40 mg/dL) y
VN: glucosa (> 60 mg/dL) y de pH de pH (< 7,20), y cifras elevadas
(> 7,30). de LDH (> 1000 UI/L).

CUADRO CLINICO
FIEBRE
DOLOR PLEURITICO
TOS

RADIOGRAFIA TORAX
O ECOGRAFIA
TC afeccin
pulmonar y coleccin
pleural
(Horas) depsitos de FIBRINA (pleuras)
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
DPTB se origina
+ accin antimicobacteriana
INFECCION PRIMARIA ROTURA DE UN FOCO
MACRFAGOS
CASEOSO SUBPLEURAL
REACTIVACION Distintas citoquinas
Predomina pases desarrollados

RX HIPERSENSIBILIDAD
RETARDADA (IV)

LINFOCITOS T CD 4+
ESPACIO PLEURAL

Antgenos
micobacterianos
El derrame pleural es consecuencia de la inflamacin pleural granulomatosa aguda y
de la salida de lquido desde nidos subpleurales hasta el espacio pleural
Extensin de la infeccin
EMPIEMA TUBERCULOSO
Tras una neumonectoma
una infeccin activa crnica del
espacio pleural Una fstula bronco pleural
DPTB Un engrosamiento fibroso de la pleura visceral

pulmn atrapado
PRESION NEGATIVA Impide expansin del pulmn

CUADRO CLINICO En ocasiones la sintomatologa es crnica


con febrcula, astenia, anorexia y prdida de peso.
DOLOR PLEURITICO
FIEBRE En apacientes infectados por VIH = disnea, taquipnea,
TOS no productiva astenia y diarrea, y presentar mas a menudo
hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatias
El diagnstico de certeza de DPTB requiere la demostracin de bacilos
DIAGNSTICO tuberculosos en el esputo, en el LP o en las muestras de biopsia pleural
(BP), o bien la observacin, en esta ltima, de granulomas.

El anlisis de LP corresponde
a:
Un exudado pleural de
predominio LINFOCITICO (PMN,
primeros das), niveles altos de
adenosindesaminasa (ADA), sin
eosinofila y < 5% clulas
mesoteliales

El diagnostico se establece demostrando


concentraciones altas de indicadores de
TB en el liquido pleural
(adenosindesaminasa >40 UI/L, interfern
Falsos (+) DPPN complicado y
gamma >140 pg/ml). linfomas
Lo que mas En otras Puede ser un El lquido puede
frecuentemente ocasiones el lquido de color ser blanco,
se encuentra es lquido es rojizo, debido a espeso, como
un lquido espeso, la presencia de leche:
amarillo, fluido, consistente, de glbulos rojos. QUILOTORAX .
transparente, color variable, HEMOTORAX Rotura del
generalmente inodoro o ftido. conducto
inodoro Llamndose a
Torcico.
esta coleccin
purulenta:
EMPIEMA.
Estudio diagnstico de los pacientes con derrame pleural

ALGORITMO SEPAR
DERRAME PLEURAL MALIGNO
Supone entre el 15 y el 35% de DP.

Diagnostica al detectar clulas malignas en el lquido pleural o biopsia pleural.

Los DPM son la 2da causa de exudados despus de derrames paraneumnicos.


La mediana de supervivencia entre 4 y 6 meses
L a mayora producidos por metstasis pleurales sobre todo de: Carcinomas
pulmonares (1/3) y de mama.
La 3 Causa MESOTELIOMA (Asbesto), pero tambin linfomas y tumores de ovario.
70% de los derrames pleurales masivos son DPM.
Derrames pleurales asociados a malignidad pero que no se

Patognesis demuestran clulas malignas en el estudio del liquido pleural.

Obstruccin linftica (nivel pleural y/o


mediastnico
Aumento en la permeabilidad
pleural production VEGF
Puede producir DP
PARANEOPLASICO por causa
en las que no hay infiltracin
pleural directa por el tumor:
Neumonitis obstructiva o atelectasia
Embolizacin pulmonar
Obstruccin del conducto torcico
Quilotrax
Sd Post-Radioterapia y quimioterapia
Hipoproteinemia
Enfermedades de la pleura 6ta edicin, Richard W. Light, 2013, cap. 10
Presentacin clnica
Disnea de esfuerzo (50%) y tos.
Prdida de peso (32%) y malestar general
(21%), anorexia (14%).
Dolor torcico pleurtico ms comn en
tumores benignos, dolor sordo ms comn en
malignos.
Asintomticos: 25%.

Derrame pleural ipsilateral al sitio primario de


la lesin.
70% con derrames masivos son malignos.

Enfermedades de la pleura 6ta edicin, Richard W. Light, 2013, cap. 10


DIAGNOSTICO Diagnostica al detectar clulas malignas
en el lquido pleural o biopsia pleural.

BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA


ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL
Sensibilidad inferior a la citologa del LP (50%)
Aumentan el rendimiento unida con citologa
Aspecto HEMORRAGICO (sospecha de
LP (duda entre TB o neoplasia)
malignidad) Si se observa engrosamiento pleural difuso o
Se trata de exudado (95%) cantidad pequea de LP (eco o TAC)
Predominio linfocitario (80%) rendimiento 85%
ADA < 35U/l (95%)
Glucosa < 60 mg/dl y pH=7.30 (30%)
enf. avanzada TORACOSCOPIA
El rendimiento de la citologa oscila
alrededor del 60%, pero es ms alto en Derrame mas de 2 semanas
neoplasias de mama y ovario respecto Citologa negativa (95%)
a linfomas, sarcomas y mesoteliomas, y Permite tomar amplias biopsias de pleura parietal y
cuando se remiten 60 ml o ms de LP visceral
QUILOTRAX
Y
SEUDO-QUILOTARAX
Dr. Daniel Hernndez Gordillo Medico titular y asesor de neumologa
Dr. Carlos Ignacio Gonzlez Andrade Residente de segundo ao de neumologa
QUILOTRAX
DEFINICIN: El quilotrax se define como el acmulo de lquido linftico en el espacio pleural,
en general como resultado de una fuga del conducto torcico o de una de sus ramas.

Es una entidad poco frecuente, de etiologa diversa, cuya causa principal es la lesin del conducto
torcico.
La linfa tiene caractersticamente un aspecto lechoso y/o turbio. Sin embargo, no todos los
derrames lechosos son quilosos, y no todos los derrames quilosos son lechosos

El diagnstico definitivo se basa en el hallazgo de quilomicrones, que es patognomnico, o de un


concentracin de triglicridos superior a 110 mg/dL
ANATOMIA DEL CONDUCTO
TORACICO

El conducto torcico mide aproximadamente de 38 a


45 cm de longitud, en los adultos

Se extendi desde el abdomen hasta el cuello,


pasando por el diafragma, ascendiendo en la derecha
del mediastino posterior en la lnea media, entre la
aorta torcica descendente y la vena cigos y anterior
a la columna vertebral.

Pasa de ser derecho a estar en el lado izquierdo a la


altura de la 5ta vrtebra torcica
FISIOPATOLOGA
Conducto torcico: transporta las
grasas de la dieta en forma de
quilomicrones.
1500 2500 ml de quilo diario
Rotura del conducto torcico

T7
Quilotorax
derecho

T7
Quilotorax
izquierdo
Aunque la grasa es su principal constituyente,
es la prdida de protenas y vitaminas lo que
causa mayores defectos metablicos y
nutricionales.

El quilo estril no es irritante y no da dolor


pleurtico ni reaccin inflamatoria fibrtica.

El empiema es una rara complicacin por la


accin bacteriosttica de la lecitina y cidos
grasos.
ETIOLOGA TRAUMATICO
40%

QUILOTRAX

IDIOPATICO NO
TRAUMATICO
5%
55%
QUILOTRAX

TRAUMATICO NO TRAUMATICO

NO IATROGENICO MALIGNIDAD ENFERMEDAD IDIOPATICO


IATROGENICO

Herida de arma de Ciruga de trax


fuego
Herida por arma Sarcoidosis. Hemangiomatosis.Linfangioleiomatosis.
blanca Ciruga de Filiariasis. Amiloidosis. Tuberculosis. Bocio
Parto cuello y cabeza retroesternal. Obstruccin de vena cava superior.
Tos o vmitos Tumores benignos. Insuficiencia cardiaca.
intensos Movimiento transdiafragmatico (ascitis quilosa).
Trauma cerrado de Radiacin
trax o columna
vertebral
MANIFESTACIONES CLNICAS

No traumtico Traumtico Neonatal


Disnea al esfuerzo Disnea Respiracin difcil (1 semana
Tos Periodo latente de 2 10 de vida).
Sintomatologa asociada a das Primera causa de derrame
patologa de base pleural en neonatos

Poco frecuentes: Drenaje diario de 700-1.200 ml Si drenaje prolongado (>10-14 das)


al da, no siempre lechoso,
Dolor torcico Desnutricin
inodoro, tras un traumatismo o
Fiebre una ciruga Hipovitaminemia
Inmunocompromiso
DIAGNOSTICO

Toracentesis:

Liquido pleural Triglicridos en


blanco, liquido pleural: pH 7.4-7.8
Quilomicrones
inholoro y > 110 mg/dl Protenas 3-6 g el liquido
lechoso nos 80%-90% Linfos pleural
sugiere el Cociente de
colesterol <1.0 (electroferesis)
diagnostico
en LP/Srico
PSEUDOQUILOTRAX
El seudoquilotrax es una efusin pleural crnica con elevada concentracin de
colesterol (usualmente encima de los 200 mg/dl). Aunque comparte la apariencia
lechosa del quilotrax, no esta relacionado a dao linftico y no tiene quilomicrones (o
triglicridos) en su composicin. El colesterol del seudoquilotrax puede originarse de
la degradacin de la pared celular de las clulas blancas y rojas secuestradas en el
espacio pleural.
Quilotorax
Diferencias
Pseudoquilotorax

Aparicin brusca Aparicin lenta


QUILOTORAX

PSEUDOQUILOTORAX
Liquido pleural blanco Liquido pleural blanco
lechoso lechoso
Lesin del conducto torcico Derrame persistente

Triglicridos: > 110 mg/dl Triglicridos: <100 mg/dl


Colesterol: < 200 mg/dl Colesterol: >200 mg/dl
Quilomicrones presentes Quilomicrones ausentes
No cristales de colesterol Cristales de colesterol
Pleuras engrosadas y
calcificadas
HEMOTORAX
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural

DIAGNOSTICO Sg y sintomas varian en fucnion a la


causa, Vo y ritmo de acumulacion

HEMOTORAX 2 a la inestabilidad HEMOTORAX NO Disnea y semiologa de


TRAUMATICO AGUDO hemodinmica TRAUMATICO ocupacin pleural

Rx, ECO y TC Presencia de DP libre y loculado / Pone


manifiesto lesiones asociadas a la causa.

Dx DEFINITIVO Mediante TORACOCENTESIS y estudio de LP


Puede ser un lquido de color rojizo, debido a la
presencia de glbulos rojos.
HEMOTORAX

* Se considera DP hemtico como HEMOTORAX si su


HEMATOCRITO ES > DEL 50% del de la sangre perifrica

TRAUMATICA (accidental o yatrogena-maniobra invasiva)


CAUSAS: ESPONTANEA: 2 rotura aneurisma artico o lesin vascularizada
TEP raro o en algunos casos 2 Tumores necrosados.
1 orientado a tratar la causa
Liberar la cavidad pleural de coagulos y
prevenir enclaustramiento del pulmn
(FIBRINA)

Vigilancia clnico radiolgica Vo > 300 mL

Ciruga toracoscpica
asistida por video

EXCLUYE DRENAJE favorece la exanguinacion

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