Ciruga I

Cncer Gstrico
By Banana

Submucosa Muscular propia Serosa Incidencia: DISMINUYENDO Hombres : Mujeres = 2 : 1 Sobrevida a 5 aos: General: 10-20% Localizado: 50% Diseminado: 0% Factores de riesgo Infeccin por H. pylori Edad avanzada (mayora: 60-70 aos) Sexo masculino Alimentos salados secos Gastritis atrfica Anemia perniciosa Enfermedad de Menetrier Poliposis familiar hereditaria

Introduccin
Irrigacin arterial Arteria gstrica izquierda Arteria gstrica derecha (rama de arteria heptica) Arteria gastroepiploica derecha (rama de la arteria gastroduodenal) Arteria gastroepiploica izquierda (rama de la arteria esplnica) Arterias gstricas cortas (rama de arteria esplnica)

Enfermedad de Menetrier Pliegues gstricos engrosados (ms en cuerpo y fondo). Hipoalbuminemia e hiperplasia foveolar de la mucosa. Atrofia glandular.

Histologa de la Pared Gstrica Mucosa Epitelio Lmina propia (conectivo laxo) Muscular de la mucosa (2 capas)

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Anemia Perniciosa Anemia macroctica, megaloblstica y progresiva, que afecta principalmente a personas mayores y que se debe a la carencia de factor intrnseco, esencial para la absorcin de cianocobalamina (vitamina B12). Se altera la maduracin de los hemates en la mdula sea, los cordones posterior y lateral de la mdula espinal se deterioran y el recuento leucocitario disminuye. Puede aparecer debilidad extrema, entumecimiento y hormigueo en las extremidades, fiebre, palidez, anorexia y prdida de peso. Gastritis Atrfica El adenocarcinoma del estmago se origina en el rea donde se presenta la gastritis atrfica, una condicin en la cual se presenta prdida de las glndulas del estmago e infiltracin de clulas mononucleares en la lmina propia de la mucosa. En los casos ms graves, la histologa de la mucosa gstrica revela la presencia irregular de clulas globet y formaciones vellosas, que caracterizan una lesin precancerosa conocida como metaplasia intestinal. La gastritis atrfica puede presentarse como repuesta a: 1) infeccin crnica con Helicobacter pylori, 2) anticuerpos contra las clulas parietales que secretan cido, como se ve en la anemia perniciosa y 3) reseccin quirrgica del antro, porcin del estmago que estimula las clulas parietales que producen la hormona gastrina.

gastritis atrfica. La erradicacin del Helicobacter pylori restaura la produccin cida gstrica y, en individuos predispuestos al reflujo gastroesofgico, posiblemente podra contribuir al desarrollo de los cnceres del esfago y el cardias distal. El Helicobacter pylori conduce a la gastritis atrfica a travs de mecanismos directos e indirectos. Por s mismo, induce a una respuesta inflamatoria dentro de la mucosa gstrica en el husped. Esto a su vez, conduce a la produccin de especies que reaccionan al oxigeno, que pueden provocar dao del ADN y alterar los controles genticos de proliferacin de clulas normales. La respuesta inmunolgica del husped conduce a la liberacin de clulas T citoquinas, como el gamma interfern y la interleuquina-8, que aumentan la acumulacin de un nmero mayor de clulas inflamatorias.

El Helicobacter pylori tambin parece desempear una funcin en la patognesis de los linfomas de MALTA gstrica, que surgen como una reaccin a la infeccin del estmago. La erradicacin de este organismo ha demostrado la regresin completa o parcial de las lesiones leves de los linfomas. Plipos Gstricos Los plipos gstricos pueden evolucionar a cncer gstrico, y a su vez, el cncer gstrico puede presentarse como una lesin polipoidea. Los plipos que se presentan ms comunmente incluyen: polipos hiperplsticos, adenomas y adenocarcinoma precoz. Los plipos hiperplsticos son los ms comunes y comprenden cerca del 80% de todos los plipos gstricos. Su potencial maligno aumenta cuando presentan un tamao mayor de 0.5 cm de dimetro. Los plipos adenomatosos tienen un alto riesgo de convertirse en cncer.

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Infeccin por Helicobacter pylori Factor de riesgo ms importante identificado en la aparicin del cncer gstrico. Cuando se infectan con Helicobacter pylori, se contrae gastritis que progresa a cncer gstrico. El riesgo de cncer gstrico en individuos infectados con Helicobacter pylori es cerca de 8 veces mayor que en individuos no infectados con este organismo. El tratamiento de los individuos asintomticos sigue siendo un tema polmico, en particular porque toma ms de 30 aos antes de que un tercio de estos individuos contraigan gastritis atrfica. El asunto del tratamiento es an ms confuso ya que datos recientes indican que la erradicacin del Helicobacter pylori predispone al cncer del estmago proximal (cardias) y el esfago. La incidencia general de cncer gstrico est disminuyendo en los pases occidentales, pero la incidencia de los cnceres gstricos proximales comparados a los distales est elevandose y coincide con el tratamiento generalizado del Helicobacter pylori. Algunos cientficos han propuesto que el Helicobacter pylori ejerce un efecto protector en el estmago y el esfago proximal al inducir aclorhidria y

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Factores Pronstico FACTOR Edad Sexo Localizacin Macroscopa Tamao Histologa Profundidad Mrgenes Quirrgicos Infiltrado Inflamatorio Metstasis Ganglionar
MEJOR PRONSTICO --Mujer Corporal Borrmann I y II Menor Adenocarcinoma papilar. Intestinal expansivo (Lauren) Menor (mucosa y submucosa) Sin presencia de tumor PEOR PRONSTICO 60 70 aos Hombre Cardias Tercio Superior Borrmann III y IV Mayor Carcinomas poco diferenciados. Difuso infiltrativo (Lauren) Mayor (muscular y serosa) Con presencia de tumor (> recidiva)

Anatoma Patolgica
Variedad ms frecuente: ADENOCARCINOMA (95%)

Presente entre tumor y No presente entre tejido normal tumor y tejido normal Sobrevida a 5 aos: N0 = 75% N1 = 50% N2 = 25% N3 = 10%

adenocarcinoma ulcerdado

rganos infiltrados ms frecuentes: a) Cuerpo y cola de pncreas b) Colon y mesocolon transverso c) Lbulo izquierdo heptico d) Esfago

Localizaciones

adenocarcinoma polipoideo

Cncer de Cardias
1) Tipo 1 Adenocarcinoma de esfago distal 1 cm sobre unin GE Tipo 2 Cncer cardial Entre 1 cm sobre y 2 cm bajo unin GE Tipo 3 Cncer subcardial 2 cm bajo unin GE Otros: Linfoma (4%) Leiomioma Leiomiosarcoma

2)

adenocarcinoma: linitis plstica

3)

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Adenocarcinoma. Ubicacin: Cardias (31%) Antro (26%) Cuerpo (14%) Clasificacin celular (adenocarcinomas) a) Carcinoma de clulas en anillo de sello (Tumor de Krukenberg) b) c) d) e) f) g) Anaplstico (no diferenciado) Adenocarcinoma papilar (+ favorable) Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de clulas escamosas Adeno y coriocarcinoma mixto Vas de diseminacin a) En extensin CA distal hacia el duodeno CA proximal hacia el esfago b) c) d) En profundidad Linftica Sangunea i) MTT a hueso ii) MTT a hgado iii) MTT a pulmn Peritoneal i) MTT a ovario (Krukenberg) ii) Depsitos peritoneales

Clasificacin de Lauren Tipo Caracterstica Cohesin celular Clulas

Intestinal Expansivo Buena, por estructuras glandulares Cilndricas parecidas a las intestinales, con bordes en cepillo. Elementos caliciformes Epidmico Predomina en zonas de alto riesgo >% en masculino >% edad avanzada >% favorable --Difuso Infiltrante Ausente Redondeadas pequeas, aisladas. Puede tener estructuras glandulares Endmico >% en mujeres >% edad joven >% desfavorable Gentica Grupo sanguneo A

Predominio Sexo Edad Pronstico Factores

e)

Clnica
1) Cncer gstrico precoz a) Dolor abdominal (epigastralgia) (75%) b) Nuseas y vmitos c) Sndrome paraneoplsico d) Hemorragia digestiva e) Disfagia Cncer gstrico avanzado SNTOMAS + INTENSOS: curvatura menor y cuerpo a) Dispepsia ulcerosa con dolor postprandial (25%) b) Anorexia c) Nuseas y vmitos d) Prdida de peso e) Astenia f) Cambios de hbitos intestinales g) Sndrome anmico h) Sndrome obstructivo i) Masa palpable j) Perforacin libre k) Fstula gastroclica l) Sndrome paraneoplsico

Clasificacin Bormann para Cncer Avanzado

Tipo I (polipoideo) Apariencia Circunscrito Solitarario No ulcerado Elevacin marginal de tipo parietal. Contornos definidos. Ulcerados Elevacin marginal y diseminacin difusa Infiltrante LINITIS PLSTICA Ubicacin >% Fundus y curvatura mayor Caracterstica MEJOR PRONSTICO MENOS FRECUENTE MS FRECUENTE Poco infiltrantes Crecimiento lento Metstasis tardas

2)

II (ulcerado)

---

III

Antro y curvatura menor

---

IV

---

Gran crecimiento por submucosa y subserosa

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Diagnstico
1)

Examen Fsico a) Anemia b) Sangre oculta en heces c) Prdida de peso d) Masa palpable en la mitad del epigastrio e) Hgado nodular (metstasis heptica) f) Masas abdominales g) Adenopata supraclavicular (virchow-troisier) Las adenopatas supraclaviculares situadas en la regin de insercin del msculo ECM, sobretodo izquierda, pueden ser la primera manifestacin de un carcinoma localizado en rganos intraabdominales, o extraabdominales como pueden ser el tiroides y la mama.
h) i) j)

n) o) p) q) r) 2)

Debilidad muscular Esplenomegalia Ascitis Ictericia obstructiva Carcinomatosis peritoneal

Radiologa a) Radiografa (uso limitado) i) Pliegues gstricos agrandados ii) Fracaso del estmago para distenderse con el aire y bario perfundido

Masas rectales Ovarios agrandados (krukenberg) Metstasis umbilicales (ndulos de la Hna. Mara Jos o Sister Josephs) Masa profunda del subcutis en el rea umbilical que se asocia con metstasis de cncer intraabdominal, generalmente de origen ovrico, gstrico, pancretico o colorrectal.
b)

TAC (clasificacin tumoral) No se puede diferenciar lesiones precoces de lesiones ms avanzadas. No proporciona informacin adecuada referente al grado de la lesin o la tipificacin del tumor.

Aparicin sbita de mltiples angiomas pequeos, verrugas, placas queratosas seborreicas y manchas pigmentadas en la piel, especialmente en personas ancianas, y que se considera como indicio de un carcinoma del tubo gastrointestinal.
c) d)

Ultrasonografa transabdominal Endoscopa (S: 90%) i) Visualizar ii) Biopsiar (S: 99%) Endosonografa (clasificacin tumoral)

e)

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k) Flebitis migratoria (el sndrome de Trousseau) l) Keratosis seborreica m) Pecas (signo de Leser-Trlat)

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Factor M

TNM
Factor T T0 Tis T1 T2 T3 T4 Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ (sin penetracin de la lmina propia) Invasin de la lmina propia o submucosa Invasin de muscular propia o subserosa Invasin de serosa (peritoneo visceral) Invasin de estructuras adyacentes

M0 M1

Sin MTT a distancia MTT a distancia

ESTADOS
T Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 T2 T3 T4 N N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 N1-N2-N3 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Estado Estado 0 Estado 1A Estado 1B

Estado 2

Estado 3A

Factor N N0 Sin MTT Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo 8 Grupo 9 Grupo 10 Grupo 11 Grupo 12 Grupo 13 Grupo 14 Grupo 15 Cardial derecho Cardial izquierdo Curvatura menor Curvatura mayor Suprapilricos Infrapilricos Arteria gstrica izquierda Arteria heptica Tronco celaco Hilio esplnico Arteria esplnica
Ligamento hepatoduodenal Retropancreticos Arteria mesentrica superior Arteria clica media

T3 T1-T2-T3 T4 -

Estado 3B

Estado 4

N1 BARRERA 1 Ganglios perigstricos

N2 BARRERA 2 Ganglios en troncos arteriales gstricos principales N3 BARRERA 3 Ganglios alejados

Estado I II III IV

Sobrevida segn estado Sobrevida a 5 aos 90% 50% 25% 0%

Sobrevida segn profundidad de infiltracin Capa Sobrevida a 5 aos MUCOSA 100% SUBMUCOSA 95% MUSCULAR 70% SEROSA 35% EXTRASEROSA 20%

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MTT MTT MTT

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Tratamiento Quirrgico
Extensin de la adenectoma: a) D1 reseccin de primera barrera b) D2 reseccin hasta la segunda barrera c) D3 reseccin hasta la tercer barrera

i)

Tejido linfograso que recubre: 1. Arteria heptica y sus ramas 2. Vena porta 3. Va biliar principal en regin del ligamento hepatoduodenal

ii)

Tejido linfograso que recubre: 1. Arteria gstrica izquierda 2. Arteria heptica 3. Tronco celiaco 4. Vena mesentrica superior

iii) Reseccin de pncreas distal iv) Bazo y ligamentos: 1. Gastroesplnico 2. Esplenoclico 3. Esplenorrenal v) Reseccin oncolgica, consideraciones: Ausencia de invasin microscpica en bordes de seccin Diseccin de cadena ganglionar distal a la comprometida (D>N) Ausencia de cncer residual en estructuras adyacentes ( T3) Epipln (mesenterio) Repliegue del peritoneo formado por tejido conectivo. Posee vasos y ganglios. Une a intestino y estmago con paredes abdominales. Se acumula en l, a veces, gran cantidad de clulas adiposas. Epipln Menor Cubre bolsa omental. Une y fija la curvatura menor del estmago con el hgado. Posee orificio (hiato de Winslow) por donde se puede penetrar a bolsa omental en parte posterior. Bolsa Omental Cavidad formada por varios descendentes de epipln mayor. Gastrectoma a) Total i) ii) iii) iv) v) vi) vii) b) Carcinoma del Cardias Cncer gastroesofgico a) ESOFAGOGASTRECTOMA POLAR SUPERIOR Seccin y reseccin concntrica del esfago tumoral y reseccin del tercio superior del estmago. Se sutura el estmago y se lo lleva al trax para anastomosarlo al cabo del esfago. b) c) GASTRECTOMA TOTAL y ESOFAGECTOMA DISTAL ESOFAGOGASTRECTOMA TOTAL AMPLIADA i) Reseccin completa de estmago ii) Reseccin de segmento cervicotorcico del esfago iii) Reseccin de vas de drenaje linftico 1. Periesofgicos 2. Subcarinal 3. Celaco 4. Coronario 5. Suprapancretico derecho 6. Suprapilrico c) Raz de mesocolon transverso

Total extendida Incluye vsceras donde se extiende infiltracin tumoral. Subtotal (para tumores pequeos antrales)

d)

pliegues

ascendentes

Reseccin en monoblock de estmago Unin gastroesofgica Unin gastroduodenal 2-3 cm esfago distal 3-4 cm duodeno proximal Epiplones mayor y menor Epipln gastroesplnico

Total ampliada (total oncolgica) con pancreatoesplenectoma (para cncer avanzado excepto tumores antrales pequeos), incluye adems:

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7. 8. 9. 10. 11.

Retropilrico Subpilrico Gastroepiploica Hilio esplnico Suprapancretico izquierdo

b)

BILLROTH II

iv) Tejido linfograso que recubre: 1. Tronco celiaco 2. Arteria heptica primitiva 3. Arteria heptica comn v) vi) vii) viii) Extirpar epiplones Extirpar cola del pncreas Extirpar bazo Extirpar pared posterior de bursa omentalis

Reconstitucin de Trnsito Digestivo

1) Gastrectoma total a) ESOFAGOYEYUNOSTOMA en Y de ROUX c) Y de ROUX

2)

Gastrectoma subtotal a) BILLROTH I

Reconstitucin de Trnsito Esofgico

1) Traslocacin del estmago

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2)

Interposicin de segmento de colon.

4)

Cncer Cardial Avanzado a) Gastrectoma total ampliada b) Esofagectoma subtotal c) Esofagogastrectoma polar superior d) Esofaogastrectoma total ampliada

Terapia Endoscpica
Puede ser curativa para el cncer gstrico precoz o paliativa para la enfermedad ms avanzada. Los pacientes con lesiones ms superficiales quiz sean los candidatos a reseccin endoscpica (o quirrgica) mientras los pacientes con enfermedades ms avanzadas pueden requerir terapia paliativa. Se puede realizar: La reseccin o la ablacin tisular Dilatacin de los estrechamientos Colocacin de cnulas Paliacin de las hemorragias Colocacin de los tubos de alimentacin o de descompresin. Reseccin endoscpica: Endosonografa previa a) INDICACIONES i) Tumores elevados < 2 cm ii) Tumores deprimidos < 1 cm sin ulceracin iii) Ausencia de MTT ganglionares b) CONTRAINDICACIONES i) Tumores > 3 cm ii) Invasin de la submucosa iii) MTT ganglionares iv) Invasin de vasos linfticos

1)

Cncer Gstrico Incipiente Margen oral de seccin: 3 cm a) TERCIO SUPERIOR Gastrectoma total ampliada i) Gastrectoma total ii) Omenectoma mayor y menor iii) D2 iv) Y de ROUX ASA de HENLEY b) TERCIO MEDIO INFERIOR i) Gastrectoma subtotal ii) Omenectoma mayor y menor iii) D2 iv) BILLROTH I Y de ROUX

2)

Cncer Gstrico Avanzado a) TERCIO SUPERIOR MEDIO Gastrectoma total ampliada i) Gastrectoma total ii) Omenectoma mayor y menor iii) D3 iv) Pancreatoesplenectoma distal v) Y de ROUX ASA de HENLEY b) TERCIO INFERIOR Gastrectoma subtotal ampliada i) Gastrectoma subtotal ii) Omenectoma mayor y menor iii) D3 iv) BILLROTH II Y de ROUX CUADRO RESUMEN CNCER PRECOZ CNCER AVANZADO GST GST (si TU < 3 cm) GST GT GT GT EGT E

ZONA Antral Corporal Cardial 3)

Cncer Gstrico Avanzado (paliativo) a) BILLROTH II (gastroyeyunostoma) b) ESOFAGOYEYUNOSTOMA en Y de ROUX c) Yeyunostoma

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Terapia Complementaria
1) 2) Neoadyuvancia sin utilidad Adyuvancia control locoregional y aumentar sobrevida a) Radioterapia b) Quimioterapia

Tratamiento Adyuvante Tratamiento oncolgico (radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia) que se realiza como complemento de la ciruga por un tumor. Tratamiento Neoadyuvante Aquel tratamiento adyuvante que se realiza, previamente, a la ciruga por cncer con el fin de mejorar las posibilidades de practicar la intervencin y sus resultados con vistas a la curacin. Tratamiento Coadyuvante Aquel tratamiento adyuvante que se realiza tras la ciruga del cncer.

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