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    Caso Clinico Cardio

    Cargado por

    Roberto Enrique Villasís Salazar
    Este documento presenta el caso clínico de una paciente embarazada de 43 años. El feto presenta una cardiopatía fetal llamada anomalía de Ebstein. Se realizaron varias consultas con especialistas como neonatología, cardiología y cirugía cardiovascular. Recomendaron la referencia a un centro de mayor complejidad para el parto y tratamiento del recién nacido. Sin embargo, la junta médica negó la referencia. El plan es continuar con controles y monitoreo estricto hasta el parto.

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    Caso Clinico Cardio

    Cargado por

    Roberto Enrique Villasís Salazar
    47 vistas28 páginas
    Este documento presenta el caso clínico de una paciente embarazada de 43 años. El feto presenta una cardiopatía fetal llamada anomalía de Ebstein. Se realizaron varias consultas con especialistas como neonatología, cardiología y cirugía cardiovascular. Recomendaron la referencia a un centro de mayor complejidad para el parto y tratamiento del recién nacido. Sin embargo, la junta médica negó la referencia. El plan es continuar con controles y monitoreo estricto hasta el parto.

    Descripción original:

    Caso Clinico de gestante con producto con Cardiopatia Congenita

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    Este documento presenta el caso clínico de una paciente embarazada de 43 años. El feto presenta una cardiopatía fetal llamada anomalía de Ebstein. Se realizaron varias consultas con especialistas como neonatología, cardiología y cirugía cardiovascular. Recomendaron la referencia a un centro de mayor complejidad para el parto y tratamiento del recién nacido. Sin embargo, la junta médica negó la referencia. El plan es continuar con controles y monitoreo estricto hasta el parto.

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    Caso Clinico Cardio

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    Roberto Enrique Villasís Salazar
    Este documento presenta el caso clínico de una paciente embarazada de 43 años. El feto presenta una cardiopatía fetal llamada anomalía de Ebstein. Se realizaron varias consultas con especialistas como neonatología, cardiología y cirugía cardiovascular. Recomendaron la referencia a un centro de mayor complejidad para el parto y tratamiento del recién nacido. Sin embargo, la junta médica negó la referencia. El plan es continuar con controles y monitoreo estricto hasta el parto.

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    de 28

    Hospital Base

    Almanzor Aguinaga Asenjo

    CASO CLINICO
    OBSTETRICIA

    Rotacin Externa
    en Ginecologa

    o
    t
    r
    e
    b
    o
    R
    .
    O
    .
    G
    MR2
    illass Salazar

    HISTORIA CLINICA
    DATOS DE FILIACIN
    Nombre: B.L.H.
    Edad: 43 aos
    Sexo: Fem
    Fecha
    y lugar Nacimiento: 12/05/1973 Chocope - Trujillo
    Procedencia: Casagrande - Trujillo
    Estado Civil: Casada
    Grado Inst.: Superior no universitaria completa
    Ocupacin: Ama de casa
    Religin: Evanglica

    ANTECEDENTES
    MEDICOS NO GINECOLOGICOS:
    Niega: HTA, Asma, TBC.
    DM (Gestacin actual)

    ANTECEDENTES
    MEDICOS GINECO-OBSTETRICOS:

    G3 P1012 (1 gemelar: parto vaginal)

    Menarquia 15 aos

    IRS: 17 aos

    FUP: 04.05.2016

    URS: 07.05.16

    PAP: Oct 2015: No patolgico

    MAC: Inyectable trimestral, post parto hasta hace 4 aos.

    R/C: 4/28

    Embarazo Actual:

    FUR: 01.02.2016 FPP: 08.11.2016

    EG: 35ss2d.

    ANTECEDENTES
    MEDICOS GINECO-OBSTETRICOS:

    Ao 2005: Embarazo gemelar que termin en parto


    vaginal, sin complicaciones.

    Mayo 2008: Polipectoma cervical.

    INTERVENCIONES QUIRRGICAS

    Niega

    ANTECEDENTES
    HISTORIA EPIDEMIOLGICA
    Viajes frecuentes a ciudad de Trujillo.
    Niega
    enfermedades antes y al inicio de
    embarazo.
    Niega contacto con personas con TBC, rubeola,
    sarampin.
    Niega Infecciones de Transmisin Sexual.
    Niega alergia a medicamentos.
    Niega uso habitual de medicamentos.
    Padre HTA con tratamiento regular.
    Madre y Hermanos aparentemente sanos.

    RELATO CRONOLOGICO

    18.03.16: Paciente con residencia habitual en Casagrande


    acude a Chocope de forma particular para control ecogrfico de
    gestacin: informe refiere Gestacin nica activa de 7ss, con
    FPP: 11.11.16. (Hoy 35.5ss).

    11.04.16: Paciente es referida a Essalud Chocope para Control


    Ecogrfico: informe refiere Gestacin nica activa de 10ss4d,
    con FPP: 03.11.16. (Hoy 35.6ss).

    02.09.16: Paciente acude a control Obsttrico en Chocope, para


    ecografa de control, realiza ecografa de forma particular donde
    concluyen con Dx: Gestacin nica activa de 30ss, PF: 2086gr (P
    > 90, P90 a las 30ss: 1824gr) detectan Cardiopata fetal de
    Ebstein.

    Acude a Hospital de Essalud Chocope, de donde es referida a


    Hospital de Essalud Trujillo, luego es referida a Hospital de
    Especialidades Mdicas de Essalud Trujillo, siendo finalmente
    referida a este Hospital (HBAAA) para estudio y manejo
    especializado por Consultorios Externos (26.09.16).

    EXAMEN FISICO

    PA: 110/70mmHg, FC: 78x, FR: 18x, T: 36.4C

    ABEG, BEH, afebril, activa, palidez +/3+, OTEP.

    Cabeza: Normocfalo, no tumoraciones.

    Mama: Aumentadas de volumen, simtricas, no dolorosas


    al examen.

    Ap. Resp: MV audible en ACP, no rales.

    ACV: RCR de buen tono, no soplos, no taquicrdicos.

    Abdomen: Globuloso, con tero grvido, con feto nico


    activo.

    AU: 34cm,
    Ausente.

    Feto: LCI,

    FCF: 138x,

    MF: ptes,

    DU:

    Gen. Ext.: No evidencia prdida de LA, no sangrado


    vaginal.

    MMII: No edemas.

    INTERCONSULTAS
    NEONATOLOGA:
    27.09.16: 11:34hrs

    Se toma conocimiento del caso: gestante 33ss, feto con anomala


    de Ebstein.

    Nuestro servicio y el Hospital Almanzor Aguinaga no tiene


    capacidad resolutiva para el manejo de esta cardiopata, por lo
    que se sugiere la referencia intratero a Lima para que al
    nacimiento se cuente con las condiciones para el manejo y
    tratamiento.

    Se conversa con madre.

    Medicina Peditrica: Mery del Roco Mrez Meja.

    INTERCONSULTAS
    CIRUGA TORAX Y CARDIOVASCULAR:
    29.09.16: 16:00hrs

    Debe ser estudiado primero por Cardiologa para determinar


    Diagnstico certero y dar destino definitivo.

    Se solicita presentar Caso Clnico el da mircoles 05.10.16 en


    junta mdica con Cardiologa, Ciruga de Trax y Cardiovascular y
    GinecoObstetricia.

    Cirujano Trax y CV: Edward Daz de la Cruz.

    INTERCONSULTAS
    NEONATOLOGA:
    30.09.16: 11:00hrs

    Se toma conocimiento del caso madre aosa (43 aos), ITU (-),
    Glucosa aumentada, con Beb con Cardiopata Tricuspdea +
    compromiso ventrculo izquierdo.

    Sugerimos:

    1.

    Referir a un centro de mayor complejidad resolutiva (in-tero)


    ya que si Cardiopata tiene indicacin quirrgica en ste
    Hospital no se opera Neonatos (salvo mejor apreciacin de
    servicio de Ciruga Cardiovascular).

    2.

    Estaremos a expectativa armada.

    Neonatlogo:

    INTERCONSULTAS
    CARDIOLOGA:
    01.10.16: 12:35hrs

    Gestante 34.1ss x UR, con Ecocardiografa fetal (29.09.16) con


    hallazgo: Vlvula Tricuspdea Displsica que condiciona
    Insuficiencia Tricuspdea Severa y Megaaurcula Derecha.

    Se sugiere:

    1.

    Monitoreo cardiaco fetal/viabilidad fetal.

    2.

    Evaluacin cardiolgica Pre y post parto por Alto Riesgo de


    Falla Cardiaca Derecha.

    3.

    Controlar factores de riesgo de Preeclampsia de la paciente.

    4.

    Solicitar Ecocardiografa del RN.

    Cardilogo: Dr. Miguel Castillo Becerra.

    APOYO AL DIAGNOSTICO
    LABORATORIO (27.09.16)
    Examen

    Resultado
    s

    Urea

    19

    Hemograma
    Completo

    Resultados

    Creatinina

    0.44

    Leuc

    5,800

    Glucosa (27.09.16)

    67

    Eritroc

    4.10

    Glucosa basal
    (28.09.16)

    72

    Plaquetas

    281,000

    Glucosa 120min
    (28.09.16)

    147

    Linf

    29%

    Eosin

    3%

    TP

    12.6

    Segment

    67%

    TTPA

    42.1

    Monoc

    1%

    Grupo y factor Rh

    O+

    Hb

    9.5

    Hb Glicosilada
    (01.10.16)

    5.1
    No

    APOYO AL DIAGNOSTICO
    LABORATORIO (29.09.16)
    Examen

    Resultados

    Citomegalovirus IGM

    0.409 (0 - 0.7UI)

    Rubeola IGG

    146.800 (0 - 10UI)

    HIV - Elisa

    0.256 (0.0 - 0.90)

    TSH

    2.82 (0.27 - 4.2)

    T4 Libre

    0.90 (0.8 - 1.9)

    Hepatitis B (Australiano)

    0.28 (< 0.9)

    Hepatitis B (Core total)

    1.68 (1 - 10000)

    APOYO AL DIAGNOSTICO
    ECOGRAFIAS:
    27.09.16:

    12:11hrs

    Feto nico ceflico derecho anterior vivo activo FCF: 159x

    DBP: 92mm37.4ss

    CC: 329mm37.3ss

    EG 36.5ss

    CA: 338mm 37.6ss

    PF: 3036gr.

    LF: 65mm

    Placenta corporal anterior grado: II

    Doppler: AU IP: 0.87

    Implantacin baja de Vlvula tricuspdea con aurcula derecha


    aumentada de tamao y atrializacin del ventrculo derecho
    (Anomala de Ebstein). Cardiomegalia (50% trax).

    G.O. Henry Romero Hernndez.

    33.4ss
    ILA: 140mm

    PBF: 8/8

    ACM IP: 2.25

    APOYO AL DIAGNOSTICO
    ECOGRAFIA:

    APOYO AL DIAGNOSTICO
    ECOGRAFIA:

    APOYO AL DIAGNOSTICO
    ECOGRAFIA:

    APOYO AL DIAGNOSTICO
    ECOGRAFIA:

    APOYO AL
    DIAGNOSTICO
    ECOGRAFIA:

    PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL


    - NST (26.09.16 y 04.10.16)

    REFERENCIA
    (05.09.16)

    JUNTA MEDICA (29.09.16)

    NIEGAN A REFERENCIA
    (01.06.13)

    CONCLUSIN
    DIAGNSTICO
    Tercigesta 35ss 2d x UR.
    Cardiopata Fetal:
    Macrosoma fetal
    ARO x Gestante aosa
    D/C Diabetes Gestacional.
    Anemia Leve

    CONCLUSIN
    PLAN:
    Ecografa Obsttrica y Ecocardiografa fetal
    Exmenes de Laboratorio
    I/C Neonatologa, Cardiologa, Cir. Trax y CV,
    Ciruga Peditrica y Endocrinologa.
    NST y Monitoreo fetal estricto.

    GRACIAS

    RELATO CRONOLOGICO

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