Embarazo Múltiple

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Hospital de la Mujer
Embarazo
mltiple
abril 2016
Jonathan Alejandro Gmez

Santilln
Embarazo mltiple
Epidemiologa
De 1980 a 1998 se increment en 400 % la incidencia, debido a las

tecnologas de reproduccin asistida (TRA)
Corresponde al 3% de los embarazos (3-5% en USG <12 SDG, prdida

de un feto)
El 25 al 30 % estn asociados a TRA
Incidencia:
Dicigticos depende de los factores de riesgo
Monocigticos se presenta en 1 de cada 250
DeCherney AH, et al. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.
Embarazo mltiple
Definicin
La presencia de dos o ms fetos en el tero.

Que pueden ser resultado de dos o ms
fertilizaciones o de la divisin errnea del zigoto.
Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.

Cunningham F, et al. Williams Obstetrics, 24ed. New York, NY: McGrawHill; 2013.
Embarazo mltiple
Clasificacin
Component
Independiente Compartida
es
Monocorini
co
Placenta
Bicorinico
Saco
amnitico
Monoamnit
Biamnitico
ico
Bicorinic
Monocorinico
o
Monoamnitico > 8 - 13 das X
Biamnitico
4 - 8 das
72 horas

Embarazo mltiple
Clasificacin
33
20
Cunningham F, et al.
Williams Obstetrics,
24ed. New York, NY:
McGraw-Hill; 2013.
Embarazo mltiple
Clasificacin
30%
70%
99%
1%
Embarazo mltiple
Factores de riesgo
Tcnicas de reproduccin asistida (TRA)
Edad materna mayor
Obesidad
Predisposicin familiar
Raza negra
Multiparidad
Embarazo mltiple
Complicaciones
Complicaciones:
monocorial>bicorial = 23:1
Aumenta la frecuencia de
Enfermedad hipertensiva
x3
Diabetes mellitus
gestacional
Anemia
Parto pretrmino 50%
Hemorragia pre y
postparto
Muerte materna x2.5
Lesin neurolgica fetal:
monocorial
bicorial
Gua
de prctica clnica. 30%,
Diagnstico
y manejo del embarazo mltiple.
3%
Embarazo mltiple
Caractersticas clnicas
tero mayor de lo esperado ( > 4 cm ).
Aumento excesivo de peso de la madre que no se explica por el

edema o la obesidad.
Polihidramnios, que se manifiesta por el tamao del tero fuera de

proporcin a la duracin calculada de la gestacin , es casi 10 veces
ms comn en el embarazo mltiple.
Historia de la reproduccin asistida.
Alpha-fetoprotena elevada en suero materno.
Peloteo de ms de 1 feto.
Multiplicidad de partes fetales.
La grabacin simultnea de diferentes frecuencias cardiacas fetales ,

cada una asncrona con el pulso de la madre y el uno con el otro y
variando por lo menos 8 latidos / min.
La palpacin de 1 o ms fetos en el fondo uterino despus del

nacimiento de un beb.
Embarazo mltiple
Diagnstico
La ecografa de primer trimestre es la ms til para

determinar cronicidad
La GCH-B se encuentra ms elevada que en un embarazo

nico
Embarazo mltiple
Diagnstico
Establecer tempranamente el nmero de fetos, la corionicidad y el

nmero de sacos amniticos
< 15 SDG
Embarazo mltiple
Control prenatal (bicorial)
Aumento ponderal materno en funcin del ndice de masa

corporal (IMC):
- IMC 18,5-24,9: incremento 17-25 kg.
- IMC 25-29,9: incremento 14-23 kg.
- IMC 30: incremento 11-19 kg.
Hidroterapia y cido flico hasta el final del embarazo
Disminucin gradual de actividad fsica
Gratacs E.completa
Medicina fetal. Manual
moderno;
Barcelona:
Biometra hemtica
20-24
y 28
SDG2012.
Embarazo mltiple
Control prenatal (bicorial)
Medicin cervical cada 15 das

- 15 - 25mm mantener reposo / progesteronacerclaje
- < 15mm maduracin pulmonar
Finalizacin en bicorinico
- 38 SDG - Bishop >6
- 39 SDG - Bishop < 6
Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.
Embarazo mltiple
Complicaciones (bicorial)
Parto pretrmino
Restriccin del crecimiento intrauterino

- Generalmente en un solo feto, debido a
caractersticas de la placenta:
1. Invasin anormal del trofoblasto

2. Espacio de implantacin reducido
Embarazo mltiple
Control prenatal (monocorial)
Deteccin de complicaciones
- Transfusin fetofetal (TFF)
- Restriccin selectiva del crecimiento intrauterino (CIRs)
- Malformaciones
Ecocardiografa fetal entre las 20 - 22 SDG
Finalizacin del embarazo

Monocorial-biamnitica: finalizacin a las 37 semanas
Monocorial-monoamnitica: maduracin pulmonar a las 31
semanas
y
finalizacin
a
las
32
Embarazo mltiple
Complicaciones (monocorial)
Transfusin fetofetal
Restriccin selectiva del

crecimiento intrauterino
Malformaciones
Secuencia TRAP
Embarazo mltiple
Sndrome de transfusin fetofetal
Anastomosis vasculares entre los fetos

Solo en placentas
gemelares
monocorionicas
ANASTOMOSIS
Arterioarteriales (75%)
Arteriovenosos
Venovenosas
Embarazo mltiple
Sndrome de transfusin fetofetal
Clasificacin de Quintero
Tratamiento:
Coagulacin de las anastomosis

Amniodrenaje
Embarazo mltiple
Restriccin selectiva del crecimiento intrauterino
Embarazo mltiple
Malformaciones
Se presentan malformaciones
graves hasta en un 3 % de los
embarazos monocoriales
Se debe hablar con la familia
Se puede realizar feticidio por

medio de la coagulacin del
cordn umbilical o el corte del
mismo
La supervivencia del feto sano

puede alcanzar el 90%
Embarazo mltiple
Secuencia TRAP
Afecta al 1% de los monocoriales.
Se trata de un caso extremo de

discordancia placentaria.
Un feto se desarrolla parcialmente

y su cuerpo sobrevive por una
comunicacin arterioarterial.
El riesgo de prematuridad es del

75% y la mortalidad perinatal es
del 30%.
Embarazo mltiple
Va de nacimiento
Tipo de
embarazo/Va de
nacimiento
Parto
Bicorionico
Eleccin (depende de
la presentacin y el
Adecuado
entrenamiento del
personal)
Cesrea
En funcin de edad
Monocorinico
biamnitico
gestacional, peso
estimado y
Adecuado
presentacin de
Monocorinico
monoamnitico
ambos fetos
Alto riesgo de
complicaciones
Eleccin
Embarazo mltiple
Va de nacimiento
Embarazo mltiple
Va de nacimiento
Embarazo mltiple
Trabajo de parto
Equipo mdico: 2 obstetras, 1 anestesilogo y 2 neonatlogos.
Analgesia de eleccin: peridural. Es aconsejable la utilizacin sistemtica de anestesia

por el riesgo de intervenciones obsttricas o cesrea urgente.
La utilizacin de prostaglandinas y de oxitocina no est contraindicada y es aceptable

en el manejo de la gestacin gemelar si es necesario.
Monitorizacin fetal continua obligada.
Comprobacin de presentacin intraparto.
Despus del nacimiento del primer feto y despus de pinzar el cordn, comprobacin de
la presentacin del 2o gemelo manteniendo ntegra la bolsa. En caso de gestacin
monocorial pinzar el cordn inmediatamente para evitar fenmenos agudos de
transfusin del 2o gemelo.
Embarazo mltiple
Embarazo mltiple
Bibliografa
g CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. eds. Williams Obstetri
nejo del embarazo mltiple.
AS. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e.

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Jonathan Alejandro Gmez

De 1980 a 1998 se increment en 400 % la incidencia, debido a las

Corresponde al 3% de los embarazos (3-5% en USG <12 SDG, prdida

El 25 al 30 % estn asociados a TRA

Dicigticos depende de los factores de riesgo

Monocigticos se presenta en 1 de cada 250

La presencia de dos o ms fetos en el tero.

Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.

Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.

Tcnicas de reproduccin asistida (TRA)

Edad materna mayor

tero mayor de lo esperado ( > 4 cm ).

Aumento excesivo de peso de la madre que no se explica por el

Polihidramnios, que se manifiesta por el tamao del tero fuera de

Historia de la reproduccin asistida.

Alpha-fetoprotena elevada en suero materno.

Multiplicidad de partes fetales.

La grabacin simultnea de diferentes frecuencias cardiacas fetales ,

La palpacin de 1 o ms fetos en el fondo uterino despus del

La ecografa de primer trimestre es la ms til para

La GCH-B se encuentra ms elevada que en un embarazo

Establecer tempranamente el nmero de fetos, la corionicidad y el

Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.

Control prenatal (bicorial)

Aumento ponderal materno en funcin del ndice de masa

Hidroterapia y cido flico hasta el final del embarazo

Disminucin gradual de actividad fsica

Control prenatal (bicorial)

Medicin cervical cada 15 das

Restriccin del crecimiento intrauterino

1. Invasin anormal del trofoblasto

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Control prenatal (monocorial)

Ecocardiografa fetal entre las 20 - 22 SDG

Finalizacin del embarazo

Restriccin selectiva del

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Sndrome de transfusin fetofetal

Anastomosis vasculares entre los fetos

Sndrome de transfusin fetofetal

Coagulacin de las anastomosis

Restriccin selectiva del crecimiento intrauterino

Gua de prctica clnica. Diagnstico y manejo del embarazo mltiple.

Se debe hablar con la familia

Se puede realizar feticidio por

La supervivencia del feto sano

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Afecta al 1% de los monocoriales.

Se trata de un caso extremo de

Un feto se desarrolla parcialmente

El riesgo de prematuridad es del

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Gratacs E. Medicina fetal. Manual moderno; Barcelona: 2012.

Equipo mdico: 2 obstetras, 1 anestesilogo y 2 neonatlogos.

Analgesia de eleccin: peridural. Es aconsejable la utilizacin sistemtica de anestesia

La utilizacin de prostaglandinas y de oxitocina no est contraindicada y es aceptable

Monitorizacin fetal continua obligada.