Encefalopatia Hepatica

DR.
SALVADOR ABREO
Dr. Luis miguel santos
Dra. Catalina Arteaga
Dra. Lucia Acero
Dra. Maria Ariza
UNILIBRE, BARRANQUILLA
Se define la encefalopata heptica como un

sndrome neuropsiquitrico en donde se altera
el estado mental de pacientes con
enfermedad heptica, como consecuencia del
desarrollo de una derivacin porto-sistmica
de la sangre asociado a la presencia de
hipertensin portal.
LMS
Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf
Un tercio hasta un mitad de las hospitalizaciones relacionados a

cirrosis en los ee. uu. estn relacionados a la encefalopata heptica.
La frecuencia de hospitalizaciones han duplicado en los ltimos 10
aos, con estadios entre los 5-7 das en promedio.
La mayora de los casos de encefalopata heptica ocurre en pacientes
cirrticos, y menos de 5% se presenta en pacientes no cirrticos.
La combinacin de encefalopata heptica y hemorragia de vas
digestivas es de muy mal pronstico.
Luego del primer episodio de encefalopata heptica debida a cirrosis
la supervivencia es de 42% a un ao y de 23% a tres aos, por lo cual
se debe considerar el trasplante heptico.
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812
LMS
Encefalopata Heptica MD.Manuel Mojica Pearanda. Guias de actuacin en Urgencias

www.infodoctor.org/www/encefalopatiahepatica.htm
La encefalopata heptica se divide en tres
categoras de acuerdo a la patologa heptica

subyacente:
Tipo A Pacientes con falla heptica aguda.
Tipo B Pacientes sin enfermedad heptica
intrnseca pero con shunting porto-sistmico

grande no cirrtico.
Tipo C - Pacientes con cirrosis y shunting
porto-sistmico.
LMS
Se puede presentar en individuos con

enfermedad Aguda del hgado que progresa a
falla heptica fulminante (encefalopata
tipoA),
o en personas que tienen enfermedad heptica
Crnica avanzada (Cirrosis) con hipertensin
portal (encefalopata tipo C).
En raras ocasiones la encefalopata se puede
presentar por una derivacin porto-sistmica
quirrgica (Bypass), en ausencia de enfermedad
heptica (encefalopata tipo B).
LMS
Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf
insertando un anillo constrictor
ameroide
que ir cerrando progresivamente el
shunt
durante las prximas 6 semanas
Hiptesis del amonio:
-glutamina / glutamato
-Inhi. Recep. Espec.glutam ( NM,DA)
-inhi.proteink c .. act Na-k-ATPasa deplecion
de atp
Hipotesis de falsos receptores:
- a.a aromaticos(fenilalanina,tirosina
triptofano) formandos falsos neurotrasmisores
(feniletanolamina,octopamina) desplazan a
neurotransmisores verdaderos( catecolaminas)
nora y dopa
Hipotosis Aumento de la actividad de cido
gamma aminobutrico (GABA) y

benzodiacepinas endgenas
OTRAS..
Encefalopata heptica se presenta con una

amplio espectro de manifestaciones clnicas.
El paciente o miembros de la familia puede
describir cambios cognitivos: tales como
disminucin de la memoria o capacidad de
mantener la concentracin o confusin leve.
Con manifestaciones severas el paciente
puede desarrollar comportamiento
inapropiado, disartria, cambios en
personalidad, y deteriorar hasta estados de
estupor y coma.
LMS
Grados de Encefalopata
Heptica
LMS
A
s
t
e
r
i
x
i
s
mbf
Grados de Encefalopata
Heptica
Treatment of Hepatic Encephalopathy NEJM , Stephen M. Riordan, M.D.,

and Roger Williams, M.D. Volume 337 Number 7 1997
LMS
El paciente desarrollando encefalopata heptica

tpicamente desconoce los cambios en
comportamiento personalidad y estado de
consciencia.
Examen fsico puede demostrar paciente con
apariencia desarreglado o con otros signos de
inadecuado auto cuidado.
El examen mental puede presentar signos desde
confusin y desorientacin hasta somnolencia o
coma.
LMS
Generalmente el paciente encefalopatico

presenta signos no focales de disfuncin
neuropsicolgico difusa.
Ocasionalmente puede presentar signos focales
tales como nistagmos, signo de Babinski,
clonus, opistotono hasta posturas de
decorticacin (flexin) o descerebracin
(extensin).
Los signos resolvern de acuerdo a la resolucin
de la encefalopata heptica.
LMS
LMS
Encefalopata Heptica MD.Manuel Mojica Pearanda. Guias de actuacin en Urgencias

www.infodoctor.org/www/encefalopatiahepatica.htm
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE
ENCEFALOPATIA HEPATICA
LMS
LMS
Treatment of Hepatic Encephalopathy NEJM , Stephen M. Riordan,

M.D., and Roger Williams, M.D. Volume 337 Number 7 1997
PATOGENIA
DR. SALVADOR ABREO
UNILIBRE, BARRANQUILLA
Se considera que el impedimento neurolgico
es causado por mltiples factores:
Efecto neurotxico directo de amonio

Estrs oxidativa por generacin de especies reactivas
del oxgeno
Ligandos endogenos similares a benzodiazepinas
Edema astrocitica intracelular subclinica
Acido - aminobutirico agonistas
Neurotransmision anormal de histamina y serotonina
Opiaceos endogenoas
Neuroesteroides
Citokinas inflamatorias
Potencial intoxicacion por manganeso
MECANISMOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA
Son mltiples las hiptesis que se han

descrito:
1.
Hiptesis del amonio
2.
Neurotransmisin glutamatrgica
3. Aumento de la actividad de cido gamma

aminobutrico (GABA)-benzodiacepinas
endgenas
El glutamato ante la presencia de exceso de
amonio
se produce un dficit de la funcin excitatoria
Inhibicin de receptores especializados de
glutamato
inhibicin de la proteinkinasa C, -aumento de la
actividad de la Na- ATPasa- deplecin de ATP
El glutamato es el principal Neurotransmisor
exitatorio
Habilidad para actuar como una neurotoxina

Degeneracin neural (necrtica, edema celular,
vacuolizacin del retculo endoplsmico y mitocondria.
Apoptosis
La disminucin en la recaptura de glutamato
Disminucin de la neurotransmisin excitadora
Neurona
presinaptca
Glutamina
Glutamato
Ca++
Sintetasa de glutamina
TEORIA
Hendidura
sinptica
GLUTAMATERGICA
GLT1
Astrocito
Neurona
postsinaptca
Neurona
presinaptca
Glutamina
Glutamato
Ca++
Aumento de la glutamina
Neurotoxicidad por glutamato

Hendidura
sinptica
Disminucion
GLT1
Astrocito
Neurona
postsinaptca
GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del
cerebro.
Las BDZ naturales producido a nivel intestinal escapa
el metabolismo heptico
Actua como ligando potencializando la accion
GABAergica
Antagonista de las benzodiacepinas, flumazenil,
logra mejorar el grado de encefalopata en forma

transitoria
Amonio
+
Cetoglutarato
Glutamato
GABA
GABA
GABA
GABA
GABA
POTENCIACION
DEL(+)EFECTO
EFECTO ALOSTERICO
TEORIA
GABAERGICA
ClINHIBITORIO
BDZ
Variable
Las alteraciones afectan el comportamiento, personalidad,

inteligencia, neuromotricidad y nivel de conciencia.
La EH se clasifica en:
Aguda (reversible)
Resultado de un brusco e intenso deterioro de la funcin
heptica, como sucede en la falla heptica aguda, cirrosis
y/o derivacin porto-sistmica
Crnica y (irreversible)
Subclnica.
Factores desencadenantes
Aguda
sin factores desencadenantes
Crnica Recurrente
2 a factores
desencadenantes
Crnica permanente
la intensidad
del cuadro clnico sufre oscilaciones sin que
llegue a resolverse en ningn momento.
Subclnica o latente
dficits
neuropsicolgicos en pacientes sin
alteraciones en la exploracin neurolgica
Son de dos clases:

1. Alteraciones neuropsiquitricas
Sndrome confusional, y pueden desarrollarse
en forma rpida o lenta.
2. Alteraciones neuromusculares.
Consisten en asterixis, rigidez y signos piramidales
(paresia, hiperreflexia, clonus y signo de Babinski), los
cuales pueden ser unilaterales y complican el diagnstico
diferencial.
Etapas tempranas alteraciones del sueo.

Inversin del ciclo sueo vigilia.
Trastornos de personalidad
y del estado de animo
Confusin y deterioro del cuidado personal y en
la escritura.
Cambios en el
estado mental
Hedor heptico
Olor a moho o a lugar cerrado y hmedo
(aliento y orina)
Asterixis aleteo heptico
Breves claudicaciones asimtricas y arrtmicas del control
voluntario del mantenimiento de la postura de las
extremidades, cabeza y el tronco.
Estadio
I
Estado mental
Euforia o depresin,
confusin ligera, habla
farfullante, trastorno del
sueo.
Asterixis
+/-
EEG
Ondas
trifsicas
II
Letargo, confusin
moderada.
Ondas
trifsicas
III
Gran confusin, habla

incoherente, dormido
(aunque se le puede
despertar).
Ondas
trifsicas
IV
Coma, inicialmente
responde a estmulos
dolorosos; mas tarde no.
Actividad
delta
1.
Historia clnica:
1.1 Antecedentes de enfermedades del hgado
1.2 historia de alcoholismo
1.3 Transfusiones de sangre previas
1.4 Abuso de drogas por va intravenosa
1.5 Utilizacin de frmacos hepatotxicos
2.
Examen fsico
2.1 Ictericia
2.2 Nevus aractiforme
2.3 Cabeza de medusa
2.5 Ascitis.
2.6 Fetor heptico
2.7 Atrofia testicular
2.8 Ginecomastia
1.Cambios en el estado mental

2.Alteraciones neuromusculares
Pruebas de funcionamiento heptico

Amonio srico
Electrolitos sricos
Gases arteriales
Electroencefalograma
Electrocardiograma
INDICE DE CHILD-PUGH PARA LA SEVERIDAD DE LA

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
Encefalopata
Ausente
I-II
III-IV
1
2
3
Ascitis
Ausente
leve
a tensin
1
2
3
Bilirrubina
(mg/dL)
2
2-3
>3
1
2
3
Albmina
(gr/dL)
3,5
2,8-3,5
2,8
1
2
3
Protrobina (%)
50
30-50
<30
1
2
3
PUNTUACON
:
A = 5-6
B = 7-9
C = >10
PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE

ENCEFALOPATA HEPTICA
Signos de sospecha
Prueba diagnstica
Lesiones intracraneales
(hematoma subdural,
abscesos, ACV y tumores)
Signos neurolgicos de focalizacin,

antecedentes de traumatismo para el
hematoma subdural
TAC/RMN
Infecciones (meningitis)
Fiebre y leucocitosis
Puncin lumbar
Otras encefalopatas
metablicas (uremia,
hipercapnia, hipoglicemia,
desequilibrios electrolticos)
Historia clnica
Qumica y gases sanguneos
Sndromes relacionados con

el alcoholismo (intoxicacin
aguda, sndrome de
abstinencia, encefalopata de
Wernicke)
Alcoholismo y sndrome confusional. En

encefalopata de Wernicke ataxia y
alteraciones oculomotoras
Alcoholemia, en encefalopata de
Wernicke prueba teraputica con
tiamina
Status no convulsivo
Electroencefalograma
Protenas 0,5 g/kg/da

Aporte calrico mediante carbohidratos y
lpidos.
si no se resuelve el cuadro en 24-48 horas, de
modo que el paciente tolere entre 0,8-1gr de

protena/kg/da
60-80 g repartidos en 3-4 tomas

Se administra por va oral
200 g de lactulosa en 700ml de agua

aplicar cada 8-12 horas
sonda con baln hinchable
para aumentar el tiempo de retencin
60-80 g
por va oral en 3-4 dosis, o en enemas.
El objetivo es que el paciente presente
2-3 deposiciones pastosas al da sin que sean

diarreicas.
Generales
Mantener al paciente en
condiciones correctas de
hidratacin y perfusin
Eliminacin del factor o factores precipitantes

la administracin intravenosa de soluciones
de aminocidos enriquecidas en ramificados

Antagonistas de los receptores
GABA/benzodiacepina.
Benzoato sdico 10 g/da en 3 tomas de

ornitina-l-aspartato
l-
El bloqueo de estos receptores
mediante flumazenil
slo debe emplearse en casos
precipitados por la toma de

benzodiazepinas.
Factores precipitantes
Tratamiento
Hemorragia digestiva
Aspiracin de restos hemticos por sonda

nasogstrica, disacridos no absorbibles,
descontaminacin intestinal
Infecciones
Antibioticoterapia segn foco, por lo general

cefalosporinas de tercera generacin
Insuficiencia renal
Tratar el factor desencadenante (retirar

AINEs, ajustar dosis de diurticos, etc)
Desequilibrios electrolticos
(diurticos, vmito, diarreas)
Tratamiento del factor desencadenante y

corregir segn qumica sangunea, retirar
laxantes, ajustar dosis de diurticos
Sedantes
Retirar benzodiazepinas u otros sedantes,

administracin de flumazenil
Estreimiento
Acentuar tratamiento con disacridos no

absorbibles incluyendo su administracin
mediante enemas
Dieta hiperproteica
Dieta hipoproteica

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DR.

Se define la encefalopata heptica como un

Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf

Un tercio hasta un mitad de las hospitalizaciones relacionados a

Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812

Encefalopata Heptica MD.Manuel Mojica Pearanda. Guias de actuacin en Urgencias

La encefalopata heptica se divide en tres

categoras de acuerdo a la patologa heptica

intrnseca pero con shunting porto-sistmico

Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812

Se puede presentar en individuos con

Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf

insertando un anillo constrictor

Hiptesis del amonio:

Hipotosis Aumento de la actividad de cido

gamma aminobutrico (GABA) y

Encefalopata heptica se presenta con una

Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812

Treatment of Hepatic Encephalopathy NEJM , Stephen M. Riordan, M.D.,

El paciente desarrollando encefalopata heptica

Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812

Generalmente el paciente encefalopatico

Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812

Encefalopata Heptica MD.Manuel Mojica Pearanda. Guias de actuacin en Urgencias

Treatment of Hepatic Encephalopathy NEJM , Stephen M. Riordan,

Se considera que el impedimento neurolgico

es causado por mltiples factores:

Efecto neurotxico directo de amonio

MECANISMOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

Son mltiples las hiptesis que se han

Hiptesis del amonio

3. Aumento de la actividad de cido gamma

El glutamato ante la presencia de exceso de

actividad de la Na- ATPasa- deplecin de ATP

El glutamato es el principal Neurotransmisor

Habilidad para actuar como una neurotoxina

vacuolizacin del retculo endoplsmico y mitocondria.

Neurotoxicidad por glutamato

GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del

Las BDZ naturales producido a nivel intestinal escapa

Actua como ligando potencializando la accion

Antagonista de las benzodiacepinas, flumazenil,

logra mejorar el grado de encefalopata en forma

Las alteraciones afectan el comportamiento, personalidad,

Son de dos clases:

Etapas tempranas alteraciones del sueo.

y del estado de animo

Confusin y deterioro del cuidado personal y en

Gran confusin, habla

1.Cambios en el estado mental

Pruebas de funcionamiento heptico

INDICE DE CHILD-PUGH PARA LA SEVERIDAD DE LA

PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE

Signos neurolgicos de focalizacin,

Qumica y gases sanguneos

Sndromes relacionados con

Alcoholismo y sndrome confusional. En

Protenas 0,5 g/kg/da

modo que el paciente tolere entre 0,8-1gr de