Bronquiolitis Hrdmi El Carmen

BRONQUIOLITIS
HENRY PAUL PAREDES CHUQUILLANQUI

MR1 PEDIATRIA
1
Definicin
Es el primer episodio agudo, de
dificultad respiratoria, con signos
de obstruccin bronquial con
sibilancias bilaterales y difusas,
precedido por un cuadro catarral
de las vas respiratorias altas
(rinitis, tos, con/sin fiebre), que
Mc Connochie, Bronquiolitis
afecta a nios menores de 2 aos.
Gua Prctica Clnica 2010
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcompleta.pdf
En las epidemias la mitad de los lactantes son infectados por el VSR, pero slo el 35% de
estos infectados desarrolla bronquiolitis, de estos a su vez el 10 al 15 % presentan
formas moderadas y graves que requieren ingresos hospitalario; siendo esta la causa
ms frecuente de ingreso en menores de 1 ao, la mortalidad en nios hospitalizados se
estima entre 1 - 2 %, el resto de los pacientes infectados slo tiene una IRA alta.
En Cuba las epidemias se presentan desde septiembre a febrero, durante el resto del ao
pueden observarse casos espordicos, estas epidemias ocurren una vez por ao o cada
dos aos y afectan a lactantes preferentemente entre dos y seis meses, se considera que
al cumplir los dos aos el 90% de los nios ya han sido infectados por este virus, la
infeccin primaria no induce inmunidad prolongada y completa, pudiendo ocurrir
reinfecciones. La fuente de infeccin es un nio o adulto con una infeccin respiratoria
viral banal o asintomtica. El principal mecanismo de transmisin lo constituyen las
partculas en el aire espirado y la auto inoculacin tras tocar superficies contaminadas,
debido a que la transmisin se realiza por contacto directo con una persona infectada o
con sus secreciones nasales u orales que pueden ser contagiosas durante una semana o
ms, el virus es contagioso y puede transmitirse compartiendo los mismos platos, al no
lavarse las manos despus de estornudar, toser o soplarse la nariz. El virus sincitial
respiratorio sobrevive aproximadamente siete horas en la superficie de los pasamanos
de las escaleras, mesas y juguetes y uno a dos horas en los tejidos)
3
Bronquiolitis
Inflamacin aguda de la mucosa
Necrosis de las clulas epiteliales de la va
area pequea
Aumento de la produccin de moco
Broncoespasmo
Va area del lactante

Es pequea esto resulta en un aumento de las
resistencia de la va area
Menor elasticidad y menos vas areas
colaterales.
Es ms fcil la obstruccin y las atelectasias
La trquea, la caja torcica y los bronquios
presentan mayor complianza
El diagrama es horizontal
Patrn respiratorio
Patrn de respiracin normal:
Recien nacido: 50 respiraciones por minuto
6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto
6 meses al ao: 30 respiraciones por minuto
ETIOLOGA
Presumiblemente viral con mltiples agentes.
Virus Respiratorio Sincitial (VRS):
Provoca el 50-80% de los casos (1 causa) y hasta el 70% de los
ingresos por bronquiolitis.

No hay portadores sanos. Hasta 20% de reinfecciones (no hay inmunidad duradera)
Transmisin directa (secreciones respiratorias) e indirecta (fmites y manos).
Metapneumovirus humano, Rhinovirus, Parainfluenza virus tipo 3, Influenza virus,
Coronavirus, Bocavirus humano, Polyomavirus humano, Enterovirus, Adenovirus y
Mycoplasma pneumoniae: otros causantes de bronquiolitis.
A menudo se dan coinfecciones con ms de un virus (10-30% de casos), mayora de
veces es VRS y Rhinovirus o Metapneumovirus humano. No hay suficiente
evidencia cientfica de si las coinfecciones aumentan la gravedad del cuadro.
Sera posible que evolucin y gravedad dependieran de virus causante pero no hay
evidencia suficiente al respecto en la actualidad .
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Mc Connochie, la bronquiolitis
Etiology of acute respiratory infections in children. The World Health

Organization estimates indicate that respiratory syncytial virus (RSV) accounts
worldwide for more than 60% of acute respiratory infections in children and
more than 80% in infants younger than 1 year and at the peak of viral season.
Therefore, RSV is by far the most frequent
cause of pediatric bronchiolitis and pneumonia
Epidemiologa
Cada ao alrededor del 10-30% de los
lactantes tienen bronquiolitis.

El pico se produce entre los 2-6 meses de
edad
El 2-5% de los casos en nios <12 meses
requiere hospitalizacin
Entre el 50-70%, segn las series, de los nios
con bronquiolitis, tendrn episodios de
sibilancias recurrentes en los meses/aos
posteriores
Factores de riesgo
Asistencia a guardera
Antecedente de fumado
Prematuridad
Sexo masculino
Hacinamiento
Ausencia de Lactancia Materna
Cuadro Clnico
El diagnstico de la enfermedad es clnico y
se basa en a historia del paciente y en

examen fsico.
Sntomas clsicos son:
Rinorrea hialina
Tos
Sibilancias
Taquipnea
Dificultad respiratoria: retracciones
intercostales, aleteo nasal
Escalas de valoracin de gravedad:
- NO EXISTEN ESCALAS VALIDADAS.

- DESOBSTRUCCIN VA AEREA ALTA ANTES DE VALORAR GRAVEDAD.
14
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EXAMENES AUXILIARES
Conclusiones: en pacientes con bronquiolitis
aguda de presentacin tpica y sin factores de
riesgo la radiografa de trax tiene escasa
utilidad clnica. Es poco frecuente encontrar
radiografas complejas o inconsistentes en los
casos con enfermedad leve-moderada y
saturacin de oxgeno >92%.
Dres. Ochoa Sangrador C, Castro Rodrguez JA. En pacientes con

bronquiolitis leve-moderada y sin factores de riesgo, la radiografa de
torax tiene escasa utilidad clnica. Evid Pediatr. 2009;3:73.
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DIAGNSTICO:CLNICO
2.1. Criterios clnicos de gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
(Se recomienda desobstruccin de VRA antes de valorar gravedad)
Rechazo del alimento o ingesta menor del 50%.
Letargia o afectacin del estado general.
Historia de apnea.
Taquipnea para la edad (>60-70 r.p.m.)
Aleteo nasal, tiraje costal grave y/o quejido.
Saturacin basal de oxgeno <92-94% y/o cianosis.
2.2. Factores de riesgo:
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B
<3mes (12 semanas),
Comorbilidades cardiopata congnita, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar
crnica y prematuridad
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C
Ausencia lactancia materna, tabaquismo en entorno, sndrome de Down
17
17
DIAGNOSTICO
RADIOLOGICO
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2.4. Pruebas complementarias:

Nios con VRS positivo menor incidencia de infeccin bacteriana potencialmente
grave (IBPG) salvo nio <28 das. Levine et al. Pediatrics 2004;113;1728-34
I.
II.
III.
IV.
V.
Hemograma: no de rutina, slo si se sospecha de IBPG <28 das.

Sedimento de orina: no de rutina, estudios han visto 2.2% de IBPG en
nios VRS positivo y todas ellas por ITU, as se recomienda en <3 meses
con bronquiolitis y fiebre realizar estudio de orina. NIVEL DE
EVIDENCIA TIPO C
Radiografa trax: no de rutina salvo dudas diagnsticas, clnica atpica,
gravedad, mala evolucin, patologa asociada o ingreso. NIVEL DE
EVIDENCIA TIPO B
Gasometra: no de rutina, para valorar gravedad hay que basarse en la
clnica, slo uso si dificultad respiratoria grave.
Test virolgicos: uso en poca epidmica test de deteccin rpida (baratos,
fciles de usar, muy disponibles,) para VRS, tiles para cohortes
hospitalarias si no es posible aislar pacientes en habitaciones individuales.
El resultado del test de deteccin no cambia el manejo diagnsticoteraputico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B
19
19
TRATAMIENTO:
a) Oxigenoterapia
Se recomienda utilizar si:
Dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o saturacin de O2 medida con pulsioximetro
menor de 92%.
Se recomienda retirar si:

Saturacin de O2 medida con pulsioximetro es mayor de 94% en aire ambiental y de forma
constante. Valorar si saturacin menor pero en aumento y ya resueltas dificultades con
alimentacin. Efecto de la suplementacin con O2 sobre la estancia de los lactantes hospitalizados con
bronquiolitis viral aguda Pediatrics.2008;65(3):131-5
OXIGENO CALENTADO Y HUMIDIFICADO
Cnulas nasales de alto flujo: medida novedosa, eficaz y bien tolerada en un
importante porcentaje de nios con insuficiencia respiratoria moderada:

Utilizacin de cnulas nasales de alto flujo para la ventilacin no invasiva en nios An Pediatr 2011;75(3):182187
20
20
b) Broncodilatadores
RECOMENDACIONES DISTINTAS SEGN TIPO DE BRONCODILATADOR
I. Anticolinrgicos:
NIVEL EVIDENCIA TIPO C

Nunca para el tratamiento de la bronquiolitis.
II. Adrenalina:
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
No se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis.
III.Agonistas beta2 adrenrgicos:
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
No se recomienda de rutina ni de forma sistmica para el tratamiento de la
bronquiolitis.
. Los broncodilatadores no han demostrado eficacia clara en el tratamiento.
. Para utilizar broncodilatadores valorar prueba teraputica y slo utilizar si existe
respuesta clnica en la escala disminuye 2 o ms puntos la gravedad: NIVEL DE

EVIDENCIA TIPO B:
. Tipo de broncodilatador: <3 meses Adrenalina y >3 meses Agonistas b2
adrenrgicos.
. Nunca de forma sistmica: Xantinas (Mepifilina), Terbutalina oral, Adrenalina SC o
Salbutamol oral o IV.
21
21
MANEJO EN
CENTRO DE
SALUD
En cardiopatas
cosultar con
cardiologo
22
Manejo en el
Hospital
23
BRONQUIOLITIS
Episodios
recurrentes
1 episodio infec. v. resp bajas

presumiblemente
producida por virus <24 m
INGRESO DIRECTO
<4-6 sem
PAT. DE BASE: cardiopatas, DBP, IMD,

prematuridad<35 sem, enfd. Neuromc, HTP
Distres moderado-grave (quejido, aleteo nasal, tiraje,

cianosis), FR>60 rpm, satO2<92%,
Apnea
Problemas de alimentacin mantenidos (tomas <50%

)
Deshidratacin
Letargia
Anamnesis
EF
Escala clnica
(aspirar
secreciones)
SatO2
Leve
Moderada
Severa
SatO2>95%
FR<45 rpm
Alimentacin>70%
Ensayo terapetico
>3-6 Meses: Salbutamol neb+SSH3%
AF/AP atopia
<3-6 Meses: Adren neb+SSH3%
Escala clnica
INGRESO
DIRECTO
Buena resp
Mantenida 2-3 h
NO
INGRESO
INGRESO UCIP
Apneas recurrentes
Insuf resp
(satO2<92% con O2 2l/min
,pCO2>60)
Distrs resp moderado-severo en
aumento
PREVENCION PRIMARIA: lavado manos,evitar tabaco,lactancia materna,contactos
PREVENCION SECUNDARIA: Palivizumab
En cardiopatas
cosultar con
cardiologo
SI
ALTA con hoja de instrucciones

Control peditrico en 24 h
>6 meses
Hoja de instrucciones
Tto. de soporte
Valorar tto broncodilatador
<6 meses
Hoja de instrucciones
Tto de soporte:
-Aspirac sec y lavados
nasal SSF
-Fraccionar tomas y/o
espesar
-Elevar cabecera cuna 30
-Evitar humo tabaco
24
24
PREVENCIN:
- Lavado de manos: medida ms importante para evitar transmisin nosocomial del
VRS, debe hacerse antes y despus del contacto con el nio. NIVEL DE
EVIDENCIA TIPO B.
- Aislar a paciente o establecer cohortes segn etiologa. NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO D.
- Bata y guantes desechables. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D.
- El humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infeccin del tracto respiratorio
inferior (incluida la bronquiolitis). NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A.
- Promover lactancia materna durante ms de 4 meses. NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO A.
- Suplementos de vitamina D durante el embarazo: un dficit de vitamina D podra
incrementar el riesgo de padecer una bronquiolitis por VRS:
25
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Va area del lactante

ingresos por bronquiolitis.

Etiology of acute respiratory infections in children. The World Health

lactantes tienen bronquiolitis.

se basa en a historia del paciente y en

intercostales, aleteo nasal

Escalas de valoracin de gravedad:

- NO EXISTEN ESCALAS VALIDADAS.

Dres. Ochoa Sangrador C, Castro Rodrguez JA. En pacientes con

2.4. Pruebas complementarias:

Hemograma: no de rutina, slo si se sospecha de IBPG <28 das.

Se recomienda utilizar si:

Se recomienda retirar si:

OXIGENO CALENTADO Y HUMIDIFICADO

Cnulas nasales de alto flujo: medida novedosa, eficaz y bien tolerada en un

importante porcentaje de nios con insuficiencia respiratoria moderada:

RECOMENDACIONES DISTINTAS SEGN TIPO DE BRONCODILATADOR

NIVEL EVIDENCIA TIPO C

respuesta clnica en la escala disminuye 2 o ms puntos la gravedad: NIVEL DE

1 episodio infec. v. resp bajas

PAT. DE BASE: cardiopatas, DBP, IMD,

Distres moderado-grave (quejido, aleteo nasal, tiraje,

Problemas de alimentacin mantenidos (tomas <50%

<3-6 Meses: Adren neb+SSH3%

ALTA con hoja de instrucciones

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